Киста средостения причины


Кисты средостения - симптомы болезни, профилактика и лечение Кист средостения, причины заболевания и его диагностика на EUROLAB

  • Новости и блоги
    • Главная страница
    • Новости медицины
    • Здравоохранения
    • Спецтема
    • Новости клиник
    • Блоги
    • Инфографика
  • Гиды по здоровью
    • Аллергии
    • Анемии
    • Артериальная гипертензия
    • Бессонница и расстройства сна
    • Болезни артерий, вен и лимфатических сосудов
    • Болезни глаз
    • Болезни желудочно-кишечного тракта
    • Болезни зубов
    • Болезни легких, бронхов и плевры
    • Болезни ног и стоп
    • Болезни сердца
    • Болезни уха, горла и носа
    • Болезни щитовидной железы
    • Боль в спине
    • Бронхиальная астма
    • Витамины и микроэлементы
    • ВИЧ / СПИД
    • Восстановительная медицина
    • Генитальный герпес
    • Гепатит А
    • Гепатит В
    • Гепатит С
    • Головная боль и мигрень
    • Грипп
    • Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП)
    • Изжога и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
    • Лейкемии
    • Остеоартрит
    • Пищевые расстройства
    • Простуда
    • Приготовление здоровой пищи
    • Псориаз
    • Рак
    • Рак кожи и меланома
    • Рак лёгких
    • Рассеянный склероз
    • Ревматоидный артрит
    • Рецепты здорового питания
    • Сахарный диабет
    • Синдром раздраженного кишечника
    • Трансплантация органов и тканей
    • Фибромиалгия
    • Холестерин
    • Экзема
    • Физиотерапия
    • Обязательное медицинское страхование в России
  • Здоровье от А до Я
    • Энциклопедия
    • Ангиология
    • Боли
    • Венерология
    • Врожденные пороки (тератология человека)
    • Гастроэнтерология
    • Гематология
    • Генетика
    • Гинекология
    • Дерматология
    • Здоровое питание
    • Инфекционные болезни
    • Кардиология
    • Комунальная гигиена
    • Косметология
    • Маммология
    • Научные статьи
    • Неврология
    • Онкология
    • Паразитарные болезни
    • Патологическая анатомия
    • Педиатрия
    • Первая медицинская помощь
    • Психическое здоровье
    • Радиология
    • Ревматология
    • Скорая и неотложная медицинская помощь
    • Стоматология
    • Токсикология и Наркология
    • Урология
    • Эндокринология
    • Другое о здоровье
    • Видеогалерея А-Я
    • Первая помощь от А до Я
    • Тесты от А до Я
    • Заболевания А-Я
    • Лечение заболеваний А-Я
    • Анатомия человека А-Я
    • Врачебные специальности А-Я
    • Анализы А-Я
    • Медицинские термины А-Я
    • Советы астролога
    • Сексуальный гороскоп
  • Лекарства
    • Справочник лекарств
    • Комплексные биологические препараты
    • Витамины и БАДы
    • АТХ (АТС) - Классификация
    • Каталог производителей
    • Ароматерапия (ароматы и эфирные масла)
    • Лекарственные растения и гомеопатия
  • Здоровая жизнь
    • Женское здоровье
    • Беременность и роды
    • Бесплодие и репродуктивный статус
    • Контрацепция (контроль рождаемости)
    • Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)
    • Красная волчанка
    • Рак молочной железы (рак груди)
    • Рак яичников
    • Недержание мочи у женщин
    • Гинекология
    • Маммология
    • Диеты
    • Рецепты здоровья и красоты от звезд
    • Мужское здоровье
    • Выпадение волос (облысение)
    • Рак предстательной железы
    • Подагра
    • Импотенция (эректильная дисфункция)
    • Недержание мочи у мужчин
    • Урология
    • Кожа и красота
    • Проблемная кожа
    • Пластическая хирургия
    • Здоровье ребёнка
    • Синдром дефицита внимания с гиперактивностью
    • Воспитание ребёнка
    • Детская вакцинация
    • Педиатрия
    • Психическое здоровье
    • Депрессия
    • Здоровье и душевное равновесие
    • Сексология и психотерапия
    • Шизофрения
    • Болезнь Паркинсона
    • Здоровое старение
    • Менопауза
    • Болезнь Альцгеймера
    • Остеопороз
    • Здоровая жизнь
    • Фитнес
    • Сексуальная жизнь
    • Венерология
    • Вакцинация
    • Здоровье & Экология
    • Как бросить курить?
  • Симптомы
    • Симптомы заболеваний
    • Бол

www.eurolab-portal.ru

симптомы, лечение, классификация, диагностика и прогноз

Опухоль средостения – это новообразование, возникающее в медиастинальной части грудной клетки и отличающееся через морфологический признак. Обнаруженные наросты обычно доброкачественные, но в 30% зафиксированных случаев у пациентов выявляют раковое образование. Патология возникает по разным причинам, а симптомы множественны. Диагностика выполняется проведением лабораторных обследований и с помощью медицинских аппаратов. Опухоль часто поражает переднюю область, затрагивая грудную область, рёберные хрящи и загрудинную фасцию. Сзади наросты образуются на грудном отделе позвоночного столба, реберных шейках и предпозвоночной фасции. Код по МКБ-10 заболевание имеет D15.2 (доброкачественные новообразования) и C38.3 (Злокачественное новообразование средостения неуточнённой части).

Причины развития опухоли средостения

Причины образования опухоли средостения различны. Сложно обнаружить пусковой механизм, провоцирующий создание поражённых очагов. С точки зрения психосоматики онкологические болезни формируются в результате нарушения эмоционального фона человека и психического функционирования мозга. Со стороны генетики причина онкологии кроется в наследственных генах. Гены способствуют образованию атипичных тканей и отклонений, передающихся по наследственной линии.

Предрасположенность к патологическим болезням закладывается ещё в период образования эмбриона, когда наблюдается нарушение эмбриогенеза плода. Существует теория о вирусах, которая выдвигает в качестве возбудителя онкологии вирусы папилломы, СПИД и герпесные бактерии, из-за чего в дальнейшем происходит мутирование генного материала. Однако опухоль средостения не является заразной для других людей. Человек не сможет получить новообразование воздушно-капельным и любыми другими путями.

Лимфома средостения

Доктора отмечают факторы, провоцирующие видоизменение доброкачественных клеток в злокачественный тип. Из них основными считаются:

  • Возраст. С возрастом функционирование иммунной системы ослабляется, иммунитет снижается. Так как организм больше не защищен от вредоносных бактерий, повышается риск развития нежелательных патологий.
  • Негативное влияние внешних факторов. Процесс мутации тканей и формирование опухолевых клеток происходит в результате продолжительного нахождения под ионизирующим излучением и проживания районе с неблагоприятной экологической средой. Причиной может служить профессиональная деятельность, связанная с постоянными контактами с радиоактивными элементами и вредоносными канцерогенами, проникающими в организм совместно с едой или кислородом.
  • Радиация и облучение.
  • Патологическое протекание беременности.
  • Переживание постоянного стресса.
  • Нездоровый образ жизни.
  • Курение. Уровень опасности зависит от продолжительности курения и объёма выкуриваемого никотина в течение всего дня.
  • Имеющиеся хронические болезни.

Опухоль средостения свойственна не только взрослому населению, но и детям. Зачастую наличие патологии диагностируется у детей, формирующихся в результате врождённых отклонений. Подобные онкологические заболевания обнаруживаются у малышей ещё до достижения двухлетнего возраста. Баланс новообразований доброкачественного и злокачественного характера сохраняется на одинаковом уровне. Прогноз более благоприятен при образованиях, возникающих вначале жизни во время первых месяцев в отличие от подросткового возраста. Болезнь малышей успешнее поддаётся излечению и имеет высокие шансы на полное выздоровление. При этом патология не оказывает негативного влияния и никак не сказывается на дальнейшей жизни ребёнка. Человек продолжает жить привычным образом.

Симптомы опухоли

Раннее диагностирование заболевания повышает шансы на успешное излечение. Доброкачественные новообразования в 60% случаев способны переродиться в злокачественный тип, что ухудшает положительные прогнозы. Своевременное обнаружение минимизирует вероятность негативного протекания болезни и способствует выздоровлению больного. Поэтому необходимо особое внимание уделять ярко выраженной симптоматике онкологии. На ранних стадиях развития патологии симптомы не проявляются. На выраженность признаков влияют такие факторы:

  • Величина нароста.
  • Особенности месторасположения.
  • Характеристика – злокачественная или доброкачественная.
  • Скорость распространения.
  • Воздействие на работоспособность других органов.

В подобных случаях опухоль средостения обнаруживается случайно после процедуры профилактической флюорографии. При условии, что большинство регулярно проходят обследование, величина нароста при обнаружении некрупная. Когда новообразование увеличивается или видоизменяется в злокачественный тип, пациент замечает у себя ярко выраженные симптомы. В первую очередь возникают постоянные болевые ощущения в грудной области. Это вызвано давлением или проникновением опухоли на нервные окончания. Боль имеет разнородный уровень интенсивности, возникает в шейном отделе, в плечах и проникает в межлопаточное пространство. У взрослых образование проявляется дополнительными признаками:

  • Боль в районе сердца. Причина не в патологии органа, а в особенности расположения опухоли с левой стороны области.
  • Синдром верхней полой вены. Симптоматика возникает из-за нарушения кровотока в верхней области тела. Человек отмечает у себя посторонние шумы в ушах, мигрень. Также возникает посинение эпидермиса и одышка. Лицо и грудная клетка отёкают, набухают шейные вены.
  • При сдавливании трахеи и бронхов пациент мучается кашлем и одышкой.
  • Давление на пищевод вызывает дисфагию.
  • Быстрая утомляемость и общая слабость в теле.

  • Сбой сердечного ритма.
  • Лихорадка.
  • Беспричинное снижение массы тела.
  • Болевые ощущения в суставах, способные распространиться по нескольким суставам.
  • Воспалительные процессы в серозной оболочке лёгких или плевры.

Вышеперечисленные симптомы характерны для образований злокачественного типа. Раковые клетки провоцируют повышенную потливость во время сна, зуд кожного покрова, снижение количества глюкозы в крови, дисфункцию кишечника и высокое артериальное давление. Признаки зависят от вида опухоли, отличающегося в отдельных случаях. При проявлении указанных признаков требуется срочно пройти медицинское обследование. Важно соблюдать временной диапазон и не затягивать с посещением врача, чтобы не осложнить патологический процесс.

Классификация опухолей средостения

Клетки медиастинума сильно различны. Поэтому наросты в этой части объединены только общим местоположением. В других сферах они отличаются и формируются из разных источников. Новообразования подразделяются на первичные и вторичные. Первый вид изначально прорастает из клеток данной части тела. Последние локализуются в разных областях. Первичные опухолевые образования отличают по гистогенезу – ткани, ставшей источником формирования онкологии.

Классификация следующая:

  • Неврогенные – невринома, нейрофиброма, ганглионеврома (вырастают из периферических нервных клеток и нервного ганглия).
  • Мезенхимальные – липома, фиброма, гемангиома, фибросаркома.
  • Лимфопролиферативные – болезнь Ходжкина, лимфома, лимфосаркома.
  • Дизонтогенетические – тератома, хорионэпителиома (образуются во время нарушения эмбрионального процесса).
  • Тимомы – нарост вилочковой железы.

В среднем медиастинуме образуются наросты, ошибочно принимаемые за опухоль – лимфаденопатия во время туберкулеза или саркоидоза, расширяется аневризма и крупные кровеносные сосуды, возникает группа кисты, инфекционные поражения – эхинококк. Медиастинальный нарост может не достичь зрелой формы. При этом называть такие поражённые клетки раком средостения неправильно, принимая во внимание источник их возникновения. Рак – это неоплазия эпидермиса. Средостение покрывается опухолью из соединительных тканей и тератомы. Раковое образование в этой области возможно, однако характеризуется оно вторичным типом и создаётся после метастазирования других органов.

Опухоль тимома

Тимома – это онкология вилочковой железы, характерная людям среднего возраста. Это составляет одну пятую часть из существующих средостенных наростов. Выделяют тимому злокачественного типа с повышенной инвазией соседних тканей и доброкачественного. Оба типа выявляются с одинаковым периодом времени.

Дизэмбриональная неоплазия – не редкое событие. Треть тератом отличаются злокачественной направленностью. Они создаются на основе эмбриональных тканей, оставшихся здесь со времени внутриутробного развития, и имеют в своем составе элементы эпидермиса и соединительных тканей. Онкология способна поразить подростков. Несозревшие тератомы развиваются интенсивно, распространяются на лёгкие и близрасположенные лимфоузлы.

Нейрогенная опухоль зачастую локализуется на нервной структуре заднего средостения. Переносчиками поражённых клеток становятся блуждающие нервы в межреберье, оболочки спинного мозга и симпатическое сплетение. Во время роста они не причиняют вред организму, однако расширение новообразования в спинномозговой канал способно вызвать компрессию тканей нервной системы и нарушение неврологических процессов.

Нарост мезенхимального типа считается распространённым и различается по структуре и источнику происхождения. Наросты возникают по всем областям медиастинума, чаще всего – в передней области. Липомы считаются доброкачественными образованиями из жировой прослойки. В обычных случаях они односторонние и продвигаются вверх или вниз по средостению, углубляются в заднюю часть.

Липома обладает мягкой структурой, потому признаки компрессии окружающего материала не проявляются. Патологические отклонения врач обнаруживает случайным образом при диагностике органов грудной области. Аналогичная болезнь злокачественного типа называется липосаркомой и имеется редкая частота встречаемости.

