Лимфатическая киста малого таза


Конспект профессора Вишневской | Современные технологии

Наиболее трудны в распознавании и чреваты ошибками казуистические случаи, когда болезнь не свойственна возрасту и нет обобщающих данных о ее течении, проявлении и диагностике

Экстрагенитальные заболевания, симулирующие новообразования гениталий у девочек

Наиболее трудны в распознавании и чреваты ошибками казуистические случаи, когда болезнь не свойственна возрасту и нет обобщающих данных о ее течении, проявлении и диагностике. В подобных ситуациях должны анализироваться не только ошибки, нанесшие значительный ущерб здоровью больной, но и те, что не отразились на последующем состоянии.

Тромбоз яичниковой вены 

Наиболее трудны в распознавании и чреваты ошибками казуистические случаи, когда болезнь не свойственна возрасту и нет обобщающих данных о ее течении, проявлении и диагностике. В подобных ситуациях должны анализироваться не только ошибки, нанесшие значительный ущерб здоровью больной, но и те, что не отразились на последующем состоянии.

Тромбозы и тромбофлебиты вен нижних конечностей и магистральных вен таза чаще развиваются у пациентов среднего и пожилого возраста. У женщин, способных рожать, это заболевание может встречаться или во время беременности, или в послеродовом периоде. Описания тромбоза магистральных вен таза с вовлечением яичниковой вены у детей в специальной литературе, похоже, отсутствуют, хотя известно, что такие осложнения у больных со злокачественными новообразованиями бывают. Острый тромбоз магистральных вен таза при раке развивается, как правило, в IV стадии от сдавления или прорастания этих вен опухолью. Редкие случаи, когда первым проявлением болезни бессимптомного злокачественного новообразования является тромбоз магистральных сосудов таза. Влагалищно-ректальное исследование и пальпация живота, исследование свертывающей системы крови, УЗИ и КТ не всегда позволяют уточнить диагноз и избежать ошибок.

В моей практике встретилась больная, у которой тромбоз магистральных вен таза с тромбированием яичниковой вены был принят за опухоль забрюшинной локализации. В основе заблуждения лежали субъективные причины, но это можно преодолеть, если учесть просчеты, допущенные мною на этапе распознавания болезни.

 

Случай из практики. Больная В., 14 лет. Направлена в НИИ онкологии и медрадиологии с диагнозом «киста левого яичника».

Из анамнеза выяснено, что месяцем ранее девочка находилась в райбольнице в связи с илеофеморальным тромбозом слева. При этом вначале беспокоили боли в пояснично-крестцовой области, что расценено как миозит. Начато его лечение, но развился отек бедра и голени слева, образовался инфильтрат в верхней трети бедpa, повысилась температура, появились ознобы. Диагностирован острый тромбоз магистральных вен бедра и таза.

Проведена антикоагулянтная терапия. Она оказалась высокоэффективной, поскольку в недельный срок нормализовалась температура и быстро прошла отечность мягких тканей бедра. Тем не менее в левой подвздошной и поясничной областях осталась постоянная боль.

На УЗИ обнаружена опухоль яичника. Девочка консультирована сосудистым хирургом, который установил, что образование является первопричиной тромбоза, больную направили в НИИ.

При госпитализации девочка жаловалась на постоянные боли в животе и пояснице слева. Общее состояние удовлетворительное.

Отека конечностей и изменения их цвета нет. Не выявлена болезненность по ходу сосудистых пучков бедра и голени. Пульсация на тыльной поверхности стопы и в паховых складках четкая. Отмечен выраженный коллатеральный сосудистый рисунок на коже живота в левой подвздошной области.

Пальпаторно на уровне пупка слева плотное, слегка болезненное образование с четкими границами 7х3 см. При ректоабдоминальном исследовании изменений со стороны внутренних гениталий не выявлено. В обтураторной ямке слева определялся плоскостной инфильтрат без видимых очертаний.

Лабораторное исследование свертывающей системы крови особых отклонений не выявило. При УЗИ органов малого таза изменений также не отмечено.

При КТ брюшной полости и забрюшинного пространства обнаружено продолговатое объемное образование с четкими ровными контурами, расположенное слева от аорты. Оно простиралось от ворот левой почки и достигало 5-го поясничного позвонка. Структура его неоднородная, 7х3 см.

Патология оценена как неорганное забрюшинное новообразование.

Поскольку природа опухоли оставалась неустановленной, проведено хирургическое вмешательство. При ревизии органов брюшной полости, матки, труб и яичников патологии не выявлено. Обращало на себя внимание варикозное расширение вен по ходу воронко-тазовых связок с обеих сторон.

В парааортальной зоне слева, на уровне поясничных позвонков от L1 до L2 и ниже определялось опухолевидное образование до 3 см в поперечнике и 10 см в длину. Оно было интимно спаяно с окружающими анатомическими структурами и напоминало опухолево-измененные лимфатические узлы. Проведена пункция одного из них. В пунктате признаков злокачественного роста не найдено.

Надсечен листок париетальной брюшины над образованием, из него взят кусочек ткани для гистологического исследования. По экспресс-биопсии данных о злокачественном процессе нет. Периферийные отделы предполагаемой опухоли находились вверху у ворот почки, а внизу достигали общей подвздошной вены. Чтобы облегчить удаление, она пересечена. Выяснилось, что описанное образование — это затромбированная яичниковая вена, в которой содержится плотная со слизеобразными включениями масса, интимно спаянная со стенками сосуда.

Макроскопически препарат представлен кусочком тромба.

Послеоперационный период протекал гладко. На 14-й день после операции девочка выписана домой. Спустя 10 лет здорова.

 

Случай илеофеморального тромбоза, вовлекшего в процесс левую яичниковую вену до места ее впадения в нижнюю полую, редкий. Тромбы в бедренной и подвздошной венах растворились, а в яичниковой вене он замещен молодой соединительной тканью, прочно прикрепленной к стенке сосуда. Вновь соединительная ткань полностью облитерировала просвет сосуда и симулировала опухоль.

В распознавании характера заболевания мною допущена диагностическая ошибка. Предпосылки же для точного диагноза имелись — яркая картина илеофеморального тромбоза на первом этапе заболевания и выраженная коллатеральная сеть в подкожной клетчатке левой подвздошной области при выздоровлении. Не было учтено, что к моменту исчезновения болей в пахово-бедренной зоне они все же продолжались в пояснице, ретроспективно свидетельствуя о вовлечении в процесс яичниковой вены. Неправильно истолкованы лимфографические данные, указывающие на перифокальное воспаление, но интерпретированные как опухолево-измененные лимфатические узлы.

Диагноз был уточнен только во время операции.

В литературе описан синдром яичников у беременной женщины 23 лет. Согласно этим данным, беременность в редких случаях приводит к варикозному расширению вен таза и яичниковых вен и способствует тромбообразованию. В 36 недель гестации диаметр яичниковой вены увеличивается с 9 мм до 26 мм. При тромбофлебите и тромбозе яичниковой вены возникают боли в подвздошной области, лихорадка, часто развиваются перитонеальные явления, воспаление почек и лоханок. Инфицирование мочевых путей обусловлено тем, что яичниковая вена и мочеточник имеют общую соединительнотканную оболочку. Расширение диаметра вены и появление в ней высокого давления вызывают нарушение оттока мочи из почки и застойные явления.

Патогенез тромбоза яичниковых вен изучен недостаточно. Считают, что его возникновение связано с особенностями эмбрионального нарушения при развитии венозной сети нижней полой вены.

Наиболее эффективные методы лечения этого заболевания — тромбэктомия с последующим лигированием вены либо ее резекция в зоне тромба.

Нельзя переоценивать и считать главными при установлении диагноза результаты специальных методов исследований. Решающее значение в вынесении окончательного вердикта и выборе лечебной тактики у обсуждаемой больной имели клинические данные, правильная интерпретация анамнестических сведений и симптомов заболевания.

