Ретинированный клык и киста


Мои работы: удаление ретинированных и сверхкомплектных зубов.

Вообще, сегодня я хотел поговорить с Вами о ятрогенных заболеваниях. Кто не в курсе - это болезни, чаще психические, намеренно или случайно спровоцированные медработниками. Например, у пациента длительное время не прекращается луночковое кровотечение, и врач, вместо того, чтобы померить артериальное давление (наиболее частая причина постэкстракционных кровотечений) начинает фантазировать на тему снижения свертываемости крови вследствие какого-нибудь лейкоза. И говорит об этом пациенту. И у пациента от таких "фантазий" врача развивается психическое расстройство - любой синячок или прыщик он воспринимает как "страшное онкологическое заболевание", что конкретно портит ему жизнь.

Удивительно, но наиболее ярыми рассадниками ятрогении являются те, кто, по идее, должен всячески от них спасать - это заслуженные теоретики от медицины, профессора, кандидаты и доктора наук, которые считают, что защита диссертации по вросшему ногтю дает им право быть экспертом в области нейрохирургии или кардиологии.

Ну да ладно. Если вы читали заметку в разделе .OPINION, то, наверняка согласны с тем, что любые деликатные и серьезные вопросы лучше обсуждать с холодной головой и в трезвом уме. Поэтому тему психозов, вызванных заслуженными врачами, я постараюсь раскрыть в следующий раз.

А сегодня я расскажу вам об одном интересном клиническом случае, с которым мне пришлось столкнуться. Как и в прошлый раз, я покажу вам всё - от диагностики и анализа клинической ситуации до самой операции, но уже с фотографиями. Поэтому должен предупредить:  тем, кто не выносит вида крови, я не рекомендую продолжать чтение этой статьи.

На сайте и в блоге мы много говорим о ретинированных зубах мудрости. Ну, и о том, как и почему их нужно удалять. Однако, ретинированными бывают не только восьмерки. В принципе, ретинированными могут быть любые зубы, но чаще всего мы имеем дело с ретинированными клыками и боковыми резцами.

А у некоторых людей развивается не 32, как обычно, а 33 или 34 зуба. А иногда и больше. Такие "лишние" зубы называют сверхкомплектными и, если говорить честно, ничего кроме проблем они в себе не несут.

Пожалуй, самая неприятная штука - это ретинированные сверхкомплектные зубы, т. е. лишние зубы, которые не прорезались и, скорее всего, не прорежутся. И опасны они, прежде всего, тем, что обнаруживаются либо случайно, либо тогда, когда уже привели к каким-то осложнениям.

У моей пациентки случайно мы обнаружили два ретинированных сверхкомплектных премоляра:

При этом, весь комплект зубов на месте (за исключением правой верхней восьмерки - моя работа). Вот разбор снимка:

Пациентка планирует ортодонтическое лечение, а к нему нужно подготовиться - как минимум, удалить оставшиеся восьмерки. И сейчас нам добавилось работы - необходимо что-то сделать со сверхкомплектными зубами.

Почему их вообще нужно удалять? Почему нельзя просто оставить?


Допустим, что пациентка не нуждается в ортодонтическом лечении, и сверхкомплектные ретинированные зубы обнаружили у нее случайно. Почему нельзя просто оставить их в покое - ведь они не беспокоят и не болят, верно?

В качестве ответа приведу два примера из собственной клинической практики:

Вот пациент по имени Егор. Ему чуть больше сорока лет.

Несколько лет назад он сделал панорамный снимок (собирался лечить зубы), на котором выявили ретинированный зуб мудрости - обычное дело, между прочим.

Предложили его удалить. Но Егор отказался, мотивируя это тем, что зуб не болит, не беспокоит и никак не мешает.

Примерно через три года снимок повторили - уже по другому поводу:

И что  мы видим? Под зубом образовалась гигантских размеров фолликулярная киста. То есть, теперь нам нужно не только удалять ретинированный зуб мудрости, но и фолликулярную кисту. А для этого, кстати, придется депульпировать соседний седьмой зуб:

то есть, вместо пустячного и своевременного удаления ретинированной восьмерки, мы получили серьезную проблему, которая, к счастью разрешилась, благодаря  случайно сделанному панорамному снимку и вовремя проведенному хирургическому вмешательству.

И хорошо, что это, всего лишь восьмерка - удалили зуб, удалили кисту и забыли о проблеме. Но ретинированный зуб, как и сверхкомплектный, может быть любым и в любом месте. И в случае, если он находится в пределах зубного ряда, нам нужно не только удалять его и образованную им кисту, но и думать о судьбе соседних зубов. Вот пример - гигантская фолликулярная киста, которая привела к потере всех нижних передних резцов:

Если бы диагностика, лечение и операция были проведены вовремя - всех проблем удалось бы избежать.

То есть, нам понятно, что рано или поздно с этими сверхкомплектными ретинированными зубами будут проблемы. И, чем раньше мы их решим - тем больше шансов избежать осложнений. Согласны?

Анализ клинической ситуации


Давайте еще раз посмотрим на снимок:

Что мы на нем видим? Ну да,  есть два лишних зуба.

Но...

К сожалению,  мы не можем по ортопантомограмме...

... достоверно определить положение зубов. Ортопантомограмма искажает.

...определить их отношение к нижнечелюстному каналу и соседним зубам. Они находятся ближе к щеке или языку? Нижнечелюстной канал проходит за, между или перед ними? Мы должны ОБЯЗАТЕЛЬНО знать ответы на эти вопросы.

... самое главное - спланировать операцию в целом и схему операционного доступа, в частности! Это важно? Еще как!