Фиброма создаётся на основе волокон соединительных тканей, и продолжительное время протекает без симптомов, а клинические проявления чётко просматриваются при укрупнении наростов. Опухоль характеризуется множественностью, различными формами и величинами, а также имеет оболочку из соединительной ткани. Злокачественный тип распространяется с высокой интенсивностью и вызывает опухоли выпотов в плевральной части.

Фиброма средостения

Гемангиома – сосудистый нарост, встречающийся в медиастинуме в редких случаях, но поражающий передний его орган. Образование из сосудов лимфоузлов – лимфангиомы и гигромы – появляется у детей, образуя узлы, смещающие соседние органы. Ранние этапы проходят без видимых симптомов.

Киста средостения представляет процесс развития опухоли в виде округлой полости. Киста отличается врождённым и приобретённым характером. Первые возникают вследствие нарушения развития эмбрионов. В качестве источника выступает бронхиальная и кишечная ткань и перикарда для бронхогенных, энтерогенных опухолевых образований, а также тератомы. Киста вторичного типа возникает из лимфоузлов и клеток, существующих здесь в нормальном количестве.

Диагностика

Заболевание имеет большой спектр симптоматики. Точно диагностировать болезнь по клиническим признакам сложно, из-за чего пациенты проходят ряд обследуемых процедур. У взрослых диагностические мероприятия проходят по следующему алгоритму:

  • Опрос пациента. С помощью жалоб и оценки собственного самочувствия больного врач оценивает период формирования симптомов и степень их интенсивности.
  • Сбор тканей и ознакомление с историей болезни. Этап важен для определения типа нароста – первичный или вторичный.
  • Физическое обследование и врачебный осмотр тела. Назначается аускультация сердечной системы и лёгких при помощи фонендоскопа, изучается поверхность кожи и измеряется артериальное давление, а также температура тела.

Среди лабораторных обследований, назначенных пациентам, также имеются:

  • общий анализ мочи и крови;
  • биохимический анализ крови;
  • тест на онкомаркеры.

Для определения месторасположения и характера новообразования прибегают к помощи инструментальных процедур:

  • Торакоскопия – осматривается плевральная область.
  • Рентген – необходим для нахождения мест локализации и установления величины опухоли.
  • Медиастиноскопия – исследуется состояние лимфоузлов, находящихся в средостении, и крупных кровеносных сосудов, а также бронхиальная система и трахея.
  • КТ и МРТ (компьютерная и магнитно-резонансная томография) – проводится для нахождения локального места возникновения очага и для установления взаимосвязей опухолевых тканей с прочими органами.
  • Биопсия – собирается биоматериал новообразования для последующего гистологического исследования.

Зачастую биопсию объединяют с торакоскопией или медиастиноскопией. Выбор методов терапии и прогноз для больных зависят от зараженной территории средостения, характера нароста и этапа его развития.

Лечение опухоли средостения

Опухоль средостения доброкачественного или злокачественного характера должна удаляться путём хирургического воздействия за короткий промежуток времени после её обнаружения. Каждый нарост, появляющийся в данной области, губительно влияет на близлежащие органы и ткани. Лечение может проводиться совместно в комплексе с химиотерапией и лучевой терапией. Либо процедуры назначаются таким больных, у которых раковая патология достигла последних этапов и, следовательно, операцией не получится остановить процесс. Запрещается лечить новообразование при помощи народной медицины. Методы не принесут ожидаемого эффекта.

Народные способы помогают лишь облегчить и смягчить губительные воздействия элементов химиотерапии. Подобные средства борются с ощущением тошноты и головокружением. Однако перед применением необходимо проконсультироваться с врачом. При самолечении народными препаратами пациент ухудшает положение и нерационально растрачивает драгоценные часы.

Операция

Успешное лечение новообразования средостения достигается только при помощи оперативных манипуляций, прописывается протокол излечения болезни. Консервативное излечение не принесёт пользы и может привести к летальному исходу ввиду высокого риска перерождения доброкачественных клеток в раковые. Если нет специфических противопоказаний к проведению хирургических воздействий, врач назначает операцию. Проводится процедура торакоскопическим или открытым методами. Выбор уместного способа зависит от следующих факторов:

  • Величина образования и особенность его месторасположения.
  • Степень углубления в ткани и органы.
  • Характер – злокачественный или доброкачественный.
  • Наличие метастазных клеток.
  • Отсутствует или имеется госпитальная группа необходимого оборудования.
  • Наличие или отсутствие прочих онкологических болезней.
  • Возрастной критерий пациента.
  • Общее самочувствие больного и состояние его здоровья.

В исключительных случаях существует возможность проведения хирургических воздействий малоинвазивным методом. Применяется лапароскопия или эндоскопия. Если образование находится в одной стороне, используют передне-боковую или боковую торактомию. При образовании на обеих сторонах или сзади грудной области прибегают к продольной стернотомии. Запущенные стадии болезни требуют паллиативного иссечения опухоли. Это помогает убрать давление на органы, которым может располагать медиастинальная часть.

Видеоторакоскопия считается новейшим методом излечения наростов средостения. Способ проводится при минимальном хирургическом воздействии с уменьшением вероятности возможного травмирования во время операции. При этом у хирурга остаётся возможность подетально рассмотреть опухолевую часть и устранить поражённые ткани. При помощи видеоторакоскопии достигается заметный высокий результат, в том числе и у больных с осложненной патологией и минимальной вероятностью к последующему выздоровлению.

Вспомогательные процедуры

Курс химиотерапии назначается в зависимости от вида новообразования. Зачастую химические средства выступают помощником совместно к основному лечению либо используются для предупреждения рецидивных проявлений. Химиотерапия может применяться в качестве отдельного самостоятельного метода излечения.

Проведение процедуры химиотерапии

Перед операцией процедура проводится для уменьшения величины опухоли, чтобы уменьшить объём проведения будущей операции. Во время химиотерапии пациент принимает препараты, активирующие функциональность иммунной системы и для смягчения негативного влияния медикаментов и веществ на здоровье организма.

Лучевая терапия назначается после установления типа образования. Воздействие лучами на опухоль проходит как в дооперационное время, так и после проведённых хирургических манипуляций. В первом случае процедура уменьшает величину нароста. Во втором же способ направлен на уничтожение оставшихся поражённых тканей, и чтобы уменьшить риск развития рецидива.

Прогноз и профилактика

Назвать точный прогноз при опухоли средостения сложно. Прогнозирование имеет несколько вариантов развития и основывается на ряде факторов:

  • величина нароста;
  • месторасположение;
  • степень распространения и интенсивность развития болезни;
  • наличие или отсутствие метастазных клеток;
  • возможная хирургия.

Наиболее благоприятный результат наблюдается при раннем обнаружении онкологической патологии и своевременного оперативного иссечения поражённых тканей. Для предупреждения развития опухолевых болезней важно выполнять профилактические меры. Нет конкретных методов профилактики новообразования средостения. Однако возможно уменьшить вероятность образования подобных патологических наростов. Достаточно учитывать рекомендации врачей. Имеется такая группа мер:

  • Отказаться от вредных привычек, перестать курить и употреблять спиртные напитки.
  • Соблюдать технику безопасности во время работы с токсичными элементами.
  • Стараться избегать стрессовых ситуаций.
  • Наполнить свой рацион питания здоровыми продуктами.
  • Систематически проходить врачебный осмотр и обследоваться, чтобы вовремя обнаружить отклонения в организме.

Важно следовать здоровому образу жизни и отказаться от вредной пищи, заниматься физическими упражнениями, гимнастикой, почаще гулять на свежем воздухе. Раннее выявление онкологии в районе средостения значительно увеличивает шансы на полное выздоровление пациента, приводит к благоприятному результату и помогает больному вернуться к привычному образу жизни.

onko.guru

Кисты средостения - симптомы, лечения, диагностика

Кисты средостения занимают значительное место в медиастинальной патологии, составляют до 14% от общего числа новообразований средостения.

К каким врачам следует обратится:

Что провоцирует / Причины Кист средостения:

Кисты средостения составляют до 18,5% всех новообразований средостения. По происхождению принято выделять истинные, или первичные кисты средостения; кисты, развившиеся из органов и лимфатических сосудов; паразитарные (чаще всего эхинококковые) и, наконец, кисты, развившиеся из пограничных областей (например, менингеальные кисты, т. е. развившиеся из оболочек спинного мозга и др.). Наиболее многочисленной группой являются истинные кисты средостения, а также кисты из органов средостения и вилочковой железы (тимусные). Истинные первичные кисты средостения являются врожденными.

Симптомы Кист средостения:

Наиболее часто встречаются кисты перикарда (целомические кисты перикарда, дивертикулы перикарда) - полые тонкостенные образования, по строению стенки напоминающие перикард. На их долю приходится от 3,3% до 14,2% всех новообразований средостения. Макроскопические кисты перикарда представляют собой полостные образования, заполненные прозрачной жидкостью серозного или серозногеморрагического характера. Стенка кисты тонкая, прозрачная, поверхность гладкая серо-желтого цвета, иногда с жировыми включениями. Наиболее частой локализацией кист, выявляемой у 60% пациентов является правый кардиодиафрагмальный угол. У 30% больных кисты отмечаются в левом кардиодиафрагмальном углу. Реже кисты обнаруживаются в других отделах средостения - до 10%.

Дивертикулы и кисты перикарда в большинстве случаев являются образованиями дисэмбриональной природы, т. е. пороками развития. Появление их связано с нарушением формирования перикарда, а возможно, и плевры на различных этапах эмбрионального развития.

Кроме врожденных могут встречаться и приобретенные кисты перикарда - воспалительного и травматического характера. Описаны также паразитарные (эхинококковые) кисты перикарда. Приобретенные кисты перикарда относятся к редким заболеваниям.

Сущность, патологических изменений, развивающихся у пациентов с кистами перикарда, состоит в появлении в средостении образования, примыкающего к сердцу и постепенно увеличивающегося в размерах. Увеличение кисты приводит к компрессии других органов средостения с неизбежным нарушением их функции и соответствующими клиническими проявлениями.

В большинстве части случаев кисты перикарда ни субъективно, ни клинически не проявляются. Нередко они обнаруживаются случайно при рентгенологическом обследовании больного. Если же у больных есть жалобы, то они сводятся к неприятным ощущениям в области сердца, сердцебиениям, одышке, сухому кашлю, возникающему при перемене положения тела, физической нагрузке. При больших кистах перикарда могут быть симптомы сдавления окружающих органов - пищевода, бронхов, предсердий, коронарных артерий. При дивертикулах перикарда неприятные ощущения и боли в проекции сердца могут возникать при изменении положения тела - из-за раздражения рецепторов в перикарде при перемещении жидкости. С течением времени выраженность указанных жалоб нарастает. Внешний вид пациентов чаще не изменен. При больших кистах и дивертикулах может отмечаться отставание грудной клетки при дыхании, деформации ее над образованием.

Медиастинальные кисты встречаются достаточно часто, на их долю приходится около 20% от всех новообразований средостения, более 75% из них протекают без какой-либо клинической симптоматики.

Бронхогенные кисты наблюдаются у 30-35% больных с кистозными новообразованиями средостения, они формируются в период внутриутробного развития плода и развиваются из дистопированных участков бронхиального эпителия. Макроскопически они имеют вид тонкостенных образований, содержащих прозрачную, реже бурую жидкость. При микроскопическом исследовании в стенке кисты определяются хрящевая ткань, слизистые железы, гладкомышечные и соединительнотканные волокна. Малигнизация наблюдается очень редко. Изнутри киста выстлана цилиндрическим или реснитчатым эпителием. Бронхогенные кисты могут локализоваться как в средостении, так и в ткани легкого. В средостении они чаще всего тесно прилежат к трахее и главным бронхам, обычно позади бифуркации трахеи.

Клинические проявления бронхогенных кист возникают лишь при кистах значительных размеров. Появляются сухой кашель, одышка, тупая боль в грудной клетке, стридорозное дыхание, обусловленные сдавленней дыхательных путей. Рентгенологически выявляется округлая тень с четкими ровными контурами, примыкающая к трахее или главным бронхам. В редких случаях киста имеет сообщение с про¬светом дыхательных путей, и тогда на рентгенограмме определяют округлую тень с уровнем жидкости и газом над ним. При бронхографии контрастное вещество может заполнять полость кисты. Компьютерная томография выявляет округлое образование низкой рентгеновской плотности.

Гастроэнтерогенные кисты происходят из зачатков пищеварительного тракта. Микроскопически кисты могут напоминать стенку желудка, пищевода, тонкой кишки. Содержимое кист зависит от выстилающей их полость слизистой оболочки и представлено обычно сливкообразной жидкостью или студенистой массой. В связи с тем, что внутренняя оболочка некоторых кист выстлана желудочным эпителием, продуцирующим соляную кислоту, могут возникать изъязвления стенки, кровотечения из язв и их перфорация. Располагаются гастроэнтерогенные кисты, как правило, в заднем средостении. Они имеют более толстую стенку, чем бронхогенные кисты и в ряде случаев имеют ножку, связанную с пищеводом. Рентгенологически они проявляются неправильной формы округлым или овоидным образованием с вертикальным расположением его длинного диаметра. Известны редкие случаи развития рака в стенке кисты.

Кисты вилочковой железы встречаются преимущественно у детей и лиц молодого возраста. По происхождению кисты делятся на 3 группы:
1- врожденные;
2- воспалительные;
3- опухолевые.

Клиническая картина кист средостения зависит от их размеров, локализации и степени компрессии окружающих органов, а также развития осложнений (нагноение, прорыв содержимого в дыхательные пути, плевральную полость, медиастинит и т. д.).

Медиастинальные кисты, относящиеся к первичным новообразованиям средостения, следует дифференцировать с паразитарными кистами (эхинококкоз), внутригрудным менингоцеле (выпячивание в средостение арахноидальной оболочки спинного мозга через межпозвоночное отверстие), а в случаях их нагноения - с ограниченным гнойным медиастинитом.

