Спинальная анестезия при грыже позвоночника


эпидуральная анестезия при грыже позвоночника — 8 рекомендаций на Babyblog.ru

Наткнулась на хорошую статью остеопата Владимира Животова про сон грудничка. Я к нему водила двух детей, успешно, поэтому считаю его мнение достаточно авторитетным. Может, кому-то поможет разобраться в причинах. Особенно рекомендую сторонникам остеопатии.

Когда дети не спят?

Наверное, каждая беременная женщина не раз слышала совет: «Высыпайся! Родится ребёнок - забудешь про сон». Знакомо, правда? Это ожидание бессонных ночей изначально настраивает нас на мысль, что неспящий и кричащий по ночам младенец - это нормально. Но важны причины его бессонницы. Если малыш просыпается, чтобы поесть, в этом нет ничего тревожного. Дети до полугода могут есть каждые три часа, а дети, находящиеся на грудном вскармливании, и вовсе воспринимают грудь как нечто большее: при лёгком пробуждении она помогает им удостовериться, что мама рядом, и уснуть. До трех недель у ребенка нет интервалов бодрствования. К сорока дням период непрерывного бодрствования должен составлять не более 20 минут, к двум месяцам - 1 час, к концу третьего месяца - 1.5-2 часа.


Вполне понятны нарушения ночного сна, если у ребёнка режутся зубки. Попробуйте сами мирно спать 12 часов, если вас терзает зубная боль. Когда зуб начинает прорезать десну, ребёнок может вскрикивать во сне и громко плакать. Облегчение наступает, когда мама намажет десны гелем, но многим детям не помогают никакие средства. Иногда дёсны малыша при этом не сколько болят, сколько зудят и ноют. Это доставляет младенцу огромный дискомфорт. При этом ребенок может и не плакать, но уснуть тоже не получается: он активно прыгает, ползает и тащит всё в рот. Важно понимать, что зубная боль может стать причиной плохого сна, только если ребёнок старше 5-6 месяцев. До этого такие ночные истерики обычно имеют совершенно иные причины. Но многим родителям проще всё списывать на зубы.

Когда детям нужна помощь?

Малыш до месяца спит почти 24 часа в сутки. От 1 до 5 месяцев ребенок должен спать 17-18 часов. С полугода до года 14-15 часов. Обычно с полутора лет дети переходят на один дневной сон, который длится от 1,5до 2,5 часов. Ночной сон при этом длится 10-11 часов. Посчитайте, высыпается ли ваш ребёнок. Конечно, все дети разные, но если ребёнок не спит днём или полночи бодрствует без видимых на то причин, это не потому что «он такой, ему хватает». Причина кроется в проблемах со здоровьем, которые необходимо решать. Ведь такая излишняя энергичность и недосып в итоге приводят к сильному перенапряжению и психоэмоциональной неустойчивости.

Выше мы рассмотрели причины, которые естественно заставляют малыша проснуться: голод, зубная боль, желание сходить по-большому, желание удостовериться, что мама рядом. Всё это вполне нормально для здорового ребёнка. Если же животик в норме, зубов не предвидится, но сон не ладится, необходимо искать боле серьёзную причину. Самые распространенные жалобы мам:

  • ребёнок тяжело и долго засыпает,

  • часто просыпается среди ночи и плачет,

  • кричит и «заходится», при этом невозможно успокоить,

  • когда плачет, закидывает голову назад,

  • во время ночных истерик отказывается от груди или любимой соски,

  • при большом количестве молока, ребёнок всю ночь «висит» на груди и не разрешает её забрать ни через полчаса, ни через час,

  • начинает плакать в одно и то же время вечером, как по расписанию.

Всё перечисленное явно указывает на то, что малыш испытывает сильный дискомфорт и пытается с ним справиться. Долгие непрерывные сосания во сне не позволяют ребёнку перейти в глубокую фазу сна, а значит - полноценно отдохнуть. Но без груди он плачет, потому что она немного облегчает его состояние. Когда же становится совсем нестерпимо, ребёнок отказывается от нее и просто плачет.

Одна единственная косточка черепа, сместившись на долю миллиметра, нарушает процесс кровоснабжения мозга и приводит к значительному дискомфорту. Прежде всего, нарушается отток крови и спинномозговой жидкости, повышается внутричерепное давление и новорожденного беспокоят сильные головные боли. Новорождённый с родовой травмой напоминает взрослого, который надел на голову неимоверно узкую шапку. Она давит, вызывает головные боли, вспышки гнева, раздражение, проблемы со зрением, но снять её не получается. Представили? Для ребёнка такой дискомфорт невыносим. Именно поэтому многие дети так не любят, когда на них надевают шапочки и чепчики. Плач и сосание для младенца - - это единственные способы хоть в небольшой степень раздвинуть зажатые в процессе родов швы черепа. Поэтому дети с родовой травмой часто могут непрерывно сосать или кричать.

Все эти симптомы говорят о родовой травме. Возможно, эта травма очевидная и тогда вы, наверняка, в курсе дела. Но это достаточно редкий случай. Довольно часто о наличии родовой травмы у ребенка мамы даже не знают. Они убеждены, что роды прошли хорошо. Но при разговоре с ними выясняется, что роды вызвали раньше их естественного начала, они были затяжными или наоборот стремительными, плодный пузырь вскрыли в самом начале родов, схватки стимулировали окситоцином, применяли эпидуральную анестезию, применяли вакуум-экстракцию плода, давили на живот, просили сдерживать потуги, потужной период длился очень долго (более получаса) и т. д. Все эти особенности течения родов однозначно приводят к родовой травме.

Многие мамы, дети которых появились на свет путём кесарева сечения, убеждены, что уж их-то дети абсолютно здоровы: они избежали этих сплющиваний и сдавливаний, а значит, ничего не могло их травмировать. Однако это заблуждение. Природу не обманешь: именно естественные роды помогают малышу появиться на свет наиболее щадящим образом. В процессе схваток мышцы мамы воздействуют на скелет ребенка, обеспечивая мягкое растягивание позвоночника, из легких выдавливается избыточное количество жидкости, новорожденный может сделать полноценный первый вдох. Родовой стресс благодаря мощному гормональному всплеску включает в работу определенные зоны мозга, отвечающие за адаптацию к внешней среде. Ребёнок, извлечённый из мамы хирургическим путём, лишился этой возможности. Кроме того, он испытал колоссальный перепад давления, когда его извлекли. Все кесарята по умолчанию имеют родовую травму.

Как лечить родовую травму?

С родовой травмой работает остеопатия. Неврологи и ортопеды занимаются её следствием: возбудимостью, кривошеей, энцефалопатией, гиперактивностью, дисплазией тазобедренных суставов, внутричерепным давлением, задержкой двигательного и психического развития, гипо- и гипертонусом мышц, пупочной грыжей, застоем слёзной жидкости и т. д. Логично, что если мы устраним причину, то избавимся и от диагнозов. Однако здесь важно, когда началось лечение. Чем раньше вы покажете малыша остеопату (идеально - через месяц после родов), тем больше шансов свести на нет даже такие серьёзные диагнозы как ДЦП или посттравматическая гидроцефалия. Чем меньше вреда нанесла травма, тем больше вероятность полного излечения.

С родовой травмой можно работать в любом возрасте, но, естественно, чем раньше начато лечение, тем лучше результаты. Остеопатия позволит значительно улучшить самочувствие ребёнка независимо от того, сколько времени прошло от момента родов. Есть три этапа, на которых родовая травма сильнее закрепляется в теле. Первый - когда ребенок встает на ножки, второй - в возрасте 7-8 лет, когда окостеневает основание черепа, и третий - когда происходит сопутствующий половому созреванию скачок роста, у девочек это бывает в 10-12 лет, у мальчиков примерно на 2 года позже. Хороший возраст для начала лечения - это один месяц.