Кстати, по этим же причинам НЕЛЬЗЯ планировать операцию имплантации или остеопластики, основываясь на данных панорамного снимка. Всегда-всегда перед сложным лечением нужно делать компьютерную томографию.

Что, собственно, мы и делаем:

По-моему, на скриншоте всё понятно. Зубы, которые нужно удалить нафиг, обозначены белой стрелкой и словосочетанием "удалить нафиг!". Темным пунктиром обозначены контуры зубов. Черная точка - просвет нижнечелюстного канала. Снизу слева я попытался наглядно показать схему взаимного расположения и отношения сверхкомплектных зубов к нижнечелюстному каналу. Ну и, внимательно изучив КТ, я принял решение, что операционный доступ нужно делать с язычной стороны.

Пара слов об операционных доступах. Разумеется, доступ с язычной стороны крайне неудобен для хирурга: плохой обзор и высокие риски повреждения подъязычных структур. Но, с другой стороны, классический доступ из преддверия полости рта будет очень травматичным для пациента, при таком доступе мы стопроцентно повредим и зубы-премоляры, и нижнелуночковый нерв, который выходит из ментального отверстия как раз в этой области. А если все эти структуры попытаться обходить, то мы получим пипец какую сложную операцию с неясным прогнозом.

Другими словами, друзья,

- операционный доступ должен быть не столько удобен для хирурга, сколько малотравматичен и безопасен для пациента.

Когда в лихие девяностые я только начинал изучать хирургию, я видел, как через нижний лапаротомный или горизонтальный "гинекологический" разрез хирурги делали аппендэктомию - и это в доминилапаротомную и доэндоскопическую эпоху. Поэтому меня бесконечно удивляет позиция "докторов", которые для удаления ретинированной восьмерки предлагают удалить здоровый седьмой зуб - типа, так будет легче и проще.

Думать нужно не о простоте операции, а о безопасности и травматичности для пациента. Пусть даже это усложняет само вмешательство.

Вернемся к нашим баранам операции. Вырисовывается следующая схема:

- местная анестезия (проводниковая и инфильтрационная

- доступ с язычной стороны

- костнопластическая трепанация кортикальной пластинки альвеолярного отростка с помощью ультразвука.

- работа ТОЛЬКО в пределах коронок сверхкомплектных зубов, чтобы не повредить нижнечелюстной канал и корневую систему премоляров.

- нерезорбируемые швы.

Время проведения такой операции - примерно 30 минут.

Оперативное вмешательство


Всё начинается с анестезии и разреза:

Его приблизительная схема показана на картинке справа. Разрез спланирован таким образом, чтобы потом вывести узелки швов на внешнюю сторону - так они будут меньше беспокоить пациента в послеоперационном периоде. К тому же, обзор раны будет лучше.

Для разреза я пользуюсь специальным обоюдоострым микроскальпелем, кстати.

Следует учесть, что с язычной стороны слизистая оболочка более нежная и тонкая. Скелетировать альвеолярный отросток нужно с большой осторожностью:

Белой стрелочкой я отметил сосудистые пучки, входящие-выходящие в/из альвеолярного отростка. Некоторые ошибочно принимают их за нервы и этим объясняют то, что анестезия не подействовала. Напомню, что местная анестезия не действует только тогда, когда ее делают неправильно.

Черный пунктир - это примерная схема костнопластической трепанации. За последние годы я серьезно "подсел" на ультразвук - делаю им любые серьезные операции.

В данном случае можно было бы использовать бормашину со специальными борами, но это будет гораздо травматичнее. К тому же, вращающимся инструментом легко повредить нежную слизистую оболочку подъязычной области. Хотя отмечу, что использовать ультразвук для обычного удаления зубов (восьмерок, например) слегка нерационально - одна насадка стоит больше 400 евро, а использовать ее можно, от силы, 20 раз. Стоимость удаления зуба тогда увеличится на 50-60% только из-за этого.

Почему именно костнопластическая? Почему нельзя просто "выпилить" окошко нужной формы? Анализируя КТ, я определил толщину кортикального слоя кости в области операционного доступа и решил, что будет правильнее, сначала, выпилить небольшую костную дверцу, которую после удаления зубов можно поставить на место. Это позволит избежать использования любых барьерных мембран и спейсеров.

Аналогичную технологию мы применяем при синуслифтинге.

Итак, ультразвуковой разрез по костной ткани:

Костная "дверца" на время отделяется и убирается в физраствор, а мы видим следующее:

Это фолликулы и, частично, коронковые части сверхкомплектных зубов. Теперь аккуратно нам нужно выделить сами зубы:

А вот они! Далее мы руководствуемся главным правилом хирурга-стоматолога:

При удалении зубов нельзя прилагать значительных физических усилий. Если операция идет правильно, зубы должны, вообще, сами вываливаться из лунок.

Однако, наши сверхкомплектные зубы вываливаться не хотят. Потому что их коронки образуют что-то вроде клина, который непросто вытащить через маленькое трепанационное отверстие.

Поэтому мы, всё также, с помощью ультразвука, отпиливаем коронку одного из зубов:

После чего, зубы вываливаются из лунок самостоятельно. В прямом смысле слова:

Кстати, запомните вот что:

НИКОГДА-НИКОГДА корни зубов не срастаются и не переплетаются между собой. Это противоречит принципам их развития.

Вот удаленные зубы:

А вот их лунки:

Теоретически, лунки можно чем-нибудь заполнить. Только чем? И для чего?

Костная ткань сама регенерирует, если ей не мешать. Поэтому не стоит толкать в лунки какой-нибудь остеопластический материал, типа Cerabone или Bioss. Нет смысла.

В данном случае я использовал обычную коллагеновую губку - и то, только для того, чтобы "костная дверца", которую я выпилил в самом начале операции, не провалилась внутрь:

Теперь запиливаем "костную дверцу" на ее законное место:

И накладываем швы.

