Декомпрессивно стабилизирующая операция на позвоночнике


Декомпрессия позвоночника микрохирургическим способом, виды и методы

28 Февраль 2020 4891

Тяжелым осложнением ряда заболеваний позвоночника является развитие компрессионно-вертебрального синдрома, т. е. серьезных неврологических расстройств. Это сопровождается мощными болями в спине, способными отдавать в другие части тела, включая ягодицы, ноги, грудь и т. д. Также люди с компрессионно-вертебральным синдромом страдают от нарушения чувствительности и подвижности конечностей, функционирования внутренних органов, в особенности малого таза.

Чаще всего основной причиной развития подобного состояния являются дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, в частности запущенный остеохондроз. Именно он в 80% случаев приводит к возникновению компрессионно-вертебрального синдрома и характерных для него нарушений. Также сужение спинномозгового канала могут провоцировать опухоли и некоторые изменения в строении позвоночника, обусловленные получением травм разного характера.

Эти факторы оказывают патологическое давление на нервы, кровеносные сосуды, позвоночный канал и другие анатомические образования, что и провоцирует развитие агрессивной неврологической симптоматики. Ее появление является поводом для немедленного принятия мер, поскольку длительное компрессионное воздействие на позвоночник приводит к некрозу важных структур. Следствием этого становится:

  • паралич рук, ног;
  • необратимые мозговые нарушения;
  • несостоятельность мочеполовой системы;
  • тяжелые нарушения работы сердца и органов дыхания.

Характер осложнений напрямую зависит от того, в каком отделе позвоночника наблюдается компрессия. В таких ситуациях точно оценить тяжесть состояния больного и подобрать правильную тактику лечения может только высококвалифицированный специалист, в частности, невролог, вертебролог или нейрохирург.

Микрохирургическая декомпрессия позвоночника: что это

Микрохирургическая декомпрессия позвоночника – оперативное вмешательство, направленное на устранение сдавливающих нервно-сосудистые структуры позвоночного канала факторов. Оно подразумевает использование оптических интраоперационных приборов и незначительное травмирование мягких тканей, что существенно уменьшает кровопотери в ходе операции, облегчает и ускоряет реабилитацию, а также позволяет добиться хорошего косметического эффекта.

Современные декомпрессирующие микрохирургические операции выполняются через разрезы размером 1–4 см, а оптическое оборудование обеспечивает высокую степень визуализации операционного поля. Поэтому они принадлежат к числу малотравматичных хирургических вмешательств и при этом позволяют эффективно освобождать сдавленные спинномозговые корешки и кровеносные сосуды.

Суть операции заключается в хирургическом удалении патологических дефектов, которые провоцируют компрессию позвоночного канала, нервных корешков и сосудистых образований. В роли таковых зачастую выступают:

  • межпозвонковые грыжи;
  • остеофиты позвонков;
  • гипертрофированные связки;
  • спайки, образовавшиеся после предыдущих операций;
  • гематомы;
  • доброкачественные и злокачественные образования.

Их удаление позволяет освободить сдавленные нервы и сосуды, что создает предпосылки для их скорого восстановления.

Операция может осуществляться двумя способами: с помощью микрохирургических инструментов под контролем микроскопа или посредством эндоскопического оборудования. Обе техники декомпрессионной операции эффективны, но отличаются степенью травматизации тканей. Каждая из них имеет свои показания к проведению и ограничения. Поэтому выбор тактики декомпрессии позвоночника остается за нейрохирургом.

Эндоскопическая декомпрессионная операция

Этот вид хирургического вмешательства уже давно широко используется по всему миру и признан самым щадящим способом удаления патологически измененных тканей. Он подразумевает выполнение разрезов, размеры которых не превышают 1–1,5 см.

Через них в тело пациента вводится телескопический зонд и эндоскопическая трубка, являющаяся проводником для всего необходимого хирургические инструменты, посредством которых и резецируются измененные ткани в требуемом объеме. Современное оборудование дает возможность добиться высочайшего уровня увеличения операционного поля с высокой четкостью изображения, передающегося с введенной в тело видеокамеры на монитор в режиме реального времени.

Декомпрессия позвоночника эндоскопическим методом признана наиболее щадящей для здоровых мягких тканей. Поэтому она позволяет:

  • сократить кровопотери;
  • облегчить, а также ускорить процесс восстановления организма;
  • минимизировать интра- и послеоперационные риски.

Эндоскопическая операция занимает около 45 минут и может выполняться под местной анестезией. Но при высоком уровне тревожности пациента и ряде других случаев применяют общий эндотрахеальный наркоз.

Декомпрессия позвоночника эндоскопическим методом может осуществляться тремя доступами:

  • TESSYS (трансфораминальный) – используется латеральный задний доступ через так называемый треугольник Камбина, при этом пациент лежит на боку или на животе. Он подходит для удаления различных грыж межпозвонковых дисков и в ряде других ситуаций, включая синдром Кауда.
  • CESSYS (переднелатеральный) – применяется для устранения патологий шейного отдела и подразумевает создание доступа к позвоночнику через передне-боковую поверхность шеи.
  • iLESSYS (дорзальный) – используется для удаления патологических образований в поясничном отделе позвоночника и подразумевает доступ к нему через передне-боковую поверхность живота.

Суть операции заключается в следующем:

  1. Кожные покровы обрабатываются раствором антисептика, и выполняется разрез в проекции позвонка, провоцирующего развитие неврологической симптоматики.
  2. Через разрез в безопасную зону позвоночного пространства вводится расширитель под контролем ЭОП. По нему погружается рабочая гильза, сквозь которую проводят трубку эндоскопа. Ее диаметр составляет 6–8 мм. Подключают светодиод и камеру, моментально начинающую трансляцию изображения на монитор.
  3. Под многократным увеличением с помощью специальных инструментов, вводимых в операционное поле через трубку эндоскопа и сменяемых в ходе операции, нейрохирург выполняет резекцию патологически измененных тканей. Он последовательно устраняет образование, ставшее причиной развития компрессионно-вертебрального синдрома. Так для резекции костных остеофитов используются специальные кусачки, а для удаления грыжи межпозвоночного диска – микрощуп.
  4. Удаленные фрагменты выводятся из организма посредством специального отсека эндоскопической системы, а образовавшаяся полость тщательно промывается физиологическим раствором.
  5. Оборудование извлекают, а на послеоперационную рану накладывают швы.

Но эндоскопия может проводиться не во всех случаях наличия компрессионно-вертебрального синдрома. Из-за технических ограничений она не способна решить проблему:

  • выраженного бокового и циркулярного стеноза позвоночного канала;
  • двусторонней каудогенной хромоты;
  • медиальных грыж;
  • грубых парезов;
  • паравертебральных опухолей.

Декомпрессионная операция с применением микроскопа

При невозможности проведения эндоскопического хирургического вмешательства или необходимости выполнения ряда сложных манипуляций для декомпрессии позвоночника используется операция с микроскопом. Она признана самой продуктивной тактикой декомпрессионной хирургии и может применяться при огромном количестве самых разнообразных диагнозов.

Современные микроскопы обеспечивают увеличение операционного поля до 40 раз, что на все 100% покрывает потребности хирурга в визуализации и позволяет выполнять каждое действие с высочайшей точностью на всех отделах позвоночника.

Этот вид хирургического вмешательства обладает всеми достоинствами классических открытых операций, но при этом отличается значительно меньшей травматичностью, что позволяет причислить операции с микроскопом к числу малоинвазивных.

Все действия хирург выполняет через разрез около 3–4 см. Хирургическое вмешательство проводится только под общим наркозом и требует от 1 до 3 часов. Его суть можно описать следующим образом:

  1. Кожные покровы обрабатываются раствором антисептика, и в проекции стенозирующего очага выполняется разрез удобным доступом. Его выбирают так, чтобы максимально защитить от повреждения структуры опорно-двигательного аппарата.
  2. Следя за каждым своим движением, нейрохирург отводит от выпирающей части позвонка нерв в безопасное место и приступает к удалению фрагментов видоизмененных суставов, связок, позвонков, межпозвонковых дисков и пр.
  3. При необходимости устанавливается стабилизирующая металлоконструкция.
  4. Послеоперационную рану промывают, дезинфицируют и накладывают швы.

После операции с микроскопом вставать и самостоятельно передвигаться можно уже в тот же день или на следующий. В стационаре больницы пациенту придется оставаться минимум 4 суток. При отсутствии осложнений его выписывают домой и направляют на прохождение курса реабилитации.

Декомпрессивно-стабилизирующая операция

Часто возникает необходимость сочетать декомпрессионные хирургические вмешательства с установкой стабилизирующей позвонки системы. Это является надежным залогом устранения риска возникновения или уже существующей нестабильности позвонков.

Стабилизирующие операции выполняют вторым этапом после устранения давления на нервно-сосудистые образования. Они заключаются в соединении склонных к смещению позвонков между собой специальными конструкциями жесткой или динамической фиксации, что невозможно эндоскопическим путем. Поэтому при возникновении необходимости в установке стабилизирующей системы декомпрессию позвоночника выполняют посредством операций с микроскопом.

Жесткие стабилизирующие системы

Системы жесткой фиксации подразумевают установку в межпозвонковое пространство костного трансплантата (обычно взятого из подвздошной кости пациента) или специального искусственного кейджа с последующим монтажом на два и более соседних позвонка металлической конструкции. В результате они обездвиживаются и со временем сращиваются между собой, т. е. происходит спондилодез.

Метод позволяет полностью устранить сегментарную нестабильность позвоночника, но при необходимости фиксации одновременно большого количества позвонков провоцирует уменьшение возможной амплитуды движений.

Жесткая стабилизация подразумевает использование техники транспедикулярной фиксации или транскутанной стабилизации. Они очень похожи между собой и отличаются одинаковой эффективностью, но последняя обладает лучшим косметическим эффектом, поскольку все манипуляции осуществляются через точечные проколы мягких тканей.

Суть метода состоит в применении специальных титановых винтов и пластин. Винты вкручиваются в точку пересечения поперечных отростков позвонка с суставными по обеим сторонам позвонка. Таким образом, фиксируется минимум 2 позвонка, хотя в ряде ситуаций требуется стабилизация значительного большего количества позвоночно-двигательных сегментов. Через шляпки винтов пропускают титановую пластину, обеспечивающую жесткость конструкции и распределение нагрузки на нее.

Динамическая стабилизация

Динамическая стабилизация заключается в имплантации конструкций, которые не только надежно фиксируют позвонки в анатомически правильном положении, но и не препятствуют их подвижности в естественных пределах. Это позволяет сохранить полноценную биомеханику позвоночника, но и стоит значительно дороже.

Метод предполагает использования специальных эндопротезов межпозвоночных дисков, которые устанавливаются между остистыми отростками позвонков. Современные эндопротезы производятся из биологически инертных материалов и полностью безопасны для организма. Они могут изготавливаться из титана, полиамида, термопластичных полимеров и т. д., а сочетание различных материалов обеспечивает возможность достижения максимального приближения к нормальной подвижности позвоночника.

Показания к декомпрессии позвоночника микрохирургическим способом

Декомпрессионные операции выполняются при наличии строгих показаний, а именно:

  • опасных для трудоспособности и жизни пациента состояниях, расстройствах работы центральной нервной системы;
  • стойком или прогрессирующем угнетении двигательных функций, наблюдающихся на фоне проведения консервативной терапии;
  • постоянных или часто возникающих сильных болях, которые не удается устранить медикаментозно или даже блокадами позвоночника;
  • потеря контроля над процессами дефекации и мочеиспускания;
  • стойкая эректильная дисфункция, спровоцированная ущемлением соответствующего спинномозгового корешка.

Эффективность микрохирургической декомпрессии

В подавляющем большинстве случаев с помощью микрохирургической операции удается добиться существенного улучшения состояния пациента. Прогноз во многом зависит от своевременности ее проведения.

70–80% хирургических вмешательств такого рода выполняются на поясничном отделе позвоночника, поскольку именно на него приходится основная нагрузка, что и создает все предпосылки для возникновения дегенеративных изменений и травм. Несколько реже декомпрессия позвоночника микрохирургическим способом выполняется на уровне шейных позвонков.

Надо помнить, что любое хирургическое вмешательство, особенно на позвоночнике, это риск. Поэтому к ним прибегают только в крайних случаях при полной неэффективности консервативных методов лечения.

Согласно медицинской статистике, около 95% пациентов с ущемлением спинномозговых корешков шейного или поясничного отдела после проведения операции отмечают значительное улучшение и повышение уровня подвижности. Большинство пациентов говорят о существенном уменьшении болей и слабости мышц уже в первые часы после процедуры. Остальные отмечают такой положительный эффект спустя сутки или двое.

Только у 3% пациентов с компрессионно-вертебральным синдромом симптомы не уменьшаются, и лишь у 1–2 % людей наблюдается ухудшение состояния после микрохирургической декомпрессии.

При формировании статистики учитываются случаи микрохирургического устранения не только таких распространенных заболеваний позвоночника, вызывающих компрессию, как остеохондроз, межпозвоночные грыжи, но и онкологические.

Прогноз операции во многом зависит от:

  • поставленного диагноза;
  • тяжести неврологической симптоматики;
  • наличия сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей организма больного;
  • сложности операции.

Есть ли безоперационная альтернатива?

Иногда можно встретить рекомендации предпринять попытку устранить неврологические и функциональные расстройства посредством специальных тренажеров. Но больные должны понимать, что никакие безоперационные методы не способны привести к расширению позвоночного канала и освобождению нервно-сосудистых структур. С этой задачей может справиться только полноценное хирургическое вмешательство.

При серьезных диагнозах не стоит обманываться надеждой, что исправить ситуацию можно занятиями на тренажерах. Они способны принести пользу на начальных стадиях дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике, когда еще полностью отсутствуют их осложнения, например при остеохондрозе и протрузиях межпозвоночных дисков.

Ведь если патологический процесс уже привел к образованию на краях позвоночника костных выступов, которые сдавили нервные структуры, то надеяться на их рассасывание под действием создаваемых тренажерами растягивающих усилий нерационально. Занятия могут привести к временному, причем обычно кратковременному улучшению, но не решить проблему. Обязательно последует рецидив компрессионно-вертебрального синдрома.

Более того, занятия на декомпрессионных и антигравитационных тренажерах в ряде случаев могут быть и вовсе опасными для пациентов. При определенных нарушениях они могут приводить к:

  • травмированию ослабленных мышц, связок и сухожилий;
  • прогрессированию имеющегося заболевания и усугублению его клинических проявлений;
  • возникновению дополнительных патологий опорно-двигательного аппарата.

Декомпрессионные тренажеры эффективны только в неосложненных случаях дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. Только тогда они позволяют уменьшить нагрузку на него, укрепить мышцы и уменьшить боли. Поэтому только высококвалифицированный невролог может рекомендовать больному занятия на них или сразу же направлять его к нейрохирургу.

Таким образом, в ряде ситуаций декомпрессия позвоночника микрохирургическим способом – единственный и иногда неизбежный выход для пациентов с адскими болями в спине, тяжелыми нарушениями подвижности и резким снижением работоспособности. Эта малоинвазивная операция способна на только устранить симптомы поражения нервного корешка, но и влияющий на него фактор, что позволяет не просто улучшить ситуацию, а и добиться восстановления до уровня здорового человека.

