Спондилодисцит шейного отдела позвоночника


симптомы и как лечиться, лечение антибиотиками

Спондилодисцит случайно не развивается, то есть острым не бывает.

Заболеванию всегда предшествуют определённые факторы: оперативные вмешательства, травмы позвоночника, инородные тела в организме.

Патология очень опасная, при которой межпозвоночные диски и позвонки поражает инфекция.

Природа происхождения болезни неизвестна, даже опытные специалисты редко выявляют первопричину заболевания.

Определить место проникновения бактерий крайне сложно, так как не имеет специфических симптомов.

Что это такое?

Клиническая картина

Спондилодисцит напоминает по симптоматике остеохондроз, при котором тоже разрушаются диски. Но при остеохондрозе разрушительный процесс начинается с внешней стороны, а при спондилодиците удар наносится в центр хрящевой ткани.

Деструкцию обычно инициирует запущенный патологический процесс. Его отличительной особенностью является дегидратации ткани хряща (он теряет гибкость и высыхает). Некоторые специалисты выделяют спондилодисцит, как самостоятельное заболевание, но вот другие считают, что это разновидность обычного дисцита.

Гнойные выделения при спондилодисците провоцируют инфицирование связок и тканей надкостницы около позвоночника. Бактерии выделяют ферменты, которые вызывают разложение ткани. Начинается деминерализация и эрозия. Соединительная ткань заменяет хрящевую, но она быстро истончается, и соседние позвонки начинают тереться.

Видео: "Что такое остеохондроз?"

Классификация

В зависимости от характера воспаления выделяют следующие виды:

  • Инфекционный (септический). Возникает из-за попадания в ткань диска бактериальной флоры.
  • Асептический. Является следствием дистрофии ткани хряща. Возникает без проникновения инфекции.
  • Послеоперационный. Иногда во время операции в ткань попадают бактерии, да и случается травмирование диска.

Причины возникновения патологии

Позвоночник могут поражать и инфекционные заболевания.

Существует две основные причины:

  • Инфицирование гематогенное (бактерии проникают через кровь).
  • Посттравматическое инфицирование.

Возбудителями спондилодисцита являются:

  • Туберкулёзная микобактерия.
  • Протей.
  • Кишечная паочка.
  • Бледная трепонема.
  • Золотистый стафилококк.

Почти 34% возникновения данного заболевания относят к последствиям операций по удалению грыжи. При проведении её иссечения происходит контакт с окружающими тканями и питающими их кровью.

Поражение вызывают ряд микроорганизмов, для которых благодатной почвой считаются:

Нередко к инфицированию позвоночника приводят:

  • Холецистит.
  • Пиелонефрит.
  • Простатит.
  • Флегмоны и фурункулы.

Наиболее часто спондилодисцит возникает в период формирования позвоночника, до 20 лет. Затем он начинает поражать взрослых людей после 45 лет. Кстати, заболевание выявляется чаще у мужчин, около 70%.

Возможные последствия

Как и все инфекционные заболевания, спондилодисцит негативно влияет на позвоночник . Воспаление в хрящевой прокладке снижает амортизационную функцию межпозвоночного диска. Из-за этого возникает чрезмерное трение близлежащих позвонков, что вызывает болевой синдром.

Сдавливание нервных окончаний приводит к нестерпимым болям при физических нагрузках и ходьбе. При запущенной стадии болезни даже в спокойном состоянии возникает сильный дискомфорт. Нарушение иннервации приводит к онемению конечностей, судорогам и слабости мышц.

Инфекционное поражение позвоночного столба всегда опасно заражением крови (сепсисом). Когда болезнетворные бактерии долго находятся в тканях и костях, то воспалительный процесс принимает хроническую форму. В этом случае, часто скапливаются гнойные массы, и развивается абсцесс. Кровь разносит инфекционные агенты по организму, и заражение нередко заканчивается смертельным исходом. Только грамотная и своевременная терапия предотвратит подобную ситуацию.

Видео: "Что такое сепсис и как его лечить?"

Симптомы и методы диагностики

Признаки спондилодисцита возникают с началом дегенеративного процесса в дисках. Иногда заболевание возникает после операции на позвоночнике.

Появляются типичные симптомы:

  • Повышается температура до 39 градусов, что указывает на образование гнойного очага.
  • Общая слабость и недомогание.
  • Резко снижается вес тела.
  • Тошнота, вплоть до рвоты.
  • В области воспалительного процесса появляется боль различной интенсивности.
  • Повышенная потливость и нарушение сна.
  • Боль распространяется на поясницу, промежность, бёдра.

Гнойный очаг в позвоночнике (остеомиелит) часто вызывает сепсис, который затрагивает внутренние органы.

Для правильного выбора схемы лечения, необходима тщательная диагностика. Визуального осмотра и сбора анамнеза, естественно, недостаточно.

Применяются более точные методы исследования:

Лабораторные анализы. Они позволяют определить вид возбудителя заболевания. О наличии инфекции свидетельствуют следующие показатели:

  • количество лейкоцитов резко повысилось;
  • увеличилось содержание С-реактивного белка, что указывает на активизацию воспаления.

Рентген. Данное исследование не даёт однозначных результатов, так как нарушение целостности дисков явственно не удаётся различить.

КТ. Изображение выглядит более наглядным. Трёхмерная форма позволяет наиболее точно определить площадь абсцесса.

МРТ. Исследование самое популярное и абсолютно безопасное. Костные структуры на снимке выглядят чёрными, но ткани, которые наполнены водой, передают дополнительные оттенки. Это позволяет увидеть мельчайшие объекты и точно отслеживать процесс развития абсцесса.

Биопсия. Забор экссудата, это очень эффективный способ получения достоверного результата. Микробиологическое исследование обнаруживает бактерии и уточняет их концентрацию.

Если обнаруживается наличие микобактерий туберкулёза, потребуется обследование пациента в тубдиспансере.

Узнать больше о других инфекционных заболеваниях позвоночника можно в следующих статьях:

Лечение спондилодисцита

Следующий факт

При появлении симптомов спондилодисцита, как можно быстрее следует начинать лечение. Заболевание сложное, поэтому терапия занимает не один месяц. В комплекс лечения входит приём лекарственных средств, процедуры физиотерапии, а иногда и оперативное вмешательство.