Благодаря сделанному нами разрезу, мы можем вывести узелки на внешнюю сторону альвеолярного отростка, что будет удобнее и комфортнее для пациента:

Операция закончена.

Пациентка получает стандартные послеоперационные рекомендации #1 и приглашается на послеоперационный осмотр через пару дней.

А вот еще одно правило:

Хирургическая операция - это, всего лишь, часть лечения. Причем, не самая сложная.

Самое сложное - это сделать послеоперационные период безопасным и комфортным для пациента. Для этого его нужно, как минимум, наблюдать некоторое время после операции.

Вот фотография послеоперационной раны через пару дней:

Так, друзья, выглядит нормальная послеоперационная рана. Со швами я угадал. Это, кстати, Prolene 5-0.

А вот фотография через месяц после операции:

Задайтесь вопросом - оно того стоило? 30 минут в операционной, 4 дня на реабилитацию и 2 недели со швами? Стоило ли это того, чтобы в будущем избежать серьезных проблем со здоровьем?

На мой взгляд - да.

Наверное, комментарии излишни. Я написал всё, что хотел.

Но, если у кого-нибудь есть вопросы или мысли по поводу показанной операции - я готов ответить или обсудить.

Спасибо за внимание.

С уважением, Станислав Васильев. www.implant-in.com

stsvv.livejournal.com

Ретенция клыков - ОртодентПрайм - секрет вашей улыбки

Ретенированные клыки.

   Ретинированный зуб – полностью сформированный в челюсти, но не прорезавшийся (или частично прорезавшийся) наружу зуб. Чаще всего подвержены ретенции нижние зубы мудрости, верхние клыки и вторые премоляры.

  Частота ретенции верхнечелюстных клыков составляет 0,92 %, встречается чаще у женщин, чем у мужчин. Ретенция клыков может быть односторонняя или двусторонняя (8% случаев). Распространенность ретенции нижних клыков составляет 0,35%.

Причины задержки прорезывания клыков:

  • Несоответствие размеров зубов и места в зубном ряду.
  • Длительная ретенция или ранняя потеря молочного клыка.
  • Неправильное положение зубного зачатка.
  • Наличие расщелины альвеолярного отростка.
  • Анкилоз клыка (сращение клыка с костью).
  • Кистозное или опухолевое образование.
  • Расщепление корня.
  • Идиопатическая ретенция (без видимых причин).

Последствия ретенции.

  • Смещение соседних зубов и уменьшение места в зубном ряду.
  • Внутренняя резорбция (рассасывание).
  • Формирование одонтогенной кисты.
  • Наружное рассасывание корня ретенированного зуба, а также соседних зубов.
  • Отраженная боль.
  • Инфицирование особенно при частичном прорезывании.

Варианты лечения.

  • Отсутствие лечения. Если у пациента нет соответствующего желания. В таком случае необходима периодическая оценка ретенированного клыка на предмет наличия тех или иных патологических изменений.
  • Удаление ретенированного клыка и перемещение первого премоляра на его место.
  • Протезирование.
  • Хирургическое обнажение клыка и ортодонтическое перемещение его в зубной ряд.

  Необходимо подчеркнуть, что удаление неправильно стоящего клыка (вверху над остальными зубами), в условиях скученности, как бы этот зуб некрасиво не выглядел нельзя. Подобное  удаление возможно временно улучшит эстетику, однако может существенно ухудшить результаты ортодонтического лечения, включая создание хороших контактов между зубами.

  Ретенированные клыки могут располагаться со стороны неба или со стороны щеки. Наиболее тяжело клыку прорезаться, если он располагается с небной стороны. Это обусловлено тем, что небная кость имеет значительную толщину, а также плотную и толстую слизистую оболочку.

 Тактика в отношении небно-ретенированных клыков — хирургическое обнажение коронки клыка с укреплением на нем специальной кнопки, за которую будет осуществляться ортодонтическое перемещение в зубной ряд.

   Клыки, находящиеся, со стороны губы-щеки, чаще всего задерживаются в прорезывании из-за недостатка места, поэтому тактика создания места клыку и ожидания его прорезывания будет самой лучшей в случае, когда пациент имеет молодой возраст, в более старшем возрасте лучше дать дополнительную тягу клыку.

   Прежде чем обнажать задержавшийся клык, необходимо позаботится о наличии достаточного места для его постановки в зубной ряд, поэтому врач-ортодонт вначале фиксирует брекеты, проводит первичное выравнивание, создает место для клыка, а лишь потом направляет пациента к хирургу для обнажения клыка.

То же правило существует и для других зубов, которые могут быть подвержены ретенции: резцов и премоляров.

   Прогноз для ортодонтического перемещения ретенированного небно зуба зависит от множества факторов, в том числе, положение зуба относительно соседних зубов, его наклона, расстояния, на которое следует переместить зуб, возможного наличия анкилоза. В целом, горизонтально ретенированные клыки наиболее сложны в перемещениии и имеют наиболее неблагоприятный прогноз. В некоторых случаях такие зубы приходится удалять.

   В заключение можно сказать, что лечение случаев с выраженной ретенцией, как правило, требует комплексного подхода с участием нескольких специалистов. Очень важно, чтобы специалисты работали сообща, – только так они могут выбрать наилучшую лечебную тактику.

 

 

 

 

orthodentprime35.ru

Клыки человека и процесс их удаления

Содержание статьи

Споров по поводу того, зачем человеку клыки, ведется много. Что это – пережиток прошлого, указание на принадлежность к хищному виду, ненужный атавизм – точно сказать не может никто. Эстетический взгляд на клыки у их обладателей тоже разнится. Кто-то мечтает избавиться от сомнительного выступа в ровном зубном ряду, а кто-то считает эту черту весьма привлекательной. Так или иначе, кажущаяся «бесполезность» клыков является очень большим заблуждением.

