Киста позвоночника поясничного отдела лечение рекомендации


Киста позвоночника – виды, особенности симптомов и лечения

Симптомы кисты позвоночника

Симптомы кисты позвоночника зависят от причин ее вызвавших, от ее размеров и места расположения. Опухоли маленьких размеров обычно никак не проявляются и выявляются случайно при обследовании по поводу других заболеваний. В случае прогрессирования болезни новообразование начинает увеличиваться в объеме и оказывать сдавление на спинномозговые корешки. И как следствие: 

  • Возникают неврологические нарушения различной степени выраженности. 
  • Появляется боль, расположенная в области проекции опухоли. Возможна иррадиация болей в область ягодиц, нижние конечности и другие отделы тела. 
  • Боль в области позвоночника чувствуется и в покое, и во время движений.
  • Возможна головная боль и головокружение, шум в ушах, что характерно для арахноидальных кист спинного мозга. 
  • Возникают нарушения чувствительности (ощущение мурашек, покалываний, онемения в руках и/или ногах, пальцах). 
  • Может нарушаться функция кишечника и мочевого пузыря, при поражении соответствующих спинномозговых корешков. 
  • При прогрессировании заболевания появляется мышечная слабость в нижних конечностях, из-за чего возможна хромота. Становится трудно на протяжении длительного времени находиться в положении сидя. 
  • Возможны парезы рук или ног. 
  • Расстройства вестибулярного аппарата (изменение походки).

Периневральная киста позвоночника

По статистике периневральная киста позвоночника встречается в 7% случаев. Зачастую является врожденной вследствие нарушения развития в эмбриональном периоде – возникает выпячивание спинномозговых оболочек в просвет спинномозгового канала. Если это выпячивание небольших размеров, то клинически никак не проявляется. А если выпячивание крупного размера, то происходит сдавление спинномозговых нервов. И тогда клиническая симптоматика периневральной кисты появляется в раннем детском либо в молодом периодах: 

  • Боль, возникающая во время движений, длительного нахождения в положении сидя и локализующаяся в месте проекции кисты в позвоночнике. По интенсивности боль может быть сильная либо слабая. 
  • По мере роста опухоли могут появляться признаки сдавления спинномозговых нервов в зависимости от уровня поражения – нарушение функции мочеиспускания, кишечника (запоры), ощущение мурашек и покалываний в области нижних конечностей.
  • Возможна слабость в нижних конечностях.

Часто периневральная киста позвоночника формируется в нижних его отделах. Если периневральное кистозное образование приобретенная, то возникает вследствие: 

  • Травм позвоночника. 
  • Повышенного ликворного давления из-за нарушения нормального оттока цереброспинальной жидкости.

Периневральная киста позвоночника, как правило, заполнена спинномозговой жидкостью.

Киста шейного отдела позвоночника

Киста шейного отдела позвоночника клинически может не проявляться, в случае когда она маленькая. В случае ее больших размеров могут отмечаться следующие клинические признаки: 

  • боли в области шейного отдела позвоночника различной интенсивности. Возникает и усиливается при движении, 
  • иррадиирующие боли в верхних конечностях, 
  • напряжение мышц шеи, 
  • головная боль, 
  • головокружение (несистемное – ощущение, что кружится сам человек или системное – ощущение, что вращаются предметы), 
  • лабильность артериального давления (то высокое, то низкое), 
  • ощущение онемения и покалывания в пальцах рук.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Киста в грудном отделе позвоночника

Киста в грудном отделе позвоночника в случае ее большого размера может проявляться разнообразной симптоматикой т.к. симпатическая нервная система грудного отдела позвоночника тесно связана с внутренними органами грудной (сердце, бронхо-легочная система, пищевод) и брюшной полости (желудок, желчный пузырь, печень кишечник).

Клиническая симптоматика кисты грудного отдела позвоночника возможна следующая: 

  • боли в грудном отделе позвоночника, возникающие во время движений и при длительном нахождении в положении сидя, 
  • напряжение мышц спины и межреберных мышц, 
  • возможно возникновение как истинных, так и имитирующих болей органов грудной и/или брюшной полости, вследствие сдавления опухолью соответствующих корешков спинномозговых нервов (например, вертеброгенная псевдокоронарная боль, имитация клинических симптомов стенокардии или грыжи, расположенной в эпигастрии и т.д.), 
  • может возникать боль опоясывающего характера, возможны межреберные невропатии, боль в области грудины, 
  • при поражении верхнего грудного отдела позвоночника возможно нарушение глотания (дисфагия), срыгивания, 
  • возможна изжога, тошнота и другие диспепсические расстройства, 
  • ограничение движений из-за боли.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Киста поясничного и пояснично-крестцового (сакрального) отдела позвоночника

Киста поясничного и пояснично-крестцового (сакрального) отдела позвоночника при маленьких ее размерах протекает бессимптомно и выявляется случайно. При большом ее размере отмечается вертебральная симптоматика и функциональные неврологические расстройства, вследствие сдавления спинномозговых корешков. Клинические проявления могут быть разнообразными: 

  • боль в поясничном и крестцовом (сакральном) отделах (острая или тупая), 
  • возможно, возникновение тупой и ноющей боли в поясничной области и в глубоких тканях суставов нижних конечностей, 
  • возможна острая и стреляющая боль в поясничной области иррадиирующая в одну или обе ноги вплоть до пальцев, 
  • расстройства чувствительности - может отмечаться онемение и ощущение ползания мурашек в области паха, нижних конечностях и пальцах ног, 
  • расстройство функций органов малого таза – мочеиспускания, кишечника, 
  • изменение тонуса мышц позвоночника, нижних конечностей, 
  • уменьшение подвижности позвоночного столба.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Арахноидальная киста позвоночника

Арахноидальная киста позвоночника (киста Тарлова) – каверна, стенки которой образованы арахноидальной (паутинной) оболочкой спинного мозга. Формируется данная опухоль преимущественно в области пояснично-крестцового отдела позвоночника. Содержимое арахноидальной кисты представлено спинномозговой жидкостью. Данное новообразование является разновидностью периневральной кисты позвоночника. В большинстве случаев является врожденной патологией с бессимптомным течением, выявляется случайно. Арахноидальная киста позвоночника размером больше 1,5 сантиметров начинает оказывать сдавление на спинномозговые корешки и спинной мозг, это проявляется определенной клинической симптоматикой: 

  • боль в позвоночнике в месте раположения опухоли, возникающая после нагрузок, 
  • при локализации новообразования в шейном отделе возможны – головная боль, головокружения, лабильность артериального давления, 
  • при локализации арахноидальной кисты в пояснично-крестцовом отделе – нарушаются функции органов малого таза – расстройство мочеиспускания, кишечника, нарушается потенция, 
  • расстройства чувствительности и двигательной функции верхних или нижних конечностей (все зависит от уровня нахождения кисты позвоночника) – онемение, мурашки, покалывание, слабость, парезы.

