Кровотечение в кисту поджелудочной железы


Особенности хирургического лечения кист перешейка и тела поджелудочной железы. Кровотечение в полость кисты перешейка

Кровотечение в полость кисты перешейка, тела поджелудочной железы. Несколько по-иному протекает эрозия селезеночной артерии. Постоянное увеличение кисты поджелудочной железы приводит к перерастяжению ее стенок вместе со стенкой селезеночной артерии. В этот процесс вовлекаются иногда и крупные ветви артерии. Под влиянием высокого внутриартериального давления наступает разрыв артерии с массивным кровотечением в просвет кисты поджелудочной железы, т.е. как уже говорилось ранее образуется анатомический комплекс аневризма-киста с боковым дефектом в артерии (рис. 137). Такой дефект не тромбируется. Аневризма-киста увеличивается и может перфорировать прямо в брюшную полость.
Рис. 137. Схема образования аневризмы селезеночной артерии при малой кисте тела поджелудочной железы: а - стабильная артериальная аневризма селезеночной артерии; б - увеличение аневризмы и ее вскрытие в просвет брюшной полости; 1 - поджелудочная железа; 2 - аневризма; 3 - боковое отверстие в селезеночной артерии; 4 - стенка кисты и аневризмы; 5 - селезеночная артерия; 6 - селезенка; 7 - вскрытие аневризмы

Больной П., 56 лет. Осмотрен в хирургическом стационаре одной из ведущих клиник г. Минска. Состояние больного крайне тяжелое, бледен, дыхание частое. Имеются все признаки внутреннего кровотечения. Систолическое давление близко к нулю. Пульс частый, нитевидный. В эпигастральной области в животе пальпируется опухолевидное образование без четких границ. На выработку лечебной тактики повлиял тщательно собранный анамнез. Больной перенес острый деструктивный панкреатит 6 месяцев назад.

Сформировалась киста тела поджелудочной железы. Двумя сутками ранее осматривался в плановом порядке и установлен диагноз - ложная киста тела поджелудочной железе. Направлен на госпитализацию в стационар (это была суббота) через одни сутки. В воскресенье у больного появилась боль в животе, общая слабость. Была вызвана бригада «Скорой медицинской помощи», и больной срочно госпитализирован в хирургическое отделение. Состояние больного прогрессивно ухудшалось. Для консультации вызван профессор И.Н. Гришин; после осмотра больной срочно был взят в операционную.

Под общим обезболиванием вскрвиа брюшная полость срединным разрезом (И.Н. Гришин, С.С. Стебунов). Обнаружена свежая кровв в брюшной полости, которая поступала из разорвавшейся кисты Киста быстро вскрвиа. Место кровотечения прижато туго марлевыми салфетками. В этот момент АД практически не определялось. Начато массивное переливание крови (струйно), кровезаменителей до тех пор, пока АД не достигло 120/80. После этого легкими мелкими движениями была определена на задней поверхности пульсирующая селезеночная артерия и прямо под пальцами начато ее порционное прошивание, как это указывалось нами выше, т.е. с захватом предыдущего шва (рис. 138).


Рис. 138. Методика прошивания кровоточащего сосуда с захватом в узел предыдущего узлового шва

Кровотечение было остановлено окончательно. Больной выведен из геморрагического шока. В просвет кисты установлена большого диаметра дренажная трубка, которая выведена в левом подреберье. Удалены сгустки крови. Послеоперационный период протекал без осложнений. Из трубки длительное время выделялось от 100 до 200 мл мутной геморрагической жидкости.

Спустя 3 месяца выделения практически прекратились, дренажная трубка постепенно, поэтапно удалена. Больной выписан, приступил к работе. При осмотре через год у него появились признаки рецидива кисты тела поджелудочной железы. Через полтора года больному предложена повторная операция малоинвазивным способом под контролем лапароскопа. Через месяц он поступил для выполнения этого вмешательства, однако при УЗИ было отмечено уменьшение кисты почти в 2 раза. Больной выписан для дальнейшего наблюдения. Спустя 3 месяца контрольное УЗИ показало, что киста полностью исчезла. Больной осматривался неоднократно в течение 3 лет. Рецидива кисты не наступило.

