Киста поджелудочной железы дифференциальная диагностика


Дифференциальная диагностика рака поджелудочной железы

Дифференциальная диагностика рака поджелудочной железы сложна, потому что многочисленные доброкачественные её новообразования, нейроэндокринные опухоли или псевдоопухолевые воспалительные изменения могут проявляться схожей клинической и инструментальной семиотикой.

Для хронического панкреатита с изолированным или диффузным увеличением размеров железы, напоминающим опухоль, в отличие от рака более характерны продолжительный анамнез заболевания с эпизодами острого панкреатита, превалирование болевого синдрома, связанного с приёмом пищи или погрешностями в диете. При УЗИ и КТ на хроническое воспаление могут указывать конкременты в паренхиме или протоках железы, мелкие кистозные образования в изменённой зоне железы.

В исходе острых и хронических воспалительных процессов в поджелудочной железе часто развиваются псевдокисты, которые могут иметь различную форму и содержимое. Достоверное различение кистозных форм рака железы от доброкачественных кист по данным лучевых методов исследования во многих случаях оказывается сложной задачей. Воспалительные кистозные образования имеют ровные контуры полости, а опухолевые — обычно с папиллярными разрастаниями в просвете и толстой, плотной капсулой. Точный диагноз можно установить только после биопсии стенки образования во время операции.

Ряд особенностей имеет инструментальная семиотика нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы. Они могут иметь гиперваскулярную структуру и кальцинаты. При размерах более 3 см эти опухоли всегда имеют гистологические признаки злокачественности, но при этом относительно редко сопровождаются метастазированием в лимфатические узлы и печень. Кроме того, их отличает, с одной стороны, медленный рост, а с другой — редкое прорастание в соседние анатомические структуры даже при значительных размерах опухоли.

В процессе инструментального обследования опухоли поджелудочной железы нередко трудно отличить от неэпителиальных опухолей желудка, кист и опухолей левого надпочечника или неорганных забрюшинных новообразований. Обычно окончательный диагноз удаётся установить только во время операции.

Доброкачественные новообразования выявляют чаще случайно, при профилактическом обследовании. Поданным инструментального обследования для них характерны отчётливые границы или даже капсула, часто наличие полости распада в структуре образования.

В различении рака от других образований поджелудочной железы большую роль играют онкомаркёры и тонкоигольная биопсия. К сожалению, ни один метод не имеет абсолютной диагностической достоверности в исключении ракового процесса. Часто диагноз удаётся установить только после удаления опухолевого или псевдоопухолевого образования. Это является важным аргументом в пользу активной хирургической тактики.

Савельев В.С. 

Хирургические болезни

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

65. Кисты поджелудочной железы (диагностика, эндоскопические и хирургические вмешательства).

Кисты поджелудочной железы представляют собой ограниченные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях.

Клиническая картина и диагностика. Кисты небольших размеров клини­чески обычно не проявляются. Симптомы заболевания появляются в тех случаях, когда киста инфицируется, достигает больших размеров или вызы­вает сдавление или смещение соседних органов.

Наиболее частыми симптомами больших ложных кист являются тупые ноющие боли в верхней половине живота, диспепсия, нарушения общего состояния (слабость, похудание), периодическое повышение температуры тела, наличие опухолевидного образования в животе.

Боли могут быть постоянными или приступообразными (при компрес­сии различных отделов кишечника). Иногда отмечают опоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные принимают вынужденное поло­жение. Особенно сильными боли бывают в случаях, когда киста оказывает давление на чревное нервное сплетение. Однако даже при гигантских кис­тах боли нередко бывают выражены незначительно и больные жалуются лишь на чувство давления в эпигастральной области. Наиболее частыми диспепсическими явлениями бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул. При расположении крупной кисты в головке поджелудочной железы неред­ко наблюдается механическая желтуха.

При объективном исследовании довольно часто выявляют обычно безбо­лезненное опухолевидное образование в верхней половине живота (подло­жечная, околопупочная область, правое или левое подреберье) с четкими наружными границами, округлой или овальной формы, гладкой поверхно­стью.

Диагноз кисты поджелудочной железы основывается на клинических данных и результатах специальных методов исследования. Кисты больших размеров можно обнаружить при пальпации. Кроме незначительного повы­шения концентрации ферментов поджелудочной железы в крови и моче, иногда отмечают уменьшение их в содержимом двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании выявляют оттеснение желудка, по­перечной ободочной кишки кпереди и кверху или книзу. Компьютерная то­мография и ультразвуковое исследование являются наиболее информатив­ными. У больных с истинными врожденными и ложными кистами при УЗ И обнаруживают гипоэхогенное образование с ровными четкими контурами, округлой или овальной формы, расположенное в проекции поджелудочной железы. Для цистаденомы и цистаденокарциномы характерна неровность внутреннего контура вследствие роста опухолевой ткани в полость кисты и более высокая эхогенность ее содержимого. Довольно часто наблюдаются внутрикистозные перегородки (рис. 14.7). Для дифференциальной диагно­стики доброкачественного кистозного образования поджелудочной железы от злокачественного применяют цистографию, тонкоигольную биопсию стенки кисты и биохимическое исследование ее содержимого. При цистаденоме и цистаденокарциноме содержимое кисты дает положительную реак­цию на муцин.

Лечение. Традиционным способом лечения кист является хирургический. При небольших истинных кистах с тонкими стенками (обычно менее 1 мм) и отсутствии выраженной клинической симптоматики оперативное лечение не показано. При крупных истинных кистах, сопровождающихся симптома­ми хронического панкреатита или с осложнениями производят энуклеацию кисты или дистальную резекцию поджелудочной железы (при множествен­ных кистах тела и хвоста железы). При ложных кистах обычно выполняют различные варианты цистодигестивных анастомозов (цистоеюностомию, цистогастростомию или цистодуоденостомию), в зависимости от локализа­ции кисты и степени ее спаяния с окружающими органами. Целью опера­тивного вмешательства является опорожнение содержимого кисты в про­свет тощей кишки или желудка. В последующем происходят облитерация полости кисты и практически полное выздоровление при отсутствии мор­фологических и клинических признаков хронического панкреатита.

