Обезболивание при метастазах в позвоночнике


симптомы и проявление, метастазы в позвоночнике прогнозы и лечение

Первичные опухоли позвоночника встречаются редко. Как показывает статистика, до 90% злокачественных новообразований позвоночного столба — это метастазы рака, находящегося в других органах.

Многие типы рака метастазируют в кости, чаще всего в позвонки. В большинстве случаев опухолевые клетки распространяются гематогенно — с током крови. Вторичные очаги ослабляют костную ткань, это грозит патологическими переломами позвонков, которые приводят к сильным болям, существенному снижению качества жизни, сдавлению спинного мозга и нервных корешков.

В 95% случаев метастазы в позвоночнике являются экстрадуральными, то есть находятся за пределами твердой мозговой оболочки. Более чем в половине случаев очаги локализуются на разных уровнях позвоночного столба.

Некоторые цифры и факты:

  • Позвоночник находится на третьем месте в списке органов, в которые чаще всего метастазируют разные злокачественные опухоли. Первые два места принадлежат легким и печени.
  • 70% всех костных метастазов — это метастазы в позвоночнике.
  • У 5–30% пациентов, страдающих раком 4 стадии, есть метастазы в позвоночном столбе.
  • Вторичные очаги в позвоночнике чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Большинство случаев приходится на возраст 40–65 лет.
  • Симптомы испытывают лишь 10% пациентов.
  • Около 70% очагов, вызывающих симптомы, обнаруживается в грудном отделе, 20% — в поясничном, 10% — в шейном.
  • В 60% случаев очаги находятся в передней части тела позвонка.

Какие злокачественные опухоли чаще всего метастазируют в позвоночник?

Первичные очаги находятся в следующих органах:

  • легкое — 31%;
  • молочная железа — 24%;
  • желудочно-кишечный тракт — 9%;
  • предстательная железа — 8%;
  • лимфомы — 6%;
  • меланомы — 4%;
  • почки — 1%.

Около 13% приходится на злокачественные опухоли иных локализаций. В 2% случаев локализация первичной опухоли неизвестна.

Какими симптомами проявляются метастазы в позвоночнике при раке 4 стадии?

Некоторые пациенты вообще не предъявляют жалоб. Основной симптом метастазов в позвоночном столбе — боль в шее, спине или пояснице. Боли в позвоночнике могут быть вызваны массой других патологий. Сложно найти человека старше 40–50 лет, который их никогда не испытывал. При раке боль обычно постоянная, мучительная, не проходит после отдыха, усиливается ночью, утром при пробуждении. Постепенно опухоль растет, все сильнее сдавливает спинной мозг и нервные корешки. Спустя несколько недель или месяцев к боли присоединяются такие симптомы, как слабость в мышцах, чувство онемения, покалывания.

Механизм возникновения боли при метастазах в позвоночнике бывает разным, в зависимости от этого она может иметь некоторые характерные особенности:

  • По мере роста опухоли развивается воспаление, натяжение тканей в области позвоночного столба. При этом возникает боль, которую пациенты описывают как «боль в глубине». Она усиливается ночью и уменьшается после пробуждения, когда человек начинает двигаться.
  • При сдавлении нервных корешков развиваются корешковые боли. Они жгучие, стреляющие, распространяются вниз по ходу нерва, «спускаются» по руке или ноге, нередко сопровождаются слабостью в мышцах, онемением, покалыванием.
  • Внезапная сильная боль может говорить о том, что опухоль привела к разрушению позвонка и его патологическому перелому. Обычно такие боли возникают и усиливаются во время движений, в положении сидя.

Одно из тяжелых осложнений, вызванных сдавлением нервов, спускающихся в нижней части позвоночного канала — синдром конского хвоста. При этом нарушается функция кишечника, мочевого пузыря, возникает слабость в ногах, потеря чувствительности в области ягодиц, седловидная анестезия (потеря чувствительности в области промежности, внутренней поверхности верхней части бедер). Зачастую при развитии синдрома конского хвоста требуется экстренное хирургическое вмешательство.

Если опухоль сильно сдавливает спинной мозг, ниже места сдавления нарушаются движения и чувствительность, возникает недержание мочи и стула, у мужчин — эректильная дисфункция.

Диагностика метастазов в позвоночнике

Основные методы диагностики — КТ и МРТ. Они помогают детально визуализировать структуры позвоночного столба, опухолевую ткань. Рентгенография менее информативна, так как на снимках видны только костные структуры, обычно ее применяют при подозрении на патологический перелом.

Диагноз подтверждают с помощью биопсии. Врач получает фрагмент опухолевой ткани и отправляет в лабораторию для цитологического, гистологического исследования, молекулярно-генетических анализов. Материал для биопсии может быть получен разными путями:

  • Чаще всего проводят пункционную чрескожную биопсию с помощью иглы, которую вводят под контролем рентгена.
  • Реже часть опухоли или всю ее целиком удаляют хирургически. Такая биопсия называется соответственно инцизионной и эксцизионной.

Лечение метастазов в позвоночнике

При раке 4 стадии шансы на ремиссию очень низкие. Но пациенту все еще можно помочь. Лечение может преследовать следующие цели:

  • Увеличить продолжительность жизни.
  • Уменьшить боль и другие симптомы.
  • Улучшить движения, способность ходить, выполнять повседневные дела.
  • Устранить нестабильность позвонков, предотвратить патологические переломы.

Хирургическое лечение

Для стабилизации позвонков и уменьшения болей может быть выполнено миниинвазивное вмешательство. В позвонок вставляют иглу и восполняют объем костной ткани специальным цементом.