Результаты декомпрессивно-стабилизирующих операций из унилатерального доступа при стенозе позвоночного канала на поясничном уровне - Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко - 2012-02

Стеноз позвоночного канала привлекает к себе пристальное внимание многих исследователей, что нашло отражение в углубленном его изучении и выделении различных морфологических, анатомических и клинических форм этой патологии. В настоящее время термин «стеноз» используется для обозначения патологического механизма компрессии сосудисто-нервных образований. Стеноз рассматривается как результат комплексного дегенеративного процесса, который приводит к компрессии невральных структур гипертрофированной желтой связкой, протрузией или пролапсом диска, остеофитами тел позвонков и/или суставных отростков, смещенным позвонком. В таких случаях эффективна классическая декомпрессивная ламинэктомия [7, 9], однако здесь на первый план выходит проблема ятрогенной нестабильности. Поэтому спондилодез после проведенной декомпрессии, по данным проспективных мультицентровых исследований [11], рассматривается как процедура, хотя и более дорогостоящая, но значительно улучшающая результат лечения. Однако у пациентов, подвергающихся оперативному лечению в таком объеме по традиционной открытой методике, отмечается большая кровопотеря и продолжительность операции, значительный риск осложнений; при этом возрастает частота ревизионных вмешательств [2].

Цель исследования — изучить возможности, преимущества и ограничения двусторонней декомпрессии из одностороннего доступа при проведении декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств у пациентов с дегенеративными поражениями поясничного отдела позвоночника, разработать технологию и технические приемы для ее выполнения.

Материал и методы

В исследование включены 372 пациента. Все больные оперированы по поводу резистентных к консервативному лечению корешковых болевых синдромов и (или) синдрома нейрогенной перемежающейся хромоты с наличием неврологического дефицита или без него, с возможным сочетанием с рефлекторными болевыми синдромами.

Критериями исключения являлись: тяжелая сопутствующая соматическая патология; спондилолистез II степени и более; возраст моложе 20 лет и старше 75 лет; травмы, воспалительные заболевания и опухоли позвоночника в анамнезе; заболевания крупных суставов нижних конечностей.

Обязательный диагностический комплекс предоперационного обследования включал клинико-неврологическое и рентгенологическое обследование — магнитно-резонансную томографию (МРТ), мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) (в ряде случаев с контрастированием дурального мешка). Оценивали динамику неврологического статуса, болевого синдрома по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ), а также динамику функциональной активности по индексу Освестри (ODI — Oswestry Disability Index).

Планирование уровня хирургического вмешательства и его вида базировалось на принципе клинико-морфологического соответствия, согласно которому операция должна быть направлена на устранение патоморфологических субстратов, обусловливающих формирование имеющихся у пациента синдромов. Распределение пациентов в зависимости от патоморфологического субстрата и клинических синдромов представлено в табл. 1.

Всем 44 пациентам основной группы, оперированным с января 2010 г. по август 2011 г. в отделении нейрохирургии №2 Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии, выполнена декомпрессивно-стабилизирующая операция на одном или нескольких поясничных уровнях в объеме двусторонней декомпрессии из одностороннего доступа, транспедикулярной фиксации и заднего межтелового спондилодеза кейджами. У 25 из этих 44 пациентов двусторонняя интраканальная декомпрессия корешков спинномозговых нервов выполнена из одностороннего интерламинэктомного доступа после традиционного заднесрединного разреза и скелетирования дужек позвонков. У остальных 19 больных декомпрессия выполнена из одностороннего парасагиттального доступа по Wiltse с применением тубулярных ретракторов. У этих больных не было необходимости в скелетировании дужек — тупое расслоение мышц производили путем последовательной дилатации. Затем выполняли декомпрессию, межтеловую стабилизацию, установку транспедикулярных винтов и монтаж конструкции со стороны доступа, а с противоположной стороны выполняли транскутанную транспедикулярную стабилизацию.

Доступ к интраканальным образованиям выполняется трансфораминально с односторонней резекцией суставной пары. Декомпрессия нервных корешков и дурального мешка осуществлялась при сохранении над- и межостистых связок и фасеточных суставов с противоположной от доступа стороны. Расширение центральной части позвоночного канала достигалось куполообразной резекцией дужки и резекцией желтой связки при помощи высокоскоростной дрели и костных кусачек. Для лучшей визуализации сдавленного корешка с противоположной стороны микроскоп и операционный стол наклоняли приблизительно на 15° (рис. 1).Рисунок 1. Схематическое изображение приемов улучшения визуализации противоположной стороны при выполнении двусторонней декомпрессии из одностороннего доступа. Первым этапом со стороны доступа резецировали суставные отростки, удаляли компрессирующие субстраты: грыжу диска, костно-хрящевые разрастания тел позвонков, гипертрофированную желтую связку (рис. 2).Рисунок 2. Схема резекции суставных отростков и декомпрессии невральных структур со стороны доступа. Затем с противоположной стороны производили резекцию остатков гипертрофированной желтой связки, куполообразную резекцию дуги позвонка и медиальной части суставного отростка (рис. 3).Рисунок 3. Схема интраоперационной визуализации на этапе декомпрессии из параспинального доступа. Виден противоположный от доступа корешок спинномозгового нерва, сдавленный желтой связкой. Резекция желтой связки. Декомпрессию противоположного корешка спинномозгового нерва считали адекватной при хорошей визуализации, убежденности в его мобильности и наличии резервных пространств (рис. 4).Рисунок 4. Схема двусторонней декомпрессии невральных структур из унилатерального доступа. Резецирована желтая связка. Дискэктомию, резекцию остеофитов тел позвонков, межтеловой спондилодез выполняли через треугольник Кambin.

В группу сравнения включены 328 пациентов, оперированных в отделении нейрохирургии №2 с января 2008 г. по август 2011 г. Им выполнены декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства из традиционного заднесрединного доступа. Для декомпрессии интраканальных сосудисто-нервных образований с двух сторон производилась ламинэктомия или двусторонняя интерламинэктомия с частичной или полной фасетэктомией. Операцию завершали транспедикулярной фиксацией и межтеловым спондилодезом.

Контроль положения в позвонке пункционной иглы, спиц, канюлированных и стандартных винтов, шаблонов и межтеловых имплантатов осуществляли с помощью ЭОП (SXT-1000A производства «Toshiba Medical Systems Corporation» и Ziehm производства «Ziehm Imaging GmbH»). Транспедикулярная фиксация осуществлялась с применением конструкций и инструментария Нитек, Legacy, Expedium, Viper, Sextant, Longitude. Для межтелового спондилодеза использованы имплантаты из пористого Ni—Ti, Interfix, Capstone, Concorde, инструментарий Aesculape, тубулярные ретракторы Quadrant и Pipeline.

Сравнение между группами проводили по следующим параметрам:

— времени, необходимом для выполнения декомпрессии (в расчете на один уровень), каждого отдельного этапа оперативного вмешательства и общей продолжительности операции;

— объему интраоперационной кровопотери на различных этапах оперативного вмешательства и за операцию в целом;

— степени регресса болевого синдрома и неврологического дефицита в раннем послеоперационном периоде и спустя 3 и 6 мес после операции;

— динамике индекса Освестри через 3 и 6 мес после операции.

Статистическую обработку материала производили с использованием вычисления описательных статистик и путем сравнения качественных и количественных признаков в исследуемых группах пациентов. Описательные статистики представлены в виде средней (М) и ее стандартной ошибки (m). Достоверность различий между сравниваемыми средними величинами исследуемых параметров в группах пациентов оценивали с помощью непараметрического U-критерия Манна—Уитни. Анализ качественных признаков проводили с помощью критерия Фишера. Уровень пороговой статистической значимости при сравнении качественных и количественных признаков в исследуемых группах принимали равным 0,05.

В основной группе были 20 мужчин и 24 женщины в возрасте от 42 до 74 лет (в среднем 56,24±10,4 года), в группе сравнения — 148 мужчин и 180 женщин в возрасте от 27 до 72 лет (в среднем 50,28±18,2 года). В основной группе декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства выполнены в общей сложности на 52 позвоночно-двигательных сегментах, в группе сравнения — на 351. Распределение пациентов в зависимости от имеющегося патоморфологического субстрата на уровне поясничного отдела представлено в табл. 1.

При анализе времени, необходимого для выполнения хирургического вмешательства из расчета на один позвоночно-двигательный сегмент, выявлено, что в среднем при использовании минимально инвазивных методик требуется столько же времени, как и при традиционных открытых. Средняя величина интраоперационной кровопотери в основной группе была в 2 раза ниже, чем в группе сравнения (табл. 2). Различия в параметрах отмечены на всех этапах операции, максимальные различия на этапе доступа и проведения двусторонней декомпрессии (табл. 3). Ни одному пациенту в основной группе не потребовалось проведение заместительной гемотрансфузии, тогда как в группе сравнения 57 (17,4%) оперированным больным потребовалось восполнение компонентов крови донорской эритроцитной массой и/или свежезамороженной плазмой.

В обеих группах пациентов в ближайшем послеоперационном периоде отмечено постепенное уменьшение интенсивности болевого синдрома в области оперативного вмешательства (по шкале ВАШ), однако у пациентов основной группы интенсивность болей была несколько ниже, чем у пациентов группы сравнения. Эти различия статистически недостоверны.

В основной группе средний койко-день составил 9,9±3,1, в группе сравнения — 14,7±4,7. Ни у одного из пациентов основной группы не отмечено осложнений в области послеоперационной раны, в группе сравнения у 13 (3,9%) пациентов потребовалось выполнение иссечения некротизированных краев с наложением вторичных швов. У 11 (3,3%) пациентов группы сравнения в послеоперационном периоде отмечено формирование межмышечной лизированной гематомы. У 3 пациентов этой группы отмечено раннее глубокое нагноение послеоперационной раны и у 2 больных возникло позднее глубокое нагноение, которое требовало ревизии области операционного вмешательства и установки проточных промывных дренажей. В связи с нагноением у одного пациента транспедикулярная конструкция была удалена, но сохранена межтеловая. Это позволило пациенту вести активный образ жизни. В остальных 2 случаях конструкция была полностью сохранена.

При сравнении лучевой нагрузки на пациента при проведении интраоперационного ЭОП-контроля отмечена более высокая доза в основной группе при выполнении минимально инвазивных оперативных вмешательств (114±64 мГр), чем в группе сравнения (23±9 мГр; p<0,05).

В послеоперационном периоде на контрольных спондилограммах в основной группе у одного больного отмечена медиальная мальпозиция 1 винта, у другого — латеральная, однако это не вызывало клинической симптоматики и не требовало хирургической коррекции. В группе сравнения обнаружена мальпозиция 12 винтов, в 2 случаях потребовавшая повторного хирургического лечения с целью коррекции положения конструкции.

При проведении микрохирургической декомпрессии в основной группе в 2 случаях отмечено повреждение дурального мешка, в 1 случае сопровождающееся и повреждением спинномозгового корешка. В этих случаях произведено герметичное ушивание дурального мешка, в послеоперационном периоде ликвореи не наблюдалось. В группе сравнения повреждение твердой мозговой оболочки было в 9 случаях, она ушита наглухо. Однако в одном случае сформировалась ликворная подушка в поясничной области, проявляющаяся ликвородинамическими ортостатическими нарушениями, что потребовало пластики твердой мозговой оболочки.

У большинства оперированных пациентов обеих групп отмечена ликвидация корешкового болевого синдрома в ноге и уменьшение боли в спине, реже — исчезновение неврологического дефицита. У всех больных двух групп с нейрогенной перемежающейся хромотой после проведенных декомпрессивно-стабилизирующих операций выявлена почти полная ликвидация симптомов нейрогенной хромоты. В основной группе у 3 больных отмечено неотчетливое уменьшение болевого синдрома и зоны гипестезии. Восстановления утраченных рефлексов ни в одном из этих случаев не наступило.

Динамика интенсивности боли в ноге по 10-балльной ВАШ и оценка нарушений дееспособности в послеоперационном периоде в основной группе представлены в табл. 4 и 5.

Нам удалось у всех 44 больных группы исследования выполнить двустороннюю декомпрессию на 54 позвоночно-двигательных сегментах из унилатерального доступа. Мы использовали системы тубулярных ретракторов и операционный микроскоп. Все это позволяло выполнить адекватную двустороннюю декомпрессию с минимизацией ятрогенной травмы.

Система тубулярных ретракторов была разработана изначально для микродискэктомии в 1994 г. K. Foley и M. Smith [4], и ее концепция легла в основу современных базовых принципов минимально инвазивных доступов. Она позволяет хирургу производить декомпрессию невральных структур из параспинального доступа как своей, так и противоположной стороны межтелового промежутка.

Применяемый нами трансфораминальный межтеловой спондилодез через монолатеральный дорсальный доступ (TLIF), который предложили I. Harms и H. Rolinger [5, 6] в 1982 г., не так давно завоевал признание [6, 8, 13]. TLIF применялся только при монолатеральной симптоматике для осуществления прямой декомпрессии, однако в настоящее время разработаны способы билатеральной декомпрессии из унилатерального доступа [12, 18]. Этот доступ был впервые описан L. Wiltse [20] в 1968 г. для резекции медиальной части фасеточного сустава из параспинального доступа и модифицирован в 1988 г. S. Young и соавт. [21] подробно описали технику унилатерального доступа для ипси- и контралатеральной микродекомпрессии. В 1991 г. J. McCulloch [14] модифицировал метод и применил его для лечения дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника и спондилолистеза. Он показал, что может быть достигнут вполне приемлемый результат: 76% пациентов удовлетворены результатами лечения.

Использованный нами способ двусторонней декомпрессии из унилатерального доступа также показал свою эффективность. В целом 93,2% пациентов имели хороший и отличный результаты. Регресс двустороннего корешкового болевого синдрома получен у 41 пациента, по данным ВАШ, а нейрогенная перемежающаяся хромота прошла полностью у всех пациентов в исследуемой группе. Пациенты отметили также значительное улучшение в повседневной жизни, что отражено в улучшении индекса Освестри в раннем послеоперационном периоде и спустя 6 мес после операции. Клинические исходы оперативного лечения и увеличение емкости позвоночного канала объективизированы данными лучевых методов обследования (рис. 5).Рисунок 5. МСКТ- миелограммы пациентки Г. 56 лет до (а, б) и после (в, г) двусторонней декомпрессии невральных структур из унилатерального доступа. Это совпадает с данными S. Palmer и соавт. [15], которые отметили регресс по ВАШ с 7,6 пунктов до операции до 2 после декомпрессии. По данным литературы, при билатеральной декомпрессии из унилатерального доступа хороший результат получен у 38 из 47 пациентов, улучшение по шкале JAO 72%, по ВАШ — 70,6% [10]; 87,9% пациентов имели отличный результат, и только в 3 (0,8%) наблюдениях развилась сегментарная нестабильность в отдаленном периоде [1].

C. Thomé и соавт. [17] представили результаты проспективного рандомизированного исследования оценки безопасности и эффективности би- и унилатеральной декомпрессии в сравнении с традиционной ламинэктомией и пришли к заключению, что эффективность унилатеральной декомпрессии сравнима с традиционными методами, а сама методика является эффективным и безопасным способом хирургического лечения пациентов со стенозом, приводящим к хорошим клиническим результатам. Наше исследование также доказывает эффективность билатеральной декомпрессии из унилатерального доступа, результаты которой сопоставимы с традиционными открытыми методиками.

