Киста в средостении


Комплексная лучевая диагностика опухолей и кист средостения

Опухоли и кисты средостения составляют 0,5-3% среди новообразований различной локализации. Наиболее частыми объемными образованиями средостения являются опухоли вилочковой железы, нейрогенные опухоли и доброкачественные кисты. Существует заметное различие в структуре объемных образований средостения взрослых и детей. Так, нейрогенные и эмбриональные опухоли, а также бронхо- и энтерогенные кисты составляют 80% всех объемных процессов средостения в детском возрасте, в то время как первичные опухоли вилочковой и щитовидной железы, а также лимфопролиферативные процессы - преимущественная патология взрослых.

Опухоли и кисты средостения долгое время протекают бессимптомно и потому выявляются, как правило, на поздних стадиях развития, когда, достигая больших размеров, они сдавливают прилежащие органы. Примерно у трети больных объемные образования средостения выявляются как случайные находки. 83% случайно выявленных опухолей средостения доброкачественны, а у больных, имеющих медиастинальные симптомы, 57% злокачественны (R.D.Davis с соавт.,1987). При злокачественных опухолях клинические симптомы общего характера обычно обусловлены интоксикацией. К ним относятся повышение температуры, снижение аппетита, повышенная утомляемость. Местные симптомы, связанные со сдавлением соседних органов, - боли в груди; кашель; одышка; дисфагия, синдром верхней полой вены; охриплость голоса, обусловленная поражением возвратного нерва, парез диафрагмального нерва.

Методы исследования

Рентгенография и линейная томография. Обследование больного при подозрении на патологический процесс в средостении начинается с обзорной рентгенографии в двух проекциях - прямой и боковой.

На обзорных рентгенограммах наиболее частым признаком объемного образования средостения является изменение его формы. Как известно, нормальное средостение на рентгенограммах в прямой проекции характеризуется наличием дуг по контурам, образуемых сердцем и крупными сосудами: справа две дуги, слева - четыре. По правому контуру верхняя дуга у молодых людей образована верхней полой веной, у пожилых - восходящей аортой. Нижняя дуга образована правым предсердием. Граница между ними называется "правый атриовазальный или кардиоваскулярный угол". Этот угол находится примерно на уровне переднего конца третьего ребра или на уровне 1/3 расстояния от диафрагмы до апикальной плевры. По левому контуру первая дуга образована дугой аорты, вторая - легочной артерией, третья - ушком левого предсердия, четвертая, самая нижняя, - левым желудочком. На границе перехода сосудистого пучка непосредственно в само сердце, на уровне второй - третьей дуг, по левому контуру сердечно-сосудистого силуэта и правого атриовазального угла имеется сужение сердечно-сосудистой тени, называемое талией сердца. Выраженность талии очень значима в диагностике заболеваний сердца. При митральных пороках, например, когда происходит увеличение правого желудочка и правого предсердия, вторая и третья дуги увеличиваются, талия вследствие этого выбухает, а сердце приобретает характерную форму митры, откуда и происходит термин "митральный".

При наличии объемного образования происходит либо сглаживание этих дуг, либо появление дополнительных выпячиваний на контуре средостения. В более поздних заметно расширяется срединная тень и изменяется ее форма. К сожалению, контуры средостения изменяются лишь при опухолях и кистах довольно больших размеров. Небольшие опухолевидные образования, расположенные в глубине средостения, не выходят на контуры средостения и не меняют его конфигурацию.

Важное диагностическое значение имеет обычная линейная томография. Причем наиболее информативной является томография в боковой проекции, выполненная в сагитальной и парасагитальных плоскостях.

На рентгенограммах в боковой проекции объемные образования средостения выявляются в виде дополнительного тени. Важный диагностический симптом объемных образований переднего средостения - понижение прозрачности ретростернального пространства. Этот симптом выявляется на рентгенограммах и томограммах грудной клетки в боковой проекции.

При длительном, многолетнем росте опухоли и кисты переднего средостения доброкачественного характера, независимо от их гистологического строения, при достижении больших размеров возникает деформация грудины. Она изгибается выпуклостью кпереди.

Дифференциальная диагностика объемных образований на основании традиционного клинико-рентгенологического исследования трудна. Обычные методы рентгенологического исследования не дают специфические признаки для дифференцирования кист и опухолей различного генеза. При обычном рентгенологическом исследовании опухоли и кисты, независимо от их гистологического строения, имеют одинаковый коэффициент абсорбции рентгеновских лучей. Поэтому все солидные опухоли, включая липомы, а также кисты, содержащие жидкость, дают на рентгенограммах изображение одинаковой оптической плотности. Исключение составляют только образования с известковыми включениями. Вместе с тем точная нозологическая и патогистологическая оценка новообразований средостения имеет большое значение.

Различные объемные образования средостения требуют дифференцированного подхода к лечению. Некоторые из них, такие как тимолипомы, струма, кисты, лимфангиомы и гемангиомы, часто не нуждаются в оперативном удалении, в то время как подозрение на злокачественный процесс требует верификации, оценки распространенности и принятия радикальных мер. До появления новых технологических средств (УЗИ, компьютерная, магнитно-резонансная томография) в диагностике опухолей средостения большое значение придавалось диагностическому пневмомедиастинуму. В средостение вводили газ, который, окружая опухоль, давал более или менее ясное представление о ее форме, размерах, контурах, взаимосвязи с соседними органами. После внедрения в клиническую практику новых средств визуализации от этого метода повсеместно отказались.

При дифференциальной диагностике опухолей средостения большое значение имеет фактор локализации. Установлены зоны предпочтительной локализации различных патологических образований средостения. Так, переднее средостение является зоной предпочтительной локализации внутригрудного зоба, опухолей вилочковой железы, лимфом, герминативных опухолей, тератоидных образований, загрудинного зоба, целомических кист перикарда, липом. В заднем средостении обычно располагаются невриномы и энтерогенные кисты. Средний этаж среднего и переднего средостения (уровень бифуркации и корней легких) является зоной предпочтительной локализации лимфопролиферативных процессов (лимфомы, туберкулез, саркоидоз), злокачественных опухолей и их метастазов. Бронхогенные и энтерогенные кисты локализуются преимущественно в переднем отделе заднего средостения. Фибромы и сосудистые опухоли не имеют предпочтительной локализации.

В начале диагностического процесса прежде всего необходимо решить вопрос, исходит опухоль из легочной ткани или из средостения. Для этих целей в свое время большое значение придавалось правилу Ленка. Суть его сводилась к тому, что если продолжить видимые контуры опухоли до формы круга или овала, то при медиастинальной локализации новообразования центр этой геометрической фигуры будет проецироваться на средостение, а при внутрилегочной локализации - на легкое. Однако это правило может быть принято с известными оговорками. Дело в том, что опухоли средостения, расположенные в паравертебральной борозде, проецируются на легочную ткань, так как они не могут расти в медиальном направлении, встречая препятствие со стороны позвоночника. То же самое относится к кистам и опухолям, расположенным паракардиально. С другой стороны, опухоли, исходящие из парамедиастинальных отделов легкого, на рентгенограммах в прямой проекции могут проецироваться на тень средостения. Это в первую очередь касается передних и задних отделов грудной клетки, где противоположные легкие близко подходят друг к другу, почти соприкасаются, и, соответственно, исходящие из этих участков легочной ткани патологические образования будут проецироваться на силуэт средостения. Имеет определенное значение так называемый симптом тупых углов. При экспансивно растущих опухолях и кистах средостения в некоторых случаях происходит отодвигание кнаружи медиастинальной плевры, которая, плавно переходя в срединную тень, образует тупые углы. Считается, что при внутрилегочных образованиях данный симптом отсутствует, но, к сожалению, и этот признак часто оказывается ненадежным.