На сеансе я восстанавливаю правильное положение костей и тогда нормализуется отток от черепа. Ребенок получает быстрое облегчение. Обычно уже после первого сеанса малыш начинает лучше спать. Приехав домой, многие младенцы погружаются в глубокий сон на 5-7 часов, даже пропуская кормления. Это хороший признак: таким образом их организм восстанавливается и навёрстывает упущенное. После снятия зажимов и выравнивания костей черепа мозг младенца впервые за всю жизнь начинает получать полноценное питание. Это обязательно приводит к улучшению самочувствия, снятию возбудимости и, разумеется, налаживанию ночного и дневного сна.

Спинальная анестезия: пошаговое руководство по процедуре

ДАННЫЕ ОБ СТАТЬИ

Автор: Усман Шах Рецензент: Бурхан Ахмед, MBBS

Speciality Редактор: 9or0004 -Haq FCPS Anesthesiology

Спинальная анестезия относится к методике, при которой местные анестетики вводятся в спинномозговую жидкость в субарахноидальном пространстве для достижения регионарной анестезии в случаях, когда общая анестезия не требуется или не рекомендуется.Это приводит к анестезии в пупочной области, направленной в соответствии с нервным питанием.

Показания:

  1. Пластика грыжи
  2. Гинекологические операции (ручное удаление задержанной плаценты)
  3. Урологические операции
  4. Операции в области половых органов
  5. Операции на промежности

Противопоказания:

  1. Недостаточные меры реанимации
  2. Гиповолемия
  3. Нарушения свертывания крови и кровотечения
  4. Сепсис и сепсис
  5. Неврологические заболевания
  6. Нежелание пациента
  7. Неподходящая среда операционной, где команда не привыкла работать с пациентом в состоянии бодрствования.

Риски:

Спинальная и эпидуральная анестезия в целом безопасны. Спросите своего врача об этих возможных осложнениях:

  • Аллергическая реакция на применяемую анестезию
  • Кровотечение вокруг позвоночника (гематома)
  • Задержка мочи
  • Гипотония
  • Инфекция в позвоночнике (менингит или абсцесс)
  • Повреждение нерва
  • Судороги (как побочный эффект на передозировку или реакцию анестетика)
  • Сильная головная боль (головная боль после ППГБ после дуральной пункции)

Подготовка перед процедурой:

  • Сообщение: Пациент должен быть проинформирован о типе анестезии и назначении ее наряду с более частыми ощущениями, связанными с процедурой, включая изменение чувствительности и слабость ног.Однако они должны быть уверены, что после введения препарата боль не будет ощущаться.
  • Предварительная нагрузка: в зависимости от типа процедуры, возраста и сопутствующих заболеваний пациента перед процедурой может потребоваться введение 500–1500 капельниц жидкости. Предпочтительные жидкости включают криаллоиды, а именно нормальный (0,9%) физиологический раствор и раствор Хартмана.
  • Перед тем, как начать, разместите все мониторы и убедитесь, что у вас есть функционирующая линия ввода-вывода с широким проходом. Запишите базовые показатели жизненно важных функций. <

Выполнение процедуры:

Легче всего выполняется при максимальном сгибании поясничного отдела позвоночника.Лучше всего этого можно достичь, усадив пациента на операционный стол и поставив ноги на стул. Если затем они положат предплечья на бедра, они смогут сохранять устойчивое и удобное положение. В качестве альтернативы процедуру можно проводить, когда пациент лежит на боку с максимально согнутыми бедрами и коленями.

  1. Тщательно потрите и наденьте перчатки.
  2. Проверьте оборудование на стерильной тележке.
  3. Наберите местный анестетик, который будет введен интратекально, в шприц на 5 мл из ампулы, открытой вашим ассистентом.Прочтите этикетку. Наберите точное количество, которое вы собираетесь использовать, следя за тем, чтобы игла не касалась внешней части ампулы (которая нестерильна).
  4. Наберите местный анестетик, который будет использоваться при проникновении в кожу, в шприц на 2 мл. Внимательно прочтите этикетку.
  5. Очистите спину пациента тампонами и антисептиком, следя за тем, чтобы перчатки не касались нестерильной кожи. Возьмите мазок радиально наружу от предполагаемого места инъекции. Выбросьте тампон и повторите несколько раз, убедившись, что очищена достаточно большая площадь.Дайте раствору высохнуть на коже.
  6. Оберните пациента стерильным полотенцем, чтобы получить больше свободы движений рук при работе со спиной пациента.
  7. Найдите подходящее межостистое пространство. Возможно, вам придется довольно сильно надавить, чтобы почувствовать остистые отростки у тучного пациента.
  8. Введите небольшой объем местного анестетика под кожу с помощью одноразовой иглы 25 калибра в предполагаемое место прокола.
  9. Вставьте интродьюсер, если используете иглу калибра 24-25.Его следует продвинуть в желтую связку.
  10. Если предполагается эпидуральная анестезия, худым пациентам следует проявлять осторожность, чтобы не произошло непреднамеренного прокола твердой мозговой оболочки, и тогда мы используем эпидуральную иглу 18G.
  11. Введите спинномозговую иглу (через интродьюсер, если применимо). Убедитесь, что стилет на месте, чтобы кончик иглы не затупился. Крайне важно, чтобы игла вставлялась и оставалась на средней линии, а скос был направлен в сторону.Он слегка наклонен к голове (к голове) и продвигается медленно. При входе иглы в желтую связку будет ощущаться повышенное сопротивление, за которым следует потеря сопротивления при входе в эпидуральное пространство. Еще одна потеря сопротивления может ощущаться, когда твердая мозговая оболочка прокалывается и спинномозговая жидкость должна вытекать из иглы после удаления стилета. При прикосновении к кости иглу следует вынуть на сантиметр или около того, а затем снова продвинуть в чуть более головном направлении, чтобы она оставалась на средней линии.Если используется спинальная игла калибра 25, будьте готовы подождать 4–5 секунд, пока СМЖ не появится после того, как стилет будет удален. Если СМЖ не появляется, замените стилет, продвиньте иглу немного дальше и повторите попытку.
  12. При появлении спинномозговой жидкости будьте осторожны, чтобы не изменить положение спинномозговой иглы во время присоединения шприца с местным анестетиком. Лучше всего иммобилизовать иглу, плотно прижав тыльную сторону недоминантной руки к пациенту и удерживая ступицу иглы большим и указательным пальцами.Обязательно плотно прикрепите шприц к ступице иглы; гипербарические растворы вязкие, и сопротивление инъекциям будет высоким, особенно через тонкие иглы. Таким образом, можно легко пролить часть местного анестетика, если не принять меры. Осторожно выполните аспирацию, чтобы убедиться, что кончик иглы все еще интратекальный, а затем медленно введите местный анестетик. По завершении инъекции извлеките спинную иглу, интродьюсер и шприц как одно целое и наложите липкий пластырь на место прокола.

Оценка блока:

  • Попросите пациента поднять ноги.
  • Спросите об ощущении боли после укола булавкой.
  • Ощущение холода после введения аэрозольного баллончика или холодного тампона.

