История болезни киста яичника


Киста левого яичника

                                            Паспортная часть

       Фамилия: ххх

       Имя: ххх

       Отчество:  ххх

       Возраст: 42 года

       Семейное положение:  Замужем

       Профессия: Сторож

       Образование:  Среднетехническое

       Дата поступления: 31.08.2005.

       Диагноз направившего учреждения: Киста левого яичника

       Клинический диагноз: Киста левого яичника

       Сопутствующие  заболевания: Остеохондроз. Хронический геморрой.

                                            Жалобы больной

       Жалобы при поступлении в клинику на постоянные ноющие боли в области левой паховой складки, иррадиирущие в спину слева. Нарушение

менструальной функции (не регулярные менструации). Слабость. 

       Жалобы на день курации не предъявляла.

                                            Анамнез заболевания.

       Впервые диагноз «киста левого яичника» был установлен в апреле 2005 года, при профосмотре. По поводу кисты наблюдалась в ЖК. Жалобы на

сильные резкие  боли в низу живота, самостоятельно принимала спазмолитики, на фоне приёма которых сильные боли прошли, сохранялись

тянущие боли в низу живота. Госпитализирована по направлению гинеколога. С 7.07 по 9.07 - диагностическое выскабливание полости матки и

пункция позадиматочного пространства. Гистологический ответ: фрагменты эпителия поздней стадии фазы пролиферации. Кусочки эндотелия с

фиброзной деформацией желез. Планировалось плановое оперативное лечение. 31.08.05 больная поступила в гинекологический стационар.1.09.05

произведена операция: Цистовариоэктомия слева. Тубэктомия справа.

                                            Анамнез жизни.

       Больная родилась в Петрозаводске  в  1963  году. Росла и развивалась нормально. Пациентка по счету- третий ребенок, в семье было трое детей.

В детстве рахитом, туберкулезом, инфекционными заболеваниями не болела. В своем развитии от сверстников не отставала.В школе училась

хорошо. После школы, окончила   училище. В последующем периоде жизни  болела простудными заболеваниями.Остеохондроз с 1996 года.

Хронический геморрой поставлен в 2000 году.. Материально- бытовые условия в настоящее время удовлетворительные.

Аллергический анамнез спокойный(со слов больной).Туберкулез, гепатит и венерические заболевания отрицает.

       Гинекологический анамнез:

Месячные с пятнадцати лет через 21 день по 5 дней обильные, регулярные, безболезненные Половой жизнью живет с 19 лет. В анамнезе  5

беременностей, из них-2 родов (без осложнений) ,3 абортов, выкидышей не было. Гинекологические заболевания: Апоплексия правого яичника в

2004 году. Резекция яичника. Стерилизация. Наследственность по гинекологическим заболеваниям не отягощена. Предохраняется рутинными

методами контрацепции.

                                            Status praesens

       Состояние удовлетворительное,сознание ясное,  положение активное.

       Температура тела нормальная.

       Телосложение правильное.  Рост 159 см,  вес 58 кг, нормостенический тип конституции. Нормального питания. Аппетит хороший.

       Слизистые рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Зубы здоровые,  белого цвета. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым

налётом.

       Кожные покровы  обычной  окраски,  умеренно влажные,  эластичные. Отёков и стрий  нет.

       Оволосение  по женскому типу.Ногти бледно-розового цвета, неломкие.

       Молочные железы мягкие, симметричные, развиты достаточно, при пальпации  б/б, выделений из сосков нет.

       Подкожножировая клетчатка  не выражена.

       Миндалины не увеличены, розовые, влажные.

       Периферические лимфатические узлы (подчелюстные,  ярёмные,  шейные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены,

безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаянные.

       Мышечная система: развитие удовлетворительное, тонус хороший, болезненности при ощупывании нет, гипертрофии/атрофии  отдельных 

групп  мышц нет.

       Деформации костей и суставов не наблюдается.  Суставы  подвижные, безболезненные. Движения сохранены в полном объёме. Осанка ровная.

       Щитовидная железа нормальной величины, обычной консистенции, безболезненная.

       СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

       Пульс - 80 уд. мин., одинаковый на обеих руках. Характер пульса - напряженный (твердый), равномерный, правильный.        Артериальное

давление по методу Короткова  - 130/80 мм. рт. ст. на обеих руках. При выслушивании больших артериальных сосудов без надавливания и с

надавливанием стетофанендоскопом патологических шумов не выявляется.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      

       Верхушечный толчок разлитой, пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии умеренной силы и

резистентности.

       Границы сосудистого пучка: правая - 2-ое межреберье по правому краю грудины, левая - на 1,5 см. кнаружи от левого края грудины.

       Ширина сосудистого пучка 6 см.

       При аускультации тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются. Ритм правильный.

       ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

       Нормостеническая грудная клетка, без деформаций. Правая и левая половины ее симметричны, ключицы и лопатки находятся на одном уровне,

подключичные ямки выражены с обеих сторон. Брюшной тип дыхания, ритмичный, с одинаковой глубиной и продолжительностью фаз вдоха и

выдоха.

       Частота дыхания 18 в минуту.

       Межреберные промежутки выражены нормально, безболезненные.

       Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково во все отделы легких, не усилено. Над легкими перкуторно ясный легочный звук.

       Границы легких:

       Высота стояния верхушек: спереди - 3 см выше ключицы

                                               сзади - уровень остистого отростка VII шейного позвонка

       Ширина полей Кренига - 7 см.

       Подвижность нижнего края легких по средней подмышечной линии  - 6 см  с обеих сторон.

       При аускультации: везикулярное дыхание, проводится во все отделы грудной клетки. Бронхофония выслушивается одинаково в симметричных

точках.

       Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается.

   

       ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

       Слизистые рта и мягкого нёба розовые,  чистые, влажные. Зубы здоровые, белого  цвета. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым

налётом.