Компьютерная томография. Компьютерная томография в настоящее время является методом выбора при диагностике объемных процессов средостения. Она позволяет выявить на ранних стадиях патологическое образование, правильно оценить его размеры и контуры, изучить структуру, установить степень инвазии на окружающие органы и ткани, дает возможность уточнить распространенность опухолевого процесса, тем самым определить его стадию. Компьютерная томография путем денситометрической характеристики плотности объемных образований позволяет отличить солидные новообразования от кист, с высокой точностью установить гистологическое строение жировых опухолей.

В целях облегчения диагностических подходов на основании данных компьютерной томографии все объемные образования делят на патологические процессы с повышенным и пониженным коэффициентом ослабления рентгеновского пучка. Повышенный или пониженный коэффициент плотности образования оценивается по сравнению с поглощающей способностью мускулатуры на КТ без искусственного контрастирования. Повышенная плотность отмечается у ткани щитовидной железы вследствие высокого содержания йода, а также у свежих гематом из-за высокого содержания гемоглобина. Как полагают H.S.Glazer с соавт. (1989,1991) и F.Laurent с соавт. (1998), 90% гематом обладает высоким коэффициентом абсорбции в течение первых трех суток, отражая высокое содержание гемоглобина в свернувшейся крови. Более высокий коэффициент абсорбции наблюдается при опухолях и опухолевидных образованиях, ткань которых накапливает соли кальция. Соли извести обычно откладываются в участки, подвергшиеся некрозу. Это касается прежде всего лимфатических узлов при туберкулезе, силикозе и других гранулематозных процессах. При туберкулезе отложение извести в некротизированных лимфатических узлах носит характер бесформенных крупноглыбчатых обызвествлений. Для силикоза характерно обызвествление лимфатических узлов по периферии в виде яичной скорлупы.

Включения известковой и костной плотности - обычное явление для тератом и дермоидных кист. Обнаружение в переднем средостении известковых включений в ткани жировой плотности весьма подозрительно на тератому. Обызвествлению нередко подвергаются капсулы врожденных и приобретенных кист. Известковые соли депонируются в ткани доброкачественных, а иногда и злокачественных опухолей. Аневризмы аорты обызвествляются по контуру.

Для широкого ряда прочих опухолей средостения измерение плотности (коэффициенты абсорбции) не очень значимо. Большинство опухолей без искусственного контрастирования имеет коэффициент абсорбции (КА) от +10 до +50. Исключением являются только липомы, которые обладают отрицательным значением КА от -70 до -130.

Отдельную группу составляют объемные образования, обладающие способностью к усиленному накоплению контрастного вещества. Сюда относятся струма, опухоли околощитовидных желез, сосудистые опухоли (гемангиомы) и другие опухоли с богатой васкуляризацией.

Многие патологические образования средостения содержат участки с коэффициентом абсорбции ниже плотности мускулатуры грудной стенки. Уровень оптической плотности также неодинаков при искусственном контрастировании путем внутривенного введения контрастного вещества. При искусственном контрастировании (на динамических компьютерных томограммах) некоторые объемные образования выглядят менее плотными по сравнению с окружающими органами и тканями, особенно кровеносными сосудами и мышцами. Причиной является слабая васкуляризация некоторых образований. Плохо накапливают контрастное вещество липомы и совсем не накапливают кисты. В структуре злокачественных опухолей средостения часто имеются участки некроза и включения кистозного вида. Подобные образования обычно появляются под влиянием химио- и лучевой терапии, которые также не накапливают контрастное вещество.

Однако, несмотря на высокие возможности компьютерной томографии, во многих случаях окончательный нозологический диагноз ставится только с помощью биопсии. Для этого применяют трансторакальную и трансбронхиальную пункцию, медиастиноскопию и торакотомию.

Ультрасонография. В последнее время в дифференциальной диагностике опухолей и кист средостения все большее распространение получает ультразвуковое исследование. Поскольку средостение состоит главным образом из солидных органов, оно является подходящим объектом для ультрасонографии.

K.Werneke с соавт. (1990) выделяют следующие области средостения, доступные ультразвуковому исследованию.

1. Надаортальная - область выше дуги аорты, за исключением ретротрахеального пространства.

2. Правая паратрахеальная - область спереди и с боков от трахеи ниже брахицефального ствола, над правым главным бронхом.

3. Аортопульмональное окно - область ниже аорты, выше ствола легочной артерии, левой ветви легочной артерии и левого главного бронха.

4. Преваскулярная - область позади грудины спереди от восходящей аорты, верхней полой вены и ствола легочной артерии.

5. Область бифуркации над левым предсердием.

6. Перикардиальная область - спереди и с боков сердца.

7. Заднее средостение - область между трахеей и сердцем спереди и грудным отделом позвоночника сзади.

8. Паравертебральная область - справа и слева от позвоночника.

УЗИ оказывается эффективным главным образом при расположении патологических образований вблизи верхней и нижней апертур, а также при изучении структуры объемных образований, примыкающих к грудной клетке у детей. Ультрасонография средостения осуществляется супрастернальным доступом для надаортальной и паратрахеальной областей. Для изучения переднего средостения используется парастернальный доступ.

Как показали исследования K.Werneke с соавт. (1990), наибольшей эффективностью сонография обладает при исследовании супрааортальной и перикардиальной области, где ее чувствительность достигает 98-100%. Здесь возможности ультрасонографии уступают компьютерной томографии. Супрааортальная область является идеальной для сонографии в силу наличия большого количества крупных сосудов. При исследовании аортопульмонального окна сонография заметно уступает компьютерной томографии из-за глубины залегания и сложности анатомического строения исследуемой области. Эхография уступает традиционному рентгенологическому методу только при исследовании паравертебральной области. Однако для изучения этих областей может быть полезна эндоэзофагеальная ультрасонография.

Ультрасонография позволяет обнаружить сравнительно небольшие образования, не выявляемые при обычном рентгенологическом исследовании. Это главным образом опухоли и кисты сравнительно небольших размеров, расположенные центрально и не выступающие за контур средостения. При ультразвуковом исследовании хорошо выявляются крупные сосуды, являющиеся ориентиром для оценки топографии различных патологических образований. Структура любой анатомической области средостения считается нормальной, если соединительнотканные и жировые прослойки оказываются гомогенными и гиперэхоидными.

Ультрасонография позволяет с уверенностью отличать солидные опухолевые образования от полостных, кистозных, которые дают характерную эхонегативную картину.

Эндосонография обладает высокой эффективностью в оценке состояния бифуркационных лимфатических узлов. Этот метод с высокой точностью позволяет определять взаимоотношение опухолевого конгломерата с органами и структурами средостения. Сонография дает возможность выявлять метастазы в неувеличенных лимфоузлах средостения. Для них характерно появление округлых очагов пониженной эхогенности на общем гиперэхогенном фоне медиастинальной клетчатки.

По мнению ряда хирургов, любое солитарное опухолевидное образование средостения подлежит удалению. Исходя из этой концепции, нет необходимости во всех без исключения случаях любой ценой добиваться морфологической верификации диагноза. Вместе с тем средостение часто является областью вторичного, метастатического поражения при опухолях разной локализации, а также изолированного поражения при лимфаденопатиях. В этих случаях нужны иные лечебные подходы, включающие разные варианты химио- и лучевой терапии. Планирование консервативных методов лечения на современном этапе в значительной мере базируется на данных морфологического исследования.

Наиболее распространенным методом получения материала для морфологической диагностики в настоящее время является тонкоигольная биопсия. Доступ к патологическому образованию выбирается в зависимости от локализации и разработанной в конкретном учреждении технологии. При опухолях переднего средостения чаще применяется чрескожная трансторакальная игловая биопсия. При расположении патологического процесса в центральных отделах средостения оптимальным является транстрахеальный доступ. Чрескожная трансторакальная пункция при опухолях и лимфаденопатиях переднего средостения дает возможность получить материал для достоверного диагноза примерно в 70-80% случаев. Если пункционная биопсия дает отрицательный или сомнительный результат, показана медиастиноскопия, эффективность которой достигает 100%.

