Синдром неудачной операции на позвоночнике


Синдром неудачной операции на позвоночнике

В англоязычной литературе используется термин "failed back surgery syndrome" (FBSS) - синдром неудачной операции на позвоночнике, который определяется как длительная или повторяющаяся хроническая боль в нижней части спины и\или в ногах после успешной с анатомической точки зрения операции на позвоночнике.

Это термин охватывает гетерогенную группу причин и остаточных симптомов после хирургического лечения патологии поясничного отдела позвоночника. Боль, возникающая после хирургической декомпрессии поясничных и крестцовых корешков, является достаточно частым явлением. Рецидивы боли в спине после хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника отмечают от 5 ло 38% оперированных больных. На основании послеоперационных ревизий позвоночного канала, было высказано предположение, что рецидив болевого синдрома у 36.4% оперированных вызван рубцово-спаечным процессом в эпидуральном пространстве, сдавливающим нервный корешок и сопровождающую его корешковую артерию, а в 28.2% - сочетанием рубцово-спаечного процесса с небольшим рецидивом грыжи межпозвонкового диска.

Проведенные исследования показали, что основными причинами FBSS могут являться фораминальный стеноз, внутреннее разрушение диска, псевдоартроз и нейропатическая боль, которые встречаются более чем в 70% случаев. Боль может быть вызвана изменениями практически всех структур позвоночного столба: межпозвонковым диском, синовиальным соединением, мышцами, связками, крестцово-подвздошным сочленением. При каждом из встречающихся механизмов (компрессия нервного корешка, артрит, нестабильность, дегенерация диска, миозит, фасциит, бурсит) у послеоперационного пациента возникает арахноидит и фиброз С использованием устройств для фиксации позвоночника появились новые причины боли.

В значительной части случаев послеоперационной люмбоишиалгии единственной причиной ее возникновения являются "нехирургические" изменения, среди которых выделяют причины психологического характера, а также так называемые "скелетно-мышечные" изменения, под которыми понимают дегенеративно-дистрофические изменения как в самом позвоночнике и окружаюших его тканях, так и патогенетически связанные с ними изменения в отдаленных скелетных, суставных и мышечно-связочных структурах. В то же время указать единственный фактор среди всех скелетно-суставных и мышечно-связочных изменений у пациентов с поясничной люмбоишиалгией, за исключением отдельных случаев, не представляется возможным, так как, по-видимому, в большинстве случаев имеет значение комплекс причин.

Возникновение синдрома люмбоишиалгии после декомпрессии поясничных и крестцовых корешков может быть связано с наличием первичных и сателлитных триггерных зон, а также коморбидных расстройств (депрессии и тревоги).

Лечение пациентов с FBSS зачастую сопряжено с большими трудностями, так как ни консервативная терапия, ни повторные хирургические вмешательства на позвоночнике не дают адекватного уменьшения боли. FBSS может появиться у 30% пациентов, которые имеют типичный комплекс проблем: нарушение сна, депрессию, семейные, экономические и социальные проблемы. Эпидуральная стимуляция спинного мозга (SCS) предлагается как наиболее эффективный метод лечения этой группы пациентов. Она эффективна когда анальгетики, в частности опиоиды, не эффективны, когда появляются тяжелые побочные действия или требуется повторная операция на позвоночнике.

Алгоритм лечения пациентов с FBSS должен включать: лечение миогенных триггерных зон и кожных зон аллодинии, триггерных зон послеоперационного рубца, коморбидных расстройств (депрессии и тревоги), фитнес-программу.

Синдром неудачных операций на позвоночнике

Состояние, когда после операций на позвоночнике по поводу грыж межпозвонковых дисков, ламинэктомий по поводу стеноза и т.п., у больных не наступает улучшения состояния. Эти пациенты часто нуждаются в обезболивающих препаратах и не могут вернуться к своей деятельности.

Вероятность неудач при поясничных дискэктомиях обеспечить длительное стойкое облегчение боли составляет приблизительно 8-25%. Ожидание законных или производственных компенсаций было наиболее частой причиной, неблагоприятно влияющей на исходы.

Факторы, которые могут иметь значение в возникновении синдрома неудачных операций на позвоночнике:

1. неправильный первоначальный диагноз

A. неадекватные дооперационные исследования
B. несоответствие клинических данных изменениям, обнаруженным при исследованиях
C. другие причины имеющихся у пациента симптомов (иногда при наличии изменений на изображениях, которые вроде бы могут соответствовать клиническим проявлениям, но в то же время могут быть и асимптомными): например, вертельный бурсит, диабетическая амиотрофия и т.д.

2. сохраняющаяся компрессия нервного корешка или конского хвоста, вызванная:

A. остаточным веществом диска
B. рецидивом грыжи диска на этом же уровне: обычно после безболевого периода >6 мес после операции
C. грыжа диска на другом уровне
D. сдавление нервного корешка рубцовой тканью (грануляциями)
E. псевдоменингоцеле
F. эпидуральная гематома
G. сегментарная нестабильность: 3 вида:
1) латеральная ротационная нестабильность,
2) п/о спондилолистез,
3) п/о сколиоз

H. поясничный стеноз
1) рецидив стеноза на оперированном уровне у пациентов, оперированных по поводу стеноза (через много лет
2) развитие стеноза на соседних уровнях
3) развитие стеноза на уровнях со срединным спондилодезом (высокая частота возникновения такого стеноза послужила причиной того, что хирурги стали предпочитать делать латеральный спондилодез)

3. стойкое повреждение корешка в результате воздействия грыжи диска или операции, включая деафферентационную боль, которая обычно носит ощущение постоянного жжения или, наоборот, резкого холода

4. слипчивый арахноидит: является причиной стойких симптомов у оперированных пациентов в 6-16% случаев

5. дисцит: обычно вызывает только боль в спине через 2-4 нед после операции

6. спондилез

7. другие причины боли в спине, не связанные с первоначальным заболеванием: спазм околопозвоночных мышц, миофасциальный синдром и др. Проверьте наличие триггерных точек, наличие спазма

8. п/о рефлекторная симпатическая дистрофия

9. «неанатомические факторы»: преследование других целей, отсутствие сильной мотивации для выздоровления, лекарственная зависимость, психологические проблемы и т.д.

Арахноидит

Воспаление поясничных корешков. Фактически является неправильным названием, т.к. слипчивый арахноидит является истинным воспалительным процессом или фиброзом, который захватывает все 3 слоя мозговых оболочек (мягкая, арахноидальная, твердая). Описано много «факторов риска», способствующих развитию арахноидита:

1. спинальная анестезия: или в результате действия препарата, использованного для анестезии, или загрязнения шприца веществами для предварительной подготовки кожи

2. спинальный менингит: гнойный, сифилитический, ТБ

3. опухоли

4. КВ для миелографии: особенно Pantopaque® (частота приблизительно 1%), но также возможен и при использовании водорастворимых КВ

5. травма
A. в результате операции, особенно после множественных операций
B. внешняя травма

6. кровоизлияние

7. идиопатический

Изменения на МРТ: 3 варианта проявления изменений на МРТ:

1. центральные спайки корешков в 1 или 2 центральных «жгута»

2. вариант «пустого дурального мешка»: корешки слипаются с оболочками по периферии, поэтому интратекально определяется сигнал только от ЦСЖ

3. дуральный мешок заполнен воспалительной тканью, нет сигнала от ЦСЖ. Соответствует блоку на миелограммах и имеет вид «оплывающей свечи»

При арахноидите обычно нет КУ при проведении МРТ с гадолиниумом, как это наблюдается при опухолях.

Изменения при миелографии: может быть полный блок или образование пучка корешков. Может наблюдаться вид «оплывающей свечи».

NB: рентгенологические признаки арахноидита можно обнаружить у асимптомных больных. Арахноидит необходимо дифференцировать с опухолями: центральный слипчивый тип может напоминать ликворное распространение опухоли, а блок при миелографии может имитировать интратекальную опухоль.

Перидуральное рубцеобразование

Хотя перидуральное рубцевание часто считают причиной возобновления симптомов, доказательств связи между ними нет. Перидуральный фиброз является неизбежным последствием операций на поясничных дисках. Даже у пациентов с улучшением симптомов после дискэктомии наблюдается образование рубцовой ткани.

Однако, было показано, что если у больного наблюдается возобновление радикулярной боли после поясничной дискэктомии, то в 70% случаев на МРТ имеются признаки массивного рубцеобразования. В этом же исследовании было показано, что на МРТ через 6 мес после операций выраженное рубцеобразование имеют 43% больных, но в 84% случаев оно не вызывает симптомов. Поэтому решение о том, относится ли пациент с массивным рубцеобразованием к 16% меньшинства, у которых радикулярные симптомы вызваны самим рубцом, остается чисто клиническим.

Рентгенологическая диагностика

Пациентов, у которых сохраняется только ПБ или боль в области тазобедренного сустава без выраженного радикулярного компонента, имеющих нормальный неврологический осмотр или без изменений по сравнению с дооперационным осмотром, должны получать симптоматическое лечение. При наличии признаков рецидива радикулопатии (чувствительным тестом сдавления нервного корешка является тест поднимания выпрямленной ноги), особенно если они наступают после периода явного облегчения боли, следует провести дальнейшую диагностику.

Принципиальным является отличие остаточной/рецидивной грыжи и образования рубцовой ткани и слипчивого арахноидита, т.к. при последних двух состояниях хирургическое лечение обычно дает плохие результаты.

МРТ с и без гадолиниума

Является диагностическим методом выбора. Это лучший метод выявления остаточной или рецидивной ГПД, а также надежного отличия вещества диска от рубцовой ткани. При исследовании без КВ в режимах Т1 и Т2 точность составляет приблизительно 83%, что сравнимо с КТ с в/в КУ. При использовании нижеприведенного протокола исследования с гадолиниумом чувствительность достигает 100%, специфичность – 71%, а точность – 89%. МРТ позволяет также диагностировать арахноидит. Со временем рубец становится более плотным и может кальцифицироваться, поэтому КУ, имеющее диагностическое значение, постепенно уменьшается и в какой-то момент (приблизительно 1-2 года после операции) может стать вообще неопределяемым. В некоторых случаях способность рубцовой ткани к КУ сохраняется >20 лет.

Рекомендуемый протокол

Сначала производят исследование в режимах Т1 и Т2 без КВ. Затем вводят 0,1 ммоль/кг гадолиниума в/в. Через 10 мин производят исследование в режиме Т1 (раннее постконтрастное). Исследование в режиме Т2 не дает дополнительной информации.

Изменения при бесконтрастной МРТ

Сигнал от ГПД становится более интенсивным при переходе от Т1 к Т2, в то время как сигнал от рубцовой ткани, наоборот, становится менее интенсивным. Непрямые признаки (также могут быть использованы и для КТ):

1. масс-эффект: вещество диска смещает нервный корешок, хотя он может быть оттянут и рубцовой тканью

2. расположение: вещество диска обычно связано с межпозвонковым пространством (это лучше видно на сагиттальных изображениях)

Изменения при МРТ с контрастированием

Ранние (≤10 мин) постконтрастные изображения в режиме Т1: интенсивность сигнала от рубцовой ткани неравномерная, а интенсвивность сигнала от диска вообще не меняется. Наличие центральной зоны без КУ, окруженной зоны неравномерно повышенной интенсивности, скорее всего соответствует диску, окруженному рубцовой тканью. Венозные сплетения имеют повышенную интенсивность, которая может быть более выражена в тех случаях, когда они сдавлены веществом диска, но в этих случаях они легко отличается от рубцовой ткани по морфологии.

Поздние (>30 мин) постконтрастные Т1 изображения: рубцовая ткань имеет гомогенно повышенную интенсивность, а вещество диска или не имеет КУ, или оно может быть вариабельным. Нормальные нервные корешки не накапливают КВ даже при поздних изображениях.

КТ с и без в/в (иодного) контраста

Определение плотности на КТ без КВ в ПОП не является надежным. КТ с КВ позволяет только дифференцировать диск (интенсивность не меняется с возможным кольцевидным КУ) от рубцовой ткани (повышение интенсивности). Точность соответствует МРТ без КУ.

Миелография с последующей КТ

Данные п/о миелографии не позволяют надежно дифференцировать вещество диска от рубцовой ткани. При сочетании с КТ удается четко определить сдавление нервных корешков, но рубцовую ткань все равно нельзя четко отличить от диска.

Миелография (особенно в сочетании с последующей КТ) очень хорошо показывает арахноидит. Одна из многочисленных систем классификации арахноидита на основании миелографии приведена в табл. 11-12.

Табл. 11-12. Миелографическая классификация арахноидита

Обзорные спондилограммы пояснично-крестцового отдела

Могут быть полезны только в случае нестабильности, нарушения оси или спондилеза. Наиболее эффективным способом выявления нестабильности являются снимки со сгибанием и разгибанием.

Лечение при синдроме неудачных операций на позвоночнике

Симптоматическое лечение

Рекомендуется для пациентов, не имеющих радикулярных симптомов или в тех случаях, когда при исследованиях были обнаружены образование рубцевой ткани или арахноидит. Как и в других случаях неспецифической ПБ лечение включает: кратковременный ПР, анальгетики (в большинстве случаев ненаркотические), противовоспалительные препараты (НПВС, иногда кратковременно стероиды), физиотерапию.

Хирургическое лечение

Используется при остаточных или рецидивных ГПД, сегментарной нестабильности, при наличии псевдоменингоцеле. При обнаружении п/о нестабильности следует произвести спондилодез.

В большинстве серий с достаточным сроком п/о наблюдения успешность реопераций у пациентов с наличием только эпидурального рубцевания невелика (приблизительно 1%) по сравнению с теми случаями, когда были и грыжа и рубец (опять приблизительно 37%). В серии успешность операций (облегчение боли >50% на срок >2 лет) составила приблизительно 34%, при этом лучшие результаты были у молодых, женщин, при наличии хорошего результата от предыдущей операции, небольшого числа предыдущих операций, у пациентов, работавших до операции, имевших в основном радикулярную боль (в отличие от аксиальной), при отсутствии рубцовой ткани, требующей иссечения.

Факторы, связанные с плохими исходами, в дополнение к отсутствию диска: чувствительные нарушения более чем в 1 дерматоме, у пациентов, получающих или ожидающих различных компенсаций.

Арахноидит

Операции у тщательно отобранных пациентов с арахноидитом [имеющих умеренные рентгенологические признаки (типы 1 и 2 в табл. 11-12) и <3 предшествующих операций на позвоночнике] сопровождались относительным успехом (тем не менее в этой серии больных не одной не вернулся к работе). Результаты в других сериях 50% операций без эффекта, 20% больных вернулись к работе, но при этом жалобы сохранялись, у 10-19% пациентов жалоб не было. Операции состояли в удалении экстрадуральной рубцовой ткани, окутывающей дуральный мешок, удалении всех грыжевых выпячиваний дисков и проведении фораминотомий в тех случаях, когда они были показаны. Рассечение интрадуральных спаек не показано, т.к. нет никаких способов предотвратить их повторное образование.

Рецидив грыж поясничных дисков

В литературе указывается частота 3-19%; более высокая частота обычно в сериях с большим сроком наблюдения. В персональной серии со средним сроком наблюдения 10 лет частота рецидивов составила 4% (на том же уровне, с той же стороны), причем a из них наблюдалась в течение 1-го года после операций (средний срок наступления рецидива: 4,3 года). По данным другой серии со средним сроком наблюдения 4,5 года второй рецидив на том же уровне наблюдался у 1% случаев. В той же серии пациенты с симптомами повторной ГПД имели ее на прежнем уровне только в 74% случаев, а в остальных 26% она была на другом уровне. На уровне L4-5 рецидивы встречались в два раза чаще, чем на L5-S.

При рецидивах небольшие ГПД чаще вызывают симптомы, чем у неоперированных пациентов, что объясняется тем, что корешок часто фиксирован рубцовой тканью, и его возможность смещаться при давлении фрагмента диска ограничена.