С развитием малоинвазивных технологий в хирургической практике поя­вилась возможность "закрытого" способа лечения больных с ложными кис­тами поджелудочной железы. Для этой цели используют пункцию и наруж­ное дренирование кист под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии. В полученной при пункции жидкости опреде­ляют концентрацию амилазы. Высокая концентрация этого фермента ука­зывает на связь полости кисты с выводными протоками поджелудочной же­лезы. При отсутствии такой связи выполняют поэтапное склерозирование стенок кисты раствором абсолютного спирта. Это позволяет добиться асеп­тического некроза эпителия стенки кисты и последующей облитерации ее просвета. При сообщении просвета кисты с выводными протоками, а тем более главным панкреатическим потоком подобная тактика неприменима, так как весьма высок риск попадания склерозанта в протоковую систему железы. В этих случаях накладывают чрескожный цистогастроанастомоз с помощью специального синтетического эндопротеза с внутренним диамет­ром около 1 , 5 мм под контролем ультразвукового исследования и гастроско­пии. При локализации кисты в головке железы с помощью аналогичной ме­тодики возможно формирование цистодуоденоанастомоза. Небольшой диа­метр эндопротеза препятствует забросу желудочного содержимого в просвет кисты и в то же время не препятствует оттоку содержимого кисты в просвет желудка или двенадцатиперстной кишки. Особенно целесообразно использование "закрытого" метода у больных с "несформированными" тонкостен­ными кистами, развивающимися в ранние сроки (2—4 нед) деструктивного панкреатита, когда технически невозможно выполнить тот или иной тип "открытого" цистодигестивного соустья.

При нагноившейся кисте обычно производят наружное дренирование под контролем УЗИ или КТ. При локализации цистаденомы в теле и хвосте железы показана энуклеация или дистальная резекция железы.

studfile.net

Общая характеристика клинического материала при кистах поджелудочной железы

В основу нашей статьи положен клинический материал 282 наблюдений больных с кистами поджелудочной железы и их осложнениями, проходивших лечение в Республиканском центре клинической и экспериментальной хирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования на базе Минской областной клинической больницы.

Из них 11 наблюдений составили пациенты, находившиеся на лечении в других лечебных учреждениях Республики Беларусь.

Мы их курировали или консультировали. Частота поступления больных в стационар была неодинаковой и почти удвоилась в последние годы (рис. 58).

Во время активной антиалкогольной пропаганды рост частоты поступления больных с кистами поджелудочной железы в хирургический стационар несколько падал (в период 1988-1990 гг.), но в последующем опять увеличился.


Рис. 58. Поступление больных с кистами поджелудочной железы в хирургические стационары БелМАПО

В среднем в каждые три года госпитализировалось до 35 больных с кистами поджелудочной железы, или ежегодно от 8 до 12 пациентов. Только в период 1997-1999 гг., как исключение наблюдалось 19 больных. В среднем ежегодно в период 1974-2004 гг. наблюдалось до 9 больных. Отмечено, что в период 1973-1978 гг. было всего несколько больных и то с нагноившимися кистами поджелудочной железы. По данным 3-й клинической больницы г. Минска в период 1960-1973 гг. в хирургической клинике Минского медицинского института не наблюдалось ни одного больного с подобной патологией.

Как только хирурги стали больше уделять внимания этой проблеме, частота наблюдаемых больных значительно увеличилась. Этому способствовало, конечно, и внедрение в практику современных методов диагностики: УЗИ, ангиографии, КТ, МРКТ. Несомненно, полученные углубленные сведения об этой патологии, объяснили факт более частого правильного установления диагнозов. И все же объективным в данном явлении стало достоверное увеличение частоты кист поджелудочной железы.

Это послужило отражением увеличения заболеваемости острым деструктивным панкреатитом (панкреонекрозом) и рациональной лечебной тактики, ориентированных на консервативную терапию. Поэтому и образование кист поджелудочной железы, особенно при деструктивных формах острого панкреатита, следует рассматривать как вполне благоприятный исход этого тяжелого заболевания поджелудочной железы. В остром периоде острого панкреатита практически перестали применяться лапаротомные массивные ранние операции.

На смену им пришли малоинвазивные, видеоскопические операции, направленные на раздренирование экссудативных и гнойных затеков брюшной полости, особенно сальниковой сумки. Массивная антибактериальная, противовоспалительная и антиферментная терапия привели к антисептическому отторжению некротических участков ткани поджелудочной железы и формированию из этих полостей кистозных образований. Хирургические операции со стандартным подходом стали применяться только при сформировавшихся некротических нагноившихся полостях. Цель этих вмешательств — широкое дренирование гнойных полостей после удаления некротических участков отторгнувшихся тканей в результате некроза.

Истечение гнойного содержимого из участков некроза по дренажам иногда затягивалось до 3-6 месяцев. После отграничения процесса, освобождения гнойных полостей и удаления дренажных трубок во многих случаях стали формироваться кисты поджелудочной железы в связи с раскрытием в просвет мелких панкреатических ходов или выстланных эпителием ацинусов. Отсутствие оттока продукции слизистой являлось причиной постепенного роста образовавшихся кист из небольших в крупные. Такие же кисты могут образовываться при раннем интенсивном консервативном лечении.

Демаркация панкреатических образований, массивное антибактериальное лечение, меры детоксикации в процессе лечения способствуют рассасыванию некротических участков тканей и образованию кист по тому же пути, что и после хирургического опорожнения гнойных полостей при остром панкреатите. Вот почему, как уже было сказано выше, образование гнойных полостей является исходом довольно благоприятного течения деструктивного панкреатита. Образовавшиеся кисты следует рассматривать как формы хронического панкреатита. Клиническое течение кист поджелудочной железы непредсказуемо. Об этом будет сказано ниже.

В 96% случаев кисты поджелудочной железы наблюдались у мужчин, что в какой-то мере отражает картину алкогольной зависимости среди населения.

Женщины страдают, в основном, истинными кистами. Возраст больных не имеет определенной закономерности. Он колеблется от 25 до 60 лет. Однако чаще всего эта патология наблюдается в самом работоспособном возрасте -30-45 лет.

