Кисты яичников при гиперстимуляции


Гиперстимуляция яичников и ее опасное осложнение – синдром гиперстимуляции (СГЯ)

Индукция овуляции, или искусственной стимуляции созревания фолликулов посредством гормональных препаратов, показания к применению которой постоянно расширяются, является одним из достижений современной репродуктологии.

В качестве основного компонента целого ряда репродуктивных технологий применяется гиперстимуляция яичников при ЭКО, при проведении искусственной инсеминации, при недостаточности лютеиновой фазы, переносе зигот или гамет в маточные трубы и т. д. Однако возможные негативные последствия данной процедуры (для их профилактики, своевременной диагностики и оказания квалифицированной помощи) требуют знаний и опыта врачей.

Чем опасна гиперстимуляция яичников и что это такое?

Ее достаточно серьезным, хотя и не частым, осложнением является синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ). Он может протекать с различной степенью тяжести и иногда заканчиваться смертельным исходом.

Определение патологии и ее статистика

Заболевание в настоящее время рассматривается как системный воспалительный процесс эндотелиального слоя сосудов, представляющий собой чрезмерную системную реакцию организма. СГЯ проявляется комплексом клинических симптомов, синдромов и лабораторных показателей. Он развивается, как правило, в ответ на последовательное введение гонадотропных гормонов (фолликулостистимулирующего в первой фазе менструального цикла и хорионического гормона человека в овуляторной дозе) в соответствии с классическими программами стимуляции овуляции или стимуляции суперовуляции.

В связи с отсутствием единой, общепринятой классификации, статистическая оценка затруднена и основана, преимущественно, лишь на случаях средней и тяжелой степени тяжести, нуждавшихся в оказании помощи женщинам в условиях стационара. В среднем частота синдрома составляет 0,5-33% (при различных схемах стимуляции), а частота тяжелых его форм — 0,2-10%.

Известны единичные случаи самостоятельно возникающего синдрома гиперстимуляции в первом триместре спонтанной беременности, а также редкие случаи спонтанно возникающих повторяющихся семейных эпизодов синдрома, которые не связанны со стимуляцией овуляции и репродуктивными технологиями. Как предполагается, они могут быть следствием мутаций в рецепторах фолликулостимулирующего гормона, в результате чего значительно повышается чувствительность к хорионическому гонадотропину человека.

В большинстве случаев это осложнение является следствием использования в программах ЭКО гонадотропинов в виде инъекций, иногда оно возникает в результате применения Кломифена цитрата.

Патогенез и предрасполагающие факторы заболевания

Окончательно механизм развития патологии остается неясным, однако обязательным условием проведения адекватного интенсивного лечения является учет основных особенностей патогенеза заболевания.

Физиологическим для женского организма является созревание и овуляция, как правило, одного, реже одновременно двух ооцитов, находящихся на стадии преовуляции. С менструальным циклом связано продуцирование в брюшную полость жидкости яичниками  и брюшиной. Ее объем, несущественный в фолликулиновую фазу, нарастает к периоду овуляции, достигает максимальной величины после нее, затем постепенно снижается к первому дню менструации.

Это объясняется циклическими изменениями проницаемости сосудов яичников во время роста доминантного фолликула, формирования его и желтого тела. Все процессы сопряжены с изменениями уровней половых гормонов, в частности эстрадиола и прогестерона, а также простагландинов, цитокинов, сосудистого эпителиального фактора роста, гистамина и других биологически активных веществ, способствующих увеличению проницаемости сосудистой стенки и соответственно, изменению объема жидкости в брюшной полости.

Смысл механизма развития синдрома гиперстимуляции яичников сводится к тому, что искусственная суперовуляция в программах вспомогательных репродуктивных технологий — это сознательное нарушение физиологического принципа, направленное на одновременное созревание 10-20 и более фолликулов в целях выбора лучшей яйцеклетки. В результате этого в яичниках формируются множественные кисты и первые увеличиваются в объеме.

Предполагается, что введение овуляторной дозы хорионического гонадотропина и формирование большого числа фолликул с образованием, соответственно, повышенного суммарного объема внутрифолликулярной жидкости, в которой в большом количестве находятся макрофаги и цитокины, участвующие в иммунных реакциях, является пусковым фактором развития болезни.

Под его влиянием в кровь поступают аномально высокие количества половых стероидов и биологически активных веществ. Возникает активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы организма, являющейся одним из звеньев развития патологического процесса. Особое значение придается избыточной секреции яичниками сосудисто-эндотелиального фактора роста, ведущей к повреждению клеток эндотелия внутренней оболочки сосудов.

В результате этих механизмов увеличивается проницаемость стенок капиллярной сети тканей многих органов для белков, увлекающих за собой воду. Возникает массивное различной степени тяжести пропотевание и перераспределение значительного объема жидкой части крови из кровеносного русла в полости органов. Таковыми являются плевральная, перикардиальная, брюшная (из сосудов сальника и брюшины) полости. Формируются гидроторакс, гидроперикард, асцит и, реже, анасарка.

Уменьшение внутрисосудистого объема крови приводит к гиповолемии, снижению артериального давления, компенсаторному увеличению числа сердечных сокращений, снижению почечного кровоснабжения и уменьшению почечной фильтрации, нарушению водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния крови, а также к сгущению крови и повышению ее свертываемости. Сгущение крови и повышение ее свертываемости являются причиной формирования тромбов и связанных с ними осложнений.

Таким образом, вторичными последствиями механизмов синдрома гиперстимуляции яичников являются нарушения функции сердца, печени и почек, развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых, гиповолемический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови с образованием тромбозов и тромбоэмболий. Кроме того, возможны и менее опасные осложнения, такие как разрыв яичниковых кист с внутрибрюшным кровотечением, трубная беременность, перекрут придатков матки, обострение длительно текущих хронических заболеваний.

Различают два типа синдрома гиперстимуляции в зависимости от времени его развития:

  1. Ранний.
  2. Поздний.

Ранний синдром крайне редко начинается на фоне непосредственно стимуляции гиперовуляции. Обычно это происходит сразу после пункции фолликулов или в течение первых 7-10 дней перед переносом эмбриона в полость матки. Он связан с введением овуляторной дозы препаратов (преимущественно, хорионического гонадотропина), которые обладают стимулирующим эффектом в отношении роста и созревания фолликулов. Раннее развитие патологии является причиной высокой частоты самопроизвольных выкидышей.

Поздний синдром объясняется значительным повышением уровня хорионического гонадотропина в период имплантации и ранних сроков беременности. Если после переноса эмбриона в полость матки происходит имплантация оплодотворенной яйцеклетки, то в большинстве случаев отмечается ухудшение общего состояния женщины, которое длится примерно до 12-недельного срока беременности. Чем раньше возникает симптоматика синдрома, тем тяжелее его течение.

Если же беременность после гиперстимуляции яичников не наступает, то (чаще всего) возникшие симптомы патологии исчезают в момент наступления менструации. Только в редких случаях при отсутствии беременности признаки СГЯ могут некоторое время сохраняться или даже нарастать.

Планирование врачом-репродуктологом индукции гиперовуляции связано с учетом исходных факторов риска. К ним относятся:

  • Возраст женщины меньше 36 лет.
  • Случаи возникновения в прошлом синдрома гиперстимуляции яичников.
  • Телосложение астенического типа и очень низкая масса тела (ИМТ менее 18,5).
  • Наличие синдрома поликистозных яичников.
  • Высокое содержание в крови общего эстрадиола — более 4 000 пг/мл.
  • Концентрация антимюллерова гормона более 3,6 нг/мл
  • Число фолликулов после проведения стимуляции более 35.
  • Применение (в целях индукции) мочевых гонадотропинов — Меногона, Хумегона и др.
  • Проведение стимуляции посредством таких агонистов ГнРГ, как человеческий менопаузальный гонадотропин или Кломифена цитрат.
  • Осуществление поддержки второй фазы менструального цикла и/или стимуляции гиперовуляции посредством таких препаратов хорионического гонадотропина, как Прегнил, Овитрель и др.
  • Высокие дозировки гонадотропных гормонов, хотя зависимость развития патологического состояния от величины дозы вызывает сомнения.
  • Поддержка посредством прогестерона лютеиновой фазы.
  • Развитие бесплодного цикла беременности.

Меньше всего опасность заболевания отмечается при:

  • возрасте женщины менее 36 лет;
  • избыточной массе тела;
  • слабом ответе яичников на осуществление стимуляции;
  • формировании единичных зрелых фолликулов в ответ на индукцию суперовуляции.

Симптомы гиперстимуляции яичников

В зависимости от выраженности клинической картины и характера лабораторных изменений различают 4 степени тяжести заболевания:

  1. Легкая.
  2. Средняя.
  3. Тяжелая.
  4. Критическая.

Легкая степень тяжести

Почти всегда сопровождает процедуры индукции овуляции. Общее состояние женщины, как правило, удовлетворительное. Основные ощущения при гиперстимуляции яичников — это дискомфорт и тяжесть в животе, умеренно выраженная жажда. Появляется незначительная боль в животе тянущего характера. Отмечаются его вздутие и незначительное напряжение, а при пальпации нижних отделов можно определить яичники.

При проведении УЗИ в яичниках определяются множественные фолликулы и лютеиновые кисты, диаметр яичников составляет менее 8 см. Кроме того, в малом тазу иногда возможно наличие незначительного количества жидкости. Показатели гематокрита в норме.

Средняя степень

Общее состояние иногда остается относительно удовлетворительным, но чаще расценивается как среднетяжелое. Усиливается интенсивность болей в животе, что связано с нарастающим раздражением брюшины увеличенными яичниками и увеличением объема экссудата в брюшной полости. Названные выше субъективные симптомы выражены больше, по сравнению с легкой степенью тяжести. К ним присоединяется симптоматика желудочно-кишечных расстройств — тошнота, рвота, иногда поносы. Отмечается умеренное увеличение окружности живота и показателя массы тела за счет увеличения потребления жидкости и ее перераспределения в свободные полости.

Несколько увеличиваются частота пульса и число дыханий. Еще больше увеличиваются размеры окружности живота и показатель массы тела. На УЗИ определяются наличие асцитической (выпотной) жидкости в полости живота и увеличение диаметра яичников до 12 см. Показатели гематокрита не превышают 45%. Признаки патологии средней тяжести у большинства женщин сохраняются на протяжении 10 дней после введения ХГЧ в овуляторной дозе.

Тяжелая степень

Чаще всего критерии ее отличия от средней степени тяжести синдрома гиперстимуляции неоднозначны. Общее состояние оценивается как тяжелое. К субъективным симптомам может прибавляться чувство страха, головокружение и головная боль, ощущение «мушек» перед глазами. Из-за развития дыхательной и сердечной недостаточности положение женщины в постели вынужденное — сидя или со значительно поднятым головным концом кровати. Отмечаются одышка, частый пульс и снижение артериального давления, повышение температуры тела (у 80% женщин) на фоне развития респираторной инфекции, инфекции мочевыводящих путей, абсцессов в местах инъекций и т. д.

Живот плотный при пальпации и значительно увеличен в объеме за счет асцита. При проведении рентгенографии или УЗИ в плевральной и перикардиальной полостях иногда определяется жидкость, диаметр яичников превышает 12 см — до 25 см. При эхокардиографии — сниженные сердечный выброс и венозный возврат крови, конечный диастолический объем уменьшен, иногда выявляется жидкость в полости перикарда. Иногда возможны отечность лица, нижних конечностей, в редких случаях — анасарка. Из-за нарушения кровообращения в органах малого таза могут появиться отеки наружных половых органов.

Лабораторные исследования — снижение суточного диуреза (количество мочи за сутки), в анализах крови отмечается увеличение гематокрита более 45%, числа лейкоцитов более 15х109/л, увеличение печеночных аминотрансфераз и снижение показателей общего белка крови, повышение удельной плотности мочи и увеличение в ней белка.

Критическая степень

Характеризуется тяжелым или крайне тяжелым общим состоянием. Жалобы и субъективные ощущения те же, что и при тяжелой степени. Значительно снижено количество выделяемой мочи. Суточный диурез менее 1 000 мл.

При наружном осмотре пациентки — одышка, частый пульс, низкое артериальное давление, симптомы раздражения брюшины, увеличенные размеры печени, напряженный и еще больше увеличенный в объеме живот за счет значительного скопления асцитической жидкости (до 5-6 л), в нижних его отделах легко пальпируются увеличенные в размерах яичники. Рентгенографически или при эхографии  часто определяется большое количество жидкости в плевральных полостях. Выражены симптомы дыхательной и сердечной недостаточности.

В анализах крови — показатель гематокрита превышает 55%, число лейкоцитов более 25х109 г/л, определяются электролитный дисбаланс и нарушения гемокоагуляции. Развивается симптоматика  респираторного дистресс-синдрома и острой почечной недостаточности, появляются тромбозы и тромбоэмболии, развивается тяжелая полиорганная недостаточность с соответствующими показателями лабораторно-инструментальных исследований.

Лечение синдрома гиперстимуляции яичников

При легкой степени СГЯ наблюдение и лечение осуществляются в амбулаторных условиях. Рекомендуются ограничение  половых контактов и физической активности, диета с повышенным содержанием белков и ограничением продуктов, богатых клетчаткой, прием жидкости разрешен в зависимости от потребности. Жидкость должна быть, преимущественно, в виде минерализованной воды — для предотвращения нарушений водно-электролитного баланса.

Учитывая возможность быстрого нарастания тяжести состояния женщины, терапия заболевания средней и тяжелых степеней осуществляется только в условиях профильных специализированных стационаров с отделениями или палатами интенсивной терапии и реанимации. Это позволяет проводить тщательное обследование и мониторинг массы тела, функций жизненно важных органов, кислотно-щелочного состояния, водно-электролитного баланса, а также показателей гематокрита, являющихся одним из наиболее важных критериев оценки тяжести заболевания. Наблюдение и лечение должны проводиться врачами, которые имеют опыт ведения пациентов с этой патологией.

Основные медикаментозные препараты при синдроме гиперстимуляции яичников — это средства, способствующие возмещению ОЦК (объем циркулирующей крови). Они необходимы в целях снижения степени сгущения крови и поддержания почечной фильтрации. Вводятся они внутривенно капельно. Проведение терапии начинается сбалансированными кристаллоидными растворами в виде раствора Рингера, изотонического стерофундина, трисоля, йоностерила. В некоторых случаях (гиперкалиемия) используется изотонический раствор хлорида натрия.

Выбор кристаллоидных растворов осуществляется в соответствии с показателями баланса электролитов в крови. При этом клиническим ориентиром их достаточности являются контроль показателей гематокрита, центрального венозного давления и лабораторных данных функции почек.

После инфузии кристаллоидов при гиперстимуляции яичников тяжелых степеней назначаются коллоидные плазмозамещающие растворы на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК): Инфукол, Волютенз, Волювен, Волюкам, Рефортан. Они длительно сохраняются в кровеносном русле, улучшают реологические свойства крови, способствуют нормализации центрального и периферического кровообращения, микроциркуляции, проницаемости стенки сосудов, доставки кислорода в ткани, уменьшению воспалительной реакции, активации иммунитета и т. д.

Кроме того, назначаются нефракционированные и низкомолекулярные виды гепарина (Фраксипарин, Дальтепарин и др.) в целях профилактики формирования тромбов, иммуноглобулины и антибактериальные препараты — для профилактики вторичной инфекции, спазмолитики и парацетамол в целях уменьшения болей в животе и т. д.