Лечение

Первоначально рекомендуется такое же лечение, как и первичных ГПД. При отсутствии прогрессирующего неврологического дефицита, СКХ и непереносимой боли следует прибегнуть к консервативному лечению.

Хирургическое лечение: имеются разные мнения об оптимальном лечении. Опрос 1992 г. о тактике при рецидивах ГПД без нестабильности позвоночника показал, что мнения делятся примерно поровну между проведением обычной повторной дискэктомии (57%) или повторной дискэктомии со спондилодезом (40%) (если нестабильность имеется, то большинство хирургов рекомендует производить спондилодез).

Исходы хирургического лечения: как и при первичных операциях по поводу ГПД, исходы несколько хуже у пациентов, получающих компенсации по работе или предъявляющих судебные иски. У этих больных лечение было успешным только в приблизительно 40% случаев. Худшему прогнозу сопутствовали: срок облегчения после первой операции <6 мес, обнаружение на повторной операции фиброза, а не рецидива ГПД.

Гринберг. Нейрохирургия

Опубликовал Константин Моканов

Синдром оперированного позвоночника - Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова - 2016-05

Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника — одно из наиболее распространенных хронических заболеваний. В случае развития стойкого болевого синдрома, неврологического дефицита, вызванного вертеброгенной компрессией невральных структур, хирургическое вмешательство нередко является единственным методом лечения. Оно позволяет значительно улучшить качество жизни больных, возвращая их к нормальной жизнедеятельности. Эффективность хирургического лечения достаточно высока, что достигается совершенствованием микрохирургической техники, применением новых физиологических имплантов, коррекцией образа жизни перенесшего операцию пациента. Последний фактор имеет не меньшее значение, чем технически правильно проведенное вмешательство, однако даже при его качественном выполнении и соблюдении больными правильного образа жизни у 10—20% из них оперативное лечение оказывается неэффективным. У данной категории пациентов имеет место так называемый синдром оперированного позвоночника (СОП: синоним «синдром неудачной операции на позвоночнике»). Существует также термин «постламинэктомический синдром». но он является устаревшим, так как большинство операций по поводу остеохондроза поясничного отдела позвоночника проводят с сохранением дужки позвонка. СОП — закономерное отсроченное следствие хирургического лечения. К нему не относятся такие периоперационные осложнения, как повреждение невральных структур или твердой мозговой оболочки с ликвореей, массивная кровопотеря, анестезиологические осложнения и т. д. Спорным является отнесение к СОП случаев технически некорректно выполненной операции (невыполнение стабилизации при нестабильности позвонков, недостаточная секвестрэктомия при удалении грыжи межпозвонкового диска (ГМД), недостаточная декомпрессия позвоночного канала при его стенозе, неправильная установка имплантов, ошибка при выборе уровня операции и т. д.).

Спектр проявлений СОП включает 1. Рецидив ГМД; 2. Стеноз позвоночного канала и нестабильность на оперированном уровне; 3. Синдром смежного уровня позвоночника; 4. Дисцит и раневую инфекцию; 5. Фасеточный синдром; 6. Фиброзную атрофию мышц; 7. Рубцово-спаечный эпидурит, арахноидит, посткомпрессионную изолированную радикулопатию; 8. Эпидуральную гематому; 9. Поломку, смещение имплантов, резорбцию кости в области установки импланта.

Учитывая, что оперированные пациенты на уровне амбулаторного звена находятся под наблюдением неврологов, необходимо, чтобы эти специалисты были широко осведомлены о СОП.

Цель настоящего обзора — обобщение современных данных, касающихся перечисленных выше проявлений СОП после хирургического лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника.

Данное осложнение стоит на первом месте среди причин СОП. К истинному рецидиву ГМД относят ситуацию, когда у пациента после операции несколько месяцев был безболевой период. При его отсутствии наиболее вероятно предположение о нерадикальной секвестрэктомии. Вне зависимости от правильности выбора тактики оперативного лечения риск рецидива ГМД составляет 3,5—7% [1] и зависит от вида операции — при эндоскопическом удалении он в 2 раза выше, чем при открытой микрохирургической операции [2]. Риск рецидива после микродискэктомии повышается с увеличением размера дефекта фиброзного кольца более 6 мм [3, 4]. В таких случаях дефект может быть закрыт специальным имплантом [5, 6], разрабатываются способы восстановления межпозвонкового диска методами генной инженерии [7—9].

Отношение к ожирению как фактору риска рецидива ГМД неоднозначно: по некоторым данным, ожирение — значимый фактор риска рецидива, однако по другим — нет [10—12]. Выполнение кюретажа диска в дополнение к секвестрэктомии снижает риск рецидива ГМД на 3%. Клинически он проявляется возобновлением болевого синдрома, имевшего место до операции. Диагноз подтверждают магнитно-резонансной томографией (МРТ) позвоночника. В случае стойкого болевого синдрома, сдавления невральных структур показано хирургическое лечение в объеме стандартной микродискэктомии. Есть данные, что микродискэктомию при рецидиве ГМД необходимо дополнять фиксацией сегмента [13]. При проведении микродискэктомии без фиксации повторный рецидив ГМД явно свидетельствует о скрытой нестабильности сегмента.

Стеноз позвоночного канала и нестабильность позвонков на оперированном уровне

После микродискэктомии на оперированном уровне возможно развитие истинного стеноза позвоночного канала, вызванного гипертрофией суставов, дужек, желтой связки, а не гипертрофированным эпидуральным рубцом. Возможно развитие как латерального, так и центрального стеноза. В доступной литературе нам не удалось найти данных о развитии центрального стеноза, хотя на собственном опыте мы сталкивались с ним. Оно связано с перегрузкой и гипертрофией суставно-связочного аппарата в оперированном сегменте. Имеются данные [14—16] о развитии латерального стеноза после микродискэктомии, в том числе фораминального, в остроченном послеоперационном периоде он встречается у 10—30% больных. При микрохирургической декомпрессии позвоночного канала по поводу стеноза возможен рестеноз [17]. Особенно часто он возникает после проведения микрохирургической декомпрессии без стабилизации позвонков у больных со спондилолистезом [18, 19]. Поэтому важным аспектом микрохирургической декомпрессии позвоночного канала является сохранение суставов, так как в случае их разрушения возможно развитие нестабильности и соответственно рестеноза. Факторами риска развития спондилолистеза в этой ситуации являются тропизм (ассимметрия) фасеточных суставов и параспинальных мышц в оперированном сегменте [20]. Дополнение микрохирургической декомпрессии установкой межостистого фиксатора позволяет частично разгрузить суставы и снизить риск рестеноза. Тактика лечения такая же, как и при первичном стенозе, в случае значимого сдавления невральных структур необходима хирургическая декомпрессия позвоночного канала.

Синдром смежного уровня позвоночника

Синдром поражения смежного уровня является типичным отсроченным осложнением спондилодеза. Провоцирующим фактором его развития является увеличение нагрузки на смежный сегмент после выключения подвижности в спондилодезном сегменте [21, 22]. Показано [23], что после спондилодеза нагрузка на диск верхнесмежного уровня увеличивается на 45%. По данным МРТ, через 1 год после проведения спондилодеза у 58% больных отмечаются начальные дегенеративные изменения вышележащего диска в виде дегидратации [24]. Осложнения при синдроме смежного уровня позвоночника включают гипертрофию суставов с развитием стеноза (у 14—45% больных), поражение диска (у 28—40%), спондилолистез (у 17%) [25—28]. Клиническая картина определяется типом поражения позвоночника. Манифестация синдрома смежного уровня начинается через 4 года после спондилодеза и, как правило, вовлекает верхнесмежный сегмент. До 20% больных с синдромом смежного уровня необходимо повторно оперировать. Выделены два основных фактора риска его развития. Первый — поражение смежного сегмента, существовавшее еще до спондилодеза, в первую очередь это касается дегенерации суставов [29—32]. Вторым является формирование спондилодезного сегмента в положении гиполордоза [33—36]. В настоящее время существуют два пути профилактики синдрома смежного уровня: 1) установка динамической системы фиксации с сохранением подвижности на оперированном уровне; 2) одновременное укрепление смежного сегмента во время спондилодеза; эффективность данной методики была доказана в рандомизированном исследовании [37].

Дисцит и раневая инфекция

Послеоперационный дисцит — воспалительный процесс ядра ГМД, замыкательных хрящевых пластинок, смежных кортикальных слоев тел позвонков [38]. Дисцит может быть как асептическим, так и инфекционным [39]. Дисцит и раневая инфекция встречаются у 2—3% пациентов, перенесших микродискэктомию [40]. Описаны случаи [41] дисцита после лазерной вапоризации межпозвонкового диска. Обычно его манифестация начинается через 2—4 нед после операции. Основное проявление — люмбалгия с мышечно-тоническим синдромом; боль может иррадиировать в ягодицы, бедро, пах. В случае включения в воспалительный процесс корешка возможна радикулярная симптоматика. Факторами риска развития дисцита являются сахарный диабет и другие коморбидные заболевания, приводящие к снижению иммунитета. При рентгеновской компьютерной томографии (КТ) визуализируют эрозию замыкательных и кортикальных пластинок; на МРТ в этих зонах отмечают понижение сигнала на Т1 и повышение — на Т2 [42]. Различать асептический и инфекционный дисцит с использованием методов нейровизуализации невозможно [43]. В пользу инфекционного генеза служат воспалительные изменения в анализах крови, положительный бактериологический анализ пунктата межпозвонкового диска. Профилактикой инфекционного дисцита является периоперационное введение антибиотиков. Лечение обычно консервативное — курс антибиотикотерапии широкого спектра в течение 3—6 нед. Вопрос о хирургическом лечении возникает в случае развития и распространения гнойного процесса с риском повреждения невральных структур (эпидуральный абсцесс, остеомиелит с расплавлением тел позвонков и т. д.). Дисцит и раневая инфекция обычно являются самостоятельными процессами и редко сочетаются друг с другом. Раневая инфекция проявляется типичными внешними воспалительными изменениями раны. При наличии гнойного отделяемого из раны показаны опорожнение гнойного очага и его санация. Профилактика инфекционного дисцита и раневой инфекции включает тщательное соблюдение правил асептики во время операции и перевязок. Важным аспектом профилактики является исключение воспалительных очагов при планировании операции.

Фасеточный синдром

Представляет собой комплекс симптомов, обусловленных поражением межпозвонковых суставов. Его развитие после микродискэктомии связано со снижением высоты диска в оперированном сегменте и увеличением осевой нагрузки на фасеточные суставы. Снижение высоты диска часто наблюдается после так называемой «агрессивной микродискэктомии», при которой секвестрэктомию дополняют кюретажем межпозвонкового диска. Обычное клиническое проявление — боль в нижнепоясничном отделе позвоночника, часто с иррадиацией в ягодичную область, бедро, как правило, боль не иррадиирует ниже уровня колена. Она наиболее интенсивна в утреннее время после вставания, усиливается при разгибании и уменьшается при сгибании. Диагноз подтверждается тестовой блокадой фасеточных суставов анестетиком. МРТ и КТ позвоночника позволяют визуализировать дегенеративные изменения фасеточных суставов в виде артроза, гипертрофии, изменения конгруентности суставных поверхностей. Фасеточный синдром развивается у 8% пациентов, перенесших микродискэктомию [44]. Важным направлением его профилактики является курс консервативного послеоперационного лечения — физиотерапия, ЛФК, массаж. Во время операции целесообразно ограничиваться секвестрэктомией с ревизией корешка без кюретажа диска (так называемая неагрессивная микродискэктомия), в этом случае значимого снижения высоты межпозвонкового диска не происходит и риск развития фасеточного синдрома отсутствует. В случае значимого снижения высоты диска еще до операции или невозможности отказаться от кюретажа (большой дефект в задней стенке диска, подвижные секвестры в его полости) необходимо рассмотреть возможность имплантации межостистого фиксатора. Еще одна хирургическая методика, способствующая профилактике развития фасеточного синдрома после микродискэктомии, — закрытие дефекта в фиброзном кольце имплантом [45]. Лечение фасеточного синдрома включает физиотерпию, назначение противоболевых препаратов, блокаду фасеточных суставов. В случае неэффективности консервативного лечения применяют радиочастотную денервацию. Обезболивающий эффект данного метода продолжается около 1 года, в случае рецидива боли возможно повторное вмешательство, при котором он более продолжителен [46, 47]. Существуют также методики химической денервации фасеточных суставов и фасетопластика — введение в полость суставов специального геля. Хирургическое лечение фасеточного синдрома включает имплантацию межостистого фиксатора, который частично разгружает фасетки [48].

Фиброзная атрофия мышц

Боль в парапозвоночных мышцах — обычное проявление рефлекторного мышечно-тонического синдрома при ГМД, фасеточном синдроме, стенозе позвоночного канала или нестабильности позвонков. При операции на позвоночнике параспинальные мышцы отделяют от позвонков и отводят для доступа к проблемному позвоночно-двигательному сегменту. В этот момент возможна прямая травма мышцы в результате излишней тракции или нарушение ее иннервации. Интраоперационная травма парапозвоночных мышц значимо усиливает болевой синдром в ближайшем послеоперационном периоде. Обычно мышцы повреждаются при более обширных операциях, когда отсепаровываются от кости на значительном протяжении — например при открытой транспедикулярной фиксации [49]. Поэтому при миниинвазивных методиках, например эндоскопических, повреждение мышц минимальное [50].

Одним из методов профилактики повреждения мышц во время операции является периодическое ослабление их тракции, при микродискэктомии это позволяет уменьшить болевой синдром в послеоперационном периоде [51]. Данных о том, может ли быть источником боли сама атрофированная мышца, в литературе нам найти не удалось. Изучение хронической вертеброгенной поясничной боли при консервативном лечении продемонстрировало корреляцию болевого синдрома со степенью атрофии парапозвоночных мышц [52]. Это связано с прямой зависимостью между выраженностью развития параспинальных мышц и нагрузкой на соответствующий позвоночно-двигательный сегмент — чем лучше развита мышца, тем меньше нагрузка. Это является аксиомой для всех больных с поясничным остеохондрозом и требует от них поддержания параспинальных мышц в должном тонусе путем регулярных тренировок. Атрофия парапозвоночных мышц легко определяется при физикальном осмотре. Данные К.Т., МРТ позволяют определить степень фиброза и жирового перерождения.

Рубцово-спаечный эпидурит, арахноидит, посткомпрессионная радикулопатия

Рубцово-спаечный эпидурит (эпидуральный фиброз) — частое (встречается у 10—20% оперированных больных) осложнение после микродискэктомии [53]. Морфологически проявляется развитием гипертрофированного фиброзного рубца, спаянного с твердой мозговой оболочкой, обычно в рубец замурован и корешок. Фактором риска развития эпидурального фиброза является послеоперационная эпидуральная гематома. Также установлена индивидуальная предрасположенность к эпидуральному фиброзу в виде особенностей иммунитета, например при аутоиммунных заболеваниях [54]. Эпидуральный фиброз может вызывать латеральный и/или центральный стеноз позвоночного канала с соответствующей неврологической симптоматикой. На нативной МРТ, КТ-миелографии фиброз может выглядеть как рецидив ГМД. Диагноз верифицируют при проведении МРТ с контрастированием, при котором отмечают выраженное накопление контраста в зоне фиброза, чего не наблюдается при ГМД. Интересно, что у некоторых пациентов с выраженным фиброзом в области операции по данным МРТ может отсутствовать неврологическая симптоматика. При наличии болевого синдрома начинают консервативное лечение. Применяется эпидуральное введение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), глюкокортикоидов, ферментов [55—58]. Хирургическое лечение заключается в менингорадикулолизе, устранении гипертрофированного рубца. Применяют также эндоскопический адгезиолизис [59]. Пути профилактики послеоперационного эпидурита активно изучаются. В послеоперационном периоде через 5 дней после операции пациент делает специальное упражнение — махи больной ногой в сагиттальной плоскости (если позволяет болевой синдром). Теоретическое обоснование такого упражнения — движения корешка в позвоночном канале во время махов препятствуют развитию спаек. Разрабатываются различные противоспаечные агенты, накладываемые на твердую мозговую оболочку во время первичного вмешательства [60, 61]. Некоторые средства позволяют снизить риск развития эпидурита на 20—30% [62—67]. Считается, что сохранение желтой связки при микродискэктомии надежно предупреждает развитие эпидурального фиброза [68].