Сначала требуется иммобилизация позвоночника: постельный режим, чтобы зафиксированные позвонки восстанавливались. В дальнейшем, больному придётся носить несколько месяцев специальный корсет.

Препараты

В первую очередь необходимо устранить болевой синдром.

Для этого пациенту назначают курс анальгетиков (Оксадол и Тромадол) и противовоспалительных средств (Ибупрофен и Диклофенак).

Если наблюдаются мышечные спазмы, то применяются миорелаксанты (Мидокалм и Троксанол).

Чтобы избавиться от вирусной инвазии используют антибактериальные препараты нужного спектра.

Дозировка антибиотиков постепенно уменьшается и устанавливается специалистом.

Для восстановления иммунитета рекомендуют иммуномодуляторы и хондропротекторы, а также комплексы витаминов.

Важно! Самолечение спондилодисцита народными средствами категорически запрещено!

Хирургическое

Если в дисках и позвонках наблюдаются значительные повреждения и диагностировано септическое поражение хрящевых тканей, то прибегают к оперативному вмешательству. Но только, если консервативная терапия оказалась неэффективной.

Нейрохирург дренирует абсцесс, проводит декомпрессию нервных окончаний, очищает позвонки и мышцы от тканей, которые инфицированы. Этим стабилизируются, вовлечённые в негативный процесс области позвоночника. Затем проводится лечение медикаментами, обычно применяют инъекции. Дополнительно назначают лекарственные препараты от интоксикации.

Физиотерапевтические методы

Такие процедуры разрешено использовать, когда острая стадия патологии устранена. Все мероприятия физиотерапии абсолютно безболезненны и опасности для здоровья не представляют. Процедуры улучшают кровообращение и снимают воспаление.

Наиболее распространённые методы:

  1. Электрофорез с использованием гидрокортизона. Это самая популярная физиопроцедура в неврологии. Гидрокортизон является веществом, которое снимает отёчность, устраняет воспаление и болезненные ощущения. Благодаря электрическому импульсу, препарат быстро всасывается в глубокий слой ткани.
  2. Магнитотерапия. Магнитное поле стимулирует поражённую область позвоночника. После процедуры купируется боль и снижается воспаление.

Гимнастика и массаж

Человеку с таким заболеванием необходимо ограничить физическую активность, так как возможны осложнения. Только с началом выздоровления и разрешения врача можно выполнять физические упражнения лечебной гимнастики. ЛФК поможет укрепить и сделать более гибким позвоночник.

Лучше всего подойдут занятия аквааэробикой, плаванием и спортивной ходьбой. Упражнения ЛФК можно выполнять в любом положении, но при появлении малейшего дискомфорта только лёжа. Но это происходит редко, так как лечебный комплекс составляется врачом строго индивидуально.

Кроме гимнастики полезен и массаж, но проводить его должен только опытный специалист и с разрешения врача. Сразу после операции эту процедуру проводить нельзя.

Массаж стимулирует кровоток и метаболизм на участке поражения, что значительно ускоряет выздоровление. Для исключения дискомфорта, во время сеанса можно использовать мазь, которая снимает воспаление и обезболивает.

Профилактика

Чтобы предотвратить возникновение этого тяжёлого заболевания, рекомендуется заранее заняться профилактикой.

Что нужно делать:

  • Добиваться гибкости позвоночника ежедневными тренировками.
  • Следует обогащать свой организм необходимыми минералами и витаминами.
  • Укреплять иммунитет.
  • Не допускать переохлаждения.
  • Очень полезен контрастный душ.
  • Не игнорировать лечение инфекционных заболеваний.

Не следует избегать профилактических осмотров, на которых можно обнаружить болезнь на ранней стадии и быстро её устранить.

Прогноз

Если к своевременному лечению приступают квалифицированнее врачи, то прогноз весьма благоприятный. Антибактериальная терапия хорошо справляется с инфекционным спондилодисцитом. Почти все пациенты выздоравливают после терапии и реабилитации. Сложно прогнозировать выздоровление, если обнаружен туберкулёзный спондилодисцит. Это объясняется сложностью терапии данного заболевания.

Заключение

Спондилодисцит считается тяжёлым заболеванием позвоночника, которое нередко приводит к серьёзным осложнениям. Снижается качество жизни, так как нарушается двигательная активность. Только своевременное обращение за медицинской помощью предотвратит неприятные последствия и сохранит здоровье ещё на долгие годы.

Причиной заболевания могут быть заражение патогенными организмами на фоне других заболеваний спины и органов.

Лечат спондилодисцит с помощью ряда медикаментов, основу из которых составляют антибиотики. Оперативное вмешательство требуется в случае сепсиса.

Врач ЛФК

Проводит комплексную терапию и профилактику заболевания позвоночника, проводит расшифровку рентгенографии и МРТ снимков. Также проводит реабилитацию и восстановления физического состояния после травм.Другие авторы
Комментарии для сайта Cackle

Боль в шее, успокаивающие упражнения - Cervical-Spondylosis.com

Стойка на плечах

Сарвангасана (стойка на плечах) может усугубить проблему. Когда в позе опускается подбородок к груди, очень легко полностью сгладить шейный изгиб или даже повернуть шею в неправильном направлении.Так что, если у вас есть довольно недавняя, все еще болезненная и острая травма шеи, например хлыстовая травма в результате автомобильной аварии, избегайте стойки на плечах. Это только усугубит травму, а слишком ранняя практика может значительно продлить время заживления.

Полукруги

Вместо этого можно делать полукруги спереди. Для этого сначала опустите подбородок к груди. Поднимите подбородок к правому плечу, затем снова к груди. Затем переместите подбородок к левому плечу и обратно к груди.Повторите это движение от трех до пяти раз.

Если у вас по-прежнему болит шея, ваша первая задача - научиться восстанавливать нормальную кривую в максимально возможном количестве ситуаций: сидя за столом, стоя в очереди в продуктовом магазине, лежа в постели. все наклоны назад, кроме Сетху Бандха Сарвангасаны (Поза Моста), задействуют мышцы-разгибатели шеи.

Асан, таких как Шалабхасана (Поза Саранчи) и Бхуджангасана (Поза Кобры) - изгибы назад, в которых вес головы поднимается против силы тяжести - обеспечивают наибольшее укрепление мышц задней части шеи.Однако, выполняя эти асаны, следите за тем, чтобы вы отводили лопатки от ушей и не сдавливали заднюю часть шеи. Постарайтесь почувствовать, как будто изгиб шейки матки равномерно распределен по всей вашей шее, и вы вытягиваете шею, даже когда вы сгибаете ее назад.

