Дренирование кисты поджелудочной железы под контролем узи


Дренирование кисты поджелудочной железы - МедОблако

Альтернативные названия: дренирующая операция на поджелудочной железе.

Киста поджелудочной железы – патологическое полостное образование в ткани поджелудочной железы. Полость кисты заполнена панкреатическим отделяемым и тканевым детритом (разрушенной тканью).
 
Выделяют истинные или врожденные кисты и приобретенные кисты (псевдокисты). Самой распространенной причиной появления псевдокист является острый и хронический панкреатит, травмы поджелудочной железы. Например, острый панкреатит осложняется кистой в 5-19% случаев, хронический – в 20-40% случаев, при травмах киста появляется у 20-30% пациентов.

Одним из методов лечения кист является их дренирование, то есть налаживание оттока содержимого кисты, что должно привести к ее спаданию и в дальнейшем – регрессу. Дренирование является хирургическим методом лечения кист поджелудочной железы, применяется оно по строгим показаниям, так как это инвазивный метод лечения.

Показания к дренированию

Дренирование кисты поджелудочной железы показано в следующих случаях:

При выраженной симптоматике панкреатической дисфункции:

  • тошноте и рвоте;
  • болях в эпигастрии;
  • частых кровотечениях из верхних отделов ЖКТ.

При осложнениях, вызванных ростом кисты:

  • сдавление крупных сосудов;
  • стеноз 12-перстной кишки или желудка;
  • инфицированная псевдокиста;
  • кровотечение в кисту;
  • панкреато-плевральный свищ.

При бессимптомных кистах больших размеров:

  • размер кисты более 5 см, рост кисты отсутствует последние 6 недель;
  • размер кисты более 4 см у пациентов с панкреатитом алкогольной этиологии при экстрапанкреатическом расположении кисты;
  • подозрение на озлокачествление (малигнизацию) кисты;
  • сдавление крупных сосудов кистой.

Противопоказания

Дренирование не выполняется при наличии кистозных опухолей поджелудочной железы и при наличии секвестра больших размеров в кистозной полости.

Подготовка

Подготовительный этап заключается во всестороннем обследовании пациента. Он сдает биохимический анализ крови, анализ крови на ВИЧ и гепатит, коагулограмму. Инструментальное обследование включает УЗИ, при необходимости – ЭРХПГ, компьютерную или магнитно-резонансную томографию. За 6-8 часов до процедуры не рекомендуется есть.

Техника дренирования

На первом этапе с помощью ультразвукового исследования определяется безопасная траектория дренирования – место проведения дренажа через мягкие ткани. На следующем этапе выполняется непосредственно прокол тканей и пункция кисты с установкой мягкого катетера, по которому будет оттекать содержимое кисты. Для того чтобы не произошла дислокация катетера, его вводят в кисту на 2,5-3 сантиметра. Через катетер производят аспирацию содержимого, которое отправляют на анализ. Для обеспечения безопасности процедура осуществляется под ультразвуковым контролем.

Дренаж может быть проведен несколькими методами:

  1. Внеорганный метод, когда выполняется прокол кожи и дренаж проводится снаружи тела через мягкие ткани – через желудочно-селезеночную, желудочно-ободочную связки, малый сальник или транслюмбально (через поясничную область). Этот метод используют при кистах, которые не имеют никакого сообщения с панкреатическими протоками.
  2. Трансгастральная цистогастростомия – накладывается анастомоз (сообщение) между полостью желудка и полостью кисты. Дренирование осуществляется с помощью эндоскопа (гастроскопа) проводимого через пищевод. Процедура выполняется с помощью специального троакара, которым прокалывают стенку желудка и кисты. В дальнейшем содержимое кисты оттекает в желудок.
  3. Лапароскопическое внутреннее дренирование – методика операции заключается в наложении цистогастростомы в ходе лапароскопического вмешательства на брюшной полости.

Осложнения

В ходе дренирования возможны следующие осложнения:

  • непреднамеренное повреждение внутренних органов – желудка, кишечника, поджелудочной железы;
  • кровотечение;
  • гнойно-септические осложнения;
  • дислокация дренажа.

Дополнительная информация

Дренирование кист панкреас является одним из самых эффективных методов лечения псевдокист, так как консервативному лечению эти образования практически не поддаются. С помощью дренирования вылечивается от 40 до 80% пациентов, процесс исчезновения кисты достаточно длительный – от 4 до 16 недель. В некоторых ситуациях даже с помощью дренирования не удается полностью излечить кисту, но и в этом случае дренирование кисты обладает выраженным терапевтическим эффектом.

Литература:

  1. Данилов М. В., Федоров В. Д. Хирургия поджелудочной железы. Руководство для врачей. — М.; Медицина, — 1995, — 312 с.
  2. Диагностика и выбор метода хирургического лечения кист поджелудочной железы с использованием ультразвукового исследования/ Л.В. Поташов, В.В. Васильев, Н.П. Емельянова [и др.]// Вестн. хирургии им. И.И. Грекова.– 2002.– №36.– С. 23.
  3. Псевдокисты поджелудочной железы при рецидивирующем панкреатите: традиционная или минимально инвазивная хирургия/ М.В. Данилов, В.П. Глабай, В.Г. Зурабани, А.В. Гаврилин// Клін.хірургія. 2011. №1. С. 35-40

medoblako.ru

Проведение дренажа на поджелудочной железе: послеоперационная необходимость и результат

Дренаж на поджелудочной железе — это система мягких трубок из силикона, посредством которых происходит выделение патологической жидкости и гноя из послеоперационной зоны. Дренаж находится одним концом в ране, вторым – в емкости для сбора отходов.

Дренирование — это хирургический метод лечения, поэтому назначается и проводится строго по показаниям. Установление дренажа после операции на поджелудочной железе является обязательным условием успешного послеоперационного периода. Благодаря ему уменьшается скопление жидких выделений в месте операции. Длительные сроки поддержания дренирования требуют регулярного промывания дренажа антисептиками. Благодаря такой манипуляции можно избежать развития инфицирования из-за длительного контакта через трубки внутренней среды с воздухом.

Показания к дренированию поджелудочной железы

Поскольку дренирование, как и все инвазивные способы, не является полностью безопасным, существуют определенные показания к этой процедуре. Результатом прямого хирургического вмешательства на ПЖ является развитие послеоперационных осложнений, которые более чем в 50% случаев приводят к летальному исходу.

Если своевременно не удалось наладить процесс дренирования, в пищеварительном тракте образуются свищи, а вследствие неполного оттока жидкости, содержащей большое количество ферментов, в местах после операций развиваются кровотечения.

Показания к дренированию:

  • послеоперационная рана,
  • абсцессы различной локализации: в сальниковой сумке и под диафрагмой, иногда — в других отделах брюшной полости,
  • кисты.

Эти патологические состояния подлежат дренированию в следующих случаях:

  • при неэффективности консервативной терапии, в частности, антибиотиками,
  • при выраженном болевом синдроме,
  • при высоком риске осложнений,
  • при малигнизации.

Своевременное дренирование — это профилактика смертельных осложнений: оно способствует раскрытию патологических очагов с гнойными затеками и их очищению.

Для чего нужен дренаж?

Основная функция дренажа – удаление из раны гноя и экссудата.

Во время операции происходит повреждение тканей, а впоследствии – их асептическое воспаление (механизм его развития связан с разрушением клеток). Сам воспалительный процесс сопровождается экссудацией – жидкая составная часть крови протекает в зону посттравматических нарушений. При панкреонекрозе развивается нагноение раневой поверхности. Это вызывает еще большее накопление жидкости и образование гноя – из-за их наличия инфекция может распространяться в организме.

Второе важное предназначение дренажа — контроль над процессом в раневой области:

  • по количеству выделяемого гнойного содержимого определяется степень воспаления или присоединение инфекции, на основании чего врач меняет схему антибактериальной терапии,
  • по уровню амилазы в содержимом определяется стадия заживления,
  • в случае кровотечения из дренажа проводится повторная операция.

Дренирование кист поджелудочной железы

Киста — это отграниченное жидкостное образование, развивающееся в тканях любого паренхиматозного органа, включая поджелудочную железу. Она заполнена панкреатическим отделяемым и тканевым дендритом (разрушенной тканью), способными вызвать нагноение.

Выделяют истинные кисты (в основном, врожденные), и приобретенные в течение жизни — псевдокисты. Наиболее частой и распространенной причиной их образования являются травмы живота и воспалительный процесс – панкреатит (острый и хронический).

После ушиба киста возникает в 30—40%. При остром панкреатите осложнение в виде кисты развивается в 5—19% случаев, при хроническом — в 20—40%.

Даже после нескольких лет после оперативного вмешательства возможно возникновение кист в поджелудочной железе. Это псевдокисты, которые иногда называются ложными. Такое название связано со строением: внутренняя стенка образования не имеет слизистой оболочки. Ложная киста не имеет клинической значимости. В случае если появились какие-то жалобы (боли в животе, тошнота, рвота), ее удаляют.

Еще один метод лечения кисты — дренирование. Если наладить отток содержимого, через какое-то время киста спадается, а со временем — происходит регресс.

Если киста расположена благоприятно, то из нее отводится трубка, по которой жидкое содержимое кисты поступает в желудок. Манипуляция осуществляется путем проведения гастроскопии, брюшная полость не вскрывается. Длительность дренирования составляет 4—16 недель. За это время киста излечивается. Конкретные сроки, сколько будет стоять и когда можно снимать дренаж, устанавливает врач.

В случае расположения кисты вдали от желудка, или же если в нее поступает жидкость из одного общего протока поджелудочной, необходимо наладить постоянный процесс дренирования.

Наличие кисты в тканях поджелудочной железы является показанием для проведения оперативного лечения. Эта манипуляция производится:

  • при имеющейся кисте, которая сопровождается выраженными симптомами органной дисфункции,
  • если имеются осложнения, связанные с прогрессивным увеличением кисты,
  • при огромных размерах патологического образования, даже если оно протекает бессимптомно.

Симптомы, сопровождающие кисту ПЖ:

  • подташнивание, иногда рвота без облегчения состояния,
  • болезненность в животе,
  • кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта.

Осложнения, возникшие из-за быстрого прогрессивного роста кисты:

  • сдавливание сосудов,
  • стеноз (сужение) луковицы ДПК,
  • инфицирование кисты,
  • кровоизлияние в полость образования,
  • формирование свища в тканях железы.

Кисты большого размера, нуждающиеся в дренировании:

  • превышающие 5 см, со стабильным отсутствием роста в течение последних 6 недель,
  • больше 4 см при поверхностном (на поверхности железы) расположении кисты у алкоголиков,
  • при высокой вероятности малигнизации,
  • если есть травматизация в виде сдавления кистой крупных сосудов.

Послеоперационный дренаж

В зависимости от целей, для которых устанавливается дренаж, места его локализации могут быть разными. Широко применяется слепое дренирование для оттока из сальниковой сумки. Для этих целей трубки устанавливают через разрезы в левом и правом подреберьях. Иногда используется другая разновидность: дренаж проводится через область поясницы.

Чтобы не пропустить осложнения, осуществляется контроль за отделяемым с помощью установленного дренажа. При усилившемся выделении гноя меняется доза или сам антибиотик. Полости, куда подведен дренаж также промываются через дренажную систему растворами антибиотиков или анестетиков.

Противопоказания для проведения дренажа

Дренирование не проводится при наличии:

  • опухолей, развившихся в кисте ПЖ,
  • большого секвестра внутри кисты,
  • изменений, указывающих на рак железы.

Подготовка к процедуре

Подготовкой к проведению дренирования является всестороннее тщательное обследование больного:

  • лабораторное, включающее анализы крови (общеклинический, биохимические, коагулограмма, на гепатиты и ВИЧ),
  • функциональные методы – УЗИ ОБП и ЗП, КТ или МРТ.

За 8 часов до проведения процедуры необходим полный отказ от еды.

Техника дренирования поджелудочной

Процедура установления дренажей проводится поэтапно.

  • Первый этап: используя УЗИ, определяется кратчайшая траектория дренирования.
  • Второй этап: осуществляется прокол, и устанавливается мягкий катетер для отвода содержимого из патологического очага.
  • Чтобы предотвратить дислокацию катетера, проводится введение его на 2—3 см в полость образования. Для безопасности выполняемую процедуру проводят под УЗИ-контролем.

    Для установки дренажа используются несколько методов:

  • Внеорганный — проводится прокол кожи, и дренаж идет через мягкие ткани кнаружи. Такая методика используется при наличии кист, не сообщающихся с протоками поджелудочной железы.
  • Трансгастральная цистогастростомия – формируется анастомоз между желудком и полостью кисты в тех случаях, когда жидкостное образование располагается в головке или теле части поджелудочной железы. Специальным троакаром прокалывают одновременно стенку желудка и кисты. Выполняется эта манипуляция с использованием фиброгастроскопа. Благодаря такому соединению, жидкое содержимое кисты вытекает через желудок.
  • Внутреннее лапароскопическое дренирование – в процессе лапароскопического вмешательства накладывается цистогастростома.
  • Возможные осложнения при проведении дренирования железы

    Дренирования железы часто осложняется. К наиболее опасным осложнениям этого процесса относятся:

  • Инфицирование — тяжелое последствие, о нем судят по виду отделяемого из дренажа и зловонному запаху. Клинически это проявляется появлением или усилением боли и признаками интоксикации (гипертермией, гипергидрозом, ломотой в теле, резкой слабостью, головной болью). Срочно назначается антибактериальная терапия и местная противовоспалительная: антисептики вводятся в сальниковую сумку через дренажи. При отсутствии эффекта от лечения через 3 дня проводится бактериологическое исследование отделяемого содержимого на чувствительность к антибиотикам, после чего антибактериальный препарат меняется.
  • Самопроизвольное удаление пациентом или смещение дренажной трубки. Происходит повреждение тканей возле дренажного канала. Может возникнуть кровотечение, попадание патологической жидкости в прилегающие ткани и их инфицирование. Лечение проводится с учетом степени повреждения:
    • ушиваются поврежденные ткани,
    • трубки устанавливаются и укрепляются.
  • Обтурация (закупорка) дренажной трубки кровяным сгустком. Это нечастое осложнение, поскольку применяются дренажи с отверстиями крупного диаметра. Если проходимость все же нарушилась, проводят несколько раз промывание физиологическим раствором под напором. При неудаче — трубку заменяют.
  • При некоторой патологии, например, псевдокистах, дренирование является единственным эффективным методом лечения, поскольку эти образования практически не поддаются консервативной терапии. Дренирование дает результат в 80% случаев, но длительность лечения составляет от 1 до 5 месяцев. Этот метод обладает выраженным терапевтическим эффектом и предупреждает развитие тяжелых осложнений.

    Тест: на определение риска сахарного диабета 2 типа

    diabetsahar.ru

    Способ дренирования кист поджелудочной железы

    Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к гибридным мини-инвазивным рентген-интервенционным хирургическим вмешательствам, и может быть использовано для стойкого внутреннего дренирования кист поджелудочной железы в просвет желудка у больных с посттравматическими и постнекротическими кистами поджелудочной железы и/или наружными панкреатическими свищами.

    Существуют различные способы лечения кист поджелудочной железы (ПЖЖ), заключающиеся в применении наружного дренирования кисты, внутреннего дренирования кисты, иссечения кисты, резекции поджелудочной железы с кистой [Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы. - Симферополь: Таврида, 1997. - 560 с., с. 342-369. Радикальные и дренирующие операции травматичны и сопровождаются большим числом ранних послеоперационных осложнений, достигающих по литературным данным 40-80%. Диагностирование сформированных кист ПЖЖ служит абсолютным показанием к хирургическому лечению из-за возможности развития большого числа осложнений (75%).

    Из всего многообразия предлагаемых вариантов малоинвазивных и традиционных оперативных вмешательств можно выделить 3 группы:

    - Радикальное удаление кисты (цистэктомия, резекции поджелудочной железы различного объема) (пат. РФ №№2392020, 2315571). Данные способы лечения кист поджелудочной железы, включают вскрытие и опорожнение кисты, частичное иссечение стенок кисты. После радикального или частичного иссечения кисты на ложе кисты или на оставшийся участок стенки кисты воздействуют сверхнизкой температурой -198,8°C, оказывают воздействие ультразвуком в растворе антисептика на воспаленную ткань поджелудочной железы. Недостатками резекционных методов являются их техническая сложность выполнения, травматичность, высокая летальность и стойкая инвалидизация больных ввиду развития как эндокринной недостаточности ПЖЖ с мальдигестией и мальабсорбцией, так и развития сахарного диабета.

    До недавнего времени основным методом лечения кист ПЖЖ являлся оперативный, включающий лапаротомию, вскрытие кисты, создание соустья между полостью кисты и внешней средой (наружное дренирование) или между полостью кисты и просветом полого органа, например желудком и кишечником (внутреннее дренирование). (М.И. Кузин, М.В. Данилов, Д.Р. Благовидов. Хронический панкреатит. М., 1985). Однако данный метод лечения кист ПЖЖ является сложным хирургическим вмешательством на открытой брюшной полости. При этом возможно развитие таких осложнений, как кровотечения, нагноение раны, абсцессы брюшной полости, перитониты.

    В результате патентного способа в анализ отобраны следующие патенты. - Наружное дренирование кисты, в том числе под ультразвуковым контролем (авт. свид. СССР №806006, пат. РФ №2305567).

    Внутреннее дренирование кисты - цистодигестивные анастомозы (цистогастро-, цистоеюно-, цистодуодено-, в том числе эндоскопические и под ультразвуковым контролем) (пат. РФ №№2098145, 2190967, 2231303, 2332178, 2319463, 2180530).

    Хирургическую тактику выбирают, опираясь на множество факторов, учитывают тот факт, имеется ли сообщение главного панкреатического протока с полостью кисты или нет, оценивают ее локализации, ее объем, топографическое расположение относительно других органов и крупным сосудов.

    При наружном дренировании (марсупиализация) кисты под ультразвуковым контролем применяется операция в сочетании с эндоскопической папиллотомией. При типичном способе эндоскопической папиллотомии папиллотом свободно вводят в устье большого дуоденального сосочка и устанавливают сразу или после нескольких рассечений в направление устья холедоха. Операция облегчается и значительно ускоряется, если используют современную методику смены катетеров при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии на папиллотом по проводнику.

    Признавая наружное дренирование кист поджелудочной железы важным и необходимым способом лечения, необходимо предостеречь от чрезмерного необоснованного расширения показаний к этой операции, так как недостатками наружного дренирования кист ПЖЖ являются: при связи кисты с главным панкреатическим протоком или протоками первого порядка формируется наружный панкреатический свищ, который требует закрытия оперативным путем, паллиативный характер операции, рецидивирование кист и их нагноение, формирование длительно существующих наружных панкреатических свищей, плохо поддающихся консервативной терапии и нередко требующих повторных технически сложных, травматичных хирургических вмешательств.

    Наружное дренирование кист в настоящее время рассматривают как вынужденную операцию и выполняют по строгим показаниям: нагноение содержимого кисты, перфорация, недостаточная сформированность стенки кисты и т.д. (Шалимов А.А., Грубник В.В., Горовиц Д. Хронический панкреатит. Современные концепции патогенеза, диагностики и лечения. - Киев: Здоровье, 2000. - 168 с., пат РФ №2315571).

    Широко используется операция внутреннего дренирования - цистоеюностомия (пат. РФ №2319463, пат. РФ №2180530, Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: руководство для врачей. - М.: Медицина, 1995). Считается, что внутреннее дренирование кисты устраняет болевой синдром, сохраняет поступление панкреатического сока в желудочно-кишечный тракт, предотвращает дальнейшее снижение функции поджелудочной железы, что дает более высокий процент хороших результатов. Послеоперационные осложнения после операций внутреннего дренирования кист могут развиться у 20% больных, в целом хорошие результаты отмечаются у 77-83% больных.

    Цистоеюностомия является наиболее универсальным, доступным и безопасным способом внутреннего дренирования панкреатических псевдокист. Наложение анастомоза с тонкой кишкой уместно как при крупных, так и при небольших кистах, расположенных экстра- или интрапанкреатически. Техника цистоеюностомии варьирует в зависимости от величины и локализации кисты. В качестве операционного доступа производят широкую срединную лапаротомию с аппаратной коррекцией операционного доступа ранорасширителями Сигала. После точного установления локализации кисты ее вскрывают разрезом по оси поджелудочной железы. Останавливают подчас обильное кровотечение путем наложения узловых и П-образных швов. После опорожнения кисты и гемостаза накладывают цистоеюноанастомоз обычно узловыми однорядными швами. При наложении данного анастомоза предпочтение отдают формированию соустья с тощей кишкой на отключенной петле по Ру. Ширина просвета соустья должна быть максимально возможного диаметра.