Что представляют из себя клыки

Если считать от центра челюсти, то есть от разделения между передними резцами, клыки являются третьими зубами по счету. И верхняя, и нижняя челюсти имеют по два клыка, при этом верхние размерами превосходят нижние.

Помимо того, что это самые высокие и заостренные зубы во всех рядах, именно клыки обладают самыми глубокими и длинными корнями. Две грани клыков сходятся друг с другом под углом, образуя режущую верхушку. С внутренней стороны клыки характеризуются выступами у корней, ближе к десне.

Что примечательно, клыки действительно – единственные зубы у человека, сохранившие исходную «животную» форму. Прочие зубы тем или иным образом трансформировались в угоду привычному нам способу пережевывания пищи. У более дальних коронка стала плоской, передние зубы призваны стачивать и измельчать. На границе же между ними расположились клыки, сохранившие древнее предназначение разрывания пищи и не утратившие первоначальную, конусообразную форму.

Показания к удалению клыков

Можно ли удалять клык на верхней челюсти?

Подобная процедура проводится при наличии определенных показаний. Операцию делают планово, когда экстирпация зуба необходима для проведения протезирования. Это бывает в тех случаях, когда коронка клыка сильно повреждена и ее нельзя использовать для установки имплантов.

К показаниям относится выраженная подвижность зуба, которая зачастую развивается при значительных поражениях пародонта. Операцию проводят при хроническом периодонтите, когда отсутствует положительный эффект от медикаментозной терапии.

Экстренно удалить клыки может потребоваться в случае возникновения гнойного поражения тканей десны в области зубов и при других патологиях.

К ним относятся:

  • остеомиелит;
  • периостит;
  • периодонтит;
  • синусит;
  • лимфаденит (при условии того, что очаг инфекции находится в больном зубе).

Показания для срочного удаления клыков включают перелом коронки зуба с травмированием пульпы. Только полная экстирпация всех оставшихся частей позволит избежать повторного повреждения тканей.

Процесс удаление верхнего клыка

Клык на верхней челюсти — однокорневой, самый крупный и прочный среди фронтальных зубов.

Его коронка имеет копьевидную (клиновидную) форму, высоту 10-12 мм и ширину 7-8мм. Корень конический, почти овального поперечного сечения ввиду несколько большей, чем у резцов, сплюснутости в медиодистальном направлении, диаметр у шейки 7-8.5 мм в вестибулонебном и 5-6 мм в медиодистальном направлениях, верхушка в толще кости клыковой ямки. Десна в области клыка тонкая, круговая связка прочная.

Удаление начинают после тщательного разрушения круговой связки зуба и отслойки десны гладилкой или распатором. Производят удаление прямыми или S-образными щипцами для удаления премоляров, с широкими щечками. Вывихивают зуб маятникообразными вестибулооральными и вращательными движениями. Первое движение делать вестибулярно. При правильном подборе щипцов и строгом соблюдении техники удаления фрактура корня или другие осложнения случаются редко.

Перед проведением удаления резцов и клыков на верхней челюсти проводят: инфильтрационную анестезию со стороны предверия полости рта, а также проводниковую анестезию у резцового отверстия.

Ретинированный клык – удалять или нет

Ретинированный зуб – это моляр или клык, который полностью сформировался, но в силу различных аномалий не смог прорезаться и зафиксироваться на своем месте.

Как правило, такая проблема возникает именно с «зубами мудрости», но бывают случаи, когда ретенции подвергается и клык (второй нижний премоляр).

Если жалоб на ретинированный зуб совсем нет, и он не причиняет никаких неудобств (вблизи него не образовываются кисты, слизистые оболочки рта не травмируются), то удаление можно не проводить. Но если не удалить ретинированный зуб, то необходимо обязательно проходить рентгенологическое исследование рта 2 раза в год.

Тем не менее, существует ряд случаев, когда необходимо обязательно удалить ретинированный зуб:

  • Ретенция вызывает постоянные воспалительные процессы в ротовой полости;
  • Возникновение различных парадентальных или фолликулярных кистевых образований, абсцесса, остеомиелита в ткани десны;
  • Травмы и царапины слизистой полости рта, которые вызваны ретенцией;
  • Ретинированный моляр или клык является еще и дистопированным (неправильно расположенным в зубной дуге) в направлении щек или языка.

Основные факторы, на основании которых принимается решение об удалении ретинированных зубов, являются:

  • Вероятность получения травмы во время операции,
  • Место расположения клыка или моляра и удобство доступа к ним,
  • Возможность появления осложнений.

В большинстве случаев операция проходит безболезненно и исключает вероятность появления болевых ощущений даже по окончании действия анестезии.

Само удаление ретинированного зуба проходит в несколько этапов:

  • обезболивание путем проведения местной анестезии,
  • разрез десны над ретинированным клыком и снятие лоскута тканей слизистой оболочки и надкостницы,
  • выпиливание с помощью бормашины кости до зубной коронки,
  • удаление клыка или моляра из кости щипцами (на его месте оставляют специальные биоматериалы).