[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]

Периартикулярная киста позвоночника

Периартикулярная киста позвоночника формируется в районе межпозвоночных (фасеточных) суставов. Зачастую является приобретенной, вследствие травм или дегенеративных нарушений. Периартикулярная опухоль выходит из межпозвоночной суставной полости и теряет связь с ней. Периартикулярная киста позвоночника встречается в 0,1-1% случаев корешкового болевого синдрома. Разделяют периартикулярную кисту в зависимости от отсутствия или наличия синовиального эпителия на: 

  • ганглионарную, 
  • синовиальную.

Синовиальная киста позвоночника является частью синовиальной сумки межпозвоночного сустава, которая отделилась от основной из-за травмы, дегенеративно-воспалительных процессов, избыточной физической нагрузки или образуется из-за врожденной аномалии синовиальной сумки. Полость синовиальной кисты имеет синовиальную выстилку и наполнена жидким содержимым, которое вырабатывается структурами синовиальной выстилки. Чаще синовиальная киста формируется в тех отделах позвоночника на которые приходится значительная нагрузка – шейный и поясничный.

Ганглионарная киста (узловая) в процессе своего образования утрачивает контакт с суставной полостью и поэтому в ней отсутствует синовиальная выстилка.

Мелкие периартикулярные кисты никак не проявляются и перестают расти после прекращения действия причинного фактора. При больших размерах клиническая симптоматика разнообразна: 

  • может отмечаться местная боль в области поясницы или шеи (все зависит от уровня нахождения кисты), 
  • корешковые болевые синдромы, 
  • расстройства чувствительности и двигательной активности, 
  • компрессионная радикулопатия при этом новообразовании может быть очень выраженной (острые, стреляющие боли).

Ликворная киста позвоночника

Ликворная киста позвоночника - это полость заполненная ликвором (спинномозговой жидкостью), которая циркулирует в подпаутинном (арахноидальном) пространстве спинного мозга. Ликворная киста позвоночника может быть арахноидальной или периневральной – арахноидальная и периневральная ликворная киста. Клинические проявления ликворной кисты зависят от уровня ее местонахождения в позвоночнике – боли в области позвоночника в месте проекции опухоли, иррадиация болей в верхние и/или нижние конечности, нарушение чувствительности и двигательной активности, нарушение функций внутренних органов.

Аневризматическая киста позвоночника

Аневризматическая киста позвоночника – это полость, образованная внутри кости, вследствие ее расширения и заполненная венозной кровью. Это достаточно серьезная патология, которая относится к опухолевидным заболеваниям и приводит к выраженным разрушениям костей и их переломам. Наблюдается чаще в детском возрасте, преимущественно у девочек. Причиной возникновения аневризматической кисты позвоночника обычно является травма. Клинические симптомы данной опухоли следующие: 

  • боли в области нахождения новообразования, увеличиваются по мере увеличения кисты, 
  • могут отмечаться патологические переломы, 
  • местное повышение температуры и припухлость (в месте проекции новообразования), 
  • расширенные вены, 
  • возможны контрактуры в радом расположенном суставе, 
  • симптомы поражения спинномозговых корешков, в зависимости от уровня локализации опухоли.

[50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]

Кисты поясничного отдела позвоночника

Вопрос: У моего мужа киста поясничного отдела позвоночника. Может ли киста заразиться или лопнуть? И единственный вариант - операция?
—Kenosha, WI

Ответ: На самом деле существует 6 видов кист, которые возникают около поясничного отдела позвоночника. Причины и методы лечения для каждого очень разные.

Первый вид называется синовиальной кистой. Это выпадение подкладки фасеточного сустава. Сустав обычно покрыт смазывающей жидкостью, называемой синовиальной оболочкой.Эта подкладка может выступать из сустава в результате травмы или дегенерации и образовывать кисту.

Эта киста может быть болезненной, а также может защемлять нервы. Они могут разорваться, но обычно это проблема стенки кисты. Стенка часто бывает очень толстой и прилегает к окружающей нервной ткани. Следовательно, пункционная аспирация или дренирование этих кист редко бывает эффективным, и обычно требуется хирургическое вмешательство.

Ганглиозные кисты функционируют так же, как синовиальные кисты, но возникают из задней продольной связки (которая расположена позади позвоночника и внутри позвоночного канала).При появлении симптомов они часто требуют хирургического удаления.

Третий вид кисты - киста Тарлова, которая представляет собой кисту нервных корешков, обычно расположенных в крестце (или нижней части позвоночника). Они чаще встречаются у женщин и часто случайно обнаруживаются при МРТ боли в пояснице.

Кисты Тарлова редко вызывают какие-либо проблемы, но когда они возникают, они могут поражать соседние нервы. Это может привести к боли, слабости, онемению или проблемам с кишечником / мочевым пузырем. Хотя дренировать кисту легко, жидкость обычно рецидивирует.Поэтому, если лечение действительно показано, большинство хирургов рекомендуют удаление кисты и закрытие с помощью клея.

Арахноидальные кисты являются четвертым типом кист поясничного отдела позвоночника и, как и кисты Тарлова, обычно протекают бессимптомно (то есть обычно не имеют никаких симптомов). Они часто присутствуют при рождении и образуют карман жидкости в пространстве спинномозговой жидкости, который может быть обнаружен на МРТ, но не имеет клинических последствий (они не вызовут медицинских проблем в будущем). Поскольку они не вызывают симптомов, в лечении их не требуется.

Интрадискальные кисты - это пятый вид кист, но они встречаются очень редко. Они похожи на грыжи диска тем, что возникают из-за межпозвоночного диска и могут вызывать радикулопатию (боль, которая уходит от своего источника). Эти кисты обычно поддаются консервативному лечению.