Пациенты с метастазами в позвоночном столбе плохо переносят открытые хирургические вмешательства, у них часто развиваются осложнения. Поэтому показания к таким операциям ограничены:

  • Если ожидаемая продолжительность жизни пациента составляет 6 месяцев.
  • Если имеется только один очаг.
  • Если имеются выраженные неврологические расстройства, нарушение движений и чувствительности.

На данный момент нет однозначных доказательств того, что активное хирургическое лечение помогает существенно увеличить продолжительность жизни у таких пациентов.

Химиотерапия

При метастазах в позвоночном столбе прибегают к системной химиотерапии. Это помогает уменьшить размеры опухоли, избавить пациента от боли. Используют разные виды химиопрепаратов. При некоторых опухолях эффективна гормональная терапия, таргетная терапия, иммунотерапия. Иногда прибегают к химиоэмболизации: в сосуд, питающий опухоль, проводят катетер и вводят через него химиопрепарат в сочетании с эмболизирующим препаратом, который закупоривает просвет сосудов, лишая опухолевую ткань питательных веществ и кислорода.

Лучевая терапия

Исследования показали, что лучевая терапия помогает справиться с болями, вызванными метастазами в позвоночнике, в 70% случаев. Однако, эффект может наступить не сразу, для его достижения требуется до 2 недель. Иногда прибегают к стереотаксической радиохирургии: специальный аппарат испускает множество лучей и фокусирует их в одной области, там, где находится очаг. Это помогает уничтожать рак, оказывая минимальное воздействие на окружающие здоровые ткани.

Радиочастотная аблация (РЧА)

У некоторых пациентов может быть проведена процедура, во время которой в опухоль вводят электрод в виде иглы и подают на него ток высокой частоты. В итоге происходит нагревание и гибель опухолевых клеток.

Борьба с болью

Многим пациентам с метастазами в позвоночнике требуется качественное обезболивание. Применяют наркотические и ненаркотические анальгетики, препараты гормонов коры надпочечников (глюкокортикоиды), другие лекарственные средства. В настоящее время онкологи руководствуются трехступенчатой схемой: на каждой ступени назначают более мощные препараты, если более слабые не помогают.

Прогноз при раке 4 стадии с метастазами в позвоночнике

Прогноз зависит от типа первичной опухоли. Средняя выживаемость составляет 10 месяцев. Прогностически неблагоприятный признак — сдавление спинного мозга. При этом средняя выживаемость составляет 3 месяца.

Патология метастазов позвоночника

Метастазирование - это распространение рака из одной части тела в другую. У двух третей больных раком разовьются метастазы в кости. На рак груди, простаты и легких приходится более 80% случаев метастатического поражения костей. Позвоночник - наиболее частое место метастазов в кости. Метастаз в позвоночник может вызвать боль, нестабильность и неврологические травмы. Распространение через венозную систему Бэтсона является основным процессом метастазирования в позвоночник, но распространение возможно также через артериальную и лимфатическую системы или путем прилегания.Как только раковые клетки проникают в кость, они производят факторы роста, которые стимулируют остеобластическую или остеолитическую активность, что приводит к ремоделированию кости с высвобождением других факторов роста, что приводит к порочному кругу разрушения кости и роста местной опухоли.

1. Введение

Метастазирование - это распространение рака из одной части тела в другую, где он начался (так называемый первичный участок). Опухоль, образованная распространившимися клетками, называется «метастатической опухолью» или «метастазом».«Метастатическая опухоль содержит клетки, подобные клеткам исходной (первичной) опухоли [1]. Когда клетки отделяются от раковой опухоли, они могут перемещаться в другие части тела через кровоток или лимфатическую систему. Оттуда они могут попасть в любой орган или ткань. Многие раковые клетки, отколовшиеся от исходной опухоли, умирают, не вызывая никаких проблем. Некоторые же поселяются на новом месте. Там они начинают расти и образовывать новые опухоли. Иногда метастатические опухоли обнаруживаются с помощью тестов, которые проводятся при первом диагнозе первичного рака.В других случаях метастаз обнаруживается первым, что заставляет врача искать место, где начался рак [2, 3].

2. Эпидемиология

Примерно у двух третей больных раком развиваются метастазы в кости [4]. Из примерно 569 490 человек, которые умрут от рака в 2010 году, почти у всех будут метастазы в ту или иную часть тела. По оценкам, около 350 000 человек ежегодно умирают от метастазов в кости в Соединенных Штатах [5]. Иногда метастазы в кости клинически не видны, и их обнаружение происходит при вскрытии; поэтому невозможно сообщить о реальной частоте метастазов в кости [6].Костные метастазы на самом деле гораздо более распространены, чем первичный рак кости [2, 7], потому что частота составляет 25/1, и это неопластические поражения, которые чаще наблюдаются ортопедом [8, 9]. Кости являются наиболее частым местом метастазирования после легких и печени [2, 3, 10]. Первичные опухоли, которые чаще всего приводят к метастазам в кости, находятся в порядке заболеваемости: рак простаты, груди, почек, легких и щитовидной железы [6]. Частота скелетных метастазов по результатам аутопсии составляет 73% (диапазон 47–85%) при раке груди, 68% (диапазон 33–85%) при раке простаты, 42% (диапазон 28–60%). при раке щитовидной железы 36% (диапазон 30–55%) при раке легких, 35% (диапазон 33–40%) при раке почки, 6% (диапазон 5–7%) при раке пищевода , 5% (диапазон 3–11%) при раке желудочно-кишечного тракта, 11% (диапазон 8–13%) при раке прямой кишки [11].Учитывая высокую распространенность рака груди, простаты и легких, они являются причиной более 80% случаев метастатического поражения костей [12]. По данным Roodman GD, у до 70% пациентов с раком груди или простаты и от 15 до 30% пациентов с раком легких, толстой кишки, мочевого пузыря или почки развиваются метастазы в кости [13]. Рак груди - наиболее частая злокачественная опухоль и основная причина метастазов в кости у женщин [14]. Около 70% людей, умирающих от рака груди, перед смертью будут иметь радиологические доказательства метастазов в скелет, а в 40% случаев кость является первым местом метастазирования [11]; рецепторы эстрогена [11], сиалопротеин [15], паратироид-связанный пептид (PTHrP) [16] и сигнатура гена 69, коррелированная с факторами роста фибробластов [17], являются прогностическими маркерами рецидива костной ткани [12].В то время как метастазы в простату и легкие чаще встречаются у мужчин [14]. Первичная опухоль не определяется в 9% случаев метастазов в позвоночник [18].