Локализация кист в поджелудочной железе. Она определяется как клинически, так и на основании всего комплекса исследований. Учитывая, что ретенционная киста основных протоков поджелудочной железы захватывала все отделы железы, мы выделили ее в отдельную локализацию - у 27 больных (9,7%). Расчеты по локализации проводились на всех 282 больных (рис. 59). Необходимо понимать, что четкие границы локализации иногда установить трудно в связи с деформацией железы и изменением топографических соотношений тканей.

Поэтому такие сведения довольно условные.


Рис. 59. Частота локализации кист в поджелудочной железе: 1 - головка; 2 - перешеек; 3 - тело; 4 - хвост; 5 - вирсунгов проток

Чаще всего кисты локализовались в теле поджелудочной железы, иногда захватывая перешеек, а этой ситуации мы рассматривали кисту тела поджелудочной железы. Обычно это были кисты больших размеров, приводящих к деформации передней стенки живота (127 больных - 45%).

У 58 больных киста локализовалась в головке поджелудочной железы (20,5%). Обычно это были кисты небольших размеров и определялись только при глубокой пальпации. От положения кисты в головке поджелудочной железы зависело клиническое течение заболевания. Если киста определялась по верхнему краю головки, то у больных развивались все признаки механической желтухи. При локализации кисты по нижнему краю или передней поверхности железы отмечался синдром пилородуоденального стеноза. От этого и зависели клинические проявления заболевания.

Кисты головки обычно не превышали в диаметре 10 см. Выраженное клиническое проявление указанных синдромов обусловливало соответствующую необходимость более раннего вынужденного хирургического вмешательства.

У 45 больных киста локализовалась в хвосте поджелудочной железы (16,0%), оттесняя селезенку влево. Такое давление на нее, особенно в области ворот, очень часто приводило к сдавлению селезеночной вены, иногда обусловливая IV тип портальной гипертензии (подпеченочную форму).

Только у 27 больных имелась выраженная ретенционная киста главного протока поджелудочной железы (9,6%). Она всегда сочеталась с хроническим часто обостряющимся панкреатитом, ибо формировалась в связи с перенесенным в прошлом тяжелым воспалением всей ткани железы. Об этом будет сказано ниже. При этой локализации кисты объемного образования не пальпировалось. В табл. 1 представлено соотношение величины кист с их локализацией.

Таблица 1. Соотношение величины кист поджелудочной железы с их локализацией


Примечания:1 - малая величина; 2 - средняя величина; 3 - большая величина.

Как видно из табл. 1, при пальпации в 26,2% случаев трудно определить малую кисту поджелудочной железы. Можно лишь заподозрить о ее наличии. Действительно, это может быть даже поликистоз, или несколько небольших кист, дающих определенную симптоматику. Иногда поликистоз обусловливал псевдотуморозную форму хронического панкреатита. Невыраженный болевой синдром является существенным отличием этой формы от вирсунголитиаза.

Только при использовании специальных методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ) удается установить истинный диагноз. Вот почему трудно поддается диагностированию и истинная причина механической желтухи, синдрома стеноза пилородуоденальной зоны, вызванные сдавлением кистой.

В 60,6% случаев тщательной пальпацией удается определить опухолевидное образование в области головки поджелудочной железы, т.е. почти в половине случаев при этой локализации (в 65,5% из 58 наблюдений). Такая же закономерность имеется и при локализации кисты в теле поджелудочной железы - в 71,7% из 127 наблюдений. Таким образом, уже при обычном осмотре и пальпации можно предположить диагноз кисты тела поджелудочной железы. В 28,3% случаев киста тела поджелудочной железы больших размеров, и не заметить этого образования при осмотре трудно - имеется деформация живота.

Больших кист, локализующихся в хвосте поджелудочной железы, практически не бывает и они определяются при направленной пальпации. Устанавливается так называемый перешеек в опухолевидном образовании слева от срединной линии живота. Он образуется между кистой и селезенкой (И.Н. Гришин). Такой перешеек может быть объяснен развитием портальной гипертензии и спленомегалией при IV блоке оттока портальной крови. Естественно, что он может наблюдаться и при очень больших кистах поджелудочной железы.

Мы ни разу не определяли опухолевидного образования в животе при вирсунголитиазе или истинной кисте.

Пальпировался болезненный тяж поджелудочной железы. При глубокой пальпации определялась в одном случае крепитация камней в протоке. Во время операции этот симптом был подтвержден глубокой пальпацией поджелудочной железы (крепитация поджелудочной железы). Действительно, из вирсунгова протока во время операции извлекались слепки конкрементов. Так был извлечен и конкремент - «слепок кальциноза всего вирсунгова протока», который профессор И.Н. Гришин продемонстрировал в 1991 г. на хирургическом обществе хирургов г. Минска.

Таким образом, только в 73,8% случаев можно пропал ьпировать кисты поджелудочной железы. В остальных случаях диагностика зависит от использования специальных методов лучевого исследования.

Осложнения кист поджелудочной железы. Они наблюдались у 146 (51,8%) больных с кистами поджелудочной железы (табл. 2). Таким образом, у половины больных наступили различные осложнения кист поджелудочной железы. Их соотношения очень интересны и заставляют нас дать некоторые комментарии.

Таблица 2. Характеристика осложнений, развившихся у больных с кистами поджелудочной железы (по отношению ко всем наблюдаемым)



Нагноение кист. Наиболее частым осложнением кист является их нагноение (15,6%). Это вполне реальный показатель, так как киста является замкнутым пространством, в которое различными путями может проникнуть инфекция. Особенно это касается ложных кист, возникших в результате асептического (условно) воспалительного процесса. Это осложнение характеризуется появлением нарастающей болезненности пальпируемой кисты, повышением температуры тела и изменением показателей белой крови, указывающим на воспалительный процесс.

Иногда он принимает характер септического состояния. Нагноившуюся кисту в такой ситуации следует рассматривать как флегмону или абсцесс. Всегда имеется угроза вскрытия такого гнойника в свободную брюшную полость с вытекающими из этого последствиями. Поэтому всегда стоит вопрос о своевременном вскрытии кисты и ее наружном дренировании. Признаком вскрывшейся нагноившейся кисты в брюшную полость является весь симптомокомплекс разлитого перитонита.