Наконец, сальные кисты - это шестой вид кисты, которая может быть обнаружена в нижней части спины. Это кисты на коже, которые могут возникать в любом месте тела. Обычно они возникают из-за опухших волосяных фолликулов, и эти кисты могут продуцировать белок или масло.

Поскольку сальные кисты могут создавать давление и расположены близко к коже, где находятся нормальные бактерии, они могут разорваться и заразиться. Это единственные кисты со склонностью к инфекции. Как и другие кисты поясничного отдела позвоночника, им может потребоваться операция, если другие методы лечения не помогут.

.

Синовиальные кисты позвоночника

У пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника одной из причин боли в спине могут быть синовиальные кисты. Синовиальные кисты - это доброкачественные мешочки, заполненные жидкостью, которые развиваются в фасеточных суставах поясничного отдела позвоночника (поясница) в результате дегенерации. Если эти мешочки достаточно велики, они могут вызвать стеноз позвоночника; сужение позвоночного канала, которое оказывает давление на спинномозговые нервы и вызывает боль.

Синовиальная киста поясничного отдела позвоночника. Источник фото: SpineUniverse.com.

Что вызывает синовиальные кисты?

Синовиальная оболочка представляет собой тонкую пленку ткани, которая выделяет жидкость, смазывающую суставы. Когда фасеточные суставы в поясничном отделе позвоночника начинают разрушаться, эта жидкость может накапливаться, пытаясь защитить сустав. У некоторых пациентов небольшое количество жидкости выходит из суставной капсулы, но остается в синовиальной оболочке, создавая мешкообразный выступ. Эти кисты не подвергаются сильному давлению и, даже если они довольно большие, редко вызывают неврологические проблемы или конский хвост (нарушение функции кишечника или мочевого пузыря).

У многих пожилых пациентов есть синовиальные кисты в поясничном отделе позвоночника, но симптомы отсутствуют. Однако иногда эти кисты могут вызывать боль в пояснице, которая распространяется вниз по ногам. Боль уменьшается, когда вы сидите, так как это положение расширяет позвоночный канал и снижает давление на нервы.

Как диагностируются синовиальные кисты?

Синовиальная киста видна на МРТ. Также необходимо сделать рентген, чтобы определить степень дегенерации фасеточных суставов и оценить любые другие состояния позвоночника, которые могут вызвать нестабильность, такие как спондилолистез (когда один позвонок скользит вперед на другой).

Как лечить эти кисты?

Если кисты не вызывают никаких симптомов, никакого лечения, кроме наблюдения, не требуется. Если пациент испытывает легкий дискомфорт, рекомендуется просто ограничить те виды деятельности, которые вызывают наибольший дискомфорт. Обезболивающие, инъекции и другие консервативные методы обезболивания, такие как физиотерапия или хиропрактика, также могут быть полезны для облегчения боли. Однако, если боль у пациента сильная, хроническая и мешает его повседневной деятельности, может потребоваться операция.

Для лечения синовиальных кист могут использоваться малоинвазивные хирургические методы на позвоночнике. Эти процедуры могут быть выполнены с использованием малоинвазивных методов и имеют относительно короткое время восстановления. Однако существует вероятность того, что кисты могут переформироваться. Другой вариант - удалить кисту и срастить сустав, чтобы кисты не вернулись. Это более инвазивная процедура с более длительным периодом восстановления. Поскольку каждый пациент индивидуален, необходима консультация опытного специалиста по позвоночнику.

.

Juxtafacet Киста поясничного отдела позвоночника. Клинические, радиологические и терапевтические аспекты в 28 случаях

 @article {Salmon2001JuxtafacetCO, title = {Юкстафасетная киста поясничного отдела позвоночника. Клинические, радиологические и терапевтические аспекты в 28 случаях}, автор = {B. Сэлмон, Д. Мартин, Дж. Ленелле и А. Стивенарт}, journal = {Acta Neurochirurgica}, год = {2001}, объем = {143}, страницы = {129-134} } 
Сводный объект. Сообщается о последовательной серии из 28 «прооперированных» кисты юкстаацетата.Мы подчеркиваем клинические и радиологические аспекты, ведущие к постановке диагноза. Обсуждаем также результаты хирургического лечения. Материал и методы. Была проанализирована медицинская информация и радиологические исследования с участием 28 пациентов. Каждому пациенту была сделана декомпрессивная ламинэктомия и резекция кисты. Диагноз всегда подтверждался патологическим обследованием. Киста чаще всего… ПРОДОЛЖИТЬ ЧТЕНИЕ

Сохранить в библиотеку

Создать оповещение

Цитировать

Запустить канал исследований

.

споров об устройствах межостистого отростка в лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника: прошлое, настоящее и будущее

Большое количество устройств межостистого отростка (IPD) недавно было представлено на рынке поясничного отдела позвоночника в качестве альтернативы традиционной декомпрессивной хирургии. лечение симптоматической патологии поясничного отдела позвоночника, особенно у пожилых людей. Несмотря на то, что они состоят из широкого спектра различных материалов, включая титан, полиэфирэфиркетон и эластомерные соединения, цель этих устройств - разгрузить позвоночник, восстановить высоту фораминальных отверстий и стабилизировать позвоночник за счет отвлечения остистых отростков.Хотя первоначальные отчеты представляли IPD как безопасную, эффективную и минимально инвазивную хирургическую альтернативу для облегчения неврологических симптомов у пациентов с дегенеративными заболеваниями поясницы, недавние исследования продемонстрировали менее впечатляющие клинические результаты и более высокую частоту неудач, чем сообщалось изначально. Цель данной статьи - предоставить всесторонний обзор межостистых имплантатов, их механизмов действия, безопасности, стоимости и эффективности при лечении поясничного стеноза и остистых заболеваний диска.

1. Введение

Дегенеративная болезнь поясничного отдела позвоночника связана со значительной структурной недостаточностью межпозвоночного диска, связок и / или костных структур [1]. Типичными находками являются радиальные трещины, пролапсы, повреждение замыкательной пластинки, протрузия кольца, разрушение внутреннего диска, сужение дискового пространства, гипертрофические связки, гипертрофические фасеточные суставы и остеофиты [1–4]. Эти дегенеративные изменения могут вызывать нестабильность на поздних стадиях заболевания [5–19].Клинической конечной точкой этих дегенераций является сдавление нервных структур на уровне нервных отверстий или позвоночного канала.