Приведенное наблюдение показывает, что внезапно развившееся кровотечение в полость кисты не давало возможности для детального обследования и установления причины возникшего кровотечения и его масштабов. Предпринятое экстренное хирургическое вмешательство было направлено прежде всего на попытку спасения жизни больного наиболее коротким по времени методом - лапаротомией и прямой остановкой кровотечения. Кровотечение возникло без всяких предвестников - внезапно. Такая тактика полностью себя оправдала.

Кроме того, был установлен факт самостоятельного выздоровления в результате полного рассасывания кисты после ее рецидива. По всей вероятности это обусловлено ее вскрытием в один из протоков железы. Следует предположить, что после перенесенного хирургического вмешательства по поводу разрыва кисты и кровотечения из нее образовался наружный свищ, а в последующем - наступил рецидив кисты. Оба эти последствия операции ликвидировались без повторного хирургического вмешательства.

Клиническая особенность кровотечения в полость кист перешейка, тела поджелудочной железы. Она заключается в том, что полость кисты чаще всего очень большая. В просвет кисты может излиться до 1-1,5 л крови. Это сопровождается тяжелым коллапсом, который может закончиться остановкой сердца. Однако и в этой тяжелой ситуации имеется некоторая «временная передышка» , связанная с падением давления в кисте и образованием в ней сгустка крови, так же как и при разрывах аневризмы брюшного отдела аорты.

Кровотечение останавливается, гемодинамические нарушения как бы стабилизируются, даже если не улучшаются. Этот промежуток времени бывает коротким, но очень важным для организации и проведения хирургического вмешательства. Оболочка большой кисты обычно истончена, а восстановление гемодинамики и, прежде всего, артериального давления, является причиной разрыва кисты и кровотечения в свободную брюшную полость. Не использование этой передышки является роковой для больного.

Проведение в этот период обследования для выяснения причины кровотечения имеет важное значение для своевременного и адекватного оказания хирургической помощи. Тщательно собранный анамнез и сведения, полученные прямо у постели больного, являются решающими в принятии активных действий. Больной срочно переводится в операционную и одновременно с подготовкой к операции проводятся реанимационные мероприятия - переливание крови вначале в небольшом объеме, а затем - струйно. Больной вводится в наркоз, производится широкая тотальная лапаротомия.

Отсутствие крови в свободной брюшной полости является благоприятным. Быстрыми движениями освобождается аневризма-киста. Кистью пережимается киста до полной остановки кровотечения. Проводится рассечение передней стенки кисты и удаляются сгустки крови. При появлении источника кровотечения он прижимается туго тампоном. При правильном проведении операции кровопотеря на этом этапе равна объему самой кисты. Конечно в такой ситуации хорошо бы применять отсос аппарата «Фрезениус», но такой возможности не имеется в экстремальных ситуациях. Эта методика постепенно стала применяться при различных причинах кровотечения с 1998 г. (тогда еще в Республиканском центре клинической и экспериментальной хирургии БелМАПО). Инициатором внутриоперационного забора крови и ее возвращения в кровяное русло является А.Ч. Шулейко.

Как правило, причиной образования аневризмы является один источник. Он легко определяется при легком отжатии кисти. Это место прижимается пальцем. Производится окончательная остановка кровотечения. Используется не Z-образный шов, а кисетный (рис. 139). После его наложения вокруг пальца он туго затягивается и завязывается. После этого он потягивается кверху и накладывается второй кисетный шов. Если имеется два источника кровотечения (центральный и дистальный), то они прижимаются двумя пальцами кисти (указательным и 3-м пальцем).