Очень частым осложнением является вскрытие кисты в брюшную полость и даже без нагноительного процесса. Наступает разрыв кисты от ее перерастяжения. Поступление в брюшную полость содержимого кисты отличается от такового при перфорации полого органа брюшной полости. Отсутствие инфекции и выраженного раздражающего содержимого приводит к клинической картине ложного асцита, правда с признаками первичного болевого синдрома.

Последний в последующем ослабевает, и на первый план выступают симптомы наличия жидкости в свободной брюшной полости. Признаков перитонита в этих случаях не наблюдается (сохраняется перистальтика кишок, отсутствуют симптомы раздражения брюшины), хотя живот необычно вздут, в отлогих местах определяется даже перкуторно наличие свободной жидкости.

Интересен тот факт, что если в брюшную полость излилось незначительное количество жидкости (малая, средняя киста по величине), то она довольно быстро рассасывается. Отверстие в кисте спадается, покрывается фибрином и закрывается («зарастает») и киста вновь начинает накапливать жидкость. Через определенный незначительный период, иногда 2-3 недели, месяц, происходит повторное вскрытие кисты в свободную брюшную полость с повторением всей ранее описанной симптоматики.

Больные к такой периодичности привыкают и в последующем отказываются от операции. Такой симптомокомплекс называется клапанной кистой поджелудочной железы. В наших наблюдениях она встречалась всего у трех больных.

И.Н. Гришин,  В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

69. Хронический панкреатит (свищи, кисты, опухоли). Этиопатогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз.

В этиологии хронического панкреатита в индуст­риально развитых странах ведущую роль играет чрезмерное употребление алкоголя. Значительно реже причинами данного страдания являются желч­нокаменная болезнь и ее осложнения (холедохолитиаз, стриктура большого дуоденального сосочка). Патогенез заболевания недостаточно изучен, хотя в настоящее время твердо установлено, что его ключевым звеном является замещение эпителиальной ткани ацинусов поджелудочной железы соедини­тельной тканью, нема­ловажная роль принадлежит также цитокинам (медиаторам воспаления).

Клиника. Боль в эпигастральной области и левом подреберье, диспепсические явления, понос, похудание, присоединение сахарного диабета. Боль локализуется в эпигастральной области справа при преимущественной локализации процесса в области головки поджелудочной железы, при вовлечении в воспалительный процесс ее тела — в эпигастральной области слева, при поражении ее хвоста в левом подреберье; нередко боль иррадиирует в спину и имеет опоясывающий характер, может иррадиировать в область сердца, имитируя стенокардию. Боль может быть постоянной или приступообразной и появляться через некоторое время после приема жирной или острой пищи. Отмечается болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. Нередко отмечается болезненность точки в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо — Робсона). Иногда определяется зона кожной гиперестезии соответственно зоне иннервации восьмого грудного сегмента слева (симптом Кача) и некоторая атрофия подкожной жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на переднюю стенку живота.

Диспепсические симптомы при хроническом панкреатите почти постоянны. Часты полная потеря аппетита и отвращение к жирной пище. Часто наблюдаются повышенное слюноотделение, отрыжка, приступы тошноты, рвоты, метеоризм, урчание в животе. Стул в легких случаях нормальный, в более тяжелых - понос или чередование запора и поноса. Характерен панкреатический понос с выделением обильного кашицеобразного зловонного с жирным блеском капа; копрологическое исследование выявляет стеаторею, креаторею, китаринорею.

Диагностика - В крови - умеренная гипохромная анемия, в период обострения - повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, гипопротеинемия и диспротеинемия за счет повышенного содержания глобулинов. Содержание трипсина, антитрипсина, амилазы и липазы в крови и амилазы в моче повышается в период обострения панкреатита, а также при препятствиях к оттоку панкреатического сока (воспалительный отек головки железы и сдавление протоков, рубцовый стеноз фатерова соска и др.). В дуоденальном содержимом концентрация ферментов и общий объем сока в начальном периоде болезни могут быть увеличенными, однако при выраженном атрофически-склеротическом процессе в железе эти показатели снижаются, имеет место панкреатическая гипосекреция.

Дуоденорентгенография выявляет деформации внутреннего контура петли двенадцатиперстной кишки и вдавления, обусловленные увеличением головки поджелудочной железы. Эхография и радиоизотопное сканирование показывают размеры и интенсивность тени поджелудочной железы; в диагностически сложных случаях проводят компьютерную томографию.

Хронический панкреатит дифференцируют прежде всего от опухоли поджелудочной железы, при этом большое значение приобретают панкреатоангио рентгенография, ретроградная панкреатохолангиография (вирзунгография), эхография и радиоизотопное сканирование поджелудочной железы. Может возникнуть необходимость дифференциальной диагностики хронического панкреатита с желчнокаменной болезнью, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (следует учитывать также возможность сочетания этих заболеваний), хроническим энтеритом и реже другими

формами патологии системы пищеварения.

Кисты поджелудочной железы представляют собой ограниченные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях. Заболевание встречается в различных возрастных группах одинаково часто у мужчин и у женщин.

I. Врожденные (дизонтогенетические) кисты, образующиеся в результате пороков развития ткани поджелудочной железы и ее протоковой системы (дермоидные, тератоидные кисты, фибозно-кистозная дегенерация).

II. Приобретенные кисты:

  1. ретенционные кисты, развивающиеся при стриктуре выводных прото­ков железы, стойкой закупорке их просвета конкрементами, рубцами;

  2. дегенеративные, возникающие вследствие некроза ткани железы при деструктивном панкреатите, травме поджелудочной железы;

  3. пролиферационные — полостные формы опухолей, к которым отно­сятся доброкачественные цистаденомы и злокачественные цистаденокарци-номы.

Клиническая картина и диагностика. Кисты небольших размеров клини­чески обычно не проявляются. Симптомы заболевания появляются в тех случаях, когда киста инфицируется, достигает больших размеров или вызы­вает сдавление или смещение соседних органов.

Наиболее частыми симптомами больших ложных кист являются тупые ноющие боли в верхней половине живота, диспепсия, нарушения общего состояния (слабость, похудание), периодическое повышение температуры тела, наличие опухолевидного образования в животе.