Обычно пациенты жалуются на боли в пояснице с псевдорадиикулярной болью или без них или дизестезией. Фактическим «золотым стандартом» хирургического лечения дегенеративного заболевания поясничного отдела позвоночника, как правило, является декомпрессия со сращением пораженного сегмента или без него [20–27]. Однако некоторые исследователи начали исследовать новые малоинвазивные подходы для стабилизации поясничного отдела позвоночника.

Хотя для лечения дегенеративного заболевания поясничного отдела позвоночника внедряется все больше различных малоинвазивных методов лечения, устройства межостистого отростка становятся приемлемой альтернативой поясничной декомпрессивной хирургии [28–32]. Тем не менее, межостистые устройства представлены также как жизнеспособный вариант для лечения огромного количества поясничных патологий, начиная от фасеточного синдрома и дискогенной боли в пояснице до дегенеративного стеноза позвоночного канала, дископатии и нестабильности поясницы.Возникающим следствием этого является необходимость понимания патологических и механических причин каждой дегенеративной проблемы и определения правильной парадигмы лечения посредством критического анализа всей доступной экспериментальной и клинической биомеханической информации [33–38]. Различные авторы предполагают, что преимущества IPD по сравнению со стандартными хирургическими методами декомпрессии заключаются в возможности местной анестезии, сохранении костной и мягких тканей, снижении риска эпидурального рубцевания и утечки спинномозговой жидкости, более коротком пребывании в больнице и периоде реабилитации, а также обратимости процедуры. хирургическая процедура, которая не ограничивает возможности хирургического лечения в будущем [39–46].В настоящее время нет долгосрочных клинических исследований ИПИ: опубликованные клинические данные немногочисленны и в большинстве случаев состоят из небольших нерандомизированных исследований с краткосрочным наблюдением. В этой статье мы даем обзор современных представлений о биомеханических принципах устройств межостистого процесса, а также в экспериментальных и клинических исследованиях. Эти соображения применимы к различным типам межостистых остистых устройств с небольшими различиями между отдельными категориями.

2. Патофизиология и механизм действия

Патологоанатомическим признаком нейрогенной перемежающейся хромоты при поясничных дегенеративных заболеваниях является венозный застой в поясничном отделе позвоночника, вызывающий неврологические симптомы, такие как двигательная слабость в нижних конечностях, боль, покалывание и сенсорный дефицит, которые делают невозможным ходьбу на большие расстояния. Первым рекомендованным показанием для имплантации IPD была перемежающаяся нейрогенная хромота легкой и средней степени тяжести вследствие стеноза позвоночного канала [36].Ключевыми критериями отбора были (и есть) необходимость облегчения симптомов пациента при сгибании поясничного отдела позвоночника. Это явление называется «знаком тележки для покупок» из-за улучшения выносливости при ходьбе у пациентов со стенозом, наклоняющихся вперед на тележке для покупок. Сгибание стенозированного поясничного отдела позвоночника растягивает избыточную желтую связку и увеличивает нервные отверстия, тем самым облегчая симптомы нижних конечностей. В последнее время большинство устройств было продано для лечения дискогенной боли в пояснице: дистракция задних элементов разгружает заднее кольцо, модулируя механические стимулы для ноцицептивных нервных окончаний синувертебрального нерва.

2.1. Увеличение площади позвоночного канала

Решающим показателем для облегчения клинических признаков и симптомов является увеличение площади позвоночного канала. Среднее расширение позвоночного канала после установки устройств межостистого отростка составляет от 18% [37] до 22% [35], при этом значительные различия между стоянием, нейтральным сидячим положением и выпрямленным сидячим положением [45] составляют: соответственно 8,3%, 8,6% и 7,9%. Площадь поперечного сечения дурального мешка, исследованная с помощью динамической магнитно-резонансной томографии, увеличилась с 78 мм 2 до операции до 93 мм 2 после операции в положении стоя, с 93 до 108 мм 2 в нейтральном положении сидя положение, и от 85 до 107 мм. 2 в выдвинутом положении сидя.В исследовании трупа с помощью магнитно-резонансной томографии Richards et al. сообщили, что X-Stop увеличивает площадь позвоночного канала на 18% во время разгибания [37] (Таблица 2).

2.2. Увеличение площади нервных отверстий

Площадь нервных отверстий увеличивается после введения межостистого устройства. В исследовании с динамической магнитно-резонансной томографией нервные отверстия были увеличены между 23 и 26 мм 2 в вытянутом положении. Другое исследование показывает, что площадь отверстия увеличивается на 25% [37] после введения устройств межостистого отростка, но ширина отверстия может увеличиваться до 40%.

Richards показал в рентгенологическом исследовании трупа, что IPD (в их случае X-Stop) увеличивал площадь нервного отверстия на 26% с субартикулярным диаметром, который увеличивался на 50% при разгибании [37].

Ли и др. сообщили об увеличении площади отверстия на 22 мм. 2 (37%) после имплантации X-Stop [35].