Диагностика Кист средостения:

Методы лучевой диагностики до настоящего времени играют ведущую роль в диагностике опухолей и кист средостения. Мы включаем в комплекс лучевого обследования многоплоскостную рентгеноскопию, трехплоскостную рентгенографию грудной клетки, при подтверждении подозрения на новообразование всегда применяем компьютерную или магнитно-резонансную томографию. В некоторых случаях для уточнения диагноза требуется инвазивная ангиография.

Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки позволяют выявить образование в средостении, локализовать его в том или ином отделе и тем самым предположить наиболее вероятный нозологический диагноз. Для более точной локализации образования эти исследования целесообразно выполнять в условиях контрастирования пищевода, чтобы выявить или исключить его девиацию, нередкую при образованиях заднего средостения. Кроме того, мы получаем представление о состоянии легких (гиповентиляция, обусловленная компрессией дыхательных путей), плевральных полостей (реактивный плеврит, гидроторакс) и функции диафрагмы (компрессия диафрагмальных нервов). Однако, дифференцировать опухоль с кистой, а также судить об инвазии опухолью окружающих структур на основании рутинного рентгенологического исследования чаще всего невозможно. Кроме того, приходится учитывать, что рутинное рентгенологическое обследование не всегда позволяет дифференцировать образования средостения с внутрилегочными и внутриплевральными; в таких случаях необходима томография в любом варианте.

Стандартная томография средостения, пневмомедиастинография, пневмомедиастинотомография, еще недавно бывшие методами выбора, в настоящее время практически полностью вытеснены из диагностики образований средостения современными, более точными методами лучевой диагностики. Компьютерная и магнитно-резонансная томография, подтверждая и уточняя локализацию образования, дают ответы на эти вопросы: анализ томограмм с высокой точностью демонстрирует связь образований средостения с теми или иными органами и структурами, а денситометрия позволяет отличить более плотную опухолевую ткань от менее плотного жидкостного содержимого кисты. Контрастирование сосудов в момент исследования и применение магнитно-резонансной томографии повышают точность визуализации магистральных сосудов, что важно для исключения или выявления их инвазии или компрессии. Магнитно-резонансная томография представляется методом выбора и в случае подозрения на нейрогенную опухоль заднего средостения, так как в подобных ситуациях всегда необходимо исключить опухоль типа "песочных часов", а в отношении нервной ткани магнитно-резонансная томография более чувствительна, чем компьютерная. Однако, нозологическая диагностика по данным этих высокоточных методов исследования также может носить лишь предположительный характер. Инвазивная ангиография показана в тех сравнительно редких случаях, когда необходимо исключить или выявить инвазию или компрессию магистральных сосудов, либо дифференцировать образование от сосудистой аневризмы, а компьютерная или магнитно-резонансная томография не дают определенного ответа на эти вопросы.

Эндоскопическая и морфологическая диагностика
Эндоскопические методы в диагностике образований средостения имеют значение не только, а может быть, и не столько как средство визуальной оценки, сколько как способ получения патологического материала для морфологических исследований. Поэтому мы рассмотрим их в комплексе с другими методами морфологической диагностики, в порядке возрастания инвазивности метода.

Бронхоскопия - наименее инвазивный, но и наименее информативный из инструментальных методов диагностики образований средостения. Это исследование дает возможность выявления и визуальной количественной оценки степени компрессии дыхательных путей, а также определяет прорастание трахеи и крупных бронхов инвазивными опухолями средостения. Эндоскопически видимые девиация трахеи, выбухание той или иной ее стенки, расширение ее бифуркации служат косвенными признаками образования средостения и указывают на его локализацию. Однако, поставить с помощью бронхоскопии гистологический диагноз удается не более чем в 25% наблюдений (Adler и соавт., 1983). Мы считаем бронхоскопию показанной во всех случаях образований средостения, которые по данным лучевой диагностики представляются связанными с дыхательными путями.

Аспирационная тонкоигольная биопсия - метод более инвазивный, но существенно более информативный, чем бронхоскопия. Цитологическое исследование полученного этим методом пунктата обеспечивает морфологическую диагностику образований средостения, по данным литературы, в 80 - 90% случаев. Диагноз кисты средостения пункция подтверждает немедленно. Тонкоигольной биопсии, выполняемой под контролем компьютерной томографии, доступны практически все анатомические отделы средостения. При необходимости пункция тонкой иглой может быть выполнена не только чрескожным, но и чреспищеводным, чрестрахеальным или чрезбронхиальным доступом. Немаловажное преимущество метода - возможность выполнения процедуры в амбулаторных условиях с применением местной анестезии, что особенно важно для больных с признаками медиастинальной компрессии. На основании вышеперечисленных достоинств многие авторы считают необходимым во всех случаях образований средостения начинать морфологическую диагностику с тонкоигольной аспирационной биопсии, применяя более инвазивные методы только в тех случаях, когда пункция образования не дает определенного диагноза.

К недостаткам пункционной биопсии относится, прежде всего, определенное число сопровождающих ее осложнений: так, по данным Adler и соавторов (1983), те или иные осложнения наблюдаются в 21,4% пункционных биопсий средостения, в том числе пневмоторакс - у 3,6% пациентов. Кроме того, количество патологического материала, аспирируемого через тонкую иглу, обычно весьма невелико, что ограничивает возможности его изучения цитологическим исследованием. К тому же, если биопсия представляет собой локальный метод исследования, результаты которого во многом зависят от того, в какую точку видимого субстрата придет биопсийный инструмент, то еще более локальна пункционная биопсия. Очевидно, последними двумя обстоятельствами и обусловлены не столь редкие расхождения пункционно-биопсийного и послеоперационного гистологического диагнозов. Таким образом, пункционная биопсия оправдана при всех образованиях средостения и особенно показана в тех случаях, когда дооперационная морфологическая диагностика имеет значение для лечебной тактики, но результаты этого исследования, к сожалению, нельзя абсолютизировать. Биопсия периферических лимфоузлов (при наличии в них патологических изменений: увеличения, уплотнения или болезненности) имеет особое значение для диагностики лимфом.

Парастернальная медиастинотомия - полостная операция, требующая госпитализации пациента и общей анестезии - представляет собой вариант открытой эксцизионной биопсии. Количество получаемого при этом патологического материала, как правило, достаточно для полноценного морфологического исследования. Однако, возможности визуализации патологического образования в средостении из этого доступа весьма ограничены, и спектр применения диагностической медиастинотомии сводится к биопсии образований переднего средостения, прилегающих парастернально к передней грудной стенке. Метод применяется нечасто, а внедрение в клиническую практику средств эндовидеохирургии, повидимому, полностью заменит медиастинотомию.

Медиастиноскопия в диагностике опухолей и кист средостения также имеет довольно ограниченное применение. Визуализации и эксцизионной биопсии путем классической чресшейной медиастиноскопии доступны лишь среднее и верхний отдел переднего средостения. В связи с ограниченностью обзора и инструментальных манипуляций поставить нозологический диагноз удается немногим более чем в половине случаев. При этом многие считают медиастиноскопию противопоказанной при опухолях переднего средостения в связи с реальной возможностью повреждения капсулы тимуса; в таком случае, если опухоль является тимомой, неизбежна контаминация тканей средостения. Торакоскопия представляется наиболее информативным диагностическим методом, сочетающим в себе возможность непосредственной визуализации образований средостения в различных ракурсах с эксцизионной биопсией под контролем зрения. Применение этой эндоскопической техники к диагностике, а затем и к лечению опухолей и кист средостения значительно расширилось с приходом в хирургические клиники видеоторакоскопии.

Эта методика предоставляет хирургу значительно более широкий обзор и, как следствие, более точный выбор участка для биопсии по сравнению с медиастиноскопией и медиастинотомией. Оперативная видеоторакоскопия дает возможность не только определить взаимоотношения образования средостения с окружающими структурами, но и выявить, в ряде случаев, инвазию последних. По данным разных авторов, видеоторакоскопия с биопсией обеспечивает достоверный диагноз опухолей и кист средостения в 86 - 100% случаев. В то же время, необходимо помнить, что торакоскопия - это внутриполостное хирургическое вмешательство, требующее общей анестезии, однолегочной искусственной вентиляции и сопровождающееся определенным процентом осложнений.

Прочие методы диагностики.
Другие диагностические методики имеют весьма ограниченное применение в случае опухолей и кист средостения. Исторический интерес представляет проба Мондора, направленная на исследование нарушений вегетативной иннервации грудной клетки при нейрогенных опухолях заднего средостения. В литературе имеются сообщения об определенных диагностических возможностях радиоизотопных методов (Ferguson и соавт., 1987), опухолевых маркеров (Kohman и соавт., 1993), о диагностике кист паращитовидных желез на основании определения уровня паратгормона в их содержимом (Ramos-Gabatin и соавт., 1985). Но все эти сообщения относятся к казуистически редким случаям и поэтому не входят в обычный алгоритм обследования больных с образованиями средостения.

Итак, диагностика опухоли или кисты средостения начинается со стандартного рентгенологического обследования, главная цель которого - ответить на вопрос: действительно ли мы имеем дело с образованием средостения?

Следующим этапом являются современные методы неинвазивной лучевой диагностики: компьютерная и магнитно-резонансная томография, которые должны уточнить локализацию образования, его структуру, консистенцию, выявить его взаимоотношения с окружающими органами и анатомическими структурами, а также характер этих взаимоотношений. Эндоскопические и биопсийные методы, подтверждая диагноз, должны ответить на вопрос о нозологии образования и тем самым дать основания для выбора лечебной тактики.

Однако, как видно из вышеизложенного, ни один из методов дооперационной диагностики, включая даже столь информативный, как видеоторакоскопия с биопсией, не гарантирует от ошибок и расхождений с окончательным диагнозом, когда речь идет об опухолях и кистах средостения. В связи с этим обстоятельством особое значение приобретает последнее средство хирургической диагностики - ранняя оперативная эксплорация, за которой обычно немедленно следует удаление образования. Что касается стадирующих исследований, то, как мы уже упоминали выше, большинство злокачественных и инвазивных опухолей средостения обычно не дают гематогенных метастазов, столь типичных для других злокачественных новообразований, и редко дают отдаленные имплантаты. Поскольку типичных локализаций последних попросту нет, разработка скрининговых методов поиска имплантатов весьма затруднительна. Поэтому стадирующие исследования обычно планируют после установления морфологического диагноза, исходя из типа опухоли и ее склонностей к распространению.

Необходимый минимум обследования при подозрении на образование средостения включает в себя:
• многоплоскостную рентгеноскопию и трехплоскостную рентгенографию органов грудной клетки в условиях контрастирования пищевода;
• компьютерную томографию средостения, при подозрении на инвазию крупных сосудов - в условиях болюсного контрастирования последних; при опухолях заднего средостения, подозрительных на нейрогенные, целесообразна магнитно-резонансная томография;
• бронхоскопию - при образовании средостения, демонстрирующем интимные связи с трахеей или крупными бронхами.
• Если вышеперечисленные диагностические мероприятия не позволяют установить нозологию образования, современные требования диктуют необходимость перехода к более инвазивным методам морфологической диагностики:
• трансторакальной тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем компьютерного или магнитно-резонансного томографа;
• диагностической видеоторакоскопии;
• широкой торако- или стернотомии, совмещающей диагностические и лечебные цели.

Основную роль в диагностике кист и дивертикулов перикарда, как и других новообразований средостения, играет рентгенологическое исследование. Многоосевая рентгеноскопия и рентгенография органов грудной полости позволяет определить локализацию образования, отношение к соседним органам, форму и изменение его положения при дыхательных движениях.

Информативным методом исследования является КТ. Этот современный метод исследования позволяет не только выявить образование, определить его размеры, но также оценить толщину стенок кисты, характер содержимого, взаимоотношение с соседними анатомическими образованиями.

Другим современным методом исследования является ультразвуковая эхокардиография (ЭхоКГ). С помощью этого распространенного, информативного, необременительного для пациента метода исследования удается выявить тонкостенные, полостные, заполненные жидкостью образования, оценить их взаимоотношения с сердцем, другими органами средостения, выявить сообщение с полостью перикарда.

Дифференциальная диагностика кист перикарда довольно трудна. Их следует отличать от дермоидных кист средостения, кист легкого, аневризм аорты. Комплексное использование перечисленных методов исследования позволяет исключить большинство из этих заболеваний и установить истинный характер изменений.

u-doktora.ru

Кисты средостения - описание болезни

Кисты средостения занимают значительное место в медиастинальной патологии, составляют до 14% от общего числа новообразований средостения.

Возникновение болезни Кисты средостения

Кисты средостения составляют до 18,5% всех новообразований средостения. По происхождению принято выделять истинные, или первичные кисты средостения; кисты, развившиеся из органов и лимфатических сосудов; паразитарные (чаще всего эхинококковые) и, наконец, кисты, развившиеся из пограничных областей (например, менингеальные кисты, т. е. развившиеся из оболочек спинного мозга и др.). Наиболее многочисленной группой являются истинные кисты средостения, а также кисты из органов средостения и вилочковой железы (тимусные). Истинные первичные кисты средостения являются врожденными.

Симптомы болезни Кисты средостения

Наиболее часто встречаются кисты перикарда (целомические кисты перикарда, дивертикулы перикарда) - полые тонкостенные образования, по строению стенки напоминающие перикард. На их долю приходится от 3,3% до 14,2% всех новообразований средостения. Макроскопические кисты перикарда представляют собой полостные образования, заполненные прозрачной жидкостью серозного или серозногеморрагического характера. Стенка кисты тонкая, прозрачная, поверхность гладкая серо-желтого цвета, иногда с жировыми включениями. Наиболее частой локализацией кист, выявляемой у 60% пациентов является правый кардиодиафрагмальный угол. У 30% больных кисты отмечаются в левом кардиодиафрагмальном углу. Реже кисты обнаруживаются в других отделах средостения - до 10%.