При объективном исследовании довольно часто выявляют обычно безбо­лезненное опухолевидное образование в верхней половине живота (подло­жечная, околопупочная область, правое или левое подреберье) с четкими наружными границами, округлой или овальной формы, гладкой поверхно­стью.

Диагноз кисты поджелудочной железы основывается на клинических данных и результатах специальных методов исследования. Кисты больших размеров можно обнаружить при пальпации. При рентгенологическом исследовании выявляют оттеснение желудка, по­перечной ободочной кишки кпереди и кверху или книзу. Компьютерная то­мография и ультразвуковое исследование являются наиболее информатив­ными. У больных с истинными врожденными и ложными кистами при УЗ И обнаруживают гипоэхогенное образование с ровными четкими контурами, округлой или овальной формы, расположенное в проекции поджелудочной железы. Для цистаденомы и цистаденокарциномы характерна неровность внутреннего контура вследствие роста опухолевой ткани в полость кисты и более высокая эхогенность ее содержимого. Довольно часто наблюдаются внутрикистозные перегородки. Для дифференциальной диагно­стики доброкачественного кистозного образования поджелудочной железы от злокачественного применяют цистографию, тонкоигольную биопсию стенки кисты и биохимическое исследование ее содержимого. При цистаденоме и цистаденокарциноме содержимое кисты дает положительную реак­цию на муцин.

Свищи поджелудочной железы — патологическое сообщение протоков с внешней средой или внутренними полыми органами. Различают наружные свищи, когда устье свища открывается на коже, и внутренние, при которых свищ сообщается с полым органом (желудок, тонкая или толстая кишка). Они могут быть полными и неполными. При обтурации проксимальной части протока (полный свищ) весь панкреатический сок выделяется наружу. При неполных свищах основная часть панкреатического сока оттекает есте­ственным путем в двенадцатиперстную кишку и только часть его отделяется по свищу.

Этиология. Наружные свищи наиболее часто возникают после открытой травмы живота, после операций на поджелудочной железе. Внутренние сви­щи обычно являются следствием деструктивных изменений в железе, пере­ходящих на стенку соседнего органа (острый панкреатит, пенетрация и про­бодение кисты поджелудочной железы).

Для наружных свищей поджелудоч­ной железы характерно выделение панкреатического сока через их наруж­ное отверстие. Значительная потеря сока приводит к резкому ухудшению состояния больного, выраженным нарушениям белкового, жи­рового и углеводного обмена, существенным потерям воды, электролитов и расстройствам кислотно-основного состояния.

При внутренних свищах выделение панкреатического сока происходит в просвет желудка или кишечника. В связи с этим тяжелые метаболические расстройства, свойственные наружным свищам, не развиваются.

Диагностика наружных свищей больших трудностей не представляет. Окончательный диагноз подтверждается обнаружением в отделяемом свища высокой концентрации панкреатических ферментов. Для уточнения диаг­ноза применяют фистулографию. Если при ней контраст заполняет протоки поджелудочной железы, то диагноз не вызывает сомнений.

studfile.net

35. Кисты поджелудочной железы. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

Кисты поджелудочной железы представляют собой ограниченные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях. Заболевание встречается в различных возрастных группах одинаково часто у мужчин и у женщин. Понятие "кисты поджелудоч­ной железы" является собирательным. Различают следующие виды кист.

I. Врожденные (дизонтогенетические) кисты, образующиеся в результате пороков развития ткани поджелудочной железы и ее протоковой системы (дермоидные, тератоидные кисты, фибозно-кистозная дегенерация).

II. Приобретенные кисты:ретенционные кисты, развивающиеся при стриктуре выводных прото­ков железы, стойкой закупорке их просвета конкрементами, рубцами;

дегенеративные, возникающие вследствие некроза ткани железы при деструктивном панкреатите, травме поджелудочной железы;

пролиферационные — полостные формы опухолей, к которым отно­сятся доброкачественные цистаденомы и злокачественные цистаденокарци-номы.

В зависимости от причины и механизмов образования кист, особенно­стей строения их стенок различают истинные и ложные кисты.

К истинным кистам относят врожденные кисты поджелудочной железы, приобретенные ретенционные кисты, цистаденомы и цистаденокарциномы. Отличительной особенностью истинной кисты является наличие эпители­альной выстилки ее внутренней поверхности. В отличие от ложных кист ис­тинные бывают небольших размеров и нередко являются случайны­ми находками при проведении ультразвукового исследования или во время операции, предпринятой по поводу другого заболевания.

Клиническая картина и диагностика. Кисты небольших размеров клини­чески обычно не проявляются. Симптомы заболевания появляются в тех случаях, когда киста инфицируется, достигает больших размеров или вызы­вает сдавление или смещение соседних органов.

Наиболее частыми симптомами больших ложных кист являются тупые ноющие боли в верхней половине живота, диспепсия, нарушения общего состояния (слабость, похудание), периодическое повышение температуры тела, наличие опухолевидного образования в животе.

Боли могут быть постоянными или приступообразными (при компрес­сии различных отделов кишечника). Иногда отмечают опоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные принимают вынужденное поло­жение. Особенно сильными боли бывают в случаях, когда киста оказывает давление на чревное нервное сплетение. Однако даже при гигантских кис­тах боли нередко бывают выражены незначительно и больные жалуются лишь на чувство давления в эпигастральной области. Наиболее частыми диспепсическими явлениями бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул. При расположении крупной кисты в головке поджелудочной железы неред­ко наблюдается механическая желтуха.

При объективном исследовании довольно часто выявляют обычно безбо­лезненное опухолевидное образование в верхней половине живота (подло­жечная, околопупочная область, правое или левое подреберье) с четкими наружными границами, округлой или овальной формы, гладкой поверхно­стью.

постепенное, медленно прогрессирующее течение заболе­вания, реже острое, когда киста за короткий срок достигает больших размеров, вызывая тяжелые функциональн нарушения со стороны других органов, и сопровождается осложнениями( кровоизлиян в полость кисты, нагноение, разрывы кисты с развитием перитонита, внутренние цистодуоденальные или цистогастральные свищи, компрессия соседних органов.