Ссылки:

  • Кейси В. Спинальная анестезия - практическое руководство. Обновление анестезии, 2000 г .; 8; 1-7.
  • Коллинз С., Гуруг А. Анестезия при кесаревом сечении. Обновление в анестезии 1998; 9: 7-17
  • Torr GJ, James MFM.Роль анестезиолога при преэклампсии. Обновление в анестезии 1998; 9: 17-22
  • Морган П. Спинальная анестезия в акушерстве (обзор). Канадский журнал анестезии. 1995; 42: 1145-63
  • Ngan Kee WD. Интратекальный петидин: фармакология и клиническое применение. Анестезия и интенсивная терапия 1998; 26: 137-146.
  • Рамасами Д., Иди Р. Преходящее корешковое раздражение после спинальной анестезии 2% лигнокаином. Британский журнал анестезии 1996, 79, 394-395
  • Rawal N, Van Zudert A, Holmstrom B, Crowhurst JA.Комбинированные спинальные эпидуральные техники. Регионарная анестезия. 1997; 5: 406-423.
  • Williams D. Субарахноидальная седловидная блокада с использованием петидина. Обновление в анестезии 1998; 9: 47-8
.

Спинальная анестезия - StatPearls - Книжная полка NCBI

Введение

Разработка регионарной анестезии началась с выделения местных анестетиков, первым из которых был кокаин (единственный местный анестетик природного происхождения). Первой техникой регионарной анестезии была спинальная анестезия, а первая операция под спинальной анестезией была проведена в 1898 году в Германии Августом Биром. До этого единственными методами местной анестезии были местная анестезия глаза и инфильтрационная анестезия.

Центральная нервная система (ЦНС) включает головной и спинной мозг. Термин нейроаксиальная анестезия относится к размещению местного анестетика в ЦНС или вокруг нее. Спинальная анестезия - это метод нейроаксиальной анестезии, при котором местный анестетик вводится непосредственно в интратекальное пространство (субарахноидальное пространство). В субарахноидальном пространстве находится стерильная спинномозговая жидкость (CSF), прозрачная жидкость, которой омывается головной и спинной мозг. У взрослого человека содержится примерно от 130 до 140 мл спинномозговой жидкости, которая постоянно циркулирует в течение дня.Ежедневно вырабатывается около 500 мл спинномозговой жидкости.

Другие нейроаксиальные методы включают эпидуральную и каудальную анестезию, каждая из которых имеет свои особые показания. Спинальная анестезия проводится только в поясничном отделе позвоночника по причинам, которые будут рассмотрены позже в этой статье, и используется для хирургических процедур с вовлечением нижней части живота, таза и нижних конечностей.

Анатомия и физиология

Проведение спинальной анестезии требует правильного расположения и понимания нейроаксиальной анатомии.Цель состоит в том, чтобы ввести должным образом дозированный анестетик в интратекальное (субарахноидальное) пространство.

Позвоночник состоит из семи шейных, 12 грудных, пяти поясничных и пяти сросшихся костей крестца. Различные позвоночные кости получили свои названия на основании их взаимного расположения и структурных различий. Позвонки уложены друг к другу встык с сочлененными суставами и связками, а через них проходит полое пространство, называемое позвоночным каналом. В этом канале находится спинной мозг. Спинномозговые нервы выходят из позвоночного канала через боковые промежутки, образованные между ножками соседних позвонков.

Как упоминалось ранее, спинальная анестезия проводится только в поясничной области, в частности, на среднем и нижнем уровнях поясницы, чтобы избежать повреждения спинного мозга, а также для предотвращения активности лекарств, вводимых интратекально, в верхних грудных и шейных отделах. Хвостовой конец спинного мозга называется conus medullaris и обычно находится на нижней границе тела первого, а иногда и второго поясничного позвонка. У педиатрических пациентов он немного хуже и обычно заканчивается около L3.У взрослого населения среднее положение конуса - это нижняя треть L1 (диапазон: от средней трети T12 до верхней трети L3). Изменение положения конуса подчиняется нормальному распределению. Не наблюдается значительных различий в положении конуса между пациентами мужского и женского пола или с возрастом [1]. Дуральный мешок обычно доходит до S2 / 3. По этим причинам спинномозговая игла для спинномозговой анестезии обычно вводится в промежутке L3 / 4 или L4 / 5. Травма спинного мозга более вероятна при выборе более высоких промежутков, особенно у пациентов с ожирением.[2]

При входе в кожу игла проходит через ряд структур. Пройденные конструкции зависят от подхода (см. Методику).

Понимание анатомии дерматома необходимо для понимания уровня блокады целевых структур. Например, при кесаревом сечении в нижней части живота разрез обычно делается ниже дерматома Т10. Тем не менее, покрытие дерматома до Т4 необходимо для предотвращения дискомфорта или боли при перетягивании брюшины; это особенно заметно при манипуляциях на матке.Пациенты жалуются на то, что «тянут их внутрь». некоторые соответствующие дерматомные ориентиры:

  • C8: пятый палец

  • T4. Ниппель

  • T7: Мечевидный отросток

  • T10: Пупок

Показания

Нейроаксиальная анестезия используется как единственная анестезия или в сочетании с общей анестезией для большинства процедур ниже шеи. Как упоминалось во введении, спинальная анестезия широко используется при хирургических процедурах, затрагивающих нижнюю часть живота, таз, промежность и нижние конечности; это полезно для процедур ниже пупка.

Необходима консультация пациента относительно процедуры и подписанное информированное согласие. Поскольку процедура обычно выполняется для бодрствующих или слегка седативных пациентов, показания для спинномозговой анестезии и того, чего ожидать во время нейроаксиальной анестезии, риски, преимущества и альтернативные процедуры - вот некоторые из обсуждений, которые могут помочь уменьшить беспокойство. Очень важно дать пациенту понять, что у него будет мало или вообще не будет возможности двигать нижними конечностями до разрешения блока.

Спинальная анестезия лучше всего подходит для коротких процедур. Для более длительных процедур или процедур, которые могут нарушить дыхание, обычно предпочтительнее общая анестезия.

Противопоказания

Существуют основные известные противопоказания к нейроаксиальной анестезии (спинальной и эпидуральной). Абсолютные противопоказания - отсутствие согласия пациента, повышенное внутричерепное давление (ВЧД), в первую очередь из-за внутричерепного образования и инфекции в месте проведения процедуры (риск менингита).

Относительные противопоказания: [3] [4]: ​​

  • Существовавшие ранее неврологические заболевания (особенно те, которые усиливаются и исчезают, например, рассеянный склероз)

  • Тяжелое обезвоживание (гиповолемия) из-за риска гипотонии - риск Факторы гипотонии включают гиповолемию, возраст от 40 до 50 лет, неотложную операцию, ожирение, хроническое употребление алкоголя и хроническую гипертензию.

  • Тромбоцитопения или коагулопатия (особенно при эпидуральной анестезии из-за риска эпидуральной гематомы)

Другими относительными противопоказаниями являются тяжелый митральный и аортальный стеноз и обструкция оттока левого желудочка, как при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии.

При коагулопатии установка нейроаксиальной блокады требует повторной оценки. Американское общество региональной анестезии (ASRA) публикует обновленные рекомендации, в которых подробно описывается время проведения нейроаксиальной анестезии для пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты, антитромбоциты, тромболитическую терапию, нефракционированный и низкомолекулярный гепарин. Прежде чем приступить к процедуре, ознакомьтесь с последними инструкциями.

В целом, поскольку это выборные процедуры, перед продолжением необходимо обязательно пройти анализ соотношения риска и пользы.

Оборудование

Поскольку нейроаксиальные процедуры выполняются в асептических условиях, ожидается, что врач будет поддерживать стерильную среду. Требуются шапочка, маски, ручная стирка, стерильные перчатки. Для успешной процедуры необходима соответствующая подготовка.

Должно быть достаточное количество оборудования и достаточно места для размещения пациентов и персонала. Мониторы для оценки кровообращения пациента (артериальное давление, непрерывная ЭКГ), оксигенации (непрерывная пульсоксиметрия) и температуры должны быть настроены и готовы.Врач, выполняющий процесс, должен уметь использовать и интерпретировать мониторы. При планировании седации должны быть предусмотрены средства, способствующие вентиляции легких, оксигенации и поддержке кровообращения. Перед началом лечения следует установить внутривенный доступ. Сертифицированный анестезиолог должен присутствовать в том случае, если пациенту потребуется общая анестезия.