Рис. 139. Принципы ушивания устья артериальной кисты-аневризмы поджелудочной железы: а - правильно; 6 - неправильно

В тех ситуациях, когда не удается установить источник кровотечения, кровят целые участки ткани, используется вынужденная методика - тугое тампонирование марлевыми салфетками всей полости кисты. Обязательно подводится дренажная трубка. После санации брюшной полости последняя ушивается наглухо. Перед этим тампоны и дренажная трубка выводятся через контрапертуру слева или справа от срединной раны. Тампоны и дренажная трубка постепенно удаляются на 9-11-е сутки.

После удаления тампонов проводится дообследование для выработки дальнейшей оптимальной лечебной хирургической тактики. Эта методика применена нами у 11 больных, рецидив кровотечения возник у одного больного. Имелась пульсирующая гематома у ворот селезенки. Это подтвердилось с помощью компьютерной томографии. Проведена релапаротомия и спленэктомия. Кровотечение не возобновлялось и больной выздоровел.

Таким образом, для предупреждения осложнений кист поджелудочной желзы необходимо их раннее выявление и санация. Особенно это касается аневризм-кист. В плановом порядке можно выполнить хирургическое вмешательство в полном объеме, часто с применением малоинвазивных методик.

В острой ситуации возникает вопрос о возможности проведения ангиографического исследования и выполнения эндоваскулярного пломбирования. К сожалению такое исследование ограничено временным фактором и тяжестью состояния больного. В случае возникновения повторной атаки кровотечения в брюшную полость будут упущены все попытки спасения жизни больного. Рентгенооперационная - это не операционная. Можно лишь предположить, что такое сочетание в будущем вполне возможно. В описанном выше наблюдении проведение даже простейших исследований не имело смысла, кроме лапаротомии, не говоря об эмболизации артерий.

Естественно, встает или встанет вопрос об открытой операции по ликвидации кисты и аневризмы (пульсирующей гематомы). Вот почему важно иметь в своем арсенале различные варианты резекций поджелудочной железы и применять их в зависимости от обстоятельств в каждом конкретном случае. На рис. 140 показан один из вариантов резекции перешейка и тела вместе с кистой или аневризмой (В.А. Кубышкин, А.В. Вишневский, С.А. Грищанков, Т.В. Шевченко, 2007). Хвост поджелудочной железы и селезенка сохранены.


Рис. 140. Возможность иссечения кисты поджелудочной железы с сохранением ее хвоста и селезенки:
а - резекция тела поджелудочной железы вместе с кистой; 6 - органосохраняющая операция с помощью отключенной петли тонкой кишки по Ру; 1 - головка поджелудочной железы; 2 - удаленная киста тела железы; 3 - хвост поджелудочной железы; 4 - селезенка; 5 - двенадцатиперстная кишка; 6 - ушитый проксимальный конец поджелудочной железы; 7 - приводящая петля тонкой кишки; 8 - отключенная петля тонкой кишки по Ру; 9 - панкреатоцистоанастомоз по типу конец в бок; 10 - еюноеюноанастомоз

Дистальный анастомоз культи хвоста сформирован с отключенной петлей тонкой кишки по Ру. Понятным является тот факт, что эта операция деликатная и требует высокой квалификации хирурга. Деликатность выполнения операции заключается в сохранении кровоснабжения хвоста и селезенки по селезеночным сосудам. И все же при таких резекциях наблюдается высокая частота развития панкреатического свища до 50—60% (В.А. Кубышкин, А.В. Вишневский и др., 2007).

Возможен и другой вариант операции, который нами выполнен при травматическом разрыве поджелудочной железы (И.Н. Гришин и соавт., 1993). С отключенной петлей тонкой кишки по Ру формируются два анастомоза: проксимальный (головка железы) и дистальный — с хвостом. Остальные варианты резекций представлены нами ранее.