    Известен способ внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы (пат. РФ №2319463), включающий наложение соустья между кистой и тощей кишкой. При этом соустье накладывают между кистой и начальным отделом тощей кишки на расстоянии 5-10 см от связки Трейтца, анастомоз выполняют бок в бок, в продольном направлении, однорядным серозно-мышечно-подслизистым узловым швом, при этом заднюю губу формируют полузакрытым способом без вскрытия просвета кишки.

    Известен способ лечения ложных кист поджелудочной железы (пат. РФ №2180530) путем внутреннего панкреатокишечного дренирования, отличающийся тем, что предварительно определяют зону свища протока поджелудочной железы, вскрывают через него просвет магистрального протока поджелудочной железы и осуществляют панкреатокишечное дренирование путем соединения кишки со сформированной панкреатической фистулой через полость кисты.

    Общими недостатками данного типа операций являются: недостаточный дренирующий эффект цистоеюноанастомоза в первые дни послеоперационного периода, обусловленный отеком соустья и динамическим парезом желудочно-кишечного тракта; возможность недостаточности соустья с развитием перитонита, нагноение полости кисты, прогрессирование исходно имевшегося панкреонекроза в раннем послеоперационном периоде, а в поздние сроки - преждевременного сужения и облитерации соустья и, как следствие этого, рецидив заболевания, а также острые пептические язвы зоны соустья, нередко осложняющиеся кровотечением.

    Известны способы цистодигестивных анастомозов. Недостатком способов являются рецидивирование кист вследствие облитерации цистодигестивных соустьев, инфицирование кист ПЖЖ с протрагированным раздражающим действием желудочного и дуоденального содержимого на внутреннюю поверхность стенки кисты с опасностью эрозивного кровотечения в полость кисты, острые пептические язвы зоны соустья, нередко осложняющиеся кровотечением, нарушение физиологических закономерностей пищеварения при поступлении панкреатического сока через билиодигестивные соустья в желудок или непосредственно в тонкую кишку ниже дуоденоеюнального перехода.

    Известен также способ дренирования полостных жидкостных образований под контролем компьютерной томографии, обеспечивающий хороший визуальный контроль положения инструмента. Недостатком данного способа является ограничение набора инструментов, которые могут разместиться в аппаратуре томографа во время выполнения контрольного томографического среза, что снижает лечебные возможности и повышает риск возникновения осложнений.

    В зависимости от размера и анатомической локализации полостного жидкостного образования используется методика дренирования с помощью стилет-катетера или методика Сельдингера. Дренирование с помощью стилет-катетера возможно только при поверхностно расположенных жидкостных образованиях большого размера, поскольку не обеспечивает высокой точности вмешательства. Недостатком методики Сельдингера является риск осложнений, который заключается в необходимости этапного бужирования дренажного канала бужами возрастающего диаметра, в момент смены которых может происходить попадание содержимого дренируемого полостного жидкостного образования в пункционный канал и брюшную полость. Помимо того, используются трубчатые дренажи, недостатками которых является быстрое их забивание фибринозными пробками, густым гноем, слепками некротизированной поджелудочной железы, вызывая вторичное инфицирование, что снижает эффективность лечения.

    Вышеизложенное инициировало поиск малоинвазивных методов лечения, основанных на однократной чрескожной пункции кист иглой с аспирацией содержимого или чрескожном дренировании под контролем ультразвукового исследования, компьютерной томографии. (М.И. Кузин, Ф.И. Тодуа, М.В. Данилов и др. Вестник хирургии. 1986. № 1. с. 36-40; Нестеренко Ю.А. Шаповальянц С.Г. Лаптев В.В. и др. Хирургия. 1994. № 1. с. 3-6; Н.В. Григоров с соавт. Чрескожное дренирование панкреатических псевдокист. Хирургия. - 1990. № 11. с. 111-113; Таточенко К.В., Лотов А.Н., Андианов В.Н. Последовательность интервенционных вмешательств при полостях в поджелудочной железе. Вести рентенологии и радиологии. 1990. № 2. с. 56-59).

    Известны способы малоинвазивного лечения полостных жидкостных образований, предполагающие чрескожное дренирование под контролем ультразвука, включающие визуальный контроль за прохождением иглы, проводника, дренажа, непосредственно в момент вмешательства, отсутствие рентгеновского облучения больного и персонала. Недостатком является ограничение лечебных возможностей за счет того, что такие близлежащие структуры, как кости (ребра) или заполненный газом кишечник, могут ограничивать ультразвуковой контроль.

    В результате патентного поиска для последующего анализа также отобраны следующие патенты.

    Известен способ лечения кист поджелудочной железы (пат. РФ №2098145), включающий пункцию, контрастирование и дренирование под ультразвуковым и рентгенологическим контролем, отличающийся тем, что пункцию осуществляют транслюмбально в точке, расположенной в области левого треугольника Лесгафта-Грюнфельда на уровне первого поясничного позвонка, при этом дренажное устройство проводят вентрально на расстоянии 0,5 - 2,0 см кнаружи от боковой поверхности позвонка.

    Способы наружно-внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы Способ лечения псевдокист поджелудочной железы (пат. РФ №2310415), отличающийся тем, что под ультрасонографическим контролем в полость псевдокисты устанавливают трансгастральный и трансабдоминальный дренажи, в последующем выполняют фиброгастродуоденоскопию, при которой под визуальным контролем трансгастральный дренаж с помощью эндоскопического зажима и эндопетли заводят в желудок и низводят в дистальные отделы двенадцатиперстной кишки, формируя таким образом цистодуоденальный стент с последующим удалением трансабдоминального дренажа из полости псевдокисты.

    Известен способ лечения хронических ложных кист головки поджелудочной железы (пат. РФ №2277870), сообщающихся с главным панкреатическим протоком, включающий трансгастральную цистовирсунгодуоденостомию на дренаже. Проводят транспанкреатическое трансгастральное наружно-внутреннее дренирование кисты головки поджелудочной железы сквозным сменным перфорированием дренажом с формированием гастростомы и вирсунгостомы.

    Способ лечения дистальных ложных кист поджелудочной железы (пат. РФ №2277869), сообщающихся с протоковой системой поджелудочной железы, включающий многократные аспирационные пункции кисты поджелудочной железы. Аспирационное пунктирование проводят после кишечного лаважа охлажденным физиологическим раствором на фоне полного энтерального или парентерального питания.

    Наиболее близким техническим решением является способ эндоскопического дренирования кист поджелудочной железы (пат. РФ №2190967) путем создания эндоскопического цистогастро- или цистодуоденоанастомоза, включающий предварительную оценку локализации, размеров, структуры содержимого кисты, толщины капсулы и наличия участков ее соприкосновения со стенками желудка или двенадцатиперстной кишки: пункцию кисты и расширение полученного соустья с помощью папиллотома. При первой фиброгастродуоденоскопии определяют место формирования будущего анастомоза и с помощью электрода, введенного через манипуляционный канал эндоскопа, выполняют поверхностную коагуляцию слизистой оболочки органа до образования струпа на круглом или эллипсовидном участке стенки диаметром до 20 мм, через 48-78 ч при повторной фиброгастродуоденоскопии осуществляют пункцию электродом спаянных между собой стенки полого органа и капсулы кисты через наиболее глубокий участок сформированного язвенного дефекта, пункционный канал расширяют до 6-10 мм в пределах язвенного дефекта стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Недостатками прототипа является проведение дополнительной операции по устранению больших кровопотерь, а именно необходимость коагуляции стенки желудка, травматичность операции.

    Задача данного изобретения: уменьшение травматичности оперативного вмешательства за счет минимальной операционной травмы (разрез кожных покровов 5 мм), отсутствие коагуляции стенки желудка, контролируемый стабильный диаметр анастомоза, формирование анастомоза в максимально прилежащих проекциях желудка и полости кисты, возможность формирования анастомоза при малых размерах кист (не пролабирующие в просвет желудка).

    Поставленная задача может быть решена при использовании способа дренирования кист поджелудочной железы путем создания цистогастроанастомоза, включающего предварительную оценку локализации, размеров, структуры содержимого кисты, толщины капсулы и наличия участков ее соприкосновения со стенками желудка, пункцию кисты и формирование соустья. Чрескожное дренирование кисты поджелудочной железы осуществляют через желудочно-ободочную связку, выполняют контрастирование сначала для определения размеров и локализации кисты, затем с помощью орогастрального зонда для определения прилежащей стенки желудка к стенке кист, после чего под УЗИ наведением в эпигастрии через 5 мм разрез кожи выполняют пункция кисты поджелудочной железы через две стенки желудка, в просвет кисты устанавливают 2 дренажа в полость кисты: трансгастрально и через желудочно-ободочную связку, затем через 7 суток под рентгеновским контролем в сформированное соустье между полостью кисты и просветом желудка устанавливают покрытый нитиноловый стент по проводнику, заведенному через трансгастральный дренаж, дренажи извлекаются.

    Главное отличие в проведении дренирования кисты в предлагаемом способе является следующее: анастомоз формируется чрескожно с возможностью контроля за гемостазом через страховочный дренаж, возможность формирования анастомоза при малых размерах кист (не пролабирующие в просвет желудка), отсутствует необходимость коагуляции стенки желудка.

    Способ осуществляется следующим образом.

    При выявлении у больного кистозного образования поджелудочной железы (за исключением цистаденокарциномы) под УЗИ наведением через 5 мм разрез кожи выполняется пункция кисты поджелудочной железы через желудочно-ободочную связку иглой Chiba 18 G. Выполняется контрастирование водорастворимым контрастным веществом с целью определения размеров и локализации кисты. По игле Chiba в просвет кисты устанавливается стандартный мягкий проводник, игла извлекается. Через рот устанавливается орогастральный зонд и выполняется контрастирование желудка для определения наиболее прилежащей стенки желудка к стенке кисты. Под УЗИ наведением в эпигастрии через 5 мм разрез кожи выполняется пункция кисты поджелудочной железы через две стенки желудка иглой Chiba 18 G. По игле Chiba в просвет кисты устанавливается стандартный мягкий проводник, игла извлекается. По проводникам выполняется установка дренажей Dawson-Muller 10.2 Fr в полость кисты (через желудочно-ободочную связку и трансгастрально). Через 7 суток под рентгеновским контролем на проводнике Лундерквиста извлекается трансгастральный дренаж, выполняется двойное контрастирование полости кисты и просвета желудка для определения границ формируемого соустья. По проводнику устанавливается покрытый нитиноловый стент в полость кисты и просвет желудка. Проводник и дренаж извлекаются.

    Клинический пример:

    Больной П., 30 лет. В анамнезе за 6 месяцев до госпитализации перенес панкреонекроз с формированием неполного наружного панкреатического свища с суточным дебетом до 400 мл. При поступлении при УЗИ органов брюшной полости жидкостных образований в проекции поджелудочной железы не выявлено. Первым этапом больному выполнено формирование полости в проекции поджелудочной железы. С этой целью было выполнено прошивание кожи над свищевым ходом. Через 2-е суток больному выполнено дренирование данной полости двумя дренажами под УЗИ контролем через желудочно-ободочную связку и трансгастрально. Через 7 суток выполнена чрескожная установка цистогастростента. Больной выписан на 6 сутки после операции. Предоперационный койко-день составил 3 дня, после стентирования - 6 суток. Кровопотеря не превышала 10 мл, послеоперационных осложнений не наблюдалось. Нахождения в реанимационном отделении и специфической терапии не потребовалось.

    Больной А., 56 лет. У больного после ранее перенесенного панкреонекроза в проекции головки поджелудочной железы сформировалась киста со сдавлением общего желчного протока и механической желтухой. Учитывая явления механической желтухи, первым этапом больному выполнена наружная холангиостомия и наружное дренирование кисты головки поджелудочной железы. По наружному дренажу в послеоперационном периоде наблюдалось истечение панкреатического сока объемом до 500 мл в сутки. Учитывая данный факт, больному было выполнено трансгастральное дренирование кисты. Через 7 суток больному выполнена чрескожная установка цистогастростента. Киста ликвидирована. Пассаж желчи восстановился. Холангиостома удалена на 5 сутки после тентирования - явления желтухи регрессировали. Послеоперационных осложнений не наблюдалось. Нахождения в реанимационном отделении и специфической терапии не потребовалось.

    Результатами применения данной методики является:

    - сокращение послеоперационного койко-дня до 5-6, против 15-20 при стандартных методах лечения данных заболеваний;

    - минимизирована кровопотеря до 10 мл;

    - отсутствует необходимость госпитализации в реанимационное отделение;

    - не требуется специфической терапии;

    - число послеоперационных осложнений сведена к минимуму;

    - послеоперационная летальность не наблюдалась.

    Способ дренирования кист поджелудочной железы путем создания цистогастроанастомоза, включающий предварительную оценку локализации, размеров, структуры содержимого кисты, толщины капсулы и наличия участков ее соприкосновения со стенками желудка, пункцию кисты и формирование соустья, отличающийся тем, что чрескожное дренирование кисты поджелудочной железы осуществляют через желудочно-ободочную связку, выполняют контрастирование сначала для определения размеров и локализации кисты, затем с помощью орогастрального зонда для определения прилежащей стенки желудка к стенке кист, после чего под УЗИ наведением в эпигастрии через 5 мм разрез кожи выполняют пункцию кисты поджелудочной железы через две стенки желудка, в просвет кисты устанавливают 2 дренажа в полость кисты: трансгастрально и через желудочно-ободочную связку, затем через 7 суток под рентгеновским контролем в сформированное соустье между полостью кисты и просветом желудка устанавливают покрытый нитиноловый стент по проводнику, заведенному через трансгастральный дренаж, дренажи извлекаются.

    edrid.ru

    Дренаж на поджелудочной железе: методики проведения ????????

    Дренаж на поджелудочной железе — это система мягких трубок из силикона, посредством которых происходит выделение патологической жидкости и гноя из послеоперационной зоны. Дренаж находится одним концом в ране, вторым – в емкости для сбора отходов.

    Дренирование — это хирургический метод лечения, поэтому назначается и проводится строго по показаниям. Установление дренажа после операции на поджелудочной железе является обязательным условием успешного послеоперационного периода. Благодаря ему уменьшается скопление жидких выделений в месте операции. Длительные сроки поддержания дренирования требуют регулярного промывания дренажа антисептиками. Благодаря такой манипуляции можно избежать развития инфицирования из-за длительного контакта через трубки внутренней среды с воздухом.

    Показания к дренированию поджелудочной железы

    Поскольку дренирование, как и все инвазивные способы, не является полностью безопасным, существуют определенные показания к этой процедуре. Результатом прямого хирургического вмешательства на ПЖ является развитие послеоперационных осложнений, которые более чем в 50% случаев приводят к летальному исходу.

    Если своевременно не удалось наладить процесс дренирования, в пищеварительном тракте образуются свищи, а вследствие неполного оттока жидкости, содержащей большое количество ферментов, в местах после операций развиваются кровотечения.

    Показания к дренированию:

    • послеоперационная рана,
    • абсцессы различной локализации: в сальниковой сумке и под диафрагмой, иногда — в других отделах брюшной полости,
    • кисты.

    Эти патологические состояния подлежат дренированию в следующих случаях:

    • при неэффективности консервативной терапии, в частности, антибиотиками,
    • при выраженном болевом синдроме,
    • при высоком риске осложнений,
    • при малигнизации.

    Своевременное дренирование — это профилактика смертельных осложнений: оно способствует раскрытию патологических очагов с гнойными затеками и их очищению.

    Для чего нужен дренаж?

    Основная функция дренажа – удаление из раны гноя и экссудата.

    Во время операции происходит повреждение тканей, а впоследствии – их асептическое воспаление (механизм его развития связан с разрушением клеток). Сам воспалительный процесс сопровождается экссудацией – жидкая составная часть крови протекает в зону посттравматических нарушений. При панкреонекрозе развивается нагноение раневой поверхности. Это вызывает еще большее накопление жидкости и образование гноя – из-за их наличия инфекция может распространяться в организме.

    Второе важное предназначение дренажа — контроль над процессом в раневой области:

    • по количеству выделяемого гнойного содержимого определяется степень воспаления или присоединение инфекции, на основании чего врач меняет схему антибактериальной терапии,
    • по уровню амилазы в содержимом определяется стадия заживления,
    • в случае кровотечения из дренажа проводится повторная операция.

    Дренирование кист поджелудочной железы

    Киста — это отграниченное жидкостное образование, развивающееся в тканях любого паренхиматозного органа, включая поджелудочную железу. Она заполнена панкреатическим отделяемым и тканевым дендритом (разрушенной тканью), способными вызвать нагноение.

    Выделяют истинные кисты (в основном, врожденные), и приобретенные в течение жизни — псевдокисты. Наиболее частой и распространенной причиной их образования являются травмы живота и воспалительный процесс – панкреатит (острый и хронический).

    После ушиба киста возникает в 30—40%. При остром панкреатите осложнение в виде кисты развивается в 5—19% случаев, при хроническом — в 20—40%.

    Даже после нескольких лет после оперативного вмешательства возможно возникновение кист в поджелудочной железе. Это псевдокисты, которые иногда называются ложными. Такое название связано со строением: внутренняя стенка образования не имеет слизистой оболочки. Ложная киста не имеет клинической значимости. В случае если появились какие-то жалобы (боли в животе, тошнота, рвота), ее удаляют.

    Еще один метод лечения кисты — дренирование. Если наладить отток содержимого, через какое-то время киста спадается, а со временем — происходит регресс.

    Если киста расположена благоприятно, то из нее отводится трубка, по которой жидкое содержимое кисты поступает в желудок. Манипуляция осуществляется путем проведения гастроскопии, брюшная полость не вскрывается. Длительность дренирования составляет 4—16 недель. За это время киста излечивается. Конкретные сроки, сколько будет стоять и когда можно снимать дренаж, устанавливает врач.

    В случае расположения кисты вдали от желудка, или же если в нее поступает жидкость из одного общего протока поджелудочной, необходимо наладить постоянный процесс дренирования.

    Наличие кисты в тканях поджелудочной железы является показанием для проведения оперативного лечения. Эта манипуляция производится:

    • при имеющейся кисте, которая сопровождается выраженными симптомами органной дисфункции,
    • если имеются осложнения, связанные с прогрессивным увеличением кисты,
    • при огромных размерах патологического образования, даже если оно протекает бессимптомно.

    Симптомы, сопровождающие кисту ПЖ:

    • подташнивание, иногда рвота без облегчения состояния,
    • болезненность в животе,
    • кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта.

    Осложнения, возникшие из-за быстрого прогрессивного роста кисты:

    • сдавливание сосудов,
    • стеноз (сужение) луковицы ДПК,
    • инфицирование кисты,
    • кровоизлияние в полость образования,
    • формирование свища в тканях железы.

    Кисты большого размера, нуждающиеся в дренировании:

    • превышающие 5 см, со стабильным отсутствием роста в течение последних 6 недель,
    • больше 4 см при поверхностном (на поверхности железы) расположении кисты у алкоголиков,
    • при высокой вероятности малигнизации,
    • если есть травматизация в виде сдавления кистой крупных сосудов.

    Послеоперационный дренаж

    В зависимости от целей, для которых устанавливается дренаж, места его локализации могут быть разными. Широко применяется слепое дренирование для оттока из сальниковой сумки. Для этих целей трубки устанавливают через разрезы в левом и правом подреберьях. Иногда используется другая разновидность: дренаж проводится через область поясницы.

    Чтобы не пропустить осложнения, осуществляется контроль за отделяемым с помощью установленного дренажа. При усилившемся выделении гноя меняется доза или сам антибиотик. Полости, куда подведен дренаж также промываются через дренажную систему растворами антибиотиков или анестетиков.

    Противопоказания для проведения дренажа

    Дренирование не проводится при наличии:

    • опухолей, развившихся в кисте ПЖ,
    • большого секвестра внутри кисты,
    • изменений, указывающих на рак железы.

    Подготовка к процедуре

    Подготовкой к проведению дренирования является всестороннее тщательное обследование больного:

    • лабораторное, включающее анализы крови (общеклинический, биохимические, коагулограмма, на гепатиты и ВИЧ),
    • функциональные методы – УЗИ ОБП и ЗП, КТ или МРТ.

    За 8 часов до проведения процедуры необходим полный отказ от еды.

    Техника дренирования поджелудочной

    Процедура установления дренажей проводится поэтапно.

    1. Первый этап: используя УЗИ, определяется кратчайшая траектория дренирования.
    2. Второй этап: осуществляется прокол, и устанавливается мягкий катетер для отвода содержимого из патологического очага.

    Чтобы предотвратить дислокацию катетера, проводится введение его на 2—3 см в полость образования. Для безопасности выполняемую процедуру проводят под УЗИ-контролем.

