Какие кисты околоушной слюнной железы нужно оперировать удалять


Киста слюнной железы к какому врачу обратиться. Киста околоушной слюнной железы – клиническая картина и нюансы удаления нароста

Киста слюнной железы может образоваться в ротовой полости даже у младенца. Пузырь со слизью возникает из-за пробки в железистых каналах и задержки в них секрета. Слизкая жидкость накапливается все больше, тем самым провоцируя рост капсулы. Увеличиваться в размере она может долго: киста околоушной слюнной железы, например, растет лет десять. Насколько опасно заболевание и каков прогноз при его лечении?

В ротовой полости человека большое количество желез, выделяющих слюни. Мелкие, размер которых не превышает 5 мм, расположены в толще слизистой оболочки языка, неба, щек, губ.

Также имеются большие слюнные железы, которые расположены парами:

  • околоушные;
  • подчелюстные;
  • подъязычные.

Образовавшиеся здесь кисты носят их же название. Но классификация кистозных опухолей не ограничивается локальным признаком. По характеру возникновения они бывают:

  • ложными, или посттравматическими;
  • истинными, или ретенционными.

Ретенционная киста слюнной железы обычно появляется у новорожденных от месяца до года.

Также характеризуют кисты по типу содержимого. Оно бывает:

  • серозным: выделяют язычные кисты;
  • слизистым: небные.

В некоторых случаях жидкость может быть комбинированной.

Кисты малых желез

Более 50% патологических новообразований возникает на малых железах, а чаще всего — на внутренней стороне нижней губы. Их появлению способствуют:

  • покусывания и удары;
  • инфекция;
  • несоблюдение гигиены ротовой полости;
  • кариес;
  • вредные привычки (курение).

Все они вызывают закупорку протока малой слюнной железы. Шарообразное образование при приеме пищи может лопаться и выпускать желтоватую жидкость. Но со временем она накапливается снова. Киста малой слюнной железы обычно не превышает 1-2 см.

Кистозную опухоль необходимо вовремя дифференцировать от доброкачественных новообразований в этом месте.

Обычно симптомы кисты малой слюнной железы почти не проявляются, и патология не приносит явного волнения. Болезненность возникает только при развитии воспалительных процессов.

Киста подъязычной железы

Эту разновидность недуга называют ранулой или “лягушачьей опухолью”. Она стоит на втором месте по распространенности — 35%. Киста подъязычной слюнной железы локализуется под корнем языка. От других разновидностей она также отличается овальной формой и голубоватым оттенком.

Причины появления опухоли следующие:

  • появление пробок в протоках;
  • воспалительные заболевания;
  • рубцы;
  • механическое травмирование тканей.

Развитие опухоли вызывает отклонение языковой уздечки. Капсула мешает больному нормально разговаривать и принимать пищу. Иногда она повреждается, вскрывается, но снова заполняется слюнной жидкостью.

Киста подчелюстной железы

Закругленная, мягкая и эластичная капсула возникает в подчелюстной области в 4% кистозных образований. Опухоль становится видимой постепенно, распространяясь на зону под языком и вызывая асимметрию контура лица.

Киста подчелюстной слюнной железы образуется из-за:

  • травмирования выводных протоков;
  • обильного выделения секрета из эпителия желез.

Чтобы исключить подозрение на другие, более опасные опухоли, проводят клиническую диагностику.

Киста околоушной железы

Киста околоушной слюнной железы возникает редко и локализуется под ухом, иногда иррадиируя на шею. Образованию кисты способствуют:

  • патологии строения протоков, которые наблюдались у пациента от рождения;
  • рубцы;
  • заболевания зубов;
  • заболевания десен;
  • воспаления, в том числе хронические.

Ее можно распознать даже по внешним признакам: возникая справа или слева, она провоцирует диспропорцию линий лица. В ротовой полости изменений нет. Новообразование почти не ощущается.

Инфекции становятся причиной возможных осложнений. Начинает краснеть кожный покров, появляются ноющие боли, движение челюстью ограничивается.

Если источник воспалительного процесса попадет в саму кистозную капсулу, то может возникнуть абсцесс.

Иногда киста околоушной железы вырастает и с правой, и с левой сторон. С ростом размеров кисты, возможно “выбухание” в полость рта.

Диагностика заболевания

Пациенту придется пройти следующие процедуры, которые помогут подтвердить диагноз, расположение новообразования, объем, стадию развития и отличить ее от других патологий. Диагностика кисты слюнной железы состоит из:

  • сиалографии;
  • цистографии;
  • пункции;
  • биопсии.

Окончательный диагноз ставится при осмотре.

Лечение

Современное лечение кисты слюнных желез — это чаще всего операция. Удаление кисты слюнной железы проводится разными методами — в зависимости от того, где она расположена:

  • кисты малых желез, особенно если они ретенционные, иссекают через ротовое отверстие;
  • подъязычные — при помощи цистотомии или цистэктомии;
  • поднижнечелюстные обрезаются вместе с железой;
  • околоушные — с эпителиальной тканью железы.

Во время операции используется местный наркоз. Лицевые нервы не повреждаются.

Иногда используют удаление патологичес

edema-club.ru

Методики операций при опухолях больших слюнных желез

Операции по поводу новообразований больших слюнных желез (СЖ) включают:

1. Энуклеацию (капсулярную диссекцию).
2. Резекцию околоушной СЖ.
3. Субтотальную резекцию околоушной СЖ в плоскости расположения ветвей лицевого нерва.
4. Паротидэктомию с сохранением ветвей лицевого нерва.
5. Резекцию глоточного отростка околоушной слюнной железы.
6. Расширенную паротидэктомию.
7. Паротидэктомию без сохранения лицевого нерва.
8. Паротидэктомию с шейной диссекцией (фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи, операцией Крайла).
9. Удаление поднижнечелюстной или подъязычной СЖ.
10. Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи, операция Крайла по поводу злокачественного новообразования поднижнечелюстной СЖ.
11. Иссечение злокачественного новообразования подъязычной слюнной железы с резекцией окружающих тканей (языка, тканей дна полости рта, нижней челюсти), фасциальнофутлярное иссечение клетчатки шеи.
12. Резекции злокачественных новообразований малых СЖ (соответственно локализации опухоли).

Знание анатомо-топографических особенностей лицевого нерва, проходящего через околоушную СЖ, является необходимым условием успешной операции. Исследуя положение лицевого нерва, ВТ. Муха отмечает нетипичное его расположение в 3,4% случаев. Хирургу нужно помнить, что лицевой нерв может менять свое расположение в результате роста и длительного существования опухоли. Мы наблюдали случаи расположения лицевого нерва по задней поверхности полностью замещенной опухолью слюнной железы, по передней поверхности экзофитной опухоли больших размеров, а также расположение опухоли в развилке двух ветвей лицевого нерва и отсутствие щечной ветви лицевого нерва.