 

Лимфатическая киста малого таза

При обследовании нельзя ограничиваться поверхностным осмотром и делать поспешное заключение. Нередко наиболее выраженными бывают вторичные изменения, вызванные сдавлением соседних структур, а не те, которые характеризуют местно-регионарное распространение процесса. Запоздалая диагностика даже доброкачественной опухоли может повлечь необратимые и тяжелые последствия, когда образование трудно поддается медикаментозной и хирургической коррекции.

 

Случай из практики. Больная С., 15 лет. Поступила в НИИ онкологии и медрадиологии диагнозом направившего учреждения «опухоль мягких тканей верхней трети правого бедра».

При поступлении жаловалась на отек и боли в правой нижней конечности, преимущественно по внутренней поверхности бедра. Нездоровой считала себя более 3 лет, когда заметила увеличение правого бедра. Неоднократно обращалась к врачам. Назначались медикаментозные и физиотерапевтические средства, однако без эффекта. Отек нарастал. В последнее время появились боли в правой половине живота, надлобковой области и верхней трети бедра. Трижды лечилась в хирургическом отделении горбольницы якобы по поводу тромбофлебита. Из-за ухудшения состояния переведена в областной онкодиспансер, где обследована клинически и рентгенологически с применением тазовой артериографии. Установлен диагноз «опухоль мягких тканей бедра».

При осмотре отмечен отек по всей правой конечности с преимущественной локализацией в верхней трети бедра. Объем этой части конечности, по сравнению с левой, был больше на 8 см. Сосудистый рисунок не изменен, кожные покровы мраморного цвета. Кожа на внутренней поверхности бедра напряжена. Пульс хорошо прощупывается на всех сосудах.

При ректальном исследовании матка и придатки нормальных размеров. Справа по боковой стенке малого таза обнаружено округлое, болезненное, несмещаемое, забрюшинно расположенное опухолевидное образование.

Диагностированы забрюшинно расположенная лимфатическая киста, вторичный лимфостаз правой нижней конечности.

При ревизии органов брюшной полости установлено, что правая половина таза занята неподвижной, плотноэластической кистозной опухолью 810 см, нижней поверхностью вклинивающейся в обтураторную ямку. На верхнем ее полюсе распластана наружная подвздошная вена. На медиальной части расположен мочеточник, плотно сращенный со стенкой опухоли.

Наружная подвздошная вена отделена от оболочки кисты. Обтураторный нерв, на значительном протяжении проходящий через капсулу кисты, выделен из ее стенок, далее киста радикально иссечена.

Гистологическое заключение: стенка кисты представлена волокнистой фиброзной тканью без эпителиальной выстилки.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

Для дальнейшего лечения по поводу лимфостаза правой нижней конечности больная направлена во Всесоюзный научно-исследовательский центр хирургии АМН СССР, где в отделении плановой микрохирургии приняла курс специальной терапии. Заметного эффекта не получено.

Повторно госпитализирована в Центр микрохирургии сосудов, проведено лимфовенозное шунтирование. Отек в области верхней трети бедра исчез, но лимфостаз голени сохранился. Спустя 2 месяца произошло значительное увеличение бедра. Дважды безуспешно лечилась в специализированном стационаре в Германии. В настоящее время у больной отмечается слоновость правой нижней конечности.

 

В неблагоприятном исходе лечения определенную роль сыграла врачебная ошибка. Она состояла в том, что вторичный отек конечности, обусловленный механическим давлением растущей пристеночной кисты малого таза на подвздошное лимфатическое сплетение, был принят за основное заболевание и оценен как мягкотканная опухоль правого бедра. Без установленного диагноза три года проводилась консервативная терапия, назначались физиотерапевтические средства, которые могли стимулировать рост забрюшинного новообразования. Ошибка заключалась и в том, что методы диагностики использованы не полностью. Так, не проведено ректальное исследование. Именно этот простой метод, еще на этапе поликлинического обследования в нашем учреждении, позволил выявить опухоль в малом тазу и связать с ней отек правого бедра.

Врачи делали попытку распознать заболевание с помощью артериографии. Но оценить состояние лимфатического сосудистого русла в мягких тканях бедра этим способом невозможно.

Отеки способны возникать вследствие врожденных аномалий лимфатических сосудов и ряда заболеваний, вторично вовлекающих лимфатические сплетения в процесс, что имело место в приведенном наблюдении. Здесь высокоинформативна лимфография.

При вторичных отеках на лимфограммах обнаруживается расширенная сеть кожных лимфатических капилляров на протяжении всего бедра и голени. При этом контрастируется множество тонких, резко извитых, образующих петлеобразный рисунок приносящих сосудов. Отмечается диффузное проникновение контрастного вещества через сосудистую стенку, вследствие чего по ходу основных коллекторов образуются множественные экстравазаты.

В представленном наблюдении опухолевидное образование локализовалось по ходу подвздошного лимфатического сплетения, что обусловило вторичный механический характер лимфостаза, распространившегося на конечность. Длительность заболевания стала причиной прогрессирования отека, не корригируемого консервативными и хирургическими методами.

Забрюшинные неорганные опухоли составляют 0,03–0,3% всех новообразований. Ввиду их редкости и крайнего разнообразия во многом эта проблема остается нерешенной. Вместе с тем специфика клинических проявлений забрюшинных опухолей, вариабельность и сложность анатомо-топографических соотношений привлекали внимание виднейших клиницистов-хирургов: Н. Н. Петрова, С. Ф. Федорова, В. Н. Шамова, П. А. Герцена, Б. В. Петровского, И. Н. Блохина и др.

Первичные неорганные забрюшинные опухоли развиваются из жировой и соединительной ткани, сосудов, фасций, нервов.

Кстати, к ним не относят образования, исходящие из забрюшинно расположенных органов (почки, надпочечники, поджелудочная железа, мочеточник, а также двенадцатиперстная кишка, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, частично расположенные забрюшинно). Спорно относить к забрюшинным опухолям кисты брыжейки тонкой кишки.

В онкогинекологической практике указанные образования весьма редки, и их приходится дифференцировать с малоподвижными опухолями яичников. На основании опыта и личных наблюдений описана клиническая симптоматика и диагностика этих новообразований. Локализующиеся в нижнем этаже забрюшинного пространства могут проявляться неврологическими или сосудистыми симптомами, а также сдавливать прямую кишку, что вызывает тяжелые запоры вплоть до непроходимости, а при прессинге на мочевой пузырь — дизурические расстройства.

В распознавании забрюшинных опухолей показана роль и значение артериографии (хотя в вышеприведенном случае она оказалась неинформативной), урографии и МРТ. Большие опухоли нарушают топографию и анатомию малого таза и брюшной полости, вызывают в них изменения из-за вовлечения в процесс либо давления на них. Это обстоятельство объясняет причину ограниченных возможностей ирригоскопии, ирригографии и колоноскопии.

В оценке расположения забрюшинной опухоли, ее локализации не надо пренебрегать лапароскопией. Она позволяет провести топический диагноз, установить соотношение опухоли со смежными органами, определить степень их вовлечения в процесс и провести морфологическую верификацию с помощью пункции или биопсии.

Завершающий этап обследования — диагностическая лапаротомия, которая в ряде случаев является и лечебной.

Все статьи автора можно прочитать в разделе Онкология в гинекологии.


Екатерина Вишневская, доктор мед. наук, профессор, лауреат Госпремий СССР и Беларуси, РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова. 

www.medvestnik.by

Хирургическое лечение рака шейки матки. Урологические осложнения

Урологические осложнения

Анализ причин и рассмотрение возможных мер предупреждения осложнений со стороны мочевыводящих путей составляют существенный раздел всей проблемы хирургического лечения больных РШМ.