    Для установки дренажа используются несколько методов:

    1. Внеорганный — проводится прокол кожи, и дренаж идет через мягкие ткани кнаружи. Такая методика используется при наличии кист, не сообщающихся с протоками поджелудочной железы.
    2. Трансгастральная цистогастростомия – формируется анастомоз между желудком и полостью кисты в тех случаях, когда жидкостное образование располагается в головке или теле части поджелудочной железы. Специальным троакаром прокалывают одновременно стенку желудка и кисты. Выполняется эта манипуляция с использованием фиброгастроскопа. Благодаря такому соединению, жидкое содержимое кисты вытекает через желудок.
    3. Внутреннее лапароскопическое дренирование – в процессе лапароскопического вмешательства накладывается цистогастростома.

    Возможные осложнения при проведении дренирования железы

    Дренирования железы часто осложняется. К наиболее опасным осложнениям этого процесса относятся:

    1. Инфицирование — тяжелое последствие, о нем судят по виду отделяемого из дренажа и зловонному запаху. Клинически это проявляется появлением или усилением боли и признаками интоксикации (гипертермией, гипергидрозом, ломотой в теле, резкой слабостью, головной болью). Срочно назначается антибактериальная терапия и местная противовоспалительная: антисептики вводятся в сальниковую сумку через дренажи. При отсутствии эффекта от лечения через 3 дня проводится бактериологическое исследование отделяемого содержимого на чувствительность к антибиотикам, после чего антибактериальный препарат меняется.
    2. Самопроизвольное удаление пациентом или смещение дренажной трубки. Происходит повреждение тканей возле дренажного канала. Может возникнуть кровотечение, попадание патологической жидкости в прилегающие ткани и их инфицирование. Лечение проводится с учетом степени повреждения:
    • ушиваются поврежденные ткани,
    • трубки устанавливаются и укрепляются.
    1. Обтурация (закупорка) дренажной трубки кровяным сгустком. Это нечастое осложнение, поскольку применяются дренажи с отверстиями крупного диаметра. Если проходимость все же нарушилась, проводят несколько раз промывание физиологическим раствором под напором. При неудаче — трубку заменяют.

    При некоторой патологии, например, псевдокистах, дренирование является единственным эффективным методом лечения, поскольку эти образования практически не поддаются консервативной терапии. Дренирование дает результат в 80% случаев, но длительность лечения составляет от 1 до 5 месяцев. Этот метод обладает выраженным терапевтическим эффектом и предупреждает развитие тяжелых осложнений.

    Список литературы

    1. Бунин В.А. Объективизация выбора малоинвазивных дренирующих вмешательств у больных с механической желтухой опухолевого генеза. Автореферат к.м.н., 14.01.17 – хирургия. ВМедА им. С.М. Кирова, СПб, 2011 г.
    2. Бондарчук О. И., Кадощук Т. А., Терентьев Г. В., Середин В. Г. Способ дренирования забрюшинного пространства при деструктивном панкреатите. Хирургия № 1 1992 г. стр. 89–92.
    3. Бондарчук О.И., Кадощук Т.А. Лапароскопическое дренирование брюшной полости при панкреонекрозе. В материалах IX конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Санкт-Петербург, 2002. Анналы хирургической гепатологии 2002 г. № 1 стр. 187– 188.
    4. Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Ваккасов М.Х. Результаты дренирующих операций по поводу деструктивного панкреатита. Клиническая хирургия 2002 г. № 9 стр. 29–31.

    mfarma.ru

    Общая характеристика хирургических вмешательств при кистах поджелудочной железы. Марсупиализация кист

    Марсупиализация кист. Этот вид хирургического лечения является своеобразной разновидностью наружного дренирования кист поджелудочной железы. Суть методики заключается в том, что при кистах (особенно больших), которые невозможно удалить или сформировать внутреннее дренирование из-за опасности постоянного забрасывания содержимого полого органа в просвет кисты, последняя вскрывается широким разрезом. Края стенки кисты этого разреза подшиваются к передней стенке таким образом, чтобы стенки кисты соединялись с кожей. Конечно, это лишь выход из положения. Но он не всегда предсказуем из-за возможности образования наружных панкреатических свищей. Закрытие наружных свищей может, и довольно часто, привести к рецидиву кисты. Эта особенность характерна для всех видов наружного дренирования.

    Заживление и облитерация полости кисты происходит за счет гранулирования и уменьшения ее внутренней поверхности, уменьшения ее объема за счет сдавления извне прилежащими органами. Активность облитерации полости контролируется выделением из нее содержимого (экссудата) по наружному дренажу. Это выделение может длиться от нескольких недель до 3-4 месяцев. В этот период удаление дренажа является большой ошибкой. Как только наружный дренаж удален, наружное отверстие быстро заживает, обусловливая рецидив кисты. Наличие наружного дренажа и выделение по нему серозномутного содержимого длительное время (более 3-6 месяцев) должно рассматриваться как панкреатический наружный свищ. Необходимо проводить соответствующее лечение.

    Таким образом, основным неблагоприятным исходом наружного дренирования является образование наружного панкреатического свища или рецидивов, достигающих от 30% до 50% .

    Удаление дренажа всегда необходимо проводить поэтапно по 1,5-2,0 см через 2-3 дня при условии полного отсутствия отделяемого из полости кисты (рис. 65).


    Рис. 65. Поэтапная методика удаления дренажной трубки при наружном дренировании кист поджелудочной железы

    В тех случаях, когда дренирование кисты производилось по А.В. Вишневскому, т.е. с подведением в кисту марлевых тампонов чаще всего для остановки кровотечения, удаление дренажа и тампонов необходимо проводить в определенной последовательности. Поэтапно удаляются тампоны на 6-9-е сутки, а затем поэтапно, как уже было сказано выше, - дренажная или дренажные трубки.

    Пункция кисты поджелудочной железы. Это разновидность наружного дренирования, но кратковременного. Пункцию ранее производили при уверенности отсутствия прикрытия кисты полым органом. Для пункции подбиралась игла диаметром до 2 мм. После пункции кисты ее содержимое тщательно отсасывалось. В просвет вводились мощные антисептики в небольшом количестве для разрушения выстилки внутренней поверхности кисты. Иногда требовалось пункцию производить несколько раз. К сожалению, такая методика лечения кист поджелудочной железы не нашла широкого применения. Во-первых, из-за боязни повредить полый орган. Во-вторых, при такой методике опорожнения кисты поджелудочной железы наблюдается высокий процент рецидива, достигающий по нашему опыту 90%.

    Пункция кисты поджелудочной железы под контролем ультразвуковой или томографической коррекции. Суть этой манипуляции заключается в том, что визуализация кист, особенно малой величины, осуществляется аппаратами ультразвуковой диагностики. Такой контроль трудно выполнить даже электронно-оптическими преобразователями рентгеновского аппарата. Тем не менее проведение пункционной иглы, опорожнение кисты от содержимого с последующим введением антисептика высокой активности, разрушающего слизистую, в чистом виде применяется довольно редко.

    Прежде всего из-за нерадикальности лечения. Но применение этого метода вполне реально, если к антисептику добавить контрастное вещество. Методика используется как первоначальная попытка хирургического лечения. Нами наблюдался всего один больной, которому удалось ликвидировать кисту тела поджелудочной железы довольно больших размеров -после двух пункций. Важность такой пункции как первоначального лечения заключается в том, что полученный экссудат удается подвергнуть цитологическому исследованию с целью онкологической настороженности.

    Катетеризация кист поджелудочной железы. Это один из видов малоинвазивных способов наружного дренирования. Он осуществляется несколькими способами.

    Первый самый простой способ - это уже представленная выше пункция кисты. Ее можно осуществлять под лапароскопическим контролем (рис. 66).


    Рис. 66. Принцип отсасывания содержимого кисты поджелудочной железы под эндоскопическим контролем:
    1 - телекамера; 2 - киста; 3 - зажимы; 4 - пункционная игла, подключенная к электроотсосу

    Второй способ - это катетеризация полости кисты. В основе этого способа лежит принцип Сельдингера. Производится катетеризация полости кист так же, как артерий и вен. Для этого в просвет иглы вводится направитель (рис. 67).
    Рис. 67. Этапы формирования закрытой катетеризации кисты поджелудочной железы:
    а - пункция; б - проведение в просвет кисты проводника; в - извлечение пункционной иглы с оставлением проводника; г - проведение катетера в кисту по проводнику; д - извлечение проводника с оставлением катетера;
    1 - киста; 2 - пункционная игла; 3 - металлический проводник; 4 - катетер

    Пункционная игла извлекается с оставлением направителя в просвете кисты. На направитель насаживается катетер, который и продвигается в кисту. Как только катетер введен в просвет кисты, направитель извлекается. Катетер остается в кисте. Следует иметь в виду, что:
    1) лучше всего использовать специальные рентгеноконтрастные катетеры;
    2) все манипуляции лучше проводить под контролем ЭОПа, рентгеновской установки или же под контролем УЗИ-аппарата;
    3) для закрепления катетера в просвете кисты использовать не лигатуру на коже, а катетер с «памятью» в виде пружины (рис. 68).
    Рис. 68. Установка катетера-пружины в просвет кисты поджелудочной железы:
    а - пункция железы и введение проводника; б - удаление проводника; в - нанизывание на проводник катетера-пружины; д - удаление проводника с оставлением катетера-пружины; удаление проводника

    Для получения такого катетера используется методика его приготовления, как и в ангиографии. Катетер надевают на металлический каркас, сделанный в виде пружины (рис. 69). Затем его помещают в кипящую воду. После охлаждения в стерильных условиях катетер снимают с каркаса, и он принимает вид пружины. Таким же образом катетер проводится в просвет кисты, но только по прямому проводнику. Как только катетер проведен в кисту, проводник удаляют, и катетер принимает вид пружины. Это является препятствием к его выпадению. Только при значительном потягивании его можно извлечь из кисты.

    Принцип наружного дренирования остается прежним. Кисту можно через катетер промывать антисептиками и удалять катетер целесообразно в случае, когда экссудата практически не выделяется. Раннее удаление катетера быстро приводит к рецидиву кисты. При, казалось бы, таком малоинвазивном методе наружного дренирования, имеются все преимущества перед открытым методом дренирования, но и есть один серьезный недостаток - это закупорка довольно тонкого катетера некротическими массами.

    Эти некротические, ослизненные массы всегда имеются в содержимом кисты. Только частое промывание в какой-то мере позволяет наладить отток наружу. Тем не менее некротические массы, особенно при отторжении тканей после деструктивного панкреонекроза больших по объему участков тканей, длительное время не позволяют выполнять функцию наружного дренирования с помощью катетеров.

    Тогда остается только два пути. Первый - ждать до тех пор, пока не наступит полный распад некротических тканей. Это можно проконтролировать путем цистопанкреатографии контрастным веществом. Второй - тщательный контроль с помощью ультразвукового исследования за полостью кисты, что позволяет следить: 1) за наличием некротических масс в полости кисты; 2) за динамикой их рассасывания; 3) за возможностью повторного хирургического вмешательства, направленного на удаление некротических масс и продолжение лечения уже путем открытого наружного дренирования; 4) за целесообразностью применения энзимов желудочного сока для рассасывания некротических масс. Опасность одна -возможность эрозии крупных сосудов и массивных кровотечений.

    Таким образом, наружный дренаж относится к одному из основных методов хирургического лечения кист поджелудочной железы.

    Эндоскопическая методика наружного дренирования кист поджелудочной железы. Как бы не контролировалась пункция кисты ультразвуковым или томографическим компьютерным способом иногда осуществить адекватное наружное дренирование опасно или просто невозможно. В этой ситуации прибегают к малоинвазивному методу - наружному дренированию под контролем или с помощью лапароскопии (рис. 70).


    Рис. 70. Основные точки прокола брюшной стенки для выполнения эндоскопического наружного дренирования кист поджелудочной железы:
    а - при локализации кисты в головке поджелудочной железы; 6 - в теле; в — в хвосте; 7-10 мм троакар; 2-5 мм троакар

    Суть этой методики заключается в том, что производится телескопия брюшной полости стандартным способом - выше пупка, через прокол тубусом диаметром, равном 10 мм. Осматривается брюшная полость. В зависимости от того, где находится киста (в головке или хвосте, теле поджелудочной железы) производится дополнительно прокол брюшной стенки 5 мм троакаром. Если киста расположена в головке поджелудочной железы, то проколы выполняются точно так же, как и при выполнении видеоскопической холецистэктомии. Если же киста находится в хвосте, то проколы выполняются в левом подреберье, несколько отступив от реберной дуги в левом боковом квадранте между пупком и передней подмышечной линией (рис. 71).
    Рис. 71. Типичное расположение кист головки поджелудочной железы: а - киста в области верхнего края головки; б - киста головки по нижнему краю поджелудочной железы; 1 - общий желчный проток; 2 - киста головки поджелудочной железы; 3 - поджелудочная железа; 4 - желудок; 5 - двенадцатиперстная кишка

    Следует иметь в виду, что иногда приходится вводить добавочные троакары. С помощью двух инструментов, введенных через просвет 5 мм троакаров, удается подойти к кисте поджелудочной железы. Прежде чем проводить ее наружное дренирование целесообразно пункцией через брюшную стенку удалить содержимое кисты. Это можно сделать и внутрибрюшинно, но всегда имеется опасность затекания ее содержимого в брюшную полость. Правда, опасность такого затекания преувеличена, ибо при нагноении кисты лучше всего производить открытое наружное дренирование.

    Поэтому, идя на эндоскопическое наружное дренирование, хирург понимает, что гнойного содержимого в кисте не имеется. После того, как киста опорожниться, ее стенки приподнимаются и киста рассекается до диаметра, в который предполагается ввести дренажную трубку (обычно 5,5 мм, хлорвиниловая трубка с отверстиями по бокам). Желательно на отверстие наложить кисетный шов рассасывающимся материалом. Лучше всего добавочным троакаром (10 мм) вставить в кисту трубку большего диаметра. Обычно с самого начала через пункционные отверстия 2, 3, 5, 6 вставляется троакар диаметром 10 мм. Наружный дренаж в обязательном порядке следует подключить на постоянную аспирацию.

    Через 6-8 суток постоянную аспирацию возможно снять. Принцип извлечения дренажа тот же самый, что и при открытом дренировании - дренажная трубка постепенно удаляется по мере прекращения из нее выделения содержимого кисты.

    Таким же образом можно производить и катетеризацию кисты. Обычно форма катетера готовится по вышеописанному принципу. Недостаток катетеризации один (при обычной пункции и при установке ее под контролем эндоскопии) - довольно быстрая закупорка просвета катетера. Это требует очень осторожного его промывания, орошения незначительным количеством антисептиков (3—6 см3). Удаление катетера - в те же самые сроки, т.е. после прекращения выделения содержимого кисты по катетеру.

    Давая оценку наружному дренированию кист поджелудочной железы как одному из методов лечения, следует отметить следующее.

    • Кисты поджелудочной железы при лечении их наружным дренированием, образованные и поддерживаемые дренажными трубками в свищевые отверстия могут не закрываться месяцами и даже годами. Это связано с тем, что они во многих случаях соединены с протоками поджелудочной железы, по которым нарушен нормальный отток секрета.

    • Кисты поджелудочной железы в результате лечения наружным дренированием могут превратиться в панкреатические свищи без склонности их к заживлению.

    Вот почему хирурги увидели в этих особенностях клинического течения кист необходимость создания внутренних дренирующих операций, т.е. создания соустья между кистой и каким-либо внутренним органом брюшной полости. Поневоле выбор пал на те органы, которые ближе всего располагаются к кисте. Ими стали желудок, петля тонкой кишки и двенадцатиперстная кишка.

    Внутреннее дренирование кист поджелудочной железы. Нами оперировано этим способом 111 больных (39,4%), т.е. это наиболее широко применяемое хирургическое вмешательство. Следует понимать, что внутреннее дренирование кист не относится к радикальным операциям и всегда имеется опасность рецидива или трансформации кисты в рак. Прежде всего это касается истинных кист. Механизм излечивания довольно стандартен. Киста опорожняется в анастомозированный орган, уменьшается в размерах, а затем сморщивается. Грануляции в просвете кисты через некоторое время облитерируют ее просвет.

    Наши исследования показали на примере цистогастроанастомоза, что такая облитерация кист наступает через 3—6 месяцев при самых больших по размеру кистах. Следует думать, что несмотря на облитерацию полости кист иногда образуется внутренний панкреатический свищ. В большинстве своем он ничем не проявляется, но этот контингент больных обязан находиться под пристальным наблюдением врачей-хирургов.

    Различают несколько видов внутреннего дренирования: цистодуоденостомию, цистогастростомию, цистоеюностомию. К последней мы относим и вирсунгоеюностомию. Очень редким видом внутреннего дренирования является дуоденовирсунгостомия. Наиболее частым внутренним дренированием по нашему материалу является, как видно из табл. 5, цистогастроанастомия.

    Таблица 5. Частота различных видов внутреннего дренирования при хирургическом лечении кист поджелудочной железы


    И.Н. Гришин,  В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич

    Опубликовал Константин Моканов

    medbe.ru

    Дренирование кист поджелудочной железы. Дренаж после операции на поджелудочной железе (хирургия при панкреатите)

    Показания к дренированию

    Дренирование кисты поджелудочной железы показано в следующих случаях:

    При выраженной симптоматике панкреатической дисфункции:

    • тошноте и рвоте;
    • болях в эпигастрии;
    • частых кровотечениях из верхних отделов ЖКТ.

    При осложнениях, вызванных ростом кисты:

    • сдавление крупных сосудов;
    • стеноз 12-перстной кишки или желудка;
    • инфицированная псевдокиста;
    • кровотечение в кисту;
    • панкреато-плевральный свищ.

    При бессимптомных кистах больших размеров:

    • размер кисты более 5 см, рост кисты отсутствует последние 6 недель;
    • размер кисты более 4 см у пациентов с панкреатитом алкогольной этиологии при экстрапанкреатическом расположении кисты;
    • подозрение на озлокачествление (малигнизацию) кисты;
    • сдавление крупных сосудов кистой.

    Противопоказания

    Дренирование не выполняется при наличии кистозных опухолей поджелудочной железы и при наличии секвестра больших размеров в кистозной полости.

    Подготовка

    Подготовительный этап заключается во всестороннем обследовании пациента. Он сдает биохимический анализ крови, анализ крови на ВИЧ и гепатит, коагулограмму. Инструментальное обследование включает УЗИ, при необходимости – ЭРХПГ, компьютерную или магнитно-резонансную томографию. За 6-8 часов до процедуры не рекомендуется есть.

    Техника дренирования


    На первом этапе с помощью ультразвукового исследования определяется безопасная траектория дренирования – место проведения дренажа через мягкие ткани. На следующем этапе выполняется непосредственно прокол тканей и пункция кисты с установкой мягкого катетера, по которому будет оттекать содержимое кисты. Для того чтобы не произошла дислокация катетера, его вводят в кисту на 2,5-3 сантиметра. Через катетер производят аспирацию содержимого, которое отправляют на анализ. Для обеспечения безопасности процедура осуществляется под ультразвуковым контролем.

    Дренаж может быть проведен несколькими методами:

    1. Внеорганный метод, когда выполняется прокол кожи и дренаж проводится снаружи тела через мягкие ткани – через желудочно-селезеночную, желудочно-ободочную связки, малый сальник или транслюмбально (через поясничную область). Этот метод используют при кистах, которые не имеют никакого сообщения с панкреатическими протоками.
    2. Трансгастральная цистогастростомия – накладывается анастомоз (сообщение) между полостью желудка и полостью кисты. Дренирование осуществляется с помощью эндоскопа (гастроскопа) проводимого через пищевод. Процедура выполняется с помощью специального троакара, которым прокалывают стенку желудка и кисты. В дальнейшем содержимое кисты оттекает в желудок.
    3. Лапароскопическое внутреннее дренирование – методика операции заключается в наложении цистогастростомы в ходе лапароскопического вмешательства на брюшной полости.

    Осложнения

    В ходе дренирования возможны следующие осложнения:

    • непреднамеренное повреждение внутренних органов – желудка, кишечника, поджелудочной железы;
    • кровотечение;
    • гнойно-септические осложнения;
    • дислокация дренажа.

    Симптомы кисты поджелудочной железы

    Клинические проявления болезни и лечебная тактика зависят напрямую от величины, выраженности болевого синдрома и месторасположения. Маленькие кисты обычно не причиняют больным беспокойства.

    Крупные кистозные образования могут сдавливать головку и хвост поджелудочной, окружающую ткань, что приводит к нарушению функции органа и сужению протоков.

    Такое состояние может влиять на работу соседних органов и иметь выраженную симптоматику. Самые сильные проявления могут быть в период формирования псевдокисты.