Диагноз кисты поджелудочной железы основывается на клинических данных и результатах специальных методов исследования. Кисты больших размеров можно обнаружить при пальпации. незначительного повы­шения концентрации ферментов поджелудочной железы в крови и моче, иногда отмечают уменьшение их в содержимом дпк. При рентгенологическом исследовании -оттеснение желудка, по­перечной ободочной кишки кпереди и кверху или книзу. КТ и УЗИ

Лечение. При небольших истинных кистах с тонкими стенками (обычно менее 1 мм) и отсутствии выраженной клинической симптоматики оперативное лечение не показано. При крупных истинных кистах, сопровождающихся симптома­ми хронического панкреатита или с осложнениями производят энуклеацию кисты или дистальную резекцию поджелудочной железы (при множествен­ных кистах тела и хвоста железы). При ложных кистах обычно выполняют различные варианты цистодигестивных анастомозов (цистоеюностомию, цистогастростомию или цистодуоденостомию), в зависимости от локализа­ции кисты и степени ее спаяния с окружающими органами. Целью опера­тивного вмешательства является опорожнение содержимого кисты в про­свет тощей кишки или желудка. В последующем происходят облитерация полости кисты и практически полное выздоровление при отсутствии мор­фологических и клинических признаков хронического панкреатита.

С развитием малоинвазивных технологий в хирургической практике поя­вилась возможность "закрытого" способа лечения больных с ложными кис­тами поджелудочной железы. Для этой цели используют пункцию и наруж­ное дренирование кист под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии. В полученной при пункции жидкости опреде­ляют концентрацию амилазы. Высокая концентрация этого фермента ука­зывает на связь полости кисты с выводными протоками поджелудочной же­лезы. При отсутствии такой связи выполняют поэтапное склерозирование стенок кисты раствором абсолютного спирта. Это позволяет добиться асеп­тического некроза эпителия стенки кисты и последующей облитерации ее просвета. При сообщении просвета кисты с выводными протоками, а тем более главным панкреатическим потоком подобная тактика неприменима, так как весьма высок риск попадания склерозанта в протоковую систему железы. В этих случаях накладывают чрескожный цистогастроанастомоз с помощью специального синтетического эндопротеза с внутренним диамет­ром около 1 , 5 мм под контролем ультразвукового исследования и гастроско­пии. При локализации кисты в головке железы с помощью аналогичной ме­тодики возможно формирование цистодуоденоанастомоза. Небольшой диа­метр эндопротеза препятствует забросу желудочного содержимого в просвет кисты и в то же время не препятствует оттоку содержимого кисты в просвет желудка или двенадцатиперстной кишки. Особенно целесообразно использование "закрытого" метода у больных с "несформированными" тонкостен­ными кистами, развивающимися в ранние сроки (2—4 нед) деструктивного панкреатита, когда технически невозможно выполнить тот или иной тип "открытого" цистодигестивного соустья.

При нагноившейся кисте - наружное дренирование под контролем УЗИ или КТ. При локализации цистаденомы в теле и хвосте железы показана энуклеация или дистальная резекция железы.

studfile.net

Дифференциальный диагноз. В амбулаторных условиях при подозрении на рак поджелудочной желе­зы

В амбулаторных условиях при подозрении на рак поджелудочной желе­зы дифференциальный диагноз проводят по данным клиники и лабораторно­го обследования. У желтушных больных решают вопрос о природе желтухи.

Гемолитические желтухи возникают чаще у лиц молодого возраста, не сопровождаются похуданием, слабостью, кожным зудом. Ноющая боль локализуется чаще в области селезенки. Цвет кожи бледно-желтый, цвет мо­чи и кала не изменен. При исследовании крови обнаруживают анемию и дру­гие патологические изменения состава крови. Содержание билирубина в сы­воротке крови умеренно увеличено за счет непрямой фракции. Содержание холестерина и другие биохимические показатели остаются в пределах нор­мальных величин.

Паренхиматозный гепатит начинается с головной боли, болей в суставах катаральных явлений, не сопровождается похуданием, боль в подреберье отсутствует, желтуха развивается быстро, желчный пузырь не пальпируется.

Заболевание протекает циклически в течение 3-5 недель.

Существуют характерные различия показателей биохимических иссле­дований сыворотки крови, отличающие обтурационную желтуху от паренхи­матозной (табл. 17.1).

Запомните обязательно!

При обтурационной желтухе повышена активность щелочной фосфатазы, выше содержание билирубина, холе­стерина и липопротеидов. Активность альдолазы, АлАТ, АсАТ ниже, чем при гепатите.

Обтурационная желтуха может быть вызвана закупоркой желчевыводящих путей камнем при калькулезном холецистите или новообразованиями фатерова соска и внепеченочных желчных протоков.

Калькулезный холецистит. Начинается внезапным приступом рез­кой боли, иррадиирующей в плечо и лопатку. Желтуха возникает после при­ступа. Похудания, слабости не наблюдается. Отмечается резкая болезнен­ность в подреберье, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина. Симптом Курвуазье отрицателен, температура повышена до 38°С, имеется лейкоцитоз, нередко со сдвигом влево, содержание холесте­рина не повышается.



Рак фатерова соска. Характеризуется, наряду с желтухой, потерей массы тела, лихорадкой, болью в правом подреберье, нередко сопровождает­ся кожным зудом. Желтуха развивается медленнее, иногда имеет ремити­рующий характер, симптом Курвуазье наблюдается реже. Ведущим методом обследования служит дуоденоскопия с биопсией из пораженного участка. Используется дуоденография с управляемой гипотонией, УЗИ, КТ.

Рак желчных протоков. Встречается редко, чаще у мужчин старше 50 лет. Желтуха обычно постоянная, но иногда имеет ремитирующий харак­тер, быстро нарастает. Протекает без боли или с умеренными болевыми ощущениями. Часто сопровождается кожным зудом, похуданием и лихорад­кой. Решающее диагностическое значение имеет ретроградная холангиопанкреатография. Используют чреспеченочную холангиографию, УЗИ и КТ.

У пациентов без желтухи при постепенно усиливающейся стойкой боли в эпигастральной или мезогастральной области, сопровождающейся потерей массы тела,должно возникнуть подозрение на рак тела или хвоста поджелудочной железы. Такие больные нуждаются в рентгеноскопии или эндоскопии желудка и в проведении ультразвукового исследования и компь­ютерной томографии.