При наличии прогрессирующего напряженного асцита и связанных с ним нарушений общего состояния, дыхания, сердечной деятельности производится эвакуация жидкости из брюшной полости посредством абдоминальной или трансвагинальной пункции. Критическая степень патологии является показанием к искусственному прерыванию беременности.

Как избежать развития патологического состояния

В настоящее время единый подход в предупреждении развития осложнений пока не разработан. Первым и важным условием профилактики является индивидуальное определение ранних и поздних факторов риска у конкретной пациентки. Основная профилактика синдрома гиперстимуляции яичников состоит в:

  • уменьшении дозировок гонадотропных гормонов, особенно при введении стартовой дозы;
  • отказе от использования овуляторной дозы хорионического гонадотропина;
  • использовании карбеголина (Достинекс) как мощного агониста дофаминовых рецепторов второго типа в день применения препарата, запускающего овуляцию или/и после переноса в полость матки эмбриона;
  • более позднем начале применения гонадотропных гормонов или раннем введении хорионического гонадотропина, что способствует сокращению времени стимуляции;
  • проведении аспирации доступных фолликулов;
  • применении прогестерона вместо хорионического гонадотропина человека в целях поддержания лютеиновой фазы.

Эта патология, связанная, преимущественно, с развитием вспомогательных технологий репродукции, является относительно новой. Она способна приводить к тяжелым осложнениям, представляющим собой опасность не только для здоровья, но и жизни женщины. Методы лечения носят, в основном, посиндромный и симптоматический характер. В связи с этим их использование требует наличия опытных врачей-репродуктологов, анестезиологов-реаниматологов и тщательной разработки принципов профилактических мер.

ginekolog-i-ya.ru

Гиперстимуляция яичников и множество кист - запись пользователя ♥ღ•˙·Ленуська·˙•ღ&h (helen_x) в сообществе Зачатие в категории Стимуляция

Девочки, давно не писала про свои новости. А у меня не все так хорошо как мне этого бы хотелось!

Моя вторая стимуляция клостилбегитом закончилась плачевно - острой болью внизу живота и вызовом скорой ночью, это было где-то на 30-31 дц., т.е. я уже ждала месячных. Произошло это после ПА, видимо спровоцировало. Увезли меня на скорой в наш роддом и началось ...осмотр врача, возможно операция, узи..но боль моя утихла и решили обойтись без операции. Ставили уколы Папаверина, дицинона, нош-па, капельницы, диклофинак. Провалялась все майские праздники в больнице, все руки искололи капельницами, ведь не попадали и вены тонкие!!! И попа, извините, вся синяя от уколов. По узи - правый яичник сильно увеличен 57х52х57 с множеством эхогенных образовний от 10мм до 40мм. Свободной жидкости в малом тазу нет, овуляции видимо вообще не было несмотря на укол хгч, эндик как всегда 5мм.

Меня уже выписали с диагнозом физиологическая апоплексия яичника. Сказали половой покой - 2 недели, курантил, магне, свечи индометацин, контрольное узи через 3 месяца. Девочки, но врач мне ничего не сказала, это они только в заключении написали эти лекарства, а на словах ничего. Я и не стала ничего пить, т.к. позвонила своей врачихе, она сказала ничего не пить. Может надо все-таки было попить курантил и счечи хотя бы повставлять, как думаете?

Палата мне попалась особая, во всех смех и разговоры, а у нас тишина, девочки, которые лежали со мной на сохранении были очень молчаливые и вообще не разговаривали, только по делу и все. Психологически тяжело, единственный плюс -выспалась за эти дни.

Итог: стимуляция ни к чему хорошему меня не привела. Наверно это было ошибкой моего врача назначать сразу 100мг клостика с первого цикла, делать вторую стимуляцию без перерыва между первой, и стимуляировать на тонком эндометрии, предварительно его не обследовав и не поработав над ним.

Ездили в Краснодар в 5 роддом к врачу по рекомендации ,она сказала, что нужно делать гистероскопию для обследованию эндометрия, но она уходит в отпуск и поэтому теперь только в августе. настраиваюсь на август ехать на операцию, это ведь под общим наркозом, страшнова-то немного(

И вот, последние новости. Сегодня была на узи на 9д.ц. - в левом яичнике жидкостная структура 22мм, в правом жидкостная структура 24х31 мм в верхней части сохранная ткань яичника с сохраненным фолликулярным аппаратом размером 26х8 мм. Короче киста немного рассосалась, но все равно еще держиться, думаю должно пройти)) Вопрос, стоит ли делать укол ХГЧ в этом цикле , если делать то сейчас пока 2 фолликула подходящих размеров. Мне моя узистка нравится, она и акушер-гинеколог, и операции проводит. Мы с ней пообщались, она сказала в принципе укол можно сделать, и с кистой ничего не будет, а ДФ может лопнет. Но я вот думаю рисковать ли в этом цикле, и вряд Б. будет ведь эндик всего 5мм. Врач-узи сказала, что скорее всего у меня хронический восполительный процесс, и нужно комплексное лечение - антибиотики, уколы, свечи, физиопроцедуры и санаторно-курортное лечение(жемчужные, хвойные ванны, какие-то тампоны и т.д.). И что гистероскопию можно пока не делать.

Вот теперь и думаю что делать дальше: ждать августа и на гистрероскопию или заняться противовоспалительным лечением прямо сейчас и в санаторий?

апоплексия левого яичника лечение

www.babyblog.ru

Гиперстимуляция яичников при ЭКО: основные симптомы и последствия

При ЭКО яичники стимулируют гормональными препаратами для увеличения количества вырабатываемых ооцитов. Искусственная стимуляция суперовуляции особенно полезна при дисфункции яичников, когда женским организмом естественным путем яйцеклетки не вырабатывает. Процедура стимуляции может сопровождаться неприятными физическими ощущениями. В 5% случаев происходит очень неприятное осложнение – гиперстимуляция яичников.

УЗИ снимок увеличенных яичников из-за стимуляции суперовуляции при ЭКО.

Что такое гиперстимуляция яичников

Синдром гиперстимуляции яичиков (СГЯ) – одно из самых неприятных и распространенных последствий стимуляции овуляции при планировании ЭКО. Об особенностях, признаках и последствиях такого явления необходимо знать всем женщинам. Особенно это касается тех женщин, которые рассчитывают на ЭКО или уже имеют неудачный опыт искусственного оплодотворения, но не отказываются от повторных протоколов.

Гиперстимуляция – патологическое состояние женской репродуктивной системы, при котором увеличиваются половые железы в результате значительного роста нескольких фолликулов.

При развитии такой патологии, в зависимости от тяжести ее протекания, эти органы могут увеличиться в несколько раз. В медицине известны даже случаи, когда фолликулы достигали размеров в 20 см (при норме в 3 см).

Синдром гиперстимуляции возникает у женщин, принимающих стимулирующие гормональные препараты (гонадотропины). Также известны единичные случаи, когда гиперстимулированные яичники наблюдаются в естественном цикле. Чаще такая патология развивается в длинном протоколе ЭКО. В этом случае без гормональной терапии просто не обойтись.

В этом видео врач гинеколог-репродуктолог подробно рассказывает о синдроме гиперстимуляции яичников:

https://www.youtube.com/watch?v=P1dWdjuT5TM

Признаки СГЯ

Распознать патологию можно по характерной симптоматике. Гиперстимулированные яичники дают о себе знать следующими симптомами и неприятными проявлениями:

  • «надутый» живот – является последствием развития асцита, для которого характерно скопление жидкости в полости брюшины;
  • боли внизу живота;
  • затрудненность дыхания – возникает на фоне давления жидкости на диафрагму;
  • тошнота и рвота, иногда даже диарея;
  • скопление жидкости в нижней части туловища;
  • сильная отечность конечностей, а также области брюшины;
  • снижение артериального давления;
  • выделение недостаточного количества мочи.

Гипурстимуляция яичников может быть двух видов:

  • ранняя – возникает после стимуляции яичников в результате применения препаратов на основе ХГЧ;
  • поздняя – патология развивается на 9 день после прикрепления эмбриона на фоне роста ХГЧ и плаценты.

В зависимости от тяжести течения патологии существует такая классификация степеней гиперстимуляции:

  1. Легкая. Женщину беспокоят умеренные боли в животе, чувство его «вздутия» и тяжести. Яичники в размерах достигают 8 см.
  2. Средняя. Боль средней интенсивности, возникает тошнота или рвота, на УЗИ обнаруживается скопление жидкости в брюшине, яичники увеличиваются до 12 см.
  3. Тяжелая. Сильное увеличение живота в результате развития асцита, задержка мочеиспускания, яичники более 12 см. По статистике такая степень СГЯ развивается в 0,3-8% случаев.
  4. Критическая. Очень опасное состояние, требующее немедленного врачебного вмешательства. Артериальное давление очень низкое. Частый пульс, дышать становится очень трудно. Мочи выделяется очень мало, до 1 литра.
Вот так происходит увеличение яичников при стимуляции в протоколе ЭКО. Справа показана гиперовуляция яичника. Посередине норма. Слева яичник до начала стимуляции гормональными препаратами.

Беременность при гиперстимуляции яичников

Состояние женщины, после пункции яичников и их гиперстимуляции, может значительно ухудшиться. На месте бывших фолликулов нередко специалисты замечают образование желтого тела, тогда подсадка плодного яйца в полость матки не рекомендуется. Однако, как показывается медицинская практика, в  отдельных случаях на усмотрение врача протокол заканчивается удачной имплантацией и родами.

При ярко выраженной стадии гиперстимуляции беременность осложняется выработкой повышенного уровня ХГЧ. Именно этот гормон является пусковым механизмом в развитии гиперстимулированных яичников, без него эта патология не возникает. Учитывая такие серьезные осложнения при подготовке к ЭКО, важно вести наблюдения за ростом фолликулов, их количеством и правильно подбирать триггер овуляции – гормональный препарат для роста фолликулов. Медикаменты, которые назначаются перед пункцией яичников, необходимы для созревания яйцеклеток, в их составе содержится хорионический гонадотропин.

Во время СГЯ беременеть очень опасно! Если оплодотворение все же произошло, весь период вынашивания плода сохраняется угроза выкидыша. Необходим строгий контроль со стороны врача.

Гиперстимуляция яичников после пункции фолликулов

Гиперстимуляция развивается, как ответная реакция на введение в женский организм триггера овуляции (гормональных препаратов). Иногда СГЯ возникает после пункции фолликулов. Это опасное явление, которое в большинстве случаев требует внесения коррективы в схему протокола экстракорпорального оплодотворения.

При гиперстимуляции после пункции специалисты рекомендуют отложить переноса эмбриона и заморозить оплодотворенные яйцеклетки (эмбрионы), чтобы провести оплодотворение в естественном цикле или в криопротоколе. Это максимально правильное решение, так как женщина легче перенесет произошедшую гиперстимуляцию и ее организм сможет нормально восстановиться до подсадки эмбриона.

Синдром гиперстимуляции яичников после пункции характеризуется такими симптомами:

  • боль внизу живота;
  • повышение температуры тела до 38 градусов;
  • отечность тела, в том числе и развитие асцита – скопления жидкости в полости брюшины;
  • затрудненное мочеиспускание и уменьшение количества выделяемой мочи;
  • тошнота, рвота, диарея.
СГЯ может развиться уже после пункции фолликулов. В этом случае подсадку эмбриона лучше перенести.

Распространенные и самые опасные последствия СГЯ

Возникший синдром гиперстимуляции яичников во время ЭКО не проходит бесследно для женщины. Последствия, к сожалению, остаются. К числу последствий отрицательной реакции женского организма на активную работу репродуктивной системы чаще наблюдаются такие неблагоприятные изменения:

  1. Асцит. Этим термином в медицине называется скопление жидкости в плевральных полостях брюшины. Осложнение проявляется увеличением размера живота, одышкой, ощущением тяжести. Максимальное количество жидкости, скапливающейся в организме в результате развития асцита, может достигать 25 литров.
  2. Перекрут яичников. На фоне гиперстимулированных яичников может происходить их полный или частичный перекрут. Такое последствие наблюдается редко, но обязательно требует хирургического вмешательства.
  3. Разрыв кисты яичника (апоплексия). При таком патологическом состоянии происходит кровоизлияние в ткани гиперстимулированного яичника с последующим нарушением его целостности, разрушением капсулы кисты и выходом ее содержимого в брюшную полость.
  4. Фолликулярные кисты. Представляют собой доброкачественные образования, возникающие в результате нарушения овуляционных процессов в женском организме. Размеры фолликулярной кисты обычно не превышают 10 см. Как правило, при развитии фолликулярной кисты, женщину не беспокоят никакие симптомы. О развитии этой неприятной патологии она, зачастую, узнает на осмотре у гинеколога или во время УЗИ. Если киста не превышает 5-6 см, ее лечение не требуется, она рассасывается самостоятельно во время следующей менструации. В случаях, когда новообразование продолжает увеличиваться, достигает размера свыше 6 см, назначается медикаментозная гормональная терапия. А иногда не обойтись и без хирургического вмешательства.
  5. Почечная недостаточность. При гиперстимуляции яичников происходят нарушения в функционировании мочевыделительной системы. Наблюдается снижение диуреза – уменьшение количества выделяемой мочи, боли в области поясничного отдела спины, общая слабость организма, тошнота, рвота, головокружения.
  6. Печеночная недостаточность. Патология выявляется в результате проведения биохимического исследования крови. На поздних стадиях развития нарушения в работе печени могут наблюдаться такие симптомы, как желтуха, лихорадка, резкое похудение, апатия, нарушение речи, тремор рук.

Можно ли избежать гиперстимуляции при ЭКО

Полностью избежать риска развития гиперстимуляции яичников при искусственном оплодотворении удается крайне редко, это практически невозможно. Вероятность развития СГЯ сугубо индивидуальна. Учитывая возможные последствия стимуляции, врачи всегда пытаются создать условия для своих пациенток, при которых риск развития синдрома гиперстимуляции будет снижен.

Полностью гарантировать отсутствие СГЯ при ЭКО никто не сможет. Это один из основных минусов экстракорпорального оплодотворения, о котором нужно знать всем будущим мамам обратившихся в клинику ВРТ.

В центрах репродуктологии, прежде чем приступить к протоколу, проводятся следующие профилактические мероприятия, направленные на снижение вероятности возникновения СГЯ:

  • контроль гормонального фона;
  • проведение УЗИ и фолликулометрии при стимуляции суперовуляции;
  • введение минимально низких доз стимулирующих препаратов;
  • применение препаратов, не содержащих ХГЧ;
  • отсроченное введение триггера овуляции;
  • отмена переноса эмбриона «до лучших времен».

Согласно медицинской практике, не все женщины одинаково подвержены развитию патологии при ЭКО. В зону риска развития гиперстимулированных яичников находятся:

  • Молодые пациентки возрастом до 35 лет.
  • Пациентки с низкой массой тела (меньше 47 кг).
  • Будущие мамы с ранее выявленным синдромом поликистозных яичников.
  • Женщины с отягощенным аллергическим анамнезом.

Как ставят диагноз

Диагноз гиперстимуляция яичников ставится на основании показателей артериального давления, измерения суточного диуреза, объемов окружности живота. В обязательном порядке проводится лабораторное исследование – общий и биохимический анализ крови, гемостазиограмма. На этапе диагностики патологии также проводится УЗИ малого таза, брюшины и плевральных полостей.