    У больных наблюдаются:

    • Визуальное проявление опухолевого образования в области верхней части живота;
    • Боли различные по степени выраженности и локализации, которые могут отдавать в спину или подреберье;
    • Темный цвет мочи и осветление кала;
    • Зуд тела и пожелтение кожных покровов;
    • Сильное снижение аппетита, а также в некоторых случаях и рвота.

    Кроме этого могут проявляться симптомы панкреатической недостаточности. Это могут быть понос и вздутие живота, нарушение переваривания пищи.

    Если киста давняя это еще не значит, что она безобидна. Клиническая картина со временем может нарастать и дать серьезные осложнения.

    Это могут быть:

    • Разрыв новообразования;
    • Формирование абсцесса;
    • Кровотечения на фоне повреждения сосудистых сплетений;
    • Образование свищей.

    Такое происходит обычно на последних стадиях развития кистозного образования или при панкреонекрозе.

    Киста на поджелудочной железе: прогноз и лечение

    Если у пациента только небольшие единичные кисты, то тогда попросту проводится наблюдение. Учитывается их количество, рост и возможное влияние на другие органы.

    В оперативном вмешательстве нуждаются пациенты с:

    • Опухолевыми кистами;
    • Нагноениями;
    • Кистами, у которых диаметр превышает 5 см;
    • Осложнениями после операций.

    Также нужно оперировать небольшие кисты, которые имеют стремительный рост.

    Наиболее эффективным способом является энуклеация (полно удаление кисты). После такого вмешательства излечение происходит в 90% случаев. Но такая операция, к сожалению, возможна не всегда из-за сращения кисты. Когда необходима резекция поджелудочной железы, то проводится операция Фрея.

    Если киста имела паразитарное происхождение, то кроме хирургического вмешательства назначают противогельминтный курс.

    Важным условием, предупреждающим обострение болезни, является соблюдение диеты. Вся пища должны быть измельченная, чтобы не давать дополнительную нагрузку на поджелудочную железу.

    Также необходимо исключить:

    • Крепкие бульоны;
    • Алкогольные напитки;
    • Острые и жирные блюда;
    • Бобовые культуры.

    Особенно негативно на функции поджелудочной железы сказываются груши, поздние сорта яблок и продукты из семейства крестоцветных (капуста, редис и редька). В них содержится древовидная клетчатка, которая плохо переваривается.

    Кистозное образование поджелудочной железы: классификация и диагностика

    Существует несколько разновидностей кист. Они могут иметь различное происхождение. Изначально различают псевдокисты (ложные) и истинные.

    Виды истинных (имеющих стенку, выстланную эпителием) кист:

    • Застойные, которые образуются на фоне расширения панкреатических протоков из-за непроходимости;
    • Опухолевые, составляют половину всех образований. Представляют собой кистозные муцинозные опухоли;
    • Паразитарные, образующиеся в результате инфицирования аскаридой и эхинококками.
    • Псевдокисты же являются следствием воспалительного процесса в поджелудочной железе.

    Диагностика заболевания производится врачом-гастроэнтерологом. Он делает осмотр и собирает полный анамнез. Проведение лабораторных исследований может не указывать на специфические изменения в организме. В некоторых случаях возможно повышение СОЭ и уровня билирубина.

    Наиболее высокоинформативными являются инструментальные методы диагностики – КТ, УЗИ и МРТ поджелудочной железы.

    В качестве вспомогательной методики используют сцинтиграфию. Благодаря ей можно определить кисту как «холодную зону» на фоне поджелудочной железы.

    Источники


    • https://medoblako.ru/uslugi/drenirovanie-kist-podzheludochnoy-zhelezy/
    • http://2vracha.ru/zhkt-i-moche-polovaya-sistema/kista-podzheludochnoj-zhelezy-simptomy-i-lechenie

    golovaneboli.ru

    Дренирование кисты поджелудочной железы послеоперационный период

    Процедура выполняется с целью окончательного лечения больных с кистами поджелудочной железы. Процедуру предпочтительнее выполнять у больных с сформированными кистами крупных размеров (диаметром > 5-6 см).
    Процедура возможна при кистах любой локализации — в паренхиме поджелудочной железы, в сальниковой сумке, в парапанкреатической клетчатке. Применяемые инструменты, методика и специальная организация позволяют выполнять пункцию кист поджелудочной железы больным, проживающим на расстоянии до 400-500 км от г. Тулы.

    Показания

    • Несформированная (до 3 месяцев от приступа острого панкреатита или обострения хронического) или сформированная киста крупных размеров, не сообщающаяся с протоком поджелудочной железы,
    • Несформированная или сформированная киста крупных размеров, сообщающаяся с протоком поджелудочной железы

    При кистах, не сообщающихся с протоком поджелудочной железы, выполняем чрескожное внеорганное дренирование по разработанной методике. При кистах, сообщающихся с протоком поджелудочной железы выполняем чрескожное чрезжелудочное дренирование с последующем формированием пункционного цистогастроанастомоза.

    Противопоказания

    • кистозные опухоли поджелудочной железы
    • наличие крупного секвестра в полости кисты

    Необходимая подготовка больного

    • Вмешательство выполняется натощак.
    • Необходимые анализы: общий анализ крови, мочи, коагулограмма, время свертывания и кровотечения, анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты.

    Методика

    Под контролем ультразвукового сканирования выбирается безопасная траектория пункции. Проведение дренажа возможно из внеорганного доступа – через желудочно-ободочную и желудочно-селезеночную связки, малый сальник, транслюмбально. Данный доступ предпочтительнее при дренировании кист, не сообщающихся с главным панкреатическим протоком. Проведение дренажа так же допустимо через желудок, двенадцатиперстную кишку. При наличии сообщения кисты с протоковой системой данный доступ позволяет сформировать в последующем пункционный цистогастроанастомоз. Для дренирования применяем разработанное устройство для дренирования полостных образований (УДПО), которое обеспечивает максимальную простоту и безопасность введения дренажа. Кроме того, устройство имеет ультразвуковые метки на игле и стилете, что позволяет хорошо их визуализировать во время выполнения процедуры, и поперечный срез рабочего конца, что предотвращает случайный прокол стенки кисты во время процедуры. С помощью фиксирующей нити дистальный конец катетера сворачивается в полости кисты в форме кольца диаметром 2,5 см, что препятствует его дислокации. Содержимое кисты аспирируется. Полученный материал подлежит обязательному цитологическому, биохимическому и бактериологическому исследованию. При подозрении на наличие кистозной опухоли в последующем выполняем щипчиковую биопсию стенки кисты.

    После выполнения процедуры за пациентом наблюдаем 1,5 — 2 часа, затем отправляем домой или в хирургический стационар по месту жительства. Назначаем консервативное лечение , традиционно применяемое у больных хроническим панкреатитом. Контролируется количество отделяемого по дренажу. Спустя каждые 5-7 дней выполняем рентгеноконтрастное исследование. После облитерации полсоти дренаж удаляем. При выявлении связи кисты с протоком поджелудочной железы формируем пункционный цистогастроанастомоз.

    Основные результаты

    • Полное исчезновение кисты поджелудочной железы.
    • Уменьшение размеров кисты поджелудочной железы

    Возможные осложнения крайне редки:

    • Кровотечение
    • Инфицирование

    Пункция кисты поджелудочной железы, аспирация содержимого.

    ООО ЦНМТ
    Россия, г. Тула, Новомедвенский проезд, 2
    Телефоны: +7 (4872) 41-90-90, 305-818

    Время работы с 8:00 до 17:00
    Выходной — СБ, ВС

    источник

    Дренаж на поджелудочной железе — это система мягких трубок из силикона, посредством которых происходит выделение патологической жидкости и гноя из послеоперационной зоны. Дренаж находится одним концом в ране, вторым – в емкости для сбора отходов.

    Дренирование — это хирургический метод лечения, поэтому назначается и проводится строго по показаниям. Установление дренажа после операции на поджелудочной железе является обязательным условием успешного послеоперационного периода. Благодаря ему уменьшается скопление жидких выделений в месте операции. Длительные сроки поддержания дренирования требуют регулярного промывания дренажа антисептиками. Благодаря такой манипуляции можно избежать развития инфицирования из-за длительного контакта через трубки внутренней среды с воздухом.

    Поскольку дренирование, как и все инвазивные способы, не является полностью безопасным, существуют определенные показания к этой процедуре. Результатом прямого хирургического вмешательства на ПЖ является развитие послеоперационных осложнений, которые более чем в 50% случаев приводят к летальному исходу.

    Если своевременно не удалось наладить процесс дренирования, в пищеварительном тракте образуются свищи, а вследствие неполного оттока жидкости, содержащей большое количество ферментов, в местах после операций развиваются кровотечения.

    • послеоперационная рана,
    • абсцессы различной локализации: в сальниковой сумке и под диафрагмой, иногда — в других отделах брюшной полости,
    • кисты.

    Эти патологические состояния подлежат дренированию в следующих случаях:

    • при неэффективности консервативной терапии, в частности, антибиотиками,
    • при выраженном болевом синдроме,
    • при высоком риске осложнений,
    • при малигнизации.

    Своевременное дренирование — это профилактика смертельных осложнений: оно способствует раскрытию патологических очагов с гнойными затеками и их очищению.

    Основная функция дренажа – удаление из раны гноя и экссудата.

    Во время операции происходит повреждение тканей, а впоследствии – их асептическое воспаление (механизм его развития связан с разрушением клеток). Сам воспалительный процесс сопровождается экссудацией – жидкая составная часть крови протекает в зону посттравматических нарушений. При панкреонекрозе развивается нагноение раневой поверхности. Это вызывает еще большее накопление жидкости и образование гноя – из-за их наличия инфекция может распространяться в организме.

    Второе важное предназначение дренажа — контроль над процессом в раневой области:

    • по количеству выделяемого гнойного содержимого определяется степень воспаления или присоединение инфекции, на основании чего врач меняет схему антибактериальной терапии,
    • по уровню амилазы в содержимом определяется стадия заживления,
    • в случае кровотечения из дренажа проводится повторная операция.

    Киста — это отграниченное жидкостное образование, развивающееся в тканях любого паренхиматозного органа, включая поджелудочную железу. Она заполнена панкреатическим отделяемым и тканевым дендритом (разрушенной тканью), способными вызвать нагноение.

    Выделяют истинные кисты (в основном, врожденные), и приобретенные в течение жизни — псевдокисты. Наиболее частой и распространенной причиной их образования являются травмы живота и воспалительный процесс – панкреатит (острый и хронический).

    После ушиба киста возникает в 30—40%. При остром панкреатите осложнение в виде кисты развивается в 5—19% случаев, при хроническом — в 20—40%.

    Даже после нескольких лет после оперативного вмешательства возможно возникновение кист в поджелудочной железе. Это псевдокисты, которые иногда называются ложными. Такое название связано со строением: внутренняя стенка образования не имеет слизистой оболочки. Ложная киста не имеет клинической значимости. В случае если появились какие-то жалобы (боли в животе, тошнота, рвота), ее удаляют.

    Еще один метод лечения кисты — дренирование. Если наладить отток содержимого, через какое-то время киста спадается, а со временем — происходит регресс.

    Если киста расположена благоприятно, то из нее отводится трубка, по которой жидкое содержимое кисты поступает в желудок. Манипуляция осуществляется путем проведения гастроскопии, брюшная полость не вскрывается. Длительность дренирования составляет 4—16 недель. За это время киста излечивается. Конкретные сроки, сколько будет стоять и когда можно снимать дренаж, устанавливает врач.

    В случае расположения кисты вдали от желудка, или же если в нее поступает жидкость из одного общего протока поджелудочной, необходимо наладить постоянный процесс дренирования.

    Наличие кисты в тканях поджелудочной железы является показанием для проведения оперативного лечения. Эта манипуляция производится:

    • при имеющейся кисте, которая сопровождается выраженными симптомами органной дисфункции,
    • если имеются осложнения, связанные с прогрессивным увеличением кисты,
    • при огромных размерах патологического образования, даже если оно протекает бессимптомно.

    Симптомы, сопровождающие кисту ПЖ:

    • подташнивание, иногда рвота без облегчения состояния,
    • болезненность в животе,
    • кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта.

    Осложнения, возникшие из-за быстрого прогрессивного роста кисты:

    • сдавливание сосудов,
    • стеноз (сужение) луковицы ДПК,
    • инфицирование кисты,
    • кровоизлияние в полость образования,
    • формирование свища в тканях железы.

    Кисты большого размера, нуждающиеся в дренировании:

    • превышающие 5 см, со стабильным отсутствием роста в течение последних 6 недель,
    • больше 4 см при поверхностном (на поверхности железы) расположении кисты у алкоголиков,
    • при высокой вероятности малигнизации,
    • если есть травматизация в виде сдавления кистой крупных сосудов.

    В зависимости от целей, для которых устанавливается дренаж, места его локализации могут быть разными. Широко применяется слепое дренирование для оттока из сальниковой сумки. Для этих целей трубки устанавливают через разрезы в левом и правом подреберьях. Иногда используется другая разновидность: дренаж проводится через область поясницы.

    Чтобы не пропустить осложнения, осуществляется контроль за отделяемым с помощью установленного дренажа. При усилившемся выделении гноя меняется доза или сам антибиотик. Полости, куда подведен дренаж также промываются через дренажную систему растворами антибиотиков или анестетиков.

    Дренирование не проводится при наличии:

    • опухолей, развившихся в кисте ПЖ,
    • большого секвестра внутри кисты,
    • изменений, указывающих на рак железы.

    Подготовкой к проведению дренирования является всестороннее тщательное обследование больного:

    • лабораторное, включающее анализы крови (общеклинический, биохимические, коагулограмма, на гепатиты и ВИЧ),
    • функциональные методы – УЗИ ОБП и ЗП, КТ или МРТ.

    За 8 часов до проведения процедуры необходим полный отказ от еды.

    Процедура установления дренажей проводится поэтапно.

  • Первый этап: используя УЗИ, определяется кратчайшая траектория дренирования.
  • Второй этап: осуществляется прокол, и устанавливается мягкий катетер для отвода содержимого из патологического очага.

    Чтобы предотвратить дислокацию катетера, проводится введение его на 2—3 см в полость образования. Для безопасности выполняемую процедуру проводят под УЗИ-контролем.

    Для установки дренажа используются несколько методов:

  • Внеорганный — проводится прокол кожи, и дренаж идет через мягкие ткани кнаружи. Такая методика используется при наличии кист, не сообщающихся с протоками поджелудочной железы.
  • Трансгастральная цистогастростомия – формируется анастомоз между желудком и полостью кисты в тех случаях, когда жидкостное образование располагается в головке или теле части поджелудочной железы. Специальным троакаром прокалывают одновременно стенку желудка и кисты. Выполняется эта манипуляция с использованием фиброгастроскопа. Благодаря такому соединению, жидкое содержимое кисты вытекает через желудок.
  • Внутреннее лапароскопическое дренирование – в процессе лапароскопического вмешательства накладывается цистогастростома.

    Дренирования железы часто осложняется. К наиболее опасным осложнениям этого процесса относятся:

  • Инфицирование — тяжелое последствие, о нем судят по виду отделяемого из дренажа и зловонному запаху. Клинически это проявляется появлением или усилением боли и признаками интоксикации (гипертермией, гипергидрозом, ломотой в теле, резкой слабостью, головной болью). Срочно назначается антибактериальная терапия и местная противовоспалительная: антисептики вводятся в сальниковую сумку через дренажи. При отсутствии эффекта от лечения через 3 дня проводится бактериологическое исследование отделяемого содержимого на чувствительность к антибиотикам, после чего антибактериальный препарат меняется.
  • Самопроизвольное удаление пациентом или смещение дренажной трубки. Происходит повреждение тканей возле дренажного канала. Может возникнуть кровотечение, попадание патологической жидкости в прилегающие ткани и их инфицирование. Лечение проводится с учетом степени повреждения:
    • ушиваются поврежденные ткани,
    • трубки устанавливаются и укрепляются.
  • Обтурация (закупорка) дренажной трубки кровяным сгустком. Это нечастое осложнение, поскольку применяются дренажи с отверстиями крупного диаметра. Если проходимость все же нарушилась, проводят несколько раз промывание физиологическим раствором под напором. При неудаче — трубку заменяют.

    При некоторой патологии, например, псевдокистах, дренирование является единственным эффективным методом лечения, поскольку эти образования практически не поддаются консервативной терапии. Дренирование дает результат в 80% случаев, но длительность лечения составляет от 1 до 5 месяцев. Этот метод обладает выраженным терапевтическим эффектом и предупреждает развитие тяжелых осложнений.

    источник

    Владельцы патента RU 2588334:

    Изобретение относится к медицине, хирургии. Выполняют чрескожно пункцию, дренирование и контрастирование кисты поджелудочной железы через желудочно-ободочную связку. С помощью орогастрального зонда выполняют контрастирование для определения прилежащей стенки желудка к стенке кисты. Под контролем УЗИ в эпигастрии выполняют чрескожную пункцию кисты через две стенки желудка. Трансгастрально и через желудочно-ободочную связку устанавливают дренажи в полость кисты. Через 7 суток по проводнику через трансгастральный дренаж под рентген-контролем в соустье между кистой и желудком устанавливают нитиноловый стент. Способ обеспечивает стойкое внутреннее дренирование кисты поджелудочной железы в просвет желудка, уменьшает травматичность оперативного вмешательства за счет минимальной операционной травмы при создании цистогастроанастомоза. 2 пр.

    Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к гибридным мини-инвазивным рентген-интервенционным хирургическим вмешательствам, и может быть использовано для стойкого внутреннего дренирования кист поджелудочной железы в просвет желудка у больных с посттравматическими и постнекротическими кистами поджелудочной железы и/или наружными панкреатическими свищами.

    Существуют различные способы лечения кист поджелудочной железы (ПЖЖ), заключающиеся в применении наружного дренирования кисты, внутреннего дренирования кисты, иссечения кисты, резекции поджелудочной железы с кистой [Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы. — Симферополь: Таврида, 1997. — 560 с., с. 342-369. Радикальные и дренирующие операции травматичны и сопровождаются большим числом ранних послеоперационных осложнений, достигающих по литературным данным 40-80%. Диагностирование сформированных кист ПЖЖ служит абсолютным показанием к хирургическому лечению из-за возможности развития большого числа осложнений (75%).

    Из всего многообразия предлагаемых вариантов малоинвазивных и традиционных оперативных вмешательств можно выделить 3 группы:

    — Радикальное удаление кисты (цистэктомия, резекции поджелудочной железы различного объема) (пат. РФ №№2392020, 2315571). Данные способы лечения кист поджелудочной железы, включают вскрытие и опорожнение кисты, частичное иссечение стенок кисты. После радикального или частичного иссечения кисты на ложе кисты или на оставшийся участок стенки кисты воздействуют сверхнизкой температурой -198,8°C, оказывают воздействие ультразвуком в растворе антисептика на воспаленную ткань поджелудочной железы. Недостатками резекционных методов являются их техническая сложность выполнения, травматичность, высокая летальность и стойкая инвалидизация больных ввиду развития как эндокринной недостаточности ПЖЖ с мальдигестией и мальабсорбцией, так и развития сахарного диабета.

    До недавнего времени основным методом лечения кист ПЖЖ являлся оперативный, включающий лапаротомию, вскрытие кисты, создание соустья между полостью кисты и внешней средой (наружное дренирование) или между полостью кисты и просветом полого органа, например желудком и кишечником (внутреннее дренирование). (М.И. Кузин, М.В. Данилов, Д.Р. Благовидов. Хронический панкреатит. М., 1985). Однако данный метод лечения кист ПЖЖ является сложным хирургическим вмешательством на открытой брюшной полости. При этом возможно развитие таких осложнений, как кровотечения, нагноение раны, абсцессы брюшной полости, перитониты.

    В результате патентного способа в анализ отобраны следующие патенты. — Наружное дренирование кисты, в том числе под ультразвуковым контролем (авт. свид. СССР №806006, пат. РФ №2305567).

    Внутреннее дренирование кисты — цистодигестивные анастомозы (цистогастро-, цистоеюно-, цистодуодено-, в том числе эндоскопические и под ультразвуковым контролем) (пат. РФ №№2098145, 2190967, 2231303, 2332178, 2319463, 2180530).

    Хирургическую тактику выбирают, опираясь на множество факторов, учитывают тот факт, имеется ли сообщение главного панкреатического протока с полостью кисты или нет, оценивают ее локализации, ее объем, топографическое расположение относительно других органов и крупным сосудов.

    При наружном дренировании (марсупиализация) кисты под ультразвуковым контролем применяется операция в сочетании с эндоскопической папиллотомией. При типичном способе эндоскопической папиллотомии папиллотом свободно вводят в устье большого дуоденального сосочка и устанавливают сразу или после нескольких рассечений в направление устья холедоха. Операция облегчается и значительно ускоряется, если используют современную методику смены катетеров при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии на папиллотом по проводнику.