Существуют коммерчески доступные наборы для спинальной анестезии. В состав наборов обычно входят хлоргексидин со спиртом, салфетка и местный инфильтрирующий анестетик (обычно 1% лидокаин).Другое содержимое включает спинальную иглу (Quincke, Whitacre, Sprotte или Greene), шприцы на 3 и 5 мл и раствор для спинномозговой анестезии без консервантов. Растворы могут варьироваться от лидокаина, ропивакаина, бупивакаина, прокаина или тетракаина.

Персонал

Спинальная анестезия должна выполняться только высококлассным

.

Проспективное обсервационное исследование нового подхода

Идентификация субарахноидального пространства традиционно осуществлялась либо слепым подходом по ориентирам, либо с помощью препункционной ультразвуковой помощи. Чтобы оценить возможность выполнения спинальной анестезии под ультразвуковым контролем в реальном времени в повседневной клинической практике, мы провели одноцентровое проспективное обсервационное исследование среди пациентов, перенесших ортопедические операции на нижних конечностях. Спинальная игла была введена без посторонней помощи в плоскость визуализации ультразвукового преобразователя с использованием парамедианного доступа (т.е.(т.е. оператор держал датчик в одной руке, а спинномозговую иглу - в другой). Первичным критерием результата была степень успешности получения спинномозговой жидкости под контролем УЗИ в реальном времени, при этом спинномозговая жидкость была локализована у 97 из 100 последовательных пациентов в пределах трех медианных проходов иглы (IQR 1–6). ЦСЖ не был приобретен у трех пациентов. Последующие попытки сочетания ориентировочной пальпации и ультразвукового сканирования перед пункцией привели к успешной спинномозговой анестезии у двух из этих пациентов, а третьему пациенту потребовалась общая анестезия.Среднее время от введения спинной иглы до завершения интратекальной инъекции составило 1,2 минуты (IQR 0,83–4,1), что свидетельствует о применимости этого метода в повседневной клинической практике.

1. Введение

С момента первого описания спинальной анестезии у людей, сделанного Биром в 1898 году [1], идентификация субарахноидального пространства традиционно осуществлялась с помощью подхода, основанного на анатомических ориентирах. Хотя поверхностные анатомические ориентиры полезны, они, тем не менее, являются суррогатными маркерами.Их может быть трудно пальпировать у пациентов с ожирением, а также у пациентов с отеками. Подходы на основе ориентиров не принимают во внимание все анатомические вариации или аномалии и часто приводят к неправильной идентификации данного поясничного промежутка [2]. Точная идентификация субарахноидального пространства имеет первостепенное значение, поскольку многократные попытки введения иглы могут вызвать дискомфорт у пациента, более высокую частоту возникновения гематомы позвоночника [3], головной боли после пункции [4, 5] и травмы нервных структур [6–8].Наличие альтернативных подходов может помочь улучшить успех и смягчить ограничения текущих методов.

Нейроаксиальная сонография позволяет оператору предварительно просмотреть анатомию позвоночника, определить среднюю линию и определить промежуток для введения иглы. Даже если предварительное сканирование уже показало свою полезность [9], подход под ультразвуковым контролем в реальном времени может еще больше улучшить ограничения методов предварительной пункции с помощью ультразвука. В частности, этот метод позволяет избежать возможных ошибок в процессе «запоминания» степени наклона от цефала к каудальному и от латерального к медиальному, требуемого после предварительной маркировки кожи.На сегодняшний день мы можем найти только один клинический случай [10] и один отчет о серии из 10 пациентов [11], где применялась методика спинальной анестезии под ультразвуковым контролем в реальном времени. Целью этого одноцентрового проспективного обсервационного исследования было изучить возможность выполнения систематического метода для парамедианного доступа в субарахноидальное пространство под ультразвуковым контролем в реальном времени с введением спинномозговой иглы в плоскости (в плоскости) ультразвукового луча с помощью один оператор.

2.Методы

После этического одобрения (Toronto Academic Health Sciences Network), регистрации на Clinicaltrials.gov (NCT01326988) и получения информированного согласия мы набрали 100 пациентов, которым была назначена спинальная анестезия для плановой операции на нижних конечностях в период с мая по сентябрь 2011 г. Другие критерии включения были в возрасте от 18 до 90 лет, ASA I – III и были способны дать письменное информированное согласие. Стандартные критерии исключения для спинальной анестезии включали коагулопатию, МНО ≥ 1,5, количество тромбоцитов <75 × 10 9 / л, местную инфекцию в месте инъекции, неопределенное неврологическое заболевание или аллергию на местные анестетики.Был установлен рутинный мониторинг (ЭКГ, частота сердечных сокращений, неинвазивное артериальное давление и сатурация артериальной крови кислородом) и назначена внутривенная седация мидазоламом (1-2 мг). Любые процедуры блокады периферических нервов, соответствующие хирургической процедуре пациента, выполнялись до спинальной анестезии (например, непрерывная блокада бедренного нерва для операции по замене коленного сустава). Спинальная анестезия проводилась либо штатным анестезиологом, либо одним из двух специалистов по региональной анестезии, каждый из которых имел опыт проведения более 30 нейроаксиальных ультразвуковых процедур.

Процедура блока проводилась с пациентом по усмотрению оператора в сидячем или боковом положении. Использовалась полная асептическая техника с использованием перчаток, халата, маски и стерильной оболочки кабеля датчика. Стандартный криволинейный датчик 2–5 МГц, прикрепленный к ультразвуковому устройству (SonoSite M Turbo, Bothell, Washington или Phillips HD11Xe, Bothell, Washington), прикладывали к спине пациента латеральнее средней линии (парамедианное сагиттальное сканирование) в предпочтительная рука оператора.Спинальную иглу держали в противоположной руке, а ультразвуковой экран располагали в зоне прямой видимости оператора (см. Рисунок 1). УЗ-изображение было оптимизировано путем установки соответствующей глубины сканирования (6–10 см), выбора частоты преобразователя и регулировки усиления для получения наилучшего возможного изображения.


Сначала идентифицировали крестец, а затем зонд перемещали к головке по парамедианной оси с наклоном 10–15 градусов к средней линии. Была идентифицирована поясничная пластинка, и было выбрано целевое пространство между L2-3 и L5-S1.Зонд располагался так, чтобы его средняя точка находилась прямо над выбранным пространством. Затем датчик повернули на 45 градусов по направлению к средней линии, получив косую парамедианную сагиттальную проекцию (рис. 1). Этот маневр позволяет одновременно увидеть остистый отросток тела верхнего позвонка и пластинку тела нижнего позвонка. Угол между этими двумя структурами представляет собой парамедианное окно в позвоночный канал. Выбор этого подхода снижает риск того, что фасеточные суставы будут препятствовать прохождению иглы, что часто случается во время введения парамедианной иглы в плоскости поперечного сканирования.

С этого вида можно визуализировать пластинку, межпозвонковое пространство и комплекс задней продольной связки и тела позвонка (виден как белая линия в глубине межпозвонкового пространства). В отличие от предыдущих описаний методов в реальном времени, этот маневр обеспечивает эргономическое преимущество для одновременного манипулирования иглой, особенно потому, что создается больше места между точкой входа иглы и поверхностью ложа. Он также позволяет использовать игольчатый доступ, который более близко приближается к традиционной парамедианной технике, а также все другие преимущества, которые, как было показано, дает парамедианный подход при использовании нейроаксиального ультразвука [12].В качестве последнего маневра зонд перемещается к средней линии пациента (краниомедиальной) по той же оси, которая уже установлена. В противном случае точка входа иглы была бы слишком боковой при использовании криволинейного зонда. Окончательное положение датчика и изображение позвоночника, которое он обеспечивает, можно увидеть на рис. 2.