Арахноидит может проявляться формированием интрадуральных спаек с образованием кист, слипанием и деформацией корешков, которые выявляются при высокопольной МРТ [69]. Интрадуральное повреждение корешков вызывает разнообразную радикулярную симптоматику. Поскольку в патологический процесс вовлечены непосредственно невральные структуры, болевой синдром при арахноидите плохо поддается терапии [70]. Лечение начинают консервативно, возможно интрадуральное введение НПВП. Описаны способы хирургического рассечения интрадуральных спаек. При неэффективности любого вида лечения методом купирования болевого синдрома является электростимуляция спинного мозга.

Посткомпрессионная изолированная радикулопатия проявляется корешковой симптоматикой после устранения компримирующего корешок фактора (ГМД, гипертрофированный суставно-связочный комплекс, эпидуральный рубец, некорректно установленный имплант). Несмотря на технически правильно проведенную операцию и полную декомпрессию корешка, у пациента могут сохраняться онемение, слабость и боль в соответствующей области. При послеоперационной МРТ отсутствует сдавливающий корешок субстрат, однако он может быть отечен и/или деформирован [71]. Это обусловлено структурными изменениями, произошедшими в корешке за период компрессии [72, 73]. Наиболее тяжелым проявлением является интенсивная корешковая боль. В доступной литературе нам не удалось найти сведений о частоте встречаемости изолированной посткомпрессионной радикулопатии, сопровождающейся болью, интенсивность которой не уменьшилась после проведения операции. По нашим данным, это состояние наблюдается менее чем у 0,5% пациентов, оперированных по поводу остеохондроза позвоночника. Лечение консервативное, при его неэффективности возможно применение электростимуляции спинного мозга.

Эпидуральная гематома

Это редкое и тяжелое осложнение операции на позвоночнике встречается в 0,1% случаев и проявляется развитием каудального синдрома в ближайшие часы после операции [74]. Его развитие требует экстренной повторной операции с удалением гематомы. Факторами риска являются коагулопатии и обширность вмешательства. Отсроченные гематомы, развивающиеся спустя несколько дней или даже недель после операции, — еще более редкое явление [75—77]. Имеется описание наблюдения пациента, которому была выполнена декомпрессивно-стабилизирующая операция на уровне L3—L5 по поводу стеноза позвоночного канала [78]. Через 14 сут после операции у него остро возникла клиническая картина изолированного поражения S2—S4 корешков с задержкой мочеиспускания. Больной был экстренно госпитализирован, на МРТ выявлена эпидуральная гематома, сдавливающая дуральный мешок в области операции. После экстренного удаления гематомы неврологический дефицит регрессировал. В литературе отсутствуют описания постоперационной хронической спинальной эпидуральной гематомы, однако имеются соответствующие данные об идиопатической или посттравматической хронической спинальной эпидуральной гематоме, проявляющейся корешковой симптоматикой [79].

Поломка, смещение имплантов, резорбция кости в области стояния импланта

В хирургии поясничного остеохондроза обычно имплантируют два типа систем: межостистые фиксаторы и транспедункулярные системы с межтеловыми кейджами. Возможно осложнение в виде резорбции кости в области контакта с имплантом, частота его достигает 8% [80]. Оно определяется индивидуальными особенностями реакции костной ткани, вследствие этого правильно установленный во время операции имплант через несколько месяцев/лет начинает разбалтываться и может сместиться. При использовании межостистых имплантов переломы остистых отростков наблюдаются в 1—20%, миграция импланта — в 0,5—2%, поломка — в 1% [81—86]. Переломы балок, винтов, раскручивание гаек, смещение имплантов в транспедункулярных системах встречаются с частотой 1,7—15% [87]. Факторами риска указанных осложнений являются несоблюдение ортопедического режима, остеопороз. Как правило, во всех этих случаях показано удаление импланта. При транспедункулярной фиксации на фоне остеопороза используют саморасширяющиеся или канюлированные винты с введением цемента. Резорбцию кости определяют при рентгенографии и К.Т. Для снижения риска ее развития в послеоперационном периоде возможно лечение, направленное на укрепление костной ткани [88].

Таким образом, в настоящее время проблема СОП широко изучается. Получены новые данные, благодаря которым возможно прогнозировать и предупреждать развитие некоторых осложнений. Однако многие аспекты СОП остаются до конца не изученными. Это касается и рецидива ГМД. Лечение пациента с СОП — сложная и не всегда полностью выполнимая задача. При наличии послеоперационного болевого синдрома у больного с оперированным позвоночником необходимо провести дифференциальный диагноз, обычно в рамках самого СОП. Консервативное лечение таких больных проводится неврологом, при отсутствии эффекта необходима консультация нейрохирурга.

Синдром оперированного позвоночника

Что такое синдром оперированного позвоночника (синдром неудачной операции на поясничном отделе позвоночника)?

Под синдромом оперированного позвоночника подразумевают состояние, при котором пациенты испытывают постоянную боль или ощущают новую боль после хирургического вмешательства на позвоночник. Различные операции на позвоночнике используются для лечения многочисленных патологий. К таким хирургическим вмешательствам можно отнести ламинэктомию, дискэктомию, декомпрессию при стенозе позвоночного канала, различные виды спондилодеза и др. Несмотря на успехи развития технологий в хирургии, процент неудачных операций, и связанных с ними осложнений остается неизменным и, к сожалению, некоторые пациенты продолжают испытывать боль после изнурительных операций на позвоночнике. Сразу после операции пациенты могут ощутить облечение симптомов. Однако, через 3-6 месяцев после операции симптомы нарастают. К типичным симптомам синдрома неудачной операции можно отнести диффузную, тупую боль в спине или с иррадиацией в нижние конечности. Кроме того, парестезии с ощущениями покалывания, в том числе в конечностях.

Причины синдрома прооперированного позвоночника

К этиологии синдрома прооперированного позвоночника можно отнести ряд факторов, в том числе неправильный выбор операции, неправильная постановка диагноза, неоптимальный выбор хирургического вмешательства, плохое материально-техническое оснащение. Наиболее распространенной причиной синдрома оперированного позвоночника является плохое состояние пациентов. Различные исследования показали, что плохие результаты хирургического лечения, как правило, проявляются у пациентов, которые страдают от клинической депрессии или тревоги.

Другой причиной неудачной операции позвоночника может быть неправильно поставленный или неполной диагноз. Неспособность определить окончательный источник боли может привести к несоответствию проведения хирургических процедур, в результате возникает постоянная боль на послеоперационном этапе, поскольку был выбран неверный путь решения проблемы.

Хирургическое ошибка является еще одной причиной неудачной операции на позвоночник. Наиболее распространенным типом хирургического ошибки в области поясничного отдела является неверно выполненная дискэктомия. К другим ошибкам можно отнести неспособность правильно определить уровень стеноза позвоночного канала или проведение вмешательств на дополнительных сегментах, которые не требовали проведения хирургической коррекции. Кроме того, выбрав операцию, и недостаточно ознакомившись со всеми симптомами пациента, можно получить в конце неблагоприятный исход лечения.

Даже когда основной вопрос, который беспокоит пациента, точно определен и выбрана соответствующая процедура лечения, если операция не выполняется надлежащим образом, могут возникнуть подобные осложнения. Кроме того, если возникают осложнения, они должны быть идентифицированы и ликвидированы в кратчайший срок, чтобы избежать дальнейших повреждений и прогрессирования осложнений.

Рецидив симптомов после операции на позвоночнике может быть результатом продолжающегося дегенеративного процесса заболевания или вызван изменениями в биомеханике, в следствие хирургического вмешательства на позвоночнике. Повторяющиеся обострения болей в следствии грыжи диска наблюдаются у 5-15% людей; почти половина из них развивается на новом позвоночно-двигательном сегменте, или на другой стороне. Кроме того, синдром может проявляться в следствие артродеза, увеличивает нагрузку на соседние сегменты позвоночника, тем самым ускоряя дегенерацию соседних межпозвонковых дисков. Формирование рубцовой ткани вокруг корешка спинномозгового нерва после операции также может привести к возникновению постоянной боли на послеоперационном этапе.

Лечение при синдроме оперированного позвоночника

Лечение пациентов с симптомами синдрома неудачной операции на позвоночник должно начинаться с детального ознакомления с историей болезни, индивидуальным обследованием и тщательным подбором диагностических тестов. Оценка состояния пациента с симптомами синдрома оперированного позвоночника должны учитывать наличие или отсутствие экстраспинальных причин, чтобы определить конкретную этиологию боли, в дополнение к оценке психологического состояния пациента.

Медикаментозная терапия может быть необходима с целью облегчения некоторых из видов боли у пациента. Лекарства могут включать в себя применение обезболивающих и противовоспалительных препаратов, в том числе нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Кроме того, некоторым пациентам могут быть предписаны наркотические обезболивающие для краткосрочного облегчения боли. Среди прочих врач может порекомендовать вам попринимать некоторые из видов антидепрессантов.

Физическая реабилитация, мануальная терапия, электронейростимуляция, электроакупунктура также может быть рекомендована в качестве дополнительного лечения для пациентов, страдающих синдромом оперированного позвоночника. Эпидуральные инъекции стероидов, эпидуральный адгезиолиз, блокады нервов и лекарственные инъекции в триггерные точки также могут быть предложены с целью облегчения боль у пациента. Эпидуральная инъекции стероидов состоят из инъекционных кортикостероидов в сочетании с местной анестезией, в эпидуральное пространство в пострадавшем районе. Эпидуральный адгезиолиз длительное таргетное введение различных препаратов (стероид, локальный анестетик, гипертонический раствор, фермент) в место наличия патологии. Блокады подразумевают введение инъекционных лекарств рядом или непосредственно в нервный корешок, чтобы купировать болевые сигналы. Инъекционное введение лекарств в триггерные точки также используется с целью облегчения боли.

Если боль при синдроме оперированного позвоночника не уходит после проведения медикаментозной терапии, то может быть назначена радиочастотная нейромодуляция. Эта терапия включает установку специальных электродов в эпидуральное пространство, которые генерируют радиочастотные импульсы около повреждённого нерва. Нейромодуляция помогает уменьшить возможность проведения болевого импульса.

Хотя не все из представленных методов лечения могут обеспечить полное облегчение симптомов, врачи помогут разработать оптимальный план лечения, чтобы помочь устранить боль настолько, насколько это возможно. Сочетание методов лечения, как правило, обеспечивает наилучшие результаты лечения.

Боль в пояснице является распространенным состоянием многих людей во всем мире. Часто пациенты прибегают к оперативному вмешательству, чтобы хоть как-то повлиять на нее. Однако, спинальная хирургия не всегда оказывается эффективной. Синдром оперированного позвоночника является относительно распространенным явлением, которое сопровождает оперативное вмешательство и вызывает дополнительную боль на послеоперационном периоде. Существуют различные причины возникновения этого синдрома, начиная от неправильной диагностики и заканчивая неквалифицированной техникой проведения оперативного вмешательства.

Пациенты с симптомами синдрома оперированного позвоночника должны быть тщательно обследованы с целью определения основной причины своей боли. Существуют различные варианты лечения, которые могут быть предложены для пациентов, начиная от консервативных методов лечения и заканчивая малоинвазивными методами. Оптимальные результаты лечения, как правило, наблюдаются при комбинированном сочетании методов лечения. Перед назначением программы лечения, пациенту следует детально обсудить проблему с лечащим врачом, чтобы определить соответствующий план лечения.

Боли и осложнения после операций на позвоночнике: список причин

Осложнения после операции на позвоночнике могут возникать из-за наличия у пациента тяжелых сопутствующих заболеваний, нарушений свертываемости крови, ошибок медперсонала при подготовке и выполнении хирургических вмешательств. Причиной могут быть выраженные патологические изменения позвоночного столба или индивидуальные особенности его строения, мешающие хирургу качественно выполнить необходимые манипуляции.

Операционные шрамы через 3 месяца после операции.

Операции чаще всего делают людям с остеохондрозом и его осложнениями (грыжами межпозвонковых дисков, стенозом позвоночного столба, деформацией или нестабильностью отдельных отделов позвоночника). Показаниями также могут быть тяжелые травмы, сколиоз, радикулит, спондилоартроз и т.д.

Общие осложнения

Возникают вне зависимости от вида хирургического вмешательства. Возникают после дискэктомии, ламинэктомии, спондилодеза, протезирования межпозвонковых дисков, хирургического лечения сколиоза и врожденных дефектов строения позвоночного столба. Такие осложнения развиваются после операций на шейном, поясничном, крестцовом отделах позвоночника.

Последствия анестезии(наркоза)

Возникают довольно редко. Могут быть вызваны вредным воздействием средств для наркоза, недостаточным опытом или ошибками анестезиолога, неадекватной оценкой состояния или некачественной предоперационной подготовкой пациента.

Возможные осложнения наркоза:

  • механическая асфиксия;
  • аспирационный синдром;
  • нарушения сердечного ритма;
  • острая сердечная недостаточность;
  • психозы, бред, галлюцинации;
  • рвота или регургитация;
  • динамическая кишечная непроходимость.

Чтобы избежать нежелательных последствий анестезии, перед операцией человеку необходимо пройти полноценное обследование. Обо всех выявленных заболеваниях нужно обязательно сообщить анестезиологу. При подготовке к наркозу врач должен учесть возможные риски, выбрать подходящие препараты, адекватно рассчитать их дозировку.

Любопытно! При выходе из наркоза у многих пациентов появляется тошнота и рвота. Они легко купируются 1-2 таблетками или уколом. 

После интубации практически всех больных беспокоит першение в горле. Неприятный симптом исчезает спустя несколько дней.

Тромбоэмболические осложнения

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА могут возникать при многих хирургических вмешательствах. Их появления можно избежать с помощью медикаментозной профилактики и ранней мобилизации пациента. Поэтому всем больным перед операцией обязательно назначают кроворазжижающие средства.

Тромбоз нижних конечностей.

При развитии тромбоэмболических осложнений пациентам надевают компрессионные чулки и повышают дозу антикоагулянтов. Лечение проводят под контролем состояния свертывающей системы крови.

Инфекционные осложнения

Развиваются примерно у 1% больных. Послеоперационные инфекции могут быть поверхностными или глубокими. В первом случае воспаляется только кожа в области разреза, во втором – воспаление распространяется на глубокие ткани, область вокруг спинного мозга, позвонки.

Признаки инфекционных осложнений:

  • покраснение и отек в области послеоперационной раны;
  • неприятный запах от дренажа;
  • гнойные выделения с раны;
  • усиливающаяся боль в спине;
  • повышение температуры и появление мелкой дрожи.

Гнойное воспаление операционной зоны.

Поверхностные инфекции хорошо поддаются лечению. Обычно врачам достаточно удалить инфицированные швы и назначить антибиотики. При глубоких инфекциях больным требуются повторные операции. Инфекционные осложнения после операции на позвоночнике с применением металлоконструкций могут привести к удалению имплантированных винтов или пластин.

Проблемы с легкими

Нарушение функций дыхательной системы возникает в случае интубации пациента. Причиной может быть воздействие медикаментозных препаратов, механическое повреждение дыхательных путей, аспирация желудочного содержимого или занесение инфекции с интубационной трубкой. Длительный постельный режим нередко приводит к развитию застойной пневмонии.

В послеоперационном периоде медперсонал следит за тем, чтобы пациент глубоко дышал и выполнял кашлевые движения. В профилактических целях больному разрешают как можно раньше садиться и вставать с постели. Если развития пневмонии избежать не удалось – ее лечат с помощью антибиотиков и постурального дренажа.