Дивертикулы и кисты перикарда в большинстве случаев являются образованиями дисэмбриональной природы, т. е. пороками развития. Появление их связано с нарушением формирования перикарда, а возможно, и плевры на различных этапах эмбрионального развития.

Кроме врожденных могут встречаться и приобретенные кисты перикарда - воспалительного и травматического характера. Описаны также паразитарные (эхинококковые) кисты перикарда. Приобретенные кисты перикарда относятся к редким заболеваниям.

Сущность, патологических изменений, развивающихся у пациентов с кистами перикарда, состоит в появлении в средостении образования, примыкающего к сердцу и постепенно увеличивающегося в размерах. Увеличение кисты приводит к компрессии других органов средостения с неизбежным нарушением их функции и соответствующими клиническими проявлениями.

В большинстве части случаев кисты перикарда ни субъективно, ни клинически не проявляются. Нередко они обнаруживаются случайно при рентгенологическом обследовании больного. Если же у больных есть жалобы, то они сводятся к неприятным ощущениям в области сердца, сердцебиениям, одышке, сухому кашлю, возникающему при перемене положения тела, физической нагрузке. При больших кистах перикарда могут быть симптомы сдавления окружающих органов - пищевода, бронхов, предсердий, коронарных артерий. При дивертикулах перикарда неприятные ощущения и боли в проекции сердца могут возникать при изменении положения тела - из-за раздражения рецепторов в перикарде при перемещении жидкости. С течением времени выраженность указанных жалоб нарастает. Внешний вид пациентов чаще не изменен. При больших кистах и дивертикулах может отмечаться отставание грудной клетки при дыхании, деформации ее над образованием.

Медиастинальные кисты встречаются достаточно часто, на их долю приходится около 20% от всех новообразований средостения, более 75% из них протекают без какой-либо клинической симптоматики.

Бронхогенные кисты наблюдаются у 30-35% больных с кистозными новообразованиями средостения, они формируются в период внутриутробного развития плода и развиваются из дистопированных участков бронхиального эпителия. Макроскопически они имеют вид тонкостенных образований, содержащих прозрачную, реже бурую жидкость. При микроскопическом исследовании в стенке кисты определяются хрящевая ткань, слизистые железы, гладкомышечные и соединительнотканные волокна. Малигнизация наблюдается очень редко. Изнутри киста выстлана цилиндрическим или реснитчатым эпителием. Бронхогенные кисты могут локализоваться как в средостении, так и в ткани легкого. В средостении они чаще всего тесно прилежат к трахее и главным бронхам, обычно позади бифуркации трахеи.

Клинические проявления бронхогенных кист возникают лишь при кистах значительных размеров. Появляются сухой кашель, одышка, тупая боль в грудной клетке, стридорозное дыхание, обусловленные сдавленней дыхательных путей. Рентгенологически выявляется округлая тень с четкими ровными контурами, примыкающая к трахее или главным бронхам. В редких случаях киста имеет сообщение с про¬светом дыхательных путей, и тогда на рентгенограмме определяют округлую тень с уровнем жидкости и газом над ним. При бронхографии контрастное вещество может заполнять полость кисты. Компьютерная томография выявляет округлое образование низкой рентгеновской плотности.

Гастроэнтерогенные кисты происходят из зачатков пищеварительного тракта. Микроскопически кисты могут напоминать стенку желудка, пищевода, тонкой кишки. Содержимое кист зависит от выстилающей их полость слизистой оболочки и представлено обычно сливкообразной жидкостью или студенистой массой. В связи с тем, что внутренняя оболочка некоторых кист выстлана желудочным эпителием, продуцирующим соляную кислоту, могут возникать изъязвления стенки, кровотечения из язв и их перфорация. Располагаются гастроэнтерогенные кисты, как правило, в заднем средостении. Они имеют более толстую стенку, чем бронхогенные кисты и в ряде случаев имеют ножку, связанную с пищеводом. Рентгенологически они проявляются неправильной формы округлым или овоидным образованием с вертикальным расположением его длинного диаметра. Известны редкие случаи развития рака в стенке кисты.

Кисты вилочковой железы встречаются преимущественно у детей и лиц молодого возраста. По происхождению кисты делятся на 3 группы:

1- врожденные;

2- воспалительные;

3- опухолевые.

Клиническая картина кист средостения зависит от их размеров, локализации и степени компрессии окружающих органов, а также развития осложнений (нагноение, прорыв содержимого в дыхательные пути, плевральную полость, медиастинит и т. д.).

Медиастинальные кисты, относящиеся к первичным новообразованиям средостения, следует дифференцировать с паразитарными кистами (эхинококкоз), внутригрудным менингоцеле (выпячивание в средостение арахноидальной оболочки спинного мозга через межпозвоночное отверстие), а в случаях их нагноения - с ограниченным гнойным медиастинитом.

Диагностика болезни Кисты средостения

Методы лучевой диагностики до настоящего времени играют ведущую роль в диагностике опухолей и кист средостения. Мы включаем в комплекс лучевого обследования многоплоскостную рентгеноскопию, трехплоскостную рентгенографию грудной клетки, при подтверждении подозрения на новообразование всегда применяем компьютерную или магнитно-резонансную томографию. В некоторых случаях для уточнения диагноза требуется инвазивная ангиография.

Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки позволяют выявить образование в средостении, локализовать его в том или ином отделе и тем самым предположить наиболее вероятный нозологический диагноз. Для более точной локализации образования эти исследования целесообразно выполнять в условиях контрастирования пищевода, чтобы выявить или исключить его девиацию, нередкую при образованиях заднего средостения. Кроме того, мы получаем представление о состоянии легких (гиповентиляция, обусловленная компрессией дыхательных путей), плевральных полостей (реактивный плеврит, гидроторакс) и функции диафрагмы (компрессия диафрагмальных нервов). Однако, дифференцировать опухоль с кистой, а также судить об инвазии опухолью окружающих структур на основании рутинного рентгенологического исследования чаще всего невозможно. Кроме того, приходится учитывать, что рутинное рентгенологическое обследование не всегда позволяет дифференцировать образования средостения с внутрилегочными и внутриплевральными; в таких случаях необходима томография в любом варианте.

Стандартная томография средостения, пневмомедиастинография, пневмомедиастинотомография, еще недавно бывшие методами выбора, в настоящее время практически полностью вытеснены из диагностики образований средостения современными, более точными методами лучевой диагностики. Компьютерная и магнитно-резонансная томография, подтверждая и уточняя локализацию образования, дают ответы на эти вопросы: анализ томограмм с высокой точностью демонстрирует связь образований средостения с теми или иными органами и структурами, а денситометрия позволяет отличить более плотную опухолевую ткань от менее плотного жидкостного содержимого кисты. Контрастирование сосудов в момент исследования и применение магнитно-резонансной томографии повышают точность визуализации магистральных сосудов, что важно для исключения или выявления их инвазии или компрессии. Магнитно-резонансная томография представляется методом выбора и в случае подозрения на нейрогенную опухоль заднего средостения, так как в подобных ситуациях всегда необходимо исключить опухоль типа "песочных часов", а в отношении нервной ткани магнитно-резонансная томография более чувствительна, чем компьютерная. Однако, нозологическая диагностика по данным этих высокоточных методов исследования также может носить лишь предположительный характер. Инвазивная ангиография показана в тех сравнительно редких случаях, когда необходимо исключить или выявить инвазию или компрессию магистральных сосудов, либо дифференцировать образование от сосудистой аневризмы, а компьютерная или магнитно-резонансная томография не дают определенного ответа на эти вопросы.

Эндоскопическая и морфологическая диагностика

Эндоскопические методы в диагностике образований средостения имеют значение не только, а может быть, и не столько как средство визуальной оценки, сколько как способ получения патологического материала для морфологических исследований. Поэтому мы рассмотрим их в комплексе с другими методами морфологической диагностики, в порядке возрастания инвазивности метода.

Бронхоскопия - наименее инвазивный, но и наименее информативный из инструментальных методов диагностики образований средостения. Это исследование дает возможность выявления и визуальной количественной оценки степени компрессии дыхательных путей, а также определяет прорастание трахеи и крупных бронхов инвазивными опухолями средостения. Эндоскопически видимые девиация трахеи, выбухание той или иной ее стенки, расширение ее бифуркации служат косвенными признаками образования средостения и указывают на его локализацию. Однако, поставить с помощью бронхоскопии гистологический диагноз удается не более чем в 25% наблюдений (Adler и соавт., 1983). Мы считаем бронхоскопию показанной во всех случаях образований средостения, которые по данным лучевой диагностики представляются связанными с дыхательными путями.

Аспирационная тонкоигольная биопсия - метод более инвазивный, но существенно более информативный, чем бронхоскопия. Цитологическое исследование полученного этим методом пунктата обеспечивает морфологическую диагностику образований средостения, по данным литературы, в 80 - 90% случаев. Диагноз кисты средостения пункция подтверждает немедленно. Тонкоигольной биопсии, выполняемой под контролем компьютерной томографии, доступны практически все анатомические отделы средостения. При необходимости пункция тонкой иглой может быть выполнена не только чрескожным, но и чреспищеводным, чрестрахеальным или чрезбронхиальным доступом. Немаловажное преимущество метода - возможность выполнения процедуры в амбулаторных условиях с применением местной анестезии, что особенно важно для больных с признаками медиастинальной компрессии. На основании вышеперечисленных достоинств многие авторы считают необходимым во всех случаях образований средостения начинать морфологическую диагностику с тонкоигольной аспирационной биопсии, применяя более инвазивные методы только в тех случаях, когда пункция образования не дает определенного диагноза.

К недостаткам пункционной биопсии относится, прежде всего, определенное число сопровождающих ее осложнений: так, по данным Adler и соавторов (1983), те или иные осложнения наблюдаются в 21,4% пункционных биопсий средостения, в том числе пневмоторакс - у 3,6% пациентов. Кроме того, количество патологического материала, аспирируемого через тонкую иглу, обычно весьма невелико, что ограничивает возможности его изучения цитологическим исследованием. К тому же, если биопсия представляет собой локальный метод исследования, результаты которого во многом зависят от того, в какую точку видимого субстрата придет биопсийный инструмент, то еще более локальна пункционная биопсия. Очевидно, последними двумя обстоятельствами и обусловлены не столь редкие расхождения пункционно-биопсийного и послеоперационного гистологического диагнозов. Таким образом, пункционная биопсия оправдана при всех образованиях средостения и особенно показана в тех случаях, когда дооперационная морфологическая диагностика имеет значение для лечебной тактики, но результаты этого исследования, к сожалению, нельзя абсолютизировать. Биопсия периферических лимфоузлов (при наличии в них патологических изменений: увеличения, уплотнения или болезненности) имеет особое значение для диагностики лимфом.

Парастернальная медиастинотомия - полостная операция, требующая госпитализации пациента и общей анестезии - представляет собой вариант открытой эксцизионной биопсии. Количество получаемого при этом патологического материала, как правило, достаточно для полноценного морфологического исследования. Однако, возможности визуализации патологического образования в средостении из этого доступа весьма ограничены, и спектр применения диагностической медиастинотомии сводится к биопсии образований переднего средостения, прилегающих парастернально к передней грудной стенке. Метод применяется нечасто, а внедрение в клиническую практику средств эндовидеохирургии, повидимому, полностью заменит медиастинотомию.

Медиастиноскопия в диагностике опухолей и кист средостения также имеет довольно ограниченное применение. Визуализации и эксцизионной биопсии путем классической чресшейной медиастиноскопии доступны лишь среднее и верхний отдел переднего средостения. В связи с ограниченностью обзора и инструментальных манипуляций поставить нозологический диагноз удается немногим более чем в половине случаев. При этом многие считают медиастиноскопию противопоказанной при опухолях переднего средостения в связи с реальной возможностью повреждения капсулы тимуса; в таком случае, если опухоль является тимомой, неизбежна контаминация тканей средостения. Торакоскопия представляется наиболее информативным диагностическим методом, сочетающим в себе возможность непосредственной визуализации образований средостения в различных ракурсах с эксцизионной биопсией под контролем зрения. Применение этой эндоскопической техники к диагностике, а затем и к лечению опухолей и кист средостения значительно расширилось с приходом в хирургические клиники видеоторакоскопии.

Эта методика предоставляет хирургу значительно более широкий обзор и, как следствие, более точный выбор участка для биопсии по сравнению с медиастиноскопией и медиастинотомией. Оперативная видеоторакоскопия дает возможность не только определить взаимоотношения образования средостения с окружающими структурами, но и выявить, в ряде случаев, инвазию последних. По данным разных авторов, видеоторакоскопия с биопсией обеспечивает достоверный диагноз опухолей и кист средостения в 86 - 100% случаев. В то же время, необходимо помнить, что торакоскопия - это внутриполостное хирургическое вмешательство, требующее общей анестезии, однолегочной искусственной вентиляции и сопровождающееся определенным процентом осложнений.

Прочие методы диагностики.

Другие диагностические методики имеют весьма ограниченное применение в случае опухолей и кист средостения. Исторический интерес представляет проба Мондора, направленная на исследование нарушений вегетативной иннервации грудной клетки при нейрогенных опухолях заднего средостения. В литературе имеются сообщения об определенных диагностических возможностях радиоизотопных методов (Ferguson и соавт., 1987), опухолевых маркеров (Kohman и соавт., 1993), о диагностике кист паращитовидных желез на основании определения уровня паратгормона в их содержимом (Ramos-Gabatin и соавт., 1985). Но все эти сообщения относятся к казуистически редким случаям и поэтому не входят в обычный алгоритм обследования больных с образованиями средостения.