Опухоли и кисты щитовидной железы

Внутригрудные опухоли щитовидной железы (внутригрудной зоб) составляют около 8-10% от числа всех опухолей средостения. Внутригрудной зоб либо возникает вследствие погружения пораженной доли из области шеи в средостение, либо развивается из аберрантной (дистопированной) дольки. Большинство опухолей щитовидной железы распространяется с шеи в верхне-переднее средостение. Около 75-80% медиастинальных струм располагается в переднем средостении. 20-25% занимает верхне-задний отдел средостения (L.R.Brown с соавт., 1991). Б.Петровский различает ныряющий, загрудинный и внутригрудной зоб. Ныряющим называется такой зоб, при котором большая его часть располагается за грудиной, а меньшая на шее. При глотании, кашле, натуживании зоб перемещается кверху, но не выходит полностью из-за рукоятки грудины. Загрудинный зоб целиком располагается за грудиной, однако его верхний полюс удается прощупать пальцем, особенно во время пробы Вальсальвы. Внутригрудной зоб полностью находится в грудной полости, и в отличие от загрудинного зоба его верхний полюс недоступен пальпации. Медиастинальный зоб составляет около 5% всех случаев зоба.

Доброкачественные опухоли щитовидной железы чаще всего являются аденомами. Небольшие аденомы обычно протекают инаперцептно, и заболевание обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании. При токсической аденоме отмечаются те же изменения, что и при диффузном токсическом зобе, вызванные гипертиреозом, вплоть до развития типичной базедовой болезни. Достигая больших размеров, аденомы смещают и сдавливают соседние органы (трахея, пищевод, нервы, сосуды), вызывая затруднение дыхания и дисфагию.

Для рентгенологического изображения внутригрудного зоба характерно наличие объемного образования округлой, овальной или неправильной формы, расположенного в переднем средостении позади рукоятки грудины, чаще справа. Правосторонняя локализация опухоли объясняется тем, что при опускании струмы в грудную полость она отклоняется дугой аорты вправо. В редких случаях зоб располагается в заднем средостении. Такая локализация зоба свидетельствует в пользу его возникновения в аберрантной дольке щитовидной железы. Структура зоба часто неоднородна вследствие кистозной дегенерации, жирового перерождения, кровоизлияний и отложения извести. Кальцификация при зобе - обычное явление, она чаще носит диффузный характер, реже наблюдается в виде крупноглыбчатых отложений или краевого ободка. Контуры доброкачественных опухолей четкие и ровные.

Тесная связь зоба с трахеей обусловливает ряд характерных рентгенологических симптомов. Даже при сравнительно небольших размерах струма обычно вызывает смещение и сужение трахеи. Степень сужения и смещения трахеи зависит от локализации и размеров зоба. При "ныряющем" зобе трахея и пищевод обычно искривляются на более высоком уровне. При сравнительно небольших размерах зоба, когда он не выходит за контуры средостения, сдавление и смещение трахеи могут быть единственными рентгенологическими признаками патологии. Для пациентов с "ныряющим" зобом характерно толчкообразное смещение патологического образования вверх и вниз при кашле и глотании. При загрудинном и особенно внутригрудном зобе пищевод смещается реже.

При доброкачественном экспансивно растущем зобе отмечается раздвигание безымянных вен опухолью.

Компьютерная томография является основным методом диагностики опухолей средостения, в том числе объемных образований щитовидной железы. Загрудинный зоб патоморфологически представляет собой многоузловое образование, что находит отображение на компьютерных томограммах.

G.M.Glazer с соавт. (1982) на основании компьютерной томографии сформулировали пять критериев принадлежности опухолевидного образования средостения к ткани щитовидной железы: 1) анатомическая непрерывность связи с шейной щитовидной железой, 2) очаговая кальцификация, 3) относительно высокое денситометрическое КТ-число, 4) повышение КТ-числа после болюсного введения контрастного вещества, 5) большая продолжительность контрастирования после внутривенного введения контрастного вещества. Авторы оговариваются, что, хотя не все эти признаки встречаются вместе у каждого пациента, все же их комбинация во многих случаях позволяет установить правильный диагноз.

Щитовидная железа в норме вследствие высокого содержания йода отличается от окружающих тканей высоким уровнем поглощения рентгеновских лучей. Коэффициент абсорбции нормальной щитовидной железы довольно высок - выше 100 единиц Хаунсфилда (HU). При развитии опухоли показатели плотности щитовидной железы заметно снижаются, что является свидетельством снижения уровня йода в пораженной ткани. T.Kaneko с соавт. (1978) считают, что с помощью КТ по денсиметрическим показателям можно оценивать содержание йода в ткани щитовидной железы. По мнению авторов, коэффициент ослабления щитовидной железы в норме составляет около 118 HU, у пациентов с диффузным токсическим зобом - около 70 HU. Аденомы обладают сравнительно низким коэффициентом ослабления (около 40 HU), злокачественные опухоли щитовидной железы - 48 HU, кисты - около 30 HU.

Кальцификация обнаруживается тем чаще, чем дольше существует струма. Отложение известковых солей в виде островков или линейных образований может быть обнаружено как при злокачественных опухолях (сосочковая, фолликулярная, медуллярная карциномы), так и при доброкачественных процессах и поэтому не имеет диагностического значения.

Заболевания щитовидной железы воспалительного характера, включая зоб Хасимото, гранулематозный тиреоидит или струма Риделя на радиологическом изображении не имеют каких-либо специфических признаков.

Сосочковая карцинома является наиболее частой опухолью щитовидной железы (около 80%). При этой опухоли уже к моменту первичного обращения в 50% случаев выявляются метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Признаками злокачественности являются неоднородность ткани щитовидной железы, нечеткость контуров органа и отсутствие жировых прослоек, потеря дифференцировки сосудов и вовлечение в процесс прилежащих органов. При злокачественной струме может наблюдаться прорастание вен, при этом их контуры становятся неровными.

При магнитно-резонансной томографии в Т1-режиме многоузловая струма дает сигналы пониженной интенсивности по сравнению с нормальной тканью щитовидной железы, за исключением очагов кровоизлияния и кист, которые могут давать сигналы повышенной интенсивности. Т2-взвешенное изображение дает картину типичной гетерогенности практически по всей ткани щитовидной железы.

Аденомы щитовидной железы в силу способности накапливать йод-123 выявляются при радиоизотопном исследовании. Узловые образования щитовидной железы делятся на горячие и холодные в зависимости от способности накапливать радиоактивный йод. Горячие узлы редко бывают злокачественными, холодные оказываются такими примерно в 10-20% случаев. Показано, что сканирование с помощью технеция-99 более эффективно в выявлении подобных образований. Аденома эктопированной паращитовидной железы

Паращитовидные железы возникают из четвертого жаберного кармана. Около 25% пациентов имеют более чем четыре нормальных железы. Большинство объемных образований околощитовидных желез представляют собой аденомы или гиперплазии. Синдром гиперпаратиреоидизма может возникнуть вследствие как изменений в области самих паращитовидных желез, так и развития подобных изменений в эктопированной ткани паращитовидных желез. Сохраняющийся гиперпаратиреоидизм после хирургического лечения дает основания заподозрить гиперфункцию эктопированной железы. По мнению O.H.Clark (1988), медиастинальные опухоли паращитовидных желез встречаются у 22% пациентов, оперированных по поводу гиперпаратиреоидизма; 38% из них требуется повторное хирургическое вмешательство.

Эктопированные паращитовидные железы, по данным L.R.Brown и соавт. (1991), в 81% случаев локализуются в переднем средостении и в 19% - на задне-передней стенке пищевода или в заднем средостении. Большинство медиастинальных паратиреоидных аденом на КТ имеет вид небольших округлых образований диаметром 1-2 см в верхней части переднего средостения. S.Stevеns с соавт. (1993) считают, что необходимость обнаружения эктопированных паращитовидных желез после первичного хирургического лечения возрастает в 10 раз. По мнению авторов, вероятность множественных паращитовидных желез у этих пациентов намного выше и достигает 37% по сравнению с 5-15% у больных, обратившихся первично. Авторы показали довольно высокие возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике опухолей паращитовидных желез. По их мнению, чувствительность МРТ в дооперационном периоде составляет 57-90%, а у пациентов с персистирующим и рецидивирующим гиперпаратиреоидизмом - 50-75%. Авторы считают, что максимальный эффект достигается при сочетании Т1- и Т2-взвешенных изображений. Эффективность компьютерной томографии - 46-55%, а сцинтиграфии - 27-75%.