Лечение СГЯ

Специфического лечения гиперстимуляции яичников не существует. Терапия направлена на устранение отклонений в работе внутренних органов. Например, при СГЯ во время беременности лечение основано на приеме поддерживающих гормональных препаратов.

Продолжается лечение до тех пор, пока клинические показания не придут в норму и не исчезнут все симптомы.

Лечение легкой степени

Если диагностирована легкая степень гиперстимулированных яичников, лечение обычно проходит амбулаторно  (пациент находится дома и посещает врача в назначенное время для контроля процесса лечения). При такой стадии заболевания необходим строгий постельный режим и полный покой. Важно исключить возникновение стрессовых ситуаций. Помимо этого следует соблюдать белковую диету. Потребление соли при такой диете сводится к минимуму. Алкоголь и курение под полным запретом на протяжении всего периода восстановления.

Лечение среднетяжелой степени

Лечение в этом случае возможно исключительно в стационаре. Дело в том, что вероятность развития осложнений, при гиперстимуляции яичников, крайне высока. Поэтому и требуется постоянное наблюдение за больным. Врачи должны отслеживать водно-электролитный баланс пациентки. Очень важно следить за показателями анализов крови и работой внутренних органов.

Какое лечение обычно назначается при СГЯ:

  1. При синдроме гиперстимуляции яичников средней или тяжелой степени обязательно использование медикаментов. Действие лекарств должно быть направленно на нормализацию количества циркулирующей крови. Препараты должны восстановить почечную фильтрацию. Также необходимо привести густоту крови больной в норму. Для этих целей пациентке ставятся физиологические растворы капельно либо внутривенно.
  2. Если существует опасность усиления воспалительного процесса, назначаются противовоспалительные препараты. Часто лечение СГЯ дополняется жаропонижающими и обезболивающими препаратами. Это могут быть таблетки Ортофена, Нурофена или Парацетомола. Если таблетки не помогают, вводить препараты могут внутримышечно.
  3. Особенное внимание, при лечении гиперстимуляции яичников, отводится профилактическим действиям против тромбозов. Для этого пациентке назначаются Дальтепарин или Фраксипарин.
  4. Для предотвращения заражения органов малого таза и брюшной полости проводится антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия.
  5. Если пациентка беременна, в обязательном порядке будет назначена соответствующая гормональная поддержка прогестероном. Помимо гормональной терапии назначаются спазмолитики, комплексы витаминов и седативные средства. Половые контакты на все время лечения СГЯ под полным запретом.

Задавайте вопросы в комментариях, делитесь опытом. Наши специалисты постараются ответить на все вопросы. Делитесь статьей в социальных сетях с друзьями, возможно, им будет полезно об этом узнать. Не забудьте поставить оценку звездами. Спасибо за посещение. Пусть этот неприятный синдром обойдет вас стороной.

Вам может быть интересно

ekobesplodie.ru

Гиперстимуляция яичников и беременность - симптомы, последствия и признаки

Гиперстимуляция яичников – это патологическое состояние женского организма, связанное со сбоем в репродуктивной системе. В основном развивается после введения специфических препаратов во время подготовки к искусственному оплодотворению или перед донорством яйцеклеток.

В редких случаях может возникать самостоятельно в природном менструальном цикле. Лечение синдрома проводится в стационаре, поскольку велик риск проявления осложнений – асцит, перекрут придатков матки, разрыв яичника, истощение половых желез.

Чтобы снизить риск развития СГЯ, процедуру ЭКО нужно проводить у проверенного специалиста, который сможет правильно подобрать препараты и их дозировку, учитывая все индивидуальные особенности пациентки.

Что такое синдром гиперстимуляции яичников

Физиологически в одном менструальном цикле у женщины созревает единственная яйцеклетка в одном из яичников. Иногда бывает, что в фаллопиевы трубы попадают сразу две половые клетки, в таком случае рождаются разнояйцовые близнецы, и это также считает нормой.

Во время процедуры искусственного оплодотворения или просто донорства ооцитов пациентке назначают курс препаратов, которые резко изменяют гормональный фон женщины. Из-за этого в яичниках начинает одновременно дозревать большее количество яйцеклеток, обычно не более шести.

При правильно подобранной дозировке гормональных средств маточные придатки справляются со стрессом, и уже через 1-2 цикла в организме отсутствуют какие-либо изменения.

Гиперстимуляция яичников развивается в случае чрезмерного влияния на работу половых желез. Быстро дозревает большое количество фолликулов, они разрываются, повреждая оболочку яичников и выпуская жидкость в брюшную полость.

Придатки увеличиваются в размерах, воспаляются, может возникать апоплексия (разрыв) яичника.

Причины

В норме после того, как фолликул разрывается, на месте повреждения образуется временная железа – желтое тело. Она выделяет специфические вещества, которые влияют на организм женщины, подготавливая его к беременности.

Увеличивается проницаемость капиллярной стенки, расширяются сосуды, активизируются активные компоненты крови (интерлейкины, факторы некроза новообразований и прочие).

Из-за этих изменений небольшое количество жидкой составляющей крови (плазмы) вытекает в полость брюшины, раздражая ее.

Обычно этот процесс не сопровождается изменениями в состоянии женщины, у особо чувствительных пациенток может появляться незначительный дискомфорт. Однако когда в придатках формируется сразу несколько желтых тел, воздействие на организм увеличивается в несколько раз.

Из-за этого в брюшину попадает большее количество жидкости, в тяжелых случаях более литра плазмы. В результате состояние женщины ухудшается, и развивается клиническая картина синдрома гиперстимуляции.

Формы СГЯ

В зависимости от того, когда начала развиваться симптоматика синдрома, выделяют раннюю и позднюю гиперстимуляцию яичников.

Ранняя возникает в середине цикла, сразу же после овуляции. Если не наступает беременность, то в предполагаемый день начинается менструальное кровотечение, а яичники восстанавливаются самостоятельно.

В случае, когда происходит оплодотворение, женщине требуется постоянное наблюдение и лечение. При тяжелой гиперстимуляции врачи могут рекомендовать прервать вынашивание ребенка.

Поздняя дает знать о себе после наступления беременности, обычно в конце третьего триместра. Обладает тяжелой симптоматикой и тяжело поддается медикаментозной терапии, часто приводит к самопроизвольному аборту.

Симптомы

Симптомы гиперстимуляции яичников проявляются расстройством работы разных систем организма, однако все нарушения связаны с изменением концентрации плазмы в крови.

Больше всего страдают почки и сердце, также изменения затрагивают легкие – в них накапливается жидкость, развивается гидроторакс.

Тяжесть поражения организма зависит от степени выраженности симптомов при гиперстимуляции яичников. Выделяют четыре варианта протекания патологического синдрома, которые могут сменять друг друга, как стадии.

Легкая степень тяжести

Практически каждая стимуляция яичников сопровождаются признаками легкой степени. Женщины жалуются на дискомфорт в нижних отделах живота, увеличенное потребление жидкости, тянущий характер боли.

Во время осмотра можно определить напряжение брюшных мышц, вздутие. При пальпации удается прощупать увеличенные в размерах яичники.

При проведении УЗ-диагностики видно большое количество фолликулов, наличие лютеиновых кист, однако диаметр придатков не превышает 6-8 см. В малом тазу наблюдается жидкость, однако ее количество не превышает нескольких мл. В анализе крови отсутствуют патологические изменения.

Средняя степень

Характеризуется среднетяжелым состоянием женщины, интенсивность симптоматики нарастает, усиливаются болезненные ощущения. Это связано с увеличением маточных придатков и накоплением жидкой части крови в полости малого таза.

Кроме того, присоединяются нарушения в работе желудочно-кишечного тракта – тяжесть, тошнота, понос и рвота. Окружность живота становится больше, масса тела увеличивается на несколько отметок из-за накопленной жидкости.

При осмотре определяется тахикардия (чрезмерное сердцебиение) и ускорение дыхания. На картине УЗД видны яичники, размеры которых достигают 12 см, а в полости таза присутствует жидкость.

Тяжелая степень

Пациентка находится в тяжелом состоянии, она занимает вынужденное сидячее положение в кровати, поскольку накопленная жидкость сдавливает легкие и мешает дышать.

Появляются мушки перед глазами, непреодолимый страх смерти, головокружения и боль в голове. Может развиваться дыхательная недостаточность, а также тяжелые нарушения в работе сердечно-сосудистой системы.

При осмотре отмечается значительная тахикардия и одышка, часто повышается температура тела из-за присоединения к ослабленному организму инфекции. Лицо и конечности отекают, иногда наблюдается анасарка (отек всего тела).

Тяжелая степень всегда сопровождаются выраженным асцитом (жидкость в полости брюшины), плевральным и перикардиальным выпотом. Размеры яичников колеблются от 12 до 25 см, из-за гиперовуляции придатки полностью покрыты фолликулами и кистами.

Нарушается работа мочевыделительной системы – снижается количество мочи, повышается ее плотность, концентрация вредных веществ. Из-за сгущения крови значительно увеличивается риск развития тромбоза легочной артерии, инфаркта.

Критическая степень

Пациентка находится в крайне тяжёлом состоянии, жалобы не изменяются по сравнению с предыдущей степенью тяжести, однако внутренние нарушения носят более глобальный характер.

Критически снижается артериальное давление, вплоть до коллапса, присутствует одышка и тахикардия, увеличивается в размерах печень.

Живот становится громадным, его мышцы напряжены, в нижних отделах легко прощупываются большие яичники. Жидкость в большом количестве скапливается во всех возможных полостях организма – плевральная, перикардиальная, брюшная. Развивается острая дыхательная и сердечная недостаточности.

Кровь сильно сгущается, развивается недостаточность работы почек и печени, как следствие – сильнейшая интоксикация. Часто критическая степень сопровождается тромбозом сосудов, ТЭЛА.

Без своевременно оказанной грамотной помощи СГЯ приводит к полиорганной недостаточности и летальному исходу.

Кому он может грозить – группы риска

Заранее невозможно точно предсказать реакцию организма на введение неприродных доз гормонально активных веществ, однако существует определенная зависимость от некоторых факторов. Более остальных подвержены СГЯ такие группы пациенток:

  • поликистоз яичников в анамнезе;
  • частые аллергии;
  • экстракорпоральное оплодотворение в прошлом;
  • доноры ооцитов;
  • молодые девушки со светлыми волосами и небольшим весом;
  • гиперактивностьэстрадиола.

Наличие одного из этих факторов не дает 100% уверенности, что возникнет гиперстимуляция, однако к таким девушкам нужно относиться более внимательно и особенно тщательно подбирать препараты.

Как диагностируется СГЯ

Особое внимания уделяется анамнезу, а точнее, проведению стимуляции в прошлом. В основном, диагноз ставится на основе характерной клинической картины, а также по данным ультразвуковой диагностики. На ней видны увеличенные яичники, выпот, наличие кист и фолликулов.

Кроме того, проводят различные лабораторные исследования.

Анализы крови и мочи

На начальных стадиях анализы крови или мочи являются неинформативными, однако с развитием синдрома появляются и характерные изменения. В крови увеличивается процент гематокрита, то есть сухой доли, соответственно, происходит сгущение, также заметен лейкоцитоз.

Изменения мочи характеризуются значительным уменьшением ее количества и увеличением плотности. Кроме того, она становится более концентрированной.

Как происходит развитие синдрома при ЭКО

Развитие СГЯ при экстракорпоральном оплодотворении – это обычное дело, легкая форма возникает практически у каждой девушки, а вот появлению тяжелого синдрома предшествуют ошибки и невнимательность специалистов.

Важно правильно подобрать дозу препаратов и схему их приема, иначе результаты могут быть плачевными. В случае ошибки яичники поддаются чрезмерному влиянию, и развивается патологический синдром.

Гиперстимуляция яичников при ЭКО возникает во время беременности или в самом начале, еще до взятия ооцитов. В первом варианте, если не происходит оплодотворение, патология обычно проходит самостоятельно. А вот появление СГЯ уже в процессе вынашивания в обязательном порядке требует врачебной помощи.

Специалисты стараются сохранить беременность, но так как успех зависит от гормонального фона девушки, тяжелая гиперстимуляция часто приводит к выкидышу.

Как избежать гиперстимуляция яичников при ЭКО

Чтобы избежать СГЯ при экстракорпоральном оплодотворении, следует тщательно подготовиться к ряду процедур:

  • найти опытного специалиста с хорошими отзывами;
  • пройти комплексное обследование всего организма;
  • отказаться от вредных привычек;
  • избегать стрессов, переутомления;
  • вылечить острые заболевания и загнать в ремиссию хронические патологии;
  • тщательно соблюдать все рекомендации врача.

Важно! Нельзя проводить повторную стимуляцию придатков через небольшой промежуток времени после первой попытки. Такие действия практически всегда приводят к гиперстимуляции и истощению яичников.

Лечение синдрома гиперстимуляции яичников — 3 стадии

Не существует какого-либо специфического лечения гиперстимуляции яичников, поэтому помощь сводится к симптоматической терапии и облегчению состояния пациентки.

При начальных стадиях девушка может находиться дома, однако тяжелые формы СГЯ требуют госпитализации в гинекологический стационар или даже в реанимационное отделение.

Легкая форма

Легкая форма возникает всегда после экстракорпорального оплодотворения, лечить ее нет надобности. Врачи рекомендуют нормализировать образ жизни, побольше отдыхать и избегать чрезмерного употребления жидкости.

Важно! Нужно есть больше фруктов и овощей, избегать жаренных и жирных блюд. Категорически запрещен алкоголь.

Средняя и тяжелая

Лечение среднего и тяжелого синдрома после стимуляции яичников в обязательном порядке должно проводиться в стационаре. Основные аспекты лечения:

  • постельный режим – организм и так испытывает нагрузки, в тяжелых ситуациях девушкам запрещается даже вставать для похода в туалет;
  • поступление достаточного количества жидкости в организм – достигается путем обильного питья и парентерального введения растворов (внутривенно). Желательно ставить капельницы не с обычным физиологическим раствором, а со специальными смесями, которые медленнее проникают сквозь сосудистую стенку, например, ГЭК;
  • снижение сосудистой проницаемости – назначаются препараты, которые укрепляют стенки сосудов, не позволяя жидкости перемещаться из крови в межклеточное пространство. Это помогает предотвратить сгущение крови и развитие тромбозов;
  • гемодиализ – используется в критическом состоянии, когда возникает острая почечная недостаточность, помогает избежать интоксикации организма;
  • антибактериальные средства – используются в целях профилактики инфекций, которые легко цепляются к ослабленной пациентке.

В тяжелых случаях, когда жидкость в большом количестве скапливается в полостях организма, проводят пункции, выкачивая выпот. Процедура улучшает состояние больной, однако никак не влияет на выздоровление.

Если гиперстимуляция возникает уж на фоне беременности девушки, врачи назначают сохраняющую терапию, которая позволяет доносить ребенка до положенного срока.

Осложнения

К осложнениям обычно приводят средние и тяжелые формы чрезмерной стимуляции, легкий синдром проходит без последствий для организма. Наиболее частые последствия:

  • обострение уже существующих заболеваний у пациентки;
  • разрыв кист, перекрут придатков и, как следствие, их некроз;
  • патологии почек;
  • сбои в работе печени;
  • тромбоз вен;
  • тромбоэмболия легочной артерии, часто являющаяся причиной смерти.

Иногда развивается истощение яичников, которое дает знать о себе через несколько лет после стимуляции. Проявляется осложнение слишком рано наступившей менопаузой.