       Живот правильной формы,  активно участвует в акте дыхания.  Пупок не выпуклый, вены не расширены.

       При  поверхностной пальпации: живот мягкий, болезненный в  области п/операционного шва.

       При проведении глубокой пальпации  в левой подвздошной области  определяется сигмовидная кишка  плотноэластической консистенции; 

безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, не урчащая.

       В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая, поперечно-ободочная кишка 

обычной  консистенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная. Большая кривизна  желудка пальпируется ввиде валика с ровной

поверхностью,  расположенного на 2 см выше  пупка.

       По обе стороны от средней линии тела привратник не пальпируется.

       Нижний край  печени  не выступает из под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову - 9:8:7 см.

       Селезёнка не   пальпируется.  Перкуторно определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.

       МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМA.

       Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по реберной дуге отрицательный с

обеих сторон. Акт мочеиспускания не нарушен.

       Геникологический осмотр(до операции):

       ДАННЫЕ ОСМОТРА НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ:

       Наружные половые органы без патологических высыпаний, развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область уретры,  желез и ануса

не изменены.

       ДАННЫЕ ОСМОТРА В ЗЕРКАЛАХ:

       Слизистая влагалища и шейки матки без патологических изменений. Влагалище рожавшей. Шейка цилиндрической формы, наружный зев

закрыт. Выделения слизистые, умеренные.

       БИМАНУАЛЬНО:

       Матка  обычных размеров, безболезненна, нормальной подвижности. Движение за шейку безболезненно. Расположена по центру. Придатки

справа не определяются, слева и кзади от матки образование мягко - эластичной консистенции,размеров 6-7 см. Своды глубокие.

                                            Предварительный диагноз и его обоснование.

       На основании жалоб больной на нерегулярные менструации, анамнеза заболевания (считает себя больной с апреля 2005 года, когда

менструации стали нерегулярными, во время которых ощущала слабость, головокружение, перемены настроения,также стали беспокоить

постоянные ноющие боли в области левой паховой складки. Боль временно купировалась таблеткой Nice. Было рекомендовано оперативное

лечение), анамнеза жизни (3 аборта,Апоплексия правого яичника в 2004 году. Резекция яичника. Стерилизация), результатов гинекологического

исследования (Придатки справа не определяются, слева и кзади от матки образование мягко - эластичной консистенции,размеров 6-7 см) можно

поставить предварительный диагноз: киста левого яичника.

                                            ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

       1. Клинический анализ крови.( 31.08.2005)

Hb - 150 г/л

Эритроциты - 5,9 * 10^12 г/л

Цветной показатель - 0.76

Тромбоциты 180 *10^9г/л

Лейкоциты - 5,7 * 10^9 г/л

Палочк/я - 2%

Сегм/я     60%

Эозинофилы - 2%

Лимфоциты - 32%

Моноциты - 4%

СОЭ - 3 мм/час

       2. Общий анализ мочи. 31.08.2005   

       3.Биохимический анализ крови 31.08.2005:

Общий белок 74,7 г/л

Фибриноген  2,7  г/л

Глюкоза 5,1 ммоль/л

АлАТ 0,29 ммоль/л

АсАТ 0,21 ммоль/л

Билирубин общий 7,2 мкмоль/л

Мочевина 4,3 ммоль/л

Холестерин общ. 4,5

ПТИ 90%

       4. Кровь на RW:.( 31.08.2005) микрореакция отриц.

       5. Кровь на ВИЧ: (31.08.2005) АТ к ВИЧ нет.

       6. Группа крови и резус - фактор: (31.08.2005) AВ (ll)  Rh+

      7. ЭКГ 31.08.2005: Синусовый ритм.

       8.УЗИ (31.08.2005)

       Тело матки однородной ЭХОструктуры, 56*44*51 см, в ретропозиции, полость не расширена.

       Шейка матки: однородной ЭХОструктуры, -длина  26,8 мм ( норма 20-30мм)

-ширина 25,6 мм (норма 20-30мм) форма обычная.

       Правый яичник не орпеделяется.

       В области левых придатков визуализируется ЭХОнегативное образование с гладкой поверхностью 6х7 см. Содержимое ЭХОоднородное,

перегородки тонкие, ровные.

       Жидкость в позадиматочном пространстве не выявлена. Патологические образования в полости малого таза не выявлены.

       ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Представленные выше результаты эхографических исследований  укладываются в картину: киста левого яичника

                                            Дифференциальный  диагноз и его обоснование.

       Дифференциальный диагноз серозной цистаденомы необходимо проводить с паровариальной кистой, субсерозной миомой,

гистеросальпингсом, др. доброкачественными  (псевдомуцинозными, гормонпродуцирующими: феминизирующими и вирилизирующими,

соединительнотканными, герминогенными) и злокачественными ( первичными и вторичными, в т.ч. с опухолью Крукенберга) новообразованиями

яичников.

       Для паровариальной кисты  свойственно расположение в листках мезосальпинкса. Стенка состоит из соединительной ткани, внутренняя

поверхность кисты гладкая, выстлана однослойным циллиндрическим или плоским эпителием. Чаще однокамерные с очень тонкой стенкой.

Содержимое прозрачное, светлое, бедное белком, не содержит муцина. Яичник, как правило в процесс не вовлекается (находится сбоку и снизу от

кисты). Маточная труба распластана по поверхности кисты. Клинически,  при малых размерах, характерно бессимптомное течение, при

значительных увеличениях кисты появляются симтомы сдавления соседних органов ( дизурические расстройства),  бимануально: кистозное

образование, ограниченно подвижное.

       Субсерозная миома: Расположение под брюшиной на поверхности матки. Болевой синдром. Метроррагии. Симптомы сдавления соседних

органов. Рост опухоли.

       Гидросальпинкс: боли внизу живота, усиление болей при  смещении шейки матки, симптомы сдавления соседних органов, пальпаторно-

определяетсяопухолевидное образование, болезненное с нечеткими контурами.