Таким образом, размеры опухоли и длительность ее существования влияют на расположение ствола лицевого нерва и его ветвей. Лицевой нерв может быть отдавлен вниз или выдавлен опухолью вверх и располагаться непосредственно под кожей. Кожный разрез в случае больших экзофитных опухолей нужно производить с осторожностью. Опыт хирургических вмешательств на околоушной СЖ свидетельствует об индивидуальных особенностях строения лицевого нерва, характерных для каждого больного.


Рис. 8.1. Проекция двух основных ветвей лицевого нерва на коже при операции на околоушной слюнной железе по поводу опухоли

Проекция ствола лицевого нерва определяется несколькими способами. Основной ствол нерва располагается в проекции линии, проведенной от вершины сосцевидного отростка до середины заднего края нижней челюсти. В другом случае проекция нерва находится на расстоянии 1-1,5 см от вершины сосцевидного отростка, на глубине примерно 2 см. До вступления в железу длина ствола нерва колеблется в пределах 1-1,5 см. Мы наблюдали случаи, когда длина ствола лицевого нерва до разделения его на ветви составляла 3 см и более.

Проекция ветвей лицевого нерва на коже околоушно-жевательной области располагается следующим образом: верхняя ветвь — по линии, проведенной от нижнего края козелка ушной раковины до наружного угла глаза, нижняя ветвь — по линии, проведенной от нижнего края козелка ушной раковины до угла рта (рис. 8.1). Верхняя ветвь лицевого нерва разделяется на височную, скуловую, щечную, имеющие многочисленные, анастомозирующие друг с другом, мелкие нервные веточки — от 3 до 18. Нижняя ветвь нерва, в свою очередь делится на две основные ветви: краевую нижнечелюстную и шейную.


Рис. 8.2. Варианты кожных разрезов при хирургическом лечении опухолей околоушной слюнной железы: 1 — по Редону; 2 — по Ковтуновичу; 3 — по Мартину; 4 — по Систрунку; 5 — вариант, принятый в РОНЦ РАМН

Нижнечелюстная ветвь нерва может идти по-разному. Начинаясь почти под прямым углом от основного ствола, она может идти прямо к углу рта, может дугообразно изгибаться на нижней челюсти, может располагаться ниже нижнего края нижней челюсти, что всегда надо иметь в виду при операции на шее, чтобы случайно не повредить нерв. Практически выделяют пять основных ветвей нерва. Лицевой нерв широко анастомозирует с ушно-височным нервом (ветвью тройничного нерва). Периферические ветви обоих нервов широко анастомозируют друг с другом.

Для осуществления доступа к опухолям околоушной СЖ предложено множество вариантов кожных разрезов, основные из которых представлены на рис. 8.2. Следует отметить, что принципиальных различий в подходе к доступу у авторов нет. Цель разреза — оптимальный путь к опухоли с визуальным контролем лицевого нерва и его ветвей. Разрез кожи должен обеспечить свободу манипуляций на околоушной слюнной железы и в случае необходимости может быть продлен на шею для расширения границ оперативного вмешательства.

Энуклеация опухоли

Энуклеация опухоли, или экстракапсулярная диссекция, как называется эта операция в зарубежной печати, до настоящего времени используется в онкологической практике нередко. Операция предполагает удаление опухоли вместе с капсулой из окружающей ее нормальной ткани СЖ без выделения лицевого нерва и его ветвей. Операция проводится по поводу кисты (рис. 8.3), аденомы (рис. 8.4), реже — аденолимфомы, расположенных в поверхностной части околоушной СЖ. После рассечения кожи отсепаровывается кожный лоскут в границах удаляемого новообразования. Обычно при поверхностном расположении в рану предлежит капсула новообразования.

Оценивается положение новообразования по отношению к лицевому нерву. Под визуальным контролем и с помощью электронного микроскопа аккуратно и последовательно, без повреждения капсулы, производится выделение новообразования из нормальной ткани железы, которое удаляется. Выполняется тщательный гемостаз, проверяется состояние большого слюнного протока и ветвей нерва в зоне операции. Рана дренируется в течение 48 часов. На кожу накладываются швы, которые снимают на 5-7-й день.

Иногда новообразование представлено кистозной полостью с очень тонкой напряженной капсулой, при выделении которой капсула легко травмируется с попаданием содержимого в рану. Для предотвращения подобного желательно произвести пункцию с эвакуацией жидкого содержимого. Место укола иглы перевязывается шелком и используется как держалка для подтягивания при выделении новообразования. При локализации новообразования в проекции ветвей или ствола лицевого нерва возможна его энуклеация под контролем лицевого нерва.

Резекция околоушной слюнной железы

Эта операция выполняется при доброкачественных новообразованиях, расположенных в верхнем, нижнем полюсе или заднем крае железы, иногда при опухолях глоточного отростка железы. Размеры опухоли не должны превышать 2 см в диаметре. При плеоморфной аденоме резекция околоушной слюнной железы является минимальной по объему операцией. Разрез кожи производится впереди ушной раковины с подсечением мочки уха и продолжением на шею параллельно переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Длина разреза зависит от величины опухоли и необходимости перевязки наружной сонной артерии. Мобилизуют кожные лоскуты, обнажают всю наружную поверхность околоушной СЖ.


Рис. 8.5. Рассечение околоушной фасции у заднего края и нижнего полюса железы

По заднему краю околоушной СЖ рассекается фасция (рис. 8.5), обнажается передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сосцевидный отросток. Железа подтягивается вверх, обнажается шилоподъязычная мышца, заднее брюшко двубрюшной мышцы, которые оттягиваются крючком Фарабефа в сторону, облегчая мобилизацию нижнего края железы и его задней поверхности. Следующий этап заключается в определении проекции ствола лицевого нерва указанным выше способом. Далее мобилизуют край железы от наружного слухового прохода и оттягивают кпереди, обнажая область залегания лицевого нерва (рис. 8.6).