Расширитель грудной клетки

Встаньте, поставив ноги вместе. Заведите руки за спину и переплетите пальцы. Сожмите копчик, чтобы не сильно выгибать поясницу.На вдохе поднимите руки от копчика. Сожмите лопатки вместе, поднимите руки и задержитесь в этом положении на 3-4 вдоха. На следующем выдохе снова опустите руки вниз. Это упражнение помогает укрепить мышцы верхней части спины и снять напряжение с верхней части спины и плеч.

Подъемники для рук

Вытяните руки прямо перед собой так, чтобы ладони смотрели друг на друга.На вдохе вытяните руки над головой и поднесите их к ушам, если вы можете сделать это без боли. На выдохе снова опустите руки перед собой. Повторить 4-8 раз. Это помогает снять напряжение и укрепить мышцы верхней части спины.

Нажми

Положите ладони на затылок и осторожно нажмите, сопротивляясь головой. Держите руку на счет до десяти. Повторите, положив ладонь на лоб.



Лечение шейного спондилеза

Лечение - ТИП A

Тренируйте шею, сохраняйте активность и старайтесь, чтобы шея двигалась как можно более нормально.Насколько это возможно, продолжайте обычную деятельность. В прошлом некоторые люди носили шейный воротник в течение длительного времени, когда у них возникали приступы боли в шее. Теперь известно, что если вы носите воротник в течение длительного времени, шея может «застыть». Итак, постарайтесь поддерживать его как можно более активным.

Профессионалы, которые часами работают за столом или перед компьютером, должны делать небольшие перерывы между ними и пробовать выполнять простые упражнения для шеи. Некоторые из этих болей и скованности в шее, которые не проходят, несмотря на упражнения и лекарства, наверняка вызваны стрессом.Когда человек находится в постоянном стрессе, мышцы шеи спазмируются и вызывают боль и скованность в шее, поэтому врачу очень важно определить причину и лечить ее соответствующим образом.
Узнайте больше о боли и скованности в шее и изучите конкретные упражнения для укрепления шеи с иллюстрациями.

Лечение - гомеопатия ТИПА B

Симптомы могут длиться несколько месяцев или лет. В большинстве случаев, если симптомы легкие, врач может порекомендовать покой, лекарства и физиотерапию.
Отдых - возможно, потребуется надеть мягкий шейный воротник или шейный бандаж, чтобы ограничить подвижность шеи и уменьшить раздражение нервов.

Лекарства - лекарства или другие ненаркотические болеутоляющие средства для снятия боли и уменьшения отека.

Физиотерапия - горячая и холодная тракция шейки матки или программа активных упражнений для облегчения болевых симптомов.

Если симптомы слишком серьезны, большинство врачей может порекомендовать операцию. Хиропрактика - еще одна альтернатива лечения шейного спондилеза.
Наиболее часто используемые лекарства:

Rhus Tox .. Боль и скованность в затылке от боли между плечами, Kalmia .. боль от шеи до рук, боль, распространяющаяся на лопатки Conium .. с головокружением . Другие часто используемые лекарства - это каустик, кальциевый фос, кальциевая мука, нукс, зверобой.


СПИНАЛЬНЫЙ ТРАНСПЛАНТ 100% ЭФФЕКТИВНЫЙ ПОДРОБНЕЕ


Лечение - Аюрведический - ТИП C

От любого наружного массажа особой пользы нет.Сильный массаж с глубоким давлением очень вреден для больного спондилезом. Следует проводить только легкий массаж мышц шеи и плечевых суставов, для этого лучше всего подходит Маханараян тайла. Этот легкий массаж можно делать 2-3 раза в день.

Зимой; перед применением это лечебное масло следует осторожно нагреть. Гуггулу, смола камеди, полученная из растения, является лучшим лекарством для лечения шейного спондилеза. Аюрведические врачи для лечения этого состояния обычно используют составной препарат, называемый симханада гуггулу.Его принимают по 2-4 таблетки 4 раза в день. Обычно после приема этого лекарства пациенту дают горячую воду или горячее молоко. Это лекарство обладает легким слабительным действием.
Чтобы пациентка выздоровела от заболеваний шейки матки, необходимо, чтобы кишечник двигался четко и регулярно.

Это лекарство очень помогает в этом. Пациентам с четкими движениями это лекарство следует назначать в дозе 2 таблетки, а пациентам с запором - 4 таблетки.Если запор не исчезнет даже после приема 4 таблеток, дозу можно увеличить до 6 таблеток. На ночь пациентам следует давать лекарства, которые действуют как слабительное.

Порошок трифала - лучшее лекарство от спондилеза. Пациенту следует дать одну чайную ложку трифалы, смешав ее с чашкой теплого молока и одной ложкой сахара. Движения становятся регулярными за счет приема симбанада гуггулу, тогда порошок трифалы следует давать только два раза в неделю, иначе его можно давать каждый день.Горячие припарки на позвонках очень полезны при болях в шейном отделе. В большом носовом платке нужно держать на сковороде около 500 г соли, пока она не станет достаточно горячей. Затем его следует нанести на шею. Следует следить за тем, чтобы он не был слишком горячим. В этом случае это может вызвать ожоги.

Иногда у пациентов, страдающих от наркоза, появляются пятна на спине, шее, плечах и руках из-за давления со стороны нервной системы. Таким образом, пациент не может чувствовать квант тепла, приложенный во время припарки.Поэтому лечащий врач должен проверять температуру болюса перед нанесением его на пораженные участки. Эту припарку следует продолжать примерно ½ часа каждый день. После припарки пораженная часть не должна подвергаться воздействию холодного ветра. Поэтому в зимний период сразу после припарки пораженная часть должна быть покрыта небольшим количеством шерсти.

В другие сезоны также следует накрыть пораженную часть хлопчатобумажной тканью после припарки.Очень удобно принимать припарку перед сном. После припарки пациенту следует заснуть, чтобы избежать риска заражения. Кислые продукты, в частности творог, категорически запрещены. При этом состоянии также противопоказаны жареные, бобовые и различные приготовления бобовых. Очень полезны горькие овощи, такие как горькая разновидность голени, цветы нима и горькая тыква. Для больного пшеница лучше риса. Однако ему следует избегать употребления очищенной пшеницы, известной как майда (мука) и судзи (манная крупа).В какой-то степени они страдают запором и не помогают пациенту выздороветь.