3. Расположение метастазов в позвоночнике

Метастазы могут возникать в любой кости тела, но чаще всего они встречаются в костях, расположенных ближе к центру тела. Позвоночник - наиболее частое место метастазов в кости [2, 12]. Подсчитано, что у более 10% больных раком развиваются симптоматические метастазы в позвоночник [19, 20]. Algra et al.предполагают, что исходное анатомическое расположение метастазов в позвонках находится в задней части тела. Анализ компьютерной томографии показывает, что тело поражено до ножек, хотя разрушение ножек является наиболее частой находкой на простых снимках. Разрушение ножек происходит только в сочетании с поражением тела позвонка [21]. Другими частыми участками являются бедренная кость (таз), верхняя кость ноги (бедренная кость), кость плеча (плечевая кость), ребра и череп [2, 14]. Исследования показали, что грудной отдел позвоночника является областью, более вовлеченной в метастазирование [22], в то время как другие исследования подчеркнули, насколько больше вовлечен поясничный отдел позвоночника [23, 24].Шейный отдел позвоночника поражен меньше всего (10%) [14]. Более чем у 50% пациентов с метастазами в позвоночник задействовано несколько уровней, а у 10–38% пациентов задействованы несколько несмежных сегментов [14]. Рак легких и рака молочной железы метастазирует предпочтительно в грудную область, потому что венозный дренаж молочной железы через неположенные участки соединяется со сплетением Бэтсона в грудной области [21, 23, 25], в то время как рак легкого истекает через легочные вены слева. сердце и оттуда распределено обобщенно в скелете; Рак простаты обычно метастазирует в пояснично-крестцовый отдел позвоночника и таз, потому что он дренирует через тазовое сплетение в поясничной области [25].Опухоли толстой кишки и прямой кишки обычно метастазируют через портальную систему в печень и легкие, и только поздно - в скелет [14].

4. Симптомы метастазов в кости и позвоночник

Метастазы в кости - одна из наиболее частых причин боли у людей, больных раком. Когда рак распространяется на кость, он может ослабить кости и даже привести к их перелому без травм [2, 7]. Когда раковые клетки повреждают кости, кальций попадает в кровь. Это может привести к проблемам из-за высокого уровня кальция в крови.Метастазы в кости также могут вызывать другие проблемы, которые могут ограничивать вашу способность поддерживать привычные занятия и образ жизни [2]. Метастаз в позвоночник может вызвать боль, нестабильность, неврологические травмы с потерей контроля над мочевым и ректальным сфинктером вплоть до параплегии. Однако 60% всех метастазов в кости [26] и 36% поражений позвонков [27] протекают бессимптомно и иногда обнаруживаются. Симптоматическое поражение спинного мозга встречается у 18 000 пациентов в год [18]. Brihaye et al. проанализировали 1477 случаев и пришли к выводу, что 16.5% метастазов в позвоночник с эпидуральным поражением произошли от рака груди, 15,6% от рака легких, 9,2% от рака простаты и 6,5% от рака почки; они также проанализировали 1585 случаев симптоматических эпидуральных метастазов и сообщили, что 70,3% имели поражение грудной и грудопоясничной областей, 21,6% поясничной и крестцовой области и 8,1% шейной и шейно-грудной областей, заключив, что, хотя поясничная область является Более того, у большинства пациентов с неврологической дисфункцией имеются поражения грудной клетки [28].

5. Прогноз

Как только рак распространился на кости или другие участки тела, его редко можно вылечить, но часто его все же можно лечить, чтобы уменьшить, остановить или замедлить его рост. Даже если излечение больше невозможно, лечение рака может помочь вам жить дольше и чувствовать себя лучше [2]. Диагноз метастазирования меняет прогноз пациента; по данным ACS, пятилетняя выживаемость при неметастатических карциномах, леченных с 1996 по 2002 год, составляла 100% при раке простаты, 97% при раке щитовидной железы, 89% при раке груди, 66% при раке почки, и 16% при раке легких; в тот же период в метастатических опухолях на момент обращения пятилетняя выживаемость составила 56% при раке щитовидной железы, 33% при раке простаты, 26% при раке груди, 10% при раке почек и 2% при раке легких. [29].