По опубликованным данным различных клиник, частота возникновения мочеточниково-влагалищных свищей колеблется в весьма широких пределах — от 3% до 11,3% и даже 15% и 20%. Green (1981) из 623 больных РШМ, подвергшихся операции Вертгейма, отметил возникновение осложнений со стороны мочеточников у 78 (12,5%), в том числе мочеточниково-влагалищные свищи — у 53 (8,5%).

Пузырно-влагалищные фистулы имелись у 14 (2,2%), длительная атония, проявляющаяся в затруднении опорожнении мочевого пузыря (более 6 мес), — у 18 (3%), а в сроки от 1 до 6 мес — у 80 больных (13%). Если еще учесть, что временным недержанием мочи страдали 10% больных, то создается впечатление о весьма высокой частоте урологических осложнении после операции Вертгейма.

Мы полагаем, что бережная отсепаровка устьев мочеточников и мочевого пузыря позволяет проводить операцию в радикальном объеме, без существенного повышения риска тяжелых урологических осложнений.

Из 414 больных, подвергшихся операции Вертгейма в нашей клинике, образование мочеточниково-влагалищных свищей отмечено в 1,7% наблюдений. Анализ этих данных позволил установить, что возникновение мочеточниковых свищей было обусловлено, главным образом, воспалительными, рубцовыми и послелучевыми процессами в малом тазу.

При условии анатомичного оперирования радикальное удаление связочного аппарата матки и параметральной клетчатки не влечет за собой увеличения частоты свищей. Непременным условием является сохранение кровоснабжения мочеточников. С этой целью не следует стремиться отделять мочеточник от заднего листка широкой маточной связки. Такое отделение нисколько не повышает радикальности операции, но связано с нарушением трофики мочеточников.

Для радикального иссечения кардинальной связки достаточно выделить мочеточник на расстоянии, не превышающем 5—6 см от его впадения в мочевой пузырь. Повреждение мочеточников во время операции наблюдалось в нашей клинике у 6 больных (1,4%). У 4 больных была осуществлена пересадка мочеточника в мочевой пузырь, а у 2 — сшивание мочеточника «конец в конец» на полиэтиленовой трубке. Образования свищей в послеоперационном периоде у этих больных не отмечалось.

Представляют интерес данные Green (1981) об эффективности различных методов устранения повреждения мочеточников, замеченных во время операции. Все попытки сшивания «конец в конец» у 8 больных привели к образованию свища или стриктуры мочеточника с последующей атрофией почки, в то время как пересадка мочеточника в мочевой пузырь у всех 6 больных закончилась выздоровлением с сохранением функции почки.

Ранения мочевого пузыря были отмечены у 9 больных (2,2%). Эти повреждения легко устраняются наложением трехрядных узловых кетгутовых и шелковых швов. Слизистая оболочка пузыря не должна захватываться в шов. Это предупреждает возникновение конкрементов в его полости.

Наиболее существенное значение в возникновении атонии мочевого пузыря имеет пресечение парасимпатических нервных волокон, проходящих в пузырно-маточных, кардинальных и крестцово-маточных связках. При этом теряется чувствительность пузыря (больные не реагируют на его наполнение), отмечаются расслабленно внутреннего сфинктера и усиление тонуса мускулатуры детрузора. В результате у некоторых больных длительное время нет самостоятельного мочеиспускания.

В наших наблюдениях наибольший срок полной атонии «денервированного» пузыря составил 45 дней, а в литературе сообщается о целом ряде больных, у которых самостоятельное мочеиспускание вообще не восстановилось. Предупреждение атонии мочевого пузыря состоит в его бережной поэтапной отсепаровке, а также в отведении мочи через постоянный катетер в течение 7 дней после радикальной операции.

Необходимо подчеркнуть практическую целесообразность предоперационного, а при показаниях и послеоперационного урологического обследования больных РШМ (хромоцистоскопия, экскреторная урография, радиоизотопная ренография, УЗИ).

Осложнения лимфаденэктомии

Расширение объема оперативного вмешательства при РШМ, стремление к радикальному удалению тазовой клетчатки с заключенными в ней лимфатическими узлами, привели к появлению новых тяжелых послеоперационных осложнений — так называемых забрюшинных лимфатических кист и лимфостазов нижних конечностей. Оценить истинную частоту этих осложнений трудно, так как во многих случаях они не вызывают выраженных симптомов и не требуют специальной терапии. Butledge (1976) полагает, что лимфатические кисты, представляющие собой ограниченные скопления лимфоидной жидкости в забрюшинных пространствах, наблюдаются у каждой четвертой больной, перенесшей операцию Вертгейма.

Лимфостазы нижних конечностей проявляются через 20—30 дней и более после операции. Они могут осложняться рецидивирующим рожистым воспалением кожи. Лечение лимфостазов мало разработано. В последние годы применяется микрохирургическое лимфовенозное шунтирование с использованием v. saphenа magna. При возникновении отека нижних конечностей в более отдаленные сроки после операции необходимо исключить метастазы РШМ, для которых характерен болевой синдром.

Лимфатические кисты возникают значительно раньше — на 5 — 12-й день после операции. Их возникновение обусловлено скоплением лимфы, поступающей из нижних конечностей. Одним из существенных факторов, способствующих возникновению лимфатических кист, является предоперационная лучевая терапия, особенно если она была проведена в полном объеме.

Лимфатические кисты чаще всего односторонние   и   встречаются несколько чаще с левой стороны, где нередко   отмечается эмбрионально обусловленное отсутствие наружной цепочки общих подвздошных лимфатических   узлов.   Наиболее частая локализация — от уровня развилки общей подвздошной артерии до паховой связки.  При  пункции через переднюю брюшную стенку или влагалище   удается   получить светло-желтую  жидкость,  в  которой при микроскопическом исследовании находят скопления лимфоцитов. Если ввести  в  полость водорастворимое контрастное вещество, то удается хорошо проследить очертания лимфатической кисты.

Через несколько часов контрастное вещество покидает полость кисты, что свидетельствует о ее связи с лимфатическими сосудами [Вишневская Е. Е., 1984]. Простые и падежные методы диагностики лимфатических кист - УЗИ и радиоизотопная лимфография. При больших   размерах лимфатическая киста может   вызвать уменьшение емкости мочевого пузыря и учащенное мочеиспускание, а также сдавление мочеточника   вплоть до его полного стеноза.

При дифференциальном диагнозе следует помнить о гематоме забрюшинного пространства и первичном абсцессе. Для гематомы характерна более плотная консистенция, а при ее прогрессировании — падение показателей гемоглобина и гематокрита. При первичном абсцессе септические явления отмечаются сразу после того, как становится возможным пальпировать образование в забрюшинной области, тогда как для нагноившейся лимфатической кисты характерен период, когда она четко определяется, но воспалительные явления отсутствуют.

Важно помнить, что даже небольшие лимфокисты редко проходят бесследно — они организуются и могут пальпироваться спустя месяцы и даже годы после операции, давая повод врачам, мало осведомленным об этой патологии, смешивать указанные уплотнения с метастазами рака. В результате иногда назначается совершенно непоказанная лучевая терапия.

Наиболее опасными в клинике лимфатических кист являются присоединение инфекции и образование абсцесса забрюшинного пространства. Отмечаются нарастание болевого синдрома, затруднение сгибания нижнее конечности, лихорадка, лейкоцитоз. При сформировашемся абсцессе забрюшинного пространства показана срочная операция. Нам пришлось прибегнуть к хирургическому вмешательству по этому поводу у 16 больных. Операция заключалась во вскрытии абсцесса из косого разреза в подвздошной области и дренирования. Промедление с операцией связано с возможностью развития таких крайне тяжелых осложнений, как разлитой перитонит вследствие прорыва содержимого абсцесса в брюшную полость или возникновение аррозионного кровотечения из наружной или внутренней подвздошных вен.