Ультразвуковой гель помещали на спину прямо под датчик. Любой ультразвуковой гель возле выбранного места прокола кожи был осторожно удален с помощью стерильной марли перед введением иглы.В качестве дополнительной меры предосторожности точка входа иглы через кожу физически находилась за пределами области следа датчика. Лидокаин 1% (2-3 мл) использовался для инфильтрации кожи перед процедурой. По усмотрению оператора была выбрана стандартная спинальная игла (длиной 90 мм), которая обеспечила оптимальный баланс характеристик, необходимых для видимости ультразвукового исследования и способности управлять тканями, с одновременным учетом риска возникновения головной боли после пункции. Игла вводилась в плоскости от каудального конца ультразвукового преобразователя кончиком, направленным в межслойное пространство.Угол введения иглы, то есть траектория введения иглы, был затем оптимизирован, пока спинальная игла все еще находилась в мышце, выпрямляющей позвоночник (рис. 3).


Игла постепенно продвигалась к межслойному пространству под контролем УЗИ в реальном времени, пока кончик не был признан прорвавшимся через комплекс желтой связки / твердой мозговой оболочки - часто отчетливое «отхождение» могло быть почувствовал в этот момент. В зависимости от качества изображения и размера межслойного пространства кончик иглы иногда терялся из виду, если попадал в акустическую тень, образованную остистым отростком.В этот момент оператор почувствовал бы, что игла входит в желтую связку, а вход в текальное пространство обычно достигается менее чем на один сантиметр. С дозировками, варьирующимися в зависимости от запланированной операции, простой 0,5% бупивакаин (5-15 мг) с фентанилом (5-15 мкл г) вводили в течение 15-20 секунд, а затем пациента возвращали или оставляли в боковой положение хирургической стороной вверх. По усмотрению лечащего анестезиолога, пациент был готов к операции.

Пропофол (1-2 мг · кг -1 · час -1 ) использовался для интраоперационной седации, а кислород (4 л / мин) вводился через лицевую маску. Считалось, что спинальная анестезия не сработала, если процедура была преобразована в общую анестезию в течение первых двух часов после интратекальной инъекции. Послеоперационный уход в отделении полностью оставался на усмотрение хирургов-ортопедов, за исключением обезболивания, которое осуществлялось бригадой острой боли.

Первичным критерием результата была степень успешности получения ЦСЖ под контролем УЗИ в реальном времени.Вторичные критерии оценки включали количество проходов иглы, необходимых для доступа к субарахноидальному пространству. Каждое вентральное продвижение иглы рассматривалось как «проход иглы», даже если дальнейшая пункция кожи не производилась. Количество проходов иглы было ограничено максимум 6 за один прокол кожи. Количество проколов кожи было ограничено максимум 3 на пациента. Регистрировали количество попыток на разных уровнях позвоночника, время процедуры от первого введения иглы до завершения интратекальной инъекции и количество отдельных кожных проколов.

Также были зарегистрированы баллы, относящиеся к следующим аспектам процедуры (1) Предварительная клиническая оценка потенциальных предикторов сложности в случае слепого подхода на основе ориентиров [13, 14]. (2) Суммарная оценка сложности в соответствии с оценкой анестезиолога. субъективное мнение: Легко / Нормально = 0, Сложно = 1. (3) Пальпируемость костных ориентиров: 0 = легко пальпируется; 1 = плохо пальпируется; 2 = не пальпируется. (4) Наличие аномалии искривления позвоночника: Нет = 0; Да = 1.

В случае, если разрешенное количество попыток иглы было достигнуто без получения CSF, метод УЗИ в реальном времени был определен как неудачный.В таких случаях спинальная блокада выполнялась с использованием традиционного подхода на основе ориентиров и / или ультразвуковой помощи перед пункцией по усмотрению лечащего анестезиолога. Были зарегистрированы осложнения, в том числе те, которые напрямую связаны с методикой (например, сосудистая пункция), несоответствия блокады, потребовавшей экстренной спинномозговой инъекции местного анестетика или перехода на общую анестезию в течение 2 часов после первоначальной инъекции спинномозговой анестезии. Все данные исследования были записаны оператором после выполнения процедуры, а пациенты наблюдались по телефону через 6 недель после операции.

2.1. Статистика

Была запланирована удобная выборка из 100 последовательных пациентов, чтобы представить типичную популяцию пациентов, поступающих на плановую спинальную анестезию. Описательная статистика была рассчитана для всех интересующих переменных. Нормально распределенные данные представлены как среднее значение и стандартное отклонение - ненормально распределенные данные представлены как медиана (межквартильный размах [диапазон]). Нормальность проверялась с помощью теста Шапиро-Уилка. С помощью Коэффициент ранговой корреляции Спирмана для данных с ненормальным распределением или коэффициент корреляции момента произведения Пирсона для данных с нормальным распределением.Все расчеты проводились с использованием Sigma Plot 12 для Windows (Systat Software Inc. GmbH, Германия).

3. Результаты

100 пациентов были обследованы, характеристики пациентов подробно описаны в таблице 1. При использовании ультразвукового контроля в реальном времени ЦСЖ был получен в 97% случаев в пределах предварительно определенных пределов, установленных в протоколе исследования. Не удалось получить CSF под контролем в реальном времени у 3 пациентов. Последующие попытки использовать комбинацию традиционного метода пальпации по ориентирам и ультразвукового сканирования перед пункцией привели к успешной спинномозговой анестезии у 2 из этих пациентов.Третий пациент получил плановую общую анестезию после нескольких неудачных попыток получить ЦСЖ с использованием комбинации всех подходов, описанных выше, двумя разными операторами.


Выполненная операция ( n )

Всего пациентов ( n ) 100
Пол ( n ) M: 37, F: 63 Тотальное эндопротезирование коленного сустава 61
Возраст (лет) 66 ± 11 Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава
(THA)
24
Диапазон 39–86
Высота (м) 1.7 ± 0,1 Версия THA 3
Диапазон 1,7–1,9
Масса (кг) 83,5 ± 18,1 Другие операции на колене 4
Диапазон 45–146
ИМТ (кг · м -2 ) 30,4 ± 5,9 Другие операции на нижних конечностях 9
Диапазон 17,6–52,1

Значения, выраженные числом n (=% пациентов) или среднее значение ± стандартное отклонение.

5% пациентов, получавших интратекальную инъекцию местного анестетика, впоследствии были переведены на общую анестезию во время операции - у 2 пациентов было плохое течение спинномозговой жидкости во время инъекции, у 1 не было блока, несмотря на 2 легкие инъекции LA в свободно текущую спинномозговую жидкость, 1 пациент стал очень беспокойным, находясь под воздействием седативных препаратов на 50-й минуте тотальной артропластики коленного сустава, и у 1 пациента была недостаточная высота блока для операции и недостаточно времени для выполнения повторного блока.

Среднее число проходов иглы, необходимое для получения удовлетворительного потока спинномозговой жидкости для инъекции спинального анестетика, составило 3 (IQR 1–6 [диапазон 1–18]).Среднее количество кожных проколов составляло 1 (IQR 1-2 [диапазон 1-3]). 65% пациентов потребовался только один прокол кожи для получения спинномозговой жидкости, а у 12% пациентов для успешного завершения инъекции потребовалось максимум три прокола кожи. Количество пунктированных средних уровней позвоночника составляло 1 [IQR 1-2]). 30% пациентов потребовался только один проход иглы, при этом в 80% случаев СМЖ была получена за 6 проходов иглы. Было пунктировано в среднем 1,46 межпозвоночного промежутка.