Удаление премоляров, расположенных на верхней челюсти, клыков и моляров нижней челюсти, имеет свои особенности:

  • По причине того, что корни зубов верхней челюсти иногда расположены вплотную к пазухе, их удаление нужно проводить с максимальной осторожностью.
  • В случае, когда верхнечелюстная пазуха все же была вскрыта, медицинская обработка отверстия не проводится, а место пробития кости моментально зашивают.
  • Затем внутрь ставят биоматериал, который будет способствовать быстрому и безболезненному зарастанию костной ткани.
  • Снятый ранее лоскут слизистой ткани и надкостницы возвращают на место и накладывают швы.
  • При удалении ретинированных зубов на нижней челюсти, стоматолог максимально точно должен определить их местоположение, рассчитав их близость к нижнечелюстному каналу. Наиболее безопасный путь доступа к таким зубам – через преддверие рта.

Стоит ли вырывать детям клыки

Исследователи из Кокрановского международного центра сотрудничества (Cochrane Cooperation) считают, что практика удаления молочных клыков у детей для того, чтобы коренные клыки выросли на положенном месте, ничем не обоснована. В своем обзоре эксперты заявили, что не существует никаких достоверных исследований, которые поддержали бы подобное утверждение.

Практика удаления клыков у детей с целью освобождения места для прорезывания коренных зубов, принятая во многих странах запада, основана лишь на одном исследовании, проведенном 20 лет назад, выводы которого не были достоверными. Об этом рассказал руководитель исследования Никола Паркин (Nicola Parkin) с факультета здоровья и развития ротовой полости в университете Шеффилда.

Очень часто клыки у людей растут не там, где положено. Коренные клыки прорезываются в возрасте около 12 лет, и приблизительно у 2-3% детей эти зубы неправильно расположены. В этом случае они могут вызывать повреждения соседних зубов, а также сдвигать их. Реже вследствие неправильного расположения зубов образуются цисты. Одним из способов предотвращения неправильного роста клыков и стимуляции их прорезывания является удаление молочных клыков в возрасте 10-13 лет под воздействием местного анестетика.

Согласно исследователям, единственное исследование, изучавшее эту проблему, было проведено в 1988 году в группе детей с неправильным ростом клыком, которым удалили молочные клыки. Основным изъяном работы было отсутствие контрольной группы. После этого проводились попытки еще двух исследований, в которых были контрольные группы, но их результаты не приняли во внимание из-за не отвечающего требованиям отчета.

«Удаление молочных клыков может помогать коренным зубам правильно расти, но на данный момент мы не можем подтвердить это фактическими данными», — заключил доктор Паркин.

Конечно, существуют ситуации, когда удаление клыка является единственным выходом – например, при сильном его поражении. Однако любой врач постарается сделать все возможное, чтобы сохранить ваши зубы.

Если же наличие клыков смущает вас с визуальной точки зрения, вам наверняка будет интересен тот факт, что среди молодежи очень распространено специальное наращивание клыков. Многие считают эту черту оригинальной и стремятся выделить ее. Так что стоит лишь пересмотреть свое отношение к этой особенности — и вмешательства врача вовсе не потребуется.

zubybest.ru

Почему нужно удалять зубы мудрости, даже если они не беспокоят? Кисты, биоматериалы и хирургия.

Одним из недостатков хирургии как специальности является то, что результат хирургического лечения, увы, виден не сразу. К примеру, провели мы хирургическую операцию. Показали, что руки у нас растут из правильного места, а в плане мануала круче нас никого нет. А дальше что? Как пациент будет реабилитироваться? Что будет чувствовать, как будет жить после хирургической операции? Каковы ее отдаленные результаты и последствия? К сожалению, этот вопрос нередко остается за кадром.

Ну, как в нейрохирургии. Удаляем опухоль мозга. Да, удалили полностью, но пациент оказался в пожизненной коме. Можно ли считать такую операцию успешной? Вряд ли.

А, между прочим, это очень важный вопрос. Ибо нельзя говорить об успехе хирургического лечения сразу после операции. Хирургическое вмешательство - это всего лишь часть лечения. Хирургия, в целом - это 10% мануала и 90% терапии и реабилитологии. Вот почему золотые головы в хирургии ценятся гораздо выше золотых рук.

Ну это так, лирика. Хотя, и имеющая отношение к нашей сегодняшней теме.

*  *  *
На моем сайте достаточно много информации о зубах мудрости, о том, почему от них нужно избавляться, как это сделать правильно и как быстро реабилитироваться после подобной операции. Почитать об этом можно здесь и здесь.

Мне нередко приходится как от врачей, так и от пациентов: "ЗАЧЕМ ИХ УДАЛЯТЬ? ОНИ ЖЕ НЕ БЕСПОКОЯТ!" Особенно это касается ретинированных зубов.

Отчасти, такое мнение оправдано: интернет постоянно пугает многочасовыми и сложными операциями удаления зубов мудрости, рассказывает про страшные последствия и т. д. При этом, совершенно забывает, что у большинства людей зубы мудрости рано или поздно приводят к таким проблемам, что даже самое страшное превентивное удаление покажется сущим пустяком. Ну, это как бояться удаления маленькой родинки и ждать, пока она превратится в серьезную злокачественную опухоль. Вам вообще нужны такие риски? Почитайте о них здесь.

Ну и, если я скажу вам, что удаление зубов мудрости нынче занимает 15-20 минут (даже в самых сложных случаях), совершенно безболезненно и безопасно, и, при этом вы, фактически, превентивно решаете ряд серьезных проблем - это изменит ваше мнение о зубах, "которые не нужно удалять, пока не беспокоят"?

Пример, который я вам покажу ниже, не уникален. Несколько раз в год я сталкиваюсь с подобными клиническими ситуациями разной степени сложности. И я считаю, что людям, у которых эти проблемы были выявлены "как бы случайно" очень и очень повезло.