Итак, диагностика опухоли или кисты средостения начинается со стандартного рентгенологического обследования, главная цель которого - ответить на вопрос: действительно ли мы имеем дело с образованием средостения?

Следующим этапом являются современные методы неинвазивной лучевой диагностики: компьютерная и магнитно-резонансная томография, которые должны уточнить локализацию образования, его структуру, консистенцию, выявить его взаимоотношения с окружающими органами и анатомическими структурами, а также характер этих взаимоотношений. Эндоскопические и биопсийные методы, подтверждая диагноз, должны ответить на вопрос о нозологии образования и тем самым дать основания для выбора лечебной тактики.

Однако, как видно из вышеизложенного, ни один из методов дооперационной диагностики, включая даже столь информативный, как видеоторакоскопия с биопсией, не гарантирует от ошибок и расхождений с окончательным диагнозом, когда речь идет об опухолях и кистах средостения. В связи с этим обстоятельством особое значение приобретает последнее средство хирургической диагностики - ранняя оперативная эксплорация, за которой обычно немедленно следует удаление образования. Что касается стадирующих исследований, то, как мы уже упоминали выше, большинство злокачественных и инвазивных опухолей средостения обычно не дают гематогенных метастазов, столь типичных для других злокачественных новообразований, и редко дают отдаленные имплантаты. Поскольку типичных локализаций последних попросту нет, разработка скрининговых методов поиска имплантатов весьма затруднительна. Поэтому стадирующие исследования обычно планируют после установления морфологического диагноза, исходя из типа опухоли и ее склонностей к распространению.

Необходимый минимум обследования при подозрении на образование средостения включает в себя:

• многоплоскостную рентгеноскопию и трехплоскостную рентгенографию органов грудной клетки в условиях контрастирования пищевода;

• компьютерную томографию средостения, при подозрении на инвазию крупных сосудов - в условиях болюсного контрастирования последних; при опухолях заднего средостения, подозрительных на нейрогенные, целесообразна магнитно-резонансная томография;

• бронхоскопию - при образовании средостения, демонстрирующем интимные связи с трахеей или крупными бронхами.

• Если вышеперечисленные диагностические мероприятия не позволяют установить нозологию образования, современные требования диктуют необходимость перехода к более инвазивным методам морфологической диагностики:

• трансторакальной тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем компьютерного или магнитно-резонансного томографа;

• диагностической видеоторакоскопии;

• широкой торако- или стернотомии, совмещающей диагностические и лечебные цели.

Основную роль в диагностике кист и дивертикулов перикарда, как и других новообразований средостения, играет рентгенологическое исследование. Многоосевая рентгеноскопия и рентгенография органов грудной полости позволяет определить локализацию образования, отношение к соседним органам, форму и изменение его положения при дыхательных движениях.

Информативным методом исследования является КТ. Этот современный метод исследования позволяет не только выявить образование, определить его размеры, но также оценить толщину стенок кисты, характер содержимого, взаимоотношение с соседними анатомическими образованиями.

Другим современным методом исследования является ультразвуковая эхокардиография (ЭхоКГ). С помощью этого распространенного, информативного, необременительного для пациента метода исследования удается выявить тонкостенные, полостные, заполненные жидкостью образования, оценить их взаимоотношения с сердцем, другими органами средостения, выявить сообщение с полостью перикарда.

Дифференциальная диагностика кист перикарда довольно трудна. Их следует отличать от дермоидных кист средостения, кист легкого, аневризм аорты. Комплексное использование перечисленных методов исследования позволяет исключить большинство из этих заболеваний и установить истинный характер изменений.

К каким докторам следует обращаться при болезни Кисты средостения

Онколог

znaniemed.ru

147. Кисты средостения (классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение). Классификация кист средостения

Кисты средостения классифицируются по происхождению и локализации. Среди множества кист средостения различают истинные (врожденные, первичные), вторичные (приобретенные).

Врожденные кисты средостения развиваются из мезодермальных образований - целома или передней кишки. К ним относятся целомические, энтерогенные, бронхогенные, дермоидные кисты, кисты тимуса и др. Приобретенные кисты средостения происходят из лимфатических сосудов, различных органов средостения и пограничных областей. В число приобретенных кист средостения входят лимфатические, тимусные, паразитарные (эхинококковые), менингеальные.

Целомические кисты и дивертикулы перикарда являются своеобразным врожденным пороком развития и составляют 3,3-14,2% всех медиастинальных новообразований. Наиболее часто кисты перикарда (60%) развиваются в правом кардиодиафрагмальном углу, реже (30%) – в левом кардиодиафрагмальном углу и других отделах средостения (10%). Такие кисты средостения являются полыми тонкостенными образованиями, сходными по строению с тканями перикарда, имеют гладкую поверхность серо-желтого или серого цвета. Кисты перикарда содержат прозрачную серозную или серозно-геморрагическую жидкость. Целомические кисты перикарда могут достигать диаметра от 3 до 20 и более см. Целомические кисты средостения могут быть однокамерными или многокамерными, сообщаться с полостью перикарда, быть связанными с перикардом посредством ножки или плоскостного сращения. Приобретенные кисты перикарда встречаются редко; обычно имеют воспалительное и травматическое происхождение. Также описаны паразитарные (эхинококковые) кисты перикарда.

Бронхогенные кисты средостения встречаются в 30-35% наблюдений. Они также являются пороками эмбрионального развития и формируются из участков дистопированного бронхиального эпителия. Макроскопически представляют тонкостенные образования, заполненные прозрачной, реже бурой жидкостью. При гистологическом исследовании в них обнаруживается хрящевая ткань, соединительнотканные и гладкомышечные волокна слизистые железы. Полость бронхогенной кисты средостения изнутри выстлана эпителием цилиндрического или реснитчатого типа. Внутри кисты содержится прозрачная или мутноватая желатинообразная, вязкая масса, которая, при наличии связи кисты с бронхиальным деревом, может нагнаиваться. Бронхогенные кисты средостения обычно располагаются позади бифуркации трахеи и тесно соприкасаются с трахеей или главными бронхами, иногда - пищеводом. Обычно они имеют однокамерное строение и достигают размеров 7-10 см в диаметре.

Гастроэнтерогенные кисты средостения (энтерокистомы) являются эмбриональными производными из первичной кишки. С учетом микроскопического сходства их структуры с отделами ЖКТ, выделяют пищеводные, желудочные и кишечные кисты. Гастроэнтерогенные кисты средостения встречаются в 0,7-5% случаев. Они представляют собой однокамерные округлые или овоидные образования, с толстыми стенками и ножкой; локализуются преимущественно в заднем средостении. Гастроэнтерогенные кисты средостения содержат мутноватую слизевидную массу. Желудочные кисты могут продуцировать соляную кислоту, что приводит к изъязвлению стенок, кровотечению, язвам и перфорации стенок кисты средостения. В редких случаях в стенке кисты может развиваться рак.

Дермоидные кисты средостения (кистозные тератомы) содержат в своей структуре элементы эктодермы и возникают в процессе нарушения эмбриогенеза. В медицине встречаются дермоидные кисты яичников, брюшной стенки, кожи, забрюшинной клетчатки, печени, почек и др. органов и тканей. Дермоидные кисты обычно расположены в передневерхнем отделе средостения. Величина дермоидных кист средостения может достигать 15-25 см. Форма кистозных тератом обычно неправильная овальная; консистенция эластическая или мягкая. Стенки кисты могут содержать хрящевые и известковые включения. Внутри кисты заключена густая кашицеобразная жирная масса с множеством различных включений (волос, чешуек эпидермиса, кристаллов холестерина, аморфных жиров, зубов).

Кисты вилочковой железы могут иметь врожденное и приобретенное (воспалительное, опухолевое) происхождение. Они преимущественно выявляются у детей и людей молодого возраста.

studfile.net

«Опухоли и кисты средостения» - тест с ответами

 

 

 

 

«Опухоли и кисты средостения» - тест с ответами

 

 

Госпитальная хирургия 5 курс

правильный ответ +

 

 

1. Границы средостения все, кроме:

-1. Снизу диафрагма

+2. Спереди сердце

-3. Сзади грудной отдел позвоночника и шейки ребер

-4. С боков плевральные (правая и левая медиастинальная плевра) листки

 -5. Спереди грудина

 -6. Сверху – условная горизонтальная плосткость, проходящая по верхнему краю рукоятки грудины  (более правильно – верхняя апертура грудной клетки)

 

 

 

2. В клинической практике выделяют отделы (М.М.Кузин, учебник) средостения:

+1. Условная линия, проведенная от места прикрепления рукоятки грудины к телу грудины по направлению к 4 позвонку (межпозвоночный диск 4/5) делит средостение на верхнее и нижнее

+2. Сердечная сумка делит нижнее средостение на передний, средний и задний отделы

+3. Поскольку существуют различия в клинической картине медиастинитов, методов их лечения с практических соображений средостение делят фронтальной плоскостью, проходящей через корень легких на передний и задний отдел (Ю.М.Лопухин, В.С.Савельев, 1997)

+4. Можно различать: переднюю часть верхнего средостения, заднюю часть верхнего   средостения, переднюю часть нижнего средостения, среднюю часть нижнего средостения, заднюю часть нижнего средостения.

 

 

 

3. В верхнем отделе средостения находятся все, кроме:

-1. Проксимальные отделы трахеи и пищевода

+2. Сердце

-3. Вилочковая железа

-4. Дуга аорты и ее магистральные ветви

-5. Грудной лимфатический проток

-6.Левая и правая плечеголовные вены

 

 

 

4. В переднем отделе нижнего средостения, между перикардом и грудиной расположены:

+1. Дистальный отдел вилочковой железы

+2. Жировая ткань

-3. Пищевод

-4. Нижняя полая вена

-5. Лимфатические узлы

 

 

 

5. Среднее средостение (средний отдел нижнего средостения) содержит:

+1. Перикард

+2. Сердце, внутриперикардеальные отделы крупных сосудов

+3. Бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены

-4. Пищевод

+5. Бифуркационные лимфатические узлы

 

 

 

6. В заднем средостении (заднем отделе нижнего средостения), ограниченном спереди бифуркацией трахеи и перикардом расположены:

+1. Пищевод

+2. Нисходящий отдел грудной аорты

+3. Грудной лимфатический проток

+4. Симпатические и парасимпатические (блуждающие) нервы

+5. Лимфатические узлы

 

 

 

7. С какими суждениями вы не согласны:

-1. Наиболее выраженные клетчаточные пространства: околотрахеальное, околопищеводное, околоаортальное

-2. Фасциальные перегородки, отделяющие органы средостения друг от друга не представляют значительного препятствия для распространения в средостении воздуха и гноя

+3. Переднее и заднее средостение не связано с клетчаточными пространствами шеи

-4. Основным путем проникновения воздуха из забрюшинного пространства в заднем средостении является аортальное отверстие диафрагмы

 

 

 

 

8. Синтопия трахеи:

+1. Позади трахеи проходит пищевод

-2. Позади трахеи находится дуга аорты

+3. Спереди трахеи находится дуга аорты

+4. Справа от трахеи расположен правый плевральный мешок и правый блуждающий нерв

+5. Слева – дуга аорты, левая общая сонная артерия, левый возвратный нерв

 

 

 

9. В заднем средостении вдоль тел позвонков проходят (на уровне Т5):

+1. Непарная вена

+2. Грудной лимфатический проток

+3. Грудная аорта

+4. Полунепарная вена

-5. Диафрагмальный нерв

 

 

 

10. Какие суждения верны:

+1. Основной метод диагностики опухолей и кист средостения является комплексное рентгенологическое исследование (рентгеноскопия, полипозиционная рентгенография, томография)

+2. Уточнить локализацию опухоли средостения ее связь с окружающими органами помогает в большинстве случаев компьютерная томография

+3. Искусственный пневмоторакс позволяет отдифференцировать рентгенологически опухоль легкого от опухоли и кисты средостения

-4. Пневмомедиастинография малоинформативна в диагностике опухолей и кист средостения

+5. Ангиография  (контрастное исследование сердца и крупных сосудов) позволяет исключить аневризмы сердца, крупных сосудов, выявить сдавление верхней полой вены

 

 

 

 

11. Для уточнения диагноза опухолей и кист средостения могут применяться специальные методы исследования:

+1. Чрезбронхиальная пункция лимфатических узлов, вызывающих сдавление бронхов

               +2. Торакоскопия

+3. Трансторакальная аспирационная биопсия (при опухолях грудной стенки)

-4. Внутривенная пиелография

+5. Медиастиноскопия (осмотр, биопсия – эффективность – до 80%)

+6. Парастернальная медиастинотомия.

 

 

 

12. Какие лимфатические узлы не являются регионарными для легкого:

-1. Бронхопульмональные

-2. Трахеобронхиальные

+3. Надключичные

-4. Средостенные

-5. Прескаленные

 

 

 

13. Наиболее характерным симптомом для тимом средостения является:

-1. Нарушение движения

-2. Расширение вен шеи

+3. Миастения

-4. Синдром Горнера

 

 

 

14. В заднем средостении располагаются:

-1. Нейрогенные опухоли

-2. Фибромы

-3. Эзофагиальные кисты

-4. Гастроэнтеральные кисты

+5. Все перечисленное

 

 

 

15. Для нейрогенных опухолей средостения характерно:

-1. Боли в груди, отдающие по ходу межреберных промежутков

-2. Расстройство кожной чувствительности на стороне опухоли

-3. Синдром Горнера

-4. Охриплость голоса, длительная икота

+5. Все перечисленное

 

 

 

16. Пневмомедиастинография применяется для:

+1. Диагностики опухолей средостения

+2. Кист перикарда

-3. Поддиафрагмальных абсцессов

+4. Загрудинного зоба дермоидных кист

+5. Всего перечисленного

 

 

 

17. Какие суждения верны:

+1. Переднее средостение связано с превисцеральным пространством шеи

+2. Заднее средостение связано с ретровисцеральным пространством шеи

+3. При заднем медиастините возможно распространение гноя на забрюшинную клетчатку через щелевидные пространства между мышечными пучками диафрагмы, через пищеводное и аортальное отверстие диафрагмы

+4. Вторичные гнойные медиастиниты могут возникать при распространении флегмон шеи на клетчатку средостения

-5. При прободениях пищевода инородными телами задний медиастинит не развивается.