И.Н. Гришин,  В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Вирсунголитиаз как ретенционная киста поджелудочной железы. Кровотечение в вирсунгов проток

Кровотечение в вирсунгов проток. Встречается оно не так редко, как считалось ранее. По нашим данным такое кровотечение наблюдалось у 6 больных. Мы уверены, что эта частота вирсунгогеморрагий значительно занижена, и прежде всего из-за трудности диагностики. Всякий недиагностированный источник гастродуоденального кровотечения необходимо рассматривать с точки зрения возможности определения локализации патологии в вирсунговом протоке, и реже - в холедохе.

Важным является обследование подобных кровотечений на высоте их развития, что позволяет обнаружить выделение сгустков крови из фатерова соска. Большие возможности в этом имеет и селективная ангиография. Но все эти диагностические методы реальны при активном кровотечении. Больших аневризм при кровотечении в вирсунгов проток обычно не имеется. Аневризмы вскрываются в проток, который имеет четкие границы. По мере роста давления в вирсунгове протоке через фатеров сосок происходит опорожнение кровяного сгустка, периодически давая типичную картину гастродуоденального кровотечения с падением артериального давления, развитием тахикардии, падением количества эритроцитов и снижением показателя гемоглобина крови.

В половине случаев бывает рвота с примесью крови, что объясняется регургитацией из перерастянутой двенадцатиперстной кишки в просвет желудка. Постоянным симптомом является обильная мелена. У всех больных мы отметили характерную триаду, которая всегда наводит на мысль о кровотечении из вирсунгова протока (рис. 154). Эта триада протекает в четыре этапа.


Рис. 154. Схема клинической этапности появления симптомов кровотечения в вирсунгов проток:
1 - нарастание болевого синдрома; 2 - повышение температуры тела; 3 - синдром гастродуоденального кровотечения; 4 - исчезновение болевого синдрома и гипертермии

• Появляется боль в эпигастральной области. Эта боль постоянно нарастает.
• Постепенно по мере появления болей повышается температура тела, но не очень высоко - до 38-39 °С.
• Развивается типичный синдром обильного гастродуоденального кровотечения.
• На фоне обильного кровотечения вначале исчезает болевой синдром и вместе с ним нормализуется температура тела.

Кровотечение останавливается не сразу, да и его признаки сохраняются значительное время.

У всех оперированных нами больных во время вмешательства был ранее констатирован хронический панкреатит с мелкими конкрементами в вирсунговом протоке. Последний всегда был расширен.

Интересен тот факт, что в одном хирургическом стационаре г. Минска у наблюдаемого нами больного была в прошлом произведена для остановки гастродуоденального кровотечения - резекция желудка по Бильрот-2. Однако кровотечения через некоторое время стали опять повторяться с той же выраженной клинической картиной. Произведена резекция желудка. Через некоторое время кровотечение повторилось.

Больной переведен в Минскую областную клиническую больницу. При фиброгастродуоденоскопии было обнаружено кровотечение из фатерова соска, и больной взят на операцию. Обнаружен хронический панкреатит (индуративный).

После вскрытия вирсунгова протока в нем обнаружены мелкие конкременты. Во время их извлечения возобновилось фонтанирующее кровотечение в области а. раncreatico magna. Временно оно было остановлено прижатием пальцами. Проекция кровотечения прошита двумя шелковыми лигатурами без захватывания их в просвете вирсунгова протока.

Кровотечение было надежно остановлено. Поставлен наружный дренаж в просвет протока. Конец трубки выведен в левом подреберье. В течение одного месяца по дренажу выделялся панкреатический сок. Затем его выделение прекратилось, и наружный дренаж поэтапно удален. Больной выписан из стационара и больше с подобными жалобами и симптомами не обращался.

Внимательно оценивая наш опыт хирургического лечения гастродуоденальных кровотечений по поводу язвенной болезни, особенно без четко выраженной причины, следует отметить, что и проводимая резекция желудка вызывает сомнение в ее логичности. Опыт показывает, что у многих больных возникали повторные и неоднократные кровотечения, что вынуждало хирургов производить повторные и безуспешные операции. Примером этого является наблюдение, приведенное нами ранее в общей части работы.