Итак, ситуация:

Примерно полтора года назад к нам в клинику обратилась молодая и красивая девушка. Все бы ничего, ничто ее не беспокоило, но вот однажды пошла она лечить зубки, и ей сделали панорамный снимок. Сделали панорамный снимок - забегали, заохали, послали на компьютерную томографию. Вот она:

или вот:

Для тех, кто не разбирается в компьютерной томографии, я поясняю:

Как видите, большую часть тела и ветви нижней челюсти справа занимает гигантская фолликулярная киста. Она образовалась из-за ретинированного зуба мудрости #48. Дело в том, что вокруг ретинированных зубов мудрости сохраняется фолликул, оболочка зачатка зуба. И в определенных условиях (каких - науке пока неизвестно) клетки фолликула могут пойти в рост - он постепенно вытесняет костную ткань и формирует гигантские кисты, которые называются фолликулярными.

Причем, эти кисты могут существовать длительное время без каких-либо внешних симптомов. И обнаруживаться случайно, либо на рентгенограмме (если пациент пришел лечить зубы), либо в тот момент, когда во время зевания или малейшей жевательной нагрузки челюсть ррраз! - и ломается. Последнее, согласитесь, - очень неприятная штука.

Вот почему неплохо было бы хотя бы раз в год делать панорамные снимки, особенно если есть скрытые угрозы в виде ретинированных зубов. Чем раньше такая киста будет выявлена - тем легче ее лечение ((с) Доктор Очевидность).

Что вообще делать в таких случаях? Проблемный зуб - удалять. Кисту, разумеется, тоже удалять. Но прежде нужно внимательно изучить клиническую ситуацию и кое-как подготовиться к операции.

Составляем список сложностей, с которыми мы можем столкнуться в ходе лечения:

1. Полость кисты очень большая, переходит с тела на ветвь нижней челюсти. Проблема решаема правильным доступом.

2. Где-то на дне полости кисты находится нижнелуночковый нерв (на картинке ниже выделен красным). У пациентки пока нет парестезии, это дает основания предполагать, что нервный ствол не поврежден и располагается за пределами полости кисты. Нужно соблюдать осторожность и, на всякий случай, предупредить пациентку о возможном возникновении парестезии после операции.

3. Из-за больших объемов полости, у тела и ветви нижней челюсти остались очень тонкие костные стенки. И, даже если мы удалим кисту через относительно небольшой доступ, мы этим самым доступом ослабим и без того невысокую прочность нижней челюсти. Может случиться перелом даже во время зевка. Поэтому следует подумать о каком-то армировании или укреплении раны после операции. Запасаемся титановыми минипластинами и винтами.

4. 46 и 47 зубы проникают в полость кисты, электроодонтодиагностика показывает высокие значения (некроз пульпы). Следовательно, если оставить эти зубки с пульпой, останется риск рецидива кисты уже из-за этих зубов. Их нужно депульпировать - и это главная предоперационная подготовка их депульпированием занимается врач-терапевт.

5. Из опыта предыдущих операций я знаю, что нередко оболочка кисты образует спайки с корнями зубов, поэтому очень сложно от них отделяется. Нужно быть готовым на расширение доступа и резекцию верхушек корней 46 и 47 зубов.

Как-то так:

К сожалению, не могу показать вам операцию по ряду причин. В0-первых, такие операции очень сложно снимать. Во-вторых, в тот момент было просто лень снимать. В-третьих, сама операция не столь интересна в плане мануала, сколько интересны ее результаты.

Отмечу лишь некоторые ее моменты:

1. Операция цистэктомии и удаления ретинированного 48 зуба проходила под местной анестезией и заняла, примерно, 40 минут.  И да, это амбулаторная операция, не требующая госпитализации.

2. Апертура доступа кисте была площадью около 1,5 кв. см. В ходе операции апертура была расширена до 2,5 кв. см. - для доступа к верхушкам корней 46, 47 зубов.

3. После удаления кисты, костная полость осталась пустой. Мы ничем ее не заполняли. Еще раз подчеркну - НИКАКИЕ БИОМАТЕРИАЛЫ НЕ ИСПОЛЬЗОВАЛИСЬ. Ибо смысл? Само по себе заполнение образовавшейся полости каким-нибудь ксенографтом не придаст нижней челюсти большей прочности, зато его инфицирование (а мы работаем в инфицированной области, и избавиться от микробов тут невозможно) может сильно осложнить заживление послеоперационной раны. Вместо этого - см. пункт 4.

4. Как видите по КЛКТ, у нижней челюсти после удаления кисты остаются очень тонкие стенки. И риск перелома при неаккуратном жевании или травме никуда не пропадает. Поэтому, на всякий случай, мы фиксируем накостную титановую минипластину. Она специально выбрана очень длинной, чтобы возможно было зацепиться за непораженные участки челюстной кости. Другими словами, минипластина в данном случае - профилактика перелома.

5. В отличие от простых удалений ретинированных зубов мудрости, для швов мы исползуем нерезорбируемые монофиламентные нити (например, Prolene) - это связано с гигиеническими соображениями.

6. В послеоперационном периоде - обычные рекомендации и назначения.

Вот снимок сразу после операции:

Весь масштаб проделанной работы виден на этом снимке.  Видны и полость кисты, видна минипластина, фиксированная четырьмя винтами. При желании, ее можно будет удалить через какое-то время.

Можно ли назвать это результатом операции? Думаю, что нельзя. Да, мы удалили кисту и причинный зуб. А что дальше? Сможет ли организм восполнить такую потерю объема костной ткани? Не будет ли нервной патологии, останутся ли на месте соседние зубы? Одни вопросы и никаких внятных ответов....

Я попросил пациентку сделать еще один снимок через пару месяцев:

На этом снимке можно увидеть, как регенерирует костная ткань: появляются зоны минерализации, изначальная полость теряет свои очертания. Ну и, самое главное - зубы на месте и выглядят очень-очень неплохо.