Рис. 8.6. Мобилизован нижний полюс и задний край железы. Шилоподъязычная и грудино-ключично-сосцевидная мышцы отодвинуты в стороны. Выделяется та или иная ветвь лицевого нерва, в зависимости от локализации опухоли производится резекция околоушной слюнной железы

Аккуратно отодвигая ткань железы в проекции нерва с помощью диссектора, выделяют ствол нерва до развилки на основные ветви (рис. 8.7). Определяют положение опухоли по отношению к лицевому нерву или его ветвям. Если опухоль располагается в нижнем полюсе или в заднем крае железы, то прослеживают маргинальную ветвь нерва, производят резекцию железы под визуальным контролем нерва. Для обнажения нерва диссектор вводят от ствола по ходу ветви, и ткань железы рассекают по диссектору, убедившись в сохранности нерва.

Для этого тампоном нерв отодвигают от диссектора вниз. Ветвь нерва прослеживают до ее вхождения в мышцу. Если опухоль располагается в верхнем полюсе или переднем крае железы, то выделяют соответствующие расположению опухоли ветви нерва: височную, скуловую или щечную и скуловую (рис. 8.8). Необходимо выделение нерва производить с максимальным щажением паренхимы железы, не нарушая кровообращения ветвей нерва (см. рис. 8.6). Швы — на фасцию и кожу. Рана дренируется в течение 48 ч.


Рис. 8.8. Удаление опухоли под визуальным контролем височной и щечной ветвей лицевого нерва: а — ветви лицевого нерва обнажаются с периферии; б — на фасцию накладываются узловые швы

Субтотальная резекция околоушной слюнной железы

Эта операция является основной операцией для всех доброкачественных опухолей и карцином небольших размеров (Т1) низкой степени злокачественности. Операция выполняется в плоскости расположения ветвей лицевого нерва Операция начинается так же, как и резекция, кожным разрезом впереди ушной раковины, продолжающимся на шею. Основная цель операции — удаление поверхностной части околоушной слюнной железы с опухолью в плоскости расположения лицевого нерва, проходящего через околоушную СЖ. После нахождения основного ствола лицевого нерва производится его выделение до разветвления его на основные ветви. Под визуальным контролем выделяются последовательно все ветви лицевого нерва с иссечением в их плоскости ткани СЖ с опухолью, постоянно контролируя взаимоотношение ветвей нерва и опухоли (рис. 8.9).


Рис. 8.9. Последовательное выделение всех ветвей лицевого нерва

Необходимо еще раз отметить важность первых этапов мобилизации околоушной слюнной железы, ее заднего края и нижней части, что значительно облегчает поиск ствола нерва и последующее его выделение. Выделение нерва следует производить с наиболее удобной и свободной от опухоли части железы от центра к периферии, по возможности сохраняя имеющиеся анастомозы между ветвями нерва, иногда очень многочисленные. В случае расположения опухоли в области ствола лицевого нерва выделение ветвей лицевого нерва следует производить с периферии.

Такой подход осуществляется во избежание травмы опухоли и лицевого нерва. Ориентиром являются предварительно нанесенные на кожу линии проекции нерва на поверхности околоушно-жевательной области. Под визуальным контролем взаимоотношения опухоли и лицевого нерва выделяются все ветви лицевого нерва, ткань железы с опухолью иссекается в их плоскости (рис. 8.10). Гемостаз в процессе операции осуществляется методом электрокоагуляции мелких сосудов, сопровождающих нервные стволы.


Рис. 8.10. Субтотальная резекция околоушной слюнной железы по Ковтуновичу: выделение ветвей лицевого нерва от периферии к центру

Ствол лицевого нерва сопровождает ветвь шилососцевидной артерии. Эту артерию желательно лигировать, иначе кровотечение из нее значительно осложняет выделение ствола нерва, заливая операционное поле. Кровотечения обычно не наблюдается, и, следовательно, нет необходимости в перевязке наружной сонной артерии. Иногда, при выделении височной ветви и мелких веточек глазничной ветви нерва, возникает необходимость в лигировании поверхностной височной артерии. По ходу операции перевязывается поперечная лицевая вена. Кожные лоскуты укладываются на рану, накладываются швы на кожу, резиновый выпускник оставляется на 48 ч.

А.И. Пачес, Т.Д. Таболиновская

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Хирургическое лечение опухолей слюнных желез

Основой успешного хирургического лечения является хорошее знание анатомо-топографических особенностей слюнных желез (СЖ) и их опухолевой патологии. Характер опухолевой патологии и степень вовлеченности в процесс органа легли в основу разработки хирургического лечения опухолей СЖ. Необходимость хирургического лечения определяется характером опухолевой патологии, микроскопической структурой, локализацией и размерами поражения. Хирургическое лечение может использоваться как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами.

Для доброкачественных опухолей хирургический метод лечения является единственным. Объем хирургического вмешательства различен: от энуклеации до резекции или полного удаления органа (экстирпации). Показания к различным по объему операциям зависят от структуры и размеров опухоли. Имеются различия в характере и объеме операции в зависимости от локализации опухоли в больших или малых СЖ. Удаление доброкачественных опухолей производят путем энуклеации.

Таким путем удаляют кисты, аденомы, поверхностно расположенные аденолимфомы. В ряде случаев расположение аденолимфомы, ее конфигурация не позволяют выполнить энуклеацию, и тогда производится резекция околоушной слюнной железы. До настоящего времени существуют различные точки зрения в отношении объема операции для плеоморфной аденомы. М. McGurk, A.G. Renehan произвели 494 капсулярные диссекции с прекрасным косметическим результатом и отдаленными результатами в период наблюдения от 5 до 30 лет.

Исследования Donovan и Conley показали, что 60% плеоморфных аденом контактируют с лицевым нервом, имея опухолевые клетки, пенетрирующие капсулу опухоли. Наблюдение в течение 12 лет 431 пациента после капсулярной диссекции не выявило «ожидаемых» рецидивов. Авторы склонны считать операцию энуклеации адекватной для плеоморфной аденомы. В основном многие хирурги в определении объема хирургического вмешательства для плеоморфной аденомы исходят из локализации опухоли. Опухоли поверхностной части железы удаляют без обнажения лицевого нерва и его ветвей.

Опухоли глубокой доли удаляют под контролем лицевого нерва. Опухоль иссекают с частью окружающей ее нормальной ткани железы. Как утверждают некоторые хирурги, используя современные технические возможности (электронный микроскоп), возможно радикальное удаление плеоморфной аденомы без обнажения лицевого нерва и повреждения капсулы опухоли. Огромный опыт хирургического лечения плеоморфных аденом в нашей клинике явился основанием для выработки оптимального объема операции при различных размерах и локализации этой опухоли.