Образ жизни Воздействие холода, холодной ванны и любых сильных нагрузок на мышцы, включая давление, очень вредно для пациентов с шейным спондулезом. Считая, что эта боль вызвана дефектами мышц, люди выполняют различные упражнения для шеи. Во время чтения и письма следует сохранять удобную осанку. Утренняя прогулка приносит некоторое облегчение пациенту, но если на улице холодно, пациент всегда должен носить шерстяной шарф на шее, когда выходит из дома.

Операция

Операция может потребоваться, если у вас сильная боль, которая не проходит от других консервативных методов лечения. Это должно быть вашим последним средством, поскольку всегда есть фактор риска.

Показано, что хиропрактика эффективна при лечении шейного спондилеза. В нем используется техника мягких манипуляций с позвоночником для коррекции позвоночника и снятия раздражения нервов. Подвывих позвоночника - это термин, используемый хиропрактиками для описания смещения спинных позвонков.

Шейный спондилез - это лечебное заболевание, особенно на ранних стадиях. Ключевым моментом является раннее выявление дегенеративного заболевания и обращение за лечением. Важно отметить, что процесс костной дегенерации вылечить невозможно. Этот процесс можно свести к минимуму только с помощью здорового питания и образа жизни, упражнений и хорошей осанки.

Повреждения спинного мозга у пациентов

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) Восемьдесят восемь пациентов старше 40 лет с травматическими повреждениями шейного отдела спинного мозга прошли клиническую и радиографическую оценку, а также было проведено сравнение с 35 пациентами с травмами спинного мозга в возрасте до 1 года. 36.В то время как у большинства пожилых пациентов наблюдались очевидные повреждения костей и / или связок, соизмеримые с их неврологическими данными, 25 (28%) из 88 пациентов не имели явных костных аномалий, а 17 (20%) из 88 пациентов имели лишь минимальные признаки костного повреждения. Особый интерес представляют пациенты с тяжелыми повреждениями спинного мозга, но без костных аномалий, которые, судя по рентгенологическим и клиническим характеристикам, составляют отдельную подгруппу пациентов с травмой шейного отдела спинного мозга. Из этих 25 пациентов 24 (96%) имели тяжелый шейный спондилез.Четырнадцать (56%) из 25 пациентов получили травмы при падении, пять (36%) из этих 14 пациентов имели, казалось бы, незначительную травму. Из 42 пациентов с минимальными костными аномалиями или без них, 33 (79%) были обследованы с помощью простой томографии, и не было продемонстрировано никаких скрытых переломов или другой значимой патологии. Непрозрачные трусики в 27 (64%) из 42 случаев не выявили выдавленного диска или других хирургических повреждений ни у одного пациента. В значительной степени эти травмы могут быть связаны с шейным спондилезом, который сужает канал и делает пуповину более подверженной сжатию выпуклостью желтой связки во время гиперэкстензии.

Боль в спине? Попробуйте трансплантацию позвоночника - китайское лекарство

Жертвам хронической боли в спине даровали новую надежду известие об успешной операции по «трансплантации позвоночника». Диски пострадавших от несчастного случая были пересажены пациентам с дегенерацией дисков шейного отдела позвоночника в шейном отделе позвоночника, области, ближайшей к шее. Все сообщили об улучшении подвижности и уменьшении таких симптомов, как слабость в ногах и мочевом пузыре.

В сообщении журнала Lancet говорится, что новаторское лечение, проведенное в Китае, дает надежду тысячам, а может быть и миллионам людей, страдающих серьезными проблемами с дисками, особенно молодым людям.

Им часто не помогают существующие методы лечения, такие как спондилодез, который хирургическим путем соединяет кости в позвоночнике, делая их жесткими, или искусственный материал для замены дефектных дисков. В некоторых случаях эти методы вызывают дальнейшую дегенерацию диска выше и ниже области, наиболее пораженной.

Трансплантация диска была проведена врачами Главного госпиталя ВМС в Пекине и Университета Гонконга. Хотя трансплантация диска была проведена у приматов, врачи впервые сообщили о такой операции у людей.

Диски состоят из хряща, который смягчает отдельные движения костей позвонков. Когда диски изнашиваются или повреждаются в результате болезни, кости давят на нервы, вызывая боль и ограничивая движения.

Ниа Тейлор, исполнительный директор Back Care, сказала: «Было бы очень интересно прочитать полную информацию, потому что есть меньшинство людей, для которых проблема с дисками не решается естественным образом. Мы приветствуем любое новое лечение, которое может help

Китайские врачи использовали 13 дисков, которые перед трансплантацией были заморожены и разморожены.В течение трех месяцев донорские диски успешно прижились к существующей ткани диска позвоночника. Теперь, пять лет спустя, у всех пациентов наблюдается улучшение, и ни один из них не отказался от донорского материала.

Подробнее о йоге, позвоночнике, йоге, технике массажа, реперториуме, боли в спине, травме спинного мозга, анатомии, гомеопатическом лечении, остеоартрите, остеофитах, симптомах

.

Стеноз поясничного и шейного отдела позвоночника

Стеноз позвоночного канала - это сужение задних и / или шейных нервных проходов, называемое нервным отверстием (или нейрофораменом) и / или позвоночным каналом. Когда это происходит, нервные структуры и / или спинной мозг могут сдавливаться (например, защемление нерва), что вызывает воспаление, раздражение и боль. Когда поражена нижняя часть спины, это состояние называется стенозом поясничного отдела позвоночника , а если поражена шея, стенозом шейного отдела позвоночника .Хотя стеноз позвоночного канала может быть обнаружен в любой части позвоночника, чаще всего поражаются области поясницы и шеи. Самый главный симптом - боль.

Стеноз поясничного отдела позвоночника может вызывать боль в пояснице, которая распространяется (распространяется вниз) на ягодицы и ноги. Источник фото: 123RF.com.

Что вызывает стеноз позвоночного канала?

Некоторые пациенты рождаются с этим сужением, но чаще всего стеноз позвоночного канала наблюдается у пациентов старше 50 лет. У этих пациентов стеноз является постепенным результатом старения и «износа» позвоночника во время повседневной деятельности.