6. Метод распространения

Рак может метастазировать в кости различными путями распространения: наиболее частым является гематогенный путь, внутривенный - при поражениях позвоночника и артериальный - при начальных поражениях. проксимальные (плечо и таз), а затем дистальные (локоть и колено). Реже поражаются поражения по смежности и еще реже - поражения лимфатических сосудов (роль которых четко не определена) [6, 14].Распространение через венозную систему - основной процесс метастазирования в позвоночник. В 1940 году Батсон (рис. 1) продемонстрировал, вводя контраст в вену полового члена у мужчин и в вены груди у женщин, что контраст и, следовательно, опухолевые клетки распространяются в крови в спинномозговые вены в результате венозного рефлюкс, возникший после повышения внутригрудного давления и / или внутрибрюшного, как при маневре Вальсальвы [30]. Это было объяснение возможности распространения рака груди в столбце, который дренируется в основном неположенной веной, которая сообщается с паравертебральным венозным сплетением Батсона в грудной области, и раком простаты, который дренируется из венозного сплетения, которое сообщается с тазовое сплетение Бэтсона в поясничном отделе [31].Эта гипотеза подтвердилась исследованием Комана и ДеЛонга, которые отметили, что метастазы опухоли поясничного отдела позвоночника возникали у 70% животных, инъецировавших раковые клетки в бедренную вену крыс при воздействии внешнего абдоминального давления [23, 32] . Венозное сплетение Бэтсона - это система вен, расположенных в эпидуральном пространстве между костью позвоночного столба и твердой мозговой оболочкой, без клапанов, контролирующих кровоток, так что каждое повышение давления в системе полой вены приводит к повышенный уровень кровотока в сплетении.Он связан с портально-кавальной системой, которая в нормальных условиях отклоняет 5–10% крови в позвоночной венозной системе и с последней [14, 23, 30, 33, 34]. Раковые клетки могут метастазировать через систему крови и в тело позвонка непосредственно через питательные артерии, как в случае рака легких [14, 35]. Arguello et al. показали, что введение различных опухолевых клеток в системы артериального кровообращения мышей приводило к синдрому колонизации позвонка опухолью с последующей компрессией спинного мозга [36].Прямое распространение рака простаты в поясничный отдел позвоночника и прямое распространение рака груди и легких в грудном отделе позвоночника - это другие методы распространения [14].

7. Механизм локализации метастазов в кости

Развитие метастазов в кости - это не простой процесс переноса, остановки и роста раковых клеток в этих пространствах. Прежде чем попасть в костный мозг, пустить корни и прорасти в его пространствах, неопластические клетки должны пройти долгий путь [37].Они должны сначала распространиться через первичный участок за счет предсуществующих клеток и стромы, затем отсоединиться от него за счет уменьшения молекул адгезии и открытия базальной эпителиальной пластинки, затем достичь кровеносных сосудов и проникнуть в них путем разрушения их базальных слоев. пластинка и эндотелий, затем мигрируют с кровотоком и избегают наблюдения иммунных клеток, достигают синусоидов костного мозга, останавливаются и там растут [38, 39]. Эти процессы в основном происходят за счет активности протеиназ, таких как металлопротеиназы, серин, цистеин и аспарагиновые протеиназы [40–53], стромелизин [54], uPA [55, 56].Эти протеиназы разрушают базальную пластинку эпителия и окружающую ткань за счет деградации коллагена IV типа, ламинина, протеогликанов и других белков, но также обнаруживают скрытые биологические активности и снижают межклеточную адгезию, вмешиваясь в рецепторы адгезии в клеточной мембране [47]. , 57]. Взаимодействия опухоль-хозяин опосредуются рядом молекул адгезии на клеточной поверхности, которые принадлежат к четырем суперсемействам интегринов, кадгеринов, иммуноглобулинов и селектинов. Приобретение раковых клеток инвазивных и диффузионных свойств явно связано с изменениями в этих молекулах, особенно с падением экспрессии E-кадгерина и повышением экспрессии CD44 [58].Экспрессия молекул адгезии, таких как интегрины α IIb β 3 и α L β 2 или PECAM-1, ICAM-1 и N-CAM, играет важную роль во взаимодействии раковых клеток с эндотелий и матрикс [59–61]. Преимущественная локализация в сегментах скелета, содержащих красный костный мозг (тела позвонков, ребра, подвздошные кости, грудина, головка бедренной кости, эпифиз длинных костей), может быть объяснена тем, что богатая васкуляризация позволяет переносить раковые клетки в эту область. уровень и сниженная скорость кровотока [62], вместе с образованием вихрей и / или микротромбов, способствует адгезии и иммобилизации опухолевых клеток на эндотелиальных.Другая теория предполагает, что неопластические клетки мигрируют и локализуются в предпочтительной ткани-мишени, потому что именно там они находят наиболее плодородную «почву» для роста, поскольку клетки костного мозга и костного мозга содержат и экспрессируют различные факторы роста, цитокины, ферменты и гормоноподобные вещества, которые вместе с аналогичными факторами, продуцируемыми раковыми клетками, могут сделать костное микроокружение («почву») пригодным для клеточной имплантации («посева») и развития [39, 63–66].MMP, BSP и OPN играют ключевую роль в имплантации неопластических клеток в костный мозг, разрушая внеклеточный матрикс, модифицируя межклеточные и межклеточные контакты и взаимодействия, регулирование прикрепления и хемотаксической миграции эндотелиальных клеток, а также стимулирование ангиогенеза. [40, 49, 57, 67, 68]. После их локализации в пространствах костного мозга их рост до клинически проявляющихся метастазов зависит от ряда стимулирующих или ингибирующих условий, в первую очередь от взаимодействия с окружающими костными и костными клетками, посредством повышенной экспрессии молекул адгезии, наличия пространства, степени поражения сосудистость и тип ремоделирования кости.Очевидно, что развитие метастазов зависит от пролиферации опухолевых клеток, но в этой связи критическими являются другие процессы, в первую очередь неоангиогенез [69].

8. Патогенез

Костная ткань подвергается непрерывному процессу резорбции под действием остеокластов и ремоделирования под действием остеобластов. У нормальных людей этот процесс сбалансирован. В раковых клетках этот баланс теряется, и образуются литические, загущающие или смешанные поражения [12, 13].Остеолитические поражения вызваны стимуляцией остеокластической активности, сопровождающейся снижением остеобластической активности, а не прямым воздействием опухолевых клеток на кость [70, 71]. Остеобластические поражения являются выражением повышенного костеобразования вокруг опухолевых клеток, связанного с нарушением равновесия остеолитической активности и измененным метаболизмом кости [71]. После того, как раковые клетки проникли в кость, они продуцируют факторы роста, которые напрямую стимулируют активность остеокластов и / или активность остеобластов, что приводит к ремоделированию кости и дальнейшему высвобождению факторов роста, что приводит к порочному кругу разрушения кости и росту локальной опухоли [13, 71 , 72].