Кровотечения

Вероятность спонтанного кровотечения особенно высока при операциях с передним или боковым доступом. При их выполнении врачи вынуждены вскрывать брюшную полость или «пробираться» к позвоночнику через клетчаточные пространства шеи. Во время сложных манипуляций даже самый опытный специалист может повредить крупный сосуд или нерв.

Боковой доступ.

Чтобы облегчить доступ к операционному полю, врачи тщательно следят за правильностью укладки пациента. С целью уменьшения кровопотери они используют контролируемую гипотензию. Параллельно с этим медики внимательно следят за тем, чтобы у больного не возникли ишемические повреждения спинного мозга, сетчатки, нервных сплетений, нервов нижней конечности.

Интраоперационные кровотечения менее опасны тех, которые возникают в послеоперационном периоде. Первые останавливают еще в ходе хирургического вмешательства. При вторых пациентам требуется экстренная повторная операция.

Повреждения мозговой оболочки, спинного мозга, нервных корешков

Во время выполнения манипуляций хирург может повредить твердую оболочку, которая окружает спинной мозг. Подобное случается во время 1-3% операций. Если врач сразу же заметил и ликвидировал проблему – человеку можно не беспокоиться. В противном случае у больного могут возникнуть серьезные осложнения.

Последствия утечки спинномозговой жидкости:

  • сильные головные боли;
  • менингит;
  • энцефалит;
  • миелит.

Если нарушение целостности мозговой оболочки выявляют в послеоперационном периоде – человека оперируют еще раз. 

В редких случаях у пациентов может страдать спинной мозг или выходящие из него нервные корешки. Их повреждение обычно приводит к локальным парезами или параличам. К сожалению, подобные неврологические расстройства плохо поддаются лечению.

Переходный болевой синдром

Характеризуется болью в позвоночно-двигательных сегментах, расположенных рядом с прооперированной частью позвоночника. Неприятные ощущения возникают из-за чрезмерной нагрузки на данный отдел позвоночного столба. Патология чаще встречается среди пациентов, которым делали спондилодез. После операции по удалению грыжи позвоночника данное осложнение развивается крайне редко.

Фиксация поясничного отдела.

Облегчить боли в спине после операции вы можете с помощью лекарственных препаратов, физиопроцедур, специальных упражнений. Обратитесь к лечащему врачу чтобы тот подобрал вам оптимальную схему лечения.

Осложнения в шейном отделе

Операции на шейном отделе позвоночника могут осложняться повреждением нервов, сосудов, мышц или шейных органов. В послеоперационном периоде у некоторых пациентов могут смещаться установленные металлоконструкции.

Таблица 1. Осложнения при разных доступах к позвоночнику.

Передняя хирургическая экспозиция
Повреждения поворотных гортанных, верхних ларингеальных или гипоглоссальных нервов.Поворотный гортанный нерв может повреждаться вследствие сдавления эндотрахеальной трубкой или из-за его чрезмерного растяжения во время операции. Патология развивается у 0,07-0,15% больных и приводит к временному или стойкому параличу голосовых связок.Верхний ларингеальный нерв (С3-С4) страдает при переднем доступе к верхней части шейного отдела позвоночника. При его повреждении пациенты жалуются на проблемы со взятием высоких нот при пении.Гипоглоссальный нерв травмируется в 8,6% случаев при доступе к позвоночнику (С2-С4) через передний треугольник шеи. Его повреждение приводит к дисфагии и дизартрии.
Повреждение пищеводаУ 9,5% пациентов появляется дисфагия. В большинстве случаев она проходящая и вскоре исчезает без каких-либо последствий.Перфорация пищевода возникает всего в 0,2-1,15% случаев. Ее причиной могут быть интраоперационные повреждения, инфекционные осложнения, смещение установленных металлоконструкций и т.д. Перфорацию лечат хирургическим путем.
Повреждение трахеиМожет быть вызвано травмой во время интубации или прямой хирургической травмой. Повреждение трахеи очень опасно, поскольку может осложниться пролапсом пищевода, медиастенитом, сепсисом, пневмотораксом, стенозом трахеи или трахео-пищеводной фистулой. Патологию также лечат хирургически.
Повреждения сосудов шеиПри выполнении манипуляций на уровне С3-С7 хирург рискует задеть позвоночную артерию. Частота интраоперационных повреждений сосуда составляет 0,3-0,5%. Из-за неправильной хирургической диссекции или чрезмерной тракции у пациента могут пострадать сонные артерии. При повреждении сосудов хирург сразу же восстанавливает их целостность.
Задняя хирургическая экспозиция
Дисфункция спинномозгового корешка С5Обусловлена его анатомическими особенностями и возникает вследствие чрезмерных тракций в ходе хирургического вмешательства. Обычно проявляется в послеоперационном периоде и исчезает на протяжении 20 дней.В целях профилактики данного осложнения врачи могут выполнять фораминотомию – увеличение размера межпозвонкового отверстия на уровне С5.
Постламинэктомический кифозЧастота кифотических деформаций после многоуровневой ламинэктомии составляет 20%. Примечательно, что послеоперационный кифоз чаще встречается у молодых пациентов. Он развивается постепенно, приводя к мышечному перенапряжению и хронической боли в шее. Специфической профилактики и лечения патологии не существует.

Осложнения после операций по удалению грыжи поясничного отдела

В 15-20% случаев хирургические вмешательства на пояснице безуспешны и не улучшают самочувствие больного. Основная причина этого – слишком тяжелое состояние пациента. К неудачному исходу лечения приводит поздняя диагностика, низкая квалификация оперирующего хирурга, плохая материально-техническая оснащенность больницы или использование низкокачественных фиксирующих конструкций.

Во время хирургический манипуляций иногда случаются повреждения аорты, идущих к ногам крупных сосудов, спинного мозга, спинномозговых корешков, нервов пояснично-крестцового сплетения. Все это приводит к развитию опасных осложнений (внутреннее кровотечение, дисфункция тазовых органов, нарушение сексуальных функций и т.д.).

Британская ассоциация хирургов-вертебрологов (The British Association of Spine Surgeons, BASS) подсчитала частоту летальных исходов при операциях на поясничном отделе позвоночника. При лечении спинального стеноза смертность составляет 0,003%, спондилолистеза – 0, 0014%.

Замена межпозвонковых дисков и установка фиксирующих приспособлений при спондилодезе может приводить к массе осложнений. Наиболее частые из них – переломы или несращения позвонков, формирование ложных суставов, смещение винтов, пластин или стержней. Во всех этих случаях пациенту требуется повторное хирургическое вмешательство.

Синдром оперированного позвоночника

Лечение синдрома оперированного позвоночника.

В настоящее время боль в спине (дорсалгия) является одной из актуальных проблем здравоохранения. В течение жизни она возникает более чем у 60% населения. Как правило, эпизод боли в спине оказывается кратковременным, но у значительной части пациентов дорсалгия служит причиной временной или стойкой утраты трудоспособности.

Основные причины боли в спине можно разделить на две группы: вертеброгенные и невертеброгенные. К невертеброгенным относятся: миозиты, миофасциальные синдромы, растяжения мышц, связок, заболевания внутренних органов и некоторые другие.

К вертеброгенным - дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, травмы, аномалии развития, спондилиты, опухоли и т.д. Одной из ведущих вертеброгенных причин дорсалгии является наличие грыжи диска. Позвонки в позвоночнике соединены между собой при помощи межпозвонковых дисков. Эти диски имеют плотную структуру, состоят из эластичного ядра и прочных колец, образованных из соединительной ткани, окружающих ядро.

Межпозвонковые диски придают позвоночнику гибкость и прочность, являясь природными амортизаторами. Причиной возникновения грыжи диска могут быть самые разные факторы и условия: неправильная осанка, чрезмерные нагрузки на позвоночный столб, травмы, неразвитость мышечного корсета, возрастные изменения. Под действием дегенеративных изменений в позвоночно-двигательных сегментах изменяется довольно сложная структура фиброзного кольца, в нем образуются радиальные трещины, что снижает его прочность. Диск, как воздушный шарик при сжатии, выпячивается в разные стороны. Так возникает грыжа межпозвоночного диска.

Её формирование может сопровождаться появлением болевого синдрома, а также симптомов «выпадения»: нарушения движений, чувствительности. Очень важно при появлении выше перечисленных жалоб обратиться за квалифицированной медицинской помощью. Лечением грыжи диска занимаются как врачи-неврологи, так и нейрохирурги. Несмотря на всю серьезность проблемы, как правило, достаточно эффективным оказывается комплексная консервативная терапия.

Из медикаментозных препаратов традиционно используются нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты, ганглиоблокаторы, витамины группы В и ряд других. Кроме «системной» медикаментозной терапии используется, так называемая, локальная терапия, то есть селективное введение лекарства непосредственно в «проблемное» место. В ряде случаев, при отсутствии противопоказаний, назначается физиотерапевтическое лечение, массаж, мануальная терапия. Не рекомендуется начинать никакие мануальные процедуры до выполнения МРТ и консультации невролога или нейрохирурга.

Во всем мире существует приоритет консервативного лечения грыжи диска над хирургическим. Все-таки, выражаясь популярно, лучшей операцией считается та, которая не сделана. Существует алгоритм лечения этой патологии, который надо просто соблюдать. Этот алгоритм предусматривает только комплексное лечение курсом от 10 дней, где обязательно должны применяться, наряду с капельными инфузиями, массажем, физиотерапией и т. д., специалистами неврологами и нейрохирургами методы локальной терапии, то есть селективного введения лекарства непосредственно к грыже диска. Если эти ключевые техники введения лекарств в лечебном комплексе отсутствуют, пациент просто не выздоровеет.

В нашей клинике используется целый ряд современных методик селективного введения лекарственных средств к межпозвоночным грыжам любых локализаций и размеров, даже в случаях осложнённых секвестрированных мигрирующих грыж. В нашей практике давно присутствуют технологии лечения многоуровневых межпозвоночных грыж, где есть своя специфика лечения. Практикуемые нами методы амбулаторной нейрохирургии дают при таком прогностически сложном заболевании, как грыжа межпозвоночного диска, хороший и длительный терапевтический эффект.

  • Чрезкожная чрезкатетерная эпидуральная фармакоперфузия является одной из немногих эффективных техник консервативного лечения межпозвоночной грыжи. Метод заключается в ведении лекарственного средства через катетер, который проводится через иглу путём прокола в коже под местной анестезией (аэрозоль) в эпидуральное пространство к месту выпадения межпозвоночной грыжи, определяемой на МРТ. Суть метода заключается в селективном введении лекарственного средства непосредственно к выпавшей грыже диска под контролем УЗИ-навигации. Лекарственная смесь подаётся через катетер в эпидуральное пространство (к месту выпадения грыжи диска) под давлением с помощью медицинской помпы - инфузомата, в котором предусмотрен контроль за дозировкой и давлением подачи лекарственного средства.

  • Декомпрессионная эпидуральная фармакоперфузия высоким давлением при рубцово-спаечном эпидурите. Метод основан на нагнетании лекарственного средства с помощью инфузомата, (дополнительно ручным способом) в эпидуральное пространство при рубцово-спаечном эпидурите и прочих синдромах оперированного позвоночника с целью уменьшить воспаление и за счёт гидромеханического воздействия освободить от спаек нервные образования.
  • Гидродекомпрессия диско-радикулярного конфликта методом фармакоперфузии высоким давлением. Логика лечебного воздействия та же, проводится чаще под УЗИ-навигацией.
  • Эпидуральная фармакоперфузия в сочетании с одним из способов введения лекарств прочими доступами, в зависимости от количества МПД и их локализации. Используется чаще всего при многоуровневых грыжах МПД или осложнённых секвестрированных грыжах с миграцией по каналу краниально или каудально.
  • Селективное введение лекарственного препарата при низких межпозвоночных грыжах с каудального доступа (по Катлену). Игла и катетер под местной анестезией заводятся в каудальный канал, после чего нагнетается лекарство ручным способом или инфузоматом.
  • Селективное введение лекарственного препарата в эпидуральное пространство к межпозвоночной грыже высоким центральным транслигаментарным доступом. Данный метод практикуется при высоких медианных грыжах МПД или в порядке комплексного селективного введения лекарств к грыже МПД или при многоуровневых грыжах МПД.
  • Селективное введение лекарственного препарата к межпозвоночной грыже в эпидуральное пространство высоким трансфораминальным доступом. Данный метод введения препарата считается оптимальным при парамедианных (задне-боковых) грыжах МПД локализации L4L5-L5S1 и незаменим при латеральных (боковых) грыжах, когда выпадение диска происходит по фронтальному вектору, практически максимально вбок.

Возникает вопрос, а что потом происходит с грыжей диска, она рассасывается? Практикующий в вертебрологии невролог или нейрохирург может ответить, что да, если лечить в соответствии с мировыми стандартами, где обязательно должно присутствовать селективное введение лекарств непосредственно к грыже, то происходит лизис. По крайней мере, это доказывает клиническая картина и данные МРТ в катамнезе через полгода – год после лечения. Выпавшее за пределы фиброзного кольца пульпозное ядро обладает раздражающим действием на эпидуральную клетчатку и на все, что рядом, и это вызывает асептический эпидурит, который не определяется на МРТ, но обуславливает перифокальный отёк, в том числе и нервного корешка за счет компрессии.

Реактивный эпидурит с выпавшим пульпозным ядром в процессе лечения локализуется и рассасывается (видимо, кроме фрагментов фиброзного кольца) на МРТ в динамике через полгода-год мы видим уменьшение размеров грыжи до уровня протрузии, что особенно показательно в случае больших секвестрированных грыж дисков. Если не лечить, а ждать, пока «всё само рассосётся», то могут возникнуть неврологические дефекты спинного мозга и нервного корешка (миело- и радикулопатии, парезы и параличи). О времени образования грыжи диска и запущенности заболевания может говорить и воспаление диска и рядом лежащими телами позвонков, так называемый асептичесий спондилодисцит, хорошо видимый на МРТ.

А если не лечить, грыжа сама рассосется? В профессиональной литературе такие работы встречаются, да и на практике тоже, хотя редко. Но всё- таки, если есть возможность, лучше лечить именно в острой фазе.

Все-таки, к какому специалисту идти и в какое учреждение? При любом заболевании надо стараться идти в профильное учреждение к специалисту, имеющему опыт и наработанные методики. В данном случае лучше обратиться к подготовленному неврологу-вертебрологу, владеющему навыками локальной (селективной) терапии или нейрохирургу-вертебрологу. Визит к врачу, в том числе неврологу или нейрохирургу общего профиля, может закончиться банальным назначением лекарств, гимнастики или оперативным вмешательством. И надо помнить следущее, и это важно, сам по себе диагноз межпозвоночной грыжи, не является показанием к операции.

Несмотря на высокую эффективность консервативного лечения, у некоторых пациентов на консультации нейрохирурга определяются показания к проведению хирургического вмешательства. Обычно о хирургическом лечении встает вопрос в тех случаях, когда консервативное лечение не позволяет достичь желаемого эффекта в течение нескольких месяцев, а также в случаях появления грубого неврологического дефицита.

Сегодня доступно множество мини-инвазивных методик. С их помощью удается сократить сроки пребывания пациента в стационаре и ускорить период восстановления. Однако следует помнить, что у этого метода лечения есть серьёзные недостатки: в результате операции позвоночник травмируется, теряет гибкость; велика вероятность появления болевого синдрома вновь из-за развития спаечного процесса. Не нужно забывать, что операция — это крайняя мера лечения.

В любом случае, при лечении боли в спине, и тем более в случае установленного диагноза межпозвоночной грыжи, необходимо следовать только рекомендациям лечащего врача и не прислушиваться к советам друзей или знакомых, у которых было или есть в данный момент такое же заболевание.

Лечение и реабилитация синдрома оперированного позвоночника.

Большую актуальность в настоящее время приобрело лечение целого ряда расстройств, объединенных в одно медицинское понятие "синдром оперированного позвоночника". Это связано, в первую очередь, с чрезмерно большим количеством проводимых в России операций на позвоночнике по поводу межпозвоночной грыжи, что уже не характерно для развитых стран, где нейрохирурги оперируют малоимущие слои населения с недорогой страховкой и по социальным показаниям, то есть тогда, когда боль уже не снимается, а помощь оказывать надо. Представители же респектабельного общества во всем мире предпочитает получать при межпозвоночной грыже, все-таки, консервативное лечение.