Ультразвуковое исследование может быть эффективным в обнаружении дистопированных паращитовидных желез, локализующихся в верхнем средостении. При локализации ниже бифуркации трахеи возможности УЗИ ограничены.

J.L.Doppman с соавт. (1996) показали преимущества компьютерной томографии перед ультразвуковым исследованием в диагностике аденом паращитовидных желез, расположенных в аортопульмональном окне. Авторам удалось выявить с помощью КТ 83% аденом дистопированных околощитовидных желез с размерами от 1 до 3 см, в то время как с помощью УЗИ не было выявлено ни одной аденомы этой области. J.L.Doppman с соавт. (1996) и J.E.Perez-Monte с соавт. (1996) показали высокую эффективность однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT) в диагностике аденом паращитовидных желез.

Следует иметь в виду, что небольшие лимфатические узлы могут симулировать аденому эктопированной паращитовидной железы.

Опухоли вилочковой железы

Нормальная вилочковая железа варьирует в размерах, форме и плотности в зависимости от возраста. После полового созревания железа подвергается жировой инволюции, остаются лишь мелкие островки железистой ткани. К 40 годам железа полностью замещается жиром. В связи с этим дифференцирование между нормальной, но крупной персистирующей вилочковой железой и ее опухолью иногда представляет большие трудности. В раннем детском возрасте нередко обнаруживается гиперплазия вилочковой железы. Это состояние не имеет ничего общего с опухолями вилочковой железы. Персистирующая вилочковая железа выявляется в виде мягкотканного образования плотностью 30-60 HU, располагающегося между восходящей аортой и грудиной. Вследствие жировой инфильтрации железы плотность ее может оказаться значительно ниже.

Объемные патологические образования вилочковой железы обычно локализуются в среднем этаже переднего средостения в виде дополнительных образований мягкотканной плотности, расположенных асимметрично по отношению к срединной плоскости.

Следует учитывать, что нормальная вилочковая железа при любых размерах моделируется по прилежащим крупным сосудам, что хорошо видно на КТ и МРТ. Опухолевая масса, за исключением липом, не моделируется по прилежащим органам и не повторяет контуры средостения.

Классификация опухолей вилочковой железы представляет большие трудности ввиду отсутствия достоверных данных о природе структурных элементов органа. Наиболее правильным кажется деление опухолей вилочковой железы на эпителиальные, лимфоидные и тератоидные. Кроме опухолей, исходящих из паренхимы вилочковой железы, в ней могут развиваться опухоли из соединительнотканной стромы - липомы, фибромы, миксомы, лимфангиомы и различного рода саркомы. Поскольку с гистогенезом самой зобной железы не все ясно, и в трактовке опухолей этого органа существуют большие разночтения. Многие авторы признают лимфоэпителиальное строение железы, поэтому среди опухолей зобной железы выделяют лимфоцитарные, лимфобластические, ретикулоклеточные, эпителиальные и т.д. Среди опухолей вилочковой железы около 40% составляют тимомы, 20% - л

www.rusmedserv.com

Классификация кист средостения

Кисты средостения классифицируются по происхождению и локализации. Среди множества кист средостения различают истинные (врожденные, первичные), вторичные (приобретенные).

Врожденные кисты средостения развиваются из мезодермальных образований - целома или передней кишки. К ним относятся целомические, энтерогенные, бронхогенные, дермоидные кисты, кисты тимуса и др. Приобретенные кисты средостения происходят из лимфатических сосудов, различных органов средостения и пограничных областей. В число приобретенных кист средостения входят лимфатические, тимусные, паразитарные (эхинококковые), менингеальные.

Целомические кисты и дивертикулы перикарда являются своеобразным врожденным пороком развития и составляют 3,3-14,2% всех медиастинальных новообразований. Наиболее часто кисты перикарда (60%) развиваются в правом кардиодиафрагмальном углу, реже (30%) – в левом кардиодиафрагмальном углу и других отделах средостения (10%). Такие кисты средостения являются полыми тонкостенными образованиями, сходными по строению с тканями перикарда, имеют гладкую поверхность серо-желтого или серого цвета. Кисты перикарда содержат прозрачную серозную или серозно-геморрагическую жидкость. Целомические кисты перикарда могут достигать диаметра от 3 до 20 и более см. Целомические кисты средостения могут быть однокамерными или многокамерными, сообщаться с полостью перикарда, быть связанными с перикардом посредством ножки или плоскостного сращения. Приобретенные кисты перикарда встречаются редко; обычно имеют воспалительное и травматическое происхождение. Также описаны паразитарные (эхинококковые) кисты перикарда.

Бронхогенные кисты средостения встречаются в 30-35% наблюдений. Они также являются пороками эмбрионального развития и формируются из участков дистопированного бронхиального эпителия. Макроскопически представляют тонкостенные образования, заполненные прозрачной, реже бурой жидкостью. При гистологическом исследовании в них обнаруживается хрящевая ткань, соединительнотканные и гладкомышечные волокна слизистые железы. Полость бронхогенной кисты средостения изнутри выстлана эпителием цилиндрического или реснитчатого типа. Внутри кисты содержится прозрачная или мутноватая желатинообразная, вязкая масса, которая, при наличии связи кисты с бронхиальным деревом, может нагнаиваться. Бронхогенные кисты средостения обычно располагаются позади бифуркации трахеи и тесно соприкасаются с трахеей или главными бронхами, иногда - пищеводом. Обычно они имеют однокамерное строение и достигают размеров 7-10 см в диаметре.

Гастроэнтерогенные кисты средостения (энтерокистомы) являются эмбриональными производными из первичной кишки. С учетом микроскопического сходства их структуры с отделами ЖКТ, выделяют пищеводные, желудочные и кишечные кисты. Гастроэнтерогенные кисты средостения встречаются в 0,7-5% случаев. Они представляют собой однокамерные округлые или овоидные образования, с толстыми стенками и ножкой; локализуются преимущественно в заднем средостении. Гастроэнтерогенные кисты средостения содержат мутноватую слизевидную массу. Желудочные кисты могут продуцировать соляную кислоту, что приводит к изъязвлению стенок, кровотечению, язвам и перфорации стенок кисты средостения. В редких случаях в стенке кисты может развиваться рак.

Дермоидные кисты средостения (кистозные тератомы) содержат в своей структуре элементы эктодермы и возникают в процессе нарушения эмбриогенеза. В медицине встречаются дермоидные кисты яичников, брюшной стенки, кожи, забрюшинной клетчатки, печени, почек и др. органов и тканей. Дермоидные кисты обычно расположены в передневерхнем отделе средостения. Величина дермоидных кист средостения может достигать 15-25 см. Форма кистозных тератом обычно неправильная овальная; консистенция эластическая или мягкая. Стенки кисты могут содержать хрящевые и известковые включения. Внутри кисты заключена густая кашицеобразная жирная масса с множеством различных включений (волос, чешуек эпидермиса, кристаллов холестерина, аморфных жиров, зубов).

Кисты вилочковой железы могут иметь врожденное и приобретенное (воспалительное, опухолевое) происхождение. Они преимущественно выявляются у детей и людей молодого возраста.

Симптомы кист средостения

Особенности клинических проявлений кисты средостения обусловлены типом и расположением образования, его величиной и скоростью роста. В большинстве случаев симптоматика развивается на том этапе, когда увеличение кисты средостения вызывает компрессию других органов и неизбежное нарушение их функций.