9. Патогенез остеолитических метастазов

Опухолевые клетки продуцируют IL-1-6-8-11, PgE2, TGF α , TGF β , EGF, VEGF, TNF, CSF-1, GM-CSF и M. -CSF, который может прямо или косвенно стимулировать остеокластическую активность, а затем резорбцию кости [5, 12, 13, 72, 73]. Протеолитические ферменты, такие как кислая фосфатаза, кислый гидролаза, щелочной фосфатиз [74], металлопротеиназа MMP-2, MMP-9 и K-катепсин, по-видимому, участвуют в ранней фазе образования метастазов в кости, разрушая базальную мембрану кости, способствуя диффузии опухолей и костей. высвобождение матричных цитокинов и стимуляция пролиферации опухолевых клеток [75].Опухолевые клетки могут увеличивать резорбцию кости, также стимулируя связанный с опухолью иммунный ответ с высвобождением факторов активации остеокластов [76]. PTHrP, продуцируемый клетками рака груди, играет ключевую роль в резорбции кости, стимулируя активность остеокластов [77, 78]; он больше присутствует при метастатическом раке груди (92%), чем при неметастатическом (50%) [79]. PTHrP и IL 1-6-11 вызывают резорбцию костной ткани остеокластами, стимулируя остеобласты и стромальные клетки для выработки активатора рецептора лиганда ядерного фактора-kB (RANK); этот фактор связывается со своим рецептором на предшественниках остеокластов, вызывая их пролиферацию и дифференцировку (рис. 2) [76].Полученное в результате повреждение кости способствует высвобождению факторов роста, вызывающих пролиферацию опухолевых клеток, таких как TGF β , IGF, FGF, PDGF, BMP, что стимулирует продукцию PTHrP и затем остеолиз [12, 80]. Таким образом, возникает порочный круг (рис. 3): остеолиз и высвобождение факторов роста стимулируют пролиферацию опухолевых клеток, а затем рост метастатических клеток [72, 80]. Обычно продукция OPG остеобластами нейтрализует остекластическую стимуляцию, блокирующую лиганд RANK, но было продемонстрировано, что высвобождение OPG снижено в MCF-7 эстроген-зависимой клеточной линии рака молочной железы, стимулирующей также остеокластическую активность [81].Также IL-6, экспрессируемый в клетках рака простаты и молочной железы, стимулирует клетки остеокластов, усиливая действие PTHrP на остеокласты [82, 83].



10. Остеобластные метастазы Патогенез

Костные бластные метастазы обычно присутствуют при раке простаты. Факторы роста, такие как TFG β , PDGF, BMP, IGF, FGF и l'u-PA (который стимулирует высвобождение TGF β ), были выделены в клетках рака простаты и стимулируют дифференцировку остеобластов, и они играют роль в росте и выживаемость самих опухолевых клеток [70, 74, 84, 85].Было показано, что уровень эндотелина 1 повышен в костных метастатических опухолях простаты, чем в неметастатических [86]. Он стимулирует остеобластическую активность и подавляет остеокластическую активность [87], увеличивает пролиферацию раковых клеток и стимулирует митогенные эффекты других факторов роста [88]; его продукция снижается андрогенами и увеличивается при андрогенорезистентных заболеваниях [89]; это важно, потому что обычно при раке простаты развивается резистентность к андрогенам. Антагонисты ЕТ-1 уменьшают метастатический рост остеобластов в кости или рост опухоли [90].Также PTHrP и его рецептор были обнаружены в костных метастазах и при первичном раке предстательной железы, и было продемонстрировано, что опухолевые клетки простаты способны непосредственно экспрессировать форму лиганда RANK, который непосредственно индуцирует резорбцию кости [91], что свидетельствует об остеолитической активности присутствует при раке простаты [92]. В моче были обнаружены продукты разложения костной ткани, что привело к гипотезе о том, что при раке простаты вначале проявляется остеолитическая активность, за которой следует высокая остеобластическая активность [93].Другое исследование продемонстрировало, что введение опухолевых клеток PC-3 в большеберцовую кость мышей SCID вызывало остеолитические повреждения из-за лиганда RANK, в то время как другие клеточные линии вызывали остеобластические повреждения, поэтому авторы сообщили, что остеокластическая активность не является предпосылкой для остеобластических повреждений [94]. Для этого необходимы дальнейшие исследования [13]. Более того, при раке простаты Wnt индуцирует остеобластическую активность, которая на ранней стадии может уравновешиваться агонистом DKK1 Wnt (ингибитор дифференцировки остеобластов), что приводит к литическим поражениям.После прогрессирования опухоли баланс между Wnt и его ингибиторами смещается в сторону первого, что способствует остеобластическим поражениям [95, 96]. Тем не менее, индуцированный опухолью PSA может блокировать PTHrP [97], а затем резорбцию кости и активацию факторов роста остеобластов, таких как TGF β , l'IGF-1, высвобождаемых костью во время развития метастазов, что приводит к порочному кругу также для остеобластических поражений [13 ].

Сокращения
Фактор роста
ACS: Американское онкологическое общество
PTHrP: Пептид, связанный с паращитовидными железами,
uPA: Урокиназный активатор плазминогена
MMPases
BSP: Костный сиалопротеин
OPN: Остеопонтин
IL: Интерлейкины
PGE2: Простагландин E2
Трансформирующий фактор роста TGF:
EGF: Фактор эпидермального роста
VEGF: Фактор роста эндотелия сосудов
TNF: Фактор некроза опухоли
CSF: Колониестимулирующий фактор
GM-CSF : Гранулоциты макрофаги-коло ny стимулирующий фактор
M-CSF: Моноцитарно-колониестимулирующий фактор
РАНГ: активатор рецептора ядерного фактора
IGF: Инсулиноподобный фактор роста
FGF: Фактор роста фибробластов
PDGF: Фактор роста тромбоцитов
BMP: Костный морфогенетический белок
OPG: Остеопротегерин
ET: Эндотелин.
.