    Признавая наружное дренирование кист поджелудочной железы важным и необходимым способом лечения, необходимо предостеречь от чрезмерного необоснованного расширения показаний к этой операции, так как недостатками наружного дренирования кист ПЖЖ являются: при связи кисты с главным панкреатическим протоком или протоками первого порядка формируется наружный панкреатический свищ, который требует закрытия оперативным путем, паллиативный характер операции, рецидивирование кист и их нагноение, формирование длительно существующих наружных панкреатических свищей, плохо поддающихся консервативной терапии и нередко требующих повторных технически сложных, травматичных хирургических вмешательств.

    Наружное дренирование кист в настоящее время рассматривают как вынужденную операцию и выполняют по строгим показаниям: нагноение содержимого кисты, перфорация, недостаточная сформированность стенки кисты и т.д. (Шалимов А.А., Грубник В.В., Горовиц Д. Хронический панкреатит. Современные концепции патогенеза, диагностики и лечения. — Киев: Здоровье, 2000. — 168 с., пат РФ №2315571).

    Широко используется операция внутреннего дренирования — цистоеюностомия (пат. РФ №2319463, пат. РФ №2180530, Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: руководство для врачей. — М.: Медицина, 1995). Считается, что внутреннее дренирование кисты устраняет болевой синдром, сохраняет поступление панкреатического сока в желудочно-кишечный тракт, предотвращает дальнейшее снижение функции поджелудочной железы, что дает более высокий процент хороших результатов. Послеоперационные осложнения после операций внутреннего дренирования кист могут развиться у 20% больных, в целом хорошие результаты отмечаются у 77-83% больных.

    Цистоеюностомия является наиболее универсальным, доступным и безопасным способом внутреннего дренирования панкреатических псевдокист. Наложение анастомоза с тонкой кишкой уместно как при крупных, так и при небольших кистах, расположенных экстра- или интрапанкреатически. Техника цистоеюностомии варьирует в зависимости от величины и локализации кисты. В качестве операционного доступа производят широкую срединную лапаротомию с аппаратной коррекцией операционного доступа ранорасширителями Сигала. После точного установления локализации кисты ее вскрывают разрезом по оси поджелудочной железы. Останавливают подчас обильное кровотечение путем наложения узловых и П-образных швов. После опорожнения кисты и гемостаза накладывают цистоеюноанастомоз обычно узловыми однорядными швами. При наложении данного анастомоза предпочтение отдают формированию соустья с тощей кишкой на отключенной петле по Ру. Ширина просвета соустья должна быть максимально возможного диаметра.

    Известен способ внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы (пат. РФ №2319463), включающий наложение соустья между кистой и тощей кишкой. При этом соустье накладывают между кистой и начальным отделом тощей кишки на расстоянии 5-10 см от связки Трейтца, анастомоз выполняют бок в бок, в продольном направлении, однорядным серозно-мышечно-подслизистым узловым швом, при этом заднюю губу формируют полузакрытым способом без вскрытия просвета кишки.

    Известен способ лечения ложных кист поджелудочной железы (пат. РФ №2180530) путем внутреннего панкреатокишечного дренирования, отличающийся тем, что предварительно определяют зону свища протока поджелудочной железы, вскрывают через него просвет магистрального протока поджелудочной железы и осуществляют панкреатокишечное дренирование путем соединения кишки со сформированной панкреатической фистулой через полость кисты.

    Общими недостатками данного типа операций являются: недостаточный дренирующий эффект цистоеюноанастомоза в первые дни послеоперационного периода, обусловленный отеком соустья и динамическим парезом желудочно-кишечного тракта; возможность недостаточности соустья с развитием перитонита, нагноение полости кисты, прогрессирование исходно имевшегося панкреонекроза в раннем послеоперационном периоде, а в поздние сроки — преждевременного сужения и облитерации соустья и, как следствие этого, рецидив заболевания, а также острые пептические язвы зоны соустья, нередко осложняющиеся кровотечением.

    Известны способы цистодигестивных анастомозов. Недостатком способов являются рецидивирование кист вследствие облитерации цистодигестивных соустьев, инфицирование кист ПЖЖ с протрагированным раздражающим действием желудочного и дуоденального содержимого на внутреннюю поверхность стенки кисты с опасностью эрозивного кровотечения в полость кисты, острые пептические язвы зоны соустья, нередко осложняющиеся кровотечением, нарушение физиологических закономерностей пищеварения при поступлении панкреатического сока через билиодигестивные соустья в желудок или непосредственно в тонкую кишку ниже дуоденоеюнального перехода.

    Известен также способ дренирования полостных жидкостных образований под контролем компьютерной томографии, обеспечивающий хороший визуальный контроль положения инструмента. Недостатком данного способа является ограничение набора инструментов, которые могут разместиться в аппаратуре томографа во время выполнения контрольного томографического среза, что снижает лечебные возможности и повышает риск возникновения осложнений.

    В зависимости от размера и анатомической локализации полостного жидкостного образования используется методика дренирования с помощью стилет-катетера или методика Сельдингера. Дренирование с помощью стилет-катетера возможно только при поверхностно расположенных жидкостных образованиях большого размера, поскольку не обеспечивает высокой точности вмешательства. Недостатком методики Сельдингера является риск осложнений, который заключается в необходимости этапного бужирования дренажного канала бужами возрастающего диаметра, в момент смены которых может происходить попадание содержимого дренируемого полостного жидкостного образования в пункционный канал и брюшную полость. Помимо того, используются трубчатые дренажи, недостатками которых является быстрое их забивание фибринозными пробками, густым гноем, слепками некротизированной поджелудочной железы, вызывая вторичное инфицирование, что снижает эффективность лечения.

    Вышеизложенное инициировало поиск малоинвазивных методов лечения, основанных на однократной чрескожной пункции кист иглой с аспирацией содержимого или чрескожном дренировании под контролем ультразвукового исследования, компьютерной томографии. (М.И. Кузин, Ф.И. Тодуа, М.В. Данилов и др. Вестник хирургии. 1986. № 1. с. 36-40; Нестеренко Ю.А. Шаповальянц С.Г. Лаптев В.В. и др. Хирургия. 1994. № 1. с. 3-6; Н.В. Григоров с соавт. Чрескожное дренирование панкреатических псевдокист. Хирургия. — 1990. № 11. с. 111-113; Таточенко К.В., Лотов А.Н., Андианов В.Н. Последовательность интервенционных вмешательств при полостях в поджелудочной железе. Вести рентенологии и радиологии. 1990. № 2. с. 56-59).

    Известны способы малоинвазивного лечения полостных жидкостных образований, предполагающие чрескожное дренирование под контролем ультразвука, включающие визуальный контроль за прохождением иглы, проводника, дренажа, непосредственно в момент вмешательства, отсутствие рентгеновского облучения больного и персонала. Недостатком является ограничение лечебных возможностей за счет того, что такие близлежащие структуры, как кости (ребра) или заполненный газом кишечник, могут ограничивать ультразвуковой контроль.

    В результате патентного поиска для последующего анализа также отобраны следующие патенты.

    Известен способ лечения кист поджелудочной железы (пат. РФ №2098145), включающий пункцию, контрастирование и дренирование под ультразвуковым и рентгенологическим контролем, отличающийся тем, что пункцию осуществляют транслюмбально в точке, расположенной в области левого треугольника Лесгафта-Грюнфельда на уровне первого поясничного позвонка, при этом дренажное устройство проводят вентрально на расстоянии 0,5 — 2,0 см кнаружи от боковой поверхности позвонка.

    Способы наружно-внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы Способ лечения псевдокист поджелудочной железы (пат. РФ №2310415), отличающийся тем, что под ультрасонографическим контролем в полость псевдокисты устанавливают трансгастральный и трансабдоминальный дренажи, в последующем выполняют фиброгастродуоденоскопию, при которой под визуальным контролем трансгастральный дренаж с помощью эндоскопического зажима и эндопетли заводят в желудок и низводят в дистальные отделы двенадцатиперстной кишки, формируя таким образом цистодуоденальный стент с последующим удалением трансабдоминального дренажа из полости псевдокисты.

    Известен способ лечения хронических ложных кист головки поджелудочной железы (пат. РФ №2277870), сообщающихся с главным панкреатическим протоком, включающий трансгастральную цистовирсунгодуоденостомию на дренаже. Проводят транспанкреатическое трансгастральное наружно-внутреннее дренирование кисты головки поджелудочной железы сквозным сменным перфорированием дренажом с формированием гастростомы и вирсунгостомы.

    Способ лечения дистальных ложных кист поджелудочной железы (пат. РФ №2277869), сообщающихся с протоковой системой поджелудочной железы, включающий многократные аспирационные пункции кисты поджелудочной железы. Аспирационное пунктирование проводят после кишечного лаважа охлажденным физиологическим раствором на фоне полного энтерального или парентерального питания.

    Наиболее близким техническим решением является способ эндоскопического дренирования кист поджелудочной железы (пат. РФ №2190967) путем создания эндоскопического цистогастро- или цистодуоденоанастомоза, включающий предварительную оценку локализации, размеров, структуры содержимого кисты, толщины капсулы и наличия участков ее соприкосновения со стенками желудка или двенадцатиперстной кишки: пункцию кисты и расширение полученного соустья с помощью папиллотома. При первой фиброгастродуоденоскопии определяют место формирования будущего анастомоза и с помощью электрода, введенного через манипуляционный канал эндоскопа, выполняют поверхностную коагуляцию слизистой оболочки органа до образования струпа на круглом или эллипсовидном участке стенки диаметром до 20 мм, через 48-78 ч при повторной фиброгастродуоденоскопии осуществляют пункцию электродом спаянных между собой стенки полого органа и капсулы кисты через наиболее глубокий участок сформированного язвенного дефекта, пункционный канал расширяют до 6-10 мм в пределах язвенного дефекта стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Недостатками прототипа является проведение дополнительной операции по устранению больших кровопотерь, а именно необходимость коагуляции стенки желудка, травматичность операции.

    Задача данного изобретения: уменьшение травматичности оперативного вмешательства за счет минимальной операционной травмы (разрез кожных покровов 5 мм), отсутствие коагуляции стенки желудка, контролируемый стабильный диаметр анастомоза, формирование анастомоза в максимально прилежащих проекциях желудка и полости кисты, возможность формирования анастомоза при малых размерах кист (не пролабирующие в просвет желудка).

    Поставленная задача может быть решена при использовании способа дренирования кист поджелудочной железы путем создания цистогастроанастомоза, включающего предварительную оценку локализации, размеров, структуры содержимого кисты, толщины капсулы и наличия участков ее соприкосновения со стенками желудка, пункцию кисты и формирование соустья. Чрескожное дренирование кисты поджелудочной железы осуществляют через желудочно-ободочную связку, выполняют контрастирование сначала для определения размеров и локализации кисты, затем с помощью орогастрального зонда для определения прилежащей стенки желудка к стенке кист, после чего под УЗИ наведением в эпигастрии через 5 мм разрез кожи выполняют пункция кисты поджелудочной железы через две стенки желудка, в просвет кисты устанавливают 2 дренажа в полость кисты: трансгастрально и через желудочно-ободочную связку, затем через 7 суток под рентгеновским контролем в сформированное соустье между полостью кисты и просветом желудка устанавливают покрытый нитиноловый стент по проводнику, заведенному через трансгастральный дренаж, дренажи извлекаются.

    Главное отличие в проведении дренирования кисты в предлагаемом способе является следующее: анастомоз формируется чрескожно с возможностью контроля за гемостазом через страховочный дренаж, возможность формирования анастомоза при малых размерах кист (не пролабирующие в просвет желудка), отсутствует необходимость коагуляции стенки желудка.

    Способ осуществляется следующим образом.

    При выявлении у больного кистозного образования поджелудочной железы (за исключением цистаденокарциномы) под УЗИ наведением через 5 мм разрез кожи выполняется пункция кисты поджелудочной железы через желудочно-ободочную связку иглой Chiba 18 G. Выполняется контрастирование водорастворимым контрастным веществом с целью определения размеров и локализации кисты. По игле Chiba в просвет кисты устанавливается стандартный мягкий проводник, игла извлекается. Через рот устанавливается орогастральный зонд и выполняется контрастирование желудка для определения наиболее прилежащей стенки желудка к стенке кисты. Под УЗИ наведением в эпигастрии через 5 мм разрез кожи выполняется пункция кисты поджелудочной железы через две стенки желудка иглой Chiba 18 G. По игле Chiba в просвет кисты устанавливается стандартный мягкий проводник, игла извлекается. По проводникам выполняется установка дренажей Dawson-Muller 10.2 Fr в полость кисты (через желудочно-ободочную связку и трансгастрально). Через 7 суток под рентгеновским контролем на проводнике Лундерквиста извлекается трансгастральный дренаж, выполняется двойное контрастирование полости кисты и просвета желудка для определения границ формируемого соустья. По проводнику устанавливается покрытый нитиноловый стент в полость кисты и просвет желудка. Проводник и дренаж извлекаются.

    Больной П., 30 лет. В анамнезе за 6 месяцев до госпитализации перенес панкреонекроз с формированием неполного наружного панкреатического свища с суточным дебетом до 400 мл. При поступлении при УЗИ органов брюшной полости жидкостных образований в проекции поджелудочной железы не выявлено. Первым этапом больному выполнено формирование полости в проекции поджелудочной железы. С этой целью было выполнено прошивание кожи над свищевым ходом. Через 2-е суток больному выполнено дренирование данной полости двумя дренажами под УЗИ контролем через желудочно-ободочную связку и трансгастрально. Через 7 суток выполнена чрескожная установка цистогастростента. Больной выписан на 6 сутки после операции. Предоперационный койко-день составил 3 дня, после стентирования — 6 суток. Кровопотеря не превышала 10 мл, послеоперационных осложнений не наблюдалось. Нахождения в реанимационном отделении и специфической терапии не потребовалось.

    Больной А., 56 лет. У больного после ранее перенесенного панкреонекроза в проекции головки поджелудочной железы сформировалась киста со сдавлением общего желчного протока и механической желтухой. Учитывая явления механической желтухи, первым этапом больному выполнена наружная холангиостомия и наружное дренирование кисты головки поджелудочной железы. По наружному дренажу в послеоперационном периоде наблюдалось истечение панкреатического сока объемом до 500 мл в сутки. Учитывая данный факт, больному было выполнено трансгастральное дренирование кисты. Через 7 суток больному выполнена чрескожная установка цистогастростента. Киста ликвидирована. Пассаж желчи восстановился. Холангиостома удалена на 5 сутки после тентирования — явления желтухи регрессировали. Послеоперационных осложнений не наблюдалось. Нахождения в реанимационном отделении и специфической терапии не потребовалось.

    Результатами применения данной методики является:

    — сокращение послеоперационного койко-дня до 5-6, против 15-20 при стандартных методах лечения данных заболеваний;

    — минимизирована кровопотеря до 10 мл;

    — отсутствует необходимость госпитализации в реанимационное отделение;

    — не требуется специфической терапии;

    — число послеоперационных осложнений сведена к минимуму;

    — послеоперационная летальность не наблюдалась.

    Способ дренирования кист поджелудочной железы путем создания цистогастроанастомоза, включающий предварительную оценку локализации, размеров, структуры содержимого кисты, толщины капсулы и наличия участков ее соприкосновения со стенками желудка, пункцию кисты и формирование соустья, отличающийся тем, что чрескожное дренирование кисты поджелудочной железы осуществляют через желудочно-ободочную связку, выполняют контрастирование сначала для определения размеров и локализации кисты, затем с помощью орогастрального зонда для определения прилежащей стенки желудка к стенке кист, после чего под УЗИ наведением в эпигастрии через 5 мм разрез кожи выполняют пункцию кисты поджелудочной железы через две стенки желудка, в просвет кисты устанавливают 2 дренажа в полость кисты: трансгастрально и через желудочно-ободочную связку, затем через 7 суток под рентгеновским контролем в сформированное соустье между полостью кисты и просветом желудка устанавливают покрытый нитиноловый стент по проводнику, заведенному через трансгастральный дренаж, дренажи извлекаются.

    источник

    Кисты и свищи поджелудочной железы следует рассматривать в полной взаимосвязи. Особенно это касается ложных кист. При этом следует иметь ввиду различные подходы: этиологическую, патогенетическую и, наконец, лечебную.

    Стратегически обоснованное консервативное лечение острого панкреатита вообще и деструктивных форм его, в частности, направлено на формирование кист поджелудочной железы как благоприятного для жизни больного исхода.

    Летальность при панкреонекрозе до настоящего времени остается высокой и колеблется от 23 до 40%. Летальность же при лечении кист всеми методами, в том числе и хирургическими, близка к 1-7%. Это касается тех ситуаций, когда не возникает серьезных осложнений и прежде всего кровотечений. Весь комплекс консервативного лечения при деструкции железы направлен на образование демаркационного барьера с формированием стенки будущей кисты. Это удается сделать приблизительно в 2-3% случаев.

    В остальных ситуациях приходится хирургическим путем помогать этому процессу вскрытием полостей и наружным их дренированием (рис. 159). Наружное дренирование следует рассматривать как промежуточный путь к формированию вначале панкреатических свищей, а затем и кист.

    Панкреатический свищ как понятие еще четко не определен. Мы считаем, что функционирующий наружный дренаж более 1,5-3 месяцев преобразуется в панкреатический свищ. Вот почему раннее удаление наружного дренажа при активном его функционировании, что в принципе недопустимо, является прямым путем к образованию кисты поджелудочной железы.

    Вскрытие кисты и ее наружное дренирование является методом лечения до тех пор, пока содержимое не перестанет выделяться по дренажной трубке. Спустя 1,5—3 месяца, если не имеется тенденции к уменьшению выделения содержимого гнойной некротической полости или панкреатического сока по дренажу, это состояние следует рассматривать как начало превращен

  • sklad-kotlov.ru

    Методы внутреннего дренирования кисты поджелудочной железы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

    Нишанов Ф.Н., Абдуллажанов Б.Р., Бозоров Н.Э., Нишанов М.Ф., Эгамов С.Ш. МЕТОДЫ ВНУТРЕННЕГО ДРЕНИРОВАНИЯ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

    МЕТОДЫ ВНУТРЕННЕГО ДРЕНИРОВАНИЯ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

    Нишанов Ф.Н., Абдуллажанов Б.Р., Бозоров Н.Э., УДК: 616.37-006.2-089.48

    Нишанов М.Ф., Эгамов С.Ш.

    Андижанский государственный медицинский институт, Андижан, Узбекистан

    Резюме

    Оперативное вмешательство по Ру с инвагинационным межкишечным анастомозом является операцией выбора в хирургическом лечение кисты поджелудочной железы.

    Ключевые слова: поджелудочная железа, киста, резекция, анастомоз.

    METHODS OF INTERNAL DRAINAGE OF CYSTS PANCREAS

    Nishanov F.N., Abdullazhanov B.R., Bozorov N.E., Nishanov M.F., Egamov S.Sh.

    The Authors make conclusion that the operation on the Ru type with invaginated interintestinal anastomosis is the preferred operation in surgical treatment of pancreatic cyst.

    Keywords: Pancreas, cyst, resection, anastomosis.

    Актуальность

    Значительный рост заболеваемости населения хирургическими заболеваниями поджелудочной железы (ПЖ), увеличение числа первичных и повторных оперативных вмешательств на ПЖ на фоне старения населения приобрели социальное значение. Актуальность проблемы состоит еще и в том, что по мнению ряда хирургов, наиболее тяжелые осложненные формы кисты поджелудочной железы (КПЖ) встречаются у пациентов в связи с оперативным вмешательством по неотложным показаниям [1, 2, 9, 10, 12].

    Сложность данной проблемы в первую очередь связана с определением хирургической тактики при КПЖ. Известно, что на протяжении десятилетий она претерпевала множество изменений, вплоть до самых крайних. При этом важными составляющими в выборе хирургической тактики всегда были как реальные возможности конкретной хирургической клиники, так и уровень квалификации оперирующего хирурга [3, 4, 5, 6, 7, 8, 11].

    В последние годы по данным литературы, отмечается бурное развитие хирургии ПЖ, однако вопросы диагностики, лечения и профилактики, патогенез КПЖ требуют дальнейшего изучения. Увеличение числа больных с ки-стозными поражениями ПЖ, связанное с повсеместным ростом заболеваемости деструктивными формами панкреатита, а также с повышением оперативной активности при патологии органов панкреатодуоденальной зоны, возводят данную проблему в ранг особенно актуальной и дискутабельной.