При оценке продолжительности хирургического вмешательства мы отметили, что в среднем для осуществления операции при использовании минимально инвазивных методик требуется меньшее время, чем при открытых вмешательствах, однако эта разница статистически недостоверна. K. Ikuta и соавт. [10] в аналогичном исследовании приводят следующие данные: среднее время операции составило 124 мин (70—185 мин) на один уровень, что значительно больше, чем у пациентов в контрольной группе (с традиционной ламинотомией) — 101 мин (55—190 мин) на уровень. Важно подчеркнуть, что в этих исследованиях выполнялась только декомпрессия без транспедикулярной стабилизации. Для получения корректного сравнения нужно из наших расчетов исключить время на этап транспедикулярной стабилизации (71,3±59,9 и 68,6±38,2 мин для основной группы и группы сравнения соответственно). После этого становится видно, что наши результаты сопоставимы с данными литературы, а в группе минимально инвазивного вмешательства они даже несколько лучше (96,7 мин). В исследованиях, где выполнение минимально инвазивного межтелового спондилодеза сочетается с транскутанной транспедикулярной фиксацией, приводится средняя длительность операции около 290 мин [3], что несколько больше, чем в нашем исследовании (162,5±64,2 мин). Проведенное нами сравнение показывает, что при использовании минимально инвазивной технологии время на доступ в 2 раза меньше в сравнении с открытой методикой, и это различие статистически достоверно.

В нашем исследовании средняя величина интраоперационной кровопотери в основной группе была в 2 раза ниже в сравнении с группой сравнения, причем существенное снижение имело место на каждом из этапов, а максимальные различия отмечены при доступе и декомпрессии. В группе сравнения 57 (17,4%) больных нуждались в восполнении компонентов крови, пациентам основной группы это не требовалось. Если сравнить полученные нами данные при проведении декомпрессии, то кровопотеря в нашем исследовании несколько выше (266,4±141,7 мл), чем по данным литературы [18], однако надо учесть, что мы проводили на этом этапе и межтеловую стабилизацию. В литературе при сравнении минимально инвазивной техники и открытой техники говорится о кровопотере 264 мл против 673 мл [19]; 432 мл против 737 мл [16]. Однако эти авторы не учитывали этап двусторонней декомпрессии при выполнении стабилизации.

В литературе приводится различная информация относительно осложнений: 1 случай повреждения дурального мешка (из 8 наблюдений) [15]; из 374 наблюдений 4 случая повреждения дурального мешка, один случай ликвореи, один случай острой задержки мочи в раннем послеоперационном периоде, 3 случая нестабильности на оперированном уровне [1].

В нашем исследовании при проведении микрохирургической декомпрессии в основной группе (44 пациента) в 2 случаях отмечено повреждение дурального мешка — произведено его герметичное ушивание; инфекционных осложнений не было.

Одним из практически важных стимулов к развитию минимально инвазивных технологий является экономический — желание уменьшить сроки госпитализации пациентов и общую стоимость лечения. J. Wang и соавт. [19] указали, что у пациентов с дегенеративным и истмическим спондилолистезом, которым выполнялся открытый и минимально инвазивный TLIF, сроки госпитализации составили 10,6 и 14,6 сут соответственно. Представленные результаты согласуются с нашими данными и подтверждают положение о том, что применение минимально инвазивных технологий позволяет значительно уменьшить сроки нахождения пациента в стационаре и связанные с этим финансовые затраты. K. Foley и соавт. [3] сообщили, что у 12 пациентов, оперированных по методике минимально инвазивной TLIF с транскутанной транспедикулярной стабилизацией, средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 1,7 сут. Безусловно, к таким результатам нужно стремиться.

Таким образом, применение методики двусторонней декомпрессии интраканальных образований из одностороннего доступа при выполнении декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств уменьшает травматизацию мягких тканей, кровопотерю, частоту осложнений, сокращает сроки пребывания пациентов в стационаре и показывает клинические результаты, сопоставимые с традиционными способами декомпрессии.

Статья А.В. Крутько посвящена актуальной проблеме совершенствования декомпрессивно-стабилизирующих оперативных вмешательств с использованием современных технических средств у пациентов со стенозом поясничного отдела позвоночника.

Известно, что дегенеративные поражения поясничного отдела позвоночника по частоте занимают одно из первых мест среди причин первичной инвалидности по заболеваниям опорно-двигательной системы (Н.Г. Фомичев, 1993; М.А. Садовой, 1993; К.И. Шапиро, 1993; А.А. Корж, 1994; А.В. Шестаков, 1995; А.Е. Симонович, 2005). По данным разных авторов, частота стеноза поясничного отдела позвоночника колеблется в широком диапазоне от 13 до 70% у больных с болями в спине. Это свидетельствует о неоднозначном отношении врачей к клинической значимости и диагностике данной патологии. Автор настоящей статьи справедливо рассматривает стеноз не в качестве самостоятельного заболевания, а как комплекс дегенеративных изменений в позвоночном двигательном сегменте, которые чаще на фоне врожденного сужения позвоночного канала приводят к компрессии невральных структур гипертрофированной желтой связкой, протрузией или пролапсом диска, остеофитами тел позвонков и (или) суставных отростков, смещенным позвонком. Такой подход позволяет автору делать выбор хирургических манипуляций, направленных на ликвидацию конкретных патогенетических механизмов, формирующих у пациента компрессионные и рефлекторные синдромы.

Актуальность данной работы обусловлена также отсутствием общепринятых подходов к хирургическому лечению таких больных, неудовлетворенностью результатами оперативных вмешательств, рецидивами болевых синдромов после операции.

Декомпрессивные операции при их высоком непосредственном эффекте, безопасности, минимальной травматичности являются паллиативными. После задних декомпрессивных вмешательств нестабильность в оперированных позвоночных двигательных сегментах выявляется или усугубляется у 1/3 больных, а рецидивы грыж дисков достигают 6—17%. Поэтому большое распространение получила дорсальная декомпрессия корешков в сочетании с транспедикулярной фиксацией и с задним межтеловым спондилодезом. Задние декомпрессивно-стабилизирующие операции, являясь более радикальными, отличаются большей травматичностью и определенными осложнениями. Публикации в отечественной литературе о малоинвазивных декомпрессивно-стабилизирующих операциях при стенозе поясничного отдела позвоночника базируются на небольшом клиническом материале. Отсутствуют единые взгляды на показания и противопоказания к таким операциям.

Появился новый тип оперативных вмешательств, при которых декомпрессия невральных структур завершается динамической стабилизацией позвоночного двигательного сегмента, направленной на сохранение подвижности: тотальное замещение диска функциональными эндопротезами, транспедикулярная динамическая фиксация, межостистая динамическая фиксация. Вместе с тем указанные операции не должны противопоставляться задним декомпрессивно-стабилизирующим вмешательствам, так как они имеют определенные противопоказания, в частности, стеноз поясничного отдела позвоночника. При грубых дегенеративных изменениях межпозвонкового диска (при IV—V степени по Phirmann и высоте диска <20% от высоты тела вышележащего позвонка) предпочтительнее использовать декомпрессивно-стабилизирующие операции с применением ригидной фиксации.

Работа А.В. Крутько основана на использовании задних декомпрессивно-стабилизирующих операций у 372 пациентов, в том числе для двусторонней декомпрессии нервно-сосудистых образований из одностороннего интерламинэктомного или фораминального доступа в позвоночный канал. У 19 больных двусторонняя декомпрессия выполнена из одностороннего парасагиттального разреза по Wiltse с применением тубулярных ретракторов. У этих больных не было необходимости в скелетировании структур позвоночника, так как тубулярные ретракторы обеспечивают возможность бескровно и менее травматично путем расслаивания мышц производить декомпрессию корешков спинномозговых нервов как на стороне доступа, так и с противоположной стороны.

Заслуживает внимания опыт А.В. Крутько по использованию после декомпрессии сочетания межтелового спондилодеза кейджами с открытой транспедикулярной фиксацией со стороны доступа и с чрескожным транспедикулярным спондилодезом с противоположной от доступа стороны. По сравнению с традиционным двусторонним доступом для декомпрессивно-стабилизирующих операций это сокращает продолжительность операции, уменьшает кровоточивость и травматичность вмешательства, улучшает результаты лечения. Достаточно сказать, что средняя величина интраоперационной кровопотери уменьшилась в 2 раза в сравнении с контрольной группой больных, которым производились стандартные декомпрессивно-стабилизирующие операции. Ни одному пациенту в основной группе не потребовалось проведения заместительной гемотрансфузии. Не отмечены осложнения операции. У всех больных ликвидированы признаки нейрогенной перемежающейся хромоты и компрессионного корешкового синдрома.

Таким образом, методику двусторонней декомпрессии интраканальных образований из одностороннего доступа с использованием тубулярных ретракторов и чрескожной транспедикулярной фиксации при выполнении декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств необходимо шире использовать в практике нейрохирургов.

А.А. Луцик (Новокузнецк)

Декомпрессивно-стабилизирующие операции при поясничном остеохондрозе

Главная » Операции » Декомпрессивно-стабилизирующие операции при поясничном остеохондрозе
Декомпрессивно-стабилизирующие операции при поясничном остеохондрозе

Поясничный остеохондроз – это сложное заболевание, которое у разных людей и в разных возрастных группах проявляется очень по-разному. При этом основной проблемой являются те проявления осложненного остеохондроза, которые не поддаются лекарственному лечению вызывают серьезные страдания пациентов и требуют хирургического вмешательства.

Существуют различные способы лечения поясничного остеохондроза. Поясничный остеохондроз – это прогрессирующее каскадно развивающееся заболевание, которое в зависимости от той или иной стадии развития и ее проявлений, требует соответственно разных подходов хирургического лечения.

Хирургическое лечение при поясничном остеохондрозе проводится, как правило, в случае неэффективности обычного консервативного лекарственного лечения при следующих заболеваниях:

  • грыжа межпозвоночного диска (на одном или нескольких уровнях).

  • рецидив грыжи межпозвоночного диска.

  • рубцово-спаечный эпидурит.

  • спинальный стеноз (сужение позвоночного канала) на одном или нескольких уровнях, с одной или двух сторон.

  • дегенеративный спондилолистез (смещение одного позвонка относительно другого).

Есть много разных подходов в хирургическом лечении поясничного остеохондроза в зависимости от его клинических (жалобы больного, неврологические симптомы) и морфологических (данные рентген-, СКТ- и МРТ-исследований) проявлений.

Декомпрессивно-стабилизирующие операции на поясничном отделе позвоночника относятся к так называемой «большой» спинальной хирургии и выполняются тогда, когда невозможно или противопоказано выполнять минимально инвазивные операции (такие как, радиочастотная денервация межпозвоночных суставов, чрезкожная нуклеопластика, микрохирургическое удаление грыжи диска, микродекомпрессия позвоночного канала и т.п.), или когда возможности минимально инвазивных операций уже исчерпаны.

Основа декомпрессивно-стабилизирующих операций на поясничном отделе позвоночника состоит в том, что во время течения операции первым этапом выполняют декомпрессию невральных структур (то есть удаление части заднего опорного комплекса позвонка с освобождением сдавленных нервных корешков), вторым этапом, как правило, выполняется удаление пораженного межпозвоночного диска с его полной заменой специальным протезом диска (кейджем), и наконец третьим этапом проводится задняя стабилизация необходимых позвоночно-двигательных сегментов с помощью специальной погружной металлоконструкции.

Ниже представлена наглядная схема основных этапов декомпрессивно-стабилизирующей операции при поясничном остеохондрозе.

Здесь приводятся некоторые клинические примеры пациентов, которым в отделении нейрохирургии РКБ были выполнены декомпрессивно-стабилизирующие оперативные вмешательства по поводу поясничного остеохондроза.

 

Больной М., 64 года, житель Ставропольского Края.

ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ ОСНОВНОЙ: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Полидискоз. Рецидив грыжи диска L4-L5 слева. Рубцово-спаечный эпидурит. Радикулопатия L5 слева. Стеноз позвоночного канала на уровне L4-L5. Стойкий выраженный рецидивный болевой корешковый синдром L5 слева. Нарушение статики и динамики позвоночного столба. Значительное нарушение функции ходьбы. МКБ-10: М51.1.

Особенности течения заболевания.

Был оперирован впервые в 2011 году по поводу секвестрированной грыжи диска L4-L5 слева. Спустя 3 года после резкой физической нагрузки возник рецидив грыжи диска, подтвержденный данными МРТ-исследования. Госпитализирован в отделение нейрохирургии РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России для хирургического лечения.

Неврологический статус при поступлении: общее состояние удовлетворительное, в ясном сознании, адекватен. Зрачки D=S, глазодвижения не страдают, реакция зрачков на свет адекватная. Другие ЧМН – сглаженность правой носогубной складки. Активные движения, сила и тонус в руках – норма. Снижение силы в левой стопе до 4 баллов. Сухожильные рефлексы с рук и ног D=S. Симптом Бабинского отрицательный. Болезненность паравертебральных точек на пояснице, больше слева. Дефанс паравертебральных мышц поясничного отдела с обеих сторон, больше слева. Значительное ограничение активных движений в поясничном отделе. Симптом Ласега резко положительный слева, умеренно положительный справа. Стойкий выраженный болевой корешковый синдром. Гипестезия в зоне иннервации дерматома L5 слева. Значительное нарушение функции ходьбы. Вегетативно-трофических расстройств нет. Судорог нет. Тазовых нарушений нет.

Данные рентген- и МРТ-исследования больного до операции:

                                                        

              

Пациенту в нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РФ было выполнено оперативное вмешательство: Задняя срединная люмботомия L3-S1, фасетэктомия L4-L5 слева, менигорадикулолиз с удалением рубцов, дискэктомия L4-L5, устранение комбинированного дегенеративного стеноза ПСМК на уровне L4-L5, декомпрессия дурального мешка и корешка L5 слева, межтеловой спондилодез L4-L5 кейджем Capstone Peek 14х26 мм, задняя стабилизация сегмента L4-L5 четырехвинтовой транспедикулярной системой Medtronic (TLIF L4-L5 слева).

Оперировали – руководитель нейрохирургического отделения, нейрохирург высшей категории, доктор медицинских наук Айрапетов Карен Георгиевич и руководитель нейрохирургического отделения №3 ККБ г. Краснодар, врач-вертебролог высшей категории, кандидат медицинских наук Басанкин Игорь Вадимович.

Особенность данного случая состоит в том, что:

  • во-первых, выбран именно данный метод операции, так как повторное микрохирургическое удаление рецидива грыжи в условиях минидоступа и обилия рубцов, имело большой риск повреждения нервных корешков,

  • во-вторых, если бы даже была успешна выполнена повторная микрохирургическая операция, то риск повторного рецидива был бы также весьма высоким, так как адекватного удаления большей части поврежденного диска не было бы достигнуто,

  • в-третьих, примененный нами у данного пациента оперативный подход, который называется в мировой литературе TLIF (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion – трансфораменальный поясничный межтеловой спондилодез), позволил реализовать цели декомпрессии сдавленного нервного корешка, полного удаления поврежденного диска, замены диска и межтеловой стабилизации специальным кейджем и надежной задней стабилизации больного сегмента поясничного отдела позвоночника.