 

 

 

 

18. Что собой представляют медиастиниты:

-1. Воспаление лимфатических узлов

-2. Воспаление вилочковой железы

+3. Воспаление клетчатки средостения

-4. Воспаление органов средостения

-5. Воспаление перикарда

 

 

 

 

19. Какие причины развития острого медиастинита:

-1. Ревматоидный миокардит

+2. Повреждение пищевода

-3. Стенокардия

-4. Киста перикарда

-5. Загрудинный зоб

 

 

 

20. Медиастиниты могут быть:

+1. Острые и хронические

+2. Передние и задние

+3. Первичные и вторичные

+4. В виде флегмоны (чаще) и абсцессы

-5. Забрюшинные и предбрюшинные

 

 

 

21. По своему происхождению опухоли средостения могут быть:

+1. Неврогенными (ганглионевромы, нейробластомы, симпатобластомы, феохромоцитомы, невриномы и неврогенные саркомы)

+2. Мезензхимального происхождения (фибромы, фибросаркомы, липомы, липосаркомы, лимфангиомы, гемангиомы, ангиосаркомы)

-3. Остеогенного происхождения (остеосаркомы, остеокластомы)

+4. Из ретикулярной ткани лимфатических узлов (лимфосаркомы, ретикулосаркомы, лимфогранулематоз)

+5. Вилочковой железы – тимомы (лимфоидные, эпителиальные, смешанные)

+6. Возникшие в результате нарушения эмбриогенеза (дермоидные кисты и тератомы, медиастинальные семиномы, хорионэпителиомы, внутригрудной зоб)

 

 

 

22. Кисты средостения могут быть:

+1. Целомические и дивертикулы перикарда

+2. Бронхогенные

+3. Энтерогенные

+4. Развивающиеся вследствие нарушения эмбриогенеза

+5. Паразитарные

 

 

 

23. В верхнем средостении наиболее часто располагаются опухоли и кисты:

+1. Тимомы

+2. Загрудинный зоб

-3. Кисты перикарда

+4. Лимфомы

 

 

 

24. В переднем средостении часто локализуются:

+1. Тимомы

+2. Дермоидные кисты

-3. Кисты перикарда

+4. Мезенхимальные опухоли

 

 

 

25. В среднем средостении часто локализуются:

-1. Тимомы

+2. Кисты перикарда

+3. Бронхогенные кисты

+4. Лимфомы

 

 

 

26. В заднем средостении часто локализуются:

+1. Неврогенные опухоли

-2. Кисты перикарда

+3. Энтерогенные опухоли

 

 

 

27. Синдром Горнера включает:

+1. Птоз

-2. Редкое мигание

+3. Миоз

+4. Энофтальм

-5. Экзофтальм

 

 

 

28. Какие суждения ложны:

-1. На ранних стадиях опухоли и кисты средостения протекают бессимптомно и довольно часто выявляются при профилактическом рентегновском исследовании

-2. При сдавлении опухолью возвратного нерва может быть осиплость голоса

+3. Симптом Горнера не характерен для сдавления опухолью симпатического нервного ствола

-4. Неврогенные опухоли, растущие по типу «песочных часов» могут приводить к нарушению чувствительности, парезам, параличам, нарушениям функции тазовых органов

-5. При опухолях средостения может развиться «синдром верхней полой вены»

 

 

 

29. При синдроме верхней полой вены отмечается:

+1. Цианоз лица, шеи, рук, верхней половины туловища

+2. Нередко возникают носовые, пищеводные, трахеобронхиальные кровотечения

+3. Головные боли, спутанность сознания, галлюцинации

+4. Набухание вен шеи, отек лица, шеи

-5. Отеки нижних конечностей

 

 

 

30. Для злокачественных опухолей средостения не характерно:

+1. Имеют длинный бессимптомный период развития

-2. Быстро увеличиваются в размерах

-3. Метастазируют

-4. Дают симптомы компрессии органов средостения

-5. Нередко появляется выпот в плевральных полостях и повышение температуры

 

 

 

 

 

Тема: «Опухоли и кисты средостения. Медиастиниты»

 

 

1. Острый медиастинит чаще всего возникает во всех случаях, кроме:

-1. Открытых повреждений средостения

+2. Тиреоидита загрудинного зоба

-3. Перфорации пищевода инородными телами

-4. Ятрогенных повреждениях при инструментальном исследовании трахеи, главных бронхов, пищевода, интубациях

-5. При несостоятельности швов при операциях на пищеводе

-6. При распространении глубоких флегмон шеи на клетчатку средостения

 

 

 

2. Клинические формы течения медиастинита все, кроме:

-1. Менее тяжелая (при ранениях без повреждения органов)

-2. Тяжелое течение, болезнь прогрессирует

-3. Молниеносная форма

-4. Хронический медиастинит

+5. Бессимптомная форма

 

 

 

3. Для острого медиастинита характерно все, кроме:

-1. Быстрое развитие, ознобы, высокая температура тела

-2. Тахикардия, одышка, шок,

-3. Колющие и распирающие боли в груди и шее

+4. Дизурические расстройства

-5. Медиастинальная, затем подкожная эмфизема, при перфорации пищевода, трахеи, бронхов

 

 

 

4. При остром медиастините может отмечаться:

+1. Усиление болей при разгибании шеи и отведении головы кзади, надавливании на грудину (при переднем медиастините)

+2. Усиление болей при надавливании на задние отделы ребер (при заднем медиастините)

+3. Уменьшает болевые ощущения полусидячее с наклоном головы вперед положение больного

-4. Уменьшение числа лейкоцитов в крови, отсутствие сдвига лейкоцитарной формулы влево, замедление СОЭ

 

 

 

5. Рентгенологическая картина медиастинита:

+1. Расширение тени средостения

+2. При перфорации полых органов – газ на фоне тени средостения

-3. Округлая тень в проекции средостения с четкими контурами со смещением пищевода и трахеи в противоположную сторону

-4. Гомогенное образование с четкими контурами, неотделимое от аорты, пульсирующее синхронно с ней

-5. В левом кардиодиафрагмальном углу округлая тень с четкими границами

 

 

 

6. Наиболее характерные особенности острого медиастинита:

+1. Тяжесть течения

+2. Высокая летальность наличие характерных симптомов

-3. Сложность ранней диагностики

+4. Наличие объективных данных

 

 

 

7. Наиболее частый исход хронического медиастинита:

-1. Образование лимфомы

+2. Фиброз средостения

-3. Образование кист

-4. Образование тимомы

-5. Образование внутригрудного зоба

 

 

 

8. Хирургическое лечение в экстренном порядке показано:

+1. При открытых повреждениях пищевода, трахеи и главных бронхов

+2. При открытых повреждениях с ниличием инородного тела в средостении

+3. При несостоятельности швов пищеводных анастомозов

+4. Для устранения причины, вызвавшей медиастинит

-5. При синдроме дисфагии

 

 

 

9. Лечение острого медиастинита включает:

+1. Операцию, направленную на устранение причины, вызвавшей медиастинит

+2. Дренирование средостения, в том числе и активную аспирацию

+3. Адекватную антибактериальную терапию

+4. Зондовое и парэнтеральное питание

-5. Дренирование плевральной полости во всех случаях

 

 

 

10. В зависимости от локализации медиастинита дренирование может быть через доступы:

+1. Шейный

+2. Трансторакальный

-3. Транслюмбальный

+4. Трансстернальный

+5. Лапаротомный (ретростернальный)

 

 

 

11. Хронический медиастинит может быть:

+1. В результате исхода острого

+2. При туберкулезе

+3. Актиномикозе

+4. Сифилисе

+5. Склерозирующим (идиопатическим)

 

 

 

12. У больного после удаления куриной кости из пищевода на « сутки боли за грудиной, озноб, высокая температура тела, распирающие боли за грудиной, боли при глотании. Больной предпочитает сидеть с наклоном головы вперед. Высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Отек шеи над грудиной. Ваш диагноз? Дополнительные методы исследования:

-1. Двухсторонняя пневмония.

-2. Перикардит

+3. Сотрый гнойный медиастинит

+4. Рентгенологическое исследование

+5. Эзофагоскопия

-6. Пневмомедиастинография

 

 

 

13. Какое лечение вы считаете целесообразным у больного из задачи 12:

-1. Ограничиться массивной антибактериальной дезинтоксикационной терапией

-2. Произвести дренирование плевральной полости по Бюлай

+3. Дренировать средостение, назначить антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, провести зонд в желудок

-4. Произвести резекцию и пластику пищевода тонкой кишкой, широко дренировать средостение, назначить антибактериальную и дезинтоксикационную терапию

-5. Ушить рану пищевода, назначить антибиотики, инфузионную терапию

 

 

 

14. У больного после нагноительного процесса в нижней челюсти, отек распространился на шею до грудины, высокая температура, затруднено глотание, одышка. Боли за грудиной. Боли усиливаются при разгибании шеи. Высокий лейкоцитоз, со сдвигом формулы влево. На рентгенограмме определяется расширение тени средостения. Ваш диагноз? Лечение:

-1. Назначить массивную антибактериальную и детоксикационную терапию и наблюдать больного

-2. Глубокая флегмона шеи

+3. Флегмона шеи, острый медиастинит

+4. Экстренная операция: вскрытие флегмоны, дренирование шейных клетчаточных пространств и средостения, массивная антибактериальная и детоксикационная терапия

-5. Гастростомия

 

 

 

15. У больного через 5 часов после травмы грудной клетки появилась подкожная эмфизема, на рентгенограмме множественные переломы ребер справа, легкое поджато, тень средостения не расширена, температура 37,2. Эритроциты 3,9х1012, лейкциты 9,9х109. Ваш диагноз? Лечение:

+1. Закрытая травма грудной клетки, множественные переломы ребер с повреждением легкого, пневмоторакс, подкожная эмфизема

-2. Острый медиастинит

+3. Дренирование плевральной полости, антибактериальная терапия, рентегнконтроль

-4. Дренирование средостения, антибактериальная терапия, зондовое питание

-5. Операция и дренирование не показано, антибактериальная терапия, гемотрансфузия, сердечные

 

 

 

16. У больного во время проведения кардиодилатации появились сильные боли за грудиной, заподозрен разрыв пищевода, диагноз подтвержден при эзофагоскопии. Ваша тактика:

-1. Ввести зонд в желудок, назначить антибиотики, наблюдать больного

+2. Оперировать больного, ушить рану пищевода, ввести зонд в желудок, дренировать средостение

-3. Оперировать больного, ушить рану пищевода средостение не дренировать, питание через рот на 3 сутки

-4. Наложить гастростому, назначить антибиотики, наблюдать больного.

 

 

 

17. Какое утверждение ложно:

-1. Неврогенные опухоли составляют до 20% от опухолей средостения

+2. Излюбленая локализация неврогенных опухолей переднее средостение

-3. Особенностью нейрогенных опухолей являются боли в спине, симптомы сдавления спинного мозга (при опухоли по типу «песочные часы» развитие парезов, параличей. Злокачественные неврогенные опухоли представляют собой нейробластомы, в 50% случаев паранглиомы и медиастинальные феохромоцитомы злокачественны

-4. Операция заключается при удалении опухоли из средостения и спинномозгового канала

 

 

 

18. Какое утверждение ложно:

-1. Внутгрудной зоб самый частый вид опухоли верхнего средостения

+2. Внутригрудной зоб – это увеличение зобной железы

-3. Развивается из дистопированного зачатка щитовидной железы

-4. Наиболее информативно для диагностики сканирование с I131  внутригрудного зоба

 

 

 

19.  Какое из утверждений, характеризующих тимомы, правильно:

+1. Большая часть опухолей переднего средостения – тимомы

-2. Преобладают у женщин

+3. Тип тимомы наиболее точно определяют при операции

-4. Большинство опухолей у взрослых имеют злокачественный характер

-5. Все правильно

 

 

 

20. Злокачественые тимомы рекомендуют лечить:

-1. Химиотерапией

+2. Облучением

-3. Иммунотерапией моноклональными АТ против Т-клеток

+4. Удаление опухоли вместе с окружающими тканями

-5. Все правильно

 

 

 

21. У женщины 40 лет миастения гравис. Ей проводится лечение придистигмином (местиноном). Данные КТ указывают на наличие тимомы.следующий шаг в лечении больной:

-1. Продолжить лечение пиридистигмином

+2. Тимэктомия

-3. Терапия стероидами в больших дозах

+4. После тимэктомии произвести плазмаферез

-5. Все правильно

 

 

 

22. Все нижеперечисленные утверждения, характеризующие загрудинный зоб правильны, кроме:

-1. Обычен для старших возрастных групп

-2. Может вызвать синдром сдавления

-3. Редко накапливает йод

+4. Отвечает на лечение тиреостатиками, поэтому необходимость удаления возникает редко

-5. Часто обусловлен аденоматозной гиперплазией

 

 

 

23. Какие утверждения в отношении зобной (вилочковой) железы ложны:

-1. Парный орган, расположен в верхнем отделе переднего средостения

-2. Играет важную роль в иммунологической реактивности организма, участвует в кальциевом обмене, влияет на мышечный тонус