И да, нужно настроить пациентку на удаление оставшихся зубов мудрости.

Следующий снимок пациентка сделала через год после операции:

А на этой ортопантомограмме мы можем увидеть, почти окончательное восстановление костной ткани в зоне операции. Полость не только заполнилась костной тканью - появился характерный "ячеистый" рисунок, что говорит о нормальном процессе регенерации кости. Контуры костной полости пока видны, но такая картина может наблюдаться в течение нескольких лет после хирургического вмешательства.

Никаких жалоб у пациентки нет. Правда, мотивировать ее на удаление оставшихся зубов мудрости пока не могу - она все время ссылается на занятость))

Можно ли вот эту клиническую картину считать результатом? Пожалуй, да. Мы не просто удалили кисту и причинный зуб. Мы создали условия для регенерации костной ткани - и организм все сделал за нас. Без всяких биоматериалов или прочих хитростей, между прочим.

В этом-то и есть сакральный смысл врачевания - мы, доктора, должны лишь помочь организму справиться с болезнью, создать условия для его восстановления. Остальное за нас сделает природа.

*  *  *

Об этом простом клиническом случае можно рассказывать очень долго. Можно искать глубинный смысл в каждом корне каждого зуба. А можно сделать выводы, коими с вами хочет поделиться Доктор Очевидность:

1. Если есть предпосылки к возникновению проблемы (в данном случае, это ретинированный зуб мудрости), то сама проблема - это всего лишь вопрос времени. И решить эту проблему будет всяко сложнее, чем устранить предпосылки.

2. В регулярных профилактических осмотрах и снимках есть несомненная польза - можно выявить предпосылки, пока они не превратились в проблему. Есть шанс выявить заболевание на ранней стадии.

3. Любая проблема решаема. С разной степенью сложности или комфорта, но решаема. Разумеется, маленькие проблемы решаются проще больших.

4. Ретинированные зубы мудрости рекомендуется удалять даже в случае, если они не беспокоят. За редким-редким исключением.

5. И сделать последнее очень не сложно. Нужно просто найти своего доктора.

Вот, такие дела.

Если будут вопросы - с удовольствием отвечу в комментариях.

Спасибо за внимание.

С уважением, Станислав Васильев.

stsvv.livejournal.com

Ретинированный зуб - причины, симптомы, диагностика и лечение

Ретинированный зуб – полностью сформированный в челюсти, но не прорезавшийся (или частично прорезавшийся) наружу зуб. В одних случаях ретинированные и полуретинированные зубы никак себя не проявляют; в других вызывают боли, воспалительные процессы (перикоронарит, периодонтит, периостит, абсцесс, флегмону), сочетаются с дистопией. Наличие ретинированных зубов в полости рта выявляется с помощью прицельной рентгенографии и ортопантомографии. В зависимости от клинической ситуации тактика в отношении ретинированных зубов может быть различной (иссечение «капюшона» при перикоронарите, удаление ретинированного зуба, ортодонтическое перемещение и др.).

Общие сведения

Ретинированный зуб – затруднение полноценного прорезывания зуба, находящегося в челюстной кости или прикрытого десной. Ретенция – часто встречающаяся аномалия прорезывания зубов. По статистике, наиболее часто ретинированными оказываются нижние и верхние третьи моляры (зубы мудрости), клыки верхней челюсти и вторые премоляры нижней челюсти. При этом непрорезавшиеся «восьмерки» встречаются у 35-45% наблюдений. Лечение ретинированных зубов представляет собой сложную и актуальную проблему современной хирургической стоматологии и ортодонтии.

Ретинированный зуб

Причины ретенции зубов

Наличие ретинированных зубов может быть обусловлено эмбриологическими особенностями. Зубы могут оставаться ретинированными вследствие чрезмерно толстых стенок зубного мешочка вокруг коронки прорезающегося зуба, плотной ткани десны и слабой ростковой силы. Эти обстоятельства препятствуют полноценному прорезыванию зуба, в результате чего он остается ретинированным или полуретинированным.

К эмбриологическим предпосылкам ретенции также следует отнести неправильное положение оси зубного зачатка, приводящее к его столкновению с соседним, ранее уже прорезавшимся зубом. В этом случае правильнее говорить не о ретинированном, а об импактном зубе – т. е. зубе, прорезывание которого нарушено в связи с препятствием со стороны соседнего зуба, и следствием которого явилась ретенция.

Существует теория, что в процессе эволюционного развития, в связи с сокращением в рационе человека грубой животной и растительной пищи, а, следовательно, и меньшей жевательной нагрузки, отмечается редукция челюстей за счет уменьшения дистального отдела альвеолярной кости. Это обусловливает дефицит пространства для зубов, которые прорезываются позже остальных (в частности, для зубов мудрости), и может служить причиной их ретенции.

Факторы риска

Факторы риска, увеличивающие вероятность появления ретинированных зубов, могут включать в себя:

  • генетическую предрасположенность
  • раннее выпадение или удаление молочных зубов
  • наличие сверхкомплектных зубов
  • аномалии развития челюстей
  • плохое питание,
  • рахит
  • общую инфекционную истощенность и соматическую ослабленность организма и т. д.

Классификация

В зависимости от степени выделяют полную и частичную ретенцию и соответственно ретинированный и полуретинированный зуб. Ретинированный зуб полностью покрыт десной или костной тканью, не виден в полости рта и не доступен для пальпации. Коронковая часть полуретинированного зуба частично прорезана, однако ее большая часть остается прикрытой тканями десны. С учетом глубины залегания различают ретинированные зубы с тканевым погружением (зуб расположен в тканях десны) и костным погружением (зуб расположен в челюстной кости).