Ниже представлены послеоперационные рентгеновские снимки:

Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений.

Больной выписан из отделения на 10-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии с существенным регрессом болей, полным восстановлением функции нормальной ходьбы.

 

Больная Л., 50 лет, жительница Ростовской области.

ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ ОСНОВНОЙ: Распространенный остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Полидискоз. Состояние после удаления грыжи диска L5-S1 слева. Рубцово-спаечный эпидурит L5-S1 слева. Грыжи дисков L3-L4, L4-L5 слева. Ретролистез L5. Комбинированный дегенеративный стеноз ПСМК на уровне L3-S1. Выраженный стойкий болевой корешковый синдром L5-S1 слева. Радикулопатия L5-S1 слева. Умеренное ограничение функции ходьбы. МКБ-10: М51.1.

Особенности течения заболевания.

Больная поступила в отделение с жалобами на поясничную боль с выраженной иррадиацией в левую ногу по заднебоковой поверхности, онемение и слабость в левых голени и стопе, ограничение нормальной ходьбы. Анамнез заболевания: больной себя считает длительно. Оперирована по поводу грыжи диска L5-S1 слева 6 лет назад. Ухудшение с начала 2014 г., когда стали нарастать вышеуказанные жалобы. Лечилась консервативно практически без эффекта. 24.09.14 выполнено МРТ поясничного отдела, которое выявило полидископатию, грыжи дисков на уровне L3-L4, L4-L5 и L5-S1 слева с компрессией корешков и дурального мешка. Госпитализирована в отделение нейрохирургии РКБ ФГУ ЮОМЦ ФМБА России для операции.

Неврологический статус при поступлении: общее состояние удовлетворительное, в сознании, адекватен. Общемозговые и менингеальные симптомы не определяются. Глазодвижения в полном объеме, зрачки правильной формы D=S, реакция на свет адекватная с обеих сторон. Активные движения, сила и тонус в руках адекватные. Сухожильные рефлексы с рук живые D=S. Поясничный лордоз сглажен. Отмечается болезненность в паравертебральных точках больше слева с выраженной иррадиацией в левую ногу по заднебоковой поверхности. Коленные рефлексы симметричные S=D, ахилловы – угнетены с обеих сторон. Симптом Ласега слева положителен при 55, справа – с угла 80 градусов. Отмечается гипестезия в зоне иннервации дерматомов L5 и S1 слева. Болевой синдром стойкий выраженный корешкового типа L5-S1 слева. Тазовые функции контролирует. Умеренное ограничение функции ходьбы.

Данные рентген-, СКТ и МРТ-исследования больной до операции:

 

Пациенке в нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РФ было выполнено оперативное вмешательство: Задняя срединная люмботомия L3-S1, гемиламинэктомия L5 слева, фасетэктомия L4-L5 и L5-S1 слева, менигорадикулолиз с удалением рубцов, устранение крайне выраженного комбинированного дегенеративного стеноза ПСМК на уровне L4-S1 слева, декомпрессия дурального мешка и корешков L4, L5, S1 слева, задняя стабилизация поясничного отдела позвоночника L3-S1 динамической восьмивинтовой транспедикулярной системой.

Оперировали – руководитель нейрохирургического отделения, нейрохирург высшей категории, доктор медицинских наук Айрапетов Карен Георгиевич и руководитель нейрохирургического отделения №3 ККБ г. Краснодар, врач-вертебролог высшей категории, кандидат медицинских наук Басанкин Игорь Вадимович.

Особенность данного случая состоит в том, что:

  • во-первых, выбран именно данный метод операции, так как в данном случае был высокий риск того, что микрохирургическая декомпрессия с устранением сужения канала на уровне L4-S1 слева спровоцирует нестабильность позвоночника на более высоких уровнях.

  • во-вторых, при данной операции не выполнялось удаления дисков, так как диски были очень твердые кальцинированные без явных выпавших фрагментов дисков, поэтому было принято решение не повреждать диски с целью сохранения какого-никакого, но естественного амортизатора позвоночника.

  • в-третьих, выполнив хорошую декомпрессию с освобождением сдавленных корешков L4, L5 и S1 слева и сохранив межпозвоночные диски, принято решение выполнить заднюю динамическую стабилизацию поясничного отдела позвоночника протяженной восьмивинтовой металлоконструкцией.

  • в-четвертых, восьмивинтовая металлоконструкция установлена по самой современной технологии с применением балок из специального металла с памятью формы, который изгибается одновременно с движениями позвоночника (кстати, уникальная российская разработка). Таким образом, конструкция получилась динамической, то есть полностью удалось сохранить естественные движения в позвоночнике и профилактировать таким образом дальнейшее разрушение дисков.

Ниже представлены послеоперационные рентгеновские снимки:

Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений.

Больная выписана из отделения на 12-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии с регрессом болей, полным восстановлением функции нормальной ходьбы.

 

Больной М., 47 лет, житель Ростовской области.

ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ ОСНОВНОЙ: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Рецидив грыжи диска L4-L5 слева. Рубцово-спаечный эпидурит. Радикулопатия L5 слева. Стеноз позвоночного канала на уровне L4-L5. Стойкий выраженный рецидивный болевой корешковый синдром L5 слева. Нарушение статики и динамики позвоночного столба. Значительное нарушение функции ходьбы. МКБ-10: М51.1.

Особенности течения заболевания.

Был оперирован впервые в 2013 году по поводу секвестрированной грыжи диска L4-L5 слева. Спустя 1 год после операции на фоне длительных поездок (пациент водитель-дальнобойщик) возник рецидив грыжи диска, подтвержденный данными МРТ-исследования. Госпитализирован в отделение нейрохирургии РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России для хирургического лечения.

Неврологический статус при поступлении: общее состояние удовлетворительное, в ясном сознании, адекватен. Зрачки D=S, глазодвижения не страдают, реакция зрачков на свет адекватная. Другие ЧМН – сглаженность правой носогубной складки. Активные движения, сила и тонус в руках – норма. Снижение силы в левой стопе до 4 баллов. Сухожильные рефлексы с рук и ног D=S. Симптом Бабинского отрицательный. Болезненность паравертебральных точек на пояснице, больше слева. Дефанс паравертебральных мышц поясничного отдела с обеих сторон, больше слева. Значительное ограничение активных движений в поясничном отделе. Симптом Ласега резко положительный слева. Стойкий выраженный болевой корешковый синдром. Гипестезия в зоне иннервации дерматома L5 слева. Значительное нарушение функции ходьбы. Вегетативно-трофических расстройств нет. Судорог нет. Тазовых нарушений нет.

Данные рентген- и МРТ-исследования больного до операции:

Пациенту в нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РФ было выполнено оперативное вмешательство: Задняя срединная люмботомия L3-S1, фасетэктомия L4-L5 слева, менигорадикулолиз с удалением рубцов, дискэктомия L4-L5, устранение комбинированного дегенеративного стеноза ПСМК на уровне L4-L5, декомпрессия дурального мешка и корешка L5 слева, межтеловой спондилодез L4-L5 кейджем Capstone Peek 14х32 мм, задняя стабилизация сегмента L4-L5 четырехвинтовой транспедикулярной системой Medtronic (TLIF L4-L5 слева).

Оперировали – руководитель нейрохирургического отделения, нейрохирург высшей категории, доктор медицинских наук Айрапетов Карен Георгиевич и руководитель нейрохирургического отделения №3 ККБ г. Краснодар, врач-вертебролог высшей категории, кандидат медицинских наук Басанкин Игорь Вадимович.

Особенность данного случая состоит в том, что:

  • во-первых, выбран именно данный метод операции, так как повторное микрохирургическое удаление рецидива грыжи в условиях минидоступа и обилия рубцов, имело большой риск повреждения нервных корешков,

  • во-вторых, если бы даже была успешна выполнена повторная микрохирургическая операция, то риск повторного рецидива был бы также весьма высоким, так как адекватного удаления большей части поврежденного диска не было бы достигнуто,

  • в-третьих, примененный нами у данного пациента оперативный подход, который называется в мировой литературе TLIF (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion – трансфораменальный поясничный межтеловой спондилодез), позволил реализовать цели декомпрессии сдавленного нервного корешка, полного удаления поврежденного диска, замены диска и межтеловой стабилизации специальным кейджем и надежной задней стабилизации больного сегмента поясничного отдела позвоночника.

Ниже представлены послеоперационные рентгеновские снимки:

Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений. Больной выписан из отделения на 10-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии с существенным регрессом болей, полным восстановлением функции нормальной ходьбы.

 


 

Таким образом, несмотря на то, что декомпрессивно-стабилизирующие операции на поясничном отделе позвоночника относятся к так называемой «большой» спинальной хирургии и выполняются тогда, когда невозможно или противопоказано выполнять минимально инвазивные операции, они имеют ряд существенных преимуществ: результаты данных операций весьма положительные и надежные, переносятся эти операции больными очень неплохо, активизация пациентов после данных операций производится на 2 сутки, период послеоперационной реабилитации достаточно короткий.

что это такое, как делается

Декомпрессия узкого позвоночного канала — это комплекс мероприятий, направленный на консервативное или хирургическое устранение сдавливания и стеноза позвоночного канала. Стеноз позвоночного канала может быть спровоцирован грыжами, гематомами, новообразованиями, утолщением связок, остеофитами, спайками и пр.

Содержание статьи:

Актуальность хирургического метода лечения данной патологии рассматривается в случае неэффективности консервативных терапевтических мероприятий и усугубления клинических проявлений патологии.

Суть хирургической операции заключается в удалении патологически разросшихся тканей или костных структур и расширении позвоночного канала. Консервативное лечение применяется только на начальных стадиях и направлено на предупреждение развития и прогрессирования стеноза спинномозгового канала.

Показания к декомпрессии узкого позвоночного канала

Стеноз позвоночного канала провоцирует нарушение динамики спинномозгового ликвора, что и является главным показанием к манипуляциям и оперативным вмешательствам, направленным на устранение патологического сужения позвоночного канала. Спинномозговой канал может иметь врожденное узкое анатомическое строение, также данные изменения могут произойти в результате различных дегенеративных процессов. Независимо от этиологии патологического явления, декомпрессия будет необходимым условием для нормального функционирования спинного мозга, а также минимизации развития различных осложнений. Наличие патологий позвоночника (грыж, артритов, новообразований, утолщений связок, остеофитов) зачастую является показанием к декомпрессии позвоночного канала.

Методика декомпрессии узкого позвоночного канала

Решение вопроса о данном виде лечения, а также о его особенностях зависит от результатов различных исследований, ключевыми среди них являются КТ, МРТ и рентгенография. При незначительном сужении позвоночного канала методика декомпрессии может проводиться с помощью специальных физических упражнений, курса мануальной терапии и хондропротекторов.

Что касается хирургической тактики лечения узких позвоночных каналов, то на сегодняшний день достаточно популярны малоинвазивные операции, позволяющие устранить данную патологию с минимальными рисками осложнений.

Преимуществом малоинвазивных методик является:

  • небольшое количество противопоказаний;
  • отсутствие необходимости в наркозе;
  • малотравматичность;
  • небольшая продолжительность операции;
  • возможность удаления нескольких патологических элементов одновременно;
  • минимальный период госпитализации пациента;
  • высокая эффективность.

Характер и локализация патологического процесса определяют методику декомпрессивного вмешательства на позвоночнике, чаще всего применяются такие варианты операции по декомпрессии позвоночного канала:

  • фораминотомия;
  • ламинэктомия;
  • ламинотомия;
  • фасетэктомия;
  • пункционная и непрямая декомпрессия.

Фораминотомия

Методика выполнения фораминотомии подразумевает применение местной анестезии и эндоскопического инструментария. Через небольшой разрез в целевой точке вводится эндоскоп, далее специальным микрохирургическим инструментом устраняется причина патологического сужения, так происходит декомпрессия позвоночного канала, затем рана послойно ушивается и накладывается асептическая повязка. Чаще всего данное оперативное вмешательство выполняется для удаления грыжи шейного отдела позвоночника, спровоцировавшей стеноз просвета позвоночника.

Ламинэктомия

В процессе ламинэктомии производится удаление фрагмента костной ткани позвоночника, который является причиной узкого позвоночного канала. Вторым названием данной операции будет открытая декомпрессия. Ламинэктомия подразумевает применение общего наркоза, по длительности она может занимать от одного до трех часов.

Фасетэктомия

Целью фасетэктомиибудет удаление межпозвоночных (фасеточных) суставов для расширения стенозированного позвоночника. Нередко данный вид оперативного вмешательства сочетают с ламинэктомией. После удаления фасеточного сустава может развиться нестабильность позвоночника, поэтому чаще всего выполняют не радикальную операцию, а иссечение части сустава.

Пункционной декомпрессия

Применение пункционной декомпрессии актуальней всего в случае сужения позвоночного канала в области поясницы, которое проявляется выраженным болевым синдромом и является результатом протрузии диска или грыжи. Все действия в процессе оперативного вмешательства выполняются под рентгенологическим контролем. На первом этапе в межпозвоночное пространство пациента внедряется пункционная игла. Через иглу проводится лазерное излучение, в результате воздействия которого происходит разрушение тканей диска. В полости позвонка делают специальные каналы, с помощью которых внутридисковое давление выравнивается, грыжевое выпячивание всасывается обратно и позвоночный канал становится нормальным.

Непрямая декомпрессия

Особенностью непрямой декомпрессии является то, что в процессе ее осуществления не удаляются костные ткани, а декомпрессивный результат достигается путем внедрения в позвоночник специальных межпозвоночниковых кейджей и межостистых спейсеров. В некоторых случаях при непрямой декомпрессии используется искусственный межпозвоночный диск.

Противопоказания к декомпрессии узкого позвоночного канала

Противопоказания к декомпрессии зависят от метода ее проведения. Для медикаментозной тактики противопоказанием будет непереносимость лекарственных средств, назначаемых при данной патологии.

Среди противопоказаний к хирургическим методам лечения стенозов позвоночного канала:

  • синдром конского хвоста;
  • спондилолистез;
  • спондилодисцит;
  • выраженная дегенерация диска;
  • радикуломиелоишемия.

Осложнения декомпрессии узкого позвоночного канала

После декомпрессии узкого позвоночного канала с помощью различных методов, существует риск развития таких осложнений:

  • поперечные миелиты;
  • прогрессирование неврологических симптомов;
  • дисциты;
  • анафилаксия.

Операция на позвоночнике: виды, показания, реабилитация

Операция на позвоночнике является серьезным хирургическим вмешательством, требующим высочайшего мастерства хирурга и правильной подготовки пациента. Хорошо спланированное и выполненное по протоколу, оно дает высокий шанс излечения, купирует болевой синдром, восстанавливает двигательную активность и улучшает качество жизни человека.


К оперативному лечению, ввиду его сложности и ответственности, прибегают в самых тяжелых случаях — при быстром прогрессировании заболевания, наличии осложнений и тяжелом течении, например, если был компрессионный перелом.