Течение кист перикарда в большинстве случае бессимптомное, гладкое. Нередко они являются находкой при прохождении профилактической флюорографии. Иногда наблюдаются сердцебиение, одышка, сухой кашель, возникающие при перемене положения туловища и физической нагрузке. При осложненном течении целомических кист средостения может иметь место провыв содержимого кисты перикарда в бронх, нагноение и разрывы кисты.

Развитие бронхогенных кист средостения нередко сопровождается надсадным кашлем, одышкой, дисфагией, тупой болью в грудной клетке. При сдавлении кистой дыхательных путей развивается стридорозное дыхание. В случае прорыва бронхогенной кисты средостения в бронх может появиться кровохарканье. При одновременном прорыве кисты в плевральную полость и в бронх, развивается гидропневмоторакс и бронхоплевральный свищ.

Гастроэнтерогенные кисты средостения проявляют себя кашлем, одышкой, тахикардией, дисфагией, болью в груди. Энтерокистомы могут прорываться в трахею, бронхи, плевральную полость, средостение, вызывая развитие кровохарканья, эмпиемы плевры, частых пневмоний, лихорадки неясного генеза, бронхоэктазов, медиастинита.

Более чем в половине случаев дермоидная киста средостения сопровождается различными сердечно-сосудистыми нарушениями: приступами стенокардии, болью в области сердца, тахикардией. У 30% больных признаком дермоидной кисты средостения служит появление продуктивного кашля с выделением кашицеобразной массы, содержащей примесь волос и жира, что наблюдается при прорыве кисты в бронх. У части пациентов отмечается выпячивание грудной стенки в проекции расположения опухоли.

Симптоматика кист вилочковой железы может быть разнообразной – от бессимптомного течения до осложненного. Достигнув известных размеров, кисты могут вызывать медиастинальный «компрессионный» синдром. В некоторых случаях на первый план выходит миастенический синдром. Опасность кист вилочковой железы заключается в риске нагноения, прорыва в плевру, кровотечения.

 

Ситуационная задача.

В приемное отделение стационара бригадой скорой помощи доставлен больной после автокатастрофы - лобового столкновения двух автомобилей. Пациент - водитель одного из них, получил сильный удар рулевым колесом в грудную клетку. Объективно - состояние тяжелое, в сознании. Отмечаются сильные боли в грудной клетке, тоны сердца приглушены, ритмичные. Мягкий систолический шум в яремной ямке, проводится на сосуды шеи. Гипотония 80/40 мм рт. ст.

1. Какое заболевание следует предполагать у этого больного?

2. Какие обследования необходимо провести, чтобы подтвердить диагноз?

3. В какое отделение должен быть госпитализирован больной после подтверждения диагноза?

4. Какой вид лечения показан в данном случае, и каковы основные его особенности? В каком периоде следует выполнять операцию, и какая операция предположительно будет выполнена пациенту?

5. Диспансеризация?

 

1.У больного предположительно - посттравматическая расслаивающая аневризма грудной аорты.

2. Необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки, эхокардиографию и допплерографию, аортографию.

3. В отделение реанимации и интенсивной терапии.

4. Показана консервативная терапия при отсутствии угрозы разрыва аневризмы. Особенности терапии: управляемая гипотензия, отмена вазопрессорных препаратов, строгий постельный режим, динамическое наблюдение за размерами аневризмы. Оперативное лечение при стабильном состоянии больного выполняется в периоде хронизации процесса. Операция - протезирование аорты.

5. Диспансерная группа 3.

3.Практические навыки

· Назначить реабилитацию больным после операции на венах (трудоспособность, подбор эластических чулков, бинтование, обувь, степени венозной недостаточности)

· Степень 0. Симптомы хронической венозной недостаточности отсутствуют.

· Степень 1. Пациентов беспокоят боли в ногах, чувство тяжести, преходящие отеки, ночные судороги.

· Степень 2. Отеки становятся стойкими. Визуально определяется гиперпигментация, явления липодерматосклероза, сухая или мокнущая экзема.

· Степень 3. Характеризуется наличием открытой или зажившей трофической язвы.

 

Утверждён на заседании НОЦ «Хирургия» протокол №6 от «13» января 2014 г.

 

Руководитель НОЦ «Хирургия»

д.м.н., профессор Черданцев Д.В.

 

 

Декан лечебного факультета

к.м.н., доцент Газенкампф А. А.

Федеральное государственное бюджетное

образовательное учреждение высшего образования «Красноярский государственный медицинский университет




infopedia.su

Симптомы кист средостения

Особенности клинических проявлений кисты средостения обусловлены типом и расположением образования, его величиной и скоростью роста. В большинстве случаев симптоматика развивается на том этапе, когда увеличение кисты средостения вызывает компрессию других органов и неизбежное нарушение их функций.

Течение кист перикарда в большинстве случае бессимптомное, гладкое. Нередко они являются находкой при прохождении профилактической флюорографии. Иногда наблюдаются сердцебиение, одышка, сухой кашель, возникающие при перемене положения туловища и физической нагрузке. При осложненном течении целомических кист средостения может иметь место провыв содержимого кисты перикарда в бронх, нагноение и разрывы кисты.

Развитие бронхогенных кист средостения нередко сопровождается надсадным кашлем, одышкой, дисфагией, тупой болью в грудной клетке. При сдавлении кистой дыхательных путей развивается стридорозное дыхание. В случае прорыва бронхогенной кисты средостения в бронх может появиться кровохарканье. При одновременном прорыве кисты в плевральную полость и в бронх, развивается гидропневмоторакс и бронхоплевральный свищ.

Гастроэнтерогенные кисты средостения проявляют себя кашлем, одышкой, тахикардией, дисфагией, болью в груди. Энтерокистомы могут прорываться в трахею, бронхи, плевральную полость, средостение, вызывая развитие кровохарканья, эмпиемы плевры, частыхпневмонийлихорадки неясного генезабронхоэктазовмедиастинита.

Более чем в половине случаев дермоидная киста средостения сопровождается различными сердечно-сосудистыми нарушениями: приступами стенокардии, болью в области сердца, тахикардией. У 30% больных признаком дермоидной кисты средостения служит появление продуктивного кашля с выделением кашицеобразной массы, содержащей примесь волос и жира, что наблюдается при прорыве кисты в бронх. У части пациентов отмечается выпячивание грудной стенки в проекции расположения опухоли.

Симптоматика кист вилочковой железы может быть разнообразной – от бессимптомного течения до осложненного. Достигнув известных размеров, кисты могут вызывать медиастинальный «компрессионный» синдром. В некоторых случаях на первый план выходит миастенический синдром. Опасность кист вилочковой железы заключается в риске нагноения, прорыва в плевру, кровотечения.

Осложнения кист средостения

Наиболее грозным осложнением кист средостения служит так называемый синдром медиастинальной компрессии, частота которого колеблется от 27 до 39%. Сюда может входить компрессия дыхательных путей, синдром верхней полой вены (СВПВ), сдавление пищевода, сердца, возвратного нерва.

При компрессии дыхательных путей развивается стридорозное дыхание, одышка, дыхательная недостаточность. Синдром ВПВ проявляется цианозом кожи лица, видимых слизистых оболочек, шеи, верхних конечностей и грудной клетки; отечностью мягких тканей этой зоны; расширением и напряжением вен шеи; повышением давления в системе ВПВ. Сдавление кистами различных структур средостения может сопровождаться дисфагией, дисфункцией надгортанника, дисфонией, компрессией и дислокацией сердца.

К прочим осложнениям кист средостения относятся их прорывы в полости плевры, бронхи и легкое, кровотечения в средостение и плевральную полость (гемоторакс). Осложненное течение кист средостения несет в себе потенциальную угрозу жизни пациента.

studfile.net

Опухоли и кисты средостения: диагностика

 

Под средостением понимают часть грудной полости, заключенную между средостенными плеврами, содержащую сложный комплекс органов и нервно – сосудистых образований, окруженных жировой клетчаткой.

Анатомические границы.

Сверху – верхнее грудное отверстие.

Снизу – диафрагма.