Небольшие лимфатические кисты не требуют специального лечения. При более значительных размерах показана пункция (через переднюю брюшную стенку или, реже, через влагалищные своды) с последующим введением антибиотиков.

Показания к операции обычно обусловлены ростом лимфокисты и симптомами сдавленна мочеточников. Операция заключается во вскрытии и частичном иссечении лимфатической кисты из косого забрюшинного разреза по Пирогову с последующим активным дренированием. Не следует стремиться  к удалению задней стенки кисты — это и трудно выполнимо, и опасно.

Наиболее важным аспектом проблемы лимфатических кист является разработка методов их предупреждения с помощью адекватного дренирования забрюшинных областей. Опыт нашей клиники позволяет со всей определенностью высказаться против глухого зашивания культи влагалища при операции Вертгейма. Более логичным представляется метод бестампонного дренирования. Однако в условиях радикального удаления лимфатических коллекторов эта методика не всегда эффективна.

Начиная с 1968 г. мы применяем методику активного вакуум-дренирования забрюшинных областей. Вакуум-дренирование проводится в течение 2—4 сут после расширенной экстирпации матки. За это время из забрюшинных пространств выделяется от 150 до 700 мл серозной или серозно-геморрагической жидкости. Из 220 больных, которым применяли вакуум-дренирование, небольшие лимфатические кисты возникли у 8 (3,6%).

Можно прийти к заключению, что увеличение радикальности расширенной экстирпации матки приводит к некоторому увеличению частоты специфических осложнений. Радикальность операции — прекрасное качество, но его нельзя доводить до абсурда. Если «скелетизировать» малый таз с его нервными сплетениями и лимфатическими коллекторами, то больная будет вообще лишена возможности самостоятельного мочеиспускания и у нее могут возникнуть лимфатические кисты или позднее — слоновость нижних конечностей.

Поэтому при определении объема расширенной экстирпации матки необходимо соблюдать принцип индивидуализации. Это достигается клиническим опытом и строгим учетом «агрессивности» опухоли и степени ее местно-регионарного распространения.

Я.В. Бохман

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Способ профилактики и лечения послеоперационных осложнений

Изобретение относится к медицине и может быть применимо для профилактики и лечения онкоурологических или онкогинекологических послеоперационных осложнений. Начиная с 7-го дня после операции или через 2-3 дня после удаления дренажа осуществляют диагностическое УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, области подвздошных и бедренных сосудов, послеоперационного рубца, участка вокруг дистального отдела дренажа или его проекции. Проводят повторно комплекс УЗИ по крайней мере 3 раза с промежутком от 1 до 7 дней. В случае выявления показаний к лечению лимфоцеле осуществляют лечение в зависимости от выявленного типа лимфоцеле. Способ позволяет выбрать оптимальную тактику ведения больных, расширить области возможного выявления лимфоцеле.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к способам диагностирования с использованием ультразвуковых волн с целью обнаружения органических изменений в организме. Может быть использовано для лечения лимфоцеле (лимфатических кист) и профилактики вторичных онкогинекологических или онкоурологических послеоперационных осложнений, причиной которых является образование лимфатических кист (лимфоцеле).

Послеоперационный период онкологических гинекологических или урологических больных, несмотря на многочисленные методы дренирования малого таза, а в онкогинекологии и использования методики неполной перитонизации или «перитонизационных окошек» в большинстве случаев проходит с образованием лимфоцеле (ЛЦ). В клинике последнего наиболее опасным является формирование вторичных послеоперационных осложнений, обусловленных сдавлением органов и структур малого таза, которые в ряде случаев требуют повторных (иногда экстренных) хирургических вмешательств.

К вторичным послеоперационным осложнениям относятся: стеноз мочеточников, гидронефроз, бактериальное инфицирование лимфатической полости с образованием абсцесса, вследствие чего возможен разлитой перитонит или аррозивное кровотечение из подвздошных вен. Выраженное давление на прилежащие сосуды нарушает в них кровообращение, что является предрасполагающим фоном развития венозного тромбоза, исходом которого вероятна тромбоэмболия легочной артерии.

Консервативный метод лечения лимфатических кист, заключающийся в пункциях с введением в полость кисты антибиотиков, показывает только 40% эффективности.

Известен способ лечения ЛЦ путем хирургического вмешательства, а именно: лапароскопической марсупиализации (Varga Z, Hegele A, Olbert P, Hermann R, Schrader AJ. Laparoscopic peritoneal drainage of symptomatic lymphoceles after pelvic lymph node dissection using methylene blue instillation. // Urol Int. 2006; 76 (4): 335-8). Данный способ осуществляют с предварительным введением в полость ЛЦ контрастного вещества (мителен синий) для более точного установления месторасположения последнего. Данный метод лечения не только увеличивает сроки госпитализации, но и подвергает больных дополнительным операционным вмешательствам и анестезиологическим пособиям.

Другой известный способ «лапароскопической марсупиализации» также является хирургическим, но с интраоперационным трансвагинальным УЗИ, которое применяют с целью определения локализации лимфоцеле (Mekaru К, Kamiyama S, Masamoto H. et al. Laparoscopic marsupialization of pelvic lymphocele under transvaginal ultrasonographic guidance. // J Minim Invasive Gynecol. 2008 Jul-Aug; 15 (4): 498-501).

Наиболее близким к заявляемому способу по совокупности существенных признаков является хирургическое лечение, в случае неэффективности консервативной терапии или развития последовательных осложнений (нагноение кисты, сдавление мочеточника и т.д.), заключающееся во вскрытии, опорожнении, марсупиализации стенок кисты и тампонировании ее полости (Олейник В.В. «Лимфатические кисты после расширенных операций по поводу рака шейки матки и тела матки»: Дисс. канд. мед. наук, Санкт-Петербург, 1996 г.). Принят в качестве прототипа.

Однако предлагаемый автором хирургический метод лечения, также как рассмотренные выше, не только увеличивает сроки госпитализации, но и подвергает больных дополнительным операционным вмешательствам и анестезиологическим пособиям. Другие способы лечения лимфатических кист, используемые в известном способе, самим же автором ставятся под сомнение. Нежелательным в применении вакуумдренирования является то, что по мере падения давления, создаваемого аппаратом, происходит активное поступление новых порций лимфы в замкнутую полость забрюшинного пространства из пересеченных лимфатических сосудов. Наряду с этим трубки, с одной стороны, разобщают раневые поверхности и поддерживают существование полости, с другой - оказывают на ткани механическое раздражение и тем самым вызывают усиленную секрецию.

Автор способа-прототипа рекомендует также всем больным раком шейки матки и тела матки на 7-9 день после расширенной гистерэктомии проводить УЗИ подвздошных областей и мочевыводящих путей. Однако одноразовое послеоперацонное УЗИ недостаточно, поскольку, как показывает клиническая практика, формирование ЛЦ возможно в более поздние сроки после операции, вплоть до тридцать второго дня.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи лечения ЛЦ и профилактики вторичных онкоурологических или онкогинекологических послеоперационных осложнений, причиной которых является образование ЛЦ.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:

- возможность выбора оптимальной тактики ведения онкогинекологических и онкоурологических больных после лимфаденэктомии за счет применения комплекса УЗИ с использованием выделенных 3-х типов эхографической картины ЛЦ;

- возможность избежать повторных хирургических вмешательств пациентов с целью устранения ЛЦ на основании эхографических признаков типа ЛЦ с использованием инвазивных приемов лечения под контролем УЗ;

- расширение области выявления возможного формирования ЛЦ в различные сроки его появления.

Указанные лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что так же как в известном способе, на 7-й день после онкоурологической или онкогинекологической операции осуществляют диагностическое УЗИ подвздошной области и мочевыводящих путей.