Операция проводится:

Планово. После тщательной диагностики, при отсутствии противопоказаний

Ургентно. По жизненным показаниям, после минимальной подготовки

Оперативное лечение позвоночника выполняется с помощью множества методов, различающихся объемом, доступом и другими характеристиками. Для каждой патологии существует свой перечень наиболее часто используемых, среди которых как открытые, так и эндоскопические техники:

Радиочастотная термоаблация

Нуклеопластика (лазерная, плазменная, гидро-, механическая)

Лазерная вапоризация

Эндоскопическое удаление грыжи диска

Микродискэктомия

Декомпрессивно-стабилизирующие операции предполагают выполнения декомпрессии ( интерламинэктомии, фораминотомии, гемиламинэктомии, ламинэктоми) с последующее стабилизацией:

Межостистая фиксация

PLIF (задний)

ALIF (передний)

XLIF (латеральный)

TLIF (трансфораминальный)

Отдельно выполняются операции выполняемые при слабости костной структуры позвонков ( остеопоротическй патологический перелом, гемангома позвонка, метастаз в тело позвонка:

Вертебропластика

Кифопластика

Эти вмешательства заключаются во введении костного цемента ( метакрилата) в пораженный участок тела позвонка через иглу чрезкожно под контролем ЭОПа

Есть и другие виды операций, используемые в современной хирургии при лечении проблем шейного, грудного, крестцового и поясничного отдела. Большинство из них — малоинвазивные эндоскопические, позволяющие быстро и безопасно устранить имеющийся дефект.

Показания к операции

Цервикальный отдел — самый подвижный и богато иннервированный в позвоночнике. Мышечный каркас здесь анатомически недостаточно сильный. Поэтому патология в шейном отделе (межпозвонковая грыжа, спондилолистез) широко распространена и в короткие сроки приводит к осложнениям — нарушению циркуляции крови, шуму в ушах, головокружениям, обморокам, болям, парезам и параличам верхних конечностей. В тяжелой стадии возможны потеря зрения и слуха, дыхательная недостаточность.

Поясничный отдел испытывает наибольшую нагрузку. Повреждение в нем приводит к иррадиирующей боли в ногах, парезу, параличу нижних конечностей, нарушению деятельности органов малого таза. Сильные боли в пояснице также нередко сопровождают патологию поясничного отдела. Без своевременного лечения изменения могут быть необратимыми.

Многопрофильный медицинский центр “Мирт” предлагает широкий спектр медицинских услуг — диагностика, денервация для снятия болевого синдрома, оперативная хирургия, реабилитация.

К нам приходят с вопросами: Опасна ли операция? Сильно ли после нее болит? Нарастет ли хрящ? На все вопросы пациента с удовольствием ответит оперирующий хирург с 10-летним опытом:

Оперативное лечение эффективно в 90% случаев

Восстановительный потенциал хрящевой и костной ткани у каждого разный

Болезненность бывает после любого хирургического вмешательства. С ней успешно удается справиться с помощью анальгетиков , назначаемых на 10-14 дней

Со своей стороны можем гарантировать, что приложим все усилия, и прооперируем быстро и точно. Читайте отзывы на сайте и приходите к нам лично!

Преимущества оперативного лечения в медцентре “Мирт”:

Эффективность, безопасность

Сохранение объема функций

Стационарное лечение 4-7 дней

Купирование болевого синдрома

Минимальная частота осложнений

Минимальная травматизация тканей

Короткий восстановительный период

Это четко распланированный и отлаженный процесс. Ход оперативного вмешательства осуществляется по заранее составленному протоколу под рентгенологическим и видеоконтролем. Изначально пациент проходит диагностику, чтобы выявить противопоказания. Если их нет, назначается дата операции.

Перед вмешательством делается легкая премедикация, чтобы снять чувство тревоги

Проводится обезболивание. Это современный комбинированный севофлюрановый наркоз. За состоянием пациента следит анестезиолог

Выполняется доступ к операционному полю. При эндоскопических методах размер разреза — 2 см. При декомпрессивно –стабилизирующих вмешательствах размеры разреза больше

Проводится обработка участков кости, декомпрессия сдавленных нервных корешков, удаление пульпозного ядра

Заключительный этап – стабилизация , зависит от вида операции

Проводят контрольную диагностику. Если достигнута цель операции, то накладывают швы

В среднем, работа операционной бригады занимает 1,5-4 часа. Сколько длится, зависит от объемов, степени сложности, доступа и какая выбрана металлоконструкция для вмешательства. Высокотехнологичные эндоскопические методики позволяют сократить длительность лечебного процесса.

Из операционной пациент поступает в палату интенсивной терапии или в стационар. Наблюдение от 4 до 7 суток. Нельзя сидеть. Нужен корсет. На время лечения выдается больничный лист.

Пациенты нашего многофункционального центра “Мирт” часто интересуются, можно ли избавиться от болезни без операции? Безусловно, но далеко не в каждом случае. При значительном стенозе или секвестрированной грыже, консервативно вылечиться не удастся.

Многие попадают к нам, когда время уже упущено — дегенеративно-дистрофические процессы или травмы стали причиной сильного болевого синдрома, параличей и обездвиживания. Впереди инвалидность. В этом случае консервативное лечение, такое как таблетки или инъекции, не будет иметь эффективности, и рекомендована операция.

Современная оперативная хирургия тяготеет к малоинвазивным процедурам. У них хорошая статистика выздоровления. Поэтому бояться операции не стоит.

В зависимости от степени сложности и обширности хирургического вмешательства пребывание в стационаре займет от 4 до 7 дней. При микрохирургическом или эндоскопическом удалении грыжи и, вставать пациенту можно в первые сутки. В более сложных случаях — лишь на 2-3-е сутки.

Нельзя держать спину согнутой, делать крупно-амплитудные движения. В первые две недели все движения должны быть спокойные, размеренные, чтобы не спровоцировать расхождение швов или отторжение вживленных эндопротезов.

Восстановление в послеоперационный период занимает от 2 до 12 мес. Необходимо принимать препараты, рекомендованные лечащим врачом. Придерживаться специальной диеты.

Трудоспособность восстанавливается спустя 2 мес. Некоторым может быть рекомендован легкий труд и сокращенный рабочий день. Категорически запрещены на срок до года любые тяжелые физические нагрузки, в том числе — занятия спортом.

Это комплекс процедур, направленный на восстановление полноценного объема движений в позвоночнике. Благодаря проведенной операции удален дефект, мешавший его функционированию, теперь важно убрать последствия, восстановить выносливость и двигательную активность. В этом помогает реабилитация и восстановление позвоночника.

От этих процедур во многом зависит успех лечения — отсутствие осложнений, рецидивов, скорость восстановления тканей. Необходима реабилитация даже после малоинвазивных хирургических вмешательств, поэтому, посещая наш центр, так важно слушать и выполнять все предписания врача-реабилитолога.

Цели периода реабилитации у каждого свои. Если обобщить, они сводятся к:

Уменьшению болезненности

Стимуляции заживления раны

Профилактике возможных осложнений

Восстановлению объема движений и выносливости

План реабилитации для каждого пациента создается индивидуально. Одним нужно восстановить объем функций, а другим — буквально учиться ходить заново. Несколько недель нельзя сидеть, поэтому многие процедуры выполняются лежа или стоя.

После операции восстанавливается чувствительность, и может усилиться боль. Ощущение, как будто горят ноги. Обязательно нужно рассказать об имеющейся симптоматике лечащему врачу и реабилитологу. Используя разные подвиды реабилитационной терапии, можно избавиться от дискомфорта!

Физиотерапия

Стимулирует регенеративные процессы, ускоряет ранозаживление, способствует обезболиванию, улучшает микроциркуляцию и остеосинтез. В нашей клинике применяется УВТ, лазеро- и ультразвуковая терапия, гало- и прессотерапия, озоно- и электролечение, квантовая и ударно-волновая методики, магнитотерапия и компьютерное вытяжение позвоночника.

Массаж медицинский

Позволяет восстановить утраченную чувствительность, стимулирует кровообращение, позволяет разработать мышцы.

Пассивная механотерапия

С помощью специальных медицинских роботов мягко и безболезненно разрабатываются неподвижные конечности. Рекомендовано после параличей.

Кинезитерапия

В нашем центре действует сразу два направления — работа на многофункциональных тренажерах и нейромышечная активация. С их помощью осуществляется стабилизация позвоночника за счет активации мышечной цепи — группы глубоких и поверхностных мышц (поперечной мышцы живота, многораздельной мышцы), осуществления правильных движений, формирования двигательного стереотипа и обезболивания.

Занятия протекают безболезненно, комплексно и с постоянным прогрессом — увеличением дозированного лечебного действия. Это позволяет добиваться поставленных целей в короткие сроки.

Специалисты нашего центра хорошо знают и любят свою работу, ежедневно помогая сотням человек возвращаться к привычному образу жизни. Благодаря помощи профессионалов МЦ “Мирт”  срок восстановительного лечения минимален, и уже скоро вы сможете наслаждаться всеми красками жизни!

Это немаловажная часть реабилитации после операции. Упражнения улучшают тонус, кровообращение. Занятия проводятся в зале МЦ “Мирт” на тренажерах и с помощью специального оборудования.

Пациентам необходимы и домашние занятия. Посильная лечебная гимнастика, зарядка, соблюдение режима активности, богатая питательными веществами и витаминами диета. Возможно, потребуются сеансы психотерапии, особенно — после серьезных травм позвоночника.

Комплекс из всех доступных методов и активное сотрудничество врача и пациента на всех этапах после операции — залог быстрого и полноценного выздоровления.

Записаться на прием и узнать больше об оперативной хирургии позвоночника в нашем многофункциональном центре можно по телефону +7 (4942) 334-911. Зво

Транспедикулярная фиксация позвоночника - операция по стабилизации дисков

24 Сентябрь 2019 8789

Транспедикулярная фиксация или ТПФ – операция, при которой позвонки фиксируются и стабилизируются при помощи специальных имплантов (транспедикулярных винтов). В каждом позвонке есть точка ввода винта, которую установил в 1985 году Рой Камилл — это точка пересечения поперечного отростка позвонка с верхнем суставным отростком. С помощью специальных инструментов в эту точку, вкручиваются винты определяя анатомически правильное расположение позвоночника, тем самым излечивая заболевание. Первые попытки установки имплантов были в 60–70 гг. прошлого века и с тех пор является «золотым стандартом» в лечения переломов и различных заболеваний позвоночника.

В «SL Клиника» выполняются все виды оперативного лечения, связыные с транспедикулярной фиксацией позвоночника по доступной стоимости с пребыванием в комфортабельном стационаре и с обеспечением тщательного врачебного контроля над протеканием восстановительного периода.

Особенно активно технология ТПФ развивалась в последние 20 лет, в течение которых было досконально изучены не только особенности монтажа металлоконструкций в позвоночник, но и точно определен перечень показаний и противопоказаний к ее применению. Поскольку транспедикулярная фиксация используется уже более полувека, современные хирурги обладают большой накопленной базой знаний, касательно возможных осложнений и степени ее эффективности в разных клинических случаях.

ТПФ выполняется под рентгеновским контролем, что позволяет хирургу точно контролировать каждое движение и избежать повреждения близкорасположенных анатомических структур. Чаще для этого используется ЭОП или КТ.

Очень важно при установки винтов соблюсти следующие моменты: отсутствие пространства между костью и винтом, исключение травматизации нервных и сосудистых структур или смежных дугоотросчатых суставов. Импланты устанавливаются согласно размерной линейки каждого позвонка и винта, бикортикально не касаясь замыкательных пластин.

Межтеловой кейдж для фиксации позвонков

Чтобы операция дала наилучший результат, часто используется межтеловой кейдж, который должен отвечать таким требованиям:

  • обеспечивать стабильность тел позвонков;
  • гарантировать сохранение нормальной высоты межпозвоночных дисков, что позволяет избежать компрессии нервов;
  • быть изготовленным со специальным пространством через которое, можно вводить костный цемент, искусственную костнозамещающую крошку или препаратов увеличивающих рост костной ткани ;
  • Корригировать и фиксировать боковой (сагиттальный) и передний (фронтальный) баланс позвоночника;
  • Удерживать нагрузку которая ложиться на ось позвоночника.

Безусловно, предельно качественное выполнение ТПФ обеспечивается при применении устройств 3-го поколения. Современные имплантируемые кейджи позволяют надежно зафиксировать патологически измененный сегмент позвоночника и устранить болевой синдром, обусловленный его остаточной подвижностью. 

Размер закрепляющих винтов для каждого больного подбирается индивидуально. Различают моноаксиальные и полиаксиальные винты, также разработаны варианты с боковой фиксацией стержня. Они вводятся по конвергентной монокортикальной методике, подразумевающей перфорацию позвонка только в точке входа винта.

Винты изготавливаются из титана, что гарантирует их высокую стойкость к различным деформирующим нагрузкам. Они оснащены поверхностными колпаками, обеспечивающими стабильность положения конструкции и ее защиту от перекоса. Все винты установленной системы объединяются специальными пружинистыми металлическими механизмами, что равномерно перераспределяет нагрузку на них.

Точка установки винта в корень дуги подбирается на основании расположения двух анатомических ориентиров – поперечного и суставного отростков позвонка. Непосредственно позвонок перфорируют с помощью специального зонда.

Операция — показания, противопоказания и реабилитация

Прежде чем приступить к операции, спинальный хирург осуществляет сбор анамнеза, назначает проведение КТ или МРТ для подбора оптимальной конструкции металлической системы. На основании полученных данных он планирует каждый шаг предстоящей операции. Пациент госпитализируется в клинику как минимум за сутки до хирургического вмешательства. В течение 12 часов до нее нельзя есть и пить. Непосредственно перед началом операции медперсонал устанавливает пациенту венозный катетер, предназначенный для введения препаратов и погружения больного в общий наркоз. Пациента переводят в операционный блок и просят лечь на стол на живот. Для обеспечения сохранения природного лордоза и устранения давления на органы грудной и брюшной полости перед процедурой под грудь больного укладывают валики. Это снижает давление в венах позвоночного канала, что приводит к уменьшению кровопотери.

Ход операции

Анестезиолог вводит наркоз, после чего хирург:

  1. делает разрез мягких тканей;
  2. отделяет паравертебральные мышцы от остистых отростков и дуг позвонков;
  3. при необходимости добиться спондилодеза выделяет поперечные отростки и укладывает костный имплантат;
  4. ввинчивает самонарезающие винты выбранного размера и формы;
  5. устанавливает поперечный стабилизатор;
  6. ушивает рану.

После операции пациент остается под наблюдением в стационаре 5–7 дней. На протяжении этого времени, он начинает проходить следующий этап лечения — реабилитацию, завершение которой уже будет происходить в домашних условиях.

Показания

Подобное хирургическое вмешательство широко используется для лечения огромного числа заболеваний и повреждений позвоночника в любом отделе. В основном оно проводится в тяжелых ситуациях, когда возможности других методов исчерпаны или отсутствуют альтернативные варианты помощи пациенты.

Показаниями для ТПФ служат:

Практика показывает, что именно техника ТПФ имеет значительные преимущества над остальными при необходимости лечения переломов позвоночника. Она обеспечивает замыкание лишь короткого сегмента, перемещение в анатомически правильное положение и стабильную фиксацию за счет монтажа только одной конструкции. Это гарантирует возможность ранней мобилизации больного, при этом не требует внешней иммобилизации.