Спереди – задняя поверхность грудины и частично реберные хрящи и позадигрудинная фасция

Сзади – передняя поверхность грудного отдела позвоночника, шейки ребер и предпозвоночная фасция.

Справа и слева – медиастинальная плевра.

В соответствии с Парижской анатомической номенклатурой средостение делится на четыре отдела – верхний, передний, средний и задний. Верхнее выше условной плоскости, проведенной на уровне верхнего края корней легких (уровень 4 грудного позвонка). В переднем средостении расположены: вилочковая железа, часть дуги аорты с ее ветвями, верхняя полая вена с ее истоками, сердце и перикард, грудная часть блуждающих нервов выше уровня корней легких, диафрагмальные нервы, трахея и начальные отделы бронхов, нервные сплетения, лимфатические узлы. В заднем средостении: нисходящая часть аорты, непарная и полунепарная вены, пищевод, грудная часть блуждающих нервов ниже корней легких, грудной лимфатический проток, пограничный симпатический ствол вместе с чревными нервами, нервные сплетения, лимфатические узлы. Границей между передним и задним отделами верхнего средостения служит трахея.

Опухоли и кисты средостения. Составляют 3-7% в структуре всех онкологических заболеваний. Около 80 % всех опухолей и кист средостения относится к доброкачественным и только 20 % к злокачественным.

Все новообразования средостения по источнику их происхождения можно разделить:

2. опухоли органов средостения

3.опухоли из тканей, ограничивающих средостение

4. вторичные злокачественные опухоли средостения (метастазы)

5. псевдоопухолевые заболевания

Каждому из видов медиастинальных новообразований свойственна достаточно определенная избирательная локализиция. (рисунок, таблица).

Простые эпителиальные (бронхогенные).

Общая симптоматология, диагностика.

В течении новообразований средостения можно выделить бессимптомный период и период выраженных клинических проявлений. Клиника слагается из симптомов сдавления или прорастания соседних органов и тканей, общих прявлений заболевания и специфических симптомов, характерных для различных новообразований.

Наиболее частым симптомом являются боли, возникающие вследствие сдавления или прорастания нервных стволов. Боли, как правило, интенсивные, локализующиеся на стороне поражения, нередко иррадиируют в плечо, шею, межлопаточную область.

Сдавление или прорастание симпатического нервного ствола вызывает синдром Горнера (птоз, миоз и энофтальм на стороне поражения), нарушение потоотделения, повышение местной температуры, изменение дермографизма. Поражение возвратного гортанного нерва проявляется осиплостью голоса, диафрагмального нерва – высоким стоянием купола диафрагмы. Сдавление спинного мозга опухолями в форме «песочных часов», ведет к расстройствам функций спинного мозга, вплоть до параплегии.

Проявлением компрессионного синдрома является и сдавление крупных сосудов средостения – верхней полой вены (синдром верхней полой вены). При этом возникает нарушение оттока венозной крови от головы и верхней половины туловища: у больных появляются головные боли, шум и тяжесть в голове, усиливающиеся в наклонном положении, боли в груди, одышка, отечность и синюшность лица, верхней половины туловища, набухание вен шеи и грудной клетки. ЦВД повышается до 2.9-3.9.кПа. при сдавлении трахеи и крупных бронхов возникает кашель и одышка, а в поздних стадиях – стридорозное дыхание, кровохаркание. Компрессия пищевода может обуславливать развитие дисфагии.

Некоторым новообразованиям средостения присущи специфические симптомы: кожный зуд, ночные поты характерны для злокачественных лимфом (лимфагранулематоз, лимфоретикулосаркоматоз), спонтанная гипогликемия наиболее часто развивается при фибросаросаркомах средостения.

Важными для диагностики являются данные рентгенологических и инструментальных методов исследования. Рентгеноскопия, рентгенография и томография грудной клетки, контрастные исследования пищевода, компьютерная томография и ядерномагнитнорезонансная томография. Многоосевая рентгеноскопия дает возможность выявить патологическую тень, составить представление о ее локализации, форме, размерах, подвижности, интенсивности, контурах, установить отсутствие или наличие пульсации. Выполняют рентгенографию в прямой и боковой проекциях. На жестких снимках хорошо выявляются контуры образования. При томографии уточняют структуру затемнения, его контуры, отношение новообразования к соседним органам и тканям.

При компьютерной томографии КТ хорошо видны все основные анатомические структуры средостения, главным достоинством метода является возможность определения их внутренней структуры и отношения патологического процесса к смежным органам, можно отличить кистозные м солидные образования, выявить в поседних зоны некроза. Плотность кист находитсяв пределах от 0 до 10 HU. Отрицательные значения плотности –100 -120HUхарактерны для липом, а также дизэмбриональных образований, содержащих включения жира. Если патология имеет первично сосудистый характер, либо вторично распространяется на сосуды и сердце, выполняется КТ-ангиография. ЯМРТ предпочтительней в установлении характера патологических образований реберно-позвоночной борозды, в определении проростания опухоли в грудную стенку, в доказательстве кистозной природы образования, недостатками являются трудности оценки состояния легких и бронхов. УЗИ применяется в дифференциальной диагностике пристеночно расположенных кистозных и тканевых новообразований средостения.

Сложные дополнительные методы исследования: пневмомедиастинография, наложение диагностического пневмоторакса, пневмоперитонеума, пневмоперикардиума, ангиография (аортография, ангиокардиография, азигография, контрастирование полых вен), медиастинальная лимфография, торакоскопия, видеоторакоскопия применяют на заключительном этапе обследования при сомнительных данных КТ, ЯМРТ. Эндоскопические методы исследования. Бронхоскопия применяется для исключения бронхогенной локализации опухоли или кисты. Возможно проведение трансбронхиальной или транстрахеальной пункционной биопсии образований средостения. При медиастиноскопии и торакоскопии биопсия осуществляется под контролем зрения. Взятие материала возможно при трансторакальной пункционной или аспирационной биопсии, проводимой под рентгенологическим контролем.

Тератоидные образования средостения (Дизэмбриома).

Эпидермоидные кисты - образуются в процессе эмбрионального развития при отщеплении и погружении в средостение элементов эпидермиса, состоят из нескольких тканей: соединительной, эпителия, волос, сальных желез и др. – их включают в органоидные образования. Локализуются в передне-верхнем отделе средостения. Форма овальная, неправильная, консистенция мягкая или эластическая. Киста имеет толстую ножку, в центре которой проходят сосуды. Содержимое кисты густая кашицеобразная желтая, жирная масса и множество разной длины волос в виде пучков и клубков. Эпидермис, сальные потовые железы, волосяные мешки и др.

При нагноении кисты или прорыве ее в бронх, что наблюдается не так редко, содержимое кисты меняется, исчезают волосы и сальные массы. Наиболее достоверным признаком является выкашливание кашицеобразных сальных масс и волос при прорыве кисты в бронх. Предвестники прорыва кисты: кашель, кровохарканье, боли в груди, слабость, утомляемость, иногда кожный зуд. У ряда больных отмечается выбухание грудной клетки в области поражения. Притупление легочного звука и ослабление дыхания над кистой, кардиоваскулярные нарушения – ангинозные приступы, сжимающие боли в сердце, тахикардия. На рентгенограмме тень дермоидной кисты располагается позади грудины в верхнем или нижнем отделе переднего средостения.

Тератомы средостения: (от греческогоteratos– чудо) развиваются из бластомера, отщепляющегося от делящегося яйца. Тератомы могут включать не только зачатки разнообразных тканей, но и целых групп органов, а иногда и частично развитый плод. Располагаются чаще в переднем средостении, имеют округлую форму. Более массивны и плотны, больше выступают из средостения в плевральную полость.

Патологическая анатомия

Тератомы делятся на зрелые и незрелые. Все зрелые тератомы хорошо инкапсулированы, неправильно округлой или овальной формы, различной величины. На разрезе часто видны кисты. Незрелые имеют вид солитарных узлов, иногда с мелкими полостями. Поверхность их бугристая, ткань плотная. Содержимое таких кист – похожая на сало тягучая масса, бу- рая жидкость, волосы. Тератомы могут включать участки желез, зубы, кости, иногда и частично развитый плод.