Самое главное, что во многих случаях причина кровотечения так и не была выяснена. Начиная с 1975 г. при таких ситуациях производилась панаортография, а затем селективная ангиография селезеночной, верхнебрыжеечной и почечных артерий. Важная информация была получена при контрастировании чревного ствола и печеночной артерии.

Так, в одном наблюдении пациент неоднократно госпитализировался в хирургические отделения клиник г. Минска по поводу массивных, внезапных гастродуоденальных кровотечений. В последний раз он в конце 80-х гг. прошлого века поступил в специализированное отделение больницы скорой помощи со всеми признаками массивного гастродуоденального кровотечения с расстройствами центральной гемодинамики.

Больной взят на операционный стол для экстренной операции, где ему была произведена эзофагогастродуоденоскопия опытным специалистом. Причина кровотечения не была обнаружена. Больному начато консервативное лечение и его общее состояние стабилизировалось. Он был переведен в Минскую областную клиническую больницу, где ему была произведена срочная ангиография. Обнаружена небольшая тромбировшаяся аневризма в проекции a. pancreatica magna. Больной срочно оперирован.

На операции обнаружена склерозированная поджелудочная железа. После пункции вирсунгова протока, последний продольным разрезом был вскрыт. В нем был обнаружен плотный кровяной сгусток. При его удалении началось массивное пульсирующее кровотечение из вирсунгова протока. Прижатием пальца кровотечение остановлено. Двумя швами с захватом ткани поджелудочной железы (сверху) и лигированием, кровотечение временно остановлено. При ревизии протока обнаружены мелкие конкременты серого цвета, которые удалены. Налажено наружное дренирование протока. Выделение панкреатического сока из дренажа постепенно прекратилось. Дренаж на 14-е сутки удален. Наступило выздоровление. Констатирован индуративный панкреатит с вирсунголитиазом (рис. 155).


Рис. 155. Этапы окончательной остановки кровотечения в вирсунгов проток:
а - вскрытие вирсунгова протока; б - прошивание кровоточащего кровеносного сосуда; в - наружное дренирование вирсунгова протока

Данный случай был демонстрирован на хирургическом городском обществе хирургов г. Минска в декабре 1986 г.
Всегда возникает вопрос после хирургической остановки кровотечения о необходимости формирования вирсунгоэнтероанастомоза с отключенной петлей тонкой кишки по Ру. У всех оперированных больных произведено наружное дренирование вирсунгова протока. Для окончательного решения этого вопроса необходимо накопление соответствующего клинического опыта.

Пока после остановки кровотечения хирурги не решаются закончить этот этап операции вирсунгоеюноанастомозом из-за боязни рецидива кровотечения. Всем 5 больным, которым был выполнен подобный объем операции, выздоровели и повторно не обращались за помощью. Наружный панкреатический свищ заживал в течение одного месяца, как только на 12-е сутки удалялся наружный дренаж.

Отсюда можно предположить, что гастродуоденальные кровотечения неясной этиологии во многих случаях могут быть связаны с кровотечениями из вирсунгова протока в связи со вскрытием в него кровеносных сосудов. Особенно тогда, когда они страдают вирсунголитиазом, или иначе говоря — ретенционной кистой. Вот почему в этом направлении и должен быть предпринят весь арсенал исследований, в том числе селективная ангиография. Она должна быть не только диагностическим элементом, но и лечебным, когда можно произвести эмболизацию не только крупной артерии, но и ее ветвей.

Так, у одного больного после резекции хвоста поджелудочной железы в связи кистой возникло кровотечение в вирсунгов проток. Произведена селективная ангиография селезеночной артерии и установлена ложная аневризма, примыкающая к вирсунгову протоку. Открытая попытка лигирования ложной аневризмы не дало эффекта, тогда через 2-3 суток после неудавшейся операции, произведена эмболизация ветви селезеночной артерии ангиографическим путем.