Нестабильность позвоночника считается одним из распространенных заболеваний и основным методом лечения является транспедикулярная фиксация подвижного сегмента, декомпрессивная ляминэктомия, дискэктомия с установкой между телами позвонков кейджа который фиксирует сегмент на 360 градусов (золотой стандарт). В подобных ситуациях метод обеспечивает надежный спондилодез у 80– 95% пациентов. ТПФ является одним из наиболее часто применяемых методов оперативного лечения заболеваний и травм в связи с тем, что современные хирурги стараются добиться спондилодеза на 360°. Достичь этого позволяет сочетание ТПФ с межтеловым спондилодезом, что обеспечивает высокую частоту костных сращений и отсутствие остаточной незначительной подвижности в передних отделах прооперированного сегмента. Поэтому при успешном завершении операции и правильном восстановлении пациенты гарантировано избавляются от болевого синдрома.

Транспедикулярная фиксация отличается:

  • Малой травматичностью;
  • Наличие быстрого сращения костей и возникновения спондилодеза. Данный фактор способствует надежной фиксации позвоночника и гарантирует отсутствие поломок в будущем ;
  • невысоким риском повреждения нервов, кровеносных сосудов и дугоотросчатых суставов при правильности выполнения;
  • малыми сроками госпитализации и последующей нетрудоспособности;
  • легкостью реабилитации;
  • возможностью ранней активизации.

При правильном проведении техника обеспечивает ярко-выраженные положительные результаты лечения в подавляющем большинстве ситуаций. С ее помощью возможно частичное или даже абсолютное восстановление функциональной способности позвоночника после перенесения серьезных травм, приведших к параличу. Она же позволяет устранить болевой синдром, сопровождающий заболевания, включая сколиоз.

Транспедикулярная фиксация относится к числу сложных хирургических вмешательств, требующих ювелирной точности от хирурга. Малейшая ошибка может спровоцировать череду осложнений, включая: воспаление в области установки винтаповреждение нервов и сосудов, что может привести к потере чувствительности тех частей тела, за который отвечал данный корешок и поломку имплантата. По этому при выборе нейрохирурга стоит обратить внимание на опыт и отзывы пациентов!

Противопоказания

ТПФ не рекомендуется выполнять при:

  • ожирении 4 степени;
  • тяжелом остеопорозе, сопровождающимся сильным истощением костной ткани;
  • беременности на любом сроке
  • индивидуальной повышенной чувствительности к материалам кейджей и винтов.

ТПФ не всегда может быть проведена при травмах верхних сегментов грудного отдела позвоночника, так как они отличаются малыми размерами.

Реабилитация

До полного восстановления пациенты должны отказаться от подъема тяжелых предметов и повышенной физической активности. Допускается выполнение легкой бытовой работы, пешие прогулки. Впоследствии с разрешения врача подключаются сеансы лечебной физкультуры. Специально подобранный комплекс упражнений поможет закрепить достигнутый результат и ускорить восстановление организма.

Транспедикулярная фиксация – сложное хирургическое вмешательство, методикой проведения которого досконально владеют только спинальные хирурги. Мы проводим операции на все отделы позвоночника включая L5-S1 и L4-L5.

Стоимость транспедикулярной фиксации от 410 000 руб и зависит от:
— Фирмы производителя имплантов;
— Клиники (где будет проведена операция) и класса палаты.
Цена включает в себя:
— Прибывание в клинике до и после операции;
— Импланты.
— Операцию;
— Наркоз;
— Послеоперационное наблюдение.
— Наблюдение и консультация на период реабилитации.
Все услуги клиники и стоимость приведены в прайсе

Стабилизация в хирургии позвоночника

В последние годы в малоинвазивной хирургии позвоночника был достигнут значительный прогресс. Сегодня хирурги позвоночника могут использовать заднюю фиксацию, такую ​​как чрескожные педикулярные винты, фасеточные винты и пластины остистого отростка, чтобы стабилизировать позвоночник и облегчить слияние после декомпрессии. Задний означает заднюю фиксацию, поэтому задняя фиксация означает введение инструментов на тыльной стороне позвоночника для его стабилизации.

Это оборудование, также называемое инструментарием, представляет собой тип имплантата или медицинского устройства, которое помещается в ваше тело. Обычно он бывает разных форм и размеров и обычно изготавливается из титана или нержавеющей стали.

Инструменты чаще всего используются для этих состояний позвоночника:

  • Дегенеративная болезнь диска
  • Спондилолистез
  • Сколиоз или другие деформации позвоночника
  • Травма позвоночника
  • Опухоли позвоночника

Роль инструментов для позвоночника в хирургии позвоночника
Хотя для лечения различных состояний позвоночника используются разные типы инструментов для позвоночника, основная цель всех инструментов для позвоночника одна и та же: стабилизация позвоночника.

Традиционно хирургия позвоночника с использованием инструментов требовала большого разреза, разрезания мышц и тканей и длительного восстановления. Однако сегодня хирурги позвоночника могут вводить инструменты минимально инвазивно.

Преимущества малоинвазивного инструментария для позвоночника:

  • более быстрое восстановление
  • меньший разрез
  • меньше резки мышц и тканей
  • меньше рубцов, кровопотери и риска инфекций

Инструменты часто используются вместе с декомпрессией - типом малоинвазивной хирургии позвоночника, при которой снимается давление (декомпрессия) спинного мозга или нервных корешков.

Перед установкой аппаратных средств хирург удалит части позвоночника, давящие на нервы (например, путем дискэктомии). Это помогает облегчить боль и другие симптомы, но может вызвать нестабильность позвоночника, а значит, вы можете быть более склонны к чрезмерным движениям и даже травмам.

Инструменты и сплавы решают эту проблему, используя инструменты для позвоночника и костный трансплантат для стабилизации позвоночника.

Три широко используемых инструмента во время хирургии позвоночника - чрескожные педикулярные винты, фасеточные винты и пластины для остистого отростка - описаны ниже.

.

Хирургия поясничной декомпрессии - NHS

Операция по декомпрессии поясничного отдела позвоночника - это операция, применяемая для лечения сдавленных нервов в нижнем (поясничном) отделе позвоночника.

Рекомендуется только в том случае, если нехирургическое лечение не помогло.

Операция направлена ​​на облегчение таких симптомов, как постоянная боль и онемение в ногах, вызванные давлением на нервы в позвоночнике.

Хирургия поясничной декомпрессии часто используется для лечения:

  • стеноза позвоночного канала - сужения участка позвоночного столба, который оказывает давление на нервы внутри
  • a скользящий диск и ишиас - где поврежденный спинной диск давит на нижележащий нерв
  • травмы позвоночника - например, перелом или опухоль ткани
  • метастатическое сжатие спинного мозга - при распространении рака в одной части тела, например, в легких в позвоночник и давит на спинной мозг или нервы

Что происходит во время операции по декомпрессии поясничного отдела

Если рекомендуется операция по декомпрессии поясничного отдела позвоночника, вам обычно потребуется как минимум одна из следующих процедур:

  • ламинэктомия - когда часть кости удаляется из одного вашего позвонка (спинного кости) для снятия давления на пораженный нерв
  • дискэктомия - когда часть поврежденного диска удаляется для снятия давления на нерв
  • Спондилодез - где 2 или более позвонка соединяются вместе с участком кости для стабилизации и укрепления позвоночника

Во многих случаях может использоваться комбинация этих методов.

Декомпрессия поясничного отдела обычно проводится под общим наркозом, что означает, что вы будете без сознания во время процедуры и не почувствуете боли во время ее проведения. Вся операция обычно занимает не менее часа, но может занять гораздо больше времени, в зависимости от сложности процедуры.

Восстановление после операции по декомпрессии поясничного отдела

Обычно вы будете чувствовать себя достаточно хорошо, чтобы покинуть больницу через 1–4 дня после операции, в зависимости от сложности операции и уровня вашей подвижности до операции.

Большинство людей могут ходить без посторонней помощи в течение дня после операции, хотя в течение примерно 6 недель следует избегать более напряженных занятий.

Возможно, вы сможете вернуться к работе примерно через 4-6 недель, хотя вам может потребоваться больше свободного времени, если ваша работа связана с вождением в течение длительного времени или подъемом тяжелых предметов.

Эффективность операции по декомпрессии поясничного отдела

Имеются убедительные доказательства того, что операция по декомпрессии может быть эффективным методом лечения людей с сильной болью, вызванной сдавлением нервов.

Многие люди, перенесшие операцию, испытывают значительное уменьшение боли. Люди, которым перед операцией было трудно ходить из-за боли или слабости в ногах, после операции часто могут идти дальше и легче.

Риски поясничной декомпрессии.

Хотя поясничная декомпрессия часто бывает успешной, она, как и все виды хирургических операций, сопряжена с риском осложнений.

Осложнения, связанные с операцией по декомпрессии поясничного отдела позвоночника, включают:

  • инфекцию на месте операции или, в редких случаях, инфекцию в другом месте
  • тромб, развивающийся в одной из вен ног, известный как тромбоз глубоких вен (ТГВ); в редких случаях сгусток может сместиться и попасть в легкие, вызывая серьезную проблему, называемую тромбоэмболией легочной артерии.
  • Повреждение спинномозговых нервов или спинного мозга, что приводит к продолжающимся симптомам, онемению или слабости в одной или обеих ногах, или в редких случаях паралич некоторой степени

Позвоночник и спинной мозг

Позвоночник состоит из 24 отдельных костей, называемых позвонками, которые расположены друг над другом, образуя позвоночный столб.Между каждым позвонком находятся защитные круглые подушечки из ткани, называемые дисками, которые смягчают позвонки во время таких действий, как ходьба и бег.

Позвоночный канал проходит через центр позвоночного столба. Он содержит и защищает спинной мозг и нервы.

Видео: поясничная хирургия

В этом видео эксперт рассказывает о том, что происходит во время операции на пояснице.

Последний раз просмотр СМИ: 19 января 2018 г.
Срок сдачи обзора СМИ: 19 января 2021 г.

Последняя проверка страницы: 23 июля 2018 г.
Срок следующей проверки: 23 июля 2021 г.

.

Рекомендации по хирургии поясничной декомпрессии

Заживление нервного корешка после поясничной декомпрессии (например, дискэктомии, микродискэктомии или ламинэктомии) может занять много времени, что затрудняет оценку результата операции.

  • В целом, если пациенту становится лучше в течение трех месяцев после операции, он или она должны продолжать поправляться.
  • Если примерно через три месяца после декомпрессии боли не улучшилось, то операцию на спине можно считать безуспешной и дальнейшее обследование целесообразно.
  • В течение первых трех месяцев об успехе операции на спине действительно невозможно судить, и часто слишком рано описывать эту процедуру как успешную или неудачную.

См. Рекомендации по поясничной ламинэктомии (открытой декомпрессии) при лечении стеноза позвоночного канала

Декомпрессия поясничного отдела позвоночника обычно облегчает боль в ноге пациента сразу после операции на спине. Однако у 10-20% пациентов боль будет продолжаться до тех пор, пока нерв не начнет заживать.В некоторых случаях боль может даже усилиться на некоторое время после операции на спине, потому что операция вокруг нервного корешка вызывает некоторое усиление отека, что приводит к боли.

См. Хирургическая процедура поясничной ламинэктомии (открытая декомпрессия) при стенозе позвоночного канала

Обычно для исчезновения симптомов онемения / покалывания или слабости требуется гораздо больше времени, а иногда для исчезновения этих симптомов может потребоваться до года. Если эти симптомы сохранятся через год, они, вероятно, представляют собой необратимое повреждение нервов и вряд ли исчезнут.

См. Восстановление после поясничной ламинэктомии (открытой декомпрессии) при стенозе позвоночного канала

объявление

Рецидивирующий стеноз или грыжа после декомпрессии

Спустя годы после декомпрессии (поясничной ламинэктомии) поясничный стеноз может вернуться (кость может вырасти) на том же уровне, или новый уровень может стать стенозом и вызвать боли в спине или ногах.

Боль, которая проходит сразу после операции, но затем внезапно возвращается, часто возникает из-за рецидивирующей грыжи поясничного диска.Рецидивирующие грыжи поясничного диска случаются примерно у 5-10% пациентов, и, скорее всего, они возникают в течение первых трех месяцев после операции на спине.

В этой статье:

реклама

Технические проблемы после операции поясничной декомпрессии

Три потенциальных технических проблемы, которые вызывают боль после операции, включают:

  • Пропущенный фрагмент (диска или кости) все еще защемляет нерв
  • Операция на спине произведена на неправильном уровне позвоночника
  • Рассечение нервного корешка может вызвать дальнейшую травму.

Повреждение нервов во время дискэктомии или поясничной декомпрессии очень редко, но было зарегистрировано примерно в 1 из 1000 случаев. Когда это происходит во время операций на спине, возможен постоянный неврологический дефицит с новой слабостью в группе мышц, и послеоперационная ЭМГ (электромиография) может быть полезна, чтобы увидеть, было ли повреждение нерва и есть ли реиннервация (заживление нервов). после операции на спине.

См. Ламинэктомия и стеноз позвоночника: риски и осложнения

Иногда декомпрессия нервного корешка во время операции на спине вызывает усиление его воспаления и временное усиление боли, пока воспаление не пройдет.

Неадекватная декомпрессия корня нерва после операции

Декомпрессия нервного корешка с помощью операции на спине не всегда бывает успешной, и если часть нервного корешка все еще защемлена после операции на спине, боль может продолжаться. В этом случае обычно не будет начального облегчения боли после операции на спине, а последующие послеоперационные визуальные исследования могут показать продолжающийся стеноз позвоночного канала в части поясничного отдела позвоночника.

.

Декомпрессионная хирургия Киари | Мэйфилд мозг и позвоночник

Обзор

Декомпрессионная операция Киари удаляет кость в задней части черепа, чтобы расширить большое затылочное отверстие и освободить место для мозга. Вскрывают твердую мозговую оболочку, покрывающую грыжу миндалин, и вшивают пластырь, чтобы расширить пространство, подобно тому, как пояс на штанах высвобождается. Цели хирургического вмешательства - контролировать прогрессирование симптомов, снимать компрессию и восстанавливать нормальный поток спинномозговой жидкости (CSF).Операция занимает от 2 до 3 часов, а выздоровление в больнице обычно длится от 2 до 4 дней.

Что такое декомпрессия Киари?

Декомпрессия задней черепной ямки - это хирургическая процедура, при которой удаляют кость в задней части черепа и позвоночника, чтобы расширить пространство для миндалин и ствола мозга (рис. 1 и 2).


Рис. 1. При операции по декомпрессии задней черепной ямки удаляется часть затылочной кости (область бирюзового цвета), чтобы освободить больше места для ствола мозга и миндалин. Рис. 2. Повязка на твердой мозговой оболочке используется для расширения пространства для спинномозговой жидкости, протекающей вокруг миндалин. Концепция похожа на выпуск пояса на обтягивающих брюках.

Многие пациенты спрашивают о минимально инвазивной или эндоскопической хирургии. Минимально инвазивный метод может означать разные вещи: более короткий разрез кожи и мышц, отсутствие раскрытия твердой мозговой оболочки, уменьшение миндалин или использование ультразвука и эндоскопов. Несмотря на то, что предполагают слова «минимально инвазивный», объем удаления кости, необходимый для эффективного восстановления нормального оттока спинномозговой жидкости, зависит от анатомии пациента и размера Киари.Объем удаления кости должен быть одинаковым при любой эндоскопической или стандартной открытой методике. Также важно понимать, что некоторые малоинвазивные методы, используемые для детей (чьи черепа все еще растут), могут подходить или не подходить для взрослых.