    В настоящее время зарубежными и отечественными хирургами накоплен значительный опыт в сфере диагностики хирургических заболеваний ПЖ. В клинической хирургии применяются различные методы исследования и диагностики КПЖ, однако рациональная последовательность и целесообразность их применения не определены и не проведена оценка информативности каждого из них. Продолжаются дискуссии в отношении сроков и показаний хирургической коррекции данной патологии

    ПЖ. Нет определенности в вопросе выбора способа хирургического лечения КПЖ. Кроме того, известные методы хирургического лечения не всегда применяются с учетом этиологии и патогенеза КПЖ, что у определенной части больных приводит к рецидиву заболевания и сопровождается высокой летальностью и инвалидностью. С этих позиций нам представляется целесообразным поделиться опытом хирургического лечения КПЖ.

    Цель исследования

    Улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения КПЖ с помощью применения усовершенствованных методик формирования цисто-энтеро и инвагинацион-ных энтеро-энтероанастомозов.

    Материалы и методы

    На базе кафедры хирургии АндГосМИ с 2000 по 2014 гг. оперативному вмешательству по поводу кист ПЖ подвергнуто 17 пациента. Из них женщин - 5 (29,5%), мужчин - 12 (70,5%), средний возраст составил 33 года. По локализации: тело ПЖ - 11, хвостовой части - 6. Из анамнеза -9 больных раньше перенесли травму брюшной полости, 4 пациента лечились по поводу острого панкреатита, у 4 больных анамнез без особенностей.

    В комплекс дооперационного обследования включали как общепринятые, так и специальные методы исследования (ультразвуковое сканирование, по показаниям рентгеноконтрастное исследование желчевыводящих путей, компьютерная томография).

    В хирургическом лечений КПЖ мы использовали модифицированные варианты операции по Ру. Наша модификация операции по Ру отличается тем, что межкишечный энтероэнтероанастомоз формируется по принципу «конец в бок» с инвагинацией приводящей петли в отводящую с применением однорядных швов. Образование инвагинационного анастомоза создаёт условия для продвижения содержимого тонкой кишки только в одном направление, вследствие этого происходит профилактика рефлюксов кишечного содержимого.

    Нишанов Ф.Н., Абдуллажанов Б.Р., Бозоров Н.Э., Нишанов М.Ф., Эгамов С.Ш. МЕТОДЫ ВНУТРЕННЕГО ДРЕНИРОВАНИЯ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

    Приводим описание основных этапов внутреннего дренирования КПЖ по РУ в нашей модификации.

    Техника операции: верхнесрединная лапоратомия. Ревизия. Верификация диагноза. Мобилизация КПЖ от окружающих тканей при наличии спаечного процесса. Затем проводим пункцию кисты для опорожнения содержимого. Производим мобилизацию ДПК по Кохеру. Петля тонкой кишки на 10-12 см дистальнее дуоденоеюнального изгиба пересекается в поперечном направлении с сохранением центральной сосудистой аркады. Оральный конец ушивается герметично, наглухо. Формируется окно в мезоколоне. Через окно отводящая петля тонкой кишки подтягивается к кисте ПЖ и сформировывается задняя стенка энтероцистостомы. Отступя на 2-2,5 см от линии анастомоза в полость КПЖ устанавливается дренажная трубка для декомпрессии полости кисты и зоны энтероцистостомы, которая удаляется на 4-5 сутки после операции. Приводящая петля кишки анастомозируется по способу «конец в бок» с инвагинацией приводящей петли в отводящею с помощью однорядного шва с таким расчетом, чтобы длина инвагината не превышала 2,5-3 см (рис. 1). В полость кисты устанавливается вторая добавочная дренажная для декомпрессии, которая удаляется на 9-10 сутки после операции после контрольного ультразвукового исследования. Туалет брюшной полости. Операционная рана послойно ушивается наглухо.

    Результаты и их обсуждения

    В ближайшем послеоперационном периоде всем больным были проведены контрольные ультразвуковые исследования. В процессе исследования было выявлено что, размер КПЖ в динамике стал уменьшаться.

    Все больные выписаны в удовлетворительном состояние. Осложнений в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось.

    А при исследовании через 3-6 месяцев была выявлена полная ликвидация КПЖ.

    Вывод

    Наш опыт показывает, что оперативное вмешательство по Ру с инвагинационным межкишечным анастомозом является операцией выбора в хирургическом лечение КПЖ.

    Рис. 1. Модифицированная энтероцистостома с инвагинационным межкишечным анастомозом по типу Ру

    Литература

    1. Аталиев А.Е. Клиника и хирургическое лечение кист поджелудочной железы // Заболевания поджелудочной железы. 1992. - С. 195-196.

    2. Гостищев В.К. Диагностика и лечение осложненных постнекротических кист поджелудочной железы// Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. 2006. - № 6.

    - С. 4-7.

    3. Жохов В.К. Новое направление в лечении больных с кистами поджелудочной железы// Материалы Научно-практической конференции «30-лет клинической больнице N 9 г. Ярославля». 1998. - С. 51-60.

    4. Зыков Ю.А. Хирургическое лечение кист поджелудочной железы// Сборник научных работ врачей, посвященный 100-летию Отделенческой клинической больницы на ст. Омск. 1996. - С. 87-89.

    5. Калинников В.В. Хирургическое лечение постнекротических кист поджелудочной железы// Клинич. вестн. 1994. №4. - С. 10-12.

    6. Копчак В.М. Хирургическое лечение постнекротических кист поджелудочной железы// Современные проблемы хирургической гепатологии. 1996.

    - С.144-145.

    7. Мамаев Ю.П. Лечение панкреатогенных кист// Нижегор. мед. журн. 2000. №4. С. 27-29.

    8. Митин В.А. Выбор хирургической тактики и способа операции при кистах поджелудочной железы// Морфология и хирургия, вып. 2. 2000. Т. 151. - С. 36-37.

    9. Погребняков В.Ю. Проблемы хирургии кист поджелудочной железы // Забай-кал. мед. вестн. 1997 № 1-2. - С. 45-49.

    10. Рахматуллин И.Г. Диагностика и хирургическое лечение кист поджелудочной железы// Первый Московский международный конгресс хирургов. 1995.

    - С. 235-236.

    11. Симанчев В.Н. Опыт хирургического лечения кист поджелудочной железы // Научные достижения в практическую работу. 1996 Вып. 8. - С. 49-53.

    12. Щастный А.Т. Кисты поджелудочной железы и их лечение // Острый деструктивный панкреатит. 1999 Т. 4. - С. 209-212.

    КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

    e-mail: [email protected]

    cyberleninka.ru

    Наружное дренирование кист поджелудочной железы

    Оперативные вмешательства при доброкачественных опухолях поджелудочной железы могут быть паллиативными и радикальными.

    К паллиативным операциям относятся обходные анастомозы, накладываемые между желчными путями и желудочно-кишечным трактом для отведения желчи при сдавливании опухолью общего желчного протока, а также гастроэнтероанастомоз, который производят при сдавливании двенадцатиперстной кишки опухолью, исходящей из головки поджелудочной железы.

    Радикальными оперативными вмешательствами при доброкачественных опухолях являются: вылущивание опухоли, иссечение опухоли вместе с паренхимой поджелудочной железы, клиновидная резекция железы, резекция тела и хвоста железы, панкреатодуоденальная резекция или экстирпация железы.

    Характер оперативного вмешательства зависит от локализации опухоли, степени ее распространения, отношения к селезеночным сосудам и т. д.

    При операции вылущивания опухоли поджелудочной железы брюшную полость вскрывают срединным или поперечным разрезом. Рассекают желудочно-ободочную связку и обнажают поджелудочную железу. Опухоль осторожно выделяют (вылущивают) субкапсулярно и удаляют, после чего производят тщательный гемостаз. Ложе опухоли ушивают и перитонизируют рядом узловых швов. К месту швов подводят дренаж или тампон.

    Если опухоль расположена в толще железы и вылущить ее не удается, то производят краевую резекцию участка железы вместе с опухолью. При этом по мере рассечения паренхимы железы кровоточащие сосуды перевязывают. Паренхиматозное кровотечение останавливают салфетками, смоченными в горячем физиологическом растворе. Рану поджелудочной железы ушивают и тщательно перитонизируют. К месту швов для предупреждения просачивания панкреатического сока в брюшную полость подводят марлевые дренажи и резиновую трубку. Рану брюшной стенки зашивают послойно.

    Кисты поджелудочной железы могут быть врожденными, ретенционными, дегенеративными, паразитарными и пролиферативными (цистаденомы).

    Предложены различные методы хирургического лечения кист поджелудочной железы: вскрытие и ушивание кисты, наружный и внутренний дренаж, цистэктомия. В некоторых случаях при подозрении на злокачественное перерождение кисты производят резекцию железы вместе с кистой.

    ВСКРЫТИЕ И УШИВАНИЕ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

    Операцию иногда производят при небольших кистах травматического происхождения, а также при эхинококковых кистах в расчете на облитерацию полости кисты после опорожнения и удаления ее хитиновой оболочки.

    Для обнажения кисты после вскрытия брюшной полости рассекают желудочно-ободочную связку. Кисту вначале пунктируют троакаром, удаляют содержимое, а затем рассекают ее стенку у места прокола. Полость кисты протирают сухими марлевыми салфетками и частично иссекают ее стенки. После этого зашивают края стенки кисты вворачивающими швами. Стенку кисты подшивают П-образными швами к париетальной брюшине. Рану брюшной стенки зашивают наглухо. При этом методе лечения кист поджелудочной железы возможны рецидивы, так как иногда полость кисты сообщается с крупным панкреатическим протоком, вследствие чего он не получил широкого распространения.

    НАРУЖНЫЙ ДРЕНАЖ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

    Эта операция показана при ложных кистах с плохо сформированной стенкой, осложненных нагноительным процессом, а также при неоперабильных опухолевидных кистах. Операцию производят также в тех случаях, когда при наличии кисты состояние больного не позволяет предпринять более обширное хирургическое вмешательство.

    Наружное дренирование кист поджелудочной железы производят чрезбрюшинным или внебрюшинным способом.

    Чрезбрюшинный способ дренирования кисты поджелудочной железы. Кисту выделяют из окружающих сращений, операционное поле тщательно отгораживают марлевыми салфетками и пунктируют полость кисты между двумя наложенными швами-держалками. После эвакуации содержимого стенку кисты рассекают, края разреза захватывают зажимами, осторожно выделяют из окружающих тканей и частично иссекают. В полость кисты вводят марлевые тампоны и стенку ее подшивают узловыми шелковыми швами к париетальной брюшине и апоневрозу. Если кисту невозможно подшить к ране передней брюшной стенки, то в полость ее вшивают резиновый дренаж, который окружают марлевыми тампонами. Для предупреждения попадания содержимого кисты в брюшную полость края рассеченной желудочно-ободочной связки подшивают к париетальной брюшине передней брюшной стенки.

    Внебрюшинный способ дренирования кисты поджелудочной железы. Внебрюшинное дренирование кисты по А. В. Мартынову производят при локализации кисты в области тела или хвоста поджелудочной железы главным образом в тех случаях, когда содержимое кисты инфицировано.

    Разрез кожи проводят вдоль нижнего края XII ребра слева. Послойно рассекают все ткани поясничной области, расслаивают забрюшинную клетчатку и обнажают кисту поджелудочной железы. Стенку кисты рассекают и в полость ее вводят дренаж. Этот способ имеет некоторые преимущества перед чрезбрюшинным: создается лучший отток содержимого кисты, исключается возможность инфицирования брюшной полости, предупреждается образование послеоперационных сращений.

    ВНУТРЕННИЙ ДРЕНАЖ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

    Эта операция имеет наибольшее распространение в хирургическом лечении кист поджелудочной железы. Однако ее не следует применять при нагноившихся кистах, кровотечении в полость кисты и подозрении на злокачественное перерождение ее стенки. Сущность операции состоит в наложении соустья между кистой и желудком, двенадцатиперстной или тощей кишкой. Выбор того или иного соустья зависит от топографо-анатомических взаимоотношений кисты с окружающими органами.

    Наиболее целесообразно накладывать соустье кисты с начальным отделом тонкой кишки, так как при соустье с желудком или двенадцатиперстной кишкой иногда возникают пептические язвы; кроме того, в полость кисты может забрасываться желудочное содержимое, что способствует ее нагноению.

    Цистоэнтеростомия. После вскрытия брюшной полости обнажают кисту и отделяют стенку ее от окружающих сращений. Определив место наложения соустья, полость кисты пунктируют троакаром и удаляют содержимое. Цистоэнтероанастомоз можно наложить впереди или позади поперечной ободочной кишки. Для наложения анастомоза берут первую петлю тощей кишки, подводят ее к стенке кисты и фиксируют рядом узловых серозно-мышечных швов. Стенки кишки и кисты рассекают на протяжении 4—6 см и накладывают краевой непрерывный шов вначале на задние, а затем на передние губы анастомоза. Переднюю стенку анастомоза ушивают вторым рядом узловых серозно-мышечных швов. Анастомоз фиксируют в отверстии брыжейки поперечной ободочной кишки или желудочно-ободочной связки — в зависимости от того, накладывался ли он впереди или позади поперечной ободочной кишки. Для предупреждения забрасывания кишечного содержимого в полость кисты необходимо наложить межкишечный (брауновский) или Y-образный анастомоз. Брюшную полость зашивают наглухо.

    УДАЛЕНИЕ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

    Самым радикальным способом лечения кисты поджелудочной железы является полное ее удаление (экстирпация). Однако эта операция возможна при подвижной небольшой кисте, имеющей хорошо сформированные стенки.

    Брюшную полость вскрывают верхним срединным, правым или левым углообразным разрезом. Широко рассекают желудочно-ободочную связку и оттягивают желудок кверху, а поперечную ободочную кишку — книзу.

    Обеспечив хороший доступ к кисте, выделяют ее из окружающих сращений, тщательно лигируя все кровоточащие сосуды. Иногда процесс выделения облегчается после удаления содержимого кисты.

    Освобожденную из сращений кисту вывихивают в рану и на ее основание накладывают зажим. Под зажимом кисту частично остро, частично тупо отделяют от ткани железы, одновременно лигируя все кровоточащие сосуды. В некоторых случаях при хорошо сформированной стенке кисты производят субкапсулярное выделение ее.

    Удалив кисту, приступают к обработке ее ложа. Для этого производят тщательный гемостаз и дефект тканей железы закрывают капсулой, париетальной брюшиной или сальником. К ложу кисты подводят марлевые тампоны или резиновый дренаж. Рану брюшной стенки зашивают послойно.

    Для облегчения техники удаления кисты поджелудочной железы А. В. Мельников предложил иссекать по возможности больше стенку кисты, а на оставшейся ее части полностью удалять весь внутренний слой. Удаление внутреннего слоя целесообразно производить после нанесения ряда перекрещивающихся разрезов (мостовидная резекция).

    При кистах тела поджелудочной железы не исключена возможность полного замещения всей толщи ткани железы кистой. После удаления такой кисты головка и хвост железы остаются разделенными между собой. В таких случаях раневую поверхность проксимальной части железы ушивают и место швов перитонизируют сальником. Дистальный отдел железы можно также ушить и перитонизировать, но лучший эффект дает операция панкреатоеюностомии по типу конец в бок (3. Т. Сенчилло-Явербаум).

    Иногда для радикального удаления кисты приходится резецировать часть поджелудочной железы. Однако выполнение этой сложной операции связано с большими трудностями и не всегда ведет к благоприятному результату. К ней прибегают только при злокачественном перерождении кисты.

    источник

    Наружное дренирование — один из основных и нередко единственно воз-можный способ хирургического лечения кистозных поражений поджелудоч-ной железы, обычно постнекротических псевдокист, показания к которому встречается у 25-30% больных.

    Наружное дренирование показано в следующих случаях:

    1. При острых не полностью сформированных псевдокистах в первые
    2-6 нед. с момента развития деструктивного панкреатита в условиях прогресси-
    рования панкреонекроза, быстрого увеличения кисты, опасности ее разрыва.

    2. При нагноении кист, особенно острых, а также и хронических, инфици-
    ровавшихся в силу тех или иных причин, например, после ретроградной панк-
    реатнкографии.

    3. При рецидивах кист после ранее перенесенного их наружного и внут-
    реннего дренирования, при симптомах их инфицирования и развитии острого
    панкреатита.

    4. При таких анатомических изменениях сформированных панкреатиче-
    ких кист как истончение, рыхлость их стенки, обильная васкуляризация, на-
    личие в полости кисты множественных секвестров, особенно в зоне крупных
    сосудов, что делает более радикальные вмешательства, в частности внутрен-
    нее дренирование, технически невыполнимыми, либо опасными возможнос-
    тью развития осложнений, связанных с инфицированием кисты,
    прогрессированием панкреонекроза, недостаточностью соустья.

    5. Как метод, позволяющий закончить быстро операцию при любом виде
    кистозного поражения в случае общего тяжелого состояния больного, когда
    расширение объема вмешательства опасно для его жизни.

    6. Как дополнительное мероприятие, повышающее безопасность и лечеб-
    ный эффект других вмешательств на поджелудочной железе, прежде всего внут-
    реннего дренирования кист.

    Признавая наружное дренирование кист поджелудочной железы важным и в ряде случаев необходимым способом их лечения, необходимо предосте-речь от чрезмерного необоснованного расширения показаний к такой палли-ативной операции. Следует учитывать, что выполнение наружного дренажа кист в качестве самостоятельного вмешательства, как правило, носит вынуж-денный характер, будучи в первую очередь направлено на предупреждение и устранение возникших осложнений кистозного поражения поджелудочной железы. Одной из главных теневых сторон этой операции является возмож-ность сохранения после нее длительно существующих наружных панкреати-ческих и гнойных свищей. Частота этого осложнения тем больше, чем менее обоснованно устанавливают показания к данному вмешательству.

    Для оценки показаний к наружному дренированию панкреатических кист следует считать правилом выполнение интраоперационного рентгеноконтра-стного исследования — цистографии. При выявлении сообщения кистозной полости с протоками поджелудочной железы, наружного дренирования кис-ты следует по возможности избегать в связи с реальной опасностью возникно-вения стойкого панкреатического свища; предпочтение в подобных случаях

    целесообразно отдавать другим, более радикальным методам операции, в час-тности внутреннему дренированию.

    Показания к наружному дренированию возникают, как правило, при по-стнекротических псевдокистах поджелудочной железы. При других разновид-ностях кистозных поражений, например, при ретенционных кистах, эта операция обычно не показана. Устанавливая показания к данному вмешатель-ству, нужно быть уверенным, что дренируемое образование не является кис-тозной опухолью. В связи с этим правилом должно быть выполнение срочной биопсии стенки и цитологического исследования содержимого кисты. Био-псия абсолютно необходима при обнаружении таких микроскопических при-знаков, заставляющих заподозрить опухолевый тип кисты, как ее многокамерность, наличие в ее просвете студенистых масс, значительное не-равномерное утолщение стенки, обильная ее васкуляризация и др. Несоблю-дение этого правила может приводить к досадным диагностическим и тактическим ошибкам.

    Техника наружного дренирования кист поджелудочной железы предус-матривает выполнение его из наиболее удобного и наименее травматичного верхнесрединного доступа, позволяющего полноценно ревизовать все отде-лы железы и окружающие органы. Другие лапаротомные разрезы, например косой подреберный справа и слева, поперечный, обычно используются, ког-да дренирование кисты поджелудочной железы комбинируют с вмешатель-ством на других органах, например, на желчных путях, а также тогда, когда наружный дренаж вынужденно выполняют вместо запланированной опера-ции большего объема. Наконец, при обширных псевдокистах, выпячиваю-щих брюшную стенку в левом или правом подреберье, иногда удобно выполнять поперечный или косой разрез ограниченной протяженности над местом выпячивания.

    Обширные псевдокисты дистального отдела поджелудочной железы могут быть вскрыты и дренированы внебрюшинно. Однако выполнение этой опера-ции из люмботомического доступа не всегда технически легко осуществима и опасна возможность повреждения почечной ножки, селезенки и левого изги-ба ободочной кишки. В связи с этим рекомендуется использовать люмбото-мию для дренирования кист поджелудочной железы только после лапаротомии и ревизии внебрюшинных органов, производя разрез в поясничной области при визуальном контроле левого верхнего квадранта брюшной полости изнут-ри. Необходимо подчеркнуть, что, хотя наружный дренаж панкреатической кисты является локальным вмешательством ограниченного объема, для обес-печения успеха операции, помимо дооперационного тщательного инструмен-тального исследования (УЗИ, КТ, рентгеновское исследование), для оценки объекта и локализации поражения дренированию должна предшествовать

    тщательная ревизия всей поджелудочной железы, желчных путей и прочих органов верхнего этажа брюшной полости.