Последствия

Частыми последствиями СГЯ являются внематочная беременность, а также прерывание вынашивания на ранних сроках. Оплодотворение и имплантация у девушек с синдромом чрезмерной стимуляции приводит к ухудшению состояния, улучшения наступают только через 2-3 месяца.

Важно! Беременность путем ЭКО у девушек с СГЯ наступает в два раза реже, чем у пациенток, организм которых спокойно перенес стимуляцию.

Профилактика

Любую патологию легче предотвратить, чем потом бороться с последствиями. Чтобы избежать осложнения ЭКО в виде гиперстимуляции яичников, следует прибегнуть к нескольким советам:

  • тщательно спланировать беременность и пройти обследование;
  • во время выбора препаратов стимуляции учитывать ранее произведенные попытки ЭКО и реакцию на лекарственные средства;
  • соблюдать психологическое и физическое спокойствие, правильно питаться;
  • снизить концентрацию гормонального вещества, которое вводят в овуляцию;
  • заморозить эмбрионы, тем самым перенеся имплантацию на следующий цикл, а в случае необходимости подождать несколько месяцев;
  • своевременно удалять новообразования в придатках, находиться под постоянным наблюдением специалиста;
  • мониторить рост фолликулов.

При высоком риске развития СГЯ можно совсем отказаться от стимуляции. В таком случае из яичника удастся извлечь и оплодотворить только одну яйцеклетку, поэтому шанс забеременеть несколько снизится.

Но зато организм женщины не будет переносить гормональную встряску и уже в последующем цикле будет готов к новой процедуре ЭКО.

Во время беременности

Имплантация оплодотворенной яйцеклетки провоцирует усугубление синдрома, поэтому беременные девушки нуждаются в госпитализации и поддерживающей терапии. Им назначают симптоматическое лечение, а также препараты, которые позволяют сохранить беременность:

  • спазмолитики – снимают тонус (напряжение) матки, расслабляют ее стенки;
  • гормоны – стабилизируют гормональный фон, поддерживают беременность;
  • гепатопротекторы – улучшают работу печени.

Во время беременности врачи стараются не назначать антибактериальных препаратов, поскольку они могут негативно влиять на развитие малыша.

Полезно узнать:

endometriy.com

Синдром гиперстимуляции яичников при ЭКО - Репродуктивные технологии

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) — одно из самых серьезных и опасных осложнений процедуры экстракорпорального оплодотворения. Главной причиной его возникновения считают введение избыточного количества препаратов для стимуляции овуляции в яичниках. Часто СГЯ развивается перед переносом эмбрионов в полость матки, однако он может проявить себя позже — после имплантации на этапе их развития.

В чем заключается СГЯ?

В норме в фолликуле яичника женщины созревает только одна яйцеклетка.  При избыточной гормональной стимуляции в протоколе ЭКО может созреть более 20 фолликулов и яйцеклеток, что резко повышает шансы на зачатие, однако способствует увеличению выработки эстрадиола. 

В результате этого сгущается кровь, нарушается проницаемость сосудов и капилляров, «ненужная» жидкость выходит в другие ткани и вызывает их чрезмерную отечность.И чем раньше гиперстимуляция яичников начинает проявлять себя, тем тяжелее она будет протекать.

Наступление беременности у женщин с СГЯ вследствие физиологических гормональных изменений еще более утяжеляет их состояние, которое может сохраняться в течение 10-12 недель. Однако имплантация яйцеклеток у женщин с СГЯ встречается примерно вдвое реже, чем у женщин без развившегося осложнения: в таких случаях синдром, как правило, регрессирует в первые дни менструации.

Кому может грозить СГЯ?

К сожалению, врачи не могут с уверенностью сказать, возникнет ли гиперстимуляция яичников у той или иной пациентки. Однако существуют некоторые факторы, которые могут так или иначе способствовать возникновению гиперстимуляции яичников. К ним относят:

  • генетическую предрасположенность светловолосых молодых женщин до 35 лет, не склонных к полноте
  • поликистоз яичников
  • повышенную активность эстрадиола в крови
  • наличие подтвержденных аллергических реакций
  • проведение протокола стимуляции суперовуляции с использованием а-ГнРГ
  • поддержку лютеиновой фазы препаратами хорионического гонадотропина человека

Гиперстимуляция яичников: симптомы

Развитие СГЯ можно предположить при появлении следующих основных симптомов:

  • при легкой степени отмечаются тяжесть, небольшая отечность и увеличение объемов живота, тянущие боли внизу живота (как при менструации), учащение мочеиспусканий
  • СГЯ средней тяжести характеризуется появлением тошноты, рвоты, диареии нарушением аппетита, вздутием живота, заметной прибавкой массы тела
  • тяжелой гиперстимуляции сопутствуют одышка, нарушения сердечного ритма, гипотония, выраженное увеличение объемов живота

При этом диаметр яичников за счет формирования в них лютеиновых и фолликулярных кист и развития отека при легкой гиперстимуляции увеличивается до 5-10 см, при средней — до 8-12 см, при тяжелой — более 12 см (иногда возможно увеличение размеров до 20-25 см). Это может привести к обострению различных хронических заболеваний, а также развитию серьезных осложнений, таких как разрыв кист яичников,перекрут придатков матки, внематочная беременность.

Гиперстимуляция яичников: лечение

Легкая форма СГЯ, как правило, не требует специального медикаментозного лечения. Для ее облегчения и устранения нужно лишь внести некоторые изменения в привычный рацион и образ жизни:

  • необходимо обильное питье (минеральная вода, любые компоты, зеленые чаи, отвары из шиповника, исключение — алкогольные и газированные напитки)
  • рекомендуется полноценное и сбалансированное питание (нежирные сорта телятины, говядины, птицы, молочные продукты, отварная рыба, крупы, овощи, фрукты, орехи и зелень)
  • следует избегать чрезмерных физических нагрузок, половой жизни и любого перенапряжения
  • желательно ежедневно оценивать диурез и вес

Лечение средней и тяжелой форм СГЯ проводятся исключительно в условиях стационара, поскольку необходим постоянный мониторинг состояния организма женщины. Для этого проводят контроль дыхательных функций, работы сердечно-сосудистой системы, почек, печени, электролитного баланса (вес, диурез, размеры живота), оценку гематокрита и других показателей.

Кроме того, при наличии показаний проводится лечение медикаментозными средствами:

  • препаратами, снижающими проницаемость капилляров (кортикостероиды, антигистамины, антипростагландины)
  • препаратами для профилактики тромбоэмболии (клексан, фраксипарин)

Помимо этого, для улучшения состава крови может быть проведено несколько сеансов плазмафереза, а в тяжелых случаях — пункция брюшной полости и оперативные вмешательства (при разрывах кист и внутренних кровотечениях).

Профилактика СГЯ

Основная профилактическая мера по предотвращению гиперстимуляции яичников — это индивидуальный подход к каждой пациентке при проведении стимуляции суперовуляции и использование минимальных эффективных доз препаратов. В данном случае по усмотрению врача возможно применение индивидуальных доз гонадотропинов, более раннее назначение овуляционной дозы хорионического гонадотропина, полный отказ от ее введения или замена на агонисты ГнРГ, кломифен-цитрат.

Кроме того, рекомендуется контроль размеров фолликулов, яичников и уровня эстрогенов в плазме крови, необходимо ежедневное внимательное наблюдение за состоянием женщины в период лечения и нескольких недель после его отмены. Однако в любом случае пациентка должна быть заранее осведомлена о рисках развития СГЯ и возможных мерах по его профилактике.

www.babyplan.ru

Синдром гиперстимуляции яичников - причины, симптомы, диагностика и лечение

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) – это патологическое состояние, которое развивается после применения гормональных средств в целях стимуляции овуляции. Клинические проявления данного синдрома включают дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность, асцит, анасарку, олигоанурию, гастроинтестинальные расстройства. Диагноз синдрома гиперстимуляции яичников устанавливается на основании физикального исследования, общих лабораторных тестов, УЗИ, рентгенографии ОГК. Лечение предполагает нормализацию реологических свойств крови, при необходимости – кислородную поддержку и эвакуацию асцитической, плевральной или перикардиальной жидкостей.

Общие сведения

Синдром гиперстимуляции яичников – это системная патология в акушерстве и гинекологии, которая развивается в результате чрезмерной активации синтеза стероидных гормонов яичниками на фоне стимуляции суперовуляции. Впервые данный синдром был описан 1943 году. Общая распространенность синдрома гиперстимуляции яичников по различным данным составляет от 0,4% до 35% случаев от всех проводимых схем стимуляции. Тяжелые формы встречаются значительно реже – в 0,1-10%. Летальность при этом составляет 1 случай на 45 000-50 000 женщин. Основной причиной смерти при СГЯ является респираторный дистресс-синдром взрослых или тромбоэмболия, реже – острая недостаточность функции почек или поражение ЖКТ.

Синдром гиперстимуляции яичников

Причины

Непосредственная причина развития синдрома гиперстимуляции яичников – реакция организма на гормональные препараты, влияющие на овуляцию. Как правило, такие средства используются при экстракорпоральном оплодотворении или донорстве яйцеклетки, в терапии бесплодия и ановуляторных циклов и т. д. В результате яичники продуцируют чрезмерно большое количество стероидных гормонов (прогестерона и эстрогена). Высокая концентрация гормонов приводит к системному поражению эндотелия и повышению проницаемости сосудистой стенки. На фоне генерализованного выхода насыщенной белками жидкости за пределы сосудов происходит скопление жидкости в полостях организма и интерстиции.

Также синдром гиперстимуляции яичников проявляется гипердинамическим типом кровообращения. Данное понятие включает снижение АД, повышение сердечного выброса, падение ОПСС и повышение тонуса симпатической части периферической нервной системы. Ведущую роль в генезе синдрома гиперстимуляции яичников играет стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что обуславливает высокий уровень интерлейкинов и TNF фракций α и β в крови. Специалисты допускают существование генетической склонности к синдрому гиперстимуляции яичников. Отдельно выделяют факторы риска, повышающие вероятность его развития. К ним относятся некорректный подбор дозы препаратов для стимуляции или ее несоблюдение, дефицит масса тела, эпизоды СГЯ в анамнезе.

Классификация

На основе клинико-лабораторных характеристик выделяют четыре степени тяжести синдрома гиперстимуляции яичников:

  • СГЯ легкой степени. Общее состояние не нарушено. АД и ЧСС в пределах нормы. Жалобы на минимальный дискомфорт, ощущение тяжести в гипогастрии. Диаметр яичников по данным ультразвукового сканирования до 8 см. Гематокрит меньше 40%.
  • СГЯ средней степени. Отмечается усиление симптомов легкой степени, тошнота, рвота, реже диарея. Общее состояние остается нормальным. ЧСС и ЧД могут незначительно повышаться, а АД – снижаться. Наблюдается прибавка в массе тела и окружности живота. На УЗИ яичники более 8 см, признаки асцита. Ht – 40-45%.
  • СГЯ тяжелой степени. Жалобы аналогичные, но более интенсивные и могут сопровождаться страхом. Общее состояние среднетяжелое или тяжелое. Наблюдается существенное снижение АД, тахикардия, лихорадка, одышка смешанного или инспираторного характера. Отмечается выраженное увеличение и напряжение живота. Возможны первые признаки гидроперикарда и гидроторакса, анасарка. Диаметр яичников на УЗИ свыше 12 см. Лабораторно определяется лейкоцитоз свыше 15х109/л, олигурия, гипо- и диспротеинемия. Ht – 45-55%.
  • СГЯ критической степени. Жалобы аналогичны. Выявляется массивный асцит и гидроторакс. Характерно развитие респираторного дистресс-синдрома (РДС), ОПН и тромбоэмболий. Лабораторно определяется анурия, лейкоцитоз 25х109/л и более. Ht – более 55%.

Симптомы синдрома гиперстимуляции яичников

Обычно клинические проявления синдрома гиперстимуляции яичников возникают на 2-5 сутки после применения стимулирующих препаратов. Их сочетание и интенсивность варьируют в зависимости от степени тяжести патологии. Женщина находится в вынужденном положении (полусидя). Общее состояние колеблется от нормального до тяжелого. Часто наблюдается увеличение массы тела. Кожа приобретает бледный оттенок, становится сухой. Нередко развивается акроцианоз. Отмечаются отеки рук и ног или анасарка. Лихорадка при синдроме гиперстимуляции яичников является признаком инфекционных осложнений, чаще всего со стороны мочеполовой или дыхательной системы. Реже она возникает на фоне внутренних пирогенных реакций.

Поражение дыхательной и сердечно-сосудистой систем при СГЯ проявляется тахипноэ, одышкой инспираторного или смешанного характера, тахикардией, ощущением усиленного сердцебиения или нарушения ритма. Гастроинтестинальные нарушения при синдроме гиперстимуляции яичников включают тошноту, многократную рвоту, реже диарею. Возникает выраженный дискомфорт или боль в гипогастральной области. Болевой синдром при СГЯ тянущего или колющего характера различной интенсивности с возможной иррадиацией в пах и усилением при движениях или поворотах тела. На фоне гиповолемии и гипотензии нарушается работа почек – возникает олигоанурия и ОПН.

Диагностика синдрома гиперстимуляции яичников

Из анамнестических данных в пользу синдрома гиперстимуляции яичников свидетельствуют проводящиеся программы стимуляции в данном овуляторном цикле, несоблюдение дозировки или наличие других потенциальных этиологических факторов. Жалобы, которые может предъявлять пациентка, зависят от степени тяжести патологии. При физикальном осмотре женщин с синдромом гиперстимуляции яичников определяются беспрепятственно пальпирующиеся увеличенные яичники и признаки скопления жидкости в полостях организма. Также присутствует тахипноэ, тупость перкуторного звука в базальных отделах легких, ослабление дыхания при аускультации или его полное отсутствие (гидроторакс), тахикардия, приглушенность тонов сердца, гипотония, расширение границ сердечной тупости, (гидроперикард), увеличение и напряжение живота, выпирание пупка, асцит.

В ОАК при синдроме гиперстимуляции яичников определяется лейкоцитоз различной степени выраженности и симптомы гемоконцентрации (относительный эритроцитоз, повышение Hb и Ht, тромбоцитоз). По анализам мочи можно выявить присутствие белка (протеинурию) и снижение количества мочи (олигоанурию). В биохимическом анализе крови при СГЯ наблюдается повышенная концентрация калия и пониженная – натрия, гипо- и диспротеинемия, повышение С-реактивного белка.

Инструментальная диагностика при синдроме гиперстимуляции яичников реализуется за счет ренгенографии ОГК, УЗИ и ЭКГ. Первая методика позволяет определить наличие жидкости в грудной и перикардиальной полостях, а также развитие РДС. На ЭКГ могут отмечаться желудочковая экстрасистолия, снижение амплитуды зубцов, массивные электролитные изменения миокарда. Ультразвуковое исследование дает возможность визуализировать увеличенные яичники, изучить их структуру, определить наличие свободной жидкости в брюшной полости, плевральных синусах и перикарде, оценить динамику работы сердца.