При новообразованиях, локализующихся в поверхностной части железы показана резекция части железы, субтотальная резекция в плоскости ветвей лицевого нерва. При расположении процесса в глубокой части железы, под ветвями лицевого нерва, выполняют паротидэктомию с сохранением лицевого нерва. Доброкачественные опухоли поднижнечелюстной и подъязычной СЖ удаляют вместе с железой. Объем операции при злокачественных новообразованиях СЖ определяется распространенностью процесса в железе и регионарных зонах, степенью злокачественности отдельных морфологических типов опухоли.

Хирургическое лечение отдельных форм злокачественных опухолей и метастазов включает удаление клетчатки шеи на стороне поражения. Хирургическое лечение опухолей малых слюнных желез проводится по принципам, характерным для той локализации, где возникла опухоль.

При планировании и проведении хирургического вмешательства необходимо руководствоваться некоторыми общими, но исключительно важными и принципиальными положениями:

1. Хирургическое лечение проводится только после получения результата цитологического или гистологического исследования о доброкачественном или злокачественном характере процесса. Желательно располагать информацией о типе опухоли. При трудностях в интерпретации опухолевого процесса морфологическое исследование должно быть проведено во время операции (срочное морфологическое исследование).
2. Операцию необходимо проводить под современным эндотрахеальным наркозом, чтобы можно было свободно манипулировать с ветвями лицевого нерва в неизмененных тканях. Местная анестезия не обеспечивает условий, крайне необходимых для хирургического вмешательства, и значительно затрудняет ориентацию в наводненных новокаином тканях. Операция на околоушной железе — это также операция на лицевом нерве.
3. Только при противопоказаниях к общему обезболиванию возможно проведение операции под местной анестезией. При локализации опухоли в полости рта и ротоглотке проводится эндоназальная интубация.
4. С учетом особенностей плеоморфной аденомы (вероятность неполноценной капсулы, множественность опухолевых зачатков, наличие опухолевых клеток в капсуле и за ее пределами, вероятность травмы капсулы во время операции) минимальной операцией для этой опухоли нужно считать резекцию околоушной СЖ.
5. Операция на околоушной СЖ выполняется, по возможности, с сохранением лицевого нерва, но не в ущерб радикальности.
6. С целью профилактики повреждения лицевого нерва во время операции выделение и рассечение ткани железы необходимо проводить под визуальным контролем ствола и ветвей лицевого нерва, четко представлять локализацию опухоли и взаимоотношение ее с лицевым нервом.  Хирург должен владеть всеми методическими подходами для обнаружения нерва и различными видами операций на слюнных железах (больших и малых).
7. Пациент должен быть информирован о своем заболевании и о необходимости выполнения операции с неизбежным повреждением или без повреждения лицевого нерва. При операции с сохранением лицевого нерва необходимо сообщать пациенту о возможности пареза или паралича мимических мышц вследствие выделения нерва, о степени и длительности этих изменений.

Показания и противопоказания к хирургическому лечению

Вопрос о показаниях и противопоказаниях к хирургическому лечению больных злокачественными новообразованиями СЖ имеет большое значение, так как от правильного его решения во многом зависит дальнейшее течение болезни и, в конечном итоге, жизнь больного. Ограничение показаний к операции, применение ее только в случае явно операбельных опухолей и отказ от операции во многих сомнительных случаях могут перечеркнуть перспективы возможного выздоровления у целого ряда пациентов.

Опыт показывает, что даже при современных возможностях предоперационного обследования, довольно трудно предвидеть, удастся ли радикально прооперировать больного. В ряде случаев, когда выполнение радикальной операции представлялось сомнительным, ее удавалось выполнить с хорошим результатом при последующем наблюдении. С другой стороны, опухоли, которые казались вполне операбельными, оказывались неоперабельными.

В то же время чрезмерное расширение показаний к операции в сомнительных случаях может привести к обратному результату. Паллиативные оперативные вмешательства не могут быть рекомендованы для злокачественных опухолей СЖ, в отличие от других локализаций опухолей, где они показаны. Это объясняется анатомией и топографией слюнных желез, расположенных в области лицевого черепа и соседствующих с жизненно важными структурами и черепными нервами.

Оставленные неудаленными, опухолевые участки быстро распространяются по васкулярным и периневральным пространствам на основание черепа, в глазницу, полость черепа. Нерадикальная операция стимулирует не только рост первичной опухоли, но и регионарное и отдаленное метастазирование.

При несомненном диагнозе карциномы СЖ имеются абсолютные показания к операции, и больной подлежит хирургическому лечению при отсутствии противопоказаний. Исключение могут составлять пациенты с недифференцированной карциномой СЖ, которым в качестве альтернативы может быть предложено лучевое лечение.

Противопоказанием к операции служит наличие у больного признаков неоперабельности и тяжелая сопутствующая патология, препятствующая проведению общего наркоза. К противопоказаниям, обусловленным характером роста и распространением самой опухоли, относятся: выход опухоли за пределы железы при поражении больших слюнных желез и за пределы области или органа при локализации опухоли в малых СЖ.

Для околоушной СЖ операция противопоказана при опухолевой инфильтрации мягких тканей околоушно-жевательной, височной, позадичелюстной, сосцевидной областей, парафарингеального пространства, при распространении процесса на основание черепа, деструкции костей черепа, интимном взаимоотношении новообразования с внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной у основания черепа.

Для поднижнечелюстной и подъязычной слюнной железы противопоказанием к операции является опухолевая инфильтрация тканей дна полости рта, позадичелюстной области, верхней трети шеи, инфильтрация проходящих здесь магистральных сосудов (внутренней сонной артерии и внутренней яремной вены), прорастание нижней челюсти. Хирургическое лечение не показано при наличии регионарных метастатических узлов инфильтративного характера, прорастающих внутреннюю яремную вену, мышцы шеи, метастазов в противоположные опухоли лимфатические узлы шеи, обширного гематогенного метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса. В большинстве случаев все противопоказания могут быть выявлены при клиническом обследовании, но у ряда больных невозможность выполнения радикальной операции выявляется только на операционном столе.

Неподлежащим хирургическому лечению является синхронно существующий опухолевый процесс в СЖ и распространенный неоперабельный опухолевый процесс другой локализации, например рак легкого, рак молочной железы и т.д. Относительным противопоказанием к операции является опухолевый процесс на грани операбельности у пациента преклонного возраста.

Из противопоказаний, обусловленных общим состоянием больного, имеет значение функциональное состояние дыхательной, сердечнососудистой систем, аллергия на препараты, используемые при общем наркозе.