Положение корня и коронки ретинированного зуба в десне или кости может быть:

  • вертикальным – ось зуба имеет нормальное положение, совпадающее с вертикальной линией;
  • горизонтальным – ось зуба образует с вертикалью прямой угол; при этом положение зуба может быть поперечным, сагиттальным или косым;
  • угловым (ангулярным) - ось зуба образует с вертикалью угол, меньше 90°. В зависимости от наклона различают медиально-угловое (с наклоном вперед), дистально-угловое (с наклоном назад), язычно-угловое (с наклоном вовнутрь, в сторону языка) и щечно-угловое (с наклоном кнаружи, в сторону щеки) положение.

Крайне редко встречаются обратные ретинированные зубы (обычно это нижние восьмерки), у которых корни повернуты к альвеолярному краю, а коронка - в сторону тела челюсти. Ретенция зубов может быть односторонней либо двусторонней, симметричной. Ретинированным может оказаться как молочный, так и постоянный зуб.

Симптомы ретенции зубов

Полуретинированный зуб заявляет о себе частичным прорезыванием коронки в каком-либо отделе зубного ряда. В результате постоянного травмирования прилегающей к прорезывающейся части коронки слизистой оболочки, она становится отечной и гиперемированной. При воспалении окружающих тканей десны развивается клиника гингивита или перикоронарита.

Ретинированные зубы часто характеризуются бессимптомным течением и являются случайными рентгенологическими находками. Объективным признаком ретенции зуба служит его отсутствие в альвеолярной дуге. Ретинированный зуб с тканевым погружением может определяться в виде выпячивания десны; в этом случае при пальпации определяются его контуры или отдельные части.

При давлении ретинированного зуба на соседние зубы может возникать их смещение и рассасывание корней; субъективные жалобы включают дискомфорт и болезненность при жевании пищи, открывании рта. В месте соприкосновения ретинированного зуба с прорезавшимся зубом нередко развивается пришеечный кариес, пульпит или хронический верхушечный периодонтит. При раздражении нервных волокон и окончаний возникают боли в области непрорезавшегося зуба, парестезии, обусловленные невралгией или невритом тройничного нерва.

В области ретинированных зубов нередко образуются фолликулярные кисты, которые могут подвергаться нагноению, осложняться гнойным периоститом, околокистозным остеомиелитом челюсти, гнойным гайморитом, абсцессом, флегмоной. Воспалительные осложнения сопровождаются повышением температуры тела, общим недомоганием.

Диагностика

Диагностика полуретинированного зуба незатруднительна: при стоматологическом осмотре над десной выявляется верхушка зуба, контуры зуба определяются при пальпации, коронка обнаруживается при зондировании. Ретинированный зуб может быть достоверно обнаружен только с помощью прицельной рентгенографии или ортопантомографии; в некоторых случаях требуется проведение компьютерной томографии. Полуретинированный зуб с отложениями зубного налета или зубного камня может быть ошибочно принят за корень зуба, пораженный кариесом.

КТ челюстно-лицевой области (3D-реконструкция). Непрорезавшийся ретинированный клык верхней челюсти справа, расположенный под углом в толще альвеолярного отростка.

Лечение ретенции зубов

Решение о тактике в отношении ретинированного зуба должно приниматься взвешенно, исходя из индивидуальной клинической ситуации и рентгенологических данных. Нередко в лечении ретинированных зубов участвуют специалисты различных специализаций – стоматологи-хирурги и ортодонты.

При задержке смены временных зубов и отсутствии физиологической резорбции корней показано их удаление. Если причиной ретенции служат сверхкомплектные зубы, они также подлежат экстракции. В случае развития перикоронарита проводится его хирургическое лечение – иссечение слизистого лоскута («капюшона») в области ретинированного зуба под местной инфильтрационной анестезией.

Хирургическое лечение

Удаление ретинированного зуба необходимо в следующих случаях:

  • при неправильном расположении (дистопии)
  • отсутствии для него места в зубном ряду
  • деструкции шейки зуба
  • выраженной клинической симптоматике
  • развитии осложнений.

Операция удаления ретинированного зуба отличается повышенной травматичностью, поскольку связана с необходимостью отслаивания слизисто-надкостничного лоскута, освобождения зуба от кости при помощи бора и последующего вывихивания щипцами и элеваторами, наложения кетгутовых швов на слизистую оболочку. При обнажении корней соседних зубов требуется обязательная резекция верхушки корня с ретроградным пломбированием. В послеоперационном периоде назначается профилактический прием антибиотиков, антисептические полоскания полости рта. Заживление раны после такого удаления может осложняться альвеолитом

Ортодонтическое лечение

При отсутствии прямых показаний для удаления ретинированного зуба и наличии для него свободного места в зубном ряду первым этапом проводится хирургическое лечение - иссечение десны или части кости, а затем ортодонтическое лечение - перемещение зуба в правильное положение с помощью брекетов или кнопок.

Прогноз и профилактика

Ретинированный зуб является потенциальным источником серьезных осложнений: образования пародонтальной кисты, развития кариеса, пульпита, периодонтита, язвенного стоматита, перикоронарита, периостита, остеомиелита, абсцесса, флегмоны, гнойного лимфаденита, одонтогенного синусита и др. В связи с этим ретинированные зубы требуют обязательного лечения наиболее подходящим способом. Ретинированные зубы могут использоваться в качестве аутотрансплантатов при восстановлении зубного ряда.

На сегодняшний день методы предотвращения ретенции зубов не известны. Общие принципы профилактики включают контроль за правильным развитием челюстей ребенка, сроками прорезывания зубов, своевременное проведение ортодонтического лечения.

www.krasotaimedicina.ru


Смотрите также

Site Footer