Особенность заявляемого способа заключается в том, что начиная с 7-го дня после операции или через 2-3 дня после удаления дренажа осуществляют диагностическое УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, области подвздошных и бедренных сосудов, послеоперационного рубца, участка вокруг дистального отдела дренажа или его проекции, повторно проводят комплекс УЗИ по крайней мере 3 раза с промежутком от 1 до 7 дней, в случае выявления показаний к лечению ЛЦ и на основании эхографических признаков типа ЛЦ осуществляют инвазивное лечение путем аспирационных пункций и/или дренирования под контролем УЗ.

Сущность изобретения заключается в следующем.

В клиническом течении послеоперационных ЛЦ наблюдаются различные исходы. При небольших размерах происходит их самопроизвольное рассасывание. Увеличение размеров ЛЦ сопряжено с возможностью формирования ряда вторичных осложнений, обусловленных сдавлением органов и структур малого таза. Появляются признаки гидронефроза, тромбоза и/или стойкие отеки нижних конечностей. Возможно развитие кишечной непроходимости, отека мягких тканей лона и половых губ. Присоединение инфекции грозит формированию абсцесса, требующего хирургического вмешательства.

Авторами заявляемого изобретения установлено, что для профилактики возможных вторичных осложнений всем пациентам, перенесшим тазовую лимфаденэктомию, необходимо обязательное УЗ динамическое наблюдение в послеоперационном периоде для своевременной диагностики и при необходимости лечения ЛЦ.

Динамическое УЗ наблюдение за больными, перенесшими тазовую лимфодиссекцию, следует начинать с 7 дня после операции, либо через 2-3 дня после удаления дренажа.

В зону УЗИ должны входить брюшная полость, почки, забрюшинное пространство, малый таз, области подвздошных и бедренных сосудов, участок вокруг дистального отдела дренажа или его проекции.

В случае отсутствия формирования локального скопления лимфы при первом УЗИ целесообразно его повторить 2-3 раза с промежутком в 5-7 дней.

Проведенное авторами исследование позволило определить понятие ЛЦ как скопление лимфы в образовавшихся после операции свободных пространствах вследствие выполнения лимфаденэктомии с иссечением жировой клетчатки.

ЛЦ появляются в период с 5-6 по 32 день после операции. Обычные места его расположения: область обтураторных ямок, вблизи подвздошных сосудов, полость малого таза, редко предпузырная клетчатка.

Авторами определено, что структура ЛЦ, изначально всегда жидкостная, неизбежно имеет тенденцию к сгущению и проявляется разной степенью организации. ЛЦ обязательно последовательно претерпевает временные изменения, характер которых выявляется с помощью УЗ мониторинга.

В соответствии с выявленными эхографическими признаками авторами классифицировано три типа ЛЦ:

Эхографическая картина I типа - ЛЦ с жидкостным содержимым. Появившееся в послеоперационном периоде образование с неровными контурами пониженной эхогенности и/или с тонкими единичными нитевидными гиперэхогенными включениями (перегородками). Последнее формируется со 2 дня после операции или удаления дренажа.

Эхографическая картина II типа - ЛЦ с начальными признаками организации (начало формирования капсулы). Образование с четкими контурами пониженной эхогенности с тонкими единичными или множественными включениями (перегородками) формируется на 3-8 день с момента появления ЛЦ.

Эхографическая картина III типа - ЛЦ с признаками организации. Образование с четкими контурами, пониженной или слабопониженной эхогенности с множеством гиперэхогенных нитевидных перегородок разной толщины (тонких и толстых), которые объединяются или сливаются между собой, образуя сетчатую или губчатую структуру. Возможна и другая эхо-картина данного типа, имеющая в вышеописанной структуре участок пониженной эхогенности, свидетельствующий о продолжающем поступлении лимфы. Подобный тип формируется после 6-го дня с момента появления ЛЦ.

Наблюдения показали, что накопление лимфы прекращается к 38-60 дню с момента появления ЛЦ.

Результаты проведенного авторами исследования показали, что определение оптимальной тактики ведения больных непосредственно зависит от динамического наблюдения за ЛЦ и от типа их развития.

Благодаря применению разработанного алгоритма диагностики и применению усовершенствованных методик инвазивного лечения под контролем УЗИ - аспирационной пункции и/или дренирования, пациентам удалось избежать повторных хирургических вмешательств для эвакуации ЛЦ.

Способ осуществляют следующим образом.

Обследование пациентов проводят на ультразвуковых сканерах в режиме реального времени, конвексным датчиком 3,5 МГц, линейным датчиком 5-7 МГц, вагинально-ректальным датчиком 6-9 МГц.

В зону осмотра обязательно входит брюшная полость и забрюшинное пространство, малый таз, области подвздошных и бедреных сосудов, послеоперационный рубец, участок вокруг дистального отдела дренажа или его проекции. Комплекс диагностических процедур предусматривает и внутриполостное исследование (трансвагинальное и/или трансректальное), позволяющее более качественно визуализировать район удаленных структур, так как формирование гематом или воспалительных изменений в местах операционного вмешательства может иметь сходную эхографическую картину и клиническую симптоматику с ЛЦ.

Как для проведения первичной эхографической диагностики ЛЦ, так и для оценки возможности его инвазивного лечения под контролем УЗИ необходимы сведения о взаимоотношении патологической полости с сосудистыми структурами. Для этого к исследованию в В-режиме добавляют исследование в режиме пульсового и энергетического допплеровского картирования.

Эхографическими признаками формирования ЛЦ служит визуализация дополнительного образования, локализующегося в области хирургического вмешательства с однородным внутренним содержимым и/или наличием нитевидных гиперэхогенных включений (перегородок). Его контурами являются прилежащие петли кишки, сосудистый пучок, костные структуры таза.

В некоторых случаях, для правильной интерпретации выявленной «лишней» зоны, в которой возможен и мочевой затек, и геморрагическое содержимое, и серозное отделяемое, и ЛЦ, выполняют аспирационную пункцию. Полученный материал подвергают биохимическому исследованию, проводят микроскопический и бактериологический анализы. Его физические и химические свойства, оцененные на основании классических представлений о выпотных жидкостях, свидетельствуют о том, что материал смешанный и в основе своей является серозно-фибринозным экссудатом.

Проведенное авторами исследование показало, что эффективность лечения ЛЦ непосредственно зависит от эхографической картины типа развития последнего и результатов последовательного динамического наблюдения.

Тактика наблюдения и лечения больных при лимфоцеле следующая:

- при эхографической картине 1-го типа ЛЦ с предполагаемым объемом жидкости до 10 см3 проводят следующий осмотр через 3-5 дней. В случае нарастания объема, превышающего 30 см3, и даже не обнаруживая признаков уретеропиелокаликулэктазии и венозного тромбоза, связанного с нарушением оттока крови, осуществляют аспирационную пункцию с контрольным УЗИ на следующий день. Если происходит вновь наполнение жидкости до прежнего объема или больше, то выполняют повторную пункцию. Установив тенденцию к продолжающемуся поступлению лимфы, выполняют постановку дренажа.

- при эхографической картине II-го типа ЛЦ с объемом меньше 25 см3 повторяют УЗИ через 3-5 дней. Обнаружив постоянное увеличение образования с объемом большем 40 см3, и/или определив признаки уретеропиелокаликулэктазии и венозного тромбоза, выполняют аспирационную пункцию с контрольным УЗ-осмотром на следующий день. При дальнейшем поступлении экссудата повторно эвакуируют содержимое. Дренаж применяется в случае непрекращающегося накопления лимфы.

- при эхографической картине III-го типа ЛЦ, любого размера с признаками организации, повторяют УЗ-наблюдение через 3-5 дней. Определив в образовании эхографические признаки накопления лимфы объемом меньше 50 см3, повторно осматривают пациента через 3-5 дней. Увеличение объема жидкостной структуры служит показанием для аспирационной пункции и контрольного УЗИ в последующие 3 дня. Дренаж устанавливают при выявлении тенденции к продолжающемуся поступлению лимфы.