Среднее время, необходимое для стерильной подготовки ультразвукового оборудования и начального сканирования перед пункцией, составляло 3.9 минут (IQR 2,7–5,2 [диапазон 1,4–15,3]). Среднее время, необходимое от введения спинной иглы до завершения интратекальной инъекции, составляло 1,2 минуты (IQR 0,8–4,1 [диапазон 0,2–15]). Общее время процедуры (без учета положения пациента и подготовки местного анестетика) составило 8 минут (IQR 4,4–10,2 [диапазон 2,9–19,7]). Пациенты находились в сидячем положении в 95% случаев (боковое положение в 5 случаях) - один из 3 пациентов, у которых с помощью УЗИ в реальном времени не удалось определить местонахождение ЦСЖ, находился в боковом положении. ЦСЖ получали с использованием направления иглы в режиме реального времени через спинальную иглу Quincke 22 G в 86% случаев и иглу Whitacre 25 G в остальных случаях (все использованные иглы имели длину 90 мм).Все пациенты наблюдались по телефону через 6 недель после процедуры для выявления связанных с процедурой осложнений с частотой телефонных ответов 67%. О ортостатической головной боли после пункции твердой мозговой оболочки сообщил один пациент, которому была применена игла Quincke 22G.

Данные, относящиеся к прогнозируемой сложности выполнения спинальной анестезии до вмешательства, представлены в таблице 2. Не было существенной корреляции между общим количеством кожных проколов, временем для получения CSF или общим количеством продвижений иглы и ИМТ пациентов, субъективное предсказание анестезиологом до процедуры затруднения или пальпации костных ориентиров.Тем не менее, наблюдалась значимая корреляция между наличием аномалии искривления позвоночника и количеством необходимых проколов кожи (коэффициент корреляции 0,251;), а также общим количеством требуемых продвижений иглы (коэффициент корреляции 0,307,). Согласно ранее утвержденной дооперационной системе оценки сложности, проведенной Аталлахом и соавт., У 63% набранных пациентов были трудности. [13].


Субъективный прогноз анестезиологов о сложности Легко 64
Сложно 36

Пальпируемость Легко пальпаторные 53
Плохо пальпируется 35
Не пальпируется 12

Расчетная оценка сложности спинальной анестезии (по Аталлаху) Легко (0–3 степень) 63
Easy (степень ≥4) 37

Данные представлены как n (=%).Оценка сложности спинальной анестезии Аталлаха включает девять уровней сложности. Уровень 4 - это уровень сложности, равный или превышающий ожидаемую. Оценки рассчитываются на основе суммы конкретных баллов, установленных для ИМТ, возраста, пальпируемости костных ориентиров, радиологических характеристик и деформации позвоночника [13].
4. Обсуждение

Это исследование демонстрирует, что спинальная анестезия под ультразвуковым контролем в реальном времени является клинически выполнимой процедурой среди этой неотобранной группы пациентов, перенесших ортопедические операции на нижние конечности.Это группа пациентов, среди которых наибольший положительный эффект дает нейроаксиальная блокада [15]. Показатель успеха 97% при получении спинномозговой жидкости с использованием УЗИ в режиме реального времени, по-видимому, в целом аналогичен показателю, достигнутому в других исследованиях популяции взрослых ортопедических пациентов с использованием традиционных ориентиров [16] или предварительных пункций под ультразвуковым контролем [9] для позвоночника. анестезия. Проведение спинальной анестезии под контролем УЗИ в реальном времени не удалось у 3 пациентов в пределах предварительно определенных пределов, указанных в протоколе исследования в реальном времени.2 из этих пациентов в конечном итоге прошли успешную спинномозговую анестезию с использованием комбинации традиционной ориентировочной пальпации и ультразвукового сканирования перед пункцией вне протокола исследования в реальном времени (т.е. в соответствии с обычной клинической практикой в ​​нашем учреждении без заранее установленных ограничений на количество игл. введения / попытки прокола кожи). Поскольку это было несравнительное испытание, из этих данных нельзя сделать окончательный вывод об относительных достоинствах метода наведения в реальном времени по сравнению с методами только ориентира или ультразвуковой предварительной пункции.

Получение спинномозговой жидкости само по себе не обязательно отражает количество проходов иглой или проколов кожи, необходимых для достижения этой конечной точки, и, следовательно, может не отражать фактические возникшие процедурные трудности - оценка полезности этого метода в соответствии с этими клинически значимыми результатами требует проспективного рандомизированного исследования, сравнивающего эти 3 различных метода проведения спинальной анестезии.

Использование ультразвукового контроля в реальном времени для комбинированного спинально-эпидурального введения в рамках рандомизированного контролируемого исследования среди более молодых акушерских групп ранее показало, что руководство в реальном времени значительно сокращает количество необходимых проходов иглы по сравнению с традиционными ориентирами. подход [17].Наши показатели успешности правильной идентификации субарахноидального пространства при первом проколе кожи (65%) аналогичны другим ранее описанным (64% [14], 61,5% [18] и 61,9–68,3% [19]). Сведение к минимуму количества кожных проколов важно из-за рисков, связанных с многократными попытками введения иглы, как описано ранее (т.е. более высокая частота спинномозговой гематомы, постдуральной головной боли и травм нервных структур) [3–8].

Пациенты находились в сидячем положении в 95% случаев (5% находились в положении на боку), что типично для нашей ранее существовавшей институциональной практики.Проведение спинальной анестезии под УЗИ в режиме реального времени в положении лежа на животе, как сообщили Lee et al. [11] может быть трудно переносить пациентами и вводит другие практические проблемы. В этом исследовании выбор положения пациента был оставлен на усмотрение отдельного оператора, который обнаружил, что как боковое, так и сидячее положение эргономично выполнимо.

Общее время процедуры составило 8 ± 4,68 минут (среднее ± стандартное отклонение). Типичное время процедуры, сообщаемое для захода на посадку по ориентирам, составляет от 4.От 4 ± 3,2 мин [19] до 4,8 ± 4,4 мин [16]. Спинальная анестезия под УЗ-контролем в реальном времени занимает больше времени, поскольку требуется дополнительное время для определения удовлетворительного акустического окна в сочетании с необходимостью поддерживать совмещение иглы и зонда. Время, затрачиваемое на стерильную подготовку зонда и начальное «разведочное» сканирование до введения иглы (в среднем 4,4 ± 2,6 мин), оказывается больше, чем время, указанное Карни и Хант для нейроаксиальных методов с ультразвуковой поддержкой (2,7 мин (± 0,6 мин) )) [20]. Однако среднее время, затрачиваемое на сканирование доступа спинальной иглы в реальном времени до завершения интратекальной инъекции, составляло в среднем 3 минуты (± 3.5) - по сути, это была продолжительность комбинированного сканирования в реальном времени и «иглопробивания».

4.1. Частота неудач

Отказ от спинномозговой анестезии был определен как необходимость перехода на общую анестезию или повторения интратекальной инъекции после первоначального блока - это произошло у 5% пациентов в этом исследовании. В литературе имеются самые разные сообщения о частоте неудач спинномозговой анестезии от <1% до 17% [21]. Современные отчеты о частоте неудач спинномозговой анестезии по-прежнему находятся в диапазоне 11.6% [16].

В этом исследовании наша методика показала 97% успешности получения ЦСЖ. Единственные другие нейроаксиальные процедуры в режиме реального времени под контролем УЗИ, в которых сообщалось об этом исходе, были в двух исследованиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, у которых частота неудач составила 22% (4/18 пациентов [22]) и 14% (2/14 пациентов. [23]) соответственно. Однако, учитывая различный характер методов и разные причины неудач (как подробно описано в недавнем обзоре Кука [24]), прямое сравнение невозможно.