Спондилодез может выполняться в дополнение к операции по декомпрессии задней черепной ямки у некоторых пациентов с нестабильностью позвоночника из-за сколиоза, синдрома Элера-Данлоса или других костных аномалий. Стержни и винты вставляются для структурного усиления черепа и шейных позвонков.

Кто кандидат?

Вы можете быть кандидатом на операцию, если у вас:

  • Аномальное скопление спинномозговой жидкости в спинном мозге, называемое сиринксом.
  • Порок Киари, препятствующий оттоку спинномозговой жидкости (подтвержденный кинематографической МРТ) и вызывающий серьезные или ухудшающиеся симптомы.

Что происходит перед операцией?

Во время визита в офис нейрохирург объяснит процедуру, ее риски и преимущества, а также ответит на любые вопросы.Затем вы подпишете формы согласия и заполните документы, чтобы проинформировать хирурга о вашей истории болезни (например, об аллергии, лекарствах, витаминах, истории кровотечений, реакциях на анестезию, предыдущих операциях). Обсудите все лекарства (рецептурные, безрецептурные и растительные добавки), которые вы принимаете, со своим врачом. Прием некоторых лекарств необходимо будет продолжить или прекратить в день операции. Вам будут назначены предоперационные анализы (например, анализ крови, электрокардиограмма, рентген грудной клетки и компьютерная томография) за несколько дней до операции.

Прекратите принимать все нестероидные противовоспалительные препараты (напросин, адвил, мотрин, нуприн, алев) и препараты для разжижения крови (кумадин, плавикс, аспирин) за 1 неделю до операции. Прекратите курить и жевать табак за 1 неделю до и через 2 недели после операции, потому что эти действия могут вызвать кровотечение. Вымойте волосы антисептическим мылом Hibiclens® (хлоргексидин) в течение 3 дней подряд перед операцией. После полуночи накануне операции нельзя есть и пить.

Утро операции

  • Примите душ с антибактериальным мылом.Оденьтесь в свежевыстиранную свободную одежду.
  • Носите туфли на плоской подошве с закрытой спинкой.
  • Если у вас есть инструкции регулярно принимать лекарства утром перед операцией, запивайте их небольшими глотками воды.
  • Удаление макияжа, шпилек, контактов, пирсинга, лака для ногтей и т. Д.
  • Оставьте все ценные вещи и украшения дома (включая обручальные кольца).
  • Принесите список лекарств с указанием обычно принимаемых доз и времени суток.
  • Принесите список аллергии на лекарства или продукты.
  • Принесите аппарат CPAP в больницу, если он у вас есть.

Прибытие в больницу за 2 часа до запланированного времени операции, чтобы заполнить необходимые документы и пройти обследование. Медсестра объяснит вам предоперационный процесс и обсудит любые ваши вопросы. Анестезиолог поговорит с вами, чтобы объяснить эффекты анестезии и связанные с ней риски. Перед транспортировкой в ​​операционную вам в руку вставят внутривенный (IV) провод.

Что происходит во время операции?

Шаг 1: подготовьте пациента
Вы лягте на операционный стол и вам сделают анестезию. Когда вы заснете, ваша голова будет помещена в устройство для фиксации черепа с 3 штифтами, которое прикрепляется к столу и удерживает вашу голову в этом положении во время операции. Вдоль запланированного разреза сбривается полоска волос шириной в дюйм. Кожа головы обрабатывается антисептиком.

Шаг 2: сделайте разрез кожи
Разрез кожи делается посередине через мышцы шеи, чтобы хирург мог видеть череп и верхнюю часть позвоночника.Разрез кожи составляет около 3 дюймов в длину (рис. 3). Кожа и мышцы снимаются с кости и загибаются назад.

Рис. 3. Сделан 3-дюймовый разрез посередине шеи. Цветные области обозначают кость, которую нужно удалить.

Шаг 3: удаление кости
Хирург удаляет небольшой участок черепа на затылке (субокципитальная краниоэктомия). В некоторых случаях костная дуга С1 позвонка может быть удалена (ламинэктомия). Эти шаги обнажают защитное покрытие головного и спинного мозга, называемое твердой мозговой оболочкой (рис.4). Удаление кости снимает сдавление миндалин.

Шаг 4: откройте твердую мозговую оболочку
Затем хирург открывает твердую мозговую оболочку, чтобы осмотреть миндалины и большую цистерну (рис. 5). Некоторые хирурги проводят ультразвуковое допплеровское исследование во время операции, чтобы определить, необходимо ли вскрытие твердой мозговой оболочки. Иногда только удаление кости может восстановить нормальный отток спинномозговой жидкости.

Рисунок 4. Удалена небольшая часть черепа (трепанация черепа). Видна твердая мозговая оболочка.

Шаг 5: уменьшение миндалин (по желанию)
В зависимости от размера грыжи растянутые и поврежденные миндалины могут быть уменьшены с помощью электрокоагуляции. Эта усадка гарантирует отсутствие блокировки оттока спинномозговой жидкости из 4-го желудочка.

Рис. 5. Твердая мозговая оболочка открыта.

Шаг 6: прикрепите пластырь твердой мозговой оболочки
Пластырь из синтетического материала или перикраниума пациента (кусок глубокой ткани черепа сразу за черепом) пришивается на место (рис.6). Этот пластырь увеличивает твердую мозговую оболочку и пространство вокруг миндалин. Дюралюминиевый пластырь зашивают водонепроницаемым способом. Линия шва покрыта дюралюминиевым герметиком для предотвращения утечки спинномозговой жидкости (рис. 7).

Шаг 7: закрываем разрез
Сильные мышцы шеи и кожа сшиваются. На разрез накладывается повязка.

Рис. 6. Пластырь пришит к твердой мозговой оболочке, чтобы увеличить пространство спинномозговой жидкости. Рис. 7. Герметик для твердой мозговой оболочки, нанесенный на линию шва, предотвращает утечку спинномозговой жидкости.

Что происходит после операции?

Вы проснетесь в зоне восстановления. Ваше горло может болеть из-за трубки, вставленной для облегчения дыхания во время операции. Проснувшись, вы попадете в свою комнату. Ваше кровяное давление, частота сердечных сокращений и дыхание будут контролироваться. Если после операции вы чувствуете тошноту или головную боль, можно назначить лекарство. Когда ваше состояние стабилизируется, вас выпишут на попечение семьи или опекуна, обычно через 1-2 дня после операции.Инструкция по выписке на дом:

Дискомфорт

  • После операции боль купируется наркотическими средствами. Наркотики могут вызывать привыкание и используются в течение ограниченного периода времени. После этого боль снимается с помощью ацетаминофена (например, тайленола) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (например, аспирина; ибупрофена, адвил, мотрина, нуприна; напроксен натрия, Aleve.9
  • ).
  • Наркотики также могут вызывать запор. Пейте много воды и ешьте продукты с высоким содержанием клетчатки.Размягчители стула и слабительные, такие как Dulcolax, Senokot, Colace и Milk of Magnesia, отпускаются без рецепта.
  • Пакеты со льдом на 20 минут 3 раза в день могут помочь облегчить боль в шее и плечах и мышечные спазмы. Могут быть назначены миорелаксанты.

Ограничения

  • Избегайте действий, повышающих давление в голове:
    • Наклонение с опущенной головой
    • Напряжение, давление при дефекации; избежать запора
    • Продолжительный кашель; держать лицо, чтобы чихнуть
    • Кивок в позиции «да»
  • Не садитесь за руль до следующего визита.
  • Не поднимайте ничего тяжелее 5 фунтов в течение 2 недель после операции.
  • Никаких физических нагрузок в течение следующих 2 недель, включая работу во дворе, работу по дому и секс.
  • Не употребляйте алкоголь в течение 2 недель после операции или пока вы принимаете наркотические препараты.

Деятельность

  • Начните упражнения на равновесие и растяжку шеи в соответствии с инструкциями.
  • Вставайте и гуляйте 5-10 минут каждые 3-4 часа.Постепенно увеличивайте время ходьбы, насколько это возможно. Избегайте перегрева.

Купание / уход за разрезами

  • Примите душ и вымойте волосы мягким шампунем после операции, если не указано иное.
  • Не погружайте и не замачивайте разрез в воде (ванна, бассейн или ванна).
  • Швы, стерильные полоски или скобы, если они используются, будут сняты при повторном осмотре.

Когда звонить врачу

  • Жидкость может скапливаться под кожей вокруг разреза.Видимая опухоль, которая становится мягкой и эластичной, может быть признаком утечки спинномозговой жидкости (CSF). Из разреза может вытекать прозрачная липкая жидкость. Если произойдет дренаж, вызовите хирурга.
  • Если вы испытываете одно из следующего:
    • Температура, превышающая 101º F
    • Разрез, на котором видны признаки инфекции, такие как покраснение, отек, боль или дренаж.
    • Снижение внимания, повышенная сонливость, слабость рук или ног, усиление головных болей, рвота или сильная боль в шее, которая не позволяет опустить подбородок к груди.

Восстановление

Перед выпиской из больницы через 10–14 дней после операции будет назначен прием к нейрохирургу для снятия швов и проверки вашего выздоровления. Срок восстановления после операции составляет от 4 до 6 недель, в зависимости от вашего общего состояния здоровья.

После операции вы можете ожидать головную боль и боль в шее от разреза, которая может длиться несколько недель. Вам будут предложены упражнения для шеи (скачать упражнения), которые можно выполнять дома.Это поможет улучшить подвижность шеи и заживление.

Обычно пациенты возвращаются к работе через 4–6 недель, но обязательно посоветуйтесь с вашим хирургом. Контрольная МРТ запланирована на срок от 6 месяцев до 1 года.

Выздоровление от синдрома Киари и его симптомов может занять месяцы или дольше. Возвращение к «нормальному» происходит постепенно - время - ваш лучший союзник. Медленно повышайте активность, избегайте тяжелых подъемов, придерживайтесь инструкций и сохраняйте позитивный настрой. Сосредоточьтесь на симптомах, которые улучшились, и проявите терпение в отношении оставшихся симптомов.Ведите дневник симптомов, чтобы отслеживать свой прогресс с течением времени.

Какие результаты?

Результаты вашей декомпрессионной операции зависят от тяжести мальформации Киари и степени перенесенного ранее повреждения мозга и нервов до лечения. У 85–95% пациентов наблюдается значительное облегчение симптомов [2]. Однако у пациентов могут сохраняться остаточные симптомы сирингомиелии. Если повреждение спинного мозга уже стало необратимым, операция не устранит повреждение.

Головная боль при физической нагрузке и боль в шее хорошо поддаются декомпрессивному вмешательству, как и большинство других признаков ствола мозга (например, проблемы с глотанием, лицевая боль / онемение, изменение голоса, шум в ушах, проблемы с глазами, головокружение). Восстановление проблем со сном, памятью и симптомами спинного мозга (например, онемение или покалывание в руках и ногах, мышечная слабость) занимает больше времени и может не полностью вернуться к норме.

При декомпрессионной хирургии сиринкс может стекать самостоятельно. Необходимо наблюдение за потоком спинномозговой жидкости и сайтом сиринкса.Этот прогресс оценивается через 1 год с помощью кино-МРТ (рис. 8). При любых остаточных симптомах вы и ваш врач обсудите возможные варианты для определения наилучшего лечения.

Повторное сжатие или нарушение оттока спинномозговой жидкости редко.

Рис. 8. МРТ до и через год после операции, показывающие восстановление спинномозговой жидкости (синяя линия) вокруг миндалин и исчезновение сиринкса (желтая стрелка) в спинном мозге.

Какие риски?

Ни одна операция не обходится без риска.Общие осложнения любой операции включают кровотечение, инфекцию, образование тромбов, инсульт, реакции на анестезию и смерть (редко). Специфические осложнения, связанные с декомпрессионной трепанацией черепа Киари и пластикой твердой мозговой оболочки, могут включать:

  • Риск боли в голове и шее варьируется.
  • Утечка спинномозговой жидкости (ЦСЖ) - это утечка спинномозговой жидкости, которая течет вокруг головного мозга. Обычно это принимает форму мягкого кармана с жидкостью или дренажем из разреза. Если есть подозрение на протекание, наложите на разрез давящую повязку и немедленно обратитесь к хирургу.Если утечка не исчезнет, ​​может потребоваться хирургическое вмешательство. Новые методы закрытия и использование биологического клея снижает риск утечки спинномозговой жидкости.
  • Существует риск псевдоменингоцеле, аномального скопления спинномозговой жидкости (CSF) под тканями шеи. Коллекция может разрешиться сама по себе; однако сообщите своему хирургу, если это произойдет.
  • Повреждение нерва или мозга может привести к необратимой инвалидности.

Вопросы и ответы: хирургия Киари

В: Почему некоторые хирурги удаляют кость шейного позвонка?
A: Размер грыжи миндалин является определяющим фактором для удаления дуги позвонка C1 (например,g., кто-то с грыжей 4 мм против кого-то с грыжей 20 мм). Если человек молодой или спортивный, мы всегда стараемся не беспокоить позвонок C1. Были случаи, когда у человека через несколько лет после операции могла развиться краниоспинальная нестабильность в результате травмы шеи или естественного процесса старения. Некоторые хирурги предпочитают уменьшить миндалины, а не удалять кость C1.

Q: Будет ли большая часть моего мозга выпадать из головы, если вы удалите кость из черепа?
А: Нет.Удаление кости происходит в самой середине черепа, чтобы миндалины оставалось больше места. Полушария мозжечка поддерживаются костью на нижней стороне черепа. Случаи опускания мозжечка (птоз мозжечка), о которых вы, возможно, слышали, являются редкими осложнениями, вызванными чрезмерным удалением костной ткани.

В: Нужно ли дренировать мой сиринкс с помощью шунта?
A: Нет. Много лет назад установка шунта в полость сиринкса была обычным явлением, но долгосрочные результаты и проблемы с закупоркой шунта сделали этот метод необычным и использовался только в особых случаях.Адекватная декомпрессия ствола мозга и четвертого желудочка позволит нормализовать поток и давление спинномозговой жидкости и в конечном итоге само по себе приведет к исчезновению сиринкса.

В: Почему некоторые хирурги открывают твердую мозговую оболочку, а некоторые нет?
A: Иногда одного удаления кости достаточно, чтобы снять компрессию и восстановить отток спинномозговой жидкости (особенно у детей). Хирурги могут использовать ультразвук для проверки движения спинномозговой жидкости и определения необходимости вскрытия твердой мозговой оболочки и зашивания пластыря (дурапластика).Однако у взрослых твердая мозговая оболочка менее податлива, поэтому для увеличения пространства вшивают трансплантат. Техника похожа на портной, выпускающий пояс на штанах. В то время как отказ от вскрытия твердой мозговой оболочки может снизить риск утечки спинномозговой жидкости, недостаточная декомпрессия может повысить риск плохого результата и привести к повторной операции.

В: Есть ли разница в материале пластыря Dura?
A: Доступно множество материалов для пластырей, от аутологичных (собственных) тканей пациента до различных трупных и синтетических материалов.Мы предпочитаем использовать пластырь, полученный из перикраниума (ткани, покрывающей череп), или синтетический коллагеновый материал.