Большое значение в определении операбельности имеют КГ, МРТ, УЗИ, так как с их помощью можно уточнить размеры опухоли, степень вовлеченности лимфатических узлов в процесс. Для опухолей СЖ важным является общеклиническое обследование: рентгенологическое исследование легких и печени, особенно при отдельных формах опухолей слюнных желез, склонных к гематогенному метастазированию. Точно и правильно установленные противопоказания к хирургическому вмешательству избавляют больного от ненужной операции, усложняющей течение опухолевого процесса и сокращающей срок жизни пациента.

Предоперационная подготовка

Результаты хирургического лечения зависят от ряда факторов, одним из которых является предоперационная подготовка. Известно, что основной контингент больных — это лица среднего и старшего возраста, у которых могли быть соматические нарушения различных систем организма кроме опухолевой болезни, воспалительный процесс, почти всегда сопровождающий опухоль, особенно в поздней стадии. Поэтому задача врача — выявление всех сопутствующих опухоли нарушений и возможная корригирующая терапия в плане подготовки пациента к операции. Рациональная предоперационная подготовка не должна быть длительной, так как опухолевый процесс неуклонно развивается, губительно действуя на организм.

Анализ сопутствующей патологии среди пациентов нашей клиники свидетельствует, что основные патологические изменения отмечены со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем организма. В настоящее время, особенно у пациентов молодого и среднего возраста, выявляются гепатиты вирусной природы и синдром иммунодефицита. У пациентов с опухолевым процессом в малых СЖ полости рта, ротоглотки имеются нарушения белкового обмена в силу неполноценного процесса питания. У пациентов с опухолевой патологией в верхних дыхательных путях превалирует нарушение функции внешнего дыхания.

Современная терапия позволяет в течение сравнительно короткого периода времени подготовить больного к операции с улучшением функциональных показателей и общего состояния. Острые состояния, такие как инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, выраженная клиника гепатита, другие острые состояния систем организма, выявленные в процессе предоперационной подготовки, требуют первоначально лечения этих состояний. Вопрос об операции по поводу карциномы СЖ должен будет решаться повторно, после избавления от возникшего осложнения.

Выявленные серьезные изменения в организме прогностически неблагоприятны для больного, страдающего карциномой. Они могут являться причиной послеоперационных осложнений, на фоне ослабленного иммунитета ухудшать течение болезни.

Предоперационная подготовка должна отвечать основным целям: способствовать успешному проведению наркоза и операции, свести к минимуму возможность послеоперационных осложнений, как со стороны раны, так и общих. В предоперационную подготовку входит борьба с гнойной инфекцией, особенно у больных с выраженным воспалением в опухоли и изъязвленной опухолью в полости рта, ротоглотке, а также при наличии полостей распада в метастатических лимфатических узлах. С этой целью, под контролем исследования флоры гнойного очага и чувствительности к антибиотикам, проводится противовоспалительное лечение.

В комплекс предоперационной подготовки входит психологическая помощь пациенту, готовящемуся к операции, особенно на околоушной слюнной железе без сохранения лицевого нерва. Нервная система у таких больных находится в угнетенном состоянии. Кроме общения с психологом назначаются транквилизаторы, легкие снотворные. Врач в доступной форме должен аргументированно объяснить больному необходимость хирургического вмешательства, в случае калечащей операции рассказать о возможности устранения нарушений в будущем. Спокойствие и понимание больного в операционной во многом определяют окончательный результат операции.

А.И. Пачес, Т.Д. Таболиновская

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

15.5. Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты слюнных желез

Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты слюнных желез составляют около 20 % всех ново­образований лица и челюстей.

Опухоли слюнных желез. По гистогенезу разли­чают эпителиальные и неэпителиальные опухоли слюнных желез. Эпителиальные опухоли являют­ся органоспецифическими и встречаются более чем в 98 % случаев всех новообразований слюн­ных желез.

Среди эпителиальных опухолей выделяют 2 груп­пы: доброкачественные — аденомы и злокачествен­ные — карциномы.

412

В приложении МКБ-С (1995) нозологические формы детализированы в зависимости от морфо­логического строения, что связано с их клиниче­ской картиной, приведено 15 доброкачественных опухолей и 18 злокачественных форм. Среди них наиболее часто встречаются из доброкачествен­ных опухолей: плеоморфная аденома, миоэпите-лиома (миоэпителиальная аденома), аденолимфо-ма — опухоль Уортина, онкоцитома, цистаденома, папиллярная цистаденома; из злокачественных — аденокистозный рак, мукоэпидермоидный рак, ацинарно-клеточный рак, рак в плеоморфной аде­номе, аденокарцинома. Эти новообразования ло­кализуются как в больших, так и в малых слизи-сто-слюнных железах.

Неэпителиальные опухоли составляют не более 1,5 % всех опухолей слюнных желез, развиваются из соединительнотканных элементов стромы же­лезы, сосудов, нервов. По клинико-морфологиче-ской картине они идентичны опухолям мягких тканей других локализаций.

К опухолеподобным поражениям слюнных же­лез относят доброкачественное лимфоэпителиаль-ное поражение, сиалоаденоз, онкоцитоз и др.

Диагностика опухолей слюнных желез основы­вается главным образом на клинических и (редко) рентгенологических данных. Морфологическую верификацию осуществляют путем цитологиче­ского исследования пунктата опухоли, при сомни­тельном диагнозе рекомендуют тотальную био­псию. Открытую биопсию больших слюнных же­лез не применяют.

В дифференциальной диагностике используют контрастную сиалографию с йодолиполом или другими рентгеноконтрастными веществами. На сиалограмме при доброкачественной опухоли определяется заполнение контрастной массой всех протоков железы различного порядка. Одна­ко в месте локализации опухоли они оттеснены в отличие от злокачественного новообразования, при котором отмечается дефект заполнения про­токов, и последние выглядят как бы оборванны­ми, срезанными. Кроме того, применяют метод двойного контрастирования — сиалографию с введением кислорода в окружающую клетчатку.

Плеоморфная аденома (смешанная опухоль). Это доброкачественная опухоль наиболее распро­страненная, встречается в 72 % случаев всех эпи­телиальных опухолей слюнных желез. По частоте поражения на первом месте стоит околоушная слюнная железа, на втором — слизисто-слюнные железы неба, затем соответственно поднижнече-люстная, подъязычная и малые слюные железы, железы губ, щеки, языка.