Считаем, что выявление причин кровотечения и остановка их ангиографическим путем является показателем уровня разработки этой проблемы в соответствующем лечебном учреждении. Следует отметить, что такой подход максимально уменьшает число осложнений. Ни одного случая летального исхода в наших наблюдениях не было.

В заключение следует отметить, что кровотечение в вирсунгов проток может быть и другой этиологии. Оно может быть основным симптомом распада злокачественной опухоли головки или тела поджелудочной железы. Кровь в моче — первый признак гипернефромы почки. Это часто подтверждается ангиографией. Аналогию можно провести по его любой локализации в пищеварительном тракте. Нами наблюдались два подобных больных, у которых развилась вирсунгография как результат распада опухоли. Одного больного удалось спасти. У второго попытка остановки кровотечения была проведена с запозданием. Больной погиб от необратимой декортикации коры головного мозга.

И.Н. Гришин,  В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Кисты и свищи поджелудочной железы и их лечение. Кровотечения из свища

Кровотечения из свища. Это грозное осложнение. Патогенез его такой же, как и при кистах поджелудочной железы — изъязвление одного из крупных сосудов независимо от того, вена это или артерия, и определяется по содержимому панкреатического свища. Массивное кровотечение прежде всего требует экстренных мер. Остановка кровотечения почти всегда удается путем тампонирования свищевого хода. Но эта мера только в половине случаев является окончательной. В большинстве наступает рецидив кровотечения и принять решение об его окончательной остановке всегда трудно.

Это зависит от незнания четкого расположения начала свищевого хода: в головке, теле или хвосте поджелудочной железы. В хвосте свищевой ход очень часто проникает в ворота селезенки, и это требует спленэктомии. Хуже обстоит дело, если кровотечение возникает из свищевого хода, расположенного в головке поджелудочной железы. Кровотечение иногда не удается остановить даже при активном хирургическом вмешательстве. Объемы кровотечения непредсказуемы и сопровождаются высокой летальностью. Следует отметить, что основной причиной гибели больных с панкрео-некрозом до сих пор остается это тяжелое осложнение. Особенно оно опасно для жизни при недостаточно сформированных кистах, когда еще продолжается отторжение некротических тканей прямо в кисте (рис. 165).


Рис. 165. Локализация свищей поджелудочной железы и источники кровотечения:
1 - портальная вена или верхняя брыжеечная вена; 2 - крупные ветви верхнебрьгжеечной артерии; 3 - печеночная общая артерия; 4 - селезеночная артерия; 5 - а. colica

Кровотечение через внутренний панкреатический свищ в просвет полого органа. Самой частой зоной такого кровотечения является двенадцатиперстная кишка (рис. 166).
Рис. 166. Схема смертельного кровотечения из комбинированного наружного и внутреннего панкреатического свища: 1 - марлевая тампонада кровоточащего свища; 2 - двенадцатиперстная кишка; 3 - массивное внутреннее кровотечение в просвет двенадцатиперстной кишки; 4 - головка поджелудочной железы; 5 - тело; 6 — хвост; 7 — неэффективность наружной тампонады панкреатического свища (частичная остановка кровотечения)

Комбинированные кровотечения в просвет полого органа и через наружное отверстие панкреатического свища. Это наиболее опасное для жизни кровотечение, так как временная остановка его в большинстве случаев неэффективна. По этой причине мы выделяем данное осложнение отдельно. Понятно, что тампонирование, даже глубокое, может не достичь источника кровотечения. Оно продолжается в полной мере в просвет полого органа и чаще всего в просвет двенадцатиперстной кишки (рис. 167).
Рис. 167. Наиболее частое кровотечение из наружного панкреатического свища в сочетании со свищом в просвет двенадцатиперстной кишки: 1 - двенадцатиперстная кишка; 2 - гастродуоденальное кровотечение; 3 - поджелудочная железа; 4 - кровотечение в дистальные отделы   пищеварительного тракта; 5 - наружное кровотечение; 6 - селезенка