Упражнения при ишиасе для облегчения боли при ишиасе

Для большинства случаев боли при ишиасе контролируемая прогрессивная программа упражнений, адаптированная к основной причине боли при ишиасе, будет частью рекомендованной программы лечения. Специальные упражнения при радикулите служат двум основным целям:

  • Уменьшить ишиас в ближайшее время
  • Обеспечить кондиционирование, чтобы предотвратить повторение боли в будущем

Узнайте, что нужно знать о ишиасе

Сохранить

Термин ишиас описывает симптомы боли, онемения и / или слабости, которые распространяются вдоль седалищного нерва от поясницы к ягодицам и ноге.Смотреть видео Причины и симптомы ишиаса

Физиотерапевт, мануальный терапевт, физиотерапевт (PM&R, или врач физической медицины и реабилитации), сертифицированный спортивный тренер (ATC) или другой специалист в области позвоночника, который лечит боль в ногах и другие симптомы, обычно прописывает определенные упражнения и обучает пациента, как их выполнять. .

объявление

Упражнения для снятия боли при ишиасе

Хотя это может показаться нелогичным, упражнения обычно лучше снимают боль в седалищном нём, чем постельный режим.Пациенты могут отдыхать в течение пары дней после обострения седалищной боли, но после этого периода бездействие обычно усугубляет боль.

См. Лечение радикулита

Без упражнений и движений мышцы спины и позвоночные структуры теряют форму и становятся менее способными поддерживать спину. Расстройство и ослабление могут привести к травмам и растяжению спины, что вызывает дополнительную боль. Кроме того, активные упражнения также важны для здоровья межпозвоночных дисков.Движение помогает обменивать питательные вещества и жидкости в дисках, чтобы поддерживать их здоровье и предотвращать давление на седалищный нерв.

См. Упражнения и боль в спине

Аспекты программы упражнений для облегчения ишиаса

Перед тем, как приступить к выполнению любой программы упражнений, важно проконсультироваться с врачом, чтобы поставить правильный диагноз боли и исключить более серьезные проблемы. Большинство программ упражнений для облегчения ишиаса будут адаптированы к основной причине боли, такой как поясничная грыжа межпозвоночного диска или стеноз позвоночного канала.

См. Причины ишиаса

Типичные особенности любой программы упражнений при ишиасе включают:

  • Сила основной мышцы . Многие упражнения при ишиасе служат для укрепления мышц живота и спины, чтобы обеспечить большую поддержку спины. Упражнения на растяжку для целевых мышц ишиаса, которые вызывают боль, когда они напряжены и негибки. Когда пациенты выполняют регулярную программу мягких упражнений на укрепление и растяжку, они могут быстрее восстановиться после обострения ишиаса и с меньшей вероятностью будут испытывать приступы боли в будущем.

    См. Рекомендации по упражнениям для спины и брюшного пресса

  • Растяжка подколенного сухожилия . Независимо от диагноза, для большинства типов ишиаса будет полезно регулярное растяжение подколенного сухожилия. Подколенные сухожилия - это мышцы, расположенные в задней части бедра. Слишком тугие подколенные сухожилия увеличивают нагрузку на нижнюю часть спины и часто усугубляют или даже вызывают некоторые из состояний, которые приводят к ишиасу.

    См. Специальные растяжки подколенных сухожилий для снятия боли в спине

  • Аэробные упражнения .В дополнение к специальным упражнениям при ишиасе, можно также поощрять аэробную подготовку для улучшения общей физической формы. Ходьба - отличное упражнение для поясницы, потому что она относительно невысока, но может обеспечить все преимущества аэробной тренировки. По возможности, лучше постепенно переходить к ежедневной ходьбе на расстояние до 3 миль в быстром темпе.
Сохранить

Физические упражнения - важная часть лечения радикулита.Врач может порекомендовать одно из следующих упражнений, которые помогут облегчить боль при ишиасе. Посмотреть слайд-шоу : 9 упражнений для снятия боли при ишиасе

Помимо клинического диагноза, программы упражнений при ишиасе обычно включают упражнения с инструкциями, чтобы убедиться, что программа эффективна и не приводит к продолжительной или усиленной боли. Обычно рекомендуется изучать упражнения под руководством должным образом подготовленного практикующего врача, такого как физиотерапевт, мануальный терапевт или физиотерапевт.

См. Физическая терапия и упражнения при радикулите

Подходящие упражнения различаются в зависимости от состояния, вызывающего боль в седалищном нём, поэтому пациенты не должны пытаться самостоятельно лечить ишиас до консультации со специалистом в области здравоохранения.

объявление

Ежедневный уход при ишиасе

Уход за ишиасом следует рассматривать как часть повседневной жизни, а не только как добавление к распорядку дня в конце дня. Помимо физических упражнений, пациенты с ишиасом должны минимизировать повседневную нагрузку на нижнюю часть спины, в том числе использовать соответствующую эргономику при подъеме, поддерживать хорошую осанку, обеспечивать поддержку поясницы во время сидения и избегать сидения или стояния в течение длительного времени. .

.

Метастатические опухоли позвоночника

Опухоль позвоночника - это аномальный рост ткани в позвоночнике. Когда опухоль распространяется на позвоночник из-за рака в другом месте тела, это называется метастатической опухолью позвоночника (вторичной опухолью). Эти опухоли также могут быть названы метастазами в позвоночник.