Плеоморфная аденома растет безболезненно, медленно (в течение нескольких лет) и может до­стигать большого размера (рис. 15.23). При лока­лизации аденомы в околоушной слюнной железе парез мимической мускулатуры лица не наблюда-

! более ваются 1Ы же-югиче-иягких

;новы-редко) гескую огиче-•омни-> био-?гх же-

лока-селезе пюда-

ется. При исследовании определяется опухоль в области слюнной железы, подвижная, часто с буг­ристой поверхностью. Консистенция ее плотно-эластическая, иногда с участками размягчения за счет слизеподобного компонента. Кожа над ней не изменяется, свободно собирается в складку. Слюноотделительная функция пораженной желе­зы обычно не страдает. Плеоморфная аденома имеет капсулу, но может быть не полностью ин­капсулирована, тогда опухолевые клетки проника­ют в прилегающую железистую ткань. Этим объ­ясняются рецидивы опухоли после экстракапсу-лярного удаления. Иногда рост опухоли значите­льно ускоряется (в течение 1 мес), может появить­ся боль. Такие симптомы характерны для озлока-чествления опухоли; в подобных случаях ее трак­туют как карциному в плеоморфной аденоме.

Диагноз опухоли уточняют цитологическим ис­следованием пунктата, который получают в игле в виде крошкообразной беловатой массы.

Макроскопически плеоморфная аденома пред­ставляет собой опухоль в тонкой просвечиваю­щейся капсуле, на разрезе в виде кашицеобразной массы бело-серого цвета с участками ослизнения и уплотнения.

Микроскопически опухоль, кроме выраженной эпителиальной ткани, имеет в своем составе ме-зенхимоподобные участки, состоящие из миксо-идных или хрящеподобных структур, наличие ко­торых объясняют накоплением мукоидного или гиалинового вещества между миоэпителиальными клетками.

Лечение хирургическое. При локализации опу­холи в поднижнечелюстной и подъязычной слюн­ных железах опухоль удаляют вместе с железой. Опухоли, расположенные на небе, щеке, губах, языке, иссекают в пределах непораженных тка­ней. Особенность операции на околоушной слюн­ной железе связана с разветвлением лицевого нер­ва в толще железы. Характер и объем оперативно­го вмешательства зависят от размера и расположе­ния опухоли. Во всех случаях необходимо иссе­кать опухоль с прилегающей железистой тканью. Некоторые авторы предлагают проводить экстра-капсулярное удаление опухоли. При локализации опухоли в нижнем полюсе железы применяют ре­зекцию этого отдела. Если опухоль занимает сред­ний отдел и лежит в железе над ветвями лицевого нерва, показана субтотальная резекция железы в плоскости расположения ветвей лицевого нерва. Паротидэктомию с сохранением ветвей лицевого нерва проводят при поражении большей части же­лезы и рецидиве опухоли, а также при опухоли глоточного отдела железы. Доступ к железе осу­ществляют двумя методами — Ковтуновича и Ре-дона. Операцию в первом случае начинают с об­нажения периферического отдела лицевого нерва (средней ветви), во втором — с обнажения цент­рального ствола.

Рис. 15.23. Плеоморфная аденома околоушной слюнной железы.

Паротидэктомия с сохранением ветвей лицево­го нерва. Разрез кожи проводят впереди ушной раковины на 2—3 мм, начиная от волосистой части виска, окаймляют мочку уха и продолжа­ют в позадичелюстной и поднижнечелюстной областях. Отпрепаровывают кожно-жировой ло­скут и отводят кпереди. Обнажают околоушно-жевательную фасцию и передний край железы. При подходе к периферическим ветвям лицево­го нерва определяют расположение средней вет­ви: она находится рядом с протоком околоуш­ной железы по линии, соединяющей козелок с углом рта. Отпрепаровывают среднюю ветвь до места деления ствола, затем выделяют из желе­зы верхнюю и нижнюю ветви, удерживая нитя­ми-держалками для меньшей травмы. Удаляют поверхностный слой железы, перевязывают и пересекают слюнной проток. Приподнимая вет­ви нерва, Отпрепаровывают глубокий и глоточ­ный отделы железы и удаляют их вместе с опу­холью, по ходу перевязывают наружную сонную артерию (рис. 15.24).

При операции по методу Редона после отведе­ния кожно-жирового лоскута освобождают задний край железы, перевязывают наружную сонную ар­терию. Затем находят ствол лицевого нерва в глу­бине раны между сосцевидным отростком и зад­ним краем ветви нижней челюсти. Определяют

413

Рис. 15.24. Паротидэктомия. а, б, в — этапы операции.

место разветвления нерва и отпрепаровывают все три основные ветви. Дальнейший ход операции идентичен описанному.

Операция, включающая удаление только повер­хностного слоя железы вместе с опухолью, распо­ложенной над ветвями лицевого нерва, носит на-

414

звание субтотальной резекции железы в плоскости расположения ветвей нерва.

В случае резекции нижнего полюса околоушной слюнной железы прово­дят разрез кожи, окаймляющий угол и тело челюсти, отступив вниз на 1,5—2 см, чтобы не повредить крае­вую ветвь лицевого нерва. Об этом надо помнить и во время иссечения железы в связи с расположением ее в этом участке. Рассекают подкожную клетчатку, т. р1а1узта и фасцию. Об­нажают нижний отдел железы, где располагается опухоль, и удаляют его. Рану ушивают послойно.

Миоэпителиома по сравнению с предыдущей более агрессивна и может перейти в злокачественную форму.

Аденолимфома встречается в 4,5 % случаях, другие виды: онкоцитома, цистаденома и пр. составляют 3,3 %. По клинико-рентгенологической кар­тине сходны с плеоморфной адено­мой, однако рост их более медлен­ный. При пальпации поверхность гладкая, опухоль имеет выраженную капсулу.

При аденолимфоме больные не­редко отмечают периодическое уве­личение или уменьшение опухоли, что связано, по-видимому, с реак­цией лимфоидного компонента стро-мы опухоли.

Гистологически структура опухоли однородна, в ее составе в отличие от плеоморфной аденомы отсутствует мезенхимоподобная ткань.

Лечение аденом хирургическое. Используют такие же оперативные методы, как при плеоморфной аде­номе. При локализации в околоуш­ной слюнной железе, кроме резек­ции, иногда применяют экстракапсу-лярное удаление опухоли.

Мукоэпидермоидный рак. Для му-коэпидермоидного рака характерен местный инфильтративный рост. Ча­сто поражаются околоушная слюн­ная железа и малые слизисто-слюн-ные железы ретромолярной области и неба. Составляет около 8 % всех опухолей слюнных желез. Различают высокодифференцированный и низ­кодифференцированный варианты опухоли. Вы­сокодифференцированная мукоэпидермоидная опухоль клинически протекает как плеоморфная аденома, отличаясь от нее ограничением подвиж­ности и спаянностью с кожей. Крайне редко ме-

Рис. 15.25. Аде- Г нокистозная кар­цинома неба.