Это является одной из основных причин летального исхода. К счастью такие осложнения встречаются не так часто. Нами наблюдалось 6 больных. У всех были Сформировавшиеся свищи. Трем из них выполнена попытка радикальной операции — панкреатодуоденальная резекция. Два из них умерли. Тщательный анализ причин их смерти — неадекватная реанимационно-интенсивная терапия больных в ближайшие сроки после операции (невосполненный объем циркулирующей крови). Тогда еще не было аппарата «Фрезениус», на аутопсии - операции были выполнены в полном объеме. Больные, которым проводилось консервативное лечение, погибли от острой кровопотери.

В литературе имеются отдельные сообщения о длительном лечении панкреатических свищей, приведших в конечном итоге к трансформации в рак. Но это очень редкое явление.

Клиническая картина и диагностика панкреатических свищей. В зависимости от механизма развития кист, их лечение зависит от клинического течения свищей.

Сначала формируются свищи после наружного дренирования гнойных полостей в стадии отторжения некротических тканей поджелудочной железы. Хирургические вмешательства обычно производятся на 3—5-й неделе заболевания при панкреонекрозах. Подведенные к некротическим и гнойным полостям дренажи помогают оттоку гнойного содержимого с участками некротических тканей. Выделение гнойного содержимого и некротических масс по дренажу не подтверждает наличия панкреатического свища до тех пор, пока по дренажной трубке не станет выделяться почти чистый панкреатический сок.

Это подтверждается не только внешним видом отделяемого по дренажной трубке прозрачным содержимым, но и специальными исследованиями. Количество отделяемого сока может варьировать в зависимости от эмоционального состояния больных, характера пищи, времени суток (ночью выделяется меньше). Постепенное уменьшение выделения содержимого указывает на тенденцию закрытия свища.

Если свищ не закрывается и по дренажной трубке выделяется значительное количество панкреатического содержимого, то в этом случае свищ является первичным. Если прекращается выделение по дренажной трубке панкреатического сока (трубка удалена), то такой свищ считается зажившим. Однако в некоторых случаях в месте заживления появляется покраснение кожных покровов, повышается температура тела, появляется болевой синдром, свищ опять открывается и по нему начинает вновь выделяться панкреатическое содержимое.

Такой свищ следует называть рецидивным. Если такое явление повторяется неоднократно, то это уже рецидивирующий свищ. Сюда же относятся и свищи, которые рецидивируют после консервативного или хирургического лечения. Иногда свищ соединен с главным панкреатическим протоком, содержимое склонно значительно увеличиваться или уменьшаться. В этих случаях подразумевают неполный панкреатический свищ, который подтверждается фистулографией. Последнюю всегда следует производить для дифференцировки панкреатического свища от дуоденального или кишечных свищей. При этих свищах всегда отмечается мацерация кожи вокруг свищевого хода.

Консервативное лечение панкреатических свищей и их осложнений. Успех консервативного лечения зависит от возникших в процессе лечения осложнений. Это касается кровотечения, комбинированного кровотечения в просвет полого органа и в наружный свищ. Образовавшиеся по ходу свища грануляции - благоприятные признаки его заживления. Хорошим прогнозом для заживления является постепенное уменьшение выделения панкреатического сока при глубоком расположении дренажной трубки. Такое уменьшение выделения содержимого следует толковать двояко.

Первое, грануляции хорошо заполняют проксимальную часть полости сформировавшейся или сформировавшейся кисты. В этой ситуации обычно дольковые и междольковые протоки облитерируются. Второе, уменьшение выделения панкреатического сока может быть объяснено хорошим оттоком по основным панкреатическим ходам, т.е. давление в протоках создано таким образом, что направление сокоотделения происходит по направлению к просвету двенадцатиперстной кишки. Следует думать, что и механизм заживления внутренних панкреатических свищей идет таким же образом.