Для псевдомуцинозной кистомы характерно:

       Овоидная или шаровидная форма, чаще с неровной дольчатой (за счет отдельных выбухающих камер) наружной поверхностью. Капсула

опухоли гладкая, блестящяя, серебристо - белого цвета или голубоватого цвета. Окраска  опухоли будет зависеть от толщины стенок и содержимого:

от зеленовато-желтой до коричневой (примесь крови, холестерина и др.). В большинстве случаев опухоль достигает значительных размеров.

       Гладкостенные муцинозные кистомы чаще поражают один яичник, имеют хорошо выраженную ножку.Редко располагаются между связками,

сращения с соседними органами необширные. Асцит и перекрут ножки при данной форме встречаются редко.

       Папиллярные муцинозные опухоли имеют хорошо выраженную ножку, им часто сопутствует асцит, выраженная склонность к пролиферации.

       Гормонпродуцирующие опухоли яичников:

       Происходят из гормонально-активных структур «женской» и «мужской» части гонад,  секретирующих соответственно эстрогены и андрогены.

Клинически в период менопаузы проявляются исчезновением явлений возрастной атрофии наружных и внутренних гениталий, маточными

кровотечениями, повышенным содержанием в крови эстрогенных гормонов.

       К феминизирующим опухолям относят:

А) гранулезоклеточные, которые развиваются из клеток гранулезы атрезирующихся фолликулов. Часто возникают в постменопаузе.

Гистологически различают: микро-, макрофолликулярные, трабекулярные и саркоматозные (злокачественные) типы гранулезоклеточных опухолей.

Б)  текаклеточные оухоли из тека клеток яичника, обнаруживаются в возрасте постменопаузы. Имеют небольшие размеры, солидного строения,

плотные на разрезе ярко- желтого цвета.

       Среди вирилизирующих опухолей в постменопаузальном периоде может встречаться липоидоклеточная опухоль, состоящая из

липоидсодержащих клеток, которые принадлежат к клеточным типам коры надпочечников, и клеток, напоминающих клетки Лейдига. Клинически

при этих опухолях сначала происходит дефеминизация (аменорея, атрофия молочных желез, понижение либидо), а затем - маскулинизация ( рост

усов и бороды, облысение, снижение тембра голоса).

       Соединительнотканные опухоли

       Для фибромы яичника клинически будет соответствовать триада Мейгса:

-опухоль яичников

-асцит

-гидроторакс.

       Относится к опухолям стромы полового тяжа, округлой или овоидной формы, часто повторяет форму яичника. Консистенция плотная.

Встречается в пожилом возраста, растет медленно.

       Тератоидные опухоли:

       Чаще встречается зрелая тератома (дермоид), имеющая эктодермальное происхождение, высокодифференцированная.        Опухоль может быть

различного размера, имеет плотную гладкую капсулу, содержимое в виде жира, волос, зубов и т.д.

       Для злокачественных новообразований характерна плотная, неоднородная консистенция, двусторонее поражение, быстрый рост, прорастание в

соселние органы, smp «шпоры или клюва» в дугласовом пространстве  в результате имплантации опухолевых клеток в брюшину.

       Цистаденокарцинома (вторичный рак яичников) 

       Наиболее часто встречающаяся из злокачественных новообразований. Виды:

-эндометриоидная цистаденокарцинома ( у молодых женщин с первичным бесплодием).

-герминогенные опухоли: эмбриональная карцинома, хорионкарцинома, незрелая тератома и дисгерминома (опухоли из недифференцированных

половых клеток - гоноцитов).

       Метастатический рак яичников (опухоль Крукенберга):

       Первичный очаг как правило располагается  в ЖКТ, поджелудочной железе, млчной железе, матке. Метастазирование возможно лимфогенным,

гематогенным или имплантационным путем. Опухоль округлой формы, плотной консистенции, при микроскопии структура как в первичном

очаге.

                                            Обоснование диагноза.

       Диагноз установлен на основании данных анамнеза: УЗИ (Заключение: киста левого яичника), бимануальное исследование (слева и кзади от

матки образование мягко - эластичной консистенции, 6-7 см в диаметре). Визуальная оценка макропрепарата, полученного в ходе оперативного

вмешательства: киста левого яичника, внутренняя поверхность гладкая, содержимое прозрачное.

       Гистологическое заключение: серозная цистаденома.

                                            Лечение.

       ХИРУРГИЧЕСКОЕ. 1.09.2005

Премедикация: за 40 мин. до операции

Сибазон 0,5%-2 мл      в/м

Атропин 0,1%-0,5 мл   в/м

                                Промедол 2%-1,0 мл  в/м

       Протокол операции: 1.09.2005 

продолжительность операции  10:45-11:55

       Под эндотрахеальным наркозом, после соответствующей обработки рук хирургов и операционного поля, брюшная полость вскрыта разрезом

по Пфанненштилю с иссечением старого рубца.

       Обнаружено: к передней брюшной стенке на большом протяжении  припаян сальник, выделен острым путем. Тело матки нормальных

размеров. Левая маточная труба отсутствует. Левый яичник в виде кисты, 6х7 см с гладкой поверхностью, в плоскостных спайках с задней

поверхностью матки, брюшиной Дугласа и петлями сигмовидной кишки - выделен из спаек.        Правый яичник нормального размера в спайках с

утолщенной маточной трубой. Произведена цистовариоэктомия слева, тубэктомия справа. Брюшная полость осушена, осмотр - сальник без

вторичных изменений.

       Операционная рана зашита послойно: брюшина и мышцы сведены непрерывными, апоневроз узловатыми швами, пжк и кожа - лавсановыми

швами, проведёнными через края разреза.

       Продолжительность операции 1час 10 мин.

       Общая кровопотеря 200 мл

       Результаты патологоанатомического исследования (1.09.2005.):

       Характер материала -киста левого яичника, ткань яичника.