2.3. Разгрузка заднего фиброзного кольца и интрадискальное давление

Взаимосвязь между разгрузкой дискальных структур и дистракцией задних поясничных элементов является очень обсуждаемым вопросом.Модели на кроликах предполагают, что длительная дистракция диска может обратить вспять некоторые аспекты дегенерации, вызванной компрессией, с лучшими результатами на уровне L3 / L4 [47–51]. Тем не менее, биомеханический механизм не ясен, потому что сжатие и дистракция вызывают значительное снижение давления ядра; однако сжатие приводит к большему снижению давления, чем отвлечение. Было высказано предположение, что снижение давления с отвлечением является результатом пустоты между обеими концевыми пластинами [44].Измерение высоты заднего диска как косвенного признака внутридискового давления показало в среднем от 0,09 до максимальных 1,75 мм [11, 35, 40]. В исследовании давления на трупный диск Swanson et al. сообщили, что давление в заднем кольце и пульпозном ядре снизилось на 63% и 41%, соответственно, во время разгибания и на 38% и 20%, соответственно, в нейтральном положении стоя [52]. Исчерпывающий механизм взаимодействия внутридискового давления с нейронными структурами сегодня не выяснен.МРТ с осевой нагрузкой редко используется для выявления динамических изменений дегенеративного диска в поясничном отделе позвоночника. Он выполняется, когда пациент лежит на спине, а сила тяжести обычно моделируется с помощью системы сжатия, состоящей из жилета, который пациент надевает на плечи, и верхней части груди, прикрепленной к подножке, к которой упираются ноги пациента. Платформа толкается под управлением компьютера, поддерживая стабильный толчок во время обследования: прикладываемая нагрузка составляет 65% от веса пациента.Обследование проводится в нейтральном положении и после нагрузки аксиальным и сагиттальным Т2-взвешенным сканированием. Затем изображения оцениваются для выявления изменений, вызванных нагрузкой. При выполнении МРТ при осевой нагрузке наблюдалась динамически дегенеративная модификация поясничного отдела позвоночника. В ранее проведенных исследованиях сообщалось, что выбухание диска увеличивается в условиях нагрузки с последующим ограничением площади позвоночного канала, нерегулярным скольжением и аномальными движениями суставных фасеточных суставов, а также увеличением локального сколиоза с асимметричными ограничениями области нейрофорамен [53].

2.4. Отвлечение межостистого расстояния

Другой опубликованный косвенный показатель - это расстояние между остистыми отростками. Опубликованные данные [38, 40] показывают стойкость отвлечения внимания в течение двух и четырех лет. Тем не менее, основная критика этого индекса заключается в отсутствии прямой корреляции между межостистым расстоянием и клиническими симптомами. Следовательно, межостистое расстояние следует использовать только как вспомогательный показатель.

2.5. Сила остистых отростков

Боковая сила, необходимая для перелома остистого отростка поясничного отдела позвоночника человека с различной плотностью кости, находится в диапазоне 95–786 Н при средней нагрузке 317 Н [41]. Сила отвлечения, необходимая для разрыва остистого отростка поясницы, составляла от 242–1 до 300 Н при средней нагрузке 339 Н [54].

Боковое экспериментально измеренное усилие при имплантации межостистого устройства составляет от 11 до 150 Н [41]. Основываясь на этих данных, пациенту с тяжелым остеопорозом может быть противопоказано использование межостистого устройства, поскольку перелом остистого отростка может произойти во время операции или после операции.

Хирурги должны знать, что введение межостистого устройства требует индивидуальных усилий и осторожности, но остеопения не является абсолютным противопоказанием для операции.

2.6. Комбинация введения IPD и микродискэктомии / фораминальной декомпрессии / межтелового слияния

Недавно были опубликованы различные исследования, сочетающие введение межостистого устройства и микродискэктомию / фораминотомию и межтеловой спондилодез. Fuchs был первым, кто предположил, что межостистое устройство может быть имплантировано с односторонней медиальной или тотальной фасетэктомией для стабилизации позвоночника; однако нет биомеханической статьи, показывающей уровень стабильности, обеспечиваемой IPD после односторонней фасетэктомии, особенно того, что биомеханические исследования документально подтвердили дестабилизирующий эффект односторонней фасетэктомии [55, 56].

Ploumis et al. оценили комбинацию прямой односторонней декомпрессии и непрямой декомпрессии с X-Stop у двадцати двух поясничных стенозов позвоночного столба и описали эффективное клиническое улучшение при двухлетнем наблюдении [57].

Gonzalez-Blohm et al. оценили биомеханические характеристики устройства для межостистого спондилодеза как автономного устройства после операции по декомпрессии поясничного отдела позвоночника и в качестве дополнительной фиксации в конструкции для заднего поясничного межтелового спондилодеза (PLIF). Они предположили, что IPD может быть подходящим устройством для обеспечения немедленного баланса сгибания и разгибания после односторонней ламинотомии.Конструкции PLIF с IPD и педикулярными винтами выполнялись одинаково при сгибании-разгибании и осевом вращении, но конструкция PLIF-билатеральных транспедикулярных винтов была более устойчивой к боковым сгибающим движениям. Авторы запросили дополнительные биомеханические и клинические доказательства, чтобы убедительно поддержать рекомендацию об автономном устройстве для межостистого слияния или в качестве дополнительной фиксации расширяемых задних межтеловых кейджей [58].

3. История создания устройств для межостистого отростка

Первый межостистый имплантат для поясничного отдела позвоночника был разработан в 1950-х годах Ноулзом.Из-за недостатков конструкции, материала, хирургической техники и применяемых показаний от его использования отказались. Первое современное межостистое устройство, система Уоллиса, было разработано Abbot Spine в 1986 году и использовалось в основном у пациентов с рецидивирующей грыжей диска [14]. Это была «плавающая система», которая состояла из титановой прокладки, помещенной между остистыми отростками и закрепленной двумя дакроновыми связками, обернутыми вокруг остистых отростков. Эта система изначально не продавалась на коммерческом рынке в ожидании долгосрочных результатов.В опубликованном проспективном исследовании применение устройства Уоллиса первого поколения улучшило исход у пациентов, перенесших вторую дискэктомию. Несмотря на благоприятные результаты, Сенегас считал, что устройство можно улучшить. Второе поколение устройства Уоллиса, немного отличающееся по форме и состоящее из полиэфирэфиркетона (PEEK), использовалось с другими хирургическими процедурами для уменьшения тяжести боли в случаях умеренной дегенерации диска, центрального стеноза позвоночного канала и значительной боли в пояснице.Аппарат Миннса был первым «мягким» межостистым спейсером, показанным при нестабильности в сагиттальной плоскости [32]. Имплант был изготовлен из силикона в форме гантели, чтобы снять нагрузку на фасеточные суставы и снизить внутридисковое давление. Но, несмотря на многообещающие результаты in vitro, на сегодняшний день не было опубликовано никаких дополнительных клинических применений, и неясно, продвинулся ли имплант намного дальше, чем в лабораторных условиях. В 1990-х годах в Европе и Южной Америке появилось несколько других устройств IDP, демонстрирующих значительные различия в конструкции, материалах, хирургических методах и показаниях, для которых продолжаются испытания по оценке множества клинических показаний.Kaech et al. впервые сообщил о межостистой «U» (Coflex), предполагая, что он был показан для защиты от поражения диска на соседнем уровне и для восстановления стабилизации поясничной ламинэктомии [59]. Caserta et al. сообщили об имплантате DIAM, который был показан при ряде состояний, включая остеохондроз, грыжу пульпозного ядра и нестабильность поясничного отдела [29]. Устройство X-Stop (Medtronic, Толоченаз, Швейцария) было одобрено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в 2005 году для лечения нейрогенной перемежающейся хромоты, вторичной по отношению к поясничному стенозу [38].