4.2. Сложное введение спинного мозга

В двух предыдущих исследованиях было показано, что легкость пальпации костных ориентиров позвоночника (классифицируемых как легкие, плохо или полностью не пальпируемые остистые отростки) является наиболее значимым независимым предиктором трудностей при проведении спинномозговой анестезии [13, 14 ].

Аталлах и др. ранее разработали систему оценки сложности для прогнозирования сложной спинномозговой анестезии, в которой пациентам присваивается оценка от 0 до 4 для каждой из переменных: возраст, ИМТ, пальпируемость наземных ориентиров, деформация позвоночника и радиологические характеристики [13].Оценка ≥4 указывает на сложность, даже если радиологическая оценка не указана. По этому критерию у 63% наших пациентов были предсказаны трудности. Однако, с другой стороны, средний ИМТ этой выборки пациентов не сильно отличался от среднего ИМТ взрослого населения Северной Америки в возрасте от 40 до 79 лет. Средний ИМТ взрослых в этом возрастном диапазоне в Канаде за период 2007–2009 гг. Составлял 27,7 кг / м 2 , а у американцев - 29,1 кг / м 2 [25]. Другими словами, наши пациенты не всегда были «трудными», и необходимы дополнительные данные для сложных пациентов, у которых традиционное ориентировочное или даже предварительное пункционное сканирование может оказаться хуже, чем ультразвуковое наблюдение в реальном времени.

И наоборот, при использовании нашей методики руководства только 7% спинномозговых вставок в этом исследовании были признаны «трудными» в соответствии с отдельными критериями сложности, предложенными Weed et al. (т.е. ≥10 проходов иглы, связанное со временем иглы спинного мозга> 400 секунд или случаями, когда не удалось получить спинномозговую жидкость) [26]. В отличие от Weed et al. обнаружили, что 28% их пациентов испытывают трудности по этим критериям при использовании подхода, основанного на ориентирах. Это очевидное снижение прогнозируемых трудностей при использовании нашей техники может быть связано с улучшенной визуализацией и управлением траекторией иглы, предлагаемой сканированием в реальном времени, в отличие от техники предварительного сканирования или ориентировки.

4.3. Размер спинномозговой иглы

Аудит практики спинальной анестезии был проведен за 1 год до этого исследования в нашем учреждении. Собранные данные о размере спинальных игл, использованных на этом этапе, показывают, что иглы Уитакера 25 G использовались у 81% наших пациентов (в остальных случаях использовались иглы Quincke 22 G). Это заметно отличается от модели в нашем исследовании, где мы использовали иглы 22G у 96% пациентов. Это изменение было мотивировано тем фактом, что иглы 22 G более жесткие и более эхогенные, чем более тонкие иглы 25 G, что упрощает их визуализацию и направление ультразвукового луча к цели.Это соображение, однако, можно избежать, используя более длинную иглу для интродьюсера с ультразвуковыми отражателями с краеугольным камнем или действительно используя иглу 22 G в качестве интродьюсера, а затем остановившись у твердой мозговой оболочки перед введением иглы 25 G через просвет, как это было предложено Medd et al. al. [27]. Однако, несмотря на то, что мы преимущественно использовали иглы 22 G, только один пациент сообщил о головной боли после пункции во время последующего наблюдения, что составляет примерно 1%.

4.4. Ограничения исследования

Наше исследование представляет собой одноцентровое описательное обсервационное исследование спинальной анестезии под УЗИ в режиме реального времени, а не сравнительное рандомизированное контролируемое исследование.Таким образом, мы не можем проводить никаких прямых сравнений между этим подходом и ультразвуком перед пункцией или техникой, использующей только ориентиры. С этой целью в настоящее время мы планируем рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравниваются эти методы, с уделением особого внимания подгруппе пациентов с высоким показателем сложности перед процедурой, согласно Аталлаху и соавт.

Было невозможно закрыть исследование, и отдельные операторы самостоятельно сообщали о результатах исследования непосредственно после выполнения процедуры.Это вводит возможность смещения наблюдателя [26].

5. Заключение

Таким образом, мы продемонстрировали, что спинальная анестезия под ультразвуковым контролем в реальном времени является клинически выполнимой процедурой. Эффективность техники, оцениваемая по широкому кругу измерений, похожа на традиционную технику, основанную на ориентирах, а также на доступы с помощью предпункционного ультразвукового исследования.

Конфликт интересов

Никакое внешнее финансирование и конфликт интересов, заявленный отдельно от Dr.Седрик Луйе, получавший от Pajunk Inc. гонорары за консультационные услуги, связанные с исследованиями новых катетеров для регионарной анестезии, однако это не имеет отношения к этому исследованию / статье.

Благодарность

Авторы выражают благодарность Патрику Тухигу за предоставление данных аудита спинальной анестезии (проведенного в 2010 году в Голландском центре ортопедии и артрита до этого исследования), а также за помощь с вводом данных для этого исследования. Работа поддержана только ведомственными ресурсами.

Дополнительные материалы

Ультразвуковой клип, показывающий визуализацию в реальном времени введения парамедианной спинномозговой иглы.

  1. Дополнительные материалы
.

PPT - Презентация PowerPoint по спинномозговой анестезии, скачать бесплатно

  • Спинальная анестезия Винсент Конте, доктор медицинских наук, доцент, клинический профессор, Программа анестезии медсестер FIU College of Nursing

  • Спинальная анестезия • Эта презентация будет разделена на два раздела: • АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ • ПРОЦЕДУРА И ТЕХНИКА

  • Спинальная анестезия • Спинальная, эпидуральная и каудальная блокада также обозначаются несколькими другими терминами: • НЕЙРАКСИАЛЬНАЯ анестезия (блокада оси нерва) • ПРОВОДИВАЮЩАЯ анестезия

  • 6 (блокировка нерва)

    .

    Спинальная анестезия • Обратно к основам: шейный отдел (7) грудной (12) поясничный (5) крестец / копчик

  • Спинальная анатомия

  • Спинальная анестезия Менделеева • Граница до L1 • Граница спинномозгового КАНАЛА: большое затылочное отверстие до крестцового хиатуса • За пределами L1: конский хвост

  • Спинальная анестезия • Проверка связок, мембран и пространств: (из кожи внутрь) 1) Надостная связка 2) Межостистая связка 3) Желтая связка 4) Эпидуральное пространство (потенциальное) 5) Дура 6) Арахноид 7) Суб -арахноидальное пространство (наша цель) 8) Pia Mater

  • Спинальная анестезия • Анатомические ориентиры для проведения спинномозговой анестезии: Двусторонние гребешки подвздошной кости, тело L4 позвонка (что должно соответствовать положению линии, проведенной между вершинами оба гребня подвздошной кости)

  • Спинальная анестезия • ВАЖНЫЙ момент: когда вы выполняете спинномозговую анестезию в L4-L5, L5-S1 или L3-L4, вы вводите инъекцию в конский хвост, а НЕ где-либо рядом с фактическим Спинной мозг, поэтому нет опасности повредить сам спинной мозг.