       Серозная цистаденома.

       Послеоперационный период:

       В 12:10 больная переведена в палату ИТАР, где необходимо проводить контроль восстановления дыхания, гемодинамики и  других витальных

функций.

       Проводилось:

1)Осмотр врача реаниматолога ежечасно.

2)Оценка неврологического статуса в динамике; мониторинг измерение АД, Ps; частоты и  глубины дыхания.

3)Инфузионная терапия:

Глюкоза5%-500,0 в/в

NaCl  0.9%-500,0 в/в

Итого: 1000,0

Тромадол 2,0 В/М  в 13.00

Анальгин 50%-2,0 в/м

Димедрол 1%- 2,0 в/м

                                            Дневник

       5.09.2005

       Состояние удовлетворительное.Жалоб нет. Кожные покровы чистые ,N окраски и t. PS=70 уд. в минуту, удовлетворительных свойств. АД 125/80

мм.рт.ст. Дыхание везикулярное , хрипов нет . Живот мягкий б/б. Анальгин 50%-2.0 3р/д

Димедрол 1%-2.0 3р/д

Фенозепам 0.001 н/н

      6.09.2005

       Состояние удовлетворительное.Жалоб нет.t=n.PS=71 уд. в минуту хорошего наполнения. АД=120/80 мм.рт.ст.

Живот мягкий б/б..Физиологические отправления в норме. В плане после прекращения кровотечения УЗИ.

St. genitalis: наружные половые

органы развиты правильно.

Уретра и парауретральные ходы без особенностей. В зеркалах: шейка матки чистая, коническая.

Выделения слизистые. Бимануально: матка в anteflexio - versio, нормальной величины плотная, ограничено подвижная.

Придатки слева не определяются.Анальгин 50%-2.0 3р/д

Димедрол 1%-2.0 3р/д

Фенозепам 0.001 н/н

      8.09.2005

       Состояние удовлетворительное.Жалоб нет . PS=76 уд. В минуту. АД=125/80 мм.рт.ст..Дыхание везикулярное. Живот мягкий, б/б.

Периферических отеков нет. Физиологические отправления в норме.

                                            Прогноз

       Прогноз для жизни, трудоспособности,  половой жизни благоприятный.

                                            Эпикриз.

       ххх-ххх-ххх 42 года находится в отделении Оперативной гинекологии с 31.08.2005

       Диагноз: Доброкачественное новообразование левого яичника ( серозная цистаденома).

       Поступила в плановом порядке на оперативное лечение по поводу кисты левого яичника.

1.09.2005 выполнена операция: разрез по Пфанненштилю. Произведена цистовариоэктомия слева, тубэктомия справа.        Операционный материал

отправлен на гистологическое исследование (Заключение: серозная цистаденома).

Послеоперационный период протекал без особенностей. В стационаре было выполнено:

      

       Клинический анализ крови.(31.08.2005)

Hb - 150 г/л

Эритроциты - 5,9 * 10^12 г/л

Цветной показатель - 0.76

Тромбоциты 180 *10^9г/л

Лейкоциты - 5,7 * 10^9 г/л

Палочк/я - 2%

Сегм/я     60%

Эозинофилы - 2%

Лимфоциты - 32%

Моноциты - 4%

СОЭ - 3 мм/час

       Общий анализ мочи.

Цвет   Солом-жёлт.

Удельный вес   1016

Белок   0

Сахар    отр

плоский,   значительное     количество.

     

       Биохимический анализ крови 31.08.2005:

Общий белок 74,7 г/л

Фибриноген  2,7  г/л

Глюкоза 5,1 ммоль/л

АлАТ 0,29 ммоль/л

АсАТ 0,21 ммоль/л

Билирубин общий 7,2 мкмоль/л

Мочевина 4,3 ммоль/л

Холестерин общ. 4,5

ПТИ 90%

       Кровь на RW:.( 31.08.2005) микрореакция отриц.

       Кровь на ВИЧ: (31.08.2005) АТ к ВИЧ нет.

       Группа крови и резус - фактор: (31.08.2005) AВ (ll)  Rh+

       ЭКГ 31.08.2005: Синусовый ритм.

       УЗИ (31.08.2005): Представленные выше результаты эхографических исследований  укладываются в картину: киста левого яичника

       Больная выписывается в удовлетворительном состоянии.

       РЕКОМЕНДОВАНО: Даны советы по гигиене. Явка к гинекологу через неделю. Наблюдение у терапевта по месту жительства для наблюдения и

коррекции сопутствующей патологии. Нетрудоспособность в течении  одного месяца.

                                            Список литературы.

       1  Неоперативная гинекология. В.П.Сметник Л.Г.Тумилович

       2  ГИНЕКОЛОГИЯ. Под ред. проф. Л.Н. Василевской

       3  Кукес В.Г. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ М. Медицина   1991 г    

       4  Справочник ВИДАЛЬ 

       5  Руководство к практическим занятиям по гинекологии. Под ред. Проф.Ю.В. Цвелевой и проф.Е.Ф.Кира

Добро пожаловать на информационно-образовательный сайт для студентов - медиков!

www.ty-doctor.ru

История болезни киста правого яичника


История болезни - Гинекология (киста яичника)

- история болезни -

I. Паспортная часть.

Ф.И.О.

Туренко Людмила Алексеевна

Возраст

19 лет

Пол

женский

Профессия

бухгалтер.

Домашний адрес

Ст. Брюховецкая ул. Герасименко д. 74.

Время поступления в клинику

7. 04. 99.

Диагноз при поступлении

Киста правого яичника.

II. Данные субъективного обследования

Жалобы больного:

На нерегулярные и очень болезненные менструации. Боли локализуются внизу живота и имеют интенсивный характер.