4. Типы имплантатов

Современные модели межостистых аппаратов слияния произошли от разводки остистых отростков с костными блоками и ранних конструкций устройств, таких как пластина Вильсона: новые устройства варьируются от парных пластин с зубами до устройств U-образной формы с крыльями, которые прикрепляются к остистым отросткам. Они предназначены для использования в качестве альтернативы конструкциям транспедикулярных винтов и стержней, а также для стабилизации позвоночника с помощью межтелового спондилодеза. В последнее время, когда все больше внимания уделяется альтернативам сохранения движения, появился интерес к межостистым устройствам без слияния.Устройства межостистой фиксации размещаются под прямой визуализацией или чрескожно с использованием С-дуги, и по конструкции их можно разделить на статические, динамические или слитные устройства. Несмотря на то, что они состоят из широкого спектра различных материалов, включая титан, полиэфирэфиркетон, костный аллотрансплантат и эластомерные соединения, цель имплантата - поддерживать постоянную степень дистракции между остистыми отростками. В последние годы на рынке позвоночника немногие ведущие мировые медтехнологические компании отказались от своих позиций в секторе, где идет горячая борьба, где они были, в лучшем случае, незначительным игроком.Решив, что они не хотят вкладывать какие-либо дополнительные ресурсы в попытки увеличить свою небольшую долю рынка, Abbott Spine согласилась на приобретение Zimmer Holdings Inc., а компания St. Francis Medical Technologies была приобретена Medtronic. Мы перечислили самые важные устройства, которые все еще присутствуют на рынке (Таблица 1).

(a)
Aperius Категория 90 088 Доступ 9090 Ленты 9090

X-Stop Coflex DIAM Wallis BacJac Viking Ellipse

Производитель Medtronic Paradigm Spine Medtronic Zimmer Pioneer Sintea Sintea Medtronic
Static Dynamic Статический Динамический Статический Статический
Материал Титан Титан Кремний Peek Peek Paek Titanium / Paek Titanium
Двусторонний Двусторонний Односторонний Двусторонний Односторонний Двусторонний Односторонний Чрескожный
Фиксация Крылья Крылья Ленты Ленты Клипса Крылья
Сохранение надостной связки Да Нет Да Нет Да Нет Да Да

( б)
Fusion 90

Helifix Aspen BacFuse Stabilink Точка моста Система задней сварки

Alphatec Spine Lanx Pioneer Southern Spine Alphatec Spine Lanx
Статический Статический / Fusion Статический / Fusion Static / Fusion Расширяемый / Fusion Расширяемый / Fusion
Peek Титан Титан Титан Титан Титан
Чрескожный Двусторонний Двусторонний Двусторонний Двусторонний Двусторонний
Винтовой наконечник Шипы Шипы Шипы Шипы
Да Да Да Да Да Да

90 072

Автор Устройство Год Случаи Исследование Оценка Результаты

Swanson et al.[52] X-Stop 2003 8 Труп Внутридисковое давление Разгрузка диска

Ли и др. [35] X-Stop 2004 10 Серия случаев Площадь фораминального и спинномозгового каналов Увеличение площади позвоночного канала на 22,3% и площади фораминального канала на 36,5%

Zucherman et al.[38] X-Stop 2005 191 Серия случаев Рентгенологическая оценка Нет различий между 12 и 24 месяцами

Richards et al. [37] X-Stop 2005 8 Cadaver Площадь фораминального и спинномозгового каналов Увеличение на 18% площади позвоночного канала и 25% площади фораминального канала в удлинении

Fuchs et al.[55] X-Stop 2005 7 Труп Оценка после фасетэктомии Двусторонняя фасетэктомия увеличивает диапазон движений

Wiseman et al. [53] X-Stop 2005 7 Труп Нагрузка на фасет Пониженное среднее пиковое давление

Сиддики и др.[45] X-Stop 2006 26 Серия случаев Кинематика Значительное увеличение площади позвоночного канала и фораминальной области

Филлипс и др. [60] Диаметр 2006 6 Труп Кинематика после фасетэктомии и дискэктомии Уменьшает усиление сегментарного движения после дискэктомии

Цай и др.[42] Coflex 2006 8 Cadaver Kinematics Возвращает частично дестабилизированный позвоночник в неповрежденное состояние

Kong et al. [61] Coflex 2007 42 Серия корпуса Движение соседнего сегмента по сравнению с PLIF Увеличено в PLIF

Kim et al.[62] Диаметр 2007 62 Серия корпуса Высота диска Без изменений высоты диска через 12 месяцев

Lafage et al. [63] Wallis 2007 6 Cadaver Кинематика Снижение напряжения в волокнах диска

Wilke et al. [8] X-Stop / Diam 2008 24 Cadaver Внутридисковое давление Снижение внутридискового давления в удлинении

4.1. Статические и динамические межостистые устройства

X-Stop (Medtronic, Tolochenaz, Швейцария, ранее St. Francis Medical Technologies, Аламеда, Калифорния). Система декомпрессии межостистого отростка X-Stop - это межостистый спейсер, разработанный для лечения пациентов с нейрогенной перемежающейся хромотой. Это полностью титановое устройство (с конца 2004 г.), состоящее из овальной распорки, одного фиксированного крыла, одного регулируемого крыла и одного расширителя тканей (Рисунки 1 и 2). X-Stop - единственное устройство IDP с данными класса I и проспективным рандомизированным контрольным испытанием, подтверждающим его безопасность и эффективность по сравнению с неоперационным лечением.Он показан для лечения пациентов в возрасте 50 лет и старше, страдающих от боли или спазмов в ногах (нейрогенная перемежающаяся хромота) на фоне подтвержденного диагноза стеноза поясничного отдела позвоночника. X-Stop показан тем пациентам с умеренно нарушенной физической функцией, которые испытали облегчение при сгибании от симптомов боли в ногах / ягодицах / паху, с болью в спине или без нее и прошли режим неоперативного лечения не менее 6 месяцев. X-Stop может быть имплантирован на одном или двух поясничных уровнях.Одобрение системы межостистой декомпрессии X-Stop Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США было основано на лабораторных, механических и трупных исследованиях, а также на многоцентровом проспективном рандомизированном контролируемом клиническом исследовании [38].