Показанием к проведению аспирационных пункций является: выявление ЛЦ III или II типа, признаки нарастающего локального поступления лимфы, уретеропиелокаликулэктазии, сдавления подвздошных сосудов, воспалительных изменений в лимфатической полости при объеме менее 15 см3. Целесообразность повторения данной методики не более 3 раз, в случае непрекращающегося накопления лимфы устанавливают дренаж.

Показанием к использованию дренажа типа «pig tail» служат: ЛЦ любого типа, тенденция к прогрессивному поступлению лимфы, неэффективность аспирационных пункций, признаки уретеропиелокаликулэктазии, сдавление подвздошных сосудов, воспалительные изменения в лимфатической полости при объеме, большем 15 см3.

Выявив показания для лечения ЛЦ, выбирают вариант инвазивного вмешательства под контролем УЗИ, определяя условия доступности образования для их проведения, а именно: отсутствие по ходу пункционной трассы петель кишечника и магистральных сосудов. Далее проводят манипуляцию одним из способов: аспирационной пункцией (иногда многократной) или дренированием с установкой дренажа типа «pig tail».

Предлагаемый способ разработанной УЗ-методики позволяет своевременно диагностировать и эффективно устранять сформировавшиеся ЛЦ с целью профилактики возможных вторичных осложнений, что дает возможность онкологическим больным избежать повторных хирургических вмешательств.

В результате проведения инвазивного лечения под контролем УЗИ представленными способами в клинике МНИОИ им. П.А.Герцена во всех наблюдениях результат был эффективным, а именно: в процессе динамического наблюдения ни по данным УЗИ, ни по клинической картине не отмечалось признаков повторного формирования полости ЛЦ.

Примеры выполнения

1. Больная В., 51 лет, вес 68 кг.

В 2006 г. в клинике МНИОИ им. П.А.Герцена в отделении онкогинекологии пациентка проходила лечение по поводу рака шейки матки 1b, T1b, N0, M0, в январе ей была выполнена расширенная экстирапация матки с транспозицией яичников. Послеоперационное гистологическое заключение: малодифференцированный плоскоклеточный рак. В 21 удаленных лимфатических узлах (из обтураторных областей - справа 7, слева 6; из подвздошных областей - справа 5, слева 3) метастазов опухоли не обнаружено, определен синусный гистиоцитоз, жировое замещение лимфоидной ткани.

УЗИ проведено на 7-й день после операции - признаков ЛЦ, а также свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости, забрюшинном пространстве, полости малого таза не отмечены.

При следующем сонографическом наблюдении на 12 сутки после операции визуализировалось в правой подвздошной области медиально и над правыми наружними подвздошными сосудами лимфоцеле II типа объемом 20 см3. Также определялась свободная жидкость в полости малого таза около 50 см3. Назначен контрольный осмотр через 3 дня.

15-е сутки после операции: ранее выявленное ЛЦ II типа в правой подвздошной области увеличилось до 45 см3, появились эхографические признаки незначительного сдавления правой подвздошной вены. В полости малого таза объем свободной жидкости уменьшился до 40 см3. Учитывая увеличение лимфатического скопления правой подвздошной области, произведена аспирационная пункция, получено 44 см3 светлого содержимого (бактериологический и биохимический показатели не выявили патологических изменений).

18-е сутки: лимфоцеле II типа в правой подвздошной области вновь накопилось до 45 см3. Была выполнена аспирационная пункция лимфатического скопления и эвакуировано 40 мл светлого содержимого.

21-е сутки: сонографические признаки ЛЦ в правой подвздошной области III типа размером 35 см3. В остальных областях брюшной полости, забрюшинного пространства эхографическая картина без особенностей. В полости малого таза определяется свободная жидкость объемом около 20 см3.

Следующие контрольные УЗИ проводили на 24, 29, 38-е сутки - ЛЦ III типа без признаков накопления лимфы, стабильно уменьшающееся в размерах. Накопление свободной жидкости в полости малого таза не отмечено. В остальных областях брюшной полости, забрюшинного пространства - без изменений.

50-е сутки: при сонографическом осмотре брюшной полости, забрюшинного пространства, полости малого таза - эхографических признаков свободной и осумкованной жидкостей не выявлено.

Таким образом, применение аспирационной пункции под контролем сонографии и индивидуальное динамическое УЗ-наблюдение позволили купировать лимфоцеле и предотвратить возникновение тяжелых вторичных осложнений.

2. Больной Ч., 63 года, вес 92 кг.

В 2006 г. в клинике МНИОИ им. П.А.Герцена пациент проходил лечение по поводу рака предстательной железы 1ст, Т1б, Н0, М0, в апреле 2006 г. была выполнена радикальная простатэктомия. Послеоперационное гистологическое заключение: аденокарцинома обеих долей предстательной железы. В 17 удаленных лимфатических узлах (из обтураторных областей - справа 6, слева 4; из подвздошных областей - справа 3, слева 4) очаги липоматоза и гиперплазии лимфоидной ткани.

Послеоперационное УЗ наблюдение за пациентом начали с 7-го дня после операции: в левой подвздошной области определяется ЛЦ II типа с объемом 20 см3 - без эхо-признаков воспалительных изменений, сдавления сосудов и признаков пиелокаликулэктазии; в других отделах брюшной полости и забрюшинного пространства, полости малого таза - свободной и осумкованной жидкости не выявлено. Назначен контрольный осмотр через 2 дня.

На 9-е сутки при сонографическом исследовании, в левой подвздошной области отмечено увеличение до 50 см3 ранее выявленного ЛЦ I типа; в остальных органах и системах особенностей не наблюдалось.

На 10 сутки ЛЦ I типа в левой подвздошной области увеличилось до 85 см3, в связи с чем произведена аспирационная пункция и получено 85 мл светлого содержимого (бактериологический и биохимический показатели не выявили патологических изменений). При УЗ-осмотре других областей брюшной полости и забрюшинного пространства, полости малого таза, прилежащих органов и систем эхографическая картина без изменений.

При контрольном осмотре через 2 дня (12 сутки) ранее определяемое ЛЦ увеличилось до 150 мл, появились эхографические признаки сдавления наружных подвздошных сосудов слева и пиелокаликулэктазии левой почки. Вследствие обнаруженных изменений в органах и увеличения лимфатической полости практически в два раза решено применить методику дренирования ЛЦ под контролем УЗИ. Дренаж стоял 16 суток. Больной отмечал количество отделяемого из дренажа, показатели температуры тела. Контрольные УЗ-осмотры проводились каждые 3-6 дней. Экссудата выделялось до 190 мл за сутки; начиная с 23 суток после операции (с 11 суток после установки пластикового катетера), его количество постепенно уменьшалось, и на 27-28 сутки после операции (15 и 16 сутки после постановки дренажа) составляло 10 мл, отмечалось незначительное повышение температуры тела до 37,1°С. На 16 сутки дренаж удален, при динамических УЗ-осмотрах пациента на 3, 10, 20 и 30 сутки после удаления дренажа УЗ-картины поступления лимфы не визуализировалось.

Таким образом, применение методики аспирационной пункции и дренирования под контролем сонографии позволило купировать лимфоцеле и предотвратить появление вторичных осложнений, связанных с ним.

3. Больная И., 44 года, вес 80 кг, рост 164 см.

В 2006 г. в клинике МНИОИ им. П.А.Герцена пациентка проходила комбинированное лечение по поводу рака шейки матки IB2, T1b2N0M0. В ноябре 2007 г. ей была выполнена расширенная экстирапация матки с придатками. Послеоперационное гистологическое заключение: низкодифференцированный плоскоклеточный рак шейки матки. Удалено 19 лимфатических узлов (из обтураторных областей - справа 6, слева 6; из подвздошных областей - справа 3, слева 4).