Лечение синдрома гиперстимуляции яичников

Суть консервативного лечения при синдроме гиперстимуляции яичников заключается в восполнении ОЦК, нормализации реологических свойств крови, предотвращении развития полиорганной недостаточности, тромбоэмболий, РДС и ОПН. Гиповолемия купируется за счет инфузионной терапии кристаллоидами (NaCl 0,9%, комбинированными солевыми растворами) с дальнейшим дополнением коллоидами. Болевой синдром при синдроме гиперстимуляции яичников устраняется спазмолитическими препаратами и ненаркотическими анальгетиками. Профилактика тромбоэмболических осложнений проводится при помощи нефракционированного гепарина или низкомолекулярных гепаринов.

При РДС обязательной является кислородная поддержка или ИВЛ. При выраженных нарушениях гемодинамики или критическом состоянии пациентки осуществляется антибактериальная терапия с целью предотвращения бактериальных осложнений. Оперативное лечение при синдроме гиперстимуляции яичников может заключаться в эвакуации скопившейся жидкости (лапаро- и торакоцентез, пункция перикарда), срединной лапаротомии при внутреннем кровотечении, перекруте или разрыве яичника и т. д.

Прогноз и профилактика синдрома гиперстимуляции яичников

Прогноз для женщины с синдромом гиперстимуляции яичников обычно благоприятный. При успешном оплодотворении возникает риск самопроизвольного прерывания беременности в I и II триместрах, фетоплацентарной недостаточности и преждевременных родов – в III триместре. Профилактика синдрома гиперстимуляции яичников включает в себя детальное соблюдение инструкций лечащего акушера-гинеколога, использование меньших доз препаратов при наличии факторов риска СГЯ, сбалансированное питание с употреблением большого объема жидкости, предотвращение физической или психоэмоциональной перегрузки, полноценное обследование перед началом стимуляции овуляции, воздержание от половой жизни.

www.krasotaimedicina.ru

Случай успешного лечения гиперстимуляции яичников тяжелой степени - Проблемы репродукции - 2016-03

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) является ятрогенным системным заболеванием, в основе которого лежит нейрофизиологическая реакция яичников на фоне стимуляции суперовуляции. Интенсивное развитие новейших вспомогательных репродуктивных технологий с использованием современных протоколов стимуляции суперовуляции увеличивает риск развития СГЯ, что рассматривается как потеря контроля над проводимой гиперстимуляцией яичников [1]. Контролируемая гиперстимуляция яичников, характеризующаяся некоторым увеличением размеров яичников и изменением биохимических показателей крови и не требующая интенсивных лечебных мероприятий, наблюдается в подавляющем большинстве циклов гонадотропной стимуляции и является закономерным следствием изменений физиологических параметров фолликулогенеза в яичниках [2]. Однако в 0,2-14% случаев встречаются тяжелые формы СГЯ. Стимуляция овуляции приводит к возникновению состояния гиперэстрогении, увеличению уровня некоторых факторов свертывания крови (фактор V, фибриногена, фактора Виллебранда). Поэтому синдром СГЯ сопровождается повышением уровня фибриногена, D-димера, комплексов тромбин-антитромбин, снижением уровня прекалликреина и тканевого фактора [3]. Причем необходимо отметить, что повышенный уровень D-димера и комплексов тромбин-антитромбин ассоциируется с неудачами ЭКО [4]. Основным характерным признаком, обнаруживающимся при СГЯ, является двустороннее увеличение яичников за счет множественных кист, при морфологических исследованиях которых выявляются многочисленные желтые тела, фолликулярные кисты и выраженный отек овариальной стромы [5]. Как правило, синдром СГЯ развивается на фоне аномально высоких концентраций половых гормонов в плазме крови, негативно воздействующих на функции различных систем организма. Эти продукты метаболизма оказывают мощное вазоактивное действие на сосудистую проницаемость и играют ведущую роль в развитии феномена сосудистой проницаемости, приводящей к массивному выходу жидкости в «третье пространство» с формированием асцита, гидроторакса, гидроперикарда и др. Тяжелые формы СГЯ характеризуются широким спектром лабораторных проявлений, степень отклонения которых от нормы свидетельствует об утяжелении процесса (гемоконцентрация, гиперкоагуляция, лейкоцитоз, гипопротеинемия, повышение уровня печеночных ферментов, электролитный дисбаланс и др.) [6]. Под влиянием продуктов метаболизма изменяется функционирование физиологических процессов и патогенез основных нарушений при СГЯ сводится к следующим основным положениям:

1. Нарушение проницаемости сосудов ведет к системному перераспределению жидкости в организме. Характерной особенностью данного синдрома является отсутствие интерстициального отека, а жидкость избирательно накапливается в полостях (брюшная, плевральная, перикард) с развитием гиповолемии, гемоконцентрации, гипопротеинемии, гиперкоагуляции.

2. Гиповолемия вызывает снижение почечной перфузии с развитием олигурии, нарушение водно-электролитного баланса, избыточное накопление продуктов метаболизма, нарушение функции естественных антикоагулянтов.

3. Под действием противовоспалительных цитокинов происходит системная активация воспалительного ответа с массивным повреждением сосудистого эндотелия и развитием эндотоксикоза, увеличением внутрибрюшной гипертензии с развитием абдоминального компартмент-синдрома (синдром внутрибрюшной гипертензии).

4. Дальнейшее ухудшение почечной перфузии сопровождается развитием широкого спектра нарушений метаболизма: нарастание эндотоксикоза, усиление гиперкоагуляции, гипопротеинемии, гемоконцентрации и водно-электролитных нарушений, а в итоге - развитием самых опасных осложнений СГЯ - тромбоэмболии легочной артерии и респираторного дистресс-синдрома.

Лечение среднетяжелой формы СГЯ проводится согласно Федеральным клиническим рекомендациям [7] и клиническим рекомендациям [8]: инфузионная терапия (кристаллоиды, коллоиды), при гипопротеинемии (общий белок менее 45 г/л и альбумин менее 20 г/л) - альбумин, при гиперкоагуляции - лечебные дозы низкомолекулярных гепаринов (НМГ) - фраксипарин, клексан. Объем интенсивной терапии и, в первую очередь инфузионной, зависит от степени тяжести состояния, выраженности гиповолемии, гемоконцентрации, гиперкоагуляции, уровня центрального венозного давления, величины почасового диуреза. Большие объемы вводимой жидкости и агрессивная инфузионная терапия могут провоцировать увеличение количества жидкости в брюшной и плевральной полостях и способствовать развитию и прогрессированию абдоминального компартмент-синдрома [9].

Развитие тяжелой формы СГЯ может протекать как постепенно с нарастанием симптоматики, так и внезапно, остро, когда происходит резкое ухудшение состояния, обусловленное резким перераспределением жидкости в организме с формированием полисерозита. Массивное экссудативное внеклеточное накопление жидкости в сочетании с гиповолемией и гемоконцентрацией в конечном счете приводит к полиорганной недостаточности [9].

Показаниями для проведения лапароцентеза являются:

- прогрессирующий напряженный асцит;

- олигурия;

- нарастающая гипопротеинемия и гиперкоагуляция;

- повышение содержания креатинина, аланин-, аспартатаминотрансферазы;

- гемоконцентрация, не поддающаяся коррекции.

Представляем случай гиперстимуляции яичников с тяжелой формой развития.

Пациентка К., 27 лет, при поступлении в центр был поставлен диагноз гиперстимуляции яичников тяжелой степени, развившейся на фоне беременности ранних сроков (7 дней после переноса эмбриона, по данным определения хорионического гонадотропина человека), после проведенной умеренной гормональной стимуляции (суммарная доза гонадотропинов 900 МЕ). На момент поступления клинически установлено: увеличенный и напряженный живот, окружность живота 84 см, в легких с обеих сторон при аускультации умеренное ослабление везикулярного дыхания в задненижних отделах, частота дыханий 22 в минуту, АД 95/60 мм рт.ст., пульс 102 в минуту. По данным лабораторного обследования: гемоконцентрация (гемоглобин 174 г/л, гематокрит 50,9%, лейкоцитоз 20,5·109/л), гипопротеинемия (общий белок 49 г/л, альбумин 30 г/л), гиперкоагуляция (фибриноген 6,6 г/л, растворимые фибрин-мономерные комплексы 7,0 мг, D-димер 2413 нг/мл), креатинин 99,4 мкмоль/л, тромбоциты 301·109/л, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 32,8 с, антитромбин (AT III) 70%, эстрадиол 7826 пг/мл. Нарушений показателей кислотно-основного состояния (КОС) и электролитов не отмечено. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) регистрируется увеличение размеров яичника (левый 13,7×4,8×3,9 см; правый 12,3×5,8×3,2 см). При поступлении была начата комплексная интенсивная терапия, направленная на коррекцию метаболических нарушений, согласно клиническим рекомендациям: инфузионная терапия (кристаллоиды, коллоиды), НМГ - фраксипарин 0,9 мл, каберголин 0,5 мг, нутритивная поддержка энтеральными белковыми препаратами, эвакуация асцитической жидкости при помощи лапароцентеза трансвагинальным доступом под ультразвуковым контролем. Выбор трансвагинального доступа был обоснован деформацией передней брюшной стенки послеоперационными рубцами (после ранее перенесенных оперативных вмешательств по поводу кишечной непроходимости). На фоне комплексной интенсивной терапии состояние и самочувствие пациентки улучшились, однако уже на 3-и сутки пребывания в центре вновь отмечалось ухудшение состояния, увеличение асцита (окружность живота + 6 см), снижение диуреза (водный баланс +550 мл), изменение лабораторных показателей: гемоглобин 149 г/л, гематокрит 42,7%, общий белок 47 г/л, альбумин 23 г/л, креатинин 84,8 мкмоль/л, фибриноген 5,4 г/л, АЧТВ 37,2 с, АТ III 58%, D-димер 1609 нг/мл при отсутствии нарушений показателей КОС и электролитов. Учитывая ухудшение состояния, нарастание асцита и гиповолемии, усиление гиперкоагуляции, увеличение гипопротеинемии, снижение диуреза, решено провести повторный лапароцентез с эвакуацией внутрибрюшной жидкости. Для коррекции нарастающей гипопротеинемии (общий белок 47 г/л, альбумин 23 г/л) в состав инфузионной терапии был дополнительно подключен альбумин 20% в количестве 200 мл, так как только препаратами гидроксиэтилированного крахмала поддерживать адекватное коллоидно-онкотическое давление не удавалось. Кроме того, стойкая гиперкоагуляция привела к необходимости введения максимальной суточной дозы НМГ (фраксипарин по 0,6 мл 2 раза в сутки), причем даже на этом фоне она сохранялась на протяжении всего периода лечения. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений была использована перемежающая пневмокомпрессия нижних конечностей. Необходимо отметить волнообразное течение СГЯ у данной пациентки. Так, после каждой эвакуации перитонеального экссудата состояние и самочувствие пациентки улучшались, что было обусловлено снижением внутрибрюшного давления и улучшением кровотока в почечных сосудах. Таким образом, в течение суток после эвакуации внутрибрюшного содержимого наблюдалась выраженная эффективность проводимой интенсивной терапии, затем состояние резко ухудшалось, появлялся прогрессирующий и напряженный асцит, нарастали гемоконцентрация, гиперкоагуляция, гипопротеинемия и вновь возникала необходимость в продолжении коррекции метаболизма и эвакуации асцитической жидкости из брюшной полости. Так, в течение первой пункции одномоментно эвакуировано 2,2 л, второй - 2,6 л, третьей - 1,8 л, четвертой - 2,6 л и пятой - 3,0 л. Несмотря на коррекцию гиповолемии, гипопротеинемии, гемоконцентрации, гиперкоагуляции, состояние пациентки не улучшалось, а размеры яичников достигли - левый 22×16×10 см, правый 14×12×9 см. На 7-е сутки, по данным УЗИ, отмечено появление свободной жидкости в умеренном количестве в левом и правом плевральных синусах, на 9-е сутки - небольшое количество свободной жидкости в перикарде. При проведении лапароцентеза возникали технические сложности, связанные с увеличенными яичниками, поэтому для исключения риска ранения яичников и развития внутрибрюшного кровотечения использовался контроль с помощью УЗИ. В связи с отсутствием эффекта от комплексной интенсивной терапии и продолжающимся ухудшением состояния было произведено прерывание беременности по медицинским показаниям. Однако стабилизации состояния не произошло, наблюдалось дальнейшее прогрессирование клинико-лабораторных показателей. В процессе проведения пятой пункции брюшной полости перитонеальная жидкость была окрашена геморрагическим содержимым, и после получения результатов лабораторного обследования пациентки (гемоглобин 66 г/л, эритроциты 2,2·1012/л, гематокрит 20%), была проведена лапароскопия, в ходе которой выявлено внутрибрюшное кровотечение в объеме 2 л, обусловленное апоплексией яичников на фоне тяжелой гиперстимуляции. Послеоперационный период характеризовался стабилизацией клинико-лабораторных показателей, отмечалось улучшение состояния и самочувствия, уменьшение асцита и окружности живота, нормализация диуреза. Лабораторный контроль: гемоглобин 117 г/л, эритроциты 3,8·1012/л, гематокрит 35%, тромбоциты 252·109/л, лейкоциты 12·109/л, общий белок 62 г/л, альбумин 37 г/л. Отмечалось динамическое улучшение параметров гемостаза. В дальнейшем продолжались стабилизация состояния и самочувствия пациентки и положительная динамика лабораторных показателей. На 17-е сутки больная в удовлетворительном состоянии была выписана на амбулаторное наблюдение.

Анализ представленного случая гиперстимуляции яичников позволяет сделать следующие выводы:

- длительная малоэффективная терапия СГЯ тяжелой степени, даже при полноценном комплексе проводимых лечебных мероприятий, повышает вероятность усугубления тяжести СГЯ и развития грозных осложнений, в том числе апоплексии яичников;

- о важности контроля состава асцитической жидкости, аспирируемой из брюшной полости. Появление геморрагического содержимого в аспирате свидетельствует о внутрибрюшном кровотечении и требует немедленного оперативного лечения;

- использование НМГ в максимальной лечебной дозе (фраксипарин в дозе 1,2 г) не позволяет достичь абсолютного эффекта нормализации показателей гемостаза, но профилактирует развитие более грозного осложнения - тромбоэмболии легочной артерии;

- об отсутствии эффекта при проведении коррекции гиповолемии с помощью растворов синтетических коллоидов и альбумина у пациенток с тяжелой степенью СГЯ с целью повышения онкотического давления и сохранения жидкости во внутрисосудистом пространстве, а также уменьшения потери воды в различные полости. Периоды резкого ухудшения клинико-лабораторных показателей на фоне терапии свидетельствуют о том, что не всегда рекомендуемая терапия растворами гидроксиэтилированного крахмала и альбумином приводит к ожидаемому эффекту.

Конфликт интересов отсутствует .

www.mediasphera.ru

Гиперстимуляции яичников при ЭКО и беременност

Поделиться в соц. сетях: 07-09-2017

Гиперстимуляция яичников при ЭКО – заболевание, вызванное повышением уровня гормонов для получения нескольких созревших яйцеклеток. Сопровождается физическим и моральным дискомфортом. Возникает как результат проведения вспомогательных репродуктивных процедур. Имеет несколько форм проявления, сопровождающихся разными симптомами и интенсивностью. Опасно в данный период беременеть, так как высокий риск гибели плода.

Стимуляция и гиперстимуляция при беременности

СГЯ возникает в виде ответной реакции организма на длительный прием гормональных препаратов. В результате приема лекарств происходит активная выработка эстрадиола, что приводит к сгущению крови, ослабеванию капилляров и сосудов. В это же время начинает накапливаться жидкость, вызывая сильную отечность в организме.