Анамнез заболевания:

Считает себя больной с декабря 1997 года, т. к. больная отметила нарушение менструального цикла, которое проявлялось в том, что менструации задерживались на неделю или две, в первые дни менструации возникала очень сильная боль внизу живота, больная даже могла потерять сознание. 1.06.99. после того как во второй раз потеряла сознание(первый раз в предыдущую менструацию), экстренно поступила в ККБ, где был поставлен диагноз: Киста правого яичника. Врач рекомендовал хирургическое лечение. После купирования болей отправил домой и назначил время консультации. За это время должна была пройти менструация. Но когда больная приехала, то он ей сказал, что в операции необходимости нет, и был проведён курс лечения диклофенаком в течение 10 дней и «Дюфастоном» в течение 3 месяцев. Менструации были регулярными, безболезненными во время лечения, после отмены препарата снова нарушился менструальный цикл, и появились интенсивные боли. Обратилась на консультацию в ЦМР. С 10.03.99. по 26.03.99. прошла курс рассасывающей терапии в стационаре ЦМР. Были назначены: гентамицин, диклофенак, глюконат кальция, алоэ, аутогемотерапия, физиопроцедуры (электрофорез с лидазой). Было рекомендовано оперативное лечение. 7.04.99. поступила в ЦМР для хирургического лечения.

Анамнез жизни:

Наследственность не отягощена.

Родилась в срок. Вскармливалась естественно. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Ходить начала в 11 мес. В психомоторном развитии не отставала от сверстников.

Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, эпидемический паротит, часто болела ОРЗ.

Гемотрансфузии отрицает. Аллергических реакций не было.

В 1990 году произведена аппендэктомия, 1990 году и в 1993 – аденоидэктомия, 1995 год - выравнивание носовой перегородки. Операции прошли без осложнений.

Mensis с 12 лет, нерегулярные, продолжительность 7 дней, через 35 – 42 дня, болезненны в первые 2 дня с первой менструации, обильные. Последняя менструация 28.03.99.

Живёт половой жизнью с 18 лет вне брака. С начала половой жизни менструальная и выделительная функции не изменились. Противозачаточные средства не применялись.

Беременностей не было.

23.12.97. экстренно произведена операция по поводу разрыва кисты левого яичника, заживание шва вторичным натяжением.

Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, психические заболевания у себя и родственников отрицает.

Вредных привыче

kistaportal.ru

Гинекологическая история болезни киста яичника

Пензенский Государственный Университет

Пензенский Государственный Медицинский Институт

Кафедра Акушерства и Гинекологии

Зав кафедрой: проф., к. м. н. ————-

Преподаватель: доц. —————-

История болезни

——————-

Диагноз направившего учреждения: сальпингоофорит, киста правого яичника.

Предварительный диагноз: Киста правого яичника.

Клинический диагноз: Киста правого яичника.

Заключительный диагноз: Киста правого яичника.

Куратор: студент гр——————-

Время курации: с 22 по 25 сентября 2004 года

Пенза 2004

Паспортная часть

· Ф.И.О.: —————-

· Возраст: 30 лет (—————)

· Место жительства: Пензенская область, ———————

· Национальность: Русская

· Место работы: Магазин.

· Должность: Продавец.

· Дата поступления в отделение гинекологии областной больницы им. Н.Н. Бурденко: 14. 09. 2004.

Жалобы

На момент начала курации: 1) на тянущие ноющие боли в правой подвздошной области, постоянного характера. Не уменьшающиеся после приёма анальгетиков. Боли усиливаются при выполнении физической нагрузки.

История развития заболевания

Считает себя больной с конца мая 2004 года, когда впервые появились жалобы на боли тянущего и ноющего характера в правой подвздошной области. С 11. 06. — 24. 06. лечилась в районном стационаре с диагнозом: «хронический сальпингоофорит, киста правого яичника» (метрагил, диклофенак, хлористый кальций, цефазолин). Лечение успеха не принесло. Направлена на консультацию в поликлинику областной больницы им. Н. Н. Бурденко 28. 06. 2004. Пациентке предложена госпитализация, от которой она отказалась. В конце августа боли усилились, в связи с чем, пациентка обратилась повторно в поликлинику областной больницы. 14 сентября больная госпитализирована в 18 отделение гинекологии с диагнозом «киста правого яичника

Анамнез жизни

Родилась в семье интеллигенции, вторым ребёнком (кроме неё еще брат). Беременность протекала нормально, родилась в срок 36 — 38 недель, здоровой девочкой. Заболевания и вредные привычки матери во время беременности отрицает. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Из перенесённых в детстве заболеваний отмечает вирусный гепатит «А», паротит, частые ангины и простуды. Работает продавцом в течение последних 7 лет. Туберкулёз, ВИЧ, заболевания передающиеся половым путём в анамнезе отрицает. Травм и операций не было.

Месячные с 14 лет: безболезненные. Установились с 15 лет, по 6 дней, через 28 дней. В анамнезе 2 беременности, (1999 год, 2004 год). Роды в марте 2004 года путём кесарева сечения. Последние месячные 26 августа, без выскабливаний.

Пациентка бросила курить 2 недели назад. До этого курила 0, 5 пачек в день, алкоголь употребляет в умеренных количествах, муж не курит, вредных привычек не имеет. Отец здоров, у матери холецистэктомия в возрасте 46 лет. Гемотрансфузии отрицает. Аллергологический анамнез без особенностей.

Настоящее состояние

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Конституциональный тип телосложения — нормостенический (над — и подключичные пространства умеренно выполнены жировой клетчаткой, ширина межрёберных промежутков 1 — 1,5 см, ребра расположены косонисходяще, подгрудинный угол равен 1000, лопатки прилегают к грудной клетке, толщина ПЖК в области спины 1,5 — 2 см., отношение поперечного размера грудной клетки к передне-заднему 2:1.

Рост — 165 см., вес — 82 кг. ИМТ = 30, 12. Температура тела — 36,80.