В: Рецидивирует ли Киари после операции?
A: Истинный анатомический рецидив Киари I встречается редко. Есть много причин, по которым некоторые пациенты считают свою операцию неудачной или «неудачной». Техническая неудача операции означает нарушение оттока спинномозговой жидкости в большом затылочном отверстии. Неспособность устранить некоторые симптомы не всегда означает неудачу хирургического вмешательства.Для оценки кровотока спинномозговой жидкости используется кинематографическая МРТ.

Рубцы тканей, ненадлежащее удаление кости, новая травма шеи или головы, повышенное давление в головном мозге и привязанный шнур могут быть причинами рецидива. Хирургические осложнения, такие как опускание мозжечка или нестабильность позвоночника, также могут вызвать рецидив.

В: Почему некоторым людям делают несколько операций?
A: Некоторые пациенты перенесли недостаточную декомпрессию для восстановления нормального оттока спинномозговой жидкости. Либо удаленная кость была слишком маленькой, либо твердая мозговая оболочка не была открыта для адекватного расширения пространства.Отсроченное послеоперационное рубцевание также может привести к повторной операции. Кинопоток и МРТ-исследования играют важную роль в определении необходимости повторной операции.

Источники и ссылки

Если у вас есть вопросы, обращайтесь в Mayfield Brain & Spine по телефону 800-325-7787 или 513-221-1100.

Ссылки

Проект Американского альянса по сирингомиелии

Покори Киари

Общество Элерса-Данлоса

csfinfo.org

Международный аэропорт Киари

Ассоциация Spina Bifida

базилярная инвагинация : состояние, при котором верхняя часть второго шейного позвонка (C2) мигрирует вверх и назад во внутричерепное пространство.

спинномозговая жидкость (ЦСЖ) : прозрачная жидкость, вырабатываемая сосудистым сплетением в желудочках головного мозга. CSF омывает головной и спинной мозг, придавая им поддержку и плавучесть, защищая от травм.

Утечка спинномозговой жидкости (ЦСЖ): жидкость, окружающая мозг, может выходить через отверстие в твердой мозговой оболочке, выстилающей череп; может потребоваться операция для устранения утечки.

краниэктомия: хирургическое удаление части черепа.

dura mater: внешнее защитное покрытие головного мозга.

пластырь для твердой мозговой оболочки : (также называемый дуральным трансплантатом, заменитель твердой мозговой оболочки, пластика твердой мозговой оболочки) кусок ткани, используемый для закрытия или расширения твердой мозговой оболочки в хирургии.Материал может поступать из кожи головы пациента (аутологичный), коровьего, коллагенового или синтетического.

Синдром Элера-Данлоса (EDS) : редкий генетический дефект коллагена, поражающий соединительную ткань (например, суставы, кожу, кровеносные сосуды). Коллаген - это белок, который действует как «клей» в организме, придавая соединительной ткани прочность и эластичность. Существует шесть типов ЭЦП. Типы I - III вызывают гипермобильность суставов; суставные вывихи и сколиоз - обычное явление.

фибромиалгия (FM): хроническое болевое заболевание, характеризующееся широко распространенными мышечно-скелетными болями, болью и скованностью; нежность мягких тканей; усталость; и нарушает сон, память и настроение.Многие люди с фибромиалгией также имеют головные боли напряжения, расстройства височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), синдром раздраженного кишечника, беспокойство и депрессию.

гидроцефалия: аномальное скопление спинномозговой жидкости, обычно вызванное закупоркой желудочковой системы головного мозга. Повышенное внутричерепное давление может сдавливать и повреждать ткань мозга.

внутричерепное давление (ВЧД): давление внутри черепа. Нормальное ВЧД - 20 мм рт.

интратекальное пространство : пространство вокруг спинного мозга, через которое протекает спинномозговая жидкость (ЦСЖ); также называется субарахноидальным пространством.

рассеянный склероз: хроническое заболевание, при котором иммунная система организма разъедает защитную оболочку (миелин), окружающую нервы в головном и спинном мозге. Симптомы часто приходят и уходят и сильно различаются в зависимости от пораженных нервных волокон.

миелопатия: широкий термин, относящийся к дисфункции спинного мозга по любой причине. Некоторые процессы, которые приводят к миелопатии, включают поперечный миелит, травму, артрит, сосудистую мальформацию, перелом позвоночника в результате инфекции или злокачественного новообразования остеопороза, или сиринкс (увеличенную кисту в спинном мозге).

платибазия: порок развития затылочной кости (ската), буквально уплощение основания черепа. Это может происходить в результате развития или из-за размягчения кости основания черепа, что позволяет ей выталкивать вверх, как при базилярной инвагинации. Это связано с другими врожденными аномалиями костей, такими как сращение первых шейных позвонков с черепом (ассимиляция атласа).

pseudomeningocele : аномальное скопление спинномозговой жидкости (CSF), которое сообщается с пространством CSF вокруг головного или спинного мозга.В отличие от менингоцеле, жидкость не имеет окружающей мембраны, но содержится в полости в мягких тканях.

pseudotumor cerebri: повышенное давление в черепе из-за скопления спинномозговой жидкости. Симптомы головной боли, проблем со зрением и звон в ушах напоминают опухоль головного мозга, но опухоли нет. Чаще всего возникает у женщин, страдающих ожирением.

сколиоз : аномальное искривление позвоночника из стороны в сторону.

шунт : дренажная трубка для перемещения спинномозговой жидкости из желудочков головного мозга в другую полость тела (например,г., брюшко).

сирингомиелия: хроническое прогрессирующее заболевание спинного мозга, вызванное препятствием нормальному току спинномозговой жидкости (CSF), которая перенаправляет жидкость в спинной мозг с образованием сиринкса.

syrinx: полость, заполненная спинномозговой жидкостью (ЦСЖ), которая со временем расширяется и удлиняется, разрушая центр спинного мозга.

синдром привязанного спинного мозга: заболевание спинного мозга, вызванное ненормальным прикреплением или «привязкой» спинного мозга к костям позвоночного канала.Спинной мозг растягивается и может быть поврежден. Конечная нить - это фиброзная нить, которая соединяет самый низ спинного мозга с копчиком.

невралгия тройничного нерва: болезненное заболевание пятого черепного нерва (тройничного нерва). Раздражение этого нерва может вызвать сильную боль, которая обычно поражает одну сторону лица, обычно в области лба, щеки, челюсти или зубов.

вентрикулоперитонеальный (VP) шунт: трубка, помещенная в желудочек головного мозга для отвода избытка спинномозговой жидкости в брюшную полость.


обновлено> 11.2018 Обзор
> Эндрю Рингер, доктор медицины, Роберт Бохински, доктор медицины, доктор философии, клиника Мэйфилд, Цинциннати, Огайо

.

Как выполняется операция по декомпрессии

При использовании современных методов хирургии позвоночника и микродискэктомия, и ламинэктомия обычно могут выполняться с минимальной болезненностью (например, послеоперационный дискомфорт) и высокой степенью успеха в облегчении боли в пояснице и / или ногах.

Микродискэктомия поясничного отдела

Микродискэктомия - одна из наиболее малоинвазивных процедур, которые могут быть выполнены для облегчения боли, связанной с раздражением нервных корешков.В этой операции выполняется относительно небольшой разрез (например, 1–1 ½ дюйма) в нижней части спины и удаляется часть грыжи, которая контактирует с нервным корешком.

Цель - облегчить симптомы, связанные с давлением на нервный корешок. Операция имеет относительно высокий уровень успеха - около 90-95% - в облегчении боли в ногах и / или ягодицах. Часто облегчение боли происходит мгновенно, и пациенты просыпаются после операции, чувствуя заметное облегчение боли в ногах. Если неврологические симптомы также наблюдались до операции, для заживления нерва может потребоваться больше времени, и пациент может продолжать ощущать некоторую слабость или онемение или любые из своих предшествующих симптомов в течение нескольких месяцев или до года.У некоторых симптомы могут улучшиться, но никогда полностью не исчезнут.

См. Раздел «Хирургия поясничной микродискэктомии»

объявление

Поясничная ламинэктомия

Поясничная ламинэктомия - это операция, наиболее часто выполняемая для лечения симптомов стеноза поясничного отдела позвоночника. Во время этой процедуры пластинка (кость в задней части позвонка) удаляется в одном или нескольких сегментах с целью уменьшения давления на спинной мозг или нервы.

См. Рекомендации по поясничной ламинэктомии (открытой декомпрессии) при лечении стеноза позвоночного канала

Иногда в дополнение к ламинэктомии необходима операция по сращению позвоночника, чтобы добиться адекватной декомпрессии нервного корешка.Это особенно верно, если нервный корешок сдавлен, когда он выходит из позвоночника (в отверстии), что известно как фораминальный стеноз.

См. Хирургическая процедура поясничной ламинэктомии (открытая декомпрессия) при стенозе позвоночного канала

Стеноз фораминального канала трудно декомпрессировать простым удалением кости, потому что, если кость полностью удаляется в месте расположения отверстия, обычно необходимо также удалить фасеточный сустав. Удаление фасеточного сустава приводит к нестабильности, поэтому для обеспечения стабильности необходим спондилодез.

См. Ламинэктомия и стеноз позвоночника: риски и осложнения

В этой статье:

реклама

Отверстие можно открыть либо передним доступом («приподняв» дисковое пространство в передней части позвоночника), либо путем отвлечения между двумя транспедикулярными винтами, вставленными сзади (через заднюю часть позвоночника). После того, как отверстие открыто, также выполняется спондилодез, чтобы сохранить его открытым, чтобы инструменты не вышли из строя и стеноз не вернулся позже.

См. Восстановление после поясничной ламинэктомии (открытой декомпрессии) при стенозе позвоночного канала

В качестве альтернативы спондилодезу могут быть имплантированы спейсеры между остистыми отростками, чтобы открыть центральный канал и отверстие, а также устранить ограничения движений и боль от стеноза позвоночного канала.

См. Поясничную ламинэктомию (стеноз позвоночного канала)

.

Операция по декомпрессии при травмах спинного мозга

Хирургия позвоночника играет важную роль в плане лечения травм спинного мозга (ТСМ). Операция вскоре после травмы может принести значительную пользу людям с ТСМ, поскольку исследования связывают раннее хирургическое вмешательство с лучшими долгосрочными результатами.

Две цели хирургии позвоночника после травмы спинного мозга

Если вы пережили травматическое событие, ваш позвоночник и спинной мозг могли получить значительные повреждения.Определенная область или уровень вашего позвоночника могут быть нестабильными, и различные анатомические структуры (например, позвоночная кость, диск, связки) могут сдавливать спинной мозг.

Хирургия позвоночника может быть использована для решения этих проблем:

  1. Декомпрессия спинного мозга
  2. Повторная стабилизация позвоночника

Переломы позвонков привели к дестабилизации части позвоночника и сдавлению спинного мозга. Источник фото: 123RF.com.

Хирургия декомпрессии и спондилодеза позвоночника

Целью декомпрессионной хирургии является снятие давления на спинной мозг и / или спинномозговые нервы.Это может быть достигнуто путем удаления поврежденных структур (например, грыжи межпозвоночного диска, перелома кости) или мягких тканей, давящих на спинной мозг и нервы, тем самым создавая пространство вокруг этих нервных элементов.

Существуют различные типы процедур декомпрессии (например, ламинотомия и ламинэктомия), и ваш хирург позвоночника выберет лучшую процедуру или комбинацию методов на основе многих факторов (например, вовлеченного уровня позвоночника), включая вашу травму.

Иногда достаточно операции по декомпрессии позвоночника.Однако, если ваш позвоночник нестабилен, после декомпрессии выполняется операция по стабилизации позвоночника, часто со спондилодезом. Ваш позвоночник может быть нестабильным из-за травмы, или процедура декомпрессии может вызвать нестабильность позвоночника, поскольку она могла включать удаление кости, диска или мягкой поддерживающей ткани.

Операция по стабилизации позвоночника часто включает слияние инструментов и . Под инструментарием понимаются различные типы имплантируемых устройств, такие как стержни, винты, пластины или межтеловые кейджи.В то время как инструментальные средства обеспечивают элемент немедленной стабилизации позвоночника, сплав - это ключ. Слияние включает аутотрансплантат (ваша собственная кость) или аллотрансплантат (донорская кость), который упаковывается в инструмент и вокруг него, чтобы стимулировать рост и заживление кости. Существуют разные типы продуктов для костного трансплантата. В течение нескольких месяцев слияние превращает позвоночник в твердую массу.

Декомпрессия, фиксация позвоночника и спондилодез - это хирургические процедуры, которые могут помочь сохранить качество вашей жизни после травмы спинного мозга, помогая предотвратить деформацию позвоночника, боль и прогрессирование нервных повреждений (например, слабость, покалывание, проблемы с кишечником и мочевым пузырем).

Однако чем дольше вы не лечите нервное повреждение, тем больше вероятность, что оно станет необратимым. Вот почему так важно сделать операцию на позвоночнике, как только это будет безопасно после травмы.

Почему важна хирургия позвоночника вскоре после травмы

Одним из преимуществ операции на позвоночнике вскоре после перенесенной травмы спинного мозга является то, что она помогает сохранить здоровый кровоток в спинном мозге.

Недостаточный кровоток, вызванный длительным сдавлением спинного мозга, способствует каскаду вторичных повреждений (о котором вы можете узнать больше в статье «Травматическое повреждение спинного мозга вызывает каскад биологических событий»).Если вторичные травмы после первоначальной травмы спинного мозга сведены к минимуму, долгосрочные результаты могут быть лучше.

Существует не так много качественных исследований, в которых изучалась бы эффективность ранней хирургии позвоночника в отношении долгосрочных результатов травмы спинного мозга, но имеющиеся данные подтверждают идею о том, что отсрочка операции связана с худшими результатами.

Несколько исследований показали, что декомпрессионная операция является безопасной и эффективной процедурой после травматического повреждения позвоночника. Фактически, одно исследование показало, что пациенты, перенесшие шейную травму позвоночника и перенесшие операцию на позвоночнике в течение 24 часов после травмы, имели больше шансов получить как минимум 2-х ступенчатое улучшение по шкале ASIA по сравнению с теми, кто перенес операцию более 24 часов. после травмы (вы можете узнать больше о том, как Шкала поражения ASIA оценивает тяжесть травмы спинного мозга по классификации и синдромам спинного мозга).

Исследования также связали операцию по ранней декомпрессии позвоночника с улучшением функционального восстановления, сокращением госпитализации, количества осложнений и расходов на здравоохранение.

Хотя имеющиеся данные подтверждают раннее хирургическое вмешательство после травмы спинного мозга, нет стандартных клинических рекомендаций относительно оптимального времени декомпрессионной хирургии позвоночника. Хирург-позвоночник учтет вашу конкретную травму при определении наилучшего времени для операции.

Рекомендуемая дополнительная литература
В специальном выпуске Global Spine Journal излагаются рекомендации по ведению дегенеративной миелопатии и острой травмы спинного мозга, которые кратко изложены в SpineUniverse в Кратком руководстве по клинической практике для Лечение дегенеративной шейной миелопатии и травматической травмы спинного мозга.

.

Смотрите также

Site Footer