Синдром оперированного позвоночника проявляет себя хроническими болями в спине после успешной, с анатомической точки зрения, операции на позвоночнике. Сохранение болевого синдрома после хирургической декомпрессии поясничных и крестцовых корешков довольно частое явление. Рецидив боли в спине после хирургического лечения грыжи межпозвоночного диска в среднесрочной перспективе от года до 5 лет после проведенной операции возникает от 20 до 80% случаев оперированных больных. На основании послеоперационных ревизий позвоночного канала было высказано предположение, что рецидив болевого синдрома в 36% случаев вызван рубцово-спаечным процессом в эпидуральном пространстве, сдавливающим нервный корешок и корешковую артерию. В большинстве случаев, особенно после микродискэктомии, когда нейрохирургом не выполняется кюретаж, при ревизии эпидурального канала видны рубцово-спаечные процессы и рецидив грыжи диска. Можно сказать, если беспокоят боли в спине после проведеной операции, то причину недомогания выяснить не представляется возможным.

Причины развития синдрома оперированного позвоночника:

  • Стеноз спинального канала,
  • Рецидив грыжи диска,
  • Рубцово-ишемическая компрессия корешка или сосуда,
  • Перемежающаяся сосудистая хромота,
  • Спондилолистез,
  • Нестабильность позвоночника после резекции дужек во время операции,
  • Псевдоартроз,
  • Псевдоменингоцеле,
  • Арахноидит,
  • Ликворея при повреждении дурального мешка во время операции с ликворо-динамическими расстройствами и головными болями,
  • Хронический гнойный эпидурит,
  • Рубцово-спаечный эпидурит,
  • Остеомиелит позвоночника и сепсис,
  • Спондилодисцит,
  • Хронический гнойный эпидурит с образованием свищей,
  • Рефлекторно симпатическая дистрофия,
  • Фасеточный синдром,
  • Эпидуральный фиброз.

К профилактике синдрома оперированного позвоночника, рано или поздно приводящему к инвалидности, можно отнести не только просветительскую работу среди населения о приоритете консервативной терапии при этой патологии, но и административный запрет на агрессивную маркетинговую политику государственных и частных нейрохирургических и травматологических центров, насаждающих среди медицинского сообщества и пациентов мнение о неотвратимости хирургического вмешательства при межпозвоночной грыже.

При выраженном болевом синдроме или уже имеющемся неврологическом дефиците, вследствие компрессии нервных образований грыжей диска, например парезы, параличи, стойкие нарушения чувствительности, а также тазовых расстройствах (неконтролируемое мочеиспускание и дефекация), катетер можно оставлять на несколько дней. В более легких случаях катетер удаляется, после того, когда при помощи специального прибора - инфузомата (помпы) , подающего раствор под давлением через катетер, будет достаточно хорошо проинфильтрировано эпидуральное пространство.

Выпавшее за пределы фиброзного кольца в эпидуральное пространство пульпозное ядро, что собственно и называется грыжей диска, само по себе обладает раздражающим действием на оболочки нервного волокна и эпидуральную клетчатку, вследствие чего развивается отёк, который характеризует асептический эпидурит, локальное воспаление эпидурального пространства с отёком нервного корешка и компрессией дурального мешка, представляющий из себя герметичный "чехол", в котором "плавает" в спинномозговой жидкости спинной мозг.

Если лечение не своевременно, то давление грыжевым выпячиванием на спинной мозг и нервный корешок может вызвать радикуломиелоишемию и паралич. Селективное введение противовоспалительного кортикостероидного препарата непосредственно к грыже диска с развившимся уже асептическим эпидуритом и отёком нервного корешка, позволяет локализовать воспаление, убрать отёк и освободить нервный ствол, после чего болевой синдром регрессирует и утраченные функции восстанавливаются.

Чрезкатетерная эпидуральная фармакоперфузия чаще приеменяется при высоких грыжах дисков L1L2, L2L3, L3L4, реже L4L5 и L5S1. При нижних грыжах обычно заводится игла со стороны копчика по Катлену и лекарственный раствор нагнетается вручную, в чём есть преимущество, потому, что врач чувствует сопротивление поршня шприца и может контролировать введение раствора. При парамедианных (заднебоковых) или фораминальных (латеральных) грыжах дисков, когда на МРТ отчётливо определяется вектор выпавшей грыжи, целесообразно нагнетать лечебную смесь сакроспинально трансфораминальным доступом со стороны грыжи, что позволяет, плюс ко всему, механически за счёт нагнетаемого раствора "тупым" путём убрать диско-радикулярный конфликт, произведя "отслойку" грыжи от корешка. В этом случае, например, парамедианная грыжа может, сменив локализацию, трансформироваться в медианную, отпустив нервный ствол.

В конечном итоге, при селективном введении лекарства в очаг воспаления, вызванный грыжей диска, этот очаг локализуется, отёчность уходит и происходит лизис "рассасывание" грыжевого выпячивания, что хорошо видно на МРТ в динамике. При секвестрированных больших грыжах МРТ можно повторить уже через 3-4 месяца, при небольших грыжах в 5-7 мм через год в большинстве случаев визуализируется протрузия.

Описанные методики не являются панацеей при лечении такого сложного заболевания, как межпозвоночная грыжа, это всего лишь ключевые процедуры в лечебном комплексе. Алгоритм лечения грыжи диска включает в себя, кроме описанных техник, в разном сочетании, внутривенное капельное введение лекарств, специальные виды массажа, физиотерапевтические процедуры, ВТЭС, ИРТ, локальную терапию с различными видами, в зависимости от клинической картины, лечебных блокад и инфильтраций, инактивацию триггерных зон и паттернов отражённой боли, а также многое другое, что позволяет пациентам долгие годы чувствовать себя хорошо. Повторных полноформатных курсов лечения, как правило, не требуется. Единственно необходимо следить за собственным весом, меньше сидеть и стоять, а больше и разнообразнее двигаться, делать гимнастику, плавать в бассейне, меньше нервничать. При обострении болевого синдрома или вновь выпавшей грыже , что, как правило бывает в другом позвоночно-двигательном сегменте, лечение будет протекать в более короткие сроки и меньшим объёмом, а значит и значительнее дешевле.

Что это такое и как избежать боли после операции

Синдром неудачной операции на спине (также называемый FBSS или синдром неудачной операции на спине) - неправильное название, так как на самом деле это не синдром - это очень общий термин, который часто используется для описания состояния пациентов, у которых не было успешного результата. после операции на спине или позвоночника, испытывали боль после операции . Не существует эквивалентного термина для синдрома неудачной операции на спине в любом другом типе хирургии (например,грамм. нет синдрома неудачной кардиохирургической операции, синдрома неудачной операции на колене и т. д.).

Есть много причин, по которым операция на позвоночнике может работать или не работать, и даже с лучшим хирургом и по лучшим показаниям операция на позвоночнике не более чем на 95% позволяет прогнозировать успешный результат.

Причины неудачной операции на спине и боли после операции

Хирургия позвоночника в основном решает только две задачи:

  1. Декомпрессируйте защемленный нервный корешок, или
  2. Стабилизируйте болезненный сустав.

К сожалению, хирургия спины или позвоночника не может буквально избавить пациента от боли. Он может изменить только анатомию, и анатомическое поражение (травма), которое является вероятной причиной боли в спине, должно быть идентифицировано до, а не после операции на спине или операции на позвоночнике.

объявление

Безусловно, главная причина, по которой операции на спине неэффективны, и некоторые пациенты испытывают продолжающуюся боль после операции, заключается в том, что оперированное поражение на самом деле не является причиной боли пациента.

Прогнозируемость боли после операции

Некоторые виды операций на спине гораздо более предсказуемы с точки зрения облегчения симптомов у пациента, чем другие. Например,

  • Дискэктомия (или микродискэктомия) по поводу грыжи поясничного диска, которая вызывает боль в ногах, является очень предсказуемой операцией. Однако дискэктомия по поводу грыжи поясничного диска, которая вызывает боль в пояснице, гораздо менее успешна.
  • Спондилодез при нестабильности позвоночника (e.грамм. спондилолистез) - операция относительно предсказуемая. Однако операция слияния при многоуровневом остеохондрозе поясничного отдела с гораздо меньшей вероятностью приведет к уменьшению боли у пациента после операции.

Следовательно, лучший способ избежать операции на позвоночнике, которая приводит к неудачному результату, - это придерживаться операций, которые имеют высокую степень успеха, и убедиться, что анатомическое поражение, которое поддается хирургической коррекции, было идентифицировано до операции.

объявление

Другие причины FBSS и продолжающейся боли после операции

Помимо вышеупомянутой причины синдрома неудачной операции на спине, существует несколько других потенциальных причин неудачной операции или продолжающейся боли после операции:

  • Соображения по хирургии сращения (например, неспособность слиться и / или отказ имплантата, или перенос поражения на другой уровень после сращения позвоночника, когда следующий уровень дегенерирует и становится генератором боли)
  • Рекомендации по хирургии поясничной декомпрессии спины (например, рецидивирующий стеноз позвоночного канала или грыжа диска, недостаточная декомпрессия нервного корешка, предоперационное повреждение нерва, которое не заживает после декомпрессивной операции, или повреждение нерва, которое возникает во время операции)
  • Соображения о рубцовой ткани (например, эпидуральный фиброз, который относится к образованию рубцовой ткани вокруг нервного корешка)
  • Послеоперационная реабилитация (продолжающаяся боль от вторичного генератора боли).
.

Операция по неудачному спондилодезу

В дополнение к основным причинам синдрома неудачной операции на спине (FBSS), обсуждавшимся на предыдущей странице, существует несколько причин, по которым спондилодез может не облегчить боль в спине пациента после операции, включая неудачи спондилодеза и имплантата, а также перенесенные поражения.

Отказ твердого спондилодеза после операции на позвоночнике

Когда слияние проводится при болях в спине и / или нестабильности позвоночника, существует корреляция (хотя и слабая) между получением прочного сращения и лучшим результатом операции на позвоночнике.Если твердый спондилодез не был получен в ходе операции на позвоночнике, но аппаратные средства не повреждены и позвоночник остается стабильным, пациент все равно может добиться эффективного снятия боли в спине с помощью операции на позвоночнике. Во многих случаях только достижение стабильности позвоночника более важно, чем получение прочного спондилодеза после операции на позвоночнике.

объявление

При послеоперационных исследованиях визуализации часто очень трудно определить, сросся ли позвоночник пациента, и еще труднее определить, необходима ли дальнейшая операция по сращению.В целом, для получения прочного сращения требуется не менее трех месяцев, а после операции на позвоночнике может потребоваться до года. По этой причине большинство хирургов не рассматривают дальнейшую операцию на позвоночнике, если время заживления составляет менее одного года. Только в случае поломки оборудования и очевидной поломки конструкции позвоночника может потребоваться операция считаться раньше.

Отказ имплантата в хирургии позвоночника

Инструментальный слияние может потерпеть неудачу, если не будет достаточно поддержки, чтобы удерживать позвоночник во время слияния.Поэтому аппаратные средства для позвоночника (например, транспедикулярные винты) можно использовать в качестве внутренней шины для фиксации позвоночника во время его сращивания после операции на позвоночнике. Однако, как и любой другой металл, он может устать и сломаться (вроде того, как многократно сгибать скрепку). Таким образом, в очень нестабильных позвоночниках это гонка между сращением позвоночника (и костью пациента, обеспечивающей поддержку позвоночника) и разрушением металла.

Отказ металла (также называемый аппаратным отказом, отказом имплантата), особенно в раннем послеоперационном периоде после операции на спине, является индикатором продолжающейся серьезной нестабильности позвоночника.Чем крупнее пациент и чем больше сегментов срослось, тем выше вероятность отказа имплантата. Отказ имплантата после операции на позвоночнике должен быть очень редким у людей нормального роста с одноуровневым спондилодезом.

объявление

Перенести поражение на другой уровень после слияния позвоночника

Пациент может испытывать повторяющуюся боль через много лет после операции по сращению позвоночника. Это может произойти из-за того, что уровень выше или ниже сегмента, который был успешно соединен, может выйти из строя и стать генератором боли.

  • Эта дегенерация наиболее вероятна после двухуровневого слияния (например, слияния уровней L4-L5 и L5-S1) и у молодого пациента (в возрасте от 30 до 50 лет).
  • Это гораздо менее вероятно, если объединить только уровни L5-S1, поскольку этот сегмент обычно не имеет большого движения, и объединение этого уровня не сильно меняет механику позвоночника.
  • Большая часть движений в позвоночнике происходит на уровне L4-L5 и в меньшей степени на уровне L3-L4.Когда уровень L4-L5 включен в слияние позвоночника, он переносит большую нагрузку на L3-L4. Это не представляет большой проблемы для пожилых пациентов, поскольку они, как правило, не так активны и не имеют слияния столько лет.
  • Переносные поражения гораздо чаще встречаются при дегенеративных состояниях остеоартрита (например, дегенеративный спондилолистез) и гораздо реже при проблемах с дегенерацией диска (например, при остеохондрозе или истмическом спондилолистезе).
.

Лечение синдрома неудачной хирургии спины

Хирург-ортопед Ральф Рашбаум, доктор медицины, продолжает свое обсуждение синдрома неудачной операции на спине (FBSS). В этом разделе доктор Рашбаум объясняет свой подход к правильному уходу за пациентом, когда операция на спине не приносит успеха.
«Врачи от семейных врачей до опытных хирургов позвоночника должны признать, что хирургия - это не все и не все». Источник фото: 123RF.com.

Что вы делаете, когда к вам приходит пациент и его операция не увенчалась успехом?

Др.Рашбаум: Узнаем, что пошло не так. Обычно пациенты, которые, как я вижу, явно потерпели неудачу при синдроме хирургической операции на спине (FBSS), возвращаются к своему врачу только для того, чтобы обнаружить, что их врачи совершенно не заинтересованы в поиске истины. К сожалению, это обычное дело.

  • Прошу прощения, я сделал все, что мог; Я сделал это правильно, , - косвенно они утверждают, что не совершали злоупотреблений, а, честно говоря, большинство из них не совершали.
  • Я ничем не могу вам помочь, вам придется пойти куда-нибудь еще, не поможет.Они не устраивают «где-нибудь еще», и в основном эти люди становятся справочной базой или хранилищем хронического болевого синдрома в клинике болеутоляющего врача.

Одна из самых больших проблем связана с тем, подвергается ли пациент тщательной повторной оценке оперирующим хирургом. Мне хотелось бы думать, что это так, но это не так - по крайней мере, не всегда. Они просто отправляют этих людей в путь, где проблема может быть легко оценена путем повторения диагностических исследований, таких как МРТ с гадолинием; усилитель, который помогает нам отделить рубцовую ткань от повторяющейся грыжи диска.Вы ничего не добьетесь, если прооперируете кого-то с рубцовой тканью из-за боли в ноге, но вы определенно сможете, если у него рецидивирующая грыжа диска.

После того, как вы выясните, что пошло не так, каковы следующие шаги?

Доктор Рашбаум: Иногда мы делаем инъекционную терапию, чтобы помочь нам выяснить, откуда исходит боль. Нам необходимо определить, является ли сейчас боль механической болью в фасеточном суставе, механической дегенерацией диска или синдромом болезненного диска. Прежде всего, мы не отказываемся от этих пациентов .Мы делаем все необходимое для повторного расследования, потому что важная проблема с FBSS заключается в том, что время имеет значение .

Боль - сигнал о том, что что-то не так. Это все равно, что убрать руку с плиты. Если мы оставим руку на плите слишком долго, то эта боль может превратиться из острого сигнала в хроническую вялую боль. Со временем это заболевание переходит в заболевание, называемое хроническим болевым синдромом. Чем дольше мы живем с неослабевающей болью, тем больше у нас психосоциальных, финансовых и физических проблем.Мы также теряем физическую форму.