СГЯ образуется при склонности к гормональным сбоям, а также в процессе длительного лечения бесплодия. Синдром проявляет до наступления беременности, только в период начала овуляции. В редких случаях способен возникнуть перед проведением ЭКО, когда сами симптомы проявляются уже во время беременности. Гиперстимуляция яичников при ЭКО и беременность возникает в 45% случаев.

Во время вынашивания ребенка происходит естественная перестройка организма, наблюдается ухудшение состояния здоровья. Независимо от формы проявления заболевание грозит длительным лечением, вызывает ряд осложнений во всем организме в целом. Болезненность, вызванная СГЯ длится весь первый триместр.

Признаки гиперстимуляции

После проведения ЭКО невозможно определить вероятность гиперстимуляции яичников. Только при предрасположенности возможно предугадать истечение событий. Определить СГЯ можно по ряду признаков, к которым относятся следующие:

  1. Женщины с особым генотипом, а именно со светлыми волосами.
  2. Лица, старшей возрастной группы от 35 лет.
  3. Наличие малой массы тела.
  4. Женщины, склонные к проявлению аллергической реакции.
  5. Ранее лечение поликистоза яичников.
  6. В случае наличия в плазме высокой активности эстрадиола.
  7. Если назначен протокол с помощью ГнГРГ.
  8. Проведение поддержки лютеиновой фазы при повышенными или повторными дозами препаратов ХГЧ.
  9. После проведения повторной стимуляции.

Учитывая ряд определенных рисков, лечащий врач обязан просчитать возможность развития патологий.

Чем опасна гиперстимуляция яичников?

СГЯ частое явление при проведении искусственного оплодотворения. Поэтому многие женщины интересуются в чем заключается опасность данной процедуры. В основном признаки заболевания проявляются уже на 5-6 день развития патологии. Первый симптом, на который жалуется женщина, ухудшение самочувствия, наличие слабой отечности, небольшое увеличение живота.

Во многих случаях наличие излишней жидкости в плевральной полости приводит к осложнениям, что вызывает необходимость проведения пункции. Из-за лишнего скопления жидкости возникает сгущение крови, что вызывает тромбы.

Среди осложнений при СГЯ выделяют следующие:

  1. Острая дыхательная недостаточность, вызванная скопленной в груди жидкости. Трудности воспроизведения движения легких приводит к недостаточному выполнению дыхательной функции.
  2. Сердечная недостаточность. Также из-за большого числа лишней жидкости происходит трудности мышечного сокращения.
  3. Почечная недостаточность.
  4. Апоплексия, то есть разрыв яичника с выделением кровотечения.
  5. Внематочная беременность.
  6. Перекрут яичника.
  7. Синдром преждевременного истончения яичников, что вызывает прекращение овуляции, окончанию репродуктивного возраста.
  8. В редких случаях вызывает онкологию.
  9. Бесплодие.

Поэтому важно своевременно определить патологию и предпринять меры по устранению.

Стадии гиперстимуляции яичников

Условно стадии развития патологии делятся на две группы. Первая – ранние, проявляется в момент хорионического гонадотропина. Симптомы возникают уже на третий день после введения инъекции. Последние стадии образуются в период наступления беременности. Возникает в момент, когда плод самостоятельно выделяет ХГЧ. Проявляется примерно на 6-8 неделях беременности.


Симптомы СГЯ в зависимости от стадии развития

Ранние симптомы гиперстимуляции яичников практически проходят бессимптомно или возникают в легкой форме, при которой женщина не ощущает причин для беспокойства. Может возникнуть легкий дискомфорт, тяжесть и увеличение живота, накопление жидкости, ухудшение кровообращения. Яичники увеличиваются в размере.

Иногда женщины наблюдают незначительный набор массы, легкую отечность.

В клинике ЭКО на Петровке с помощью современного оборудования удается своевременно диагностировать СГЯ, составить методику лечения по устранению симптоматики в соответствии с особенностями организма пациентки. Кроме этого, наличие разных медицинских кабинетов позволяет сразу же пройти все обследования и быстро получить результаты.

Смотрите рекомендации репродуктолога касательно выявленного диагноза:

Видеоролик c YouTube: Синдром гиперстимуляции яичников

Легкая степень

Главные признаки патологии – дискомфорт и тяжесть в животе, небольшая регулярная жажда. Боль может быть тянущая, режущая. Может быть вздутие или напряжение, если провести пальпацию нащупываются яичники.

При проведении УЗИ определяется большое число лютеиновых кист, яичники увеличены минимум на 8 см. Показатели гематокрита остаются в норме.

Средняя степень

Боли постепенно усиливаются, что вызвано нарастанием раздражения в области живота. Все симптомы, присущие ранней степени усиливаются. Вместе с этим развивается разлад желудочно-кишечного тракта. Проявляется тошнота, рвота, диарея. Живот несколько увеличен, причина этому плохое выведение жидкости, частая жажда. Отечность наступает по всему организму.

Постепенно увеличивается пульс, частота дыхания. Живот продолжает расти, а показатель массы тела растет. На УЗИ врач определяет наличие большого количества выпотной жидкости. Яичники в размере достигают 12 см. Признаки такой формы СГЯ сохраняются в течение 10 дней, во время введения в организм дозы ХГЧ для достижения овуляции.

В случае средней и более форм необходима срочная медицинская помощь. Рекомендуется обращаться к специалистам ЭКО на Петровке до момента развития необратимых последствий в организме, а также развития риска бесплодия.

Тяжелая степень

Общее состояние женщины становится тяжелым. Возникает патологическое чувство страха, тревоги. Часто наступают головные боли, головокружение. Женщина испытывает озноб.

По причине сильной сердечной и почечной недостаточности возникает необходимость постельного режима, при котором принимается почти полусидячая поза или с хорошо поднятым головным концом кровати.

Появляется отдышка, пульс резко повышается. Может понизится артериальное давление. Примерно в 80% случаев женщина страдает повышением температуры тела. Организм становится уязвим перед респираторными и инфекционными заболеваниями.

Развиваются дополнительные патологии, развивается инфекция в мочеполовых путях, формируются абсцессы. Живот становится плотным, значительно увеличивается в размере. Яичники увеличиваются до 12-25 см.

Критическая степень

При данной патологии устанавливается тяжелое и крайне тяжелое состояние здоровья. Моча практически перестает выделяться. Женщина жалуется на тяжесть дыхания, частый пульс. Живот сильно выражен. Яичники из-за большого увеличение можно легко прощупать.


Развиваются симптомы одного из респираторных заболеваний, расстройство функционирования почек. Требуется срочная медицинская помощь.

Как диагностируется СГЯ

Для точного подтверждения диагноза проводится полное обследование. Цель его не только обнаружить степень СГЯ, но и анализировать степень повреждения организма. Диагностика включает в себя следующие мероприятия:

  1. Проводится общее и гинекологическое обследование пострадавшей.
  2. Устанавливается насколько изменились в размере яичники, объем асцитической жидкости.
  3. Подробное обследование крови, установление уровня гормонов в плазме.
  4. ОАМ.
  5. Эхо КГ сердца или ЭКГ. Определение наличия сердечной недостаточности в конкретном случае, степень повреждения.
  6. Рентгеноскопия. Выявление наличия/отсутствия жидкости в плевре и перикарде.

В зависимости от состояния здоровья диагностический перечень может дополняться рядом вспомогательных процедур. В сложных формах назначается обследование у кардиолога, пульмонолога.

Высокий профессионализм и большой опыт работы врача позволяет предположить заранее развитие СГЯ, предотвратив появление тяжелых форм течения осложнения. В клинике ЭКО на Петровке предлагают услуги репродуктологов, чья практика проводилась в известных центрах США, Израиля. С помощью современного оборудования удается подробно обследовать особенности СГЯ, наличие дополнительных осложнений. Создается индивидуальная программа для устранения недуга, устанавливается время повторного проведения ЭКО.

В большинстве случаев врачу удается определить СГЯ, проявляющееся в легкой форме без осложнений.

Анализы крови и мочи

При диагностировании легкой формы СГЯ показатель крови и мочи сохраняется в норме. В случае обнаружения средней степени содержание гематокрита не превышает 45%. В тяжелой форме гематокрит повышается, выделение мочи происходит слабо. Часто возникает лейкоцитоз, снижается уровень белка.


При критической степени СГЯ высокий уровень гематокрита превышает 55%. Наблюдается расстройство баланса электролитов, кровь постепенно сгущается. После проведения анализа мочи обнаруживается белок, снижение его выделения.

УЗИ

С помощью УЗИ удается получить точную оценку ситуации. С его помощью врач устанавливает, насколько произошло увеличение яичников, наличие/отсутствие беременности, наличие жидкости в полости живота.

В случае легкой степени на УЗИ определяется диаметр яичников 10 см, обнаруживается большое число кист, фолликулов. При средней степени видно рост яичников до 12 см, подтверждается свободная жидкость. В более сложных формах на УЗИ яичники разрастаются до 13-20 см. Определяется точный объем жидкости. При СГЯ тактика лечения проводится в соответствии с особенностями протекания болезни, а также общего состояния здоровья.

Консультация иных специалистов

При гиперстимуляции яичников возникает ряд разных патологий, которые быстро распространяются. В таких случаях назначаются обследования у нескольких специалистов. Прежде всего у терапевта.

При подозрении развития тромбов из-за сгущения крови назначается прием у хирурга, в случае почечной или сердечной недостаточности – у уролога, кардиолога. Диагностирование тяжелой и критической форм обязательная консультация у анестезиолога-реаниматолога и т.д.

Лечение

Лечение гиперстимуляции яичников зависит от особенностей проявления болезни. В случае подтверждения беременности решается вопрос сохранения или проведение аборта. Часто проведение ЭКО переносится на неопределенный срок до наступления нормализации всех процессов организма.


При тяжелой форме течения обязательно отменяются все гормональные препараты, которые назначены для ускорения овуляции. Лечение бесплодия полностью прерывается.

Если обнаружена ГСЯ, то при повторном проведении ЭКО высокая вероятность повтора СГЯ.

Если СГЯ обнаружено на первой стадии, то часто врачи назначают продолжение приема гормональных препаратов. Однако в таком случае женщине даются дополнительные рекомендации, среди которых следующие:

  1. Исключение тяжелой физической работы, поднятия тяжести.
  2. Некоторый период соблюдать сбалансированную диету.
  3. Ношение эластичного белья.
  4. Соблюдение постельного режима.
  5. Воздержание от половой жизни.

Средняя и тяжелая форма проявления СГЯ требует срочной госпитализации. Пациентка находится на постоянном контроле врача. В стационаре назначают капельницы с поддерживающими растворами.

Последствия СГЯ

При любой степени и характере проявления патология, выделяют следующие виды последствий гиперстимуляции яичников:

  1. Недостаток функционирования почек и сердца.
  2. Скопление жидкости в хронической форме.
  3. Нарушение работы легких.
  4. Формирование внематочной беременности.
  5. Омертвление сосудов, осуществляющих кровообращение и питание яичников.
  6. Преждевременное истончение яичников, что сокращает вероятность развития овуляции в дальнейшем.

Тяжелые формы протекания приводят к бесплодию. Поэтому важно своевременно определить патологию и принять меры по устранению.

Группа риска

Заболеванию подвержена определенная категория женщин. К ней относятся следующие:

  1. Женщины возрастом до 35 лет.
  2. Наличие недостаточной массы тела, явная худоба.
  3. Склонность к проявлению разного рода аллергии.
  4. Развитие поликистоза яичников.
  5. Ранее диагностика ГСЯ.
  6. Применение высоких доз ХГЧ.
  7. Женщины, которые ранее уже проводили ЭКО.
  8. В случае длительного лечения бесплодия.

Точно предположить кто из женщин подвержен заболеванию трудно, но определение факторов риска позволяет предположить развитие СГЯ, своевременно принять меры лечения.

Как избежать гиперстимуляции яичников при ЭКО

Полностью предотвратить СГЯ при ЭКО невозможно. Однако можно предположить развитие и исключить проявление тяжелых форм развития. Важно своевременно определить реакцию организма, принять предупредительные меры. В рекомендации как избежать гиперстимуляции яичников ключевые следующие моменты:

  1. Определение факторов риска. Проводится жесткий контроль гормонального фона, особое внимание уделяется гормону АМГ.
  2. Регулярное проведение УЗИ по назначению, а также фолликулометрия во время стимуляции.
  3. Подготовка индивидуальной схемы приема гормонов с содержанием минимальной дозы для стимуляции.

Запишитесь на бесплатную консультацию к репродуктологу ЭКО на Петровке уже сейчас и определите вероятность беременности, риски осложнений.

Молодой женский организм имеет достаточный овариальный резерв, а также уровень АМГ. При проведении легкой гормональной терапии организм справится с выработкой нужно числа фолликулов, благодаря чему можно предотвратить СГЯ. Терапия также включает следующие профилактические меры:

  • Выбор стимулирующих препаратов без содержания ХГЧ.
  • Отсроченное введение триггера овуляции: отмена переноса яйцеклеток, применение вспомогательных стимулирующих препаратов.

В клинике ЭКО на Петровке проводится полная диагностика женского организма перед беременность, просчитываются все риски. Чтобы убедиться в безопасности искусственного оплодотворения смотрите истории реальных клиентов:

Видеоролик c YouTube: ЭКО: истории пациентов. Донорские яйцеклетки

proivf.ru

Способ лечения разрыва кисты яичника при синдроме гиперстимуляции яичников

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии. На зону разрыва кисты, с захватом окружающего здорового края яичника на 0.5-1.0 см, накладывают лоскут гемостатической губки SURGIGEL FIBRILLAR. Затем накладывают подобный лоскут губки на противоположную сторону яичника и оба лоскута через ткань яичника насквозь одновременно прошивают рассасывающимися П- или 8-образными швами с условием умеренного натяжения лигатур и завязывания их узлами. Способ позволяет достигнуть надежного гемостаза при разрывах кист яичников на фоне СГЯ, сохранив овариальный резерв. 1 пр.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано при хирургических вмешательствах по поводу кровотечения из разрыва кисты яичника при синдроме гиперстимуляции яичника (СГЯ). Частота СГЯ варьирует от 0.5 до 14% при различных схемах стимуляции овуляции и не имеет тенденции к снижению. Тяжелые формы синдрома, при которых необходима госпитализация, диагностируют в 0.2-10% случаев. Летальность - 1 на 450000-500000 женщин. Необходимо учитывать, что самые тяжелые формы СГЯ возникают на фоне наступившей беременности. Хирургическое лечение при СГЯ оправдано при наличии острых гинекологических заболеваний: разрыв кисты яичника, кровотечение из кисты яичника. К сожалению, стратегия лечения больных в гинекологических стационарах общего профиля заключается в экстренном оперативном вмешательстве и попытке ушить яичник на фоне СГЯ (а это - увеличенный яичник до 9-25 см, представлен множеством тонкостенных фолликулярных и лютеиновых кист на фоне выраженного отека стромы), заканчивается либо резекцией 30-50% яичниковой ткани, либо овариоэктомией (Гинекология. Национальное руководство: краткое издание / Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2012. - 336 с. - 349 с.). Для обеспечения гемостаза широко используют монополярную электрокоагуляцию.

Недостатком способа является глубина коагуляционного эффекта, что в свою очередь приводит к уменьшению овариального резерва яичника (Эндоскопия в гинекологии: Руководство для врачей / Кулаков В.И., Адамян Л.В. - М.: Медицина, 2000. - 86 с. - 108 с. - 384 с.).