Хирургическая техника была следующей: пациенты помещаются на операционный стол в положении лежа на животе или на правом боку. Межпозвоночный уровень, подлежащий лечению, определяется с помощью рентгеноскопии. Поскольку имплантат был разработан для установки без удаления каких-либо костных или мягких тканей, эту технику можно выполнять под местной анестезией.Срединный сагиттальный разрез примерно 4 см делается над остистыми отростками стенозированных уровней. Фасция расщепляется продольно на 2 см справа и слева от средней линии. Крайне важно сохранить целостность надостной связки. Параспинальные мышцы поднимаются над остистыми отростками и медиальной пластиной с двух сторон с помощью электрокоагуляции. Иногда гипертрофированные фасетки, которые блокируют вход в переднее межостистое пространство, частично обрезаются, чтобы обеспечить возможность установки имплантата спереди.Через межостистую связку вводится небольшой изогнутый расширитель; после проверки правильности уровня с помощью рентгеноскопии малый расширитель удаляется и вставляется расширитель большей кривизны. После удаления последнего расширителя вводят калибровочный дистрактор и отвлекают межостистое пространство до тех пор, пока надостная связка не обучится. Правильный размер имплантата указан на измерительном инструменте, и имплантат X-Stop соответствующего размера вставляется между остистым отростком.

Овальный спейсер разделяет остистые отростки и ограничивает разгибание на имплантированном уровне.Овальная распорка распределяет нагрузку по вогнутой форме остистых отростков. Визуализируется отверстие под винт для универсального крыла с левой стороны, и винт закреплен. Два крыла приблизились к средней линии, и винт закреплен. Два боковых крыла предотвращают миграцию кпереди или сбоку, а надостная связка предотвращает смещение имплантата назад.

Coflex (Paradigm Spine, LLC, Нью-Йорк). Это устройство было первоначально разработано во Франции компанией Dr.Жака Самани в 1994 году также называли «межостистой U». Он предназначен для размещения между двумя соседними процессами. Это титановое устройство с U-образным корпусом и двумя крыльями с каждой стороны (рис. 3). Этот имплант предназначен для сгибания позвоночника, что ограничивает подвижность при разгибании и вращении. Coflex одобрен FDA в качестве дополнения к сварке, но не одобрен как отдельный спейсер. Хотя изначально он был разработан как альтернатива с сохранением движения, используемая для лечения различных дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника, долгосрочные исследования из Европы показали, что наиболее значительное улучшение произошло у подгруппы пациентов со стенозом позвоночника и спондилолистезом I степени.


Хирургическая методика была следующей: пациентка находится в положении лежа с небольшим сгибанием поясницы. После разреза кожи по средней линии на 4–6 см параспинальные мышцы отделяются от пластинок. Межостистая связка удаляется, а ее костные прикрепления иссекаются. Чтобы определить подходящий размер имплантата, используются испытания. Может потребоваться костная резекция остистого отростка. Межостистый имплантат (8, 10, 12, 14 или 16 мм) вводится плотно, осторожно удаляя молотком.

После этого зажимы крыльев межостистой буквы U сжимают с обеих сторон верхнего и нижнего отростков позвоночника. В первом поколении устройства крылатые зажимы можно было прикреплять к остистым отросткам с помощью шва, проходящего через центральное отверстие. Фиксация на остистых отростках с помощью Coflex нового поколения возможна при опрессовке крыльев. Coflex F надежно фиксируется на остистых отростках с помощью заклепок. Глубину введения Coflex можно проверить при боковой рентгеноскопии.Правильная глубина определяется, если нервный крючок может проходить свободно, оставляя 3–4 мм между дном Coflex и текальным мешком.

DIAM (Medtronic / Sofamor Danek). DIAM (Устройство для поддержки межпозвоночных движений) представляет собой силиконовый бампер H-образной формы, обернутый в полиэфирный футляр, соединенный с искусственными связками из того же материала, который предназначен для динамической поддержки позвонков, восстановления высоты задней колонны и поддержания дистракции отверстий ; устройство действует как амортизатор, снимая нагрузки как на передние, так и на задние элементы позвоночника.Это устройство клинически использовалось при множественных патологиях, включая остеохондроз, стеноз канала и / или фораминального канала, грыжу диска, синдром черного диска и фасетки, а также приливку.

Хирургическая техника была следующей: в положении лежа на животе выполняется простой срединный доступ с отсечением мышц от остистого отростка. После разрыва межостистой связки устройство DIAM помещается на открытый инструмент для введения. Крылья устройства складываются по мере сжатия фланцев устройства для введения, таким образом, DIAM приводится в движение как можно дальше вперед с помощью импактора.Наконец, устройство крепится к соседним остистым отросткам с помощью тросов имплантата. Прикладывают продольное натяжение, зажимают заклепки и обрезают лишнюю длину лент.

Уоллис (Zimmer Spine, ранее Abbot Spine, Inc., Остин, Техас). Устройство состоит из межостистой прокладки из полиэфирэфиркетона (PEEK), которая ограничивает разгибание, и двух тканых дакроновых лент, фиксирующих имплантат и ограничивающих сгибание (рис. 4). Спейсер имеет дистальную и проксимальную канавку с наклоном под углом 10 градусов для лучшего размещения остистых отростков и адаптации к анатомии остистых отростков.В центре устройства проходят два овальных отверстия, которые служат для увеличения гибкости устройства во время компрессионной нагрузки на поясничные сегменты. Плоские полиэфирные ленты имеют увеличенный поверхностный контакт с остистыми отростками, сводя к минимуму локальную концентрацию контактных напряжений на кости во время сгибательных движений. Спейсеры имеют одинаковую ширину, но высота увеличивается с 8, 10, 12 и 14 до 16. Устройство Уоллиса показано для лечения боли в пояснице, связанной с дегенеративными заболеваниями диска, а также бокового кармана и центрального стеноза позвоночного канала.