Видимый кожный покров розового оттенка, высыпаний, кровоподтёков, петехий, при осмотре не выявлено. Отмечается наличее безболезненных, мягких при пальпации рубцов в правой подвздошной области (операция по поводу острого аппендицита), в области шеи (зоб). Тургор кожи сохранён. Видимые слизистые оболочки чистые, розовые, влажные. Характер волосяного покрова типично женский. Подкожно — жировая клетчатка развита умеренно с преимущественной локализацией на талии и бёдрах. На нижних конечностях отмечаются варикозно расширенные вены.

Подмышечные и паховые лимфатические узлы при пальпации безболезненны, мягкой консистенции, не спаяны с окружающими тканями, 1,5 — 2 см. в диаметре. Нижнечелюстные, околозатылочные, околоушные, передние и задние шейные, надключичные, локтевые и коленные лимфатические узлы не пальпируются.

Мускулатура развита удовлетворительно; мышечный тонус и сила сохранены, симметричны.

Конфигурация суставов обычна, дефигурации и деформации при осмотре не выявлено. Отёка, гипертермии околосуставных тканей нет. Объём активных и пассивных движений во всех суставах сохранён в полном объёме.

Система органов дыхания

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково.

Верхняя граница лёгких

Справа

Слева

Высота стояния верхушек спереди

ключицы

ключицы

Высота стояния верхушек сзади

На уровне ост от-ка C VIII

На уровне ост от-ка C VIII

Ширина полей Кренига

6 см

6 см

Нижняя граница лёгких

По окологрудинной линии

6 межреберье

Не определяется

По срединной ключичной линии

6 ребро

Не определяется

По передней подмышечной линии

7 ребро

7 ребро

По средней подмышечной линии

8 ребро

8 ребро

По задней подмышечной линии

9 ребро

9 ребро

По лопаточной линии

10 ребро

10 рекбро

По околопозвоночной линии

Ост. отр-к Th XI

Ост. отр-к Th XI

Дыхание над симметричными участками грудной клетки в месте проекции лёгких везикулярное, одинаковое.

Хрипы, крепитации, шум трения плевры и другие побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения

Кожный покров бледен, видимой пульсации сосудов шеи, пульсации в межреберьях, эпигастральной пульсации не наблюдается.

Границы относительной тупости сердца

Межреберье

Отношение к топографической линии

Правая

5 межреберье

На 1 см. вправо от правого края грудины

Левая

4 межреберье

На 1 см. вправо от левой среднеключичной линии

Верхняя

3 ребро

На середине расстояния между парастернальной и левой среднеключичной линией

Границы абсолютной тупости сердца

Межреберье

Отношение к топографической линии

Правая

5 межреберье

По правому краю грудины

Левая

4 межреберье

3 см. вправо от левой среднеключичной линии

Верхняя

3 межреберье

То же, что и при определении относительной границы

Сердечные тоны ритмичные. ЧСС — 72 удара в минуту. Дополнительные тоны, сердечные шумы и шумы трения перикарда при аускультации не выявлены.

При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы выявлена их пульсация. При определении артериальный пульс на лучевых артериях одинаков, частота — 72 в минуту, умеренного наполнения, напряжении, обычной скорости.

При измерении артериальное давление на обеих руках по методу Короткова одинаково 110 — 70 мм. рт. ст.

Патологии вен при исследовании не выявлено

Система органов пищеварения

Слизистая полости рта розовая влажная, на языке имеется белесоватый налёт. Живот округлый, симметричный, принимает участие в акте дыхания.

Перкуторно над всей поверхностью живота определяется характерный тимпанический звук. При перкуссии печени по Курлову, верхний край печени определяется по нижнему краю правого лёгкого — на уровне VI ребра. Нижняя граница по правой срединно-ключичной линии на уровне рёберной дуги, по предней срединной линии — на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой рёберной дуге — на уровне левой парастернальной линии. Размеры печени: по правой средне-ключичной линии — 9 см, по передней срединной линии — 8 см, по левой рёберной дуге — 7 см. Симптом Ортнера отрицателен. Перкуссия селезёнки: длинник её при перкуссии по X ребру — 8 см, поперечник — 6 см.

Перистальтика кишечника выслушивается шум трения брюшины, сосудистые шумы при обследовании не выявлены.

Система органов мочеотделения

Мочеиспускание безболезненное, частотой 6 — 7 раз в сутки.

Перкуссия

Симптом Пастернацкого (поколачивание по поясничной области) отрицателен обеих сторон.

Statuspresens

Молочные железы правильной округлой формы, симметричны, кожные покровы на них не гиперемированы. При пальпации мягкие. Узловых образований, уплотнений не выявлено.

Сосок цилиндрической формы. Ареола соска пигментировано.

Живот округлой формы, симметричный, при поверхностной пальпации безболезненный, при глубокой пальпации отмечает болезненность в правой подвздошной области.

Statusgynaecologicus

Наружные половые органы развиты правильно, рост волос по женскому типу. Уретра и парауретральные ходы без патологии.

Осмотре шейки матки в зеркалах: стенки влагалища эластичны, слизистая оболочка розового оттенка. Шейка матки отклонена кпереди, наружный зев замкнут.

Влагалищное исследование: слева придатки не определяются, справа определяется болезненное округлое образование размерами 5 на 6 см. Матка не увеличена, подвижна, безболезненна, её поверхность гладкая.

Предварительный диагноз

Киста левого яичника.

План обследования

1. Анализ крови на группу и резус фактор.

2. Общий анализ крови.

3. Анализ крови для реакции Вассермана.

4. Общий анализ мочи.

5. ЭКГ.

6. Мазок из влагалища..

7. Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, билирубин, глюкоза, ПТИ, фибриноген).

8. УЗИ органов малого таза.

Результаты обследования

1. Реакция Вассермана от 15 сентября 2004 года: экспресс — метод отрицательный.