Итак, сообщение состоит в том, что если пациент не справляется с запланированной операцией, выясните, что пошло не так. Уберите свое эго с дороги и скажите: «Хорошо, вот что произошло, вот что мне нужно сделать». И это становится самым важным в попытке исправить ситуацию. Самая важная вещь при синдроме неудачной операции на спине - это сделать правильную операцию правильному пациенту в нужное время и выполнить ее правильным образом. Просто.

Многим ли из этих пациентов требуется повторная операция?

Др.Рашбаум: Вы спрашиваете, какой процент пациентов с FBSS может перенести вторую операцию и выздороветь с улучшением. Ненавижу это говорить, но количество людей, которые могут успешно выздороветь после второй операции, не говоря уже о третьей, невелико. Каждый раз, когда вам предстоит повторная операция, вероятность успеха существенно снижается, поэтому к тому времени, когда вы дойдете до третьей и четвертой операции, вы почувствуете себя не очень хорошо. Пациенты, которым не помогли хирургические вмешательства и / или повторные операции, и которые продолжают испытывать боль, часто являются хорошими кандидатами для нейромодуляции и стимуляции спинного мозга.

Что показывают данные об успешности стимуляции спинного мозга?

Доктор Рашбаум: Исследования как в Канаде, так и в Соединенных Штатах показывают, что степень удовлетворенности и пользы пациентов с синдромом неудачной операции на спине, первоначально имплантированным стимулятором спинного мозга, была статистически лучше, чем у пациентов, перенесших повторную операцию. Ясно, что есть определенные операции, которые нельзя пересматривать, ожидая хороших результатов.У нас есть альтернатива стимуляции спинного мозга. Врачи, от семейных врачей до опытных хирургов-позвоночников, должны понимать, что операция - это еще не все и не все. При обучении хирургов одна из мантр, которую нам преподают, которая сейчас звучит как бессмыслица, - это . Шанс порезать - это шанс вылечить . Это уже просто неправда.

.

Что нужно знать о синдроме неудачной хирургии спины

После операции на позвоночнике вы ожидаете, что проблема со спиной или шеей будет решена. Но иногда этого не происходит. Сразу или через несколько месяцев после процедуры боль и другие симптомы могут вернуться - явление, известное как неудачной операции на спине (FBS). Также называемый синдромом неудачной операции на спине (FBSS) и синдромом после ламинэктомии, FBS может повлиять на любой уровень вашего позвоночника, и это может быть неприятным опытом как для пациентов, так и для хирургов.

Подозрение или диагноз неудачной операции на спине вызывает много вопросов у пациентов и хирургов. Что нужно пациентам сейчас о неудачной операции на спине. Источник фото: 123RF.com.

Означает ли это, что моя операция на позвоночнике не удалась?

Если ваш врач диагностирует вам неудачную операцию на спине или FBSS, естественно предположить, что ваша операция «не удалась», основываясь только на названии состояния. Однако это не всегда так. По правде говоря, название неудачной операции на спине или синдром неудачной операции на спине неточно и сбивает с толку.Неудачная операция на спине не означает, что вы или ваш хирург потерпели неудачу. Многие факторы, которые приводят к FBS, находятся вне вашего контроля.

Что такое неудачная операция на спине?

Проще говоря, неудачная операция на спине означает, что после операции на позвоночнике у вас возникают постоянные боли в спине или шее. Другими словами, ожидаемого вами и вашим хирургом результата операции - уменьшения или устранения боли в позвоночнике - не произошло.

Помимо хронической боли в спине , другие симптомы неудачной операции на спине включают неврологические симптомы (например, онемение, слабость, покалывание), боль в ногах и корешковую боль (боль, которая распространяется от одной области тела к другой. , например, от шеи до руки).

В дополнение к уменьшению боли вы могли ожидать, что операция на позвоночнике повлияет на другие аспекты вашей жизни. Улучшение вашей функции, качества жизни и облегчения повседневной деятельности - все это влияет на определение успеха операции. Понимание того, как выглядит ваша жизнь после операции, поможет вашему врачу понять, связана ли ваша боль с FBS.

Чтобы получить диагноз FBS , ваш врач должен иметь возможность связать вашу текущую проблему с позвоночником с предыдущей операцией на позвоночнике.Например: если у вас появилась боль в спине через 5 лет после операции на позвоночнике, ваш врач может обнаружить, что причиной вашей новой боли является износ позвоночника из-за старения (например, дегенеративные изменения), а не предыдущая операция.

Неудачная операция на спине: что говорят цифры

Исследователи полагают, что неудачные операции на спине случаются в 10–40% случаев поясничной ламинэктомии (со спондилодезом или без него). 1 Другие исследования показывают, что от 5% до 36% людей, перенесших дискэктомию по поводу поясничной грыжи межпозвоночного диска, боль в ноге и спине вернулась уже через 2 года после операции. 2

А с ростом стареющего населения увеличивается количество операций на позвоночнике, а это означает, что количество случаев FBS также растет. В период с 1998 по 2008 год ежегодная частота поясничного спондилодеза резко возросла на 170,9%, а частота ламинэктомии за тот же период подскочила на 11,3%. 2

Но большее количество операций не всегда дает лучшие результаты, особенно если посмотреть на частоту повторных операций. После каждой операции на позвоночнике ваши шансы на успех падают:

  • 50% успеха после первой повторной операции
  • 30% после второго
  • 15% после третьего
  • 5% после четвертого 3

Вот почему хирургическое вмешательство не всегда является решением после неудачной операции на спине.Вместо этого ваш врач может обратиться к нехирургическим методам лечения FBS.

Факторы риска, которые увеличивают ваши шансы на неудачный хирургический синдром на спине

Несколько факторов могут повлиять на то, потерпел ли вы синдром неудачной операции на спине после операции на позвоночнике, и они могут возникать до операции (до операции), во время операции (во время операции) и после операции (после операции).

Предоперационные факторы риска FBS
Приведенные ниже факторы риска не должны мешать пациенту перенести операцию на позвоночнике; однако адекватное решение этих проблем до операции повысит шансы на успех.

Предоперационные факторы риска FBS, связанные с пациентом, включают:

  • Наличие психических и эмоциональных расстройств (например, депрессия, тревога)
  • Хирургия связана с делом о компенсации работникам или другим юридическим вопросом
  • Ожирение
  • Курение (например, употребление табака)
  • Пациенты с хронической болью, связанной с другими состояниями, такими как фибромиалгия

Предоперационные факторы риска, связанные с хирургом, включают:

  • Плохой отбор пациентов, выбор пациента, у которого нет шансов на выздоровление после операции
  • Плохое хирургическое планирование

Факторы риска интраоперационной FBS
Во время операции следующие факторы могут привести к синдрому неудачной операции на спине:

  • Отсутствие достаточного пространства вокруг спинномозговых нервов / спинного мозга (недостаточная декомпрессия)
  • Создание слишком большого пространства вокруг нервов, что может привести к нестабильности позвоночника (чрезмерная декомпрессия)
  • Операция выполнена на неправильном уровне (неправильная операция), которая происходит примерно через 2 года.1–2,7% случаев и чаще встречается при малоинвазивных операциях. 1

Факторы риска послеоперационного FBS
После операции следующие факторы могут вызвать неудачу операции на спине или способствовать ее возникновению:

  • Рецидивирующий исходный диагноз (например, рецидивирующая грыжа диска на том же участке или на соседнем уровне)
  • Заболевание соседнего сегмента (ДМПП) после сращения позвоночника, когда уровень выше слияния вызывает повышенную нагрузку и, следовательно, может ускоренно деградировать
  • Эпидуральный фиброз (при захвате нервных корешков рубцовой тканью)
  • Инфекция позвоночника
  • Проблемы, связанные с балансом позвоночника (сагиттальный дисбаланс), которые могут ускорить дегенерацию
  • Раздражение корешка спинномозгового нерва, которое может вызывать иррадиирующую боль после операции
  • Псевдоартроз, несращение, приводящее к ослаблению винтов

Лечение, которое может улучшить качество вашей жизни после неудачной операции на спине

Освоение хирургии позвоночника не дало ожидаемых результатов, что может быть крайне разочаровывающим, но методы лечения могут помочь уменьшить вашу боль и восстановить вашу способность функционировать в повседневной жизни.Не все жалобы пациента на боль можно устранить с помощью операции на позвоночнике.

Ваш врач может использовать междисциплинарный подход . для устранения вашей боли: это означает, что вместо того, чтобы полагаться на одно лечение (например, лекарства или операцию), он или она может порекомендовать сочетание методов лечения, которые всесторонне устраняют различные аспекты вашей боли. Ваш врач может направить вас к физиотерапевту для восстановления функций и / или к специалисту по психическому здоровью для решения проблем психического и эмоционального здоровья. Ваш врач может назначить лекарства, которые помогут вам справиться с болью, или вам может быть назначена стимуляция спинного мозга.Независимо от используемого лечения, они будут обслуживать вас и и предоставят вам наилучшие шансы на выздоровление.

Продолжить чтение ... Симптомы синдрома неудачной хирургии спины

Ссылки:
1. Себаали А., Лахуд М.Дж., Ризкаллах М., Крейчати Г., Харрат К. Этиология, оценка и лечение синдрома неудачной операции на спине. Азиатский позвоночник J . 2018; 12: 574–85. DOI: 10.4184 / asj.2018.12.3.574.

2. Бабер З., Эрдек М.А.Синдром неудачной операции на спине: современные перспективы . J Pain Res . 2016; 9: 979–87. DOI: 10.2147 / JPR.S92776.

3. Micheo WF, Sepúlveda FL, Amill R. Боль после ламинэктомии. https://now.aapmr.org/post-laminectomy-pain/. Опубликовано 30 августа 2013 г. Последнее обновление 21 февраля 2018 г. Дата доступа 11 января 2019 г.

Источники:
Micheo WF, Sepúlveda FL, Amill R. Post-Laminectomy Pain. https://now.aapmr.org/post-laminectomy-pain/. Опубликовано 30 августа 2013 г. Последнее обновление 21 февраля 2018 г.По состоянию на 11 января 2019 г.

Бабер З., Эрдек МА. Синдром неудачной операции на спине: современные перспективы . J Pain Res . 2016; 9: 979–87. DOI: 10.2147 / JPR.S92776.

Себаали А., Лахуд М.Дж., Ризкаллах М., Крейчати Г., Харрат К. Этиология, оценка и лечение синдрома неудачной операции на спине. Азиатский позвоночник J . 2018; 12: 574–85. DOI: 10.4184 / asj.2018.12.3.574.

Даниелл-младший, Ости, OL. Синдром неудачной хирургии спины: обзорная статья. Азиатский позвоночник J .2018; 12 (2): 372–379. Опубликовано в Интернете 16 апреля 2018 г. doi: [10.4184 / asj.2018.12.2.372].

Ragab A, Deshazo RD. Лечение боли в спине у пациентов с предыдущей операцией на спине. Ам Дж. Мед . 2008; 121 (4): 272-278. DOI: 10.1016 / j.amjmed.2008.01.004.

Иноуэ С., Камия М., Нишихара М., Араи Ю.П., Икемото Т., Ушида Т. Распространенность, характеристики и бремя синдрома неудачной операции на спине: влияние различных остаточных симптомов на удовлетворенность пациента и качество жизни по оценке общенационального Интернета опрос в Японии. J Pain Res . 2017; 10: 811–823. Опубликовано в Интернете 6 апреля 2017 г. doi: [10.2147 / JPR.S129295].

Обновлено: 24.12.19

.

Неврология и нейрохирургия / неполные повреждения спинного мозга / синдром неудачной спины

Из Wikibooks, открытые книги для открытого мира

Перейти к навигации Перейти к поиску
Ищите Неврология и нейрохирургия / неполные повреждения спинного мозга / синдром неудачной спины в одном из родственных проектов Викиучебника: Викиучебник не имеет страницы с таким точным названием.

Другие причины, по которым это сообщение может отображаться:

  • Если страница была создана здесь недавно, она может еще не отображаться из-за задержки обновления базы данных; подождите несколько минут и попробуйте функцию очистки.
  • Заголовки в Викиучебниках чувствительны к регистру , кроме первого символа; пожалуйста, проверьте альтернативные заглавные буквы и подумайте о добавлении перенаправления здесь к правильному заголовку.
  • Если страница была удалена, проверьте журнал удалений и просмотрите политику удаления.
.

Согласованное заявление об определении и общих принципах оценки пациента

Синдром неудачной операции на спине (FBSS) - противоречивый термин для определения пациентов, страдающих новой, повторяющейся или постоянной болью в пояснице и / или ногах после операции на позвоночнике. Отсутствие всеобъемлющей стандартизированной схемы оказания помощи ставит под угрозу надлежащее ведение пациентов с FBSS, что связано с тяжелым финансовым бременем. Международная группа хирургов позвоночника, нейрохирургов и специалистов по боли с особым интересом к FBSS создала сеть хронических болей в спине и ногах (CBLP) с целью решения проблем и препятствий в клиническом ведении пациентов с FBSS путем создания общей трансдисциплинарной видение.Основываясь на обзорах литературы, дополнительном вкладе клинической экспертизы в нескольких профессиональных дисциплинах и консенсусе среди своих членов, сеть попыталась предоставить рекомендации по ведению пациентов с FBSS с использованием подхода мультидисциплинарной команды (MDT). Презентация этой работы была разделена на две отдельные части для большей ясности. Эта первая статья, в которой предлагается выбрать соответствующие проверенные инструменты для улучшения оценки пациента с помощью FBSS, фокусируется на таксономии FBSS и ее клиническом значении для оценки.Краткие рекомендации по оценке, лечению и оценке результатов с использованием подхода MDT были бы важным ресурсом для специалистов и неспециалистов-клиницистов, которые занимаются лечением пациентов с FBSS, для улучшения принятия решений, уменьшения вариативности на практике и оптимизации результатов лечения в этой сложной - лечить население.

1. Введение

Синдром неудачной операции на спине (FBSS) - это подкатегория более широкой группы болевых состояний, называемых хронической болью в спине и ногах (CBLP) [1].Большинство опубликованных определений FBSS включают новую, рецидивирующую или постоянную боль в спине и / или ногах после операции на позвоночнике [2–8], с частотой около 20% в самых последних публикациях по этой теме [9 , 10]. Это сложное состояние со сложной патофизиологией, включающей различные этиологии и характеристики боли, которые негативно влияют на функции, поведение, психическое и социальное благополучие [1, 5, 11, 12].

Использование термина FBSS вызвало споры на протяжении десятилетий из-за отсутствия консенсуса по поводу единого определения и изначально ограничивающего и сбивающего с толку значения этого акронима, подразумевающего безуспешное лечение с коннотациями вины, направленной на операцию [12].Следовательно, за последние три десятилетия была разработана разнообразная номенклатура. В качестве замены FBSS были предложены «постламинэктомический синдром» [2, 13], «рикошетный корешковый синдром» [14], «послеоперационный стойкий болевой синдром» [5] и «хроническая послеоперационная боль» [15].

Сложность FBSS предполагает, что мультидисциплинарная стратегия оценки пациентов, лечения и оценки терапии важна для оптимизации результатов [16–19], но пока еще нет четкого консенсуса.Международная группа клиницистов, проявляющих особый интерес к FBSS, создала сеть хронических болей в спине и ногах (CBLP) и установила список точных целей для устранения этого пробела. Целью данной статьи является (i) дать четкое определение FBSS и указать критерии для соответствующего диагноза и (ii) предложить рекомендуемые инструменты оценки лечения для проверки и стандартизации схемы лечения для этой группы пациентов.

2. Материалы и методы
2.1. Конституция и цели сети хронической боли в спине и ногах

Для решения проблем и препятствий в ведении пациентов с диагнозом FBSS международная группа клинических специалистов, проявляющих особый интерес к FBSS, создала сеть CBLP в 2012 году.