Скорее всего, это генетическая предрасположенность к этому, поскольку только у меньшинства людей развиваются серьезные симптоматические изменения. С возрастом связки позвоночника могут утолщаться и затвердевать (это называется кальцификацией). Также могут увеличиваться кости и суставы и образовываться костные шпоры (так называемые остеофиты).

Выпуклость или грыжа межпозвоночного диска также обычны. Также возникает спондилолистез (сползание одного позвонка на другой), который приводит к сдавлению.

Когда эти состояния возникают в области позвоночника, они могут вызывать сужение позвоночного канала, создавая давление на спинномозговой нерв.

Стеноз позвоночного канала развивается, когда нервы в позвоночнике сжимаются. Источник фото: Shutterstock.

Симптомы стеноза позвоночного канала

Сужение позвоночного канала обычно не вызывает симптомов стеноза позвоночного канала. Именно тогда, когда воспаление нервов происходит на уровне повышенного давления, пациенты начинают испытывать проблемы.

Пациенты со стенозом поясничного отдела позвоночника могут чувствовать боль, слабость или онемение в ногах, икрах или ягодицах.В поясничном отделе позвоночника симптомы часто усиливаются при ходьбе на короткие расстояния и уменьшаются, когда пациент сидит, наклоняется вперед или ложится.

Стеноз шейного отдела позвоночника может вызывать аналогичные симптомы в плечах, руках и ногах; также могут возникать неуклюжесть рук и нарушения походки и равновесия.

У некоторых пациентов боль начинается в ногах и распространяется вверх к ягодицам; у других пациентов боль начинается выше в теле и распространяется вниз. Это называется «сенсорным маршем».”

Боль может исходить, как ишиас, или быть схваткообразной. В тяжелых случаях боль может быть постоянной.

Тяжелые случаи стеноза также могут вызывать проблемы с мочевым пузырем и кишечником, но это случается редко. Также редко, если вообще возникает, параплегия или значительная потеря функции.

Как диагностируют стеноз позвоночного канала

Прежде чем поставить диагноз стеноза, важно, чтобы врач исключил другие состояния, которые могут иметь похожие симптомы. Для этого большинство врачей используют комбинацию инструментов, в том числе:

История болезни: Вначале врач попросит пациента описать любые симптомы, которые у него или нее есть, и то, как эти симптомы менялись с течением времени.Врачу также необходимо знать, как пациент лечил эти симптомы, в том числе какие лекарства он пробовал.

Медицинский осмотр: Затем врач осмотрит пациента, проверив любые ограничения движения в позвоночнике, проблемы с равновесием и признаки боли. Врач также будет искать любую потерю рефлексов конечностей, мышечную слабость, потерю чувствительности или аномальные рефлексы, которые могут указывать на поражение спинного мозга.

Визуализирующие тесты: После осмотра пациента врач может с помощью различных тестов осмотреть внутреннюю часть тела.Примеры этих тестов включают:

  • Рентген - эти тесты могут показать структуру позвонков и очертания суставов, а также выявить обызвествление.
  • МРТ (магнитно-резонансная томография) - этот тест дает трехмерное изображение частей спины и может показать спинной мозг, нервные корешки и окружающие пространства, а также увеличение, дегенерацию, опухоли или инфекцию.
  • Компьютерная осевая томография (компьютерная томография) - этот тест показывает форму и размер позвоночного канала, его содержимого и окружающих его структур.Он показывает кости лучше, чем нервную ткань.
  • Миелограмма - жидкий краситель вводится в позвоночник и выглядит белым на фоне кости на рентгеновском снимке. Миелограмма может показать давление на спинной мозг или нервы из-за грыжи межпозвоночного диска, костных шпор или опухолей.
  • Сканирование костей - В этом тесте используется введенный радиоактивный материал, который прикрепляется к кости. Сканирование костей может обнаружить переломы, опухоли, инфекции и артрит, но не может отличить одно заболевание от другого.Поэтому сканирование костей обычно выполняется вместе с другими исследованиями.

Нехирургическое лечение стеноза позвоночного канала

Врач может лечить стеноз позвоночного канала без хирургического вмешательства несколькими способами. К ним относятся:

  • Лекарства , включая нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для уменьшения отека и боли, а также анальгетики для облегчения боли.
  • Инъекции кортикостероидов (эпидуральные инъекции стероидов) могут помочь уменьшить отек и уменьшить острую боль, которая иррадирует к бедрам или ноге.Такое обезболивание может быть только временным, и пациентам обычно не рекомендуют делать более 3 инъекций в течение 6 месяцев.
  • Отдых или ограниченная активность (это может варьироваться в зависимости от степени поражения нервов).
  • Физическая терапия и / или предписанные упражнения для стабилизации позвоночника, развития выносливости и увеличения гибкости.

Хирургическое лечение стеноза позвоночного канала

Во многих случаях нехирургические методы лечения не лечат состояния, вызывающие стеноз позвоночного канала; однако они могут временно облегчить боль.В тяжелых случаях стеноза часто требуется хирургическое вмешательство.

Целью хирургии стеноза позвоночного канала является уменьшение давления на спинной мозг или спинномозговой нерв путем расширения позвоночного канала. Это делается путем удаления, обрезки или повторного совмещения задействованных частей, которые создают давление.

Самая распространенная операция на поясничном отделе позвоночника называется декомпрессивной ламинэктомией , при которой удаляются пластинки (крыша) позвонков, чтобы освободить место для нервов. Хирург может выполнить ламинэктомию с или без сращивания позвонков или удаления части диска.Для улучшения сращения и поддержки нестабильных участков позвоночника можно использовать различные устройства (например, винты или стержни).