    При отсутствии сформированной капсулы кисты швы на стенку ее не на-кладывают. В кистозную полость вводят двухпросветную трубку, которая по-зволяет в послеоперационном периоде промывать гнойную полость. Учитывая невозможность надежно герметизировать вскрытую полость, а также нередко довольно выраженное капиллярное кровотечение после секвестрэктомии, в ряде случаев оправдано введение тампонов в полость несформированной кис-ты, либо чаще их подведение к месту цистостомии.

    Дренажи целесообразно выводить через контрапертуры наиболее корот-ким путем. При кистах, располагающихся в левом подреберье, дренажи выво-дят по средней или задней подмышечным линиям. С этой целью мобилизуют левый изгиб ободочной кишки, отводя ее кнутри. Выпячивая изнутри тупым инструментом боковую (заднюю) брюшную стенку, надсекают кожу и выводят наружу дренажную трубку, предпочтительно двухпросветную; другую трубку удобно выводить через прокол в левом подреберье. Промывание дренирован-ной полости начинают на операционном столе, продолжая его в послеопера-ционном периоде.

    Несколько отлична техника наружного дренирования острых и хроничес-ких нагноившихся панкреатических псевдокист с более или менее отчетливо сформированной капсулой. Так, при обширных постнекротических кистах, занимающих всю полость сальниковой сумки и оттесняющих желудок кпере-ди и кверху, участок рыхлой, истонченной передней стенки кисты обычно тес-но прилежит к передней брюшной стенке. После осторожного разделения распластанной на кисте желудочно-ободочной связки, отведения желудка квер-ху выбирают свободный наиболее истонченный участок стенки кисты для вскрытия ее. Во избежание кровотечения и инфицирования нижнего этажа брюшной полости следует предостеречь от вскрытия и дренирования кисты через брыжейку ободочной кишки, даже тогда, когда киста растягивает ее, рас-пространяясь книзу. Вскрытие кисты через малый сальник допустимо лишь в крайних случаях, поскольку при этом обычно трудно обеспечить адекватное дренирование кистозной полости.

    Выделив стенку кисты, сначала пунктируют ее иглой с целью выяснения ха-рактера содержимого (панкреатический сок, гной, кровь), которое подвергают срочному исследованию на содержание амилазы, а также бактериологическому и цитологическому исследованию. Наличие в шприце крови должно настора-жить хирурга: оно может свидетельствовать о кровотечении в полость кисты, либо о том, что за кисту было ошибочно принято другое патологическое образо-вание — обильно васкуляризированная забрюшинная опухоль или аневризма брюшной части аорты. Определив в полости кисты наличие секрета или гноя,

    пунктируют ее троакаром и опорожняют с помощью электроотсоса, избегая со-здавать слишком большое разрежение в вакуумной системе и чрезмерно быстро эвакуировать содержимое для предотвращения кровотечения. Вслед за этим рас-секают переднюю стенку кисты продольным или чаще поперечным разрезом и берут ее на «держалки». Протяженность разреза определяется размером кис-ты и возможностью выделить ее стенку, но обычно вначале не должна пре-вышать 4—5 см, что позволяет произвести ревизию полости кисты изнутри.

    Дренирование обширной кистозной полости проводят с помощью двух одно- или двухпросветных перфорированных трубок, предпочтительно из си-ликонизированной резины с внутренним диаметром 0,6-0,8 см, которые вво-дят в разных направлениях для осуществления пассивного оттока или, что более целесообразно, постоянного промывания кистозной полости антисептичес-кими растворами. Концы дренажных трубок должны несколько не доходить до дна полости, чтобы после ее уменьшения с течением времени, они не трав-мировали стенки кисты и преждевременно не прекращали функционировать. Следует избегать введения в полость подобных кист марлевых тампонов, ко-торые приводят к прогрессированию деструктивного процесса в поджелудоч-ной железе и окружающих тканях. Стенку кисты ушивают отдельными швами вокруг дренажей, что позволяет герметизировать полость при промывании и тем самым уменьшить опасность нагноения операционной раны, избежать развития дерматитов. Тщательная герметизация полости кисты очень важна, поскольку она служит средством профилактики послеоперационного перито-нита. К месту цистостомии подводят дренажи.

    При интрапанкреатических нагноившихся псевдокистах, обычно распола-гающихся в головке, реже в теле поджелудочной железы, операцию начинают с широкого вскрытия сальниковой сумки и тщательной ревизии поджелудоч-ной железы. Подобные кисты макроскопически предстают перед хирургом, как плотный гиперемированный инфильтрат в самой железе; из-за глубокого залегания и малых размеров кисты флюктуацию часто выявить не удается. С помощью пункции обнаруживают полость кисты, содержимым которой яв-ляется обычно не более 10—15 мл гноя. Вскрытие кистозной полости может быть затруднено глубоким залеганием и обильной васкуляризацией ее стенки. Определение оптимального места пункции и последующего вскрытия и дре-нирования кисты весьма облегчается при использовании интраоперационно-го УЗИ. Освободив пораженный участок поджелудочной железы от элементов корня брыжейки поперечной ободочной кишки и установив с помощью пунк-ций место, где стенка кисты имеет наименьшую толщину, по игле осторожно вскрывают полость кисты изогнутым зажимом. Остро или тупо расширяют от-верстие, и пальцем опорожняют кистозную полость от гноя и некротических масс, стремясь ликвидировать все затеки и карманы. Кровотечение из стенки

    кисты останавливают наложением обвивных швов из нерассасывающегося материала. В цистотомическое отверстие вводят грибообразный катетер Пец-цера диаметром 1—1,5 см со срезанным «клювом». Целесообразно через про-свет катетера или рядом с ним провести в полость кисты тонкую дренажную трубку для введения перфузионпой жидкости, которая будет оттекать по ос-новному катетеру. Рану стенки кисты, если необходимо, сближают вокруг ка-тетера отдельными швами с подведением контрольных дренажей.

    Помимо традиционных способов наружного дренирования псевдокист, это вмешательство может быть в ряде случаев осуществлено закрытыми бескров-ными методами путем чрескожной катетеризации кист, что наиболее эффек-тивно выполняется под контролем УЗИ или КТ.

    Таким образом, в зависимости от характера кисты, состояния ее стенки, характера изменений всей поджелудочной железы, смежных тканей и орга-нов, могут быть использованы различные способы наружного дренирования кисты и технические приемы выполнения этого вмешательства. Общие пра-вила, позволяющие повысить эффективность данной операции, могут быть, сформулированы следующим образом:

    1. Выполнение данной операции — лишь по строгим показаниям, не до-
    пуская их расширения, в частности использования наружного дренирования
    кист в тех случаях, когда состояние больного и местные технические условия
    позволяют выполнить более радикальное вмешательство.

    2. Использование по показаниям как открытых, так и закрытых способов
    наружного дренирования панкреатических кист.

    3. При выполнении открытого способа цистостомии необходимо предус-
    матривать:

    а) использование для этой операции, как правило, лапаротомного доступа,
    избегая попыток вскрытия кисты изолированным люмботомическпм или дру-
    гими внебрюшинными доступами, прибегать к которым можно лишь в виде
    исключения;

    б) тщательную ревизию поджелудочной железы и полости кисты изнутри;

    в) отказ от типичной марсупиализации кисты;

    г) отказ от введения марлевых тампонов в полость сформированных панк-
    реатических кист; тампонаду можно использовать лишь при несформирован-
    ных парапанкреатических гнойниках.

    4. Обеспечение в раннем послеоперационном периоде как после открыто-
    го, так и закрытого чрескожного дренирования, возможности для длительно-
    го промывания кистозной полости через двухпросветные или множественные
    дренажные трубки с целью эффективного удаления отторгающихся секвест-
    ров, панкреатического секрета и гноя, уменьшения опасности развития дер-
    матита, ускорения процесса облитерации кистозной полости.

    Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1301 | Нарушение авторских прав

    источник

    Общая характеристика хирургических вмешательств при кистах поджелудочной железы. Марсупиализация кист

    Марсупиализация кист. Этот вид хирургического лечения является своеобразной разновидностью наружного дренирования кист поджелудочной железы. Суть методики заключается в том, что при кистах (особенно больших), которые невозможно удалить или сформировать внутреннее дренирование из-за опасности постоянного забрасывания содержимого полого органа в просвет кисты, последняя вскрывается широким разрезом. Края стенки кисты этого разреза подшиваются к передней стенке таким образом, чтобы стенки кисты соединялись с кожей. Конечно, это лишь выход из положения. Но он не всегда предсказуем из-за возможности образования наружных панкреатических свищей. Закрытие наружных свищей может, и довольно часто, привести к рецидиву кисты. Эта особенность характерна для всех видов наружного дренирования.

    Заживление и облитерация полости кисты происходит за счет гранулирования и уменьшения ее внутренней поверхности, уменьшения ее объема за счет сдавления извне прилежащими органами. Активность облитерации полости контролируется выделением из нее содержимого (экссудата) по наружному дренажу. Это выделение может длиться от нескольких недель до 3-4 месяцев. В этот период удаление дренажа является большой ошибкой. Как только наружный дренаж удален, наружное отверстие быстро заживает, обусловливая рецидив кисты. Наличие наружного дренажа и выделение по нему серозномутного содержимого длительное время (более 3-6 месяцев) должно рассматриваться как панкреатический наружный свищ. Необходимо проводить соответствующее лечение.

    Таким образом, основным неблагоприятным исходом наружного дренирования является образование наружного панкреатического свища или рецидивов, достигающих от 30% до 50% .

    Удаление дренажа всегда необходимо проводить поэтапно по 1,5-2,0 см через 2-3 дня при условии полного отсутствия отделяемого из полости кисты (рис. 65).

    В тех случаях, когда дренирование кисты производилось по А.В. Вишневскому, т.е. с подведением в кисту марлевых тампонов чаще всего для остановки кровотечения, удаление дренажа и тампонов необходимо проводить в определенной последовательности. Поэтапно удаляются тампоны на 6-9-е сутки, а затем поэтапно, как уже было сказано выше, — дренажная или дренажные трубки.

    Пункция кисты поджелудочной железы. Это разновидность наружного дренирования, но кратковременного. Пункцию ранее производили при уверенности отсутствия прикрытия кисты полым органом. Для пункции подбиралась игла диаметром до 2 мм. После пункции кисты ее содержимое тщательно отсасывалось. В просвет вводились мощные антисептики в небольшом количестве для разрушения выстилки внутренней поверхности кисты. Иногда требовалось пункцию производить несколько раз. К сожалению, такая методика лечения кист поджелудочной железы не нашла широкого применения. Во-первых, из-за боязни повредить полый орган. Во-вторых, при такой методике опорожнения кисты поджелудочной железы наблюдается высокий процент рецидива, достигающий по нашему опыту 90%.

    Пункция кисты поджелудочной железы под контролем ультразвуковой или томографической коррекции. Суть этой манипуляции заключается в том, что визуализация кист, особенно малой величины, осуществляется аппаратами ультразвуковой диагностики. Такой контроль трудно выполнить даже электронно-оптическими преобразователями рентгеновского аппарата. Тем не менее проведение пункционной иглы, опорожнение кисты от содержимого с последующим введением антисептика высокой активности, разрушающего слизистую, в чистом виде применяется довольно редко.

    Прежде всего из-за нерадикальности лечения. Но применение этого метода вполне реально, если к антисептику добавить контрастное вещество. Методика используется как первоначальная попытка хирургического лечения. Нами наблюдался всего один больной, которому удалось ликвидировать кисту тела поджелудочной железы довольно больших размеров -после двух пункций. Важность такой пункции как первоначального лечения заключается в том, что полученный экссудат удается подвергнуть цитологическому исследованию с целью онкологической настороженности.

    Катетеризация кист поджелудочной железы. Это один из видов малоинвазивных способов наружного дренирования. Он осуществляется несколькими способами.

    Первый самый простой способ — это уже представленная выше пункция кисты. Ее можно осуществлять под лапароскопическим контролем (рис. 66).

    Второй способ — это катетеризация полости кисты. В основе этого способа лежит принцип Сельдингера. Производится катетеризация полости кист так же, как артерий и вен. Для этого в просвет иглы вводится направитель (рис. 67).

    Пункционная игла извлекается с оставлением направителя в просвете кисты. На направитель насаживается катетер, который и продвигается в кисту. Как только катетер введен в просвет кисты, направитель извлекается. Катетер остается в кисте. Следует иметь в виду, что:
    1) лучше всего использовать специальные рентгеноконтрастные катетеры;
    2) все манипуляции лучше проводить под контролем ЭОПа, рентгеновской установки или же под контролем УЗИ-аппарата;
    3) для закрепления катетера в просвете кисты использовать не лигатуру на коже, а катетер с «памятью» в виде пружины (рис. 68).

    Для получения такого катетера используется методика его приготовления, как и в ангиографии. Катетер надевают на металлический каркас, сделанный в виде пружины (рис. 69). Затем его помещают в кипящую воду. После охлаждения в стерильных условиях катетер снимают с каркаса, и он принимает вид пружины. Таким же образом катетер проводится в просвет кисты, но только по прямому проводнику. Как только катетер проведен в кисту, проводник удаляют, и катетер принимает вид пружины. Это является препятствием к его выпадению. Только при значительном потягивании его можно извлечь из кисты.

    Принцип наружного дренирования остается прежним. Кисту можно через катетер промывать антисептиками и удалять катетер целесообразно в случае, когда экссудата практически не выделяется. Раннее удаление катетера быстро приводит к рецидиву кисты. При, казалось бы, таком малоинвазивном методе наружного дренирования, имеются все преимущества перед открытым методом дренирования, но и есть один серьезный недостаток — это закупорка довольно тонкого катетера некротическими массами.

    Эти некротические, ослизненные массы всегда имеются в содержимом кисты. Только частое промывание в какой-то мере позволяет наладить отток наружу. Тем не менее некротические массы, особенно при отторжении тканей после деструктивного панкреонекроза больших по объему участков тканей, длительное время не позволяют выполнять функцию наружного дренирования с помощью катетеров.

    Тогда остается только два пути. Первый — ждать до тех пор, пока не наступит полный распад некротических тканей. Это можно проконтролировать путем цистопанкреатографии контрастным веществом. Второй — тщательный контроль с помощью ультразвукового исследования за полостью кисты, что позволяет следить: 1) за наличием некротических масс в полости кисты; 2) за динамикой их рассасывания; 3) за возможностью повторного хирургического вмешательства, направленного на удаление некротических масс и продолжение лечения уже путем открытого наружного дренирования; 4) за целесообразностью применения энзимов желудочного сока для рассасывания некротических масс. Опасность одна -возможность эрозии крупных сосудов и массивных кровотечений.

    Таким образом, наружный дренаж относится к одному из основных методов хирургического лечения кист поджелудочной железы.

    Эндоскопическая методика наружного дренирования кист поджелудочной железы. Как бы не контролировалась пункция кисты ультразвуковым или томографическим компьютерным способом иногда осуществить адекватное наружное дренирование опасно или просто невозможно. В этой ситуации прибегают к малоинвазивному методу — наружному дренированию под контролем или с помощью лапароскопии (рис. 70).

    Суть этой методики заключается в том, что производится телескопия брюшной полости стандартным способом — выше пупка, через прокол тубусом диаметром, равном 10 мм. Осматривается брюшная полость. В зависимости от того, где находится киста (в головке или хвосте, теле поджелудочной железы) производится дополнительно прокол брюшной стенки 5 мм троакаром. Если киста расположена в головке поджелудочной железы, то проколы выполняются точно так же, как и при выполнении видеоскопической холецистэктомии. Если же киста находится в хвосте, то проколы выполняются в левом подреберье, несколько отступив от реберной дуги в левом боковом квадранте между пупком и передней подмышечной линией (рис. 71).

    Следует иметь в виду, что иногда приходится вводить добавочные троакары. С помощью двух инструментов, введенных через просвет 5 мм троакаров, удается подойти к кисте поджелудочной железы. Прежде чем проводить ее наружное дренирование целесообразно пункцией через брюшную стенку удалить содержимое кисты. Это можно сделать и внутрибрюшинно, но всегда имеется опасность затекания ее содержимого в брюшную полость. Правда, опасность такого затекания преувеличена, ибо при нагноении кисты лучше всего производить открытое наружное дренирование.

    Поэтому, идя на эндоскопическое наружное дренирование, хирург понимает, что гнойного содержимого в кисте не имеется. После того, как киста опорожниться, ее стенки приподнимаются и киста рассекается до диаметра, в который предполагается ввести дренажную трубку (обычно 5,5 мм, хлорвиниловая трубка с отверстиями по бокам). Желательно на отверстие наложить кисетный шов рассасывающимся материалом. Лучше всего добавочным троакаром (10 мм) вставить в кисту трубку большего диаметра. Обычно с самого начала через пункционные отверстия 2, 3, 5, 6 вставляется троакар диаметром 10 мм. Наружный дренаж в обязательном порядке следует подключить на постоянную аспирацию.

    Через 6-8 суток постоянную аспирацию возможно снять. Принцип извлечения дренажа тот же самый, что и при открытом дренировании — дренажная трубка постепенно удаляется по мере прекращения из нее выделения содержимого кисты.

    Таким же образом можно производить и катетеризацию кисты. Обычно форма катетера готовится по вышеописанному принципу. Недостаток катетеризации один (при обычной пункции и при установке ее под контролем эндоскопии) — довольно быстрая закупорка просвета катетера. Это требует очень осторожного его промывания, орошения незначительным количеством антисептиков (3—6 см3). Удаление катетера — в те же самые сроки, т.е. после прекращения выделения содержимого кисты по катетеру.

    Давая оценку наружному дренированию кист поджелудочной железы как одному из методов лечения, следует отметить следующее.

    • Кисты поджелудочной железы при лечении их наружным дренированием, образованные и поддерживаемые дренажными трубками в свищевые отверстия могут не закрываться месяцами и даже годами. Это связано с тем, что они во многих случаях соединены с протоками поджелудочной железы, по которым нарушен нормальный отток секрета.

    • Кисты поджелудочной железы в результате лечения наружным дренированием могут превратиться в панкреатические свищи без склонности их к заживлению.

    Вот почему хирурги увидели в этих особенностях клинического течения кист необходимость создания внутренних дренирующих операций, т.е. создания соустья между кистой и каким-либо внутренним органом брюшной полости. Поневоле выбор пал на те органы, которые ближе всего располагаются к кисте. Ими стали желудок, петля тонкой кишки и двенадцатиперстная кишка.

    Внутреннее дренирование кист поджелудочной железы. Нами оперировано этим способом 111 больных (39,4%), т.е. это наиболее широко применяемое хирургическое вмешательство. Следует понимать, что внутреннее дренирование кист не относится к радикальным операциям и всегда имеется опасность рецидива или трансформации кисты в рак. Прежде всего это касается истинных кист. Механизм излечивания довольно стандартен. Киста опорожняется в анастомозированный орган, уменьшается в размерах, а затем сморщивается. Грануляции в просвете кисты через некоторое время облитерируют ее просвет.

    Наши исследования показали на примере цистогастроанастомоза, что такая облитерация кист наступает через 3—6 месяцев при самых больших по размеру кистах. Следует думать, что несмотря на облитерацию полости кист иногда образуется внутренний панкреатический свищ. В большинстве своем он ничем не проявляется, но этот контингент больных обязан находиться под пристальным наблюдением врачей-хирургов.

    Различают несколько видов внутреннего дренирования: цистодуоденостомию, цистогастростомию, цистоеюностомию. К последней мы относим и вирсунгоеюностомию. Очень редким видом внутреннего дренирования является дуоденовирсунгостомия. Наиболее частым внутренним дренированием по нашему материалу является, как видно из табл. 5, цистогастроанастомия.

    источник

    Дренаж на поджелудочной железе — это система мягких трубок из силикона, посредством которых происходит выделение патологической жидкости и гноя из послеоперационной зоны. Дренаж находится одним концом в ране, вторым – в емкости для сбора отходов.

    Дренирование — это хирургический метод лечения, поэтому назначается и проводится строго по показаниям. Установление дренажа после операции на поджелудочной железе является обязательным условием успешного послеоперационного периода. Благодаря ему уменьшается скопление жидких выделений в месте операции. Длительные сроки поддержания дренирования требуют регулярного промывания дренажа антисептиками. Благодаря такой манипуляции можно избежать развития инфицирования из-за длительного контакта через трубки внутренней среды с воздухом.

    Поскольку дренирование, как и все инвазивные способы, не является полностью безопасным, существуют определенные показания к этой процедуре. Результатом прямого хирургического вмешательства на ПЖ является развитие послеоперационных осложнений, которые более чем в 50% случаев приводят к летальному исходу.

    Если своевременно не удалось наладить процесс дренирования, в пищеварительном тракте образуются свищи, а вследствие неполного оттока жидкости, содержащей большое количество ферментов, в местах после операций развиваются кровотечения.