2. Анализ крови на определение группы от 14 сентября 2004 года. 1 группа крови рез фактор положительный.

3. Общий анализ крови от 14 сентября 2004 года:

Гемоглобин — 142, 8 гл

Эритроциты — 4, 5 * 1012 л

Цветовой показатель — 0, 95 гл

Тромбоциты — 220 тыс.

Лейкоциты — 8, 9 * 109 л

РОЭ — 12 ммч.

4.Общий анализ мочи от 14 сентября 2004 года.

Количество -30 мл

Прозрачная

Цвет — насыщенно — жёлтый

Плотность — 1012 гл

Белок — отр

Эпителий плоский — 7 — 9 в поле зрения

Лейкоциты — 10- 12 в поле зрения

5. Биохимический анализ крови от 25 февраля

Общий белок — 74 гл

Мочевина — 4, 5 ммольл

Билирубин — 17,1 мкмольл

ПТИ — 80 %

6. ЭКГ от 16 сентября 2004:

Ритм синусовый, правильный. ЧСС — 72 в 1 минуту.

7. Мазок из влагалища от 20 мая 2004 года:

лейкоциты 1 -2 в поле зрения.

роста гонококков не выявлено..

8. УЗИ: 8 сентября 2004 года.

матка: размеры 45 * 43 * 45 см. Контуры ровные. Структура миометрия однородная, толщина миометрия 14 мм. Свободной жидкости в малом тазу не обнаружено. Левый яичник: 32 * 19 мм. Фолликулярный аппарат просматривается. Правый яичник: 41 * 44 * 27 мм с жидкостными образованиями 22 мм, неправильной формы. с плотной утолщенной капсулой, жидким содержимым.

Заключение: киста левого яичника.

Этиопатогенез заболевания

Опухоли и опухолевидные образования яичников — чрезвычайно часто встречающаяся патология по данным различных авторов, частота опухолей яичников за последние 10 лет увеличилась с 6 — 11 % до 19 — 25 %. Большинство опухолей яичников доброкачественные, на их долю приходится 75 — 87 % всех истинных опухолей яичников. Значительную часть кистозных образований яичников составляют опухолевидные ретенционные образования (70, 9%).

Гистогенез опухолей до конца не изучен, чем и объясняются разногласия о происхождении той или иной опухоли. Опухоли яичников имеют разнообразные клинико — морфологические проявления.

Покровный эпителий яичников, яйцеклетки на разных этапах созревания, гранулёзные клетки, тека — ткань, лейдиговские клетки, элементы мужской части яичника, рудиментарные эмбриональные структуры, тканевые дистопии, неспецифическая соединительная ткань, сосуды, нервы — все эти компоненты могут быть источниками самых разнообразных опухолей.

определённую роль в развитии опухолей яичника играет возраст женщины. Большинство опухолей яичников развивается в возрасте женщины от 31 до 60 лет, чаще старше 40 лет, 50 % составляют пациентки в постменопаузальном периоде. рост опухоли начинается задолго до её обнаружения. Каждая 3 — я больная наблюдается по поводу объёмного образования в придатках матки от нескольких месяцев до 4 — 5 лет и безуспешно лечится от предполагаемого воспаления. Перенесённые заболевания, преморбидный фон имеют большое значение в связи с нарушением рефлекторных взаимоотношений в системе гипоталамус — гипофиз — яичник.

Факторы риска по возникновению опухолей яичника определяют пути профилактики этого заболевания.

Факторы риска опухолей яичников: раннее или позднее менархе, позднее наступление менопаузы (позже 50 лет), нарушения менструального цикла. С риском возникновения опухолей яичников связаны и сниженная репродуктивная функция женщины, бесплодие, невынашивание. Хронические воспалительные заболевания придатков матки могут формировать преморбидный фон опухолевого процесса.

В последние годы изучена роль эпидемиологических и генетических факторов в развитии опухолевого процесса. Определённое значение имеют окружающая среда, питание, привычки, обычаи.

В современной онкогинекологии используется международная классификация опухолей яичников, основанная на микроскопической характеристике опухолей с учётом их клинического течения.

Дифференциальный диагноз

1) Дифференциальный диагноз при данной патологии необходимо проводить с субсерозной миомой матки.

При двуручном влагалищном исследовании у пациенток с цистаденомой в области придатков определяется объёмное образование сбоку или сзади от матки, округлой формы, тугоэлластичной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром от 5 до 15 см., безболезненное, подвижное при пальпации.

В случае субсерозной миомы матки пальпируется увеличенная матка с неровной поверхностью, миоматозные узлы плотные, при пальпации зачастую болезненные.

В нашем случае — при двуручном влагалищном исследовании слева придатки не определяются, справа определяется болезненное округлое образование размерами 5 на 6 см. Матка не увеличена, подвижна, безболезненна, её поверхность гладкая. То есть результаты пальпации говорят в пользу цистаденомы яичника.

При УЗИ в случае субсерозной миомы матки определяются округлые образования выходящие за пределы контура матки. Миоматозные узлы имеют слоистую структуру и, так называемую, капсул (уплотнённый гипертрофированный миометрий). Эхогенность повышенная и однородная, если нет внутриопухолевого распада.

При наличии цистаденомы яичника определяется округлое образование, диаметром 6- 8 см, толщина капсулы 0, 1 — 0, 2 см. Внутренняя поверхность опухоли гладкая. Содержимое однородное, гипоэхогеное. Часто могут определяться внутриопухолевые перегородки. Расположение обычно сбоку или сзади от матки.

В нашем случае определяется правый яичник: 41 * 44 * 27 мм с жидкостными образованиями 22 мм, неправильной формы с плотной утолщенной капсулой, жидким содержимым. Данные УЗИ говорят также в пользу цистаденомы яичника.