УЗИ проведено на 7 и 12 дни после операции. ЛЦ, свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости, забрюшинном пространстве, полости малого таза не визуализировалось. Следующее контрольное сонографическое обследование назначено через 10-14 дней.

При плановом УЗ-осмотре на 22 сутки после операции выявлено ЛЦ II типа объемом 10 см3 в левой подвздошной области без вторичных осложнений. При следующем динамическом УЗИ на 29 сутки после операции и проведения 2 сеансов лучевой терапии у больной обнаружены воспалительные изменения ранее выявляемого ЛЦ размером 12 см3. При этом самочувствие пациентки оставалось удовлетворительным, температура тела нормальная, хотя женщина отмечала невыраженные болевые ощущения в левой подвздошной области. При аспирационной пункции лимфатического скопления получено мутное содержимое. Цитологическое исследование эвакуированного материала подтвердило воспалительные изменения, но бактериологический анализ роста микрофлоры не выявил. Пациентке проводилась противовоспалительная терапия.

Контрольный УЗ-осмотр проводили через 5 дней после предыдущего исследования - эхографические признаки воспалительных изменений и размер ЛЦ прежние, температура тела женщины 36,7°С, жалоб не предъявляла. Следующее УЗ-наблюдение произведено через 6 дней - ЛЦ уменьшилось до 3,3 см3, температура тела больной

36,6°С, жалоб не было. При следующих УЗИ через 7, 14 и 60 дней ЛЦ не определялось.

Таким образом, разработанный индивидуальный план тактики ведения пациентки с послеоперационным ЛЦ привел к своевременной диагностике и лечению выявленного осложнения.

4. Больная Ж., 66 лет, 71 кг.

В 2006 г. в клинике МНИОИ им. П.А.Герцена в отделении онкогинекологии пациентка проходила лечение по поводу рака эндометрия 3 ст., T3b, N0, M0. В июле 2006 г. ей была выполнена экстирапация матки с придатками, подвздошно-обтураторная лимфаденэктомия. Послеоперационное гистологическое заключение: умеренно дифференцированная эндометриоидная аденокарцинома. В 19 удаленных лимфатических узлах (из обтураторных областей - справа 4, слева 4; из подвздошных областей - справа 6, слева 5) метастазов опухоли не обнаружено, отмечается синусный гистиоцитоз, гиперплазия лимфоидной ткани. На втором этапе лечения ей была назначена лучевая терапия.

УЗИ проведено на 7 сутки после операции: признаков ЛЦ и патологических особенностей в проекции оперативного вмешательства, а также свободной и осумкованной жидкостей в брюшной полости и забрюшинном пространстве не визуализировалось.

Однако на 12 сутки в полости малого таза выявлено лимфатическое скопление I типа 50 мл, на 18 сутки - оно увеличилось до 90 мл и имело УЗ-признаки II типа, на 21 сутки объем был 120 мл и соответствовал ЛЦ II типа. Патологических данных при сонографическом осмотре других органов и систем не отмечено. Температура тела больной была нормальной, но с увеличением лимфатического скопления пациентка стала жаловаться на постоянное чувство распирания внизу живота. В связи с тенденцией к увеличению лимфатической полости произвели аспирационную пункцию, и эвакуировали 120 мл светлого содержимого (бактериологический и биохимический показатели не выявили патологических изменений). Эту манипуляцию проводили через влагалище, предварительно проведя его обработку, так как этот доступ в данной ситуации был наименее травматичным.

С 22 дня пациентке стали проводить лучевое лечение.

При динамическом УЗИ на 23 сутки после операции лимфатическое скопление в полости малого таза составило 110 мл и соответствовало картине ЛЦ II типа, проведена повторная аспирационная пункция аналогичным способом. При осмотре других органов - патологических проявлений не выявлено.

При динамических контрольных сонографических осмотрах пациентки на 25, 30, 40 сутки - ЛЦ в полости малого таза составило 30 см3 и соответствовало ЛЦ III типа, на 50 сутки - оно уменьшилось до 12 см3, а на 90 сутки после операции лимфатическое скопление не определялось. При всех наблюдениях эхографических признаков свободной и осумкованной жидкостей в брюшной полости и забрюшинном пространстве, а также воспалительных изменений, симптомов сдавления сосудов, пиелокаликуэктазии не возникло.

Таким образом, применение методики аспирационной пункции под контролем сонографии позволило купировать ЛЦ и предотвратить возможные вторичные осложнения, связанные с ним. Несмотря на то что манипуляции проводились во время прохождения лучевой терапии, каких-либо осложнений не отмечено. В итоге больная успешно прошла комбинированное лечение.

Способ профилактики и лечения онкоурологических или онкогинекологических послеоперационных осложнений, включающий диагностическое ультразвуковое исследование (УЗИ) подвздошной области и мочевыводящих путей на 7-й день после операции, отличающийся тем, что начиная с 7-го дня после операции или через 2-3 дня после удаления дренажа осуществляют диагностическое УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, области подвздошных и бедренных сосудов, послеоперационного рубца, участка вокруг дистального отдела дренажа или его проекции, повторно проводят комплекс УЗИ по крайней мере 3 раза с промежутком от 1 до 7 дней, в случае выявления показаний к лечению лимфоцеле осуществляют лечение следующим образом:
при эхографической картине I типа лимфоцеле - образование с неровными контурами пониженной эхогенности и/или с тонкими единичными нитевидными гиперэхогенными включениями, с предполагаемым объемом жидкости до 10 см3 проводят следующий осмотр через 3-5 дней, в случае нарастания объема, превышающего 30 см3, осуществляют аспирационную пункцию с контрольным УЗИ на следующий день, если происходит вновь наполнение жидкости до прежнего объема или больше, выполняют повторную пункцию, установив тенденцию к продолжающемуся поступлению лимфы, выполняют постановку дренажа;
при эхографической картине II типа лимфоцеле - с начальными признаками организации, представляющими собой образование с четкими контурами пониженной эхогенности, с тонкими единичными или множественными включениями, с объемом меньше 25 см3 повторяют УЗИ через 3-5 дней, обнаружив постоянное увеличение образования с объемом, большим 40 см3, и/или, определив признаки уретеропиелокаликоэктазии и венозного тромбоза, выполняют аспирационную пункцию с контрольным УЗ-осмотром на следующий день, при дальнейшем поступлении экссудата повторно эвакуируют содержимое, дренаж устанавливают в случае непрекращающегося накопления лимфы;
при эхографической картине III типа лимфоцеле - с признаками организации, представляющими собой образование с четкими контурами пониженной или слабо-пониженной эхогенности, с множеством гиперэхогенных нитевидных перегородок, которые объединяются или сливаются между собой, повторяют УЗ-наблюдение через 3-5 дней, определив в образовании эхографические признаки накопления лимфы объемом меньше 50 см3, повторно осматривают пациента через 3-5 дней, при увеличении объема жидкостной структуры проводят аспирационную пункцию и контрольное УЗИ в последующие 3 дня, дренаж устанавливают при выявлении тенденции к продолжающемуся поступлению лимфы.

findpatent.ru

Статья МРТ в диагностике заболеваний органов малого таза

Общая информация

Визуальное разрешение контрастности органов и тканей при реконструкции изображений высокой чёткости на сканировании области малого таза имеет решающее значение для своевременной диагностики, контроля хода лечения и диспансерного мониторинга.

В настоящее время МРТ широко используется в рутинной клинической практике муниципальных учреждений здравоохранения и частных диагностических центров. Причина тому – высокая информативность результатов полученных с использованием данного метода, абсолютная безвредность и не инвазивность исследования.