Основные цели сети заключались в достижении консенсуса по (1) определению FBSS, (2) рекомендациям по утвержденным инструментам для улучшения оценки пациентов с помощью FBSS и оценке результатов лечения и (3) предложению по стандартизированной схеме оказания помощи для поддержки врачей в принятии ими решений о том, как вести пациентов с FBSS на основе подхода MDT.

Поскольку FBSS остается стандартизированным субъективным термином, присваиваемым индексаторами как для MeSH (MEDLINE / PubMed), так и для EMTREE (Embase), и поскольку предложение заменяющего термина не было целью данной статьи, сеть CBLP сосредоточилась именно на определении FBSS и оценка и лечение пациентов.

2.2. Методология

Для достижения поставленных целей использовалась следующая методология: (a) Участники группы CBLP были включены на основании их обширного клинического опыта в ведении пациентов FBSS с упором на представительство трех специальностей, которые наиболее задействованы в лечении этой группы пациентов: хирурги позвоночника, нейрохирурги и специалисты по боли, в том числе анестезиологи. Приглашения были отправлены потенциальным участникам и приняты до официального взаимодействия.Официальные личные встречи проводились ежегодно в период с 2012 по 2016 год с последующими телеконференциями для дополнительной обратной связи перед составлением рукописи. Заседания проходили под председательством обученного фасилитатора, чтобы способствовать достижению консенсуса. (B) Поиск литературы в PubMed, MEDLINE, LILACS, Embase и в Национальном центре обмена информацией проводился двумя отдельными рецензентами: одним независимым рецензентом (GB) и одним рецензентом. от имени клинической группы (NN) на регулярной основе до сентября 2018 г., без каких-либо ограничений в отношении языка или года публикации.Стратегия поиска была разработана для максимальной чувствительности идентификации статьи с использованием контролируемой лексики и названий / абстрактных слов, сочетающих варианты «Синдром неудачной операции на спине», «Боль в спине», «Хроническая боль в ногах» с «Многопрофильным» ИЛИ «Команда »« Клинический путь »ИЛИ« Практическое руководство »ИЛИ« Алгоритм »ИЛИ« Руководство »ИЛИ« Протокол », подробно описанные ниже. Независимый рецензент (GB) выполнил всесторонний электронный поиск рецензируемых полнотекстовых статей, опубликованных в период со 2 февраля 2005 г. по 21 февраля 2018 г. в PubMed, MedLine, Embase и National Guideline Clearing House.Ключевые слова и термины, относящиеся к состоянию (например, «синдром неудачной операции на спине», «боль в пояснице» и «боль в ногах»), были перекрестными ссылками с терминами, относящимися к отчетам, представляющим рекомендации по участию MDT в управлении (например, «междисциплинарный коммуникация »,« мультидисциплинарная »ИЛИ« мультидисциплинарная команда »ИЛИ« мультидисциплинарная помощь »ИЛИ« направление пациента ») в соответствующих комбинациях. Также был проведен ручной поиск списков литературы по выявленным отчетам и соответствующим обзорным статьям.Для группового рецензента (NN) стратегия поиска варьировалась в зависимости от базы данных следующим образом: (i) Medline («Синдром неудачной операции на спине» ИЛИ «Хроническая боль в спине» ИЛИ «Хроническая боль в ногах») И («Определение» ИЛИ «Характеристика» ИЛИ «Характеристика» ИЛИ «Оценка») (ii) LILACS («Синдром неудачной операции на спине» ИЛИ «Боль в спине») И («Определение») Все ссылки, полученные из баз данных, были экспортированы в Zotero, где были дубликаты. отброшены с помощью инструмента «найти дубликаты». Кроме того, главы книг, посвященные «FBSS», «послеоперационной боли в пояснице» и тому же контролируемому словарю, который использовался ранее, были первоначально определены на основе систематического обзора электронной литературы и всех учебников по патофизиологии, анатомии и физиологии, доступных в следующем медицинские библиотеки: (i) Парижская медицинская библиотека (Université Descartes, Paris 5, rue de l'Ecole de Médecine, 75006 Paris, Fr) (ii) Парижская анатомическая библиотека (анатомическая лаборатория, Université des Saints-Pères, Paris 6e, Fr) (iii) Библиотека анатомии Пуатье (кафедра морфологии, Медицинский колледж Пуатье, rue de la milètrie, 86000 Пуатье, Франция) (iv) Библиотека медицинских наук МСЖД (Иллинойский университет в Чикаго, 1912 Polk St., Чикаго, США) (v) Неврологическая библиотека Дорша (Институт неврологии и нейропсихиатрии, 712 S Wood St., Чикаго, США) Два литературных поиска были объединены и сведены в одну окончательную диаграмму. Заключительный обзор литературы был проведен, чтобы убедиться, что участники имели доступ к той же совокупности доказательств во время панельных дискуссий. Методология резюмируется на Рисунке 1. (c) Дополнительный вклад был предоставлен соответствующими клиническими специалистами (психологом, психиатром, физиотерапевтом и врачом-реабилитологом), участвовавшими в мультидисциплинарной оценке и лечении пациентов с FBSS.(d) Консенсус был определен как полное согласие между членами сети CBLP по поставленным целям, которое было достигнуто путем личных встреч с проведением круглых столов с упором на результаты обзора литературы, личный опыт каждого члена и вклад дополнительных клинических специалистов. Процесс консенсуса не включал какие-либо рейтинговые анкеты, основанные на методе Дельфи, поскольку количество участников считалось слишком маленьким, а цель обсуждений заключалась не в измерении консенсуса на основе конкретных заявлений, а в достижении полного консенсуса (разрешении разногласий) по поставленные задачи [20].


3. Результаты
3.1. Определение FBSS

Предложенное сетью CBLP определение FBSS основано на предположении, что дальнейшие операции на позвоночнике не показаны после соответствующей соматической, радиологической и психосоциальной оценки [21]. Ключевые элементы для определения FBSS можно суммировать в 4 аспектах: (1) Боль в спине и / или ногах, которая сохраняется в течение как минимум шести месяцев после последней операции на позвоночнике (2) Пациент прошел тщательное клиническое и радиологическое обследование ( 3) При клиническом обследовании и визуализации нет четкой хирургической цели, соответствующей имеющимся симптомам. (4) Существует междисциплинарное соглашение о том, что дополнительное хирургическое вмешательство (декомпрессия и / или спондилодез) нецелесообразно

Важно убедиться, что временная Взаимосвязь между самой последней операцией и проявлением боли изучается должным образом, чтобы осложнения, которые, как известно, возникают в течение первых шести месяцев операции (например,g. аппаратный сбой, рецидивирующая грыжа и инфекция, включая дискит и абсцесс) могут быть выявлены и устранены незамедлительно [5]. Как следствие, наше определение FBSS основано на общепринятом определении хронической боли в контексте хирургического вмешательства как «боль, которая сохраняется через 6 месяцев после травмы и выходит за рамки обычного течения острого заболевания или разумного периода времени для сопоставимой травмы. лечить »[22].

3.2. Междисциплинарный подход к лечению FBSS

Из 12 рекомендаций, связанных с болью, или оценок медицинских технологий, которые были идентифицированы в обзоре литературы, девять рекомендовали практику использования MDT в качестве стандарта лечения [12, 23–30] .Важно отметить, что предыдущий метаанализ 41 рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) ( N = 6858), проведенный систематическим обзором литературы до марта 2014 г., показал, что подход MDT был значительно более эффективным, чем обычная помощь в снижении боли и инвалидности у пациентов. пациенты с хронической болью в пояснице [31].

В общем заявлении об управлении болью Международная ассоциация по изучению боли (IASP) рекомендовала, чтобы «клиницисты, которые оценивают и лечат пациентов в центре боли, должны включать врачей, медсестер, специалистов в области психического здоровья (e.г., клинический психолог и психиатр), физиотерапевты »[23]. Однако многие пациенты не имеют доступа в центр боли, что затрудняет доступ к MDT. На сегодняшний день рекомендации по составу FBSS-специфической MDT, предоставленные как правительствами, так и экспертами, предполагают участие невролога, ревматолога, врача по обезболиванию, хирурга позвоночника, хирурга нервно-спинномозговой хирургии, функционального нейрохирурга, врача-реабилитолога, рентгенолог, физиотерапевт, медсестра и психолог / психиатр [12, 17, 24].

Основываясь на обзоре литературы (Таблица 1), дополнительном вкладе специалистов и консенсусе среди своих членов, сеть CBLP рекомендует, чтобы MDT, ориентированная на FBSS, включала пять типов специалистов здравоохранения, отражающих континуум пути оказания помощи пациентам FBSS: ( i) Один или несколько «болеутоляющих» (т. е. анестезиолог, ревматолог и невролог), представляющих краеугольный камень профессионального взаимодействия для оценки и лечения боли, с упором на оптимизацию медицинского и интервенционного управления в рамках лечения FBSS (ii ) Один или несколько врачей-реабилитологов, физиотерапевтов и / или физиотерапевтов для оптимизации физического осмотра и обзора потенциальных стратегий реабилитации (iii) Один или несколько психологов и / или психиатров, чтобы сосредоточиться на психосоциальных аспектах и обеспечить постоянную психологическую оценку и поддержку [35, 36] (iv) Один или несколько «хирургов-позвоночников» (i.е., нейрохирург и хирург-ортопед) при поддержке радиолога, чтобы обеспечить окончательную экспертизу позвоночника, убедившись, что не требуется никаких дополнительных операций, помогающих охарактеризовать патофизиологию генераторов боли (v) Один или несколько членов «группы нейромодуляции» »(Например, имплантолог / анестезиолог / нейрохирург и медсестра / медбрат по обезболиванию / нейромодуляции) для оценки соответствия критериям нейростимуляции / интратекальной терапии (IDD) в контексте рефрактерного пациента

Физиотерапевт / физиотерапевт 9005 8

Идентификация рукописи Дизайн Менеджмент: специальности

Amirdelfan et al.[32] Доказательный подход - обзор литературы (руководство) Физиотерапевт
Психолог
Врач интервенционного лечения боли
Нейрохирург, обученный имплантации вариантов нейромодуляции

Al Kaisy et al. [12] Консенсус экспертов (алгоритм) Невролог
Ревматолог
Онколог
Врач-обезболивающий
Психиатр
Врач-реабилитолог
Функциональный нейрохирург
Психолог
Хирург позвоночника

Бабер и Эрдек [18] Обсуждение литературы Физиотерапевт
Психолог
Психолог
Спинальный хирург
Поставщик первичной медицинской помощи

Чан и Пэн [8] Консенсус экспертов Психолог
Эрготерапевт
Спинальный хирург
Физиотерапия

Desai et al.[33] Обзор литературы Психолог
Физиотерапевт
Медицинский (далее не определен)
Ганти и Шарма [34] Консенсус экспертов (алгоритм) Врач по обезболиванию
Психолог
Физиотерапевт
Медсестра по нейромодуляции
Хирургия позвоночника
Врач общего профиля

Хуссейн и Эрдек [16] Консенсус экспертов Физиотерапевт Психолог

Rigoard et al.[5] Консенсус экспертов Врач-обезболивающий
Анестезиолог
Хирург

3.3. Первоначальная оценка MDT

Начальная стадия предлагаемого пути оказания помощи сетью CBLP основана на оценке MDT для подтверждения диагноза FBSS. С конкретной ссылкой на наше определение FBSS, клиническое обследование пациента должно включать следующее: (а) анамнез, подтверждающий наличие предыдущих операций на позвоночнике; (б) точный физический осмотр; (c) тщательно подобранные диагностические инструменты для оценки тяжести боли и функциональной недостаточности; (d) психосоциальная оценка; (e) соответствующая диагностическая радиологическая оценка.

3.3.1. Анамнез боли

Необходимо внимательно изучить анамнез боли и уделить особое внимание следующим пунктам: (i) Новая боль, постоянная боль и / или повторяющаяся боль? (если да, необходимо количественно оценить свободный интервал) (ii) Обстоятельства, положения и движения, которые улучшают или усугубляют симптомы [17] (iii) Любые клинические признаки, которые могут вызывать подозрение на инфекцию, новообразование и перелом, называемые « красный флаг »группой COST B13 в доступных европейских директивах [37]

3.3.2. Физикальное обследование

По-прежнему трудно применить «механистическую» концепцию, основанную на патофизиологической оценке боли, в повседневной практике. Тем не менее, этот подход играет решающую роль для лучшего понимания управления FBSS. Несколько авторов попытались определить на основе всех результатов обследования позвоночника те клинические признаки, которые позволяют предсказать конкретный тип поражения (например, фасеточная суставная и дискогенная или мышечная боль), принимая во внимание типологию боли (механическая / нейропатическая). ) [5].Этот тип патофизиологической сегментации может использоваться для прогнозирования качества и величины ответа на различные предлагаемые методы лечения (например, классический ответ на опиоиды при ноцицептивной боли и эффективность противоэпилептических препаратов или нейростимуляция при нейропатической боли). Акцент на пространственном измерении топографического распределения боли должен быть включен в концепцию патофизиологической характеристики боли. Таким образом, хроническая боль в ногах, сохраняющаяся, несмотря на хирургическую декомпрессию, часто может быть связана с нейропатическим болевым компонентом, в то время как характеристика боли становится намного более сложной при попытке интерпретировать осевую боль, когда биомеханические и невропатические компоненты, по-видимому, неразделимы или их трудно изолировать [1 ].Несмотря на то, что продвижение строгой дихотомии между компонентами боли в ноге и боли в спине может быть искусственным, эта клиническая стратегия, тем не менее, может помочь врачу в клинической оценке.

(1) Компонент боли в ноге . Первый этап клинического обследования боли в ногах направлен на подтверждение поражения корешка, в основном указывающего на невропатическую боль, и на устранение боли, вызванной другой причиной. Наличие сенсорной дисфункции (гипестезия, анестезия или аллодиния) на болезненной территории и / или двигательный дефицит наводят на мысль о поражении нерва и, следовательно, о нейропатической боли.Несколько диагностических инструментов были утверждены для обнаружения нейропатической боли: DN4 (Douleur Neuropathique в 4 вопросах), LANSS (оценка Лидсом симптомов и признаков невропатии) или S-LANSS (упрощенная версия) [38, 39]. Опросник DN4, опубликованный в 2005 году, прост в использовании в повседневной практике. Он состоит из четырех вопросов, включающих в общей сложности семь пунктов, оцененных во время клинического интервью, и три пункта, основанных на физическом обследовании [38]. Оценка выше или равная 4/10 является патогномоничным для нейропатической боли с чувствительностью 82.9% и специфичность 89,9%. Шамджи и Щаринский [40] недавно заявили, что положительный результат опроса DN4 является мощным предиктором неудач хирургического вмешательства на позвоночнике. Наличие механических признаков конфликта между диском и корешком (импульсная боль, симптом Ласега) предполагает наличие физического конфликта на уровне диска (рецидив дисковой грыжи и остаточные конфликтующие элементы) или на уровне отверстия (стеноз фораминального отверстия и сегментарный отдел позвоночника). нестабильность) [17] и требует специальных знаний в области позвоночника.Обследование тазобедренных, коленных и крестцово-подвздошных суставов важно, чтобы избежать классических диагностических ловушек, связанных с болью на передней поверхности бедра или стволовым ишиасом S1. В случае перемежающейся хромоты при ходьбе необходимо провести сосудистое обследование. Тщательная пальпация седалищного ствола позволяет исключить невриному и синдром грушевидной мышцы в ягодичной области.