К другим видам хирургии стеноза относятся следующие:

  • Ламинотомия: Когда удаляется лишь небольшая часть пластинки для уменьшения давления на нервные корешки
  • Фораминотомия: Когда отверстие (область, где нервные корешки выходят из позвоночного канала) удаляется, чтобы увеличить пространство над нервным каналом. Эта операция может выполняться отдельно или вместе с ламинотомией
  • Медиальная фасетэктомия: Когда часть фасетки (костная структура в позвоночном канале) удаляется для увеличения пространства
  • Передняя шейная дискэктомия и спондилодез (ACDF): Шейный отдел позвоночника достигается через небольшой разрез в передней части шеи.Межпозвоночный диск удаляется и заменяется небольшой костной пробкой, которая со временем срастает позвонки.
  • Цервикальная корпэктомия: Когда часть позвонка и прилегающие межпозвонковые диски удаляются для декомпрессии шейного отдела спинного мозга и спинномозговых нервов. Костный трансплантат, а в некоторых случаях металлическая пластина и винты, используются для стабилизации позвоночника.
  • Ламинопластика: Задний доступ, при котором шейный отдел позвоночника достигается от задней части шеи и включает хирургическую реконструкцию задних элементов шейного отдела позвоночника, чтобы освободить больше места для позвоночного канала.

Если нервы были сильно повреждены до операции, у пациента может сохраняться некоторая боль или онемение после операции. Или может вообще не быть улучшений. Кроме того, дегенеративный процесс, вероятно, будет продолжаться, и боль или ограничение активности могут появиться снова через 5 или более лет после операции.

Большинство врачей не рассматривают возможность хирургического лечения стеноза позвоночника, если в течение нескольких месяцев не будут опробованы безоперационные методы лечения. Поскольку все хирургические процедуры сопряжены с определенным риском, пациентам рекомендуется обсудить все варианты лечения со своим врачом, прежде чем решать, какая процедура лучше.

.