+3. Максимальный вес железы и ее функция возрастает к 60-75 годам

-4. Кровеносные сосуды в железу входят сверху, поэтому возможно ее выделять снизу вверх

-5. Максимальный размер достигает к 15 годам, затем подвергается инволюции и замещается жировой тканью

 

 

 

24. Какое утверждение в отношении миастении ложно:

-1. Первые признаки глазодвигательные нарушения (птоз и пр.), позднее присоединяются парезы бульбарных мышц и скелетной мускулатуры. Выраженность симптомов нарастает к вечеру

-2. Атрофий, нарушения рефлексов и чувствительности нет

-3. Возможен миастенический криз (под влиянием неблагоприятных факторов возникает слабость дыхательной мускулатуры и нарушения глотания

+4. Показано применение тетрациклина, канамицина, аминазина

-5. Решающую роль в диагностике играет прозериновый тест (в/в введение 1,5-2,0 мл 0,5% прозерина) уменьшает проявления парезов

-6. В лечении следует проводить подбор антихолинэстеразных препаратов

 

 

 

25. У больной 27 лет постепенно развилась мышечная слабость, нарушения глотания, после введения прозерина эти явления уменьшаются. При рентгенографии определяется опухолевидное образование в верхнем средостении. Ваш диагноз. Лечение:

-1. Загрудинный зоб

-2. Липома средостения

              +3. Тимома

-4. Лечение радиоактивным йодом

+5. Удаление опухоли

 

 

 

26. У больной 26 лет при рентгеноскопии выявлена опухоль в правом кардиодиафрагмальном угле, с четкими контурами, размером 4х4 см, клинических проявлений нет. Наиболее вероятный диагноз? Лечение:

+1. Киста перикарда

-2. Тимома

-3. Загрудинный зоб

-4. Рентегнотерапия

+5. Удаление образования

 

 

 

27. При операции удалено образование 5-5 см из средостения. На разрезе обнаружены бурая вязкая жидкость, волосы, элементы кожи, что это:

-1. Липома

-2. Киста перикарда

+3. Дермоидная киста

-4. Тимома

-5. Лимфогрануломатоз

 

 

////////////////////////////

 

zinref.ru

лечение, удаление, причины появления и виды кист средостения

Опухоль средостения – это новообразование в медиастинальном пространстве грудной клетки, которое может быть различным по морфологическому строению. Зачастую диагностируются доброкачественные новообразования, но примерно у каждого третьего пациента обнаруживается онкология.

Онлайн консультация по заболеванию «Опухоль средостения».

Задайте бесплатно вопрос специалистам: Хирург.

Существует большое количество предрасполагающих факторов, обуславливающих появление того или иного образования, начиная от пристрастия к вредным привычкам и опасных условий труда, заканчивая метастазированием раковой опухоли с других органов.

Болезнь проявляется в большом количестве ярко выраженных симптомов, которые довольно трудно игнорировать. К наиболее характерным внешним признакам можно отнести выраженный болевой синдром, кашель, одышку, головные боли и повышение температуры тела.

Основу диагностических мероприятий составляют инструментальные обследования пациента, самой информативной из них считается биопсия. В дополнение потребуется врачебный осмотр и лабораторные исследования. Терапия недуга, в независимости от характера опухоли, только оперативная.

Этиология

Несмотря на то что опухоли и кисты средостения — это довольно редкое заболевание, его возникновение в большинстве случаев обусловливается распространением онкологического процесса с других внутренних органов. Однако существует ряд предрасполагающих факторов, среди которых стоит выделить:

  • многолетнее пристрастие к вредным привычкам, в частности к курению. Стоит отметить, что чем больше у человека стаж курения сигарет, тем больше повышается вероятность приобретения подобной коварной болезни;
  • снижение иммунной системы;
  • контакт с токсинами и тяжёлыми металлами – сюда можно отнести как условия трудовой деятельности, так и неблагоприятные условия окружающей среды. Например, проживание вблизи заводов или промышленных предприятий;
  • постоянное воздействие ионизирующего излучения;
  • продолжительное нервное перенапряжение;
  • нерациональное питание.

Подобное заболевание в равной степени встречается у представителей обоих полов. Основную группу риска составляют лица трудоспособного возраста – от двадцати до сорока лет. В редких случаях, злокачественные или доброкачественные новообразования средостения могут быть диагностированы у ребёнка.

Опасность болезни заключается в широком разнообразии опухолей, которые могут отличаться по своему морфологическому строению, поражению жизненно важных органов и технической сложности их хирургического иссечения.

Средостение принято разделять на три этажа:

  • верхний;
  • средний;
  • нижний.

Помимо этого, существует три отдела нижнего средостения:

  • передний;
  • задний;
  • средний.

В зависимости от отдела средостения, будет отличаться классификация злокачественных или доброкачественных новообразований.

Классификация

Схема преимущественной локализации первичных опухолей и кист средостения

По этиологическому фактору опухоли и кисты средостения делятся на:

  • первичные – изначально сформированные в этой области;
  • вторичные – характеризуются распространением метастазов из злокачественных опухолей, которые расположены вне средостения.

Поскольку первичные новообразования образуются из различных тканей, то они будут разделяться на:

  • нейрогенные опухоли средостения;
  • мезенхимальные;
  • лимфоидные;
  • опухоли вилочковой железы;
  • дизэмбриогенетические;
  • герминогенно-клеточные – развиваются из первичных зародышевых клеток эмбриона, из которых в норме должны образовываться сперматозоиды и яйцеклетки. Именно такие опухоли и кисты обнаруживаются у детей. Выделяют два пика заболеваемости – на первом году жизни и в подростковом возрасте – от пятнадцати до девятнадцати лет.

Существует несколько наиболее распространённых разновидностей новообразований, которые будут отличаться по месту своей локализации. Например, к опухолям переднего средостения можно отнести:

  • новообразования щитовидной железы. Зачастую они носят доброкачественный характер, но иногда бывают раковыми;
  • тимому и кисту тимуса;
  • лимфому;
  • мезенхимальные опухоли;
  • тератому.

В среднем средостении самыми частыми образованиями являются:

  • бронхогенные кисты;
  • лимфомы;
  • перикардиальные кисты.

Опухоль заднего средостения проявляется:

  • энтерогенными кистами;
  • нейрогенными опухолями.

Помимо этого, клиницистами принято выделять истинные кисты и псевдоопухоли.

Симптоматика

Довольно долгий промежуток времени опухоли и кисты средостения могут протекать без выражения каких-либо симптомов. Продолжительность такого течения определяется несколькими факторами:

  • местом образования и объёмами новообразований;
  • их злокачественной или доброкачественной природой;
  • скоростью роста опухоли или кисты;
  • взаимосвязью с другими внутренними органами.

В большинстве случаев, бессимптомные новообразования средостения обнаруживаются совершенно случайно – во время прохождения флюорографии относительно другого заболевания или в профилактических целях.

Что касается периода выражения симптоматики, то в независимости от характера опухоли, первым признаком выступает болевой синдром в загрудинной области. Его появление обуславливается сдавливанием или прорастанием образования в нервные сплетения или окончания. Болезненность зачастую умеренного характера. Не исключается возможность иррадиации болевых ощущений в зону между лопатками, в плечи и шею.

На фоне основного проявления, начинают присоединяться другие симптомы новообразований средостения. Среди них:

  • быстрая утомляемость и недомогание;
  • повышение температуры тела;
  • сильные головные боли;
  • синюшность губ;
  • одышка;
  • отёчность лица и шеи;
  • кашель – иногда с примесями крови;
  • неровное дыхание, вплоть до приступов удушья;
  • нестабильность ЧСС;
  • обильное потоотделение, в особенности в ночное время;
  • беспричинная потеря в весе;
  • увеличение объёмов лимфатических узлов;
  • охриплость голоса;
  • ночной храп;
  • повышение АД;
  • неразборчивая речь;
  • нарушение процесса пережёвывания и глотания пищи.

Кроме вышеуказанных симптомов, очень часто появляется миастенический синдром, который проявляется слабостью мышц. Например, человек не может повернуть голову, открыть глаза, поднять ногу или руку.

Подобные клинические проявления характерны для опухоли средостения у детей и взрослых.

Диагностика

Несмотря на разнообразие и специфичность симптомов подобного недуга, установить правильный диагноз на их основе достаточно сложно. По этой причине лечащий врач назначает целый комплекс диагностических обследований.

Первичная диагностика включает в себя:

  • детальный опрос пациента – поможет определить первое время появления и степень интенсивности выражения симптоматики;
  • изучение клиницистом истории болезни и анамнеза жизни пациента – для определения первичной или вторичной природы новообразований;
  • тщательный физикальный осмотр, который должен включать в себя аускультацию лёгких и сердца пациента при помощи фонендоскопа,

3xvsl.ru

Кисты средостения симптомы, лечение, профилактика, причины заболевания

Что такое Кисты средостения -

Кисты средостения занимают значительное место в медиастинальной патологии, составляют до 14% от общего числа новообразований средостения.

Что провоцирует / Причины Кист средостения

Кисты средостения составляют до 18,5% всех новообразований средостения. По происхождению принято выделять истинные, или первичные кисты средостения; кисты, развившиеся из органов и лимфатических сосудов; паразитарные (чаще всего эхинококковые) и, наконец, кисты, развившиеся из пограничных областей (например, менингеальные кисты, т. е. развившиеся из оболочек спинного мозга и др.). Наиболее многочисленной группой являются истинные кисты средостения, а также кисты из органов средостения и вилочковой железы (тимусные). Истинные первичные кисты средостения являются врожденными.

Симптомы Кист средостения

Наиболее часто встречаются кисты перикарда (целомические кисты перикарда, дивертикулы перикарда) - полые тонкостенные образования, по строению стенки напоминающие перикард. На их долю приходится от 3,3% до 14,2% всех новообразований средостения. Макроскопические кисты перикарда представляют собой полостные образования, заполненные прозрачной жидкостью серозного или серозногеморрагического характера. Стенка кисты тонкая, прозрачная, поверхность гладкая серо-желтого цвета, иногда с жировыми включениями. Наиболее частой локализацией кист, выявляемой у 60% пациентов является правый кардиодиафрагмальный угол. У 30% больных кисты отмечаются в левом кардиодиафрагмальном углу. Реже кисты обнаруживаются в других отделах средостения - до 10%.

Дивертикулы и кисты перикарда в большинстве случаев являются образованиями дисэмбриональной природы, т. е. пороками развития. Появление их связано с нарушением формирования перикарда, а возможно, и плевры на различных этапах эмбрионального развития.

Кроме врожденных могут встречаться и приобретенные кисты перикарда - воспалительного и травматического характера. Описаны также паразитарные (эхинококковые) кисты перикарда. Приобретенные кисты перикарда относятся к редким заболеваниям.

Сущность, патологических изменений, развивающихся у пациентов с кистами перикарда, состоит в появлении в средостении образования, примыкающего к сердцу и постепенно увеличивающегося в размерах. Увеличение кисты приводит к компрессии других органов средостения с неизбежным нарушением их функции и соответствующими клиническими проявлениями.

В большинстве части случаев кисты перикарда ни субъективно, ни клинически не проявляются. Нередко они обнаруживаются случайно при рентгенологическом обследовании больного. Если же у больных есть жалобы, то они сводятся к неприятным ощущениям в области сердца, сердцебиениям, одышке, сухому кашлю, возникающему при перемене положения тела, физической нагрузке. При больших кистах перикарда могут быть симптомы сдавления окружающих органов - пищевода, бронхов, предсердий, коронарных артерий. При дивертикулах перикарда неприятные ощущения и боли в проекции сердца могут возникать при изменении положения тела - из-за раздражения рецепторов в перикарде при перемещении жидкости. С течением времени выраженность указанных жалоб нарастает. Внешний вид пациентов чаще не изменен. При больших кистах и дивертикулах может отмечаться отставание грудной клетки при дыхании, деформации ее над образованием.

Медиастинальные кисты встречаются достаточно часто, на их долю приходится около 20% от всех новообразований средостения, более 75% из них протекают без какой-либо клинической симптоматики.

Бронхогенные кисты наблюдаются у 30-35% больных с кистозными новообразованиями средостения, они формируются в период внутриутробного развития плода и развиваются из дистопированных участков бронхиального эпителия. Макроскопически они имеют вид тонкостенных образований, содержащих прозрачную, реже бурую жидкость. При микроскопическом исследовании в стенке кисты определяются хрящевая ткань, слизистые железы, гладкомышечные и соединительнотканные волокна. Малигнизация наблюдается очень редко. Изнутри киста выстлана цилиндрическим или реснитчатым эпителием. Бронхогенные кисты могут локализоваться как в средостении, так и в ткани легкого. В средостении они чаще всего тесно прилежат к трахее и главным бронхам, обычно позади бифуркации трахеи.

Клинические проявления бронхогенных кист возникают лишь при кистах значительных размеров. Появляются сухой кашель, одышка, тупая боль в грудной клетке, стридорозное дыхание, обусловленные сдавленней дыхательных путей. Рентгенологически выявляется округлая тень с четкими ровными контурами, примыкающая к трахее или главным бронхам. В редких случаях киста имеет сообщение с про¬светом дыхательных путей, и тогда на рентгенограмме определяют округлую тень с уровнем жидкости и газом над ним. При бронхографии контрастное вещество может заполнять полость кисты. Компьютерная томография выявляет округлое образование низкой рентгеновской плотности.