(2) Компонент боли в спине . В отличие от оценки боли в ногах и до рассмотрения любого потенциального нейропатического аспекта боли в спине (впервые описанного Attal et al.в 2011 г.) [41], клиническое исследование компонента боли в спине у пациентов с FBSS должно быть основано на тщательном анализе всех потенциальных механических триггеров, которые могут быть источником характеристик ноцицептивной боли [11]. Обследование позвоночника направлено на оценку общей осанки и стабильности позвоночника в различных плоскостях. Тщательная пальпация направлена ​​на выявление возможной триггерной точки позвоночной или паравертебральной боли. Основное внимание при оценке спины уделяется процессу соматической диагностики с использованием проверенных диагностических правил [42].Ключевыми потенциальными генераторами боли в позвоночнике, которые необходимо тщательно проанализировать, являются миофасциальный синдром, фасетки и дисковый комплекс. (I) Мышечная боль: трофика мышц может быть нарушена хронической дегенерацией, связанной с исходной патологией позвоночника, физическим воздействием. гипоактивность и повторные операции, ведущие к потенциальной и прогрессирующей нестабильности позвоночного столба [43]. Порочный круг может возникнуть, когда биомеханическая перегрузка (вызванная прогрессированием заболевания и / или отказом оборудования) вызывает смещения позвоночника и вызывает новые напряжения.Результаты показывают повышенную импульсную активность ноцицепторов мышц и сухожилий, устанавливая нейрофизиологическую основу послеоперационной мышечной боли. (Ii) Боль в фасеточных суставах и нестабильность позвоночника: операция на позвоночнике вызывает серьезные изменения биомеханических нагрузок на все окружающие структуры [44]: мышцы, связки, диски, фасеточные суставы, жировые ткани и фасции. Это механическое перераспределение нагрузки происходит, в частности, в соседних сегментах позвоночника, вокруг переднего или заднего инструментария в случае стабилизации [11].Как упоминалось выше, остаточный стеноз фораминального нерва может быть причиной стойкого защемления нерва: спереди от шпор позвонков, а сзади от фасеточных артритических изменений. Как следствие, симптомы пациента могут быть связаны с синдромом фасеточной компенсации [45, 46], но изолировать фасетки как специфический источник боли у пациентов с FBSS сложно. (Iii) Дискогенная боль: она преимущественно описывается как глубокая средняя линия нижней части спины. боль при двустороннем метамерном облучении. Боль механическая и позиционная по своей природе, как правило, сильнее в вертикальном положении, чем в положении лежа на спине [47].Считается, что этот тип боли вызывается висцеральными афферентами, которые иннервируют межпозвоночный диск, известным как «синус-позвоночный нерв» [48].

3.3.3. Утвержденные инструменты для оценки боли и функциональных параметров

В соответствии с принятием единого подхода MDT к лечению FBSS, важно использовать рекомендованные проверенные инструменты для оценки результатов лечения пациентов с болевыми расстройствами в соответствии с рекомендациями IMMPACT [ 49, 50].Цели стандартизированной оценки в этом контексте - облегчить продольную оценку пациентов, повысить эффективность, ясность и качество информации о пациентах во время процесса направления к специалистам и улучшить диалог между центрами и специалистами с целью оптимизации решений о лечении. Поэтому цели общего подхода к оценке лечения актуальны для пациентов, клиницистов, плательщиков и политиков [51].

Сеть CBLP признает, что оценка лечения должна включать ранее выпущенные стандарты качества и руководящие принципы для документирования результатов, включая субъективную оценку пациентом тяжести боли, функции и связанного со здоровьем качества жизни (HRQoL) [49, 52].Рассмотрев множество существующих инструментов, используемых для оценки этих конструкций с точки зрения пациента, клинический опыт позволил сети CBLP рекомендовать выбор стандартизированных и проверенных инструментов (таблица 2).


(i) Шкала оценки боли
Визуальная аналоговая шкала (ВАШ): ВАШ ноги 10 см и ВАШ спины ИЛИ числовая шкала оценки боли (NPRS) [53–55 ]
(ii) Болезненная инвалидность / функция
Индекс инвалидности Освестри (ODI) [56] OR Анкета по инвалидности Роланда Морриса (RMDQ) [57]
(iii) Общее состояние здоровья- соответствующее качество жизни
EuroQol 5 Размеры (EQ-5D) [58]
Краткая форма 12 (SF-12) OR короткая форма 36 (SF-36) [59, 60]

Для шкал тяжести боли можно выбрать визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) или числовую шкалу оценки боли (NPRS) [53–55].Для оценки инвалидности / функции, связанной с болью, рекомендуется использовать Индекс инвалидности Освестри (ODI) [56] или опросник по инвалидности Роланда Морриса (RMDQ) [57]. Для измерения общего HRQoL рекомендуется использовать EuroQol с пятью измерениями (EQ-5D) [58] или краткую форму 12/36 (SF-12 / SF-36) [59, 60]. Более короткие стандартные инструменты HRQoL, SF-12 и EQ-5D, минимизируют нагрузку на пациента. Также рекомендуется, чтобы врачи постоянно контролировали и оценивали прием лекарств пациентом.

3.3.4. Психосоциальная оценка

Хорошо известно, что психологические факторы влияют на восприятие боли [61] и клинические исходы [48, 62–66]. Не существует общепринятого золотого стандарта для психологического скрининга пациентов с FBSS. Дополнительные анкеты могут быть использованы для психологической оценки. Самым известным вопросником в этом контексте является реструктурированный многофазный опросник личности Миннесоты 2 (MMPI-2-RF) [67–70]. Больничная шкала тревожности и депрессии (HADS) позволяет определять различные состояния депрессии (HADS-D) и тревожности (HADS-A) [71–73], а опросник «Работа и активность по предотвращению страха» (FABQ) измеряет страх пациента перед боль [74].

Стратегии преодоления могут играть важную роль, определяя, как пациенты взаимодействуют с хроническими симптомами и с контролем боли [75, 76]. Опросник по стратегиям совладания (CSQ) предназначен для измерения шести когнитивных и двух поведенческих стратегий преодоления. Активные стратегии выживания связаны с положительным эффектом, лучшей психологической адаптацией и уменьшением депрессии, в то время как пассивные стратегии связаны с более неблагоприятными исходами, такими как депрессия и повышенный уровень боли [65, 77, 78].Важная подшкала CSQ катастрофична. Основываясь на CSQ, Салливан и его коллеги [79] разработали шкалу катастрофизации боли (PCS). PCS широко используется, и высокие баллы связаны с плохими результатами лечения.

Оптимизация лечения хронической боли требует учета социальных факторов, которые могут способствовать физическому и психическому здоровью людей [80–83]. Такие факторы, как пол, уровень образования и рабочий статус, играют существенную роль в восприятии боли и влияют на соблюдение пациентом режима лечения и лечение боли [65, 84–88].Медицинские работники, обученные решать физические / соматические проблемы, при которых существует потенциальная биопсихосоциальная коморбидность, могут не предвидеть и не справляться с порочным кругом социальной изоляции. Эти аргументы подтверждают необходимость включения социальной оценки в подход MDT, поскольку это влияет на клинический результат при лечении хронической боли [89].

Предложение по минимальному набору инструментов для психосоциальной оценки представлено в таблице 3.


Психологическая оценка Социальная оценка

Рекомендуемая Minnesota Multiphasic Перестройка личностного инвентаря 2 (MMPI-2-RF) Возраст, пол, уровень образования и рабочий статус
Больничная шкала тревожности и депрессии (HADS) Социальный класс
Работа с анкетой для предотвращения страха. и активность (FABQ) Финансовые доходы
Анкета стратегий выживания (CSQ) Семейное положение и социальная изоляция
Шкала катастрофической боли (PCS)

3.3.5. Радиологическое обследование

Помимо ортопедической, неврологической, функциональной и психосоциальной оценки, визуализация позвоночника важна для исключения новых показаний к повторной операции: рецидивирующая грыжа диска (МРТ), нестабильность позвоночника (КТ, МРТ и рентгеновский снимок сгибания) , дисбаланс позвоночника (полный боковой и переднезадний рентгеновский снимок), изображения EOS®, когда пациент стоит (рентгеновский снимок с изгибом), или несращение спондилодеза (простая рентгенография, КТ, сцинтиграфия и позитронно-эмиссионная томография ( ПЭТ) сканирование), впервые возникший стеноз (МРТ и КТ) и абсцесс (МРТ и КТ) [17, 90].Такие состояния, как дискит, легкие инфекции, арахноидит или рубцовая ткань, которые обычно не требуют повторной операции, также должны быть идентифицированы перед консервативным лечением [18].

После тщательной клинической оценки MDT для определения и диагностики пациента с FBSS (рис. 2) можно построить стратификацию и иерархию различных терапевтических вариантов с помощью уровневого подхода для оптимизации лечения и результатов. Пациент, который либо не поступает с FBSS, либо имеет FBSS и значительную психосоциальную коморбидность, определяемую психологической оценкой, проводимой клиническим психологом или психиатром (в идеале с опытом в области боли), должен быть исключен из пути и направлен соответствующей дисциплине (-ам).


4. Обсуждение

Использование термина FBSS вызывало десятилетия споров из-за отсутствия единого мнения по определению и по сути своей ограничивающего и сбивающего с толку значения этого акронима. Этот термин скрывает проблемы, связанные с выбором подходящего лечения для этой популяции пациентов, из-за недостаточной идентификации основного механизма боли [4, 5]. Кроме того, когнитивные, аффективные и поведенческие особенности боли часто являются объяснением инвалидности в такой же или большей степени, чем аномальная сенсорная боль [4].

В ответ на ограничения текущей практики ведения пациентов с FBSS, международная группа хирургов позвоночника, нейрохирургов и специалистов по боли с особым интересом к FBSS создала сеть CBLP. Основываясь на обширном личном опыте каждого члена комиссии, посредством обзоров литературы, дополнительных данных из клинической экспертизы в различных профессиональных дисциплинах и консенсуса среди ее членов, основная цель сети CBLP состоит в том, чтобы предоставить рекомендации о том, как оптимизировать управление и результаты ФБСС.

В этой статье мы сосредоточимся на ключевых элементах определения FBSS и обрисовываем, как клинически подтвердить этот диагноз. Определение FBSS, данное в сети CBLP, основано на предположении, что дальнейшие операции на позвоночнике не показаны после проведения адекватной соматической, психосоциальной и радиологической оценки. Управление начинается с систематической оценки распространенных этиологий FBSS. Соответствующее понимание и идентификация аномалий, наиболее часто связанных с FBSS, после тщательной клинической оценки необходимы для адекватного ухода за этим часто трудно поддающимся лечением состоянием [1, 4].Растущий объем данных свидетельствует о том, что применение мультидисциплинарного подхода значительно более эффективно, чем обычная помощь пациентам с хронической болью в пояснице [25, 31, 91, 92]. Подход, основанный на MDT, может улучшить процесс принятия решений, уменьшить вариативность на практике и оптимизировать результаты лечения. Клиницисты должны уточнить топографические и топологические характеристики боли, чтобы клиническая оценка стала руководящим принципом для мультидисциплинарной оценки. Пациент, который либо не поступает с FBSS, либо поступает с FBSS и значительными психосоциальными сопутствующими заболеваниями, должен быть исключен из дальнейшего включения в схемы или алгоритмы лечения FBSS и должен быть направлен к соответствующей дисциплине (-ам).

По многим аспектам медицинской практики отсутствуют высококачественные доказательства и множество противоречивой информации, что затрудняет принятие решений при попытке оптимизировать результаты лечения и предоставить краткие рекомендации по оценке, лечению и оценке результатов. Когда речь идет об отсутствии или противоречии научных данных, консенсусные утверждения рассматриваются как полезный инструмент для достижения экспертного согласия, определения границ приемлемой практики и получения мнений из разных стран и систем здравоохранения [20, 93].Из-за нехватки научно обоснованных руководств по лечению FBSS сеть CBLP решила придерживаться консенсусного подхода для достижения поставленных целей по определению FBSS, разработке схем для соответствующей оценки пациента и предложению пути лечения. Одним из ограничений выбранного метода достижения консенсуса в настоящем исследовании является то, что он был основан на обсуждениях за круглым столом без участия процедур ранжирования, которые используются в двух наиболее часто используемых методах достижения консенсуса: процессе Дельфи и методе номинальных групп [ 20].Хотя это и не является оптимальным, мы считаем, что принятый нами метод является подходящим, исходя из сложности поставленных задач, которые не легко вписываются в основанную на фактических данных парадигму лечения. Поскольку личный контакт для проведения дискуссий между членами сети считался желательным, метод Delphi, надежность которого основывается на анонимности и увеличивается с увеличением размера группы, не использовался [94].

5. Выводы

Сложность FBSS предполагает, что мультидисциплинарная стратегия является наиболее подходящей для оценки пациента с целью оптимизации результатов.В этой статье основное внимание уделяется переопределению таксономии FBSS и клинической оценки с целью улучшения оценки пациента перед выбором адекватных вариантов лечения. Для врачей и других медицинских работников, участвующих в ведении пациентов с FBSS, важно расширить свои знания об основных этиологиях и использовать соответствующие диагностические инструменты для адекватной оценки этой трудно поддающейся лечению группы, страдающей хронической болью. Во второй статье стратификация и иерархия различных терапевтических вариантов построены на основе четырехуровневого подхода с предложением стандартизированного пути лечения для FBSS.Особое внимание уделяется использованию подхода MDT, чтобы гарантировать единообразное оказание помощи для оптимизации лечения и, в конечном итоге, результатов лечения пациентов.

Раскрытие информации

Спонсор не внес вклад в обсуждения или достижение консенсуса. Medtronic производит устройства, предназначенные для лечения синдрома неудачной операции на спине, и поэтому может извлечь выгоду из реализации пути, описанного в этой статье.

Конфликты интересов

Филипп Ригоард, Климент Гацински, Жан-Филипп Деневиль, Вим Дуйвендак, Николас Найдич, Жан-Пьер Ван Бютен и Сэм Эльдаб лечат пациентов с синдромом неудачной операции на спине в частном и / или государственном секторе здравоохранения и, следовательно, может получить выгоду от реализации пути.Филиппу Ригоарду, Клименту Гацински, Виму Дуйвендаку, Жан-Пьеру Ван Бютену и Сэму Эльдабе были возмещены расходы на проезд на собрания Сети хронической боли в спине и ноге, а также гонорары за участие в собрании Сети хронической боли в спине и ногах от Medtronic Inc., и поэтому имеют уже существующие отношения с Medtronic, спонсором, и могут зависеть от убеждений, связанных с лечением, рекомендованным на пути. Филипп Ригоард, Климент Гацински, Сэм Элдабе и Вим Дуйвендак работали консультантами Medtronic Inc., и Boston Scientific, и поэтому могут иметь с ними уже существующие отношения и зависеть от убеждений, связанных с лечением, рекомендованным на данном пути. Климент Гацински и Сэм Элдаб были консультантами Abbott и, следовательно, могут иметь с ними уже существующие отношения и находиться под влиянием убеждений, связанных с лечением, рекомендованным на этом пути. Сэм Элдаб работал консультантом в Mainstay Medical, и, возможно, имел с ними уже существующие отношения и находился под влиянием убеждений, связанных с лечением, рекомендованным на этом пути.Филипп Ригоард, Вим Дуйвендак и Сэм Элдабе получили финансирование на исследования от Medtronic Inc., и на них могут влиять убеждения, связанные с лечением, рекомендованным на данном пути. Филипп Ригоард и Вим Дуйвендак получили финансирование исследований от Boston Scientific и Abbott, и на них могут влиять убеждения, связанные с лечением, рекомендованным на этом пути. Сэм Элдаб получил финансирование исследования от Nevro и может находиться под влиянием убеждений, связанных с лечением, рекомендованным на этом пути.Николя Найдич и Жан-Филипп Деневиль заявляют об отсутствии конфликта интересов в связи с публикацией этой статьи.

Благодарности

Авторы благодарят Джиллиан Барнетт из Gillian Barnett and Associates Limited за поддержку в подготовке рукописи и обзоре литературы. Medtronic предоставил спонсорскую и логистическую поддержку в виде услуг по организации встреч и координации проектов.

Дополнительные материалы

Дополнительные материалы 1 (со списком ссылок) представляет описание 12 отчетов, полученных в результате поиска в литературе, касающихся рекомендаций по лечению синдрома неудачной операции на спине с привлечением мультидисциплинарных бригад. (Дополнительные материалы)

.

Смотрите также

Site Footer