  • Спинальная анестезия • (НОВЫЕ МАТЕРИАЛЫ): • Общий объем спинномозговой жидкости между головным и спинным мозгом: 150 куб. См (между 30-50 куб. См в спинном мозге в любой момент времени) • pH спинного мозга составляет прибл. 7.32 • Он секретируется ЭПЕНДИМАЛЬНЫМИ клетками сосудистого сплетения в желудочковой системе со скоростью 30 см3 / час • Весь объем спинномозговой жидкости заменяется каждые 3-4 часа

  • Спинальная анестезия • НЕЙРОАНАТОМИЯ: (начало вверху!) • Область мозга, которая в первую очередь отвечает за получение болевых стимулов, - это «постцентральный спираль» теменной доли. • Область, отвечающая за двигательную функцию и движение от болезненных раздражителей, - это «прецентральная спираль» Теменная доля

  • Спинальная анестезия • Спинной мозг: • Доходит до L1 и продолжается как нить, окончательно оканчиваясь на первом сегменте копчика.• 31 (тридцать одна) пара спинномозговых нервов несут моторную и сенсорную информацию: шейный (8), грудной (12), поясничный (5), крестцовый (5) и копчиковый (1)

  • Спинальная анестезия • спинной мозг состоит из серого и белого вещества. • Серое вещество состоит из нейрональных клеток и немиелинизированных волокон. Большое количество интернейронов находится в сером веществе. • Белое вещество содержит различные тракты, восходящие и нисходящие, при этом дорсальное белое вещество содержит восходящие сенсорные тракты, а латеральное и вентральное белое вещество - нисходящие моторные тракты

  • Спинальная анестезия • Нервные корешки, выходящие из спинного мозга, делятся на две части: ЗАДНИЙ КОРНЕВОЙ: переносит все афферентные сигналы, направляющиеся В спинной мозг и головной мозг. ВЕНТРАЛЬНЫЙ КОРЕНЬ: переносит все эфферентные сигналы, направляющиеся на периферию • Они сливаются вместе для формирования главного нервного корешка, который существует в спинном мозге на этом конкретном уровне

  • Спинальная анестезия • ВАЖНО: НЕРВНЫЙ КОРНЕВОЙ является основным местом действия местных анестетиков, как спинных, так и эпидуральных.Единственная разница в том, ГДЕ анестезируется корень, субарахноидальный или в эпидуральном пространстве

  • Спинальная анестезия • Чтобы связать все вместе: генерируется стимул, который проходит через периферический нерв обратно через спинной корень и синапсы с несколькими нейронами в сером веществе, а оттуда он идет двумя путями: • вверх к головному мозгу через тракты в белом веществе • отступайте периферически через ВЕНТРАЛЬНЫЙ корень к мышцам, чтобы заставить вас уйти от боли

  • Спинальный Анестезия • Затем, через пути в белом веществе спинного мозга, он проходит через несколько других нервов и попадает в Постцентральную извилину, где ощущается боль. • Затем, если необходимы дальнейшие действия для прекращения боли, возникает импульс. генерируется в Прецентральной извилине, или двигательном центре, перемещается ВНИЗ по трактам спинного мозга, снова синапсирует в сером веществе и выходит через корень ЖЕЛУДОЧКА к периферическому участку. мышцы, вызывающей движение

  • Спинальная анестезия • Вскоре после выхода из спинного мозга менингеальные оболочки периферических нервов сливаются со слоями соединительной ткани, покрывающими периферические нервы • Это становится эпиневрием • пучками нервов внутри периферического нерва покрываются периневрием

  • Спинальная анестезия • Нервы далее делятся на «мантию», которая является периферией нерва, и «ядро», которое является центральной частью нерва • Каждый нервный пучок делится на различные ТИПЫ нервных волокон, самые маленькие на периферии и большие в центре.

  • Спинальная анестезия • Вот почему, когда нерв анестезирован, порядок блокирования следующий: симпатический / парасимпатический - мелкие волокна (волокна С; волокна В, преганглионарные; афферентные и эфферентные) Сенсорные - малый и средний промежуточный диаметр волокна (С, А-дельта и А-бета; афферентные и эфферентные) Двигательные - волокна большого диаметра (А-альфа, эфферентные) (А-бета, афферентные и эфферентные) (А-гамма, эфферентные)

  • Спинальная анестезия • Периферическая нервная система делится на СОМАТИЧЕСКУЮ и АВТОНОМНУЮ • Соматическая система содержит сенсорные нейроны для управления кожей, мышцами и движением суставов • Соматические моторные волокна возникают из мотонейронов в вентральном роге, их аксоны выходят из спинного мозга через Вентральный корешок • На расстоянии нескольких сантиметров соматические двигательные волокна соединяются с входящими сенсорными волокнами, образуя смешанный нервный корешок, который в конечном итоге становится одним или несколькими периферическими нервами

  • Спинальная анестезия sia • Таким образом, система SOMATIC содержит: ВХОДЯЩИЕ (афферентные) сенсорные нейроны боли, проприоцепции, давления, прикосновения и т. д.ИСХОДЯЩИЕ (эфферентные) моторные волокна к скелетным мышцам для движения, как рефлекторного, так и целенаправленного

  • Спинальная анестезия • АВТОНОМНАЯ нервная система является другой ветвью периферической нервной системы и делится на две части: СИМПАТЕТИЧЕСКАЯ - (стимулирующая) ПАРАСИМПАТЕТИЧЕСКАЯ - (расслабляющая)

  • Спинальная анестезия • СИМПАТЕТИЧЕСКАЯ система отличается от ПАРАСИМПАТЕТИЧЕСКОЙ во многих отношениях, но одно из основных отличий заключается в том, где заканчиваются преганглионарные нервные волокна. • В симпатической системе они заканчиваются в симпатической цепи, в одном из многих симпатических ганглиев • Преганглионарные волокна парасимпатической системы фактически заканчиваются В органе, который они иннервируют.

  • Спинальная анестезия • Симпатические нервы также различаются тем, что они берут свое начало в промежуточно-латеральном сером веществе сегментов спинного мозга T1-L2 • Эти симпатические нейроны проходят с соответствующим спинномозговым нервом до точки сразу за межпозвонковым отверстием, где они выход для присоединения к ганглиям симпатической цепи • Парасимпатические нервы берут начало только в черепных или крестцовых нервах

  • Спинальная анестезия • Симпатическая нервная система имеет рецепторы альфа, бета и допамина • Первичные нейротрансмиттеры - норэпинефрин и допамин Парасимпатическая нервная система имеет никотиновые и мускариновые рецепторы с ацетилхолином в качестве основного нейротрансмиттера.

  • Дифференциальная блокада • Спинальная анестезия прерывает СЕНСОРНУЮ, ДВИГАТЕЛЬНУЮ И СИМПАТЕТИЧЕСКУЮ ИННЕРВАЦИЮ нервной системы. симпатическая система fi сначала и постепенно проникает внутрь нерва, где более крупные волокна служат для сенсорных, а затем для двигательных

  • Дифференциальная блокада • Блокада симпатической нервной системы обычно превышает соматическую (сенсорную) блокаду двумя (2) дерматомами • Это может быть консервативной оценкой с симпатической блокадой, иногда превышающей сенсорную блокаду на целых шесть (6) дерматомов • Это объясняет, почему гипотония может сопровождать даже низкие уровни сенсорного блока

  • Дифференциальные уровни • Двигательный уровень обычно на 2 дерматома НИЖЕ вашего сенсорный уровень из-за положения моторных волокон в середине нервов.Для распространения LA в нервы требуется больше времени, и по мере того, как концентрация LA уменьшается с повышением уровня, количество LA, доступное для диффузии, уменьшается, что приводит к более слабому моторному блоку

  • Дифференциальные уровни • Это может иметь серьезные последствия, если вы в конечном итоге получите сенсорный уровень T4, а симпатэктомия будет на уровне T2 или выше • Волокна сердечного ускорителя симпатической нервной системы берут начало в T1-T4, поэтому при блокаде на уровне T4 вы можете потерять их эффект, что приведет к брадикардии • Обычно лечится атропином; в тяжелых случаях адреналин необходим для стимуляции сердечного ритма в достаточной степени для поддержания адекватного сердечного выброса

  • Загрузить еще....

    Смотрите также

    Site Footer