Хороший гемостатический эффект получен при использовании аргонового лазера. При этом глубина проникновения излучения аргонового лазера в ткань составляет 0.5 до 2.5 мм, что гарантирует сохранение овариального резерва. Источник принят за ближайший аналог.

Недостатком способа является то, что применение аргонового лазера требует значительных материальных затрат и часто невыполнимо из-за отсутствия оборудования (Эндоскопия в гинекологии: Руководство для врачей / Кулаков В.И., Адамян Л.В. - М.: Медицина, 2000. - 118 с. - 384 с.).

Задачами изобретения являются достижение надежного гемостаза при разрывах кист яичников на фоне СГЯ, сохранение овариального резерва яичника, снижение себестоимости операции, повышение доступности исполнения способа.

Сущность изобретения заключается в том, что для ушивания дефекта стенки яичника на фоне СГЯ зону дефекта закрывают гемостатической губкой, с захватом на 0.5-1.0 см здорового края нетравмированной ткани яичника. Используют гемостатическую губку SURGIGEL FIBRILLAR. С противоположной стороны на яичник укладывают аналогичный лоскут гемостатической губки. Ткань яичника с двух сторон одновременно через гемостатические губки в зоне дефекта насквозь прошивают П- и 8-образными швами. Во избежании прорезывания узел затягивают до состояния умеренного натяжения швов.

Технический результат: предлагаемый способ позволяет обеспечить надлежащий гемостаз и сохранить овариальный резерв, в том числе у женщин с бесплодием. Надежный гемостаз обеспечен за счет того, что примеряемая губка обладает заданными для данной ситуации свойствами: не крошится, обладает хорошей адгезией, принимает нужную форму, эластична, рассасывается вместе с шовным материалом, исключая присутствие инородного тела, обеспечивая гемостаз. По сравнению с аналогами обеспечено снижение затрат на 70-80%, способ доступен в плане наличия и стоимости материала. Таким образом широкая промышленная применяемость не вызывает сомнения, при этом крайне значимым является сохранение овариального резерва яичника у женщин, страдающих бесплодием.

Способ осуществляют следующим образом. При наличии жалоб на боли внизу живота и/или тошноту, слабость, головокружение, перенесенной трубной беременности, проведенную стимуляцию овуляции, выполненную пункцию фолликулов с целью получения преовуляторных ооцитов, клинико-лабораторное дообследование (выявление уровня гематокрита, УЗИ органов малого таза для уточнения состояния яичников - наличие кист, определения размеров и контуров), при неровных контурах яичников, несимметричных, увеличенных яичниках, гидроперитонеуме, подозрении на внутрибрюшное кровотечение выполняют пункцию заднего свода. Если обнаружена кровь, в экстренном порядке принимают решение о проведении оперативного лечения лапароскопическим или абдоминальным доступом, ушивание разрыва яичника для срочного обеспечения гемостаза. На разрыв укладывают соответствующего размера гемостатическую губку SURGIGEL FIBRILLAR с условием выхода на здоровые края яичника на расстояние 0.5-1.0 см. После этого подобный лоскут губки накладывают на противоположную сторону яичника и через губку прошивают П- или 8-образными швами рассасывающейся нитью. Осторожно подтягивают концы нити и завязывают узлом. Через 5-7 дней на основании удовлетворительных результатов пациентку выписывают из стационара.

Способ апробирован в течение 3-х лет на 16 женщинах. В 93.7% обеспечены удовлетворительные результаты, восстановлено качество жизни, сохранен овариальный резерв яичников. Сроки выздоровления до 5 дней, в 43.8% из общего количества женщин наступила запланированная беременность. Беременность закончилась родами у 37.5% женщин. Стоимость операции снижена относительно прототипа на 85-90%.

Пример: больная М., 23 лет поступила в гинекологическое отделение стационара 15.05.12. в экстренном порядке с жалобами на боли внизу живота, тошноту, однократно рвоту, слабость, головокружение. Из анамнеза в 2009 году и в 2010 году лапаротомия, сальпингэктомия по поводу трубных беременностей. В данном цикле пациентка шла по протоколу стимуляции суперовуляции (программа ЭКО). 14.05.12. проведена пункция фолликулов с целью получения преовуляторных ооцитов. При поступлении проведено клинико-лабораторное дообследование, выявлено резкое снижение гематокрита, по данным УЗИ органов малого таза визуализируются яичники: левый 9×5 см и правый 12×6 см с множеством кист, контур правого яичника неровный, нечеткий, гидроперитонеум в объеме 1 литра. Заподозрено внутрибрюшное кровотечение, под контролем УЗИ - пункция брюшной полости, получена кровь. В экстренном порядке выполнена лапаротомия, адгезиолизис, ушивание дефекта правого яичника через гемостатические губки 8-образными швами. Выписана с выздоровлением на 8-е послеоперационные сутки. Больной успешно проведен перенос эмбриона в полость матки. Беременность закончилась срочными родами на 39-й неделе.

Способ лечения разрыва кисты яичника при синдроме гиперстимуляции яичников, включающий создание гемостаза, отличающийся тем, что в зону разрыва кисты, с захватом окружающего здорового края яичника на 0.5-1.0 см, накладывают лоскут гемостатической губки SURGIGEL FIBRILLAR, затем накладывают подобный лоскут губки на противоположную сторону яичника и оба лоскута через ткань яичника насквозь одновременно прошивают рассасывающимися П- или 8-образными швами с условием умеренного натяжения лигатур и завязывания их узлами.

findpatent.ru

Синдром гиперстимуляции яичников - Ваше здоровье

Яичник

Лечение бесплодия эндокринного генеза связано с назначением гормональных препаратов, которые при неправильном приеме либо при длительном применении могут привести к противоположной клинике — гиперстимуляции яичников.

Гиперстимуляция яичников может быть обусловлена характером препарата, дозой, длительностью приема и чувствительностью яич­ников к нему. Данный синдром чаще наблюдается при приеме гона-дотропных гормонов (хорионический гонадотропин, пергонал и др.) и кломифена (клостилбегит).

Синдром гиперстимуляции яичников представляет комплекс па­тологических симптомов:

  • увеличение яичников или разрыв их с вну­тренним кровотечением;
  • накопление асцита;
  • гидроторакс;
  • тромбо­эмболия магистральных сосудов.

В последние годы тяжелого клини­ческого проявления этого синдрома не отмечено даже в связи с ши­роким применением экстракорпорального оплодотворения на пер­вом этапе суперовуляции, поскольку оно идет под строгим ультра­звуковым контролем.

Патогенез. H.Martikainen et al. (1987), C.Wood et al. (1985) гипер-стимуляцию яичников представляют как следствие увеличения концентрации эстрогенов (эстрадиола) в фолликулиновой фазе прогестерона, гистамина, простагландинов и продуктов метаболиз­ма. Н.В.Гуртовая, В.П.Сметник (1989) утверждают, что увеличение эстрадиола оказывает выраженное действие на функцию гипофиза с последующими изменениями гипофизарной секреции пролактина и гонадотропинов, которые, в свою очередь, оказывают влияние на регуляцию функции желтого тела в лютеиновой фазе цикла. Однако ведущая роль в патогенезе этой патологии с проявлением асцита, ги­дроторакса, анасарки, нарушением внутрисосудистой коагуляции принадлежит высокоактивным веществам фолликулярной жидкос­ти, которая при гиперстимуляции резко возрастает.

В.П.Сметник и соавт. (1987) ведущим в механизме возникнове­ния гиперстимуляции яичников считают повышенную проницае­мость стенок сосудов и допускают развитие данного синдрома в слу­чаях, когда экзогенные гонадотропные гормоны применяются у женщин при наличии в яичниках достаточно зрелых фолликулов, а также при введении больших доз или при длительном их примене­нии. Однако авторы допускают возможным участие в этом и других, неизвестных факторов.

Необходимо отметить, что выявленные ангиогенные свойства фолликулярной жидкости и гормонов яичника при гиперстимуля­ции яичников раскрывают с новой позиции патогенез этого синдро­ма (Forman R. et al., 1987; Haning R.V. et al., 1985; Navot D. et al., 1987). Авторы определили наличие высокого уровня проренинов, высокую плазменную активность рениновой и иммунореактивность фолликулярной жидкости, что позволило им подтвердить локаль­ную яичниковую активность ренин-ангиотензинной системы. D.Navot et al. (1987) выявили прямую корреляцию между активнос­тью ренина плазмы и тяжестью синдрома гиперстимуляции яични­ков. Кроме того, допускают, что местная активность системы ренин-ангиотензин в фолликулярной жидкости через образование новых сосудов и увеличение проницаемости капилляров приводит к увели­чению проницаемости капилляров и увеличению яичников, скопле­нию внеклеточной жидкости. Однако R.V.Haning et al. (1985) убеж­дены, что увеличение уровня ренина, альдостерона и антидиурети­ческого гормона возникает вторично.

В ряде исследований при проведении комплексного клини-ко-лабораторного исследования пациенток с СГЯ было выявлено повышение уровня опухолевого маркера СА-125 в плазме крови, который является наиболее специфичным для диагностики рака яичников (Кетиладзе Т.М. и др., 1999). Оценка роли СА-125 в раз­витии и прогнозировании СГЯ в литературе последних лет едина. Наблюдение в динамике за уровнем опухолевого маркера СА-125 в плазме крови пациенток в процессе стимуляции суперову­ляции и после нее является ценным дополнительным прогности­ческим признаком развития СГЯ различной степени. Однако до настоящего времени остаются недостаточно изученными вопро­сы длительности и характера следовой реакции СА-125 после окончании стимуляции суперовуляции, во время беременности и в отдаленные сроки.

Следовательно, патогенез СГЯ остается не полностью изученным.

Частота возникновения этого синдрома при лечении гонодот-ропными гормонами колеблется, по данным R.Gewelewiez (1973), от 3,2 до 8,8%, а по данным Н.Б.Гуртовой, В.П.Сметник (1989), — от 3,2 до 21%, частота многоплодной беременности — от 9,4 до 39,7%. Причем при лечении больных с аменореей и ановуляцией гиперстимуляция яичников отмечена в 2,5% случаев, а при лече­нии бесплодия и ановуляции — в 4,3%. При лечении больных кло-мифеном гиперстимуляция отмечена в 4—4,5 раза реже, чем при ле­чении гонадотропинами.

Т.Я.Пшеничникова (1978) отмечает, что в первые годы примене­ния кломифена частота гиперстимуляции яичников доходила до 20-25% случаев, с постепенным снижением до 4,6%. Из побочных реакций при лечении кломифеном автор называет «приливы» (до 10%), нарушения зрения (1,5%), дерматиты (0,5%), выпадение во­лос. H.Li (1993) приводит частоту СГЯ в зависимости от степени тя­жести: частота при легкой форме — до 23%, средней тяжести — 10% и тяжелой — 2%.

Для своевременного выявления этой серьезной патологии и на­значения патогенетической терапии необходимо знать патогенез и клинику синдрома гиперстимуляции яичников.

Клиника синдрома гиперстимуляции яичников.

В литературе осве­щены различные классификации СГЯ.

E.Raban et al. (1967) предложили классификацию СГЯ, которой пользуются клиницисты по настоящее время:

  1. Легкая форма.
  2. Средней тяжести.
  3. Тяжелая.

J.Shenner, D.Weinstein вышеописанную классификацию расши­рили и дополнили.

Легкая форма

  • степень: клиническая симптоматика отсутствует, содержание эстрадиола в плазме более 150 мкг, в моче прегнандиола выше 10 мг.
  • степень: к вышеназванным биохимическим изменениям присоединяется увеличение яичников до 5 см в диаметре.

Форма средней тяжести

  • боли, чувство тяжести внизу живота дополнительно к изме­нениям, характеризующим II степень.
  • присоединяются тошнота, рвота, понос; размеры яичников — более 5 см в диаметре.

Тяжелая форма

  • степень: к описанным симптомам присоединяются асцит, гидроторакс  яичники более 12 см в диаметре.
  • состояние крайне тяжелое, кроме асцита и гидроторакса раз­вивается гиперкоагуляция, уменьшается перфузия почек, осложняющаяся олигоурией и почечной недостаточностью, яичники резко увеличены, отме­чаются их разрывы и перекрут.

При стимуляции кломифеном СГЯ протекает в более легкой форме; гонадотропная стимуляция в 4 раза чаще приводит к разви­тию синдрома (Li H., 1993). Чаще тяжелые формы СГЯ встречаются при применении агонистов РГ ЛГ (Калинина Е.А., 1993).

Клинические проявления данного синдрома развиваются в тече­ние первой недели или через 1—2 сут. после прекращения лечения (или отмены препарата). Ранними симптомами являются удлинение гипертермической фазы ректальной температуры, увеличение массы тела. В дальнейшем клиника прогрессирует — появляются боли в животе, рвота, головная боль, общая слабость, тошнота, сонли­вость, одышка, иногда — потеря сознания.

Объективный статус.

Увеличение массы тела, увеличение яични­ков, болезненность и напряженность их при пальпации, напряжение мышц передней брюшной стенки, снижение АД, тахикардия.

При УЗИ для СГЯ характерным является увеличение диаметра яичников до 60—150 мм. Описаны и другие варианты эхографии яич­ников при этой патологии: развитие множественных кист яичников диаметром 10—12 мм (Фукс М.А. и др., 1987). Яичники по эхострук-туре могут напоминать «дольку апельсина», максимальное количес­тво развивающихся овулирующих фолликулов может быть равно 30-40, диаметром до 20-30 мм (Юсупов К.Ф., 1990).

Описаны одномоментное появление нескольких фолликулов, развитие кисты желтого тела, многоплодная беременность. Допол­нительным методом диагностики является лапароскопия.

При легкой форме гиперстимуляции: размеры яичников до 10 мм, боли в животе; могут наблюдаться признаки разрыва или пе-рекрута кисты, небольшой асцит и увеличение массы тела на 4—5 кг (Сметник В.П., Гуртовая Н.Б., 1989). Наряду с этими изменениями M.K.Eissa et al. (1986) описывают наличие плеврального выпота, ге-моконцентрацию, олигоурию, электролитный дисбаланс, повыше­ние свертываемости крови, нарушение гемостаза.

При тяжелых формах изменения происходят в течение 1—2 сут. от начала появления симптомов дискомфорта в брюшной полости, проявляются внутренним кровотечением или асцитом, плевритом, пе­рикардитом или симптомами почечной недостаточности. У ряда боль­ных возможно появление картины тромбоэмболии магистральных со­судов и флеботромбоза (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1993). Описано увеличение массы тела более чем на 10 кг, отеки быстро нарастают, яич­ники значительно увеличиваются за счет отека и могут пальпироваться через брюшную стенку в виде больших кистевидных образований.

Патолого-анатомические изменения и гистологическая картина СГЯ впервые описаны J.Esteban-Altiriba (1961). Размеры яичников походят до 10—12 см, множественные фолликулярные и текалютеи-ковые кисты, отек стромы, цианоз; содержимое кист — прозрачная или геморрагическая жидкость. На поверхности яичников — следы разрывов кист и участки некроза.

При гистологическом исследовании яичников выявлены лютеиновые кисты с геморрагической инфильтрацией, лютеинизация фолликуляр­ных кист, некроз коркового вещества, отек стромы с кровоизлиянием, трубы и матка не изменены (Wood С. et al., 1985; Haning R.V et al, 1985).