Гастроэнтерогенные кисты происходят из зачатков пищеварительного тракта. Микроскопически кисты могут напоминать стенку желудка, пищевода, тонкой кишки. Содержимое кист зависит от выстилающей их полость слизистой оболочки и представлено обычно сливкообразной жидкостью или студенистой массой. В связи с тем, что внутренняя оболочка некоторых кист выстлана желудочным эпителием, продуцирующим соляную кислоту, могут возникать изъязвления стенки, кровотечения из язв и их перфорация. Располагаются гастроэнтерогенные кисты, как правило, в заднем средостении. Они имеют более толстую стенку, чем бронхогенные кисты и в ряде случаев имеют ножку, связанную с пищеводом. Рентгенологически они проявляются неправильной формы округлым или овоидным образованием с вертикальным расположением его длинного диаметра. Известны редкие случаи развития рака в стенке кисты.

Кисты вилочковой железы встречаются преимущественно у детей и лиц молодого возраста. По происхождению кисты делятся на 3 группы:
1- врожденные;
2- воспалительные;
3- опухолевые.

Клиническая картина кист средостения зависит от их размеров, локализации и степени компрессии окружающих органов, а также развития осложнений (нагноение, прорыв содержимого в дыхательные пути, плевральную полость, медиастинит и т. д.).

Медиастинальные кисты, относящиеся к первичным новообразованиям средостения, следует дифференцировать с паразитарными кистами (эхинококкоз), внутригрудным менингоцеле (выпячивание в средостение арахноидальной оболочки спинного мозга через межпозвоночное отверстие), а в случаях их нагноения - с ограниченным гнойным медиастинитом.

Диагностика Кист средостения

Методы лучевой диагностики до настоящего времени играют ведущую роль в диагностике опухолей и кист средостения. Мы включаем в комплекс лучевого обследования многоплоскостную рентгеноскопию, трехплоскостную рентгенографию грудной клетки, при подтверждении подозрения на новообразование всегда применяем компьютерную или магнитно-резонансную томографию. В некоторых случаях для уточнения диагноза требуется инвазивная ангиография.

Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки позволяют выявить образование в средостении, локализовать его в том или ином отделе и тем самым предположить наиболее вероятный нозологический диагноз. Для более точной локализации образования эти исследования целесообразно выполнять в условиях контрастирования пищевода, чтобы выявить или исключить его девиацию, нередкую при образованиях заднего средостения. Кроме того, мы получаем представление о состоянии легких (гиповентиляция, обусловленная компрессией дыхательных путей), плевральных полостей (реактивный плеврит, гидроторакс) и функции диафрагмы (компрессия диафрагмальных нервов). Однако, дифференцировать опухоль с кистой, а также судить об инвазии опухолью окружающих структур на основании рутинного рентгенологического исследования чаще всего невозможно. Кроме того, приходится учитывать, что рутинное рентгенологическое обследование не всегда позволяет дифференцировать образования средостения с внутрилегочными и внутриплевральными; в таких случаях необходима томография в любом варианте.

Стандартная томография средостения, пневмомедиастинография, пневмомедиастинотомография, еще недавно бывшие методами выбора, в настоящее время практически полностью вытеснены из диагностики образований средостения современными, более точными методами лучевой диагностики. Компьютерная и магнитно-резонансная томография, подтверждая и уточняя локализацию образования, дают ответы на эти вопросы: анализ томограмм с высокой точностью демонстрирует связь образований средостения с теми или иными органами и структурами, а денситометрия позволяет отличить более плотную опухолевую ткань от менее плотного жидкостного содержимого кисты. Контрастирование сосудов в момент исследования и применение магнитно-резонансной томографии повышают точность визуализации магистральных сосудов, что важно для исключения или выявления их инвазии или компрессии. Магнитно-резонансная томография представляется методом выбора и в случае подозрения на нейрогенную опухоль заднего средостения, так как в подобных ситуациях всегда необходимо исключить опухоль типа "песочных часов", а в отношении нервной ткани магнитно-резонансная томография более чувствительна, чем компьютерная. Однако, нозологическая диагностика по данным этих высокоточных методов исследования также может носить лишь предположительный характер. Инвазивная ангиография показана в тех сравнительно редких случаях, когда необходимо исключить или выявить инвазию или компрессию магистральных сосудов, либо дифференцировать образование от сосудистой аневризмы, а компьютерная или магнитно-резонансная томография не дают определенного ответа на эти вопросы.

Эндоскопическая и морфологическая диагностика
Эндоскопические методы в диагностике образований средостения имеют значение не только, а может быть, и не столько как средство визуальной оценки, сколько как способ получения патологического материала для морфологических исследований. Поэтому мы рассмотрим их в комплексе с другими методами морфологической диагностики, в порядке возрастания инвазивности метода.

Бронхоскопия - наименее инвазивный, но и наименее информативный из инструментальных методов диагностики образований средостения. Это исследование дает возможность выявления и визуальной количественной оценки степени компрессии дыхательных путей, а также определяет прорастание трахеи и крупных бронхов инвазивными опухолями средостения. Эндоскопически видимые девиация трахеи, выбухание той или иной ее стенки, расширение ее бифуркации служат косвенными признаками образования средостения и указывают на его локализацию. Однако, поставить с помощью бронхоскопии гистологический диагноз удается не более чем в 25% наблюдений (Adler и соавт., 1983). Мы считаем бронхоскопию показанной во всех случаях образований средостения, которые по данным лучевой диагностики представляются связанными с дыхательными путями.

Аспирационная тонкоигольная биопсия - метод более инвазивный, но существенно более информативный, чем бронхоскопия. Цитологическое исследование полученного этим методом пунктата обеспечивает морфологическую диагностику образований средостения, по данным литературы, в 80 - 90% случаев. Диагноз кисты средостения пункция подтверждает немедленно. Тонкоигольной биопсии, выполняемой под контролем компьютерной томографии, доступны практически все анатомические отделы средостения. При необходимости пункция тонкой иглой может быть выполнена не только чрескожным, но и чреспищеводным, чрестрахеальным или чрезбронхиальным доступом. Немаловажное преимущество метода - возможность выполнения процедуры в амбулаторных условиях с применением местной анестезии, что особенно важно для больных с признаками медиастинальной компрессии. На основании вышеперечисленных достоинств многие авторы считают необходимым во всех случаях образований средостения начинать морфологическую диагностику с тонкоигольной аспирационной биопсии, применяя более инвазивные методы только в тех случаях, когда пункция образования не дает определенного диагноза.

К недостаткам пункционной биопсии относится, прежде всего, определенное число сопровождающих ее осложнений: так, по данным Adler и соавторов (1983), те или иные осложнения наблюдаются в 21,4% пункционных биопсий средостения, в том числе пневмоторакс - у 3,6% пациентов. Кроме того, количество патологического материала, аспирируемого через тонкую иглу, обычно весьма невелико, что ограничивает возможности его изучения цитологическим исследованием. К тому же, если биопсия представляет собой локальный метод исследования, результаты которого во многом зависят от того, в какую точку видимого субстрата придет биопсийный инструмент, то еще более локальна пункционная биопсия. Очевидно, последними двумя обстоятельствами и обусловлены не столь редкие расхождения пункционно-биопсийного и послеоперационного гистологического диагнозов. Таким образом, пункционная биопсия оправдана при всех образованиях средостения и особенно показана в тех случаях, когда дооперационная морфологическая диагностика имеет значение для лечебной тактики, но результаты этого исследования, к сожалению, нельзя абсолютизировать. Биопсия периферических лимфоузлов (при наличии в них патологических изменений: увеличения, уплотнения или болезненности) имеет особое значение для диагностики лимфом.

Парастернальная медиастинотомия - полостная операция, требующая госпитализации пациента и общей анестезии - представляет собой вариант открытой эксцизионной биопсии. Количество получаемого при этом патологического материала, как правило, достаточно для полноценного морфологического исследования. Однако, возможности визуализации патологического образования в средостении из этого доступа весьма ограничены, и спектр применения диагностической медиастинотомии сводится к биопсии образований переднего средостения, прилегающих парастернально к передней грудной стенке. Метод применяется нечасто, а внедрение в клиническую практику средств эндовидеохирургии, повидимому, полностью заменит медиастинотомию.

Медиастиноскопия в диагностике опухолей и кист средостения также имеет довольно ограниченное применение. Визуализации и эксцизионной биопсии путем классической чресшейной медиастиноскопии доступны лишь среднее и верхний отдел переднего средостения. В связи с ограниченностью обзора и инструментальных манипуляций поставить нозологический диагноз удается немногим более чем в половине случаев. При этом многие считают медиастиноскопию противопоказанной при опухолях переднего средостения в связи с реальной возможностью повреждения капсулы тимуса; в таком случае, если опухоль является тимомой, неизбежна контаминация тканей средостения. Торакоскопия представляется наиболее информативным диагностическим методом, сочетающим в себе возможность непосредственной визуализации образований средостения в различных ракурсах с эксцизионной биопсией под контролем зрения. Применение этой эндоскопической техники к диагностике, а затем и к лечению опухолей и кист средостения значительно расширилось с приходом в хирургические клиники видеоторакоскопии.

Эта методика предоставляет хирургу значительно более широкий обзор и, как следствие, более точный выбор участка для биопсии по сравнению с медиастиноскопией и медиастинотомией. Оперативная видеоторакоскопия дает возможность не только определить взаимоотношения образования средостения с окружающими структурами, но и выявить, в ряде случаев, инвазию последних. По данным разных авторов, видеоторакоскопия с биопсией обеспечивает достоверный диагноз опухолей и кист средостения в 86 - 100% случаев. В то же время, необходимо помнить, что торакоскопия - это внутриполостное хирургическое вмешательство, требующее общей анестезии, однолегочной искусственной вентиляции и сопровождающееся определенным процентом осложнений.

Прочие методы диагностики.
Другие диагностические методики имеют весьма ограниченное применение в случае опухолей и кист средостения. Исторический интерес представляет проба Мондора, направленная на исследование нарушений вегетативной иннервации грудной клетки при нейрогенных опухолях заднего средостения. В литературе имеются сообщения об определенных диагностических возможностях радиоизотопных методов (Ferguson и соавт., 1987), опухолевых маркеров (Kohman и соавт., 1993), о диагностике кист паращитовидных желез на основании определения уровня паратгормона в их содержимом (Ramos-Gabatin и соавт., 1985). Но все эти сообщения относятся к казуистически редким случаям и поэтому не входят в обычный алгоритм обследования больных с образованиями средостения.

Итак, диагностика опухоли или кисты средостения начинается со стандартного рентгенологического обследования, главная цель которого - ответить на вопрос: действительно ли мы имеем дело с образованием средостения?

Следующим этапом являются современные методы неинвазивной лучевой диагностики: компьютерная и магнитно-резонансная томография, которые должны уточнить локализацию образования, его структуру, консистенцию, выявить его взаимоотношения с окружающими органами и анатомическими структурами, а также характер этих взаимоотношений. Эндоскопические и биопсийные методы, подтверждая диагноз, должны ответить на вопрос о нозологии образования и тем самым дать основания для выбора лечебной тактики.

Однако, как видно из вышеизложенного, ни один из методов дооперационной диагностики, включая даже столь информативный, как видеоторакоскопия с биопсией, не гарантирует от ошибок и расхождений с окончательным диагнозом, когда речь идет об опухолях и кистах средостения. В связи с этим обстоятельством особое значение приобретает последнее средство хирургической диагностики - ранняя оперативная эксплорация, за которой обычно немедленно следует удаление образования. Что касается стадирующих исследований, то, как мы уже упоминали выше, большинство злокачественных и инвазивных опухолей средостения обычно не дают гематогенных метастазов, столь типичных для других злокачественных новообразований, и редко дают отдаленные имплантаты. Поскольку типичных локализаций последних попросту нет, разработка скрининговых методов поиска имплантатов весьма затруднительна. Поэтому стадирующие исследования обычно планируют после установления морфологического диагноза, исходя из типа опухоли и ее склонностей к распространению.

Необходимый минимум обследования при подозрении на образование средостения включает в себя:
• многоплоскостную рентгеноскопию и трехплоскостную рентгенографию органов грудной клетки в условиях контрастирования пищевода;
• компьютерную томографию средостения, при подозрении на инвазию крупных сосудов - в условиях болюсного контрастирования последних; при опухолях заднего средостения, подозрительных на нейрогенные, целесообразна магнитно-резонансная томография;
• бронхоскопию - при образовании средостения, демонстрирующем интимные связи с трахеей или крупными бронхами.
• Если вышеперечисленные диагностические мероприятия не позволяют установить нозологию образования, современные требования диктуют необходимость перехода к более инвазивным методам морфологической диагностики:
• трансторакальной тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем компьютерного или магнитно-резонансного томографа;
• диагностической видеоторакоскопии;
• широкой торако- или стернотомии, совмещающей диагностические и лечебные цели.

Основную роль в диагностике кист и дивертикулов перикарда, как и других новообразований средостения, играет рентгенологическое исследование. Многоосевая рентгеноскопия и рентгенография органов грудной полости позволяет определить локализацию образования, отношение к соседним органам, форму и изменение его положения при дыхательных движениях.

Информативным методом исследования является КТ. Этот современный метод исследования позволяет не только выявить образование, определить его размеры, но также оценить толщину стенок кисты, характер содержимого, взаимоотношение с соседними анатомическими образованиями.

Другим современным методом исследования является ультразвуковая эхокардиография (ЭхоКГ). С помощью этого распространенного, информативного, необременительного для пациента метода исследования удается выявить тонкостенные, полостные, заполненные жидкостью образования, оценить их взаимоотношения с сердцем, другими органами средостения, выявить сообщение с полостью перикарда.

Дифференциальная диагностика кист перикарда довольно трудна. Их следует отличать от дермоидных кист средостения, кист легкого, аневризм аорты. Комплексное использование перечисленных методов исследования позволяет исключить большинство из этих заболеваний и установить истинный характер изменений.

medsait.ru


Смотрите также

Site Footer