Хирургическая техника была следующей: операция проводится пациенту под общей анестезией. В зависимости от показаний имплант Уоллиса устанавливается либо после стандартной задней декомпрессивной хирургической процедуры, либо изолированно через разрез по средней линии. Пациент находится в нейтральном положении лежа при физиологическом поясничном лордозе. После разреза кожи надостная связка отделяется от двух остистых отростков дегенеративного поясничного уровня с помощью скальпеля и втягивается в неизменном виде вместе с нижележащими паравертебральными мышцами.При необходимости проводится декомпрессионная процедура. Межостистая связка удаляется с помощью бороздки, и, если обрезка кости необходима для улучшения посадки имплантата, нижняя часть верхнего остистого отростка в месте соединения с пластинкой обрезается, чтобы спейсер как можно глубже прилегал к пластинкам. .

После определения размера с помощью пробного имплантата выбранный имплантат помещается в межостистое пространство. С помощью острого изогнутого инструмента полиэфирные ленты проходят вокруг вышележащих и находящихся под ними межостистых связок как можно ближе к инструментированному остистому отростку.Ленты прикрепляются к прокладке и натягиваются: на каждую ленту обжимается маленькое титановое кольцо, чтобы избежать изнашивания на отрезанном конце. Надостную связку повторно фиксируют на каждом остистом отростке с помощью швов.

Викинг (Синтеа, Италия). Это динамическая межостистая система, которая позволяет выполнять компрессионные движения, боковое сгибание и передачу нагрузки по позвоночнику, сохраняя кинематические движения в позвоночном сегменте, в который она имплантирована. Он работает одновременно с амортизатором.Устройство изготовлено из ПАЭК, биосовместимого полимера, жесткость которого аналогична кортикальной кости человека. Он анатомической формы состоит из двух вогнутых концов, а его сердечник представляет собой упругую пружину, которая может деформироваться. Система используется для лечения незначительной нестабильности поясничного отдела позвоночника и снижения частоты рецидивов грыжи диска после микродискэктомии пораженного уровня.

Использовалась следующая хирургическая техника: пациента помещают в положение лежа на хирургической раме, избегая гиперлордоза оперируемого сегмента позвоночника.

При необходимости необходимо обрезать нижнюю часть остистых отростков, чтобы облегчить введение межостистой прокладки. Костное соединение между остистыми отростками и пластинками может быть обрезано, чтобы установить имплантат как можно ближе к переднему краю, чтобы обеспечить стабильное прилегание к пластинкам.

Две ленты прикрепляются к распорке и затягиваются: на каждую ленту обжимается небольшое титановое кольцо, чтобы избежать изнашивания после отрезания лишней ленты (Рисунок 5).


Эллипс (Синтеа, Италия). Ellipse ISD состоит из двух эллиптических компонентов, сделанных из титана и PAEK (пластичный полимер), собранных с помощью защелкивающейся крышки. Устройство было разработано так, чтобы анатомически охватить оба спинных отростка на поверхности PAEK, чтобы уменьшить вытягивание и сохранить модуль эластичности кости. Он должен применяться между остистыми отростками вовлеченных уровней с монолатеральным доступом MIS (правым или левым, в зависимости от пораженной стороны) (рисунки 6 и 7). Это устройство в основном используется для расширения межпозвонкового пространства при поясничном стенозе легкой и средней степени тяжести.



БакЖак (Пионер). BacJac - это минимально инвазивное устройство, изготовленное из PEEK, имплантированное с помощью одностороннего хирургического подхода, что сокращает время восстановления операционной и пациента, сохраняя при этом будущие хирургические возможности. BacJac - это самораскрывающееся устройство без слияния, которое сохраняет ткани и связки. Это устройство обеспечивает декомпрессию позвоночника за счет ограничения симптоматического расширения при сохранении физиологического движения.Благодаря большой площади контакта с остистыми отростками и почти физиологическому модулю он обеспечивает минимальный риск оседания (рис. 8 и 9). Лучшим показанием для этого устройства является радикулопатия и нейрогенная хромота, вторичные по отношению к дегенеративным заболеваниям дисков поясничного отдела позвоночника.



В последние годы несколько компаний предложили различные устройства, такие как NuVasive (Сан-Диего, Калифорния) с ExtendSure и Biomech (Тейпи, Тайвань) с конструкциями Promise и / или Rocker из PEEK и мобильного ядра. и шарнирно-сочлененная конструкция соответственно; Cousin Biotech (Франция) с силиконом Biolig, инкапсулированным в тканом синтетическом устройстве, Vertiflex (Сан-Клементе, Калифорния) с имплантатом Superion с раскрывающимися крыльями, нацеленными на менее инвазивное введение, которое начало исследование IDE с 2008 года, Synthes (West Chester, PA) с система In-Space с минимальной вставкой, которая также запустила IDE в 2008 году, которая была прекращена позже, или Orthofix (Буссоленго, Италия) с InSWing, Maxx Spine (Бад-Швальбах) с I-MAXX, Globus Medical (Одюбон, Пенсильвания) с Flexus, Privelop (Нойнкирхен-Зельшайд, Германия) со Spinos.

4.2. Чрескожные межостистые устройства

Aperius (Medtronic). Система Aperius PercLID представляет собой чрескожный межостистый имплант в форме пули. Система состоит из набора дистракционных троакаров с цветовой кодировкой увеличивающихся размеров (8, 10, 12 и 14 мм) и предварительно собранных устройств для установки с имплантатами. 8-миллиметровый дистракционный троакар имеет острый заостренный конец для облегчения прокалывания межостистой связки для последующих троакаров и имплантата. Каждый троакар и каждое устройство для установки имеют изогнутую форму, что облегчает удобный доступ к целевому уровню и позиционированию имплантата.Каждый имплант предварительно собран на устройстве для установки, поэтому его можно вставить без промежуточных этапов, как только будет достигнута желаемая дистракция. Сердцевина имплантата изготовлена ​​из титанового сплава (TiAl6V4), а внешняя оболочка - из технически чистого титана. При повороте исполнительной рукоятки устройства для введения создается сжимающая сила, втягивающая внешнюю оболочку и раскрывающие крылья, которые расширяются с каждой стороны остистого отростка, стабилизируя межостистый имплантат по средней линии (рисунки 10, 11, 12 и 13).


.

Смотрите также

Site Footer