Выделяют бессимптомно протекающие, неосложненные, но проявляющиеся клинически и осложненные тератомы. Располагаясь в переднем средостении, чаще в средней его трети, тератомы сопровождаются кардиоваскулярными нарушениями (тахикардия, сжимающая

боль в области сердца), хотя боли встречаются реже, чаще возникает одышка и цианоз. Компрессия крупных бронхов, трахеи ведет к одышке, иногда к приступообразному кашлю, кровохарканью. Инфицирование опухоли вызывает повышение температуры и нарастание симптоматики.

Основной диагностический метод – комплексное рентгенологическое исследование. При

этом определяется округлое или овоидное образование с четкими границами, не смещаю-

щиеся при глотании и кашле, в нем могут выявляться зубы, кости. Чаще всего тератомы приходится дифференцировать от медиастинального зоба, тимомы и перикардиальной кисты. При медиастинальном зобе в отличие от тератом одышка более выражена, могут быть явления тиреотоксикоза. Тимома часто располагается посредине, тератомы – сбоку от средней линии

Составляют 30% всех первичных новообразований средостения

Могут исходить из различных нервных стволов средостения и нервных элементов различных органов средостения - из ганглиев и стволов симпатического нерва, блуждающих и межреберных нервов, оболочек спинного мозга.

Неврогенные опухоли располагаются в заднем средостении. Опухоли обычно располагаются в костно-вертебральном синусе и по мере роста распространяются на боковую поверхность позвоночника и задние отделы ребер; большей частью новообразование расположено с одной стороны, но может находиться и кпереди от позвоночника, вдаваясь в обе плевральные полости, иногда частично проникая в позвоночный канал в виде «песочных часов».

Из клеток симпатического нервного ствола возникают ганглионеврома, нейробластома, симпатикобластома и феохромацитома, а к опухолям, образовавшимся из переферических нервов, относятся неврома, нейрофиброма и невринома. Хемодектома – опухоль из клеток хеморецепторов или хеморецепторных телец, преимущественно из кадиоаортальной группы телец, располагающихся вокруг дуги аорты, растет медленно, обрастая вокруг крупных сосудов, нервных стволов.

Ганглионеврома имеет округлую форму. Капсула выражена хорошо, «ножка» широкая.

Ганглионейробластома характеризуется более низкой дифференциацией элементов, дезорганизацией структуры, ее так же называют неврогенной саркомой. Метастазирует медленно, но нередко наблюдается обширное метастазирование. Низкодифференцированные неврогенные саркомы зарактеризуются бурным, инфильтративноо характера ростом, ранним, отдаленным метастазированием.Невринома, или шваннома, берет начало из шванновских оболочек нерва. Опхоль округлой или овальной формы, капсула выражена хорошо. Харатенизуется медленным ростом. Нейрофиброма - опухоль из фиброзных элементов нервных стволов, имеет округлую форму. Ножка опухоли широкая, связана с нервом. Нейрофиброма - некапсулированная опухоль и в процессе своего роста диффузно прорастает периневральную соединительную ткань, более склонна к озлокачествлению.

Симптомалогия и клиника неврогенных опухолей средостения. Выделяют три группы признаков:

1. Неврологические признаки.

2. Сдавление сосудов и органов средостения.

3. Деформация костей грудной клетки.

1. Боли в груди, головные боли, синдром Горнера, изменение чувствительности кожи на стороне поражения, парезы нижних конечностей.

При малигнизации неврогенной опухоли усиливаются боли, ухудшается самочувствие, отмечается быстрое увеличение тени опухоли в средостении, которое теряет четкость контуров. Наблюдается смещение органов средостения.

Появление синдрома Горнера: птоз, миоз и энофтальм говорит о сдавлении симпатического ствола.

2. Вторая группа симптомов обусловлена сдавлением органов средостения и сосудов - боли в груди, одышка, сердцебиение, расширение подкожных вен («голова Медузы»).

Симптомы, связанные с нарушением функции органов грудной полости вследствие давления опухоли, симптомы интоксикации организма. Чаще отмечается болевой синдром, повышенная утомляемость, слабость, зоны гипестезии, одышка, кашель, повышенная температура тела, потливость, похудание, раздражительность, сердцебиение, чувство сдавления за грудиной, осиплость голоса, симптом Горнера, онемение рук.

Решающее значение в диагностике рентгенологическое исследование - овальная или округлой формы интенсивная, гомогенная тень, имеющая четкие контуры, располагающаяся в задне-верхних отделах средостения. Узуры тел позвонков и ребер, расширение межреберных промежутков и разрыв реберно-позвоночных сочленений. При опухолях типа «песочных часов» отмечается расширение межпозвоночных отверстий.

Это опухоли из волокнистой соединительной ткани (фибромы), из хрящевой и костной ткани (хондрома, остеохондрома, остеобластокластома), из остатков спинной струны (хордома), из жировой ткани (липома, гибернома), опухоли из различных мезенхимальных тканей (мезенхимомы), опухоли, исходящие из сосудов (гемангиомы, лимфангиомы и др.), опухоли из мышечной ткани (лейомиомы, рабдомиомы).

Фиброма средостения – довольно редкое заболевание. Обычно эти опухоли локализуются в переднем и реже в заднем средостении. Источником их образования являются соединительно-тканные пластинки, фасции, фиброзные слои плевры и другие фиброзные элементы. Опухоль 4-5 см. в диаметре находится в капсуле. В ранних стадиях фибромы клинически не проявляются, при увеличении опухоли появляются неприятные ощущения, тяжесть и боли в груди, кашель, одышка.

Выделяют три группы симптомов, связанных с локализацией опухоли в средостении:

при нахождении опухоли в переднем средостении доминирует респираторные, кардиальные и венозные симптомы.

расположенная в среднем средостении опухоль вызывает респираторные симптомы и симптомы, связанные с вовлечением в патологический процесс возвратного нерва.

для опухолей заднего средостения характерны хилоторакс, дисфагия, корешковые боли.

У больных с опухолями задне-верхнего отдела средостения иногда наблюдается сдавление пограничного симпатического ствола с последующим симптомом Горнера.

Липомы и гиберномы.

Встречаются наиболее часто у женщин, склонных к ожирению

По локализации эти опухоли можно разделить на пять групп:

медиастинальные (распологаются только в средостении)

шейно-медиастинальные (на шее и в средостении)

абдомино-медиастинальные (опухоли из предбрюшинной клетчатки передней брюшной стенки, проникающие в переднее средостение через щель Лорея)

интрамуральные (локализуются в органах грудной полости и средостения)

парастернально-медиастинальные (распологаются в виде песочных часов в переднем средостении и впереди от реберных хрящей)

Структура липом средостения дольчатая. Опухоль окружена тонкой капсулой, плотновата, имеет форму того пространства, которое она занимает. Редко в ткани жировой опухоли можно увидеть скопления крупных, незрелых жировых клеток - «тутовые ягоды». Опухоль из этих клеток эмбрионального типа называют гиберномой. Размеры различные. Гибернома окружена более плотной капсулой, дольчата.

Липомы средостения развиваются медленно и не дают вначале никаких симптомов. При локализации опухоли вблизи сердца, между сердцем и костной частью грудной клетки появляются неприятные ощущения, боль в груди, одышка. При локализации опухоли вблизи пищевода могут быть симптомы дисфагии.

Иногда липомы распластываются по наружному, переднему или заднему контуру сердца, создавая впечатление расширения границ сердечной тени, но наиболее частая локализация – правый кардиодиафрагмальный угол, где при рентгенологичесом исследовании определяется однородная тень овальной формы, малой интенсивности, с четкими контурами, прилегающая к сердцу и диафрагме.

Крайне редко некоторыеторые из опухолей перерождаются в липосаркомы. что характеризуется признаками сдавления органов и сосудов средостения.