Как только из свища практически перестает выделяться панкреатический сок, возникают все предпосылки для поэтапного удаления дренажной трубки. По срокам свищ должен быть закрыт у наружного отверстия. Быстрое удаление дренажа и закрытие свища у выхода может привести к развитию кисты поджелудочной железы или к ее рецидиву, если киста была дренирована наружу. В этом и заключается проблема широкого применения на практике наружного дренирования в лечении кист.

Естественно, всегда возникает вопрос о влиянии диеты в закрытии панкреатических свищей. Это влияние только одно — уменьшение объема выделения панкреатического сока. Чем меньше выделяется сок, тем лучше условия для бескровного закрытия свища. Необходимо понимать, что упомянутый выше механизм закрытия свищей является ведущим. Трудно себе представить, что при наличии препятствия в крупных или в основном панкреатических протоках под влиянием диеты быстрее закрылся бы свищ, тем более без образования кисты или ее рецидива. Указанные выше механизмы закрытия свищей являются превалирующими. Диета лишь способствует их закрытию, создавая благоприятные условия.

Известно, что еще в 1907 г. Вольгемут предлагал жировую диету с ссылкой на то, что она тормозит панкреатическую секрецию у людей. Однако многие авторы (Elliter, Kahn 1903; Haberer, 1917) наоборот отметили существенное уменьшение секреции при углеводной диете. Это же подтвердил Л.С. Луканцевер (1948).

Большое внимание было уделено медикаментозной терапии (атропин, панкреатин, пантаксш и др.). Отмечено, что ее влияние на закрытие панкреатических свищей или трудно доказуемо, или просто малоэффективно. Основным является заполнение грануляциями внутренних поверхностей свищей и кист, полная блокада панкреатических ходов в области поверхности свища и адекватный отток по оставшимся панкреатическим путям. Рентгенотерапия свищей в этих случаях является способствующим фактором, но не основным.

Наш опыт показывает, что буквально все свищи склонны заживать самостоятельно, но для этого требуются большие промежутки времени.

И.Н. Гришин,  В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Кровотечение из кисты поджелудочной железы

Кровотечение при раке поджелудочной железы


Кровотечения при злокачественных опухолях. местом локализации которых является желудок, являются четким свидетельствованием развития новых патологических образований. Такие нарушения работы пищеварительного тракта указывают на критическую стадию заболевания, и требуют немедленного оперативного вмешательства в организм больного.

Кровотечение при раке поджелудочной железы носит паренхиматозный характер, что характеризуется регулярным поступлением крови из опухолевидных сосудов, находящихся за пределами слизистой оболочки. Обильное кровоизлияние наблюдается у пациентов, страдающих язвенной формой ракового заболевания, симптомы течения которого благоприятны для разъединения стенок сосудов. Массивные кровоизлияния наиболее характерны для некрозов и лейомиом и считаются наиболее опасными, так как в случае отсутствия своевременной помощи со стороны опытных медиков, могут привести к тяжелейшим последствиям для организма человека и даже смерти. Однако, как показывает практика, развитие кровотечений при раке поджелудочной железы, является первым признаком жизненного угасания больного и во многих случаях заканчивается летальным исходом.

Вам все еще кажется, что вылечить панкреатит тяжело?

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки – победа в борьбе с панкреатитом пока не на вашей стороне.

И вы уже думали о хирургическом вмешательстве? Оно и понятно, ведь поджелудочная – очень важный орган, а его правильное функционирование- залог здоровья и хорошего самочувствия. Частые боли в животе, слабость, головокружение, вздутие, тошнота, нарушение стула. Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Рекомендуем прочитать историю Ирины Кравцовой. как она избавилась от панкреатита навсегда.

Киста поджелудочной железы

Киста поджелудочной железы (греч. kýstis — пузырь) – патология при которой в паренхиме поджелудочной железы или за ее пределами, образуются обособленные полости – капсулы, в которых скапливается жидкость.

Истинная

yamuzhik.club


Смотрите также

Site Footer