Показания к визуализации органов малого таза могут быть различные жалобы и всевозможные проявления патологических состояний, а так же простое желание пациента «провериться» на предмет скрытых, бессимптомных заболеваний.

Симптомы поражения органов малого таза у мужчин: дизурические проявления, гематурия, боли, температура, рези при мочеиспускании, анурия, задержка мочи, импотенция.

Симптомы поражения органов малого таза у женщин: нарушение цикла, бесплодие, боли, спазмы, кровотечения, температура и выделения.

МРТ может использоваться как метод скрининговой диагностики, а так же метод уточняющий после рекогносцировочной УЗИ диагностики для подтверждения или пересмотра результатов исследования.

МРТ с присущей методу высокой контрастности мягких тканей с высокой степенью точности демонстрирует анатомию органов малого таза, а так же выявляет изменения не свойственные нормальным тканям и позволяет дифференцировать различные патологические процессы в относительно информативностью.

МРТ не заменим для визуализации и точной оценке патологических изменений органов малого таза. К сожалению, КТ не имеет равной по свойствам МРТ тканевой контрастности в мягких тканей, а так же в связи с наличием лучевой нагрузки мало рентабелен для исследования патологических процессов в малом тазу. УЗИ имеет более лучшую тканевую контрастность по сравнению с КТ, но меньшую в сравнении с МРТ. УЗИ успешно применяется для визуализации мягких тканей и органов области малого таза, однако это метод исследования имеет свои ограничения, связанные с наличием жидкости, слабой эхогенности некоторых образований.

В качестве примера и доказательства преимуществ метода МРТ над другими методами визуализации патологически изменений органов малого таза, мы хотим привести соответствующие томограммы с демонстрацией характерных признаков некоторых заболеваний органов малого таза.

Миома матки на УЗИ и на МРТ

Рис.1 МРТ. Субмукозная лейомиома матки (звёздочка) на поперечном срезе, мелкая интрамуральная миома матки (стрелка), матка (отмечена головками стрелки). Рис.2 и 3 УЗИ. Мелкие и крупная миомы матки (для сравнения).

Миома матки на МРТ и УЗИ

Рис.4 и 6 УЗИ – изображения матки. Рис. 5 МРТ: сагиттальная плоскость среза, визуализируется крупный субмукозный неоднородный узел миомы (звездочка), матка в вертикальном расположении, частично сдавливающая мочевой пузырь и вызывающая учащенные позывы к мочеиспусканию.

Миома матки с изгнанием и рак шейки матки Рис.7 Крупная неоднородная узловая масса в полости матки – гигантская миома (отмечена звёздочкой), матка значительно расширена (головки стрелок), а так же имеются несколько наботовых кист шейки матки (стрелки). Рис.8 МРТ - Рак шейки матки с крупных экзофитным компонентом (отмечен белой звёздочкой в области шейки матки) с распространением в полость матки (головки стрелок) и серозометры (отмечен чёрной звёздочкой). Так же хорошо визуализируется прямая кишка и мочевой пузырь. Рис.9 МРТ – сочетание бластомы шейки матки (стрелка) и крупной субсерозной миомы в области дна матки (отмечена головками стрелок), сопровождающихся обструктивной серозометрой (чёрная звёздочка).

МРТ очень хорошо подходит для диагностики патологического увеличения лимфатических узлов паховых областях и в полости малого таза, что встречается при воспалительных инфекционных процессах, метастатическом распространении раковых опухолей, лимфопролиферативных заболеваниях и др.

Увеличенные лимфоузлы в паховой области и в малом тазу

Рис.10,11 и 12 МРТ органов малого таза – двусторонние увеличенные лимфатические узлы в полости малого таза и в паховых областях.

Карциноматоз брюшины (метастазы рака)

Рис. 13 МРТ органов малого таза с поражением брюшины множественными метастазами и асцитом (карциноматоз брюшины – отмечена чёрными звёздочками). Культя шейки матки, оставшаяся после экстирпации матки (отмечена жёлтой головкой стрелки). Рис. 14-15 карциноматоз брюшины с асцитом (отмечен красными звёздочками) на МРТ в режиме Т2 (Рис. 14) и в режиме Т2 с подавлением сигнала от жира (Рис.15).

Двурогая матка и крипторхизм

Рис 16. МРТ в корональной (фронтальной) проекции демонстрирует аномалию развития матки - «двурогую» матку (отмечена головками стрелок). На рис. 17 так же представлена двурогая матка в поперечной плоскости (чёрная головки стрелки). Рис. 18 определяется гипоплазия правого яичка у мальчика (отмечена головкой стрелки).

Эндометриоидные кисты яичника и наботова киста шейки матки

Рис.19 и 20 МРТ эндометриоидные кисты правого яичника с горизонтальным уровнем седиментации, то есть разделения жидкости на фазы в зависимости от плотности сред (отмечено головками стрелок). Мочевой пузырь (отмечен звёздочкой). Рис. 21 МРТ – доброкачественная Наботова киста шейки матки, весьма частая находка (отмечена головкой стрелки).

Катетер, рак эндометрия и асцит в малом тазу

Рис.22 МРТ – опухоль мочевого пузыря (головка стрелки) и катетер Фолея в полости мочевого пузыря (стрелка). Рис. 23 МРТ - опухоль эндометрия матки (головка стрелки). Рис. 24 МРТ определяет наличие жидкости в полости малого таза (отмечена звёздочками).

Кистозная опухоль яичника

Рис. 24 и 25 МРТ демонстрирует кистозную опухоль - серозную цистаденому (головка стрелки), а так же не изменённый яичник (стрелка). Рис. 26 доброкачественная кистозная опухоль – муцинозная цистаденома (головка стрелки).

Постлучевой фиброз шейки матки, гидрокольпос и рак влагалища

Рис.27 МРТ выявляет изменения в шейке матки в виде фиброза и рубцовых изменений – последствия лучевой терапии рака шейки матки, без признаков продолженного роста и рецидива в указанной области. Рис. 28 МРТ показывает скопление жидкости в области свода влагалища (головки стрелки) и мочевой пузырь (звёздочка). Рис. 29 МРТ шейки матки пораженной раком шейки матки (опухоль отмечена головками стрелок), тело матки с возрастными инволютивными изменениями (стрелка), мочевой пузырь (звёздочка).

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Рис. 30-31 МРТ органов мужского таза демонстрирует существенно увеличенную предстательную железу с потерей дифференцировки центральной и периферической долей (отмечена головками стрелок) и атоничный расширенный мочевой пузырь заполненный большим количеством жидкости (отмеченный звёздочкой), что отражает стеноз уретры. Обратите внимания так же на рис. 32 замечена паховая грыжа (стрелка).

Автор статьи: врач-рентгенолог, к.м.н. Власов Евгений Александрович

Список используемой литературы:

  1. Адамян, Л. В. Проблема эндометриоза у девочек-подростков (обзор литературы) [Текст] / Л. В. Адамян, Е. В. Сибирская, Н. О. Тарбая // Проблемы репродукции. - 2016. - № 3. - С. 71-76.
  2. Адамян, Л. В. Комплексный подход к диагностике, хирургической коррекции и реабилитации больных при сочетании аномалий развития матки и влагалища с эндометриозом [Текст] / Л. В. Адамян, К. Н. Фархат, З. Н. Макиян // Проблемы репродукции. - 2016. - № 3. - С. 84-90.
  3. Лейомиома тела матки у женщин репродуктивного возраста после ранее перенесенной эмболизации маточных артерий, фокусированной ультразвуковой абляции под контролем МРТ и миомэктомии: молекулярные, морфологические и клинические особенности [Текст] / И. Е. Поротикова [и др.] // Проблемы репродукции. - 2016. - № 2. - С. 44-50.

Please enable JavaScript to view the comments powered by Disqus.

rentgenogram.ru


Смотрите также

Site Footer