Сохранить

Смотреть: Видео с метастатическим раком позвоночника

Большинство метастатических опухолей позвоночника обнаруживаются в позвонках (костях позвоночника).В редких случаях они могут разрастаться в спинном мозге или его защитной оболочке (твердой мозговой оболочке). Хотя первым признаком метастатической опухоли позвоночника обычно является боль в спине, не все метастатические опухоли позвоночника являются симптоматическими.

См. Типы опухолей позвоночника

Метастатические опухоли костей позвоночника

Сохранить

Наиболее частые области тела, в которых раковые клетки метастазируют или распространяются, включают почки, легкие и кости. Когда рак распространяется на кость, это обычно один или несколько позвонков из-за обширной венозной сети позвоночника.

Раковые клетки обычно достигают позвоночника через кровоток, после чего попадают в костный мозг и начинают размножаться. Опухоли внутри позвонков могут ослабить кость, что в конечном итоге приведет к их перелому. Перелом может вызвать сильную боль, нестабильность позвоночника и серьезно повлиять на качество жизни пациента.

См. Симптомы перелома позвоночника

объявление

Диапазон симптомов и признаков

Боль в спине, вызванная метастатической опухолью позвоночника, может быть сильной болью в позвоночнике или иногда иррадиировать в ногу, грудь или другие части тела, в зависимости от расположения опухоли.Если спинной мозг или какие-либо спинномозговые нервы сдавлены или повреждены, могут развиться неврологические расстройства, такие как онемение или слабость, поражающие руки, ноги или туловище. В крайнем случае может возникнуть паралич.

См. Симптомы опухоли спинного мозга

Течение метастатической опухоли позвоночника

У людей старше 50 лет или ранее болевших раком вероятность развития метастатической опухоли позвоночника выше. Нелеченая метастатическая опухоль позвоночника, вероятно, будет продолжать расти и может стать опасной для жизни.

Лечение метастатической опухоли позвоночника зависит от многих факторов, включая общее состояние здоровья пациента и ожидаемую продолжительность жизни. Прогноз (долгосрочная перспектива) лучше, если лечение может сохранить неврологическую функцию, например способность ходить. 1

Варианты лечения метастатической опухоли позвоночника могут включать лучевую терапию, химиотерапию, иммунотерапию и / или хирургическое вмешательство. В случаях запущенного рака или когда пациент вряд ли хорошо перенесет операцию, обычно рекомендуется паллиативная помощь.Паллиативная помощь направлена ​​на уменьшение боли и комфортное проживание, а не на лечение или удаление опухоли (опухолей).

См. Лечение опухолей позвоночника

Место возникновения метастатических опухолей позвоночника

Опухоли позвоночника могут возникать в любом месте позвоночника, но чаще всего в грудном отделе (от середины до верха спины) 2 :

  • Около 70% метастатических опухолей позвоночника происходит в грудном отделе
  • Около 20% приходится на поясничную (поясницу) область
  • Реже встречается в шейном отделе (шее)

Метастатические опухоли позвоночника могут возникать одновременно во многих областях позвоночника.Около 90% диагностированных опухолей позвоночника - это метастатические опухоли позвоночника. 2 , 3

объявление

Когда обращаться к врачу

Любой рак или рак в анамнезе должен вызвать врача, если боль в спине возникает медленно, возникает внезапно и / или если существующая боль в спине усиливается.

Больные раком, у которых появляются новые признаки и симптомы, особенно те, которые связаны с неврологическим компонентом (например, потеря контроля над кишечником или мочевым пузырем, потеря мышечной функции или слабость) или иррадиирующая боль (которая распространяется в руку или ногу), необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

Узнайте, когда боль в спине может потребовать неотложной медицинской помощи

Ссылки

  • 1.Ваилант Б., Логин М. Лечение опухолей спинного мозга. Варианты лечения Curr Neurol. 2009; 11 (4): 315-24. DOI: 10.1007 / s11940-009-0035-3
  • 2.Ziu E, Mesfin FB. Рак, метастазы в позвоночник. [Обновлено 23 апреля 2019 г.]. В: StatPearls [Интернет]. Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing; 2019 Янв. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441950/
  • 3. Ciftdemir M, Kaya M, Yalniz E, et al.Опухоли позвоночника. Мир J Orthop. 2016; 7 (2): 109-16.
  • 4.Bilsky MH, Lis E, Raizer J, Lee H, Boland P. Диагностика и лечение метастатической опухоли позвоночника. Онколог. 1999. 4 (6): 459-69.
.

6 Растяжек для обезболивания

Мы включаем продукты, которые, по нашему мнению, будут полезны нашим читателям. Если вы покупаете по ссылкам на этой странице, мы можем получить небольшую комиссию. Вот наш процесс.

Боль в седалищном нерве может быть настолько мучительной и изнурительной, что вы даже не хотите вставать с дивана. Распространенные причины ишиаса могут включать разрыв диска, сужение позвоночного канала (так называемый стеноз позвоночного канала) и травму.

Сертифицированный физиотерапевт Минди Маранц говорит, что боль при ишиасе может возникать по разным причинам.Она говорит: «Определение того, что не двигается, - первый шаг к решению проблемы». Часто самыми проблемными частями тела являются поясница и бедра.

Доктор Марк Ковач, сертифицированный специалист по силовой и кондиционной подготовке, добавляет, что лучший способ облегчить боль при ишиасе - это выполнить «любую растяжку, которая может поворачивать бедро наружу, чтобы обеспечить некоторое облегчение».