    • послеоперационная рана;
    • абсцессы различной локализации: в сальниковой сумке и под диафрагмой, иногда — в других отделах брюшной полости;
    • кисты.

    Эти патологические состояния подлежат дренированию в следующих случаях:

    • при неэффективности консервативной терапии, в частности, антибиотиками;

    sklad-kotlov.ru

    Способ дренирования кист поджелудочной железы

    Изобретение относится к медицине, хирургии. Выполняют чрескожно пункцию, дренирование и контрастирование кисты поджелудочной железы через желудочно-ободочную связку. С помощью орогастрального зонда выполняют контрастирование для определения прилежащей стенки желудка к стенке кисты. Под контролем УЗИ в эпигастрии выполняют чрескожную пункцию кисты через две стенки желудка. Трансгастрально и через желудочно-ободочную связку устанавливают дренажи в полость кисты. Через 7 суток по проводнику через трансгастральный дренаж под рентген-контролем в соустье между кистой и желудком устанавливают нитиноловый стент. Способ обеспечивает стойкое внутреннее дренирование кисты поджелудочной железы в просвет желудка, уменьшает травматичность оперативного вмешательства за счет минимальной операционной травмы при создании цистогастроанастомоза. 2 пр.

     

    Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к гибридным мини-инвазивным рентген-интервенционным хирургическим вмешательствам, и может быть использовано для стойкого внутреннего дренирования кист поджелудочной железы в просвет желудка у больных с посттравматическими и постнекротическими кистами поджелудочной железы и/или наружными панкреатическими свищами.

    Существуют различные способы лечения кист поджелудочной железы (ПЖЖ), заключающиеся в применении наружного дренирования кисты, внутреннего дренирования кисты, иссечения кисты, резекции поджелудочной железы с кистой [Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы. - Симферополь: Таврида, 1997. - 560 с., с. 342-369. Радикальные и дренирующие операции травматичны и сопровождаются большим числом ранних послеоперационных осложнений, достигающих по литературным данным 40-80%. Диагностирование сформированных кист ПЖЖ служит абсолютным показанием к хирургическому лечению из-за возможности развития большого числа осложнений (75%).

    Из всего многообразия предлагаемых вариантов малоинвазивных и традиционных оперативных вмешательств можно выделить 3 группы:

    - Радикальное удаление кисты (цистэктомия, резекции поджелудочной железы различного объема) (пат. РФ №№2392020, 2315571). Данные способы лечения кист поджелудочной железы, включают вскрытие и опорожнение кисты, частичное иссечение стенок кисты. После радикального или частичного иссечения кисты на ложе кисты или на оставшийся участок стенки кисты воздействуют сверхнизкой температурой -198,8°C, оказывают воздействие ультразвуком в растворе антисептика на воспаленную ткань поджелудочной железы. Недостатками резекционных методов являются их техническая сложность выполнения, травматичность, высокая летальность и стойкая инвалидизация больных ввиду развития как эндокринной недостаточности ПЖЖ с мальдигестией и мальабсорбцией, так и развития сахарного диабета.

    До недавнего времени основным методом лечения кист ПЖЖ являлся оперативный, включающий лапаротомию, вскрытие кисты, создание соустья между полостью кисты и внешней средой (наружное дренирование) или между полостью кисты и просветом полого органа, например желудком и кишечником (внутреннее дренирование). (М.И. Кузин, М.В. Данилов, Д.Р. Благовидов. Хронический панкреатит. М., 1985). Однако данный метод лечения кист ПЖЖ является сложным хирургическим вмешательством на открытой брюшной полости. При этом возможно развитие таких осложнений, как кровотечения, нагноение раны, абсцессы брюшной полости, перитониты.

    В результате патентного способа в анализ отобраны следующие патенты. - Наружное дренирование кисты, в том числе под ультразвуковым контролем (авт. свид. СССР №806006, пат. РФ №2305567).

    Внутреннее дренирование кисты - цистодигестивные анастомозы (цистогастро-, цистоеюно-, цистодуодено-, в том числе эндоскопические и под ультразвуковым контролем) (пат. РФ №№2098145, 2190967, 2231303, 2332178, 2319463, 2180530).

    Хирургическую тактику выбирают, опираясь на множество факторов, учитывают тот факт, имеется ли сообщение главного панкреатического протока с полостью кисты или нет, оценивают ее локализации, ее объем, топографическое расположение относительно других органов и крупным сосудов.

    При наружном дренировании (марсупиализация) кисты под ультразвуковым контролем применяется операция в сочетании с эндоскопической папиллотомией. При типичном способе эндоскопической папиллотомии папиллотом свободно вводят в устье большого дуоденального сосочка и устанавливают сразу или после нескольких рассечений в направление устья холедоха. Операция облегчается и значительно ускоряется, если используют современную методику смены катетеров при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии на папиллотом по проводнику.

    Признавая наружное дренирование кист поджелудочной железы важным и необходимым способом лечения, необходимо предостеречь от чрезмерного необоснованного расширения показаний к этой операции, так как недостатками наружного дренирования кист ПЖЖ являются: при связи кисты с главным панкреатическим протоком или протоками первого порядка формируется наружный панкреатический свищ, который требует закрытия оперативным путем, паллиативный характер операции, рецидивирование кист и их нагноение, формирование длительно существующих наружных панкреатических свищей, плохо поддающихся консервативной терапии и нередко требующих повторных технически сложных, травматичных хирургических вмешательств.

    Наружное дренирование кист в настоящее время рассматривают как вынужденную операцию и выполняют по строгим показаниям: нагноение содержимого кисты, перфорация, недостаточная сформированность стенки кисты и т.д. (Шалимов А.А., Грубник В.В., Горовиц Д. Хронический панкреатит. Современные концепции патогенеза, диагностики и лечения. - Киев: Здоровье, 2000. - 168 с., пат РФ №2315571).

    Широко используется операция внутреннего дренирования - цистоеюностомия (пат. РФ №2319463, пат. РФ №2180530, Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: руководство для врачей. - М.: Медицина, 1995). Считается, что внутреннее дренирование кисты устраняет болевой синдром, сохраняет поступление панкреатического сока в желудочно-кишечный тракт, предотвращает дальнейшее снижение функции поджелудочной железы, что дает более высокий процент хороших результатов. Послеоперационные осложнения после операций внутреннего дренирования кист могут развиться у 20% больных, в целом хорошие результаты отмечаются у 77-83% больных.

    Цистоеюностомия является наиболее универсальным, доступным и безопасным способом внутреннего дренирования панкреатических псевдокист. Наложение анастомоза с тонкой кишкой уместно как при крупных, так и при небольших кистах, расположенных экстра- или интрапанкреатически. Техника цистоеюностомии варьирует в зависимости от величины и локализации кисты. В качестве операционного доступа производят широкую срединную лапаротомию с аппаратной коррекцией операционного доступа ранорасширителями Сигала. После точного установления локализации кисты ее вскрывают разрезом по оси поджелудочной железы. Останавливают подчас обильное кровотечение путем наложения узловых и П-образных швов. После опорожнения кисты и гемостаза накладывают цистоеюноанастомоз обычно узловыми однорядными швами. При наложении данного анастомоза предпочтение отдают формированию соустья с тощей кишкой на отключенной петле по Ру. Ширина просвета соустья должна быть максимально возможного диаметра.

    Известен способ внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы (пат. РФ №2319463), включающий наложение соустья между кистой и тощей кишкой. При этом соустье накладывают между кистой и начальным отделом тощей кишки на расстоянии 5-10 см от связки Трейтца, анастомоз выполняют бок в бок, в продольном направлении, однорядным серозно-мышечно-подслизистым узловым швом, при этом заднюю губу формируют полузакрытым способом без вскрытия просвета кишки.

    Известен способ лечения ложных кист поджелудочной железы (пат. РФ №2180530) путем внутреннего панкреатокишечного дренирования, отличающийся тем, что предварительно определяют зону свища протока поджелудочной железы, вскрывают через него просвет магистрального протока поджелудочной железы и осуществляют панкреатокишечное дренирование путем соединения кишки со сформированной панкреатической фистулой через полость кисты.

    Общими недостатками данного типа операций являются: недостаточный дренирующий эффект цистоеюноанастомоза в первые дни послеоперационного периода, обусловленный отеком соустья и динамическим парезом желудочно-кишечного тракта; возможность недостаточности соустья с развитием перитонита, нагноение полости кисты, прогрессирование исходно имевшегося панкреонекроза в раннем послеоперационном периоде, а в поздние сроки - преждевременного сужения и облитерации соустья и, как следствие этого, рецидив заболевания, а также острые пептические язвы зоны соустья, нередко осложняющиеся кровотечением.

    Известны способы цистодигестивных анастомозов. Недостатком способов являются рецидивирование кист вследствие облитерации цистодигестивных соустьев, инфицирование кист ПЖЖ с протрагированным раздражающим действием желудочного и дуоденального содержимого на внутреннюю поверхность стенки кисты с опасностью эрозивного кровотечения в полость кисты, острые пептические язвы зоны соустья, нередко осложняющиеся кровотечением, нарушение физиологических закономерностей пищеварения при поступлении панкреатического сока через билиодигестивные соустья в желудок или непосредственно в тонкую кишку ниже дуоденоеюнального перехода.

    Известен также способ дренирования полостных жидкостных образований под контролем компьютерной томографии, обеспечивающий хороший визуальный контроль положения инструмента. Недостатком данного способа является ограничение набора инструментов, которые могут разместиться в аппаратуре томографа во время выполнения контрольного томографического среза, что снижает лечебные возможности и повышает риск возникновения осложнений.

    В зависимости от размера и анатомической локализации полостного жидкостного образования используется методика дренирования с помощью стилет-катетера или методика Сельдингера. Дренирование с помощью стилет-катетера возможно только при поверхностно расположенных жидкостных образованиях большого размера, поскольку не обеспечивает высокой точности вмешательства. Недостатком методики Сельдингера является риск осложнений, который заключается в необходимости этапного бужирования дренажного канала бужами возрастающего диаметра, в момент смены которых может происходить попадание содержимого дренируемого полостного жидкостного образования в пункционный канал и брюшную полость. Помимо того, используются трубчатые дренажи, недостатками которых является быстрое их забивание фибринозными пробками, густым гноем, слепками некротизированной поджелудочной железы, вызывая вторичное инфицирование, что снижает эффективность лечения.

    Вышеизложенное инициировало поиск малоинвазивных методов лечения, основанных на однократной чрескожной пункции кист иглой с аспирацией содержимого или чрескожном дренировании под контролем ультразвукового исследования, компьютерной томографии. (М.И. Кузин, Ф.И. Тодуа, М.В. Данилов и др. Вестник хирургии. 1986. № 1. с. 36-40; Нестеренко Ю.А. Шаповальянц С.Г. Лаптев В.В. и др. Хирургия. 1994. № 1. с. 3-6; Н.В. Григоров с соавт. Чрескожное дренирование панкреатических псевдокист. Хирургия. - 1990. № 11. с. 111-113; Таточенко К.В., Лотов А.Н., Андианов В.Н. Последовательность интервенционных вмешательств при полостях в поджелудочной железе. Вести рентенологии и радиологии. 1990. № 2. с. 56-59).

    Известны способы малоинвазивного лечения полостных жидкостных образований, предполагающие чрескожное дренирование под контролем ультразвука, включающие визуальный контроль за прохождением иглы, проводника, дренажа, непосредственно в момент вмешательства, отсутствие рентгеновского облучения больного и персонала. Недостатком является ограничение лечебных возможностей за счет того, что такие близлежащие структуры, как кости (ребра) или заполненный газом кишечник, могут ограничивать ультразвуковой контроль.

    В результате патентного поиска для последующего анализа также отобраны следующие патенты.

    Известен способ лечения кист поджелудочной железы (пат. РФ №2098145), включающий пункцию, контрастирование и дренирование под ультразвуковым и рентгенологическим контролем, отличающийся тем, что пункцию осуществляют транслюмбально в точке, расположенной в области левого треугольника Лесгафта-Грюнфельда на уровне первого поясничного позвонка, при этом дренажное устройство проводят вентрально на расстоянии 0,5 - 2,0 см кнаружи от боковой поверхности позвонка.

    Способы наружно-внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы Способ лечения псевдокист поджелудочной железы (пат. РФ №2310415), отличающийся тем, что под ультрасонографическим контролем в полость псевдокисты устанавливают трансгастральный и трансабдоминальный дренажи, в последующем выполняют фиброгастродуоденоскопию, при которой под визуальным контролем трансгастральный дренаж с помощью эндоскопического зажима и эндопетли заводят в желудок и низводят в дистальные отделы двенадцатиперстной кишки, формируя таким образом цистодуоденальный стент с последующим удалением трансабдоминального дренажа из полости псевдокисты.

    Известен способ лечения хронических ложных кист головки поджелудочной железы (пат. РФ №2277870), сообщающихся с главным панкреатическим протоком, включающий трансгастральную цистовирсунгодуоденостомию на дренаже. Проводят транспанкреатическое трансгастральное наружно-внутреннее дренирование кисты головки поджелудочной железы сквозным сменным перфорированием дренажом с формированием гастростомы и вирсунгостомы.

    Способ лечения дистальных ложных кист поджелудочной железы (пат. РФ №2277869), сообщающихся с протоковой системой поджелудочной железы, включающий многократные аспирационные пункции кисты поджелудочной железы. Аспирационное пунктирование проводят после кишечного лаважа охлажденным физиологическим раствором на фоне полного энтерального или парентерального питания.

    Наиболее близким техническим решением является способ эндоскопического дренирования кист поджелудочной железы (пат. РФ №2190967) путем создания эндоскопического цистогастро- или цистодуоденоанастомоза, включающий предварительную оценку локализации, размеров, структуры содержимого кисты, толщины капсулы и наличия участков ее соприкосновения со стенками желудка или двенадцатиперстной кишки: пункцию кисты и расширение полученного соустья с помощью папиллотома. При первой фиброгастродуоденоскопии определяют место формирования будущего анастомоза и с помощью электрода, введенного через манипуляционный канал эндоскопа, выполняют поверхностную коагуляцию слизистой оболочки органа до образования струпа на круглом или эллипсовидном участке стенки диаметром до 20 мм, через 48-78 ч при повторной фиброгастродуоденоскопии осуществляют пункцию электродом спаянных между собой стенки полого органа и капсулы кисты через наиболее глубокий участок сформированного язвенного дефекта, пункционный канал расширяют до 6-10 мм в пределах язвенного дефекта стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Недостатками прототипа является проведение дополнительной операции по устранению больших кровопотерь, а именно необходимость коагуляции стенки желудка, травматичность операции.

    Задача данного изобретения: уменьшение травматичности оперативного вмешательства за счет минимальной операционной травмы (разрез кожных покровов 5 мм), отсутствие коагуляции стенки желудка, контролируемый стабильный диаметр анастомоза, формирование анастомоза в максимально прилежащих проекциях желудка и полости кисты, возможность формирования анастомоза при малых размерах кист (не пролабирующие в просвет желудка).

    Поставленная задача может быть решена при использовании способа дренирования кист поджелудочной железы путем создания цистогастроанастомоза, включающего предварительную оценку локализации, размеров, структуры содержимого кисты, толщины капсулы и наличия участков ее соприкосновения со стенками желудка, пункцию кисты и формирование соустья. Чрескожное дренирование кисты поджелудочной железы осуществляют через желудочно-ободочную связку, выполняют контрастирование сначала для определения размеров и локализации кисты, затем с помощью орогастрального зонда для определения прилежащей стенки желудка к стенке кист, после чего под УЗИ наведением в эпигастрии через 5 мм разрез кожи выполняют пункция кисты поджелудочной железы через две стенки желудка, в просвет кисты устанавливают 2 дренажа в полость кисты: трансгастрально и через желудочно-ободочную связку, затем через 7 суток под рентгеновским контролем в сформированное соустье между полостью кисты и просветом желудка устанавливают покрытый нитиноловый стент по проводнику, заведенному через трансгастральный дренаж, дренажи извлекаются.

    Главное отличие в проведении дренирования кисты в предлагаемом способе является следующее: анастомоз формируется чрескожно с возможностью контроля за гемостазом через страховочный дренаж, возможность формирования анастомоза при малых размерах кист (не пролабирующие в просвет желудка), отсутствует необходимость коагуляции стенки желудка.

    Способ осуществляется следующим образом.

    При выявлении у больного кистозного образования поджелудочной железы (за исключением цистаденокарциномы) под УЗИ наведением через 5 мм разрез кожи выполняется пункция кисты поджелудочной железы через желудочно-ободочную связку иглой Chiba 18 G. Выполняется контрастирование водорастворимым контрастным веществом с целью определения размеров и локализации кисты. По игле Chiba в просвет кисты устанавливается стандартный мягкий проводник, игла извлекается. Через рот устанавливается орогастральный зонд и выполняется контрастирование желудка для определения наиболее прилежащей стенки желудка к стенке кисты. Под УЗИ наведением в эпигастрии через 5 мм разрез кожи выполняется пункция кисты поджелудочной железы через две стенки желудка иглой Chiba 18 G. По игле Chiba в просвет кисты устанавливается стандартный мягкий проводник, игла извлекается. По проводникам выполняется установка дренажей Dawson-Muller 10.2 Fr в полость кисты (через желудочно-ободочную связку и трансгастрально). Через 7 суток под рентгеновским контролем на проводнике Лундерквиста извлекается трансгастральный дренаж, выполняется двойное контрастирование полости кисты и просвета желудка для определения границ формируемого соустья. По проводнику устанавливается покрытый нитиноловый стент в полость кисты и просвет желудка. Проводник и дренаж извлекаются.

    Клинический пример:

    Больной П., 30 лет. В анамнезе за 6 месяцев до госпитализации перенес панкреонекроз с формированием неполного наружного панкреатического свища с суточным дебетом до 400 мл. При поступлении при УЗИ органов брюшной полости жидкостных образований в проекции поджелудочной железы не выявлено. Первым этапом больному выполнено формирование полости в проекции поджелудочной железы. С этой целью было выполнено прошивание кожи над свищевым ходом. Через 2-е суток больному выполнено дренирование данной полости двумя дренажами под УЗИ контролем через желудочно-ободочную связку и трансгастрально. Через 7 суток выполнена чрескожная установка цистогастростента. Больной выписан на 6 сутки после операции. Предоперационный койко-день составил 3 дня, после стентирования - 6 суток. Кровопотеря не превышала 10 мл, послеоперационных осложнений не наблюдалось. Нахождения в реанимационном отделении и специфической терапии не потребовалось.

    Больной А., 56 лет. У больного после ранее перенесенного панкреонекроза в проекции головки поджелудочной железы сформировалась киста со сдавлением общего желчного протока и механической желтухой. Учитывая явления механической желтухи, первым этапом больному выполнена наружная холангиостомия и наружное дренирование кисты головки поджелудочной железы. По наружному дренажу в послеоперационном периоде наблюдалось истечение панкреатического сока объемом до 500 мл в сутки. Учитывая данный факт, больному было выполнено трансгастральное дренирование кисты. Через 7 суток больному выполнена чрескожная установка цистогастростента. Киста ликвидирована. Пассаж желчи восстановился. Холангиостома удалена на 5 сутки после тентирования - явления желтухи регрессировали. Послеоперационных осложнений не наблюдалось. Нахождения в реанимационном отделении и специфической терапии не потребовалось.

    Результатами применения данной методики является:

    - сокращение послеоперационного койко-дня до 5-6, против 15-20 при стандартных методах лечения данных заболеваний;

    - минимизирована кровопотеря до 10 мл;

    - отсутствует необходимость госпитализации в реанимационное отделение;

    - не требуется специфической терапии;

    - число послеоперационных осложнений сведена к минимуму;

    - послеоперационная летальность не наблюдалась.

    Способ дренирования кист поджелудочной железы путем создания цистогастроанастомоза, включающий предварительную оценку локализации, размеров, структуры содержимого кисты, толщины капсулы и наличия участков ее соприкосновения со стенками желудка, пункцию кисты и формирование соустья, отличающийся тем, что чрескожное дренирование кисты поджелудочной железы осуществляют через желудочно-ободочную связку, выполняют контрастирование сначала для определения размеров и локализации кисты, затем с помощью орогастрального зонда для определения прилежащей стенки желудка к стенке кист, после чего под УЗИ наведением в эпигастрии через 5 мм разрез кожи выполняют пункцию кисты поджелудочной железы через две стенки желудка, в просвет кисты устанавливают 2 дренажа в полость кисты: трансгастрально и через желудочно-ободочную связку, затем через 7 суток под рентгеновским контролем в сформированное соустье между полостью кисты и просветом желудка устанавливают покрытый нитиноловый стент по проводнику, заведенному через трансгастральный дренаж, дренажи извлекаются.

    findpatent.ru


    Смотрите также

    Site Footer