Диагноз СГЯ не представляет сложности. Необходимо тщатель­но изучить анамнез (длительность стимуляции овуляции, характер препарата и др.) и клинические проявления заболевания. Обязатель­но учесть данные УЗ-исследования.

Лечение синдрома гиперстимуляции яичников.

С учетом сложного патогенеза СГЯ рекомендуется лече­ние больных в условиях стационара консервативным или хирургиче­ским методом — в зависимости от клинических проявлений.

Для решения вопроса о характере консервативной терапии реко­мендуется провести следующие методы обследования больной:

  1. определение электролитов крови, количества белка, остаточ­ного азота, мочевины, гематокрита и коагулограммы;
  2. определение гемодинамических показателей, диуреза, массы тела;
  3. УЗИ, особенно с влагалищным датчиком, — для установления размеров и состояния яичников;
  4. определение содержания эстрадиола в плазме крови.

Схема консервативного лечения строится на основе первичного проявления синдрома, в зависимости от степени повышения про­ницаемости стенок сосудов, клинических признаков асцита, гидро­торакса, данных лабораторных исследований и т.д. (Гуртовая Н.Б., Сметник В.П., 1989, и др.).

Рекомендуется:

  1. Восстановление и поддержание объема циркулирующей крови путем введения внутривенно плазмы, протеина, альбумина.
  2. Стимуляция диуреза при олигоанурии посредством введения низкомолекулярных декстранов, способствующих изменению реоло­гических свойств крови (реополиглюкин, поливинилпирролидон).
  3. Восстановление водно-электролитного баланса — гемодез, не-окомпенсан и др. растворы.
  4. Для снижения проницаемости капилляров — применение кор-тикостероидных и антигистаминных препаратов.
  5. При изменении коагулограммы в сторону повышения гемо-концентрации — антикоагулянты.
  6. Спиринолактон (антагонист альдостерона) по 200—400 мг/сут. в течение 7 дней.
  7. При прогрессирующем асците — аспирация жидкости через задний свод влагалища под контролем УЗИ — во избежание травмы Увеличенного яичника.

Консервативное лечение проводится при следующем контроле:

  • УЗИ половых органов;
  • определение электролитов, белка, остаточного азота и мочеви­ны, альдостерона, гематокрита и коагулограмма крови;
  • учет гемодинамических показателей, количества введенной и выведенной жидкости и массы тела.

Хирургическое лечение — при признаках внутреннего кровотече­ния вследствие разрыва яичников, перекрута кистозно измененного яичника (Сметник В.П., 1987, и др.).

Объем хирургического вмешательства должен быть щадящим, с сохранением яичниковой ткани. Хирургическое вмешательство должно сопровождаться вышеуказанными консервативными мето­дами лечения для нормализации общего гомеостаза больной.

Прогноз зависит от тяжести клиники, показателей биохимичес­кого исследования, гематокрита и др. При средней тяжести считает­ся благоприятным, симптомы заболевания исчезают постепенно, в течение 3—6 нед. от начала их появления; при тяжелой форме син­дрома — прогноз серьезный и зависит от своевременности диагнос­тики и интенсивности проводимой терапии.

Профилактика синдрома гиперстимуляции яичников.

Отбор боль­ных для стимуляции у них овуляции следует проводить тщательно (анамнез, данные базальной температуры, УЗИ яичников, подсчет цервикального числа), с учетом исходного уровня эстрадиола и вели­чины яичников. Дозы кломифена и гонадотропинов следует подби­рать индивидуально. Лечение начинают с небольших доз, увеличива­ют их по мере необходимости. Важно тщательное наблюдение за больными в период лечения и в течение 2—3 нед. после его отмены (контроль уровня эстрогенов в крови, УЗИ). При выраженной тен­денции к развитию СГЯ лечение прекращают или уменьшают дозу препаратов, отменяют введение овуляторной дозы хорионического гонадотропина или поддерживающих доз, аспирируют максимально возможное число фолликулов и кист, возникающих при стимуляции.

Уровень эстрогенов в ходе лечения должен соответствовать тако­вому перед овуляцией.

Следует учитывать, что у женщин с ПКЯ и женщин, получавших в предыдущих циклах ХГ, а также при наступлении беременности, и у женщин с высоким уровнем эстрадиола крови перед началом стимуляции суперовуляции риск развития СГЯ гораздо выше (Navot D., 1988).

tetrad-smerti.ru

Гиперстимуляция яичников: симптомы, последствия, лечение

Лечение синдрома гиперстимуляции яичников

Отсутствие четкой концепции патофизиологии СГЯ делает невозможным проведение эффективного, патогенетически обоснованного лечения, позволяющего действенно и в короткие сроки купировать развитие синдрома и полиорганные нарушения, сопровождающие тяжёлые формы синдрома гиперстимуляции яичников. В настоящее время специфическая терапия синдрома гиперстимуляции яичников отсутствует, поэтому лечебные мероприятия в отношении этих больных сводят к патогенетической терапии до момента самопроизвольной регрессии синдрома по мере снижения концентрации ХГ в плазме крови в течение 7 дней в циклах, где беременность не наступила, или 10-20 дней при наступлении беременности. Большинство пациенток, госпитализируемых в отделения реанимации, уже поступают с диагнозом СГЯ после амбулаторного лечения, заключающегося в ежедневной оценке веса и диуреза, ограничения избыточной физической активности и половой жизни, обильного питья с добавлением растворов, богатых электролитами, периодическом исследовании крови. Обсуждение стратегии лечения данного контингента больных подразумевает проведение комплексного симптоматического лечения, направленного на профилактику развития ПОН посредством восстановления ОЦП, устранения гемоконцентрации, электролитного дисбаланса, профилактики ОПН, ОРДС и тромбоэмболических осложнений.

1-й этап - оценка тяжести состояния

Первый этап в определении тактики ведения пациентки с синдромом гиперстимуляции яичников - оценка гемодинамики и дыхательной функции, также необходимо проведение полного физикального исследования с тщательным изучением состояния конечностей, области головы и шеи для исключения тромбоза глубоких вен и установки периферического венозного катетера или катетеризации центральной вены, при этом наиболее целесообразна катетеризация подключичной вены, поскольку риск тромбоза в этом случае наименьший. Для оценки диуреза необходима катетеризация мочевого пузыря. Ежедневно необходимо исследовать показатели клинического анализа крови, электролиты плазмы крови, белок, активность ферментов печени, уровень креатинина, мочевины, показатели коагулограммы УЗИ брюшной полости проводят для определения степени увеличения размеров яичников и наличия асцита.

[46], [47], [48]

2-й этап - инфуэионная терапия

Медикаментозное лечение пациенток с СГЯ должно быть направлено на поддержание гемодинамики и мобилизации жидкости, содержащейся в брюшной полости путем создания отрицательного баланса натрия и воды. Первостепенная задача - возмещение объема циркулирующей жидкости для снижения гемоконцентрации и поддержания достаточной почечной фильтрации. Для инфузионной терапии синдрома гиперстимуляции яичников применяют кристаллоидные и коллоидные растворы.

Выбор раствора кристаллоидов определяет электролитный дисбаланс. При определении количества вводимых кристаллоидов необходимо учитывать, что в условиях генерализованного повреждения эндотелия объем этих растворов должен быть меньше объёма коллоидных растворов в 2-3 раза, так как преобладание кристаллоидов усугубляет накопление жидкости в серозных полостях, а в ряде случаев приводит к развитию анасарки.

Препарат выбора для восстановления и поддержания внутрисосудистого объема у пациенток с СГЯ - гидроксиэтилкрахмал 130/0 42 суточный объем - 25-30 мл/кг. Также можно использовать в базисной терапии СГЯ гидроксиэтилкрахмал 200/0 5 объемом 20 мл/(кгхсут). Однако он способен к накоплению в организме и при длительном применении может вызвать дисфункцию печени и повысить уровень печеночных трансаминаз иногда до 800 ЕД/л. У данного контингента больных нецелесообразно применять гидроксиэтилкрахмал 450/0 7 в связи с высоким риском аллергических реакций, негативным влиянием на функцию почек, печени, ухудшением параметров гемокоагуляции (удлинением времени свертывания крови, риском развития геморрагических осложнений). Показания к использованию растворов декстранов ограничены высокой частотой аллергических реакций, отрицательным влиянием на систему гемостаза, выбросом фактора фон Виллебранда, индукцией провоспалительного каскада, отсутствием влияния на реологические свойства крови в используемых дозах. Инфузия декстранов в условиях повышенной проницаемости капилляров может привести к развитию так называемого декстранового синдрома, сопровождаемого ОЛ, нарушением функции печени, почек, развитием коагулопатии. Растворы желатина также не предназначены для инфузионной терапии при СГЯ.

При гипопротеинемии менее 25 г/л используют 20% раствор альбумина суточный объём - 3 мл/кг. Рекомендуют применять только 20% раствор альбумина, так как онкотическое давление 20% раствора составляет около 100 мм рт ст, а онкотическое давление 5% раствора составляет около 20 мм. рт. ст. В условиях высокой проницаемости эндотелия сосудов инфузия 5% раствора альбумина в отличие от 20% раствора приводит к более интенсивному обмену с внесосудистым пулом и резкому повышению онкотического давления в интерстиции, что ведёт к увеличению интерстициальной гипергидратации легких.

Диуретики оправданы при олигурии, периферических отеках, достижении значений гематокрита 36-38%. Преждевременное или чрезмерное назначение диуретиков может спровоцировать усугубление гиповолемии и гемоконцентрации, повышая риск тромботических осложнений. Применяют преимущественно фуросемид - 20-40 мг однократно внутримышечно или внутривенно медленно в течение 1-2 мин.

Принципы проведения инфузионной терапии при синдроме гиперстимуляции яичников

После введения начальной дозы кристаллоидных и коллоидных растворов объем дальнейшей инфузионной терапии определяют, учитывая следующие показатели диурез - менее 1 мл/(кгхч), гематокрит менее - 40%, среднее АД - более 70 мм ртст, величина ЦВД - 8-10 мм. вод. ст. При достижении указанных параметров инфузионную терапию прекращают. Общий суточный объем инфузионных растворов целесообразно вводить дробно в течение суток. При несоблюдении этих подходов происходит развитие гемодилюции, провоцирующей быстрое накопление жидкости в серозных полостях и ухудшение состояния пациентки. Типичная ошибка при лечении женщин с СГЯ заключается в необоснованном продлении инфузионной терапии при нормализации гемодинамических показателей и попытке полностью купировать развитие СГЯ как ятрогенного состояния.

3-й этап - профилактика осложнений

Профилактика тромбозов и тромбоэмболий

Основа профилактики тромботических осложнений при синдроме гиперстимуляции яичников - устранение гемоконцентрации. Антитромботическая терапия показана при появлении лабораторных признаков гиперкоагуляции. Для этого применяют НМГ:

  • надропарин кальция (суточная доза - 100 анти-Ха МЕ/кг 2 раза подкожно),
  • далтепарин натрия (100-150 анти-Ха МЕ/кг 2 раза подкожно),
  • эноксапарин натрия (1 млДкгхсут) 1-2 раза подкожно).

Лабораторный контроль - определение анти-Ха активности плазмы через 3 ч после введения НМГ, что позволяет поддерживать эффективную дозу препарата в рамках безопасного терапевтического диапазона и таким образом минимизировать вероятность кровотечения. Назначение антитромботических препаратов продолжают до нормализации коагуляционных параметров крови. Мониторинг проводят по определению концентрации D-димера в плазме количественным методом. Длительность назначения НМГ определяют индивидуально, и в ряде случаев она может превышать 30 дней.

Профилактика инфекционных осложнений

Принимая во внимание положительный эффект от назначения препаратов иммуноглобулинов в профилактике вторичных инфекций при других заболеваниях, сопровождаемых потерей белка, можно рассчитывать на эффективность этой терапии и у пациенток с СГЯ. Однако для окончательного подтверждения или опровержения этой гипотезы с позиций доказательной медицины необходимо проведение исследований В настоящее время показание для проведения эмпирической антибактериальной терапии - риск возникновения вторичной инфекции у больных в критическом состоянии или при нестабильной гемодинамике. Смену подобранного эмпирически препарата производят по результатам бактериологического исследования. При назначении эмпирической антибактериальной терапии необходимо руководствоваться информацией о тяжести заболевания, факторах риска возникновения инфекции, особенностей антибиотикорезистентности в данном ОРИТ.

Нутритивная поддержка

Проводят per os всем пациенткам с СГЯ тяжелой и критической степени Необходимо следовать рекомендациям:

  • энергетическая ценность 25-35 ккал/(кгхсут),
  • глюкоза - менее 6 г/(кгхсут),
  • липиды - 0,5-1 г/(кгхсут),
  • белки - 1,2-2 г/(кгхсут),
  • стандартный суточный набор микроэлементов и витаминов.

4-й этап - хирургические методы

Показания для проведения лапароцентеза у женщин с синдромом гиперстимуляции яичников:

  • прогрессирующий напряженный асцит,
  • олигурия менее 0,5 млДкгхмин),
  • повышение концентрации креатинина более 80 мкмоль/л или снижение его клиренса,
  • гемоконцентрация со значением гематокрита более 40%, не поддающаяся медикаментозной коррекции.

Для лапароцентеза может быть выбран трансабдоминальный или трансвагинальный доступ. Техническую сложность создают увеличенные яичники, в связи с чем применение ультразвукового контроля крайне важно. Длительное дренирование брюшной полости (трансабдоминальный лапароцентез) от 14 до 30 дней с порционным удалением перитонеального транссудата апирогенным катетером cystoFix® имеет ряд преимуществ, так как позволяет избежать одномоментной эвакуации большого объёма перитонеального транссудата и тем самым исключить резкие колебания внутрибрюшного давления, вызывающие нарушения гемодинамики, стабилизировать состояние больной, избежать повторных пункций брюшной полости для удаления асцитической жидкости у данной категории больных. Суммарный объём эвакуируемой асцитической жидкости за период лечения СГЯ тяжелой степени может составлять от 30 до 90 л.

У больных с гидротораксом на фоне синдрома гиперстимуляции яичников оправдана выжидательная тактика. При формировании гидроторакса пункция плевральной полости проводится только в случае выраженной прогрессирующей дыхательной недостаточности.

Критерии начала респираторной поддержки при синдроме гиперстимуляции яичников тяжелой и критической степени:

  • отсутствие самостоятельного дыхания и патологические ритмы дыхания,
  • снижение респираторного индекса менее 200 мм рт ст,
  • жизнеопасные нарушения сердечного ритма,
  • стойкая тахикардия более 120,
  • выраженная гипотензия,
  • тахипноэ более 40,
  • вовлечение вспомогательных дыхательных мышц.

При развитии ОРДС и переводе на ИВЛ используют:

  • малые дыхательные объёмы (6 мл/кг),
  • инспираторное давление
  • PEEP (>10 см вод ст),
  • применяют маневр рекрутирования альвеол.

Хирургические лечение при синдроме гиперстимуляции яичников оправдано лишь при наличии острой патологии перекрута придатка, разрыва кисты яичника, кровотечения из кисты яичника. При перекруте яичника наиболее эффективно лапароскопическое раскручивание яичника. Типичная ошибка в стратегии лечения больных с неосложненным СГЯ заключается в экстренном оперативном вмешательстве и резекции около 30-50% яичниковой ткани либо двусторонней овариоэктомии.

[49], [50], [51]

ilive.com.ua


Смотрите также

Site Footer