% PDF-1.4 % 458 0 объект > endobj xref 458 785 0000000016 00000 н. 0000017661 00000 п. 0000017871 00000 п. 0000017915 00000 п. 0000017951 00000 п. 0000027772 00000 п. 0000027987 00000 п. 0000028134 00000 п. 0000028306 00000 п. 0000028456 00000 п. 0000028592 00000 п. 0000028740 00000 п. 0000028876 00000 п. 0000029024 00000 н. 0000029158 00000 п. 0000029306 00000 п. 0000029439 00000 п. 0000029587 00000 п. 0000029750 00000 п. 0000029897 00000 п. 0000030000 00000 н. 0000030652 00000 п. 0000030689 00000 п. 0000030881 00000 п. 0000042322 00000 п. 0000051396 00000 п. 0000059187 00000 п. 0000065993 00000 п. 0000073037 00000 п. 0000079645 00000 п. 0000079849 00000 п. 0000080251 00000 п. 0000081023 00000 п. 0000081437 00000 п. 0000081625 00000 п. 0000081855 00000 п. 0000082277 00000 п. 0000082684 00000 п. 0000082972 00000 н. 0000083398 00000 п. 0000083565 00000 п. 0000083758 00000 п. 0000083948 00000 н. 0000084141 00000 п. 0000084334 00000 п. 0000084524 00000 п. 0000085065 00000 п. 0000085194 00000 п. 0000085372 00000 п. 0000085553 00000 п. 0000091639 00000 п. 0000103636 00000 н. 0000104073 00000 н. 0000108210 00000 п. 0000113147 00000 н. 0000113408 00000 н. 0000116101 00000 п. 0000126490 00000 н. 0000126864 00000 н. 0000127261 00000 н. 0000130763 00000 н. 0000135405 00000 н. 0000136328 00000 н. 0000136507 00000 н. 0000136851 00000 н. 0000137035 00000 н. 0000137559 00000 н. 0000137666 00000 н. 0000140938 00000 п. 0000140977 00000 н. 0000141525 00000 н. 0000141659 00000 н. 0000163937 00000 н. 0000163976 00000 н. 0000164654 00000 н. 0000164807 00000 н. 0000165094 00000 н. 0000165241 00000 н. 0000165852 00000 н. 0000166003 00000 н. 0000166155 00000 н. 0000166753 00000 н. 0000166906 00000 н. 0000167509 00000 н. 0000167661 00000 н. 0000167814 00000 н. 0000167967 00000 н. 0000168120 00000 н. 0000168272 00000 н. 0000168425 00000 н. 0000168577 00000 н. 0000168730 00000 н. 0000168883 00000 н. 0000169034 00000 н. 0000169187 00000 н. 0000169339 00000 н. 0000169492 00000 н. 0000169645 00000 н. 0000169798 00000 н. 0000169951 00000 н. 0000170104 00000 п. 0000170256 00000 н. 0000170409 00000 н. 0000170562 00000 н. 0000170714 00000 н. 0000170866 00000 н. 0000171019 00000 н. 0000171172 00000 н. 0000171325 00000 н. 0000171478 00000 н. 0000171631 00000 н. 0000171784 00000 н. 0000171936 00000 н. 0000172089 00000 н. 0000172242 00000 н. 0000172393 00000 н. 0000172546 00000 н. 0000172698 00000 н. 0000172851 00000 н. 0000173003 00000 п. 0000173156 00000 н. 0000173309 00000 н. 0000173461 00000 н. 0000173613 00000 н. 0000173766 00000 н. 0000173918 00000 н. 0000174070 00000 н. 0000174223 00000 н. 0000174377 00000 н. 0000174530 00000 н. 0000174684 00000 н. 0000174839 00000 н. 0000174992 00000 н. 0000175146 00000 н. 0000175301 00000 н. 0000175898 00000 н. 0000176052 00000 н. 0000176205 00000 н. 0000176782 00000 н. 0000176935 00000 н. 0000177521 00000 н. 0000177675 00000 н. 0000178241 00000 н. 0000178395 00000 н. 0000178550 00000 н. 0000178704 00000 н. 0000178856 00000 н. 0000179010 00000 н. 0000179164 00000 н. 0000179318 00000 н. 0000179471 00000 н. 0000179624 00000 н. 0000179778 00000 н. 0000179931 00000 н. 0000180083 00000 н. 0000180237 00000 н. 0000180389 00000 н. 0000180541 00000 п. 0000180695 00000 н. 0000180849 00000 н. 0000181002 00000 н. 0000181156 00000 н. 0000181309 00000 н. 0000181463 00000 н. 0000181617 00000 н. 0000181770 00000 н. 0000181923 00000 н. 0000182077 00000 н. 0000182231 00000 н. 0000182384 00000 н. 0000182538 00000 н. 0000182692 00000 н. 0000182846 00000 н. 0000182999 00000 н. 0000183152 00000 н. 0000183305 00000 н. 0000183459 00000 н. 0000183613 00000 н. 0000183766 00000 н. 0000183918 00000 н. 0000184071 00000 н. 0000184224 00000 н. 0000184378 00000 п. 0000184532 00000 н. 0000184685 00000 н. 0000184839 00000 н. 0000184992 00000 н. 0000185145 00000 н. 0000185299 00000 н. 0000185452 00000 н. 0000185606 00000 н. 0000185760 00000 н. 0000185914 00000 н. 0000186068 00000 н. 0000186222 00000 н. 0000186841 00000 н. 0000186995 00000 н. 0000187148 00000 н. 0000187302 00000 н. 0000187456 00000 н. 0000187610 00000 н. 0000187764 00000 н. 0000187916 00000 н. 0000188069 00000 н. 0000188223 00000 н. 0000188377 00000 н. 0000188531 00000 н. 0000188685 00000 н. 0000188838 00000 н. 0000188992 00000 н. 0000189146 00000 н. 0000189298 00000 н. 0000189452 00000 н. 0000189606 00000 н. 0000189760 00000 н. 0000189914 00000 н. 0000190068 00000 н. 0000190222 00000 н. 0000190376 00000 н. 0000190529 00000 н. 0000190682 00000 н. 0000190836 00000 н. 0000190990 00000 н. 0000191144 00000 н. 0000191297 00000 н. 0000191451 00000 н. 0000191605 00000 н. 0000191759 00000 н. 0000191913 00000 н. 0000192067 00000 н. 0000192220 00000 н. 0000192374 00000 н. 0000192958 00000 н. 0000193110 00000 н. 0000193679 00000 н. 0000193831 00000 н. 0000194401 00000 н. 0000194553 00000 н. 0000194705 00000 н. 0000195267 00000 н. 0000195419 00000 н. 0000195570 00000 н. 0000195722 00000 н. 0000195874 00000 н. 0000196026 00000 н. 0000196179 00000 н. 0000196331 00000 н. 0000196481 00000 н. 0000196632 00000 н. 0000196783 00000 н. 0000196934 00000 н. 0000197086 00000 н. 0000197238 00000 н. 0000197390 00000 н. 0000197541 00000 н. 0000197693 00000 н. 0000197846 00000 н. 0000197997 00000 н. 0000198149 00000 н. 0000198300 00000 н. 0000198451 00000 н. 0000198603 00000 н. 0000198754 00000 н. 0000198906 00000 н. 0000199057 00000 н. 0000199208 00000 н. 0000199360 00000 н. 0000199513 00000 н. 0000199665 00000 н. 0000199817 00000 н. 0000199969 00000 н. 0000200121 00000 н. 0000200272 00000 н. 0000200424 00000 н. 0000200576 00000 н. 0000200728 00000 н. 0000200880 00000 н. 0000201032 00000 н. 0000201185 00000 н. 0000201337 00000 н. 0000201488 00000 н. 0000201640 00000 н. 0000201792 00000 н. 0000201944 00000 н. 0000202096 00000 н. 0000202248 00000 н. 0000202400 00000 н. 0000202552 00000 н. 0000202702 00000 н. 0000202855 00000 н. 0000203007 00000 н. 0000203158 00000 н. 0000203309 00000 н. 0000203461 00000 н. 0000203613 00000 н. 0000203765 ​​00000 н. 0000203917 00000 н. 0000204069 00000 н. 0000204221 00000 н. 0000204371 00000 н. 0000204523 00000 н. 0000204675 00000 н. 0000204826 00000 н. 0000204978 00000 н. 0000205130 00000 н. 0000205282 00000 н. 0000205434 00000 н. 0000205586 00000 н. 0000205737 00000 н. 0000205889 00000 н. 0000206040 00000 н. 0000206193 00000 н. 0000206346 00000 н. 0000206498 00000 н. 0000206649 00000 н. 0000206801 00000 н. 0000206953 00000 н. 0000207105 00000 н. 0000207257 00000 н. 0000207409 00000 