тастазирует в регионарные лимфатические узлы. Низкодифференцированная опухоль имеет злока­чественное течение, но отличается от рака срав­нительно медленным ростом (до 2—3 лет), мета-стазирует лимфогенным путем.

Макроскопически опухоль серо-белого цвета с мелкими полостями, заполненными слизью. Мик­роскопически она характеризуется наличием кле­ток многослойного плоского эпителия и клеток, секретирующих слизь.

Лечение зависит от варианта опухоли. При вы­сокодифференцированной опухоли применяют оперативные методы по типу резекции железы, используемые для удаления плеоморфной адено­мы. Низкодифференцированная опухоль является радиочувствительной, лечение ее комбинирован­ное — предоперационная лучевая терапия с по­следующим хирургическим иссечением. По пока­заниям применяют операции на лимфатическом аппарате шеи.

Аденокистозная карцинома. Эта злокачествен­ная опухоль развивается наиболее часто в малых слизисто-слюнных железах неба, реже — в около­ушной и др. Наблюдается примерно в 7 % случаев среди других ог.ухи/.^Ч слюнных желез.

Вначале опухоль медленно увеличивается, од­нако отмечаются нерезкие боли даже при ее небо­льшом размере, что объясняется ростом по пери-невральным щелям. Боли бывают самостоятель­ные или возникают при пальпации. Локализуясь на небе, опухоль разрушает небную пластинку и распространяется в верхнечелюстную пазуху. Сли­зистая оболочка, покрывающая опухоль, приобре­тает синюшную окраску. Пальпаторно опухоль плотноэластической консистенции. В поздних стадиях возможно изъязвление ее поверхности (рис. 15.25). При расположении в околоушной слюнной железе отмечается спаянность опухоли с окружающей железистой тканью, однако паралич мимической мускулатуры наблюдается крайне редко. Характерной особенностью аденокистоз-ной карциномы является раннее метастазирова-ние гематогенным путем, в основном в легкие. Иногда отмечаются метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Макроскопически опухоль на разрезе представ­ляет собой плотную беловатого цвета ткань, как бы заключенную в капсулу. Однако последняя яв­ляется ложной и представляет собой инфильтри­рованную опухолевыми элементами окружающую ткань. Микроскопически состоит из клеток миоэ-пителиального типа, а также из клеток, сходных с выстилающими нормальные протоки.

Лечение комбинированное — предоперацион­ная лучевая терапия с последующим иссечением опухоли в пределах непораженных тканей.

Аденокарцинома и другие виды карцином. Аде-нокарцинома — злокачественная опухоль, состав­ляет около 3 % от всех опухолей слюнных желез.

Рис. 15.26. Аденокарцинома поднижнечелюстной слюнной железы.

Чаще поражает околоушную, реже поднижнече-люстную железы и небо. Опухоль с самого начала приобретает злокачественное течение и отличает­ся быстрым ростом, отсутствием четких границ, спаянностью с окружающими тканями, кожей, которая становится гиперемированной и циано-тичной (рис. 15.26). Возникает ранний паралич мимической мускулатуры. Постепенно присоеди­няются боли, происходит распад опухоли. В поло­вине случаев развиваются метастазы в регионар­ные лимфатические узлы. Нередки двусторонние метастазы, в поздней стадии возможны и гемато­генные метастазы.

Подобная клиническая картина наблюдается при эпидермоидной и недифференцированной карциномах. Для озлокачествляющейся полимор-

415

фной аденомы характерны ускорение роста ранее существующей опухоли и присоединение указан­ных симптомов.

Макроскопически аденокарцинома представля­ет собой плотную беловато-серого цвета ткань с кистозными включениями и участками распада. Микроскопически это злокачественная эпителиа­льная опухоль железистого строения.

Ациноклеточный рак рассматривается как вид высокодифференцированной аденокарциномы. Прогноз зависит от распространенности опухоли.

Лечение карцином комбинированное, включает предоперационную лучевую терапию и оператив­ное вмешательство в виде широкого иссечения пораженных тканей. Операцию на первичном очаге сочетают с удалением регионарных метаста­зов.

Опухолеподобные поражения слюнных желез. Такие поражения проявляются в виде увеличения желез и характеризуются клинической картиной, сходной с таковой опухолей. Различают доброка­чественное лимфоэпителиальное поражение, сиа-лоаденоз и онкоцитоз. При доброкачественном лимфоэпителиальном поражении отмечаются припухлость желез и сухость в полости рта. Гисто­логически определяется атрофия железистой па­ренхимы с лимфоцитарной инфильтрацией. Такое поражение слюнных желез рассматривают как ре­активное — проявление аутоиммунного или рев­матоидного заболевания слюнных желез.

Сиалоаденоз характеризуется двусторонним по­ражением околоушных, реже поднижнечелюстных слюнных желез. При длительном существовании сиалоаденоз переходит в липоматоз желез. Гисто­логически отмечаются гипертрофия серозных ацинарных клеток, отек стромы, атрофия прото­ков, отсутствие воспалительной инфильтрации.

При онкоцитозе наблюдается диффузное увели­чение желез. Гистологически определяют так на­зываемые онкоциты — клетки, являющиеся резу­льтатом возрастного изменения железистого эпи­телия и протоков. По МКБ-С, приложение 2, сре­ди опухолеподобных поражений перечислены та­кие как некротизирующаяся сиалометаплазия (инфаркт слюнной железы), хронический склеро-зирующий сиалоаденит поднижнечелюстной же­лезы (опухоль Кютнера) и кистозно-лимфоидная гиперплазия при СПИДе. Лечение симптоматиче­ское.

Кисты слюнных желез. Кисты могут развивать­ся в больших и малых слюнных железах. Часто причиной возникновения кисты большой слюн­ной железы является травма одного из мелких вы­водных протоков, а малой железы — травма основного протока, ведущая к рубцеванию его и задержке секрета. Скапливающееся содержимое сдавливает железистую паренхиму, в результате чего она атрофируется и образуется полость, вы­полненная жидкостью. Киста наблюдается преи-

416

мущественно у лиц молодого и среднего возраста. Кисты малых желез составляют 95 % поражений данной локализации, а больших — 11 %. По час­тоте поражения на первом месте стоит малая слюнная железа губы, на втором — подъязычная железа, затем поднижнечелюстная и околоушная железы.