Происходят в связи с нарушением развития и формирования лимфатических сосудов и вен, имеют тонкие стенки соединительнотканного характера, множество полостей, содержащих белковую массу, выстланных изнутри эндотелием.

Истинные кисты средостения, развивающиеся из целома (перикардиальные) или из передней кишки (бронхогенные, гастроэнтерогенные), а также кисты органов средостения и вилочковой железы (тимусные ). Истинные первичные кисты средостения являются врожденными.

Бронхогенные или эпителиальные кисты средостения.

Располагаются вблизи от бифуркации трахеи или около бронхов, составляют 15 % всех доброкачественных новообразования средостения.

Бронхогенные кисты – это круглые тонкостенные образования, наполненные жидким, светлым, тягучим содержимым мукоидного характера (как яичный белок). Редко превышают 5 см в диаметре. Клиническое их течение иногда бывает бессимптомным, затем появляются кашель, одышка, цианоз, дисфагия и другие признаки сдавления органов средостения.

При инфицировании кисты отмечается ухудшение состояния больного и признаки интоксикации. Одним из важнейших признаков осложненной бронхогенной кисты является сдавление бронхов, ателектаз легких, повторные пневмонии.

Эзофагиальные и гастроэнтеральные кисты средостения.

Могут возникать при отщеплении почки или дивертикула эмбриональной «передней кишки» и из эмбриональных дивертикулов или эпителиальных остатков.

Симптомы этих кист не отличаются от обычных признаков кист средостения. Содержимое обычно представлено сливкообразной жидкостью или студенистой массой, кисты имеют более толстую стенку, чем бронхогенные, в ряде случаев имеет ножку, связанную с пищеводом. Рентгенологически неправильные – округлые или овоидные образования, грушевидной формы, расположенные чаще в заднем средостении, вправо от срединной линии.

Целомические перикардиальные кисты.

По частоте занимают второе место после бронхогенных, чаще встречаются у мужчин. Их происхождение связано с пороком развития тканей в эмбриональном периоде. Кисты перикарда представляют собой круглые или овальные, тонкостенные образования, наполненные прозрачной желтоватой или бесцветной жидкостью. При травме кисты содержимое может быть кровянистым, а при нагноении – сливкообразным. Размеры кист небольшие 4-5 см в диаметре. Соединение полости кисты с полостью перикарда наблюдается редко, но соединение со стенкой перикарда бывает обычно в виде узкой ножки, иногда с помощью плоскостных сращений. В случаях сообщения с полостью перикарда целомические кисты называют дивертикулами перикарда.

Стенки кисты тонкие, изнутри выстланы мезотелием из кубовидных и даже эпителиоподобных клеток. Наружная поверхность покрыта плеврой. Строение перикардиальных кист сходно со строением перикарда.

В 30 % отмечается бессимптомное течение, в остальных случаях отмечаются тупые боли в груди, сердце, одышка, кашель, общая слабость.

Рентгенологически тень локализуется чаще в плевроперекардиальном правом углу, форма ее овальная, недостаточно плотная, сливающаяся с тенью перикарда. Контуры тени хорошо очерчены, часто пульсируют.

В прямой проекции виден только верхненаружный контур тени, а нижний сливается с тенью сердца и диафрагмы. При дифференциальной диагностике необходимо помнить об аневризме аорты, аортографии.

Перикардиальные кисты приходится также дифференцировать от тератом, дермоидных кист, опухолей легкого, диафрагмальных грыж.

Кисты вилочковой железы.

По происхождению кисты делят на три группы

Врожденные кисты вызваны ретенцией тимо фарингиального протока, в просвете которого скапливается жидкость или кровь. Кисты воспалительного происхождения крайне редки. При опухолях вилочковой железы возникновение кисты связано с дегенерацией и некрозом опухоли. Могут приводить к сдавлению трахеи и нарушению дыхания. Склонны к инфильтративному росту и малигнизации.

Делятся на 3 большие группы: эпителиальные, лимфоидные и тератоидные.

Термином «тимома» называют органоспецифическую опухоль тимуса, гистогенез которой связан с его эпителием, и состоящую из эпителиального и лимфоидного компонентов. Похожие опухоли, но с выраженной атипией эпителиальных клеток расценивали как рак тимуса. Различают опухоли, исходящие из мозгового и коркового слоев тимуса: эпителиоидная тимома и лимфоидная тимома. Выделяют гиперплазию и задержку иволюции вилочковой железы. Тимомы могут быть доброкачественными и злокачественными. Типичное расположение тимом- в переднем отделе верхнего средостения

Больные жалуются на слабость, быструю утомляемость, потливость, повышение температуры тела, осиплость голоса, чувство сдавления за грудиной, похудание, кашель. Наиболее частый и ранний симптом – боль в грудной клетке.

Большое место в рентгенодиагностике опухолей отводится пневмомедиастинографии.

Крупные тимомы проявляются чувством тяжести за грудиной, одышкой, сердцебиением; у детей они могут вызывать деформацию грудной клетки. Злокачественные опухоли вилочковой железы характеризуются бурным инфильтративным ростом, ранним и обширным метастазированием.

У 10-50% больных с тимомами и задержкой инволюции тимуса выявляются симптомы миастении, которая может протекать в двух формах: глазной и генирализованной. Глазная миастения проявлается слабостью мышц глазного яблока и век, птоз и диплопия. Для генерализованной миастении характерны резкая мышечная слабость скелетной мускулатуры, нарушения жевания, глотания, речи, дыхания, развития мышечной гипотрофии. Дисфагия и дизартрия, ранними симптомами болезни и обычно имеют место у 40% всех больных. При миастеническом кризе отмечается нарушение функции дыхательной мускулатуры, вплоть до апноэ.

Классификация миастении osserman(1958)

Группа 1-глазная форма: вовлечение отдельных мышечных групп, преимущественно глазных. Проявляется птозом и двоением. Очень мягкая, не приводит к летальному исходу.

Группа 2 – генерализованная: медленное начало, часто с глазных симптомов, с тенденцией к генерализации и вовлечением скелетной и бульбарной мускулатуры. Дыхательная система не поражается, обычно мягкое течение с низкой смертностью.

Группа 3 – острая молниеносная: быстрое начало со слабостью бульбарных и скелетных мышц, ранними расстройствами дыхания. Очень тяжелая форма с высокой смертностью.

Группа 4 – поздняя тяжелая: обострения у больных 1 и 2 групп, примерно через 2 года после начала болезни, симптомы и течение аналогичны 3 группе.

Группа 5 – с мышечными атрофиями: описательная, сборная группа включающая больных 1, 2, 3 групп, но с наличием диффузных мышечных атрофий.

Практически все больные М. нуждаются в инструментальных исследованиях, которые целесообразно проводить, начиная от неинвазивных методов, и только при безуспешности последних переходить к инвазивным.

Рентгенологическое исследование. Рентгеноскопия и обычная рентгенография при гиперплазии вилочковой железы и небольших по размерам опухолях (менее 4-5 см.) неинформативны. Только в тех случаях, когда опухоль достигает размеров превышающих размеры тени средостения, можно распознать опухоль по изменению внешних контуров тени средостения (менее 30-40% случаев).

Электронейромиография (нервно-мышечная проводимость).

Пневмомедиастинография (150-600 см 3 )

Чаще встречается у женщин (3. 1), старше 40 лет.

Загрудинный зоб Кохер разделял на:

1.тиреоптоз (опущение щитовидной железы за грудину),

2.загрудинно расположенный зоб добавочной железы – аберрантный зоб, полностью отграниченный от щитовидной железы и обладающий самостоятельной подвижностью.

Загрудинные зобы следует разделять по локализации на: ныряющие, загрудинные, внутригрудные.

Ныряющий зоб большей своей частью располагается за грудиной, а меньшей – на шее. При глотании, кашле, натуживании узел перемещается кверху, не выходя полностью из-за рукоятки грудины.

 

Читайте также:

therapycancer.ru


Смотрите также

Site Footer