Другим симптомокомплексом, при котором от врача требуется проведе­ние дифференциального диагноза, является случайное обнаружение опухоле­видного образования в эпигастральной области.Пальпируемые опухоли чаще представляют собой кисту поджелудочной железы или исходят из же­лудка, поперечной ободочной кишки, забрюшинного пространства. При раке и гормонально активных опухолях поджелудочной железы такие находки встречаются редко, но окончательно вопрос о природе заболевания и топике поражения решается с помощью рентгенологического исследования желудка и кишечника, УЗИ, КТ и других специальных исследований.

 

Специальные методы обследования

Для выявления опухолей поджелудочной железы используют ультразву­ковое исследование, компьютерную томографию, релаксационную дуоденографию, фибродуоденоскопию с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией, ангиографию чревной артерии и сцинтиграфию. Находит применение исследование опухолеассоциированных антигенов.

В комплекс обследований включают рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта и сканирование печени для выявления отда­ленных метастазов.

Ультразвуковое исследованиеподжелудочной железы входит в клинический минимум обследования больных. У худых больных дает воз­можность обнаружить опухоли поджелудочной железы размерами более 1,5-2 см в диаметре, позволяет дифференцировать рак от кистозных образований и желчно-каменной болезни, выявить внутрипеченочный холестаз и симптом Курвуазье, отличить механическую желтуху от паренхиматозной. Под кон­тролем УЗИ производят чрескожную пункцию поджелудочной железы.

Эхография с успехом используется при обследовании амбулаторных больных и применяется как метод скрининга.

Компьютерная томографияпозволяет выявить опухоль поджелу­дочной железы размерами свыше 1,5 см. На снимках рак имеет вид бугристого овального образования, по плотности превышающего плотность паренхи­мы железы (рис 17.3). Метод позволяет исключить кистозные заболевания,

обнаружить увеличенные лимфатические узлы, выявить распространение опухоли на соседние органы и магистральные сосуды. Применяется в качестве метода уточняющей диагностики.

Рис. 17.3. Компьютерная томогра­фия. Головка поджелудочной желе­зы неравномерно увеличена, неод­нородна. Рак головки.

 

Релаксационная дуоденография(син: дуоденография с управляемой гипотонией) позволяет обнаружить патологические изменения 12-перстной кишки. При обычном рентгенологическом исследовании быстрый пассаж ба­риевой взвеси через двенадцатиперстную кишку препятствует выявлению изменений ее структуры. Детальный осмотр возможен при релаксации кишки с помощью медикаментозных препаратов. Используют внутримышечное вве­дение 2,0 мл 0,1% раствора метацила, внутривенное введение 1,0 мл 0,1% раствора атропина совместно с 4-5 мл 10% раствора хлорида кальция или пероральный прием аэрона и др.

Производят зондовую или беззондовую дуоденографию. При зондовой релаксационной дуоденографии контрастную взвесь вводят в двенадцатипер­стную кишку через дуоденальный зонд по истечении 15 мин после инъекции лекарственных препаратов. Получают тугое заполнение просвета, изучают контуры, форму и расположение кишки. Затем бариевую взвесь аспирируют через этот же зонд, после чего появляется возможность изучить рельеф сли­зистой оболочки.

Беззондовая дуоденография технически проще. Предварительно произво­дят рентгеноскопию желудка. Затем больной принимает 2 таблетки аэрона. Аэрон замедляет перистальтику желудка, приводит к гипотонии двенадцати­перстной кишки. Через 30-60 мин дают бариевую взвесь и выполняют рент­генологическое исследование.

Опухоль головки поджелудочной железы может сдавить стенку двена­дцатиперстной кишки или прорасти в нее. При этом на пораженном участке нарушается рельеф слизистой оболочки, исчезает перистальтика, может воз­никнуть изъязвление. В других случаях увеличенная за счет опухоли головка железы вызывает расширение подковы двенадцатиперстной кишки. Отсутст­вие изменений двенадцатиперстной кишки не исключает наличия опухоли, так как метод позволяет выявить патологические изменения только при опу-

холях, непосредственно прилегающих к кишке или достигающих больших размеров.

Дуоденоскопияпозволяет обнаружить опухолевидные образования и изъязвления в двенадцатиперстной кишке, вызванные раком фатерова сосоч­ка или прорастающей в кишку опухолью головки поджелудочной железы. При обнаружении патологических изменений берут материал для гистологи­ческого или цитологического исследования.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатографияпроиз­водится в процессе дуоденоскопии. После осмотра двенадцатиперстной киш­ки в отверстие фатерова соска вводят тонкий тефлоновый катетер. Катетер продвигают в проток поджелудочной железы. В течение 5 мин проток опо­рожняют от секрета, затем медленно и осторожно вводят контрастное веще­ство. На рентгенограммах видна культя, сужение или оттеснение протока в месте расположения опухоли. Процедуру сочетают с взятием мазков для ци­тологического исследования на атипические клетки. Метод высоко информа­тивен, позволяет выявить опухоль любых размеров, связанную с протоком поджелудочной железы. Чувствительность, специфичность и точность метода колеблются в пределах 85-100%. Используется как метод уточняющей диаг­ностики. Характер изменений протока позволяет дифференцировать рак от хронического панкреатита.

Целиакографиятехнически сложней, чем предыдущие методы. Во­дорастворимое контрастное вещество вводят в чревную артерию через рентгеноконтрастный катетер. Для катетеризации пунктируют бедренную арте­рию, через иглу вводят струну-проводник, и по ней под рентгеновским кон­тролем проводят катетер до устья чревной артерии или ее ветвей. На рентге­нограммах видны культи сосудов железы, участки пониженной или повы­шенной васкуляризации, нарушение сосудистого рисунка. Применяется для уточнения диагноза, определения распространенности опухоли на магист­ральные сосуды и решения вопроса об операбельности больных.

Сцинтиграфиюподжелудочной железы производят с помощью метионина, меченого селеном-75, который накапливается в железе в значитель­но большем количестве, чем в других органах. Исследование позволяет обна­руживать образования размером более 3 см, но не дает возможности отличить опухоль от кистозного поражения. Другим недостатком метода, ограничи­вающим его применение, является длительный период полураспада радиоак­тивного метионина.