Вот шесть упражнений, которые именно это делают:

  • Поза голубя лежа
  • Поза голубя сидя
  • Поза голубя вперед
  • колено к противоположному плечу
  • Растяжка позвоночника сидя
  • Растяжка подколенного сухожилия стоя

Поза голубя - это поза голубя. общая поза йоги.Он работает, чтобы раскрыть бедра. Есть несколько версий этой растяжки. Первая - это стартовая версия, известная как поза лежащего голубя. Если вы только начинаете лечение, сначала попробуйте принять позу лежа.

  1. Лежа на спине, поднимите правую ногу под прямым углом. Обеими руками обхватите бедро, сцепив пальцы.
  2. Поднимите левую ногу и поместите правую лодыжку поверх левого колена.
  3. Удерживайте позицию на мгновение. Это помогает растянуть крошечную грушевидную мышцу, которая иногда воспаляется и давит на седалищный нерв, вызывая боль.
  4. Проделайте то же упражнение другой ногой.

После того, как вы научитесь выполнять вариант с откидывающейся спинкой без боли, поработайте с физиотерапевтом над сидячей и прямой версиями позы голубя.

Купите коврики для йоги в Интернете.

  1. Сядьте на пол, вытянув ноги прямо перед собой.
  2. Согните правую ногу, положив правую щиколотку поверх левого колена.
  3. Наклонитесь вперед и позвольте верхней части тела дотянуться до бедра.
  4. Удерживайте от 15 до 30 секунд. Это растягивает ягодицы и поясницу.
  5. Повторить с другой стороны.
  1. Встаньте на колени на четвереньках.
  2. Поднимите правую ногу и переместите ее вперед по земле перед собой. Голень должна стоять на земле горизонтально по отношению к телу. Ваша правая нога должна находиться перед левым коленом, а правое колено - вправо.
  3. Вытяните левую ногу на полу позади себя так, чтобы верхняя часть стопы была на полу, а пальцы ног были направлены назад.
  4. Постепенно переносите вес тела с рук на ноги, чтобы ноги поддерживали ваш вес. Сядьте прямо, руки по обе стороны от ног.
  5. Сделайте глубокий вдох. На выдохе наклоните верхнюю часть тела вперед над передней ногой. Как можно больше поддерживайте свой вес руками.
  6. Повторить с другой стороны.

Эта простая растяжка помогает облегчить боль при ишиасе за счет расслабления ягодичных и грушевидных мышц, которые могут воспаляться и давить на седалищный нерв.

  1. Лягте на спину, вытянув ноги и согнув ступни вверх.
  2. Согните правую ногу и обхватите руками колено.
  3. Осторожно потяните правую ногу поперек тела к левому плечу. Подержите там 30 секунд. Не забывайте подтягивать колено настолько далеко, насколько это удобно. Вы должны почувствовать расслабляющее растяжение в мышцах, а не боль.
  4. Толкните колено, чтобы нога вернулась в исходное положение.
  5. Повторите всего 3 повторения, затем поменяйте ногу.

Ишиас возникает при сжатии позвонков в позвоночнике. Эта растяжка помогает освободить место в позвоночнике, чтобы уменьшить давление на седалищный нерв.

  1. Сядьте на землю, вытяните ноги прямо, ступни согнуты вверх.
  2. Согните правое колено и поставьте ступню на пол с внешней стороны от противоположного колена.
  3. Положите левый локоть на внешнюю сторону правого колена, чтобы помочь вам мягко повернуть тело вправо.
  4. Удерживайте 30 секунд и повторите три раза, затем поменяйте сторону.

Эта растяжка может помочь облегчить боль и напряжение в подколенном сухожилии, вызванные ишиасом.

  1. Поставьте правую ногу на приподнятую поверхность на уровне бедер или ниже. Это может быть стул, пуфик или ступенька по лестнице. Согните ступню так, чтобы пальцы ног и нога были прямыми. Если ваше колено слишком сильно растягивается, держите его немного согнутым.
  2. Слегка наклонитесь вперед к стопе.Чем дальше вы идете, тем глубже растяжка. Не заходите так далеко, чтобы почувствовать боль.
  3. Отпустите бедро поднятой ноги вниз, а не поднимайте ее вверх. Если вам нужна помощь, чтобы расслабить бедро, наденьте ремень для йоги или длинную ленту для упражнений на правое бедро и под левой ногой.
  4. Удерживайте не менее 30 секунд, затем повторите с другой стороны.

Ковач подчеркивает, что не следует предполагать, что вы будете настолько гибкими, насколько в идеале требуют упражнения. «Не думайте, что благодаря тому, что вы видите на YouTube или по телевидению, вы можете занять эти должности», - говорит он.«Большинство людей, которые демонстрируют упражнения, обладают большой гибкостью и делают это годами. Если у вас возникла какая-либо боль, вам следует остановиться ».

Корина Мартинес, физиотерапевт из Duke Sports Medicine Center и член Американского медицинского общества спортивной медицины, говорит, что не существует универсальных упражнений для всех, кто страдает болью в седалищном нерве.

Она предлагает немного изменить положение, например, подтянуть колени более или менее, и заметить, как они себя чувствуют.«Если кто-то чувствует себя лучше, это то лечение, которое вы хотите продолжить», - советует она.

Мартинес говорит, что любой, кто испытывает даже легкую боль в седалищном нерве более месяца, должен обратиться к врачу или физиотерапевту. Они могут найти облегчение с помощью домашней программы упражнений, специально адаптированной к их боли.

Первой линией вмешательства при ишиасе определенно должна быть физиотерапия, потому что она активна, носит образовательный характер и основная цель - восстановить функции и сделать каждого пациента независимым.

Ключ к разгадке - найти опытных физиотерапевтов, обученных мануальным методам, которые сочетают понимание выравнивания, движения и терапевтических упражнений, а также составят четкий план лечения для достижения измеримых целей. После этого остается активно участвовать в программе!
- Минди Маранц, PT, MS, GCFP

.

Смотрите также

Site Footer