При эндоскопическом методе исследования (лапароскопии) в случае наличия доброкачественного образования яичника определяется объёмное образование округлой формы с гладкой блестящей белесоватой поверхностью. На поверхности капсулы определяется сосудистый рисунок. Содержимое серозной цистаденомы прозрачное, с желтоватым оттенком.

В случае наличия субсерозной миомы матки определяется объёмное образование на ножке, связанной с телом матки. Тёмно — бурого цвета, плотной тугоэлластичной консистенции.

Данный метод исследования не проводился в связи с тем, что диагноз был ясен и без применения инвазивных методик.

Исходя из всего вышеперечисленного, можно отметить, что в конкретном случае врач имеет дело не с субсерозной миомой матки, а с цистаденомой яичника.

Клинический диагноз

Киста правого яичника.

Обоснование.

1)На основании жалоб пациентки: тянущие ноющие боли в правой подвздошной области, постоянного характера. Не уменьшающиеся после приёма анальгетиков. Боли усиливаются при выполнении физической нагрузки.

2)На основании физикального исследования: при двуручном влагалищном исследовании слева придатки не определяются, справа определяется болезненное округлое образование размерами 5 на 6 см.

3)На основании результатов УЗИ: Правый яичник: 41 * 44 * 27 мм с жидкостными образованиями 22 мм, неправильной формы с плотной утолщенной капсулой, жидким содержимым.

Лечение

В данном случае лечение исключительно оперативное. Объём и доступ оперативного вмешательства определяется возрастом пациентки, злокачественностью процесса и сопутствующими заболеваниями.

Пациентка молодого возраста (30 лет), опухоль доброкачественная, малых размеров (5 — 6 см) сопутствующей патологии не выявлено.

Показано плановое оперативное лечение. Лапароскопия. Кистэктомия, сохранение яичника, придатков матки.

Операция 17. 09. 2004.

Лапароскопия, вылущивание кисты правого яичника. Время операции 11. 40. — 12. 25.

Интраоперационный диагноз: киста правого яичника с кровоизлиянием в капсулу.

Описание макропрепарата: образование округлой формы с гладкой блестящей поверхностью белесоватого цвета, диаметром 5 — 6 см., на поверхности определяется сосудистый рисунок. Содержимое прозрачное, с желтоватым оттенком.

Описание микропрепарата: наружная поверхность образования покрыта низким кубическим эпителием, под которым определяется соединительная ткань. Внутренняя поверхность выстлана реснитчатым эпителием. На отдельных участках реснички отсутствуют, эпителий атрофирован.

План ведения пациентки после операции:

1. Стол № 10.

2. Режим постельный первые сутки, палатный 2 — 3 сутки, затем общий с ограничением физической нагрузки.

3. Анальгин 50% 2 мл + димедрол 2% 1 мл вм на ночь. № 5.

4. По показаниям при сильных болях — промедол 2 %. под контролем дежурного врача.

5. Снятие швов на 7 сутки после операции.

karma-laws.ru

История болезни киста левого яичника


История болезни - Гинекология (киста яичника)

I. Паспортная часть.

  1. Ф.И.О.

Туренко Людмила Алексеевна

  1. Возраст

19 лет

  1. Пол

женский

  1. Профессия

бухгалтер.

  1. Домашний адрес

Ст. Брюховецкая ул. Герасименко д. 74.

  1. Время поступления в клинику

7. 04. 99.

  1. Диагноз при поступлении

Киста правого яичника.

 

II. Данные субъективного обследования

Жалобы больного:

На нерегулярные и очень болезненные менструации. Боли локализуются внизу живота и имеют интенсивный характер.

Анамнез заболевания:

Считает себя больной с декабря 1997 года, т. к. больная отметила нарушение менструального цикла, которое проявлялось в том, что менструации задерживались на неделю или две, в первые дни менструации возникала очень сильная боль внизу живота, больная даже могла потерять сознание. 1.06.99. после того как во второй раз потеряла сознание(первый раз в предыдущую менструацию), экстренно поступила в ККБ, где был поставлен диагноз: Киста правого яичника. Врач рекомендовал хирургическое лечение. После купирования болей отправил домой и назначил время консультации. За это время должна была пройти менструация. Но когда больная приехала, то он ей сказал, что в операции необходимости нет, и был проведён курс лечения диклофенаком в течение 10 дней и «Дюфастоном» в течение 3 месяцев. Менструации были регулярными, безболезненными во время лечения, после отмены препарата снова нарушился менструальный цикл, и появились интенсивные боли. Обратилась на консультацию в ЦМР. С 10.03.99. по 26.03.99. прошла курс рассасывающей терапии в стационаре ЦМР. Были назначены: гентамицин, диклофенак, глюконат кальция, алоэ, аутогемотерапия, физиопроцедуры (электрофорез с лидазой). Было рекомендовано оперативное лечение. 7.04.99. поступила в ЦМР для хирургического лечения.

Анамнез жизни:

Наследственность не отягощена.

Родилась в срок. Вскармливалась естественно. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Ходить начала в 11 мес. В психомоторном развитии не отставала от сверстников.

Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, эпидемический паротит, часто болела ОРЗ.

Гемотрансфузии отрицает. Аллергических реакций не было.

В 1990 году произведена аппендэктомия, 1990 году и в 1993 аденоидэктомия, 1995 год - выравнивание носовой перегородки. Операции прошли без осложнений.

Mensis с 12 лет, нерегулярные, продолжительность 7 дней, через 35 42 дня, болезненны в первые 2 дня с первой менструации, обильные. Последняя менструация 28.03.99.

Живёт половой жизнью с 18 лет вне брака. С начала половой жизни менструальная и выделительная функции не изменились. Противозачаточные средства не применялись.

Беременностей не было.

23.12.97. экстренно произведена операция по поводу разрыва кисты левого яичника, заживание шва вторичным натяжением.

Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, психические заболевания у себя и родственников отрицает.

Вре

kistaportal.ru


Смотрите также

Site Footer