Лечение

Запомните обязательно!

Панкреатодуоденальная резекция -- радикальная опера­ция при раке головки поджелудочной железы, резекция дистального отдела - при раке тела и хвоста.

Единственным способом радикального лечения рака поджелудочной железы является оперативное вмешательство.

Лучевое лечение и химио­терапию применяют с паллиативной целью или как дополнение к операции.

При раке тела и хвоста радикальной операцией является резекция под­желудочной железы с одновременной спленэктомией. Удаление селезенки производят из-за интимных сосудистых связей с поджелудочной железой и возможных метастазов в лимфатические узлы ворот селезенки. Железу пере­секают на расстоянии 3 см проксимальнее опухоли.

Оперативное вмешательство при раке головки поджелудочной железы технически намного сложнее. Тесная связь с двенадцатиперстной кишкой заставляет одновременно удалять последнюю.

Радикальную операцию при раке головки называют панкреатодуоденальной, или гастропанкреатодуоденальной,резекцией.Операция заклю­чается в пересечении поджелудочной железы в области перешейка, двенадца­типерстной кишки - в нижней горизонтальной ветви, желудка - в антральном отделе и общего желчного протока - в дистальной части, и удалении резеци­рованной зоны одним блоком (рис. 17.4). Тесная связь железы с воротной и верхней брыжеечной венами делают этот этап операции весьма сложным.

 

Рис. 17.4. Линии пересечения органов при панкреатодуоденальной резекции:

А - общего желчного протока, Б - желудка, В - поджелудочной железы, Г – тощей кишки.

 

Рис. 17.5. Анастомозы при панкреатодуоденальной резекции: А - холедохоэнтероанастомоз, Б - желудочно-кишечный анастомоз, В - межпетельный анастомоз, Г - поджелудочно-кишечный анастомоз.

 

Последующее восстановление непрерывности пищеварительной трубки столь же сложно. Для этого накладывают анастомозы, соединяющие культи желудка, поджелудочной железы и желчеотводящих путей с тощей кишкой. Дополнительно накладывают межпетельный анастомоз на приводящее и от­водящее колена тощей кишки (рис. 17.5).

Столь сложная многомоментная операция осуществима только у физиче­ски крепких больных.

Большинству пациентов из-за запущенности процесса или тяжелого обще­го состояния радикальную операцию выполнить невозможно.

Запомните обязательно!

Больным с неоперабельным раком головки поджелудоч­ной железы показано паллиативное лечение.

Лечебная помощь таким больным направлена на ликвидацию желтухи. Для этого накладывают желчеотводящий анастомоз, чаще всего холецистоеюноанастомоз. Если опухоль стенозирует двенадцатиперстную кишку, одно­временно накладывают желудочно-кишечное соустье.

При запущенном раке тела и хвоста поджелудочной железы в последние годы стали использовать криодеструкцию опухоли. Метод применяется с паллиативной целью, поскольку разрушить все опухолевые клетки не удает­ся. У ряда больных удается ликвидировать или ослабить болевые ощущения и продлить жизнь пациентов на несколько месяцев.

Лучевая терапияпри раке поджелудочной железы используется в качестве паллиативного метода лечения при местно распространенном раке. Применяют гамматерапию в суммарной дозе 60 Гр, а при сочетании с фторурацилом или с гемцитабином - в дозе 40-50 Гр. Она приводит к некоторому продлению жизни больных. Лучевую терапию используют также при выра­женном болевом синдроме. После облучения интенсивность боли снижается, и качество жизни больных улучшается.

Химиотерапиюприменяют в неоперабельных случаях. Эффектив­ность ее невысока, но у некоторых больных удается замедлить развитие про­цесса, уменьшить боль и даже получить временную регрессию опухоли.

Стандартным препаратом первой линии при местно распространенном и метастатическом раке является гемцитабин (гемзар). Раньше широко исполь­зовали 5-фторурацил. Другие химиопрепараты (митомицин С, стрептозотоцин, доксорубицин, ифосфамид, цисплатин) менее эффективны.

 

Для справки

• Гемцитабин (гемзар) - антиметаболит, по структуре близкий к цитозару, но быстрее проникает сквозь мембраны опухолевых клеток. Соединяется с конце­выми структурами ДНК, нарушает ее репликацию и восстановление, что приводит клетку к гибели.

Эффективен при раке молочной железы, легкого, яичников, головы и шеи.

 

При раке поджелудочной железы частичная регрессия или стабилизация про­цесса достигается у 13-27% больных. Уменьшает боль и улучшает общее состоя­ние больных.

Применяется по 1000 мг/м2 в/в в 1, 8,15 дни каждые 4 недели.

Хорошо переносится, побочные явления не выражены.

Используются комбинации из перечисленных выше химиопрепаратов. Однако эффективных схем химиотерапии пока еще не найдено.

В целом эффективность лекарственного лечения невысока, но в ряде случаев химиотерапия продлевает жизнь больных, уменьшает боль и улучшает общее состояние пациентов. Поэтому она может оказаться единственным способом специального лечения неоперабельных больных.

Химиолучевое лечение используют в качестве адъювантной и неоадьювантной терапии в сочетании с панкреатодуоденальной резекцией. Пока еще немногочисленные исследования свидетельствуют об уменьшении числа ре­цидивов и метастазов и о некотором улучшении отдаленных результатов ле­чения больных.

Гормональное лечение.Предварительные данные показывают, что лечение тамоксифеном в дозе 20 мг/день повышает выживаемость больных после оперативных вмешательств. Использование этого гормонального пре­парата при раке поджелудочной железы, возможно, окажется оправданным.

Отдаленные результаты лечения

Проблема лечения рака поджелудочной железы далека от разрешения. Единственную возможность излечения части больных дает своевременная радикальная операция. Без лечения желтушные больные умирают в течение 1,5-2-х месяцев от печеночно-почечной недостаточности. Лучевая терапия, химиотерапия и паллиативные желчеотводящие операции продлевают жизнь до 4-9 мес. После радикальных операций 5-7% оперированных остаются в живых через 5 и более лет.

 

Вопросы тестового контроля

megaobuchalka.ru


Смотрите также

Site Footer