Слизистая ретенционная киста. Чаще такая кис­та образуется в малой слизисто-слюнной железе нижней губы, реже — щеки, переднего отдела дна полости рта, нижней поверхности верхушки языка и неба. Преимущественная локализация кисты на нижней губе связана с прикусыванием ее.

Киста располагается под слизистой оболочкой, имеет вид полушаровидного возвышения с четки­ми границами, диаметром от 0,5 до 2 см, с голубо­ватым оттенком. Иногда слизистая оболочка над ней белесоватого цвета, что обусловлено наличи­ем рубцовых изменений вследствие травмы. Паль-паторно киста эластической консистенции с зыб-лением, безболезненная. Прокусывание слизистой оболочки над кистой может привести к опорожне­нию ее с выделением прозрачной тягучей жидко­сти. При инфицировании содержимого возникает воспаление.

Патогистологически стенка кисты представляет собой соединительную ткань с грануляциями, пе­реходящую в фиброзную, иногда с внутренней стороны стенка частично выстлана многослойным плоским эпителием.

Слизистую ретенционную кисту необходимо дифференцировать от опухолей малых слюнных желез, которые встречаются реже, имеют эласти­ческую консистенцию, иногда с бугристой повер­хностью, без флюктуации. В некоторых случаях приходится дифференцировать ее от кавернозной гемангиомы, для которой характерны багрово-си­нюшная окраска, симптом наполнения.

Лечение заключается в удалении кисты. Прово­дят два сходящихся полуовальных разреза слизи­стой оболочки над кистой. Полутупым путем с помощью кровоостанавливающего зажима «мос­кита» отделяют оболочку от окружающих тканей, соединительнотканные перемычки рассекают ножницами и кисту выделяют. Травмированные, выступающие из-под краев раны, мешающие ушиванию ее малые железы удаляют пинцетом или «москитом», причем каждую в отдельности и целиком. Использование для этих целей скальпе­ля может привести к их рассечению, неполному удалению и повторному возникновению кисты. Заканчивают операцию наложением кетгутовых швов на слизистую оболочку.

Киста подъязычной слюнной железы (ранула). Такая киста располагается, как правило, в перед-небоковом отделе дна полости рта вблизи уздечки языка. Клинически определяется в виде овальной формы выбухания, покрытого неизмененной сли­зистой оболочкой либо просвечивающего голубо-

Рис. 15.27. Киста подъязычной слюнной железы (а,б).

ватым оттенком (рис. 15.27). Киста всегда связана интимно с одним из участков или всей подъязычной слюнной железой. Прежнее ее название, ранула, («лягушачья опухоль») опреде­ляется видом кисты, ее сходст­вом с гортанным пузырем ля­гушки. Растет медленно, меся­цами, не причиняет боли. При достижении значительного раз­мера нарушается речь, затрудня­ется прием пищи. Иногда киста может распространяться за среднюю линию дна полости рта, смещая язык кзади или в поднижнечелюстную область. В последнем случае ее трудно дифференцировать от кисты поднижнечелюстной слюнной железы. Па-льпаторно киста часто представляет собой образо­вание с флюктуацией, иногда бывает более элас­тична. При прорыве оболочки из кисты обильно выделяется тягучая прозрачная жидкость, и она не контурируется. По истечении времени киста сно­ва наполняется жидкостью и становится видимой.

Микроскопически кистозная жидкость содер­жит белковые субстанции (свертки) и иногда так называемые кистозные клетки, по-видимому, эпителиального происхождения.

Макроскопически оболочка кисты тонкая, го­лубовато-белого цвета. По своей микроструктуре она представляет собой фиброзную и грануляци­онную ткань, связанную с междолевыми соедини­тельнотканными прослойками железы. Внутрен­няя выстилка оболочки редко имеет кубический или цилиндрический эпителий.

Диагностика кисты подъязычной слюнной же­лезы обычно сложностей не представляет. Диффе­ренцировать ее следует от кисты поднижнечелю­стной слюнной железы, дермоидной кисты и со­судистых опухолей (лимфангиомы и гемангиомы), локализующихся на дне полости рта.

Лечение. Учитывая тесную связь кисты с парен­химой железы, проводят полное удаление ее.

Рекомендованная ранее цистотомия имеет огра­ниченное применение вследствие частого развития рецидивов. Кисту подъязычной слюнной железы, распространяющуюся в нижний отдел дна полости рта в виде песочных часов, оперируют двумя подхо­дами: через разрез в поднижнечелюстном треуголь­нике перевязывают и удаляют нижний отдел ее, со стороны полости рта иссекают подъязычную железу с оставшейся частью кисты.

Киста поднижнечелюстной слюнной железы. Эта киста встречается значительно реже, чем ранула. Располагается она в поднижнечелюстном треуго­льнике и представляет собой безболезненное об­разование мягкой консистенции. Растет медлен­но, выявляется случайно при обнаружении при-

пухлости в поднижнечелюстной области. Большая киста прободает челюстно-подъязычную мышцу (т. ту1опуо!о!еиз) или огибает ее сзади и распро­страняется в верхний отдел дна рта. В этих случа­ях определяется также выбухание ее в подъязыч­ную область. Слюноотделительная функция желе­зы не страдает.

Диагностика кисты поднижнечелюстной слюн­ной железы иногда затруднительна. Для уточне­ния диагноза используют пункцию: получение слизистой жидкости желтоватого цвета позволяет предположить наличие кисты.

Кисту поднижнечелюстной слюнной железы дифференцируют от лимфангиомы, липомы, боко­вой кисты шеи, дермоидной кисты.

Для определения топографии кисты применяют метод двойного контрастирования: цистографию и сиалографию. Различные проекции рентгено­граммы позволяют определить соотношение кис­ты с железой.

Лечение. Кисту поднижнечелюстной слюнной железы удаляют вместе с железой.

Киста околоушной слюнной железы. Встречается редко, локализуется в поверхностном и глубоком слоях железы, преимущественно в нижнем полю­се; увеличивается медленно. Обнаруживают ее ча­сто случайно.

Киста представляет собой ограниченную безбо­лезненную припухлость в околоушной области мягкоэластичной консистенции. Кожа над кистой обычного цвета, собирается свободно в складку. Из протока железы выделяется неизмененная слюна. Содержимым кисты является жидкость желтоватого цвета, иногда мутная, с примесью слизи. Гистологически стенка кисты околоушной слюнной железы не отличается от стенки кист других слюнных желез.

Кисту околоушной слюнной железы дифферен­цируют от органоспецифических опухолей, липо­мы, сосудистых опухолей железы, а также от бранхиальной кисты, обусловленной патологией первой жаберной щели.

studfile.net


Смотрите также

Site Footer