н. 0000207560 00000 н. 0000207711 00000 н. 0000207863 00000 н. 0000208016 00000 н. 0000208168 00000 н. 0000208320 00000 н. 0000208865 00000 н. 0000209019 00000 н. 0000209553 00000 н. 0000209706 00000 н. 0000210248 00000 н. 0000210402 00000 п. 0000210930 00000 н. 0000211084 00000 н. 0000211239 00000 н. 0000211774 00000 п. 0000211928 00000 н. 0000212445 00000 н. 0000212597 00000 н. 0000213115 00000 н. 0000213268 00000 н. 0000213421 00000 н. 0000213941 00000 н. 0000214095 00000 н. 0000214250 00000 н. 0000214404 00000 н. 0000214557 00000 н. 0000214711 00000 н. 0000214865 00000 н. 0000215019 00000 н. 0000215173 00000 п. 0000215327 00000 н. 0000215481 00000 н. 0000215634 00000 н. 0000215788 00000 н. 0000215942 00000 н. 0000216096 00000 н. 0000216249 00000 н. 0000216403 00000 н. 0000216556 00000 н. 0000216709 00000 н. 0000216863 00000 н. 0000217016 00000 н. 0000217169 00000 н. 0000217322 00000 н. 0000217474 00000 н. 0000217627 00000 н. 0000217781 00000 п. 0000217935 00000 п. 0000218089 00000 н. 0000218243 00000 н. 0000218397 00000 н. 0000218551 00000 н. 0000218704 00000 н. 0000218858 00000 п. 0000219011 00000 н. 0000219165 00000 н. 0000219319 00000 п. 0000219473 00000 н. 0000219627 00000 н. 0000219780 00000 н. 0000219934 00000 п. 0000220086 00000 н. 0000220240 00000 н. 0000220393 00000 н. 0000220547 00000 н. 0000220700 00000 н. 0000220854 00000 н. 0000221006 00000 н. 0000221159 00000 н. 0000221313 00000 н. 0000221465 00000 н. 0000221619 00000 н. 0000221773 00000 н. 0000221927 00000 н. 0000222081 00000 н. 0000222234 00000 н. 0000222386 00000 н. 0000222540 00000 н. 0000222694 00000 н. 0000222846 00000 н. 0000222998 00000 н. 0000223151 00000 п. 0000223304 00000 н. 0000223458 00000 н. 0000223611 00000 н. 0000223763 00000 н. 0000223915 00000 н. 0000224068 00000 н. 0000224221 00000 н. 0000224375 00000 н. 0000224528 00000 н. 0000224680 00000 н. 0000224833 00000 н. 0000224986 00000 н. 0000225140 00000 н. 0000225293 00000 п. 0000225446 00000 н. 0000225599 00000 н. 0000225751 00000 н. 0000225904 00000 н. 0000226058 00000 н. 0000226211 00000 н. 0000226365 00000 н. 0000226519 00000 н. 0000226673 00000 н. 0000226827 00000 н. 0000226981 00000 п. 0000227135 00000 н. 0000227289 00000 н. 0000227442 00000 н. 0000227593 00000 н. 0000227747 00000 н. 0000227901 00000 н. 0000228053 00000 н. 0000228206 00000 н. 0000228360 00000 н. 0000228514 00000 н. 0000228668 00000 н. 0000228821 00000 н. 0000228975 00000 н. 0000229129 00000 н. 0000229282 00000 н. 0000229436 00000 н. 0000229590 00000 н. 0000229743 00000 н. 0000229896 00000 н. 0000230050 00000 н. 0000230202 00000 н. 0000230355 00000 н. 0000230509 00000 н. 0000230663 00000 п. 0000230817 00000 н. 0000230970 00000 н. 0000231123 00000 н. 0000231274 00000 н. 0000231428 00000 н. 0000231582 00000 н. 0000231736 00000 н. 0000231889 00000 н. 0000232043 00000 н. 0000232197 00000 н. 0000232350 00000 н. 0000232504 00000 н. 0000232657 00000 н. 0000232810 00000 н. 0000232964 00000 н. 0000233115 00000 п. 0000233269 00000 н. 0000233423 00000 н. 0000233577 00000 н. 0000233727 00000 н. 0000233879 00000 н. 0000234032 00000 н. 0000234185 00000 н. 0000234338 00000 п. 0000234492 00000 п. 0000234646 00000 п. 0000234799 00000 н. 0000234953 00000 п. 0000235106 00000 п. 0000235260 00000 н. 0000235414 00000 н. 0000235568 00000 н. 0000235722 00000 н. 0000235876 00000 п. 0000236028 00000 н. 0000236182 00000 н. 0000236336 00000 п. 0000236490 00000 н. 0000236644 00000 н. 0000236798 00000 н. 0000236951 00000 п. 0000237104 00000 н. 0000237257 00000 н. 0000237411 00000 п. 0000237565 00000 н. 0000237718 00000 п. 0000237871 00000 н. 0000238025 00000 н. 0000238179 00000 н. 0000238331 00000 п. 0000238485 00000 н. 0000238638 00000 п. 0000238791 00000 н. 0000238945 00000 н. 0000239099 00000 н. 0000239253 00000 н. 0000239406 00000 п. 0000239560 00000 н. 0000239711 00000 н. 0000239862 00000 н. 0000240014 00000 н. 0000240166 00000 н. 0000240319 00000 п. 0000240848 00000 н. 0000241000 00000 н. 0000241520 00000 н. 0000241670 00000 н. 0000242195 00000 н. 0000242346 00000 н. 0000242863 00000 н. 0000243014 00000 н. 0000243167 00000 н. 0000243320 00000 н. 0000243472 00000 н. 0000243622 00000 н. 0000243774 00000 н. 0000243926 00000 н. 0000244078 00000 н. 0000244230 00000 н. 0000244382 00000 н. 0000244534 00000 н. 0000244686 00000 н. 0000244839 00000 н. 0000244991 00000 н. 0000245143 00000 н. 0000245295 00000 н. 0000245447 00000 н. 0000245599 00000 н. 0000245750 00000 н. 0000245901 00000 н. 0000246053 00000 н. 0000246206 00000 н. 0000246359 00000 н. 0000246513 00000 н. 0000246667 00000 н. 0000246819 00000 н. 0000246972 00000 н. 0000247125 00000 н. 0000247278 00000 н. 0000247431 00000 н. 0000247583 00000 н. 0000247736 00000 н. 0000247888 00000 н. 0000248041 00000 н. 0000248193 00000 н. 0000248347 00000 н. 0000248498 00000 н. 0000248650 00000 н. 0000248803 00000 п. 0000248955 00000 н. 0000249108 00000 н. 0000249259 00000 н. 0000249412 00000 н. 0000249565 00000 н. 0000249717 00000 н. 0000249870 00000 н. 0000250024 00000 н. 0000250175 00000 н. 0000250328 00000 н. 0000250481 00000 н. 0000250633 00000 н. 0000250786 00000 н. 0000250939 00000 п. 0000251092 00000 н. 0000251245 00000 н. 0000251397 00000 н. 0000251550 00000 н. 0000251704 00000 н. 0000251857 00000 н. 0000252007 00000 н. 0000252159 00000 н. 0000252311 00000 н. 0000252463 00000 н. 0000252616 00000 н. 0000252769 00000 н. 0000252921 00000 н. 0000253073 00000 н. 0000253226 00000 н. 0000253379 00000 п. 0000253532 00000 н. 0000253685 00000 н. 0000253838 00000 н. 0000253991 00000 н. 0000254143 00000 н. 0000254296 00000 н. 0000254448 00000 н. 0000254601 00000 н. 0000254753 00000 н. 0000254905 00000 н. 0000255059 00000 н. 0000255212 00000 н. 0000255364 00000 н. 0000255517 00000 н. 0000255669 00000 н. 0000255822 00000 н. 0000255975 00000 н. 0000256128 00000 н. 0000256281 00000 н. 0000256434 00000 н. 0000256587 00000 н. 0000256741 00000 н. 0000256894 00000 н. 0000257046 00000 н. 0000257199 00000 н. 0000257352 00000 н. 0000257505 00000 н. 0000257658 00000 н. 0000257809 00000 н. 0000257962 00000 н. 0000258113 00000 н. 0000258266 00000 н. 0000258419 00000 н. 0000258572 00000 н. 0000258724 00000 н. 0000258876 00000 н. 0000259029 00000 н. 0000259180 00000 н. 0000259332 00000 н. 0000259484 00000 н. 0000259637 00000 н. 0000259790 00000 н. 0000259942 00000 н. 0000260096 00000 н. 0000260247 00000 н. 0000260400 00000 н. 0000260552 00000 н. 0000260704 00000 н. 0000260856 00000 н. 0000261009 00000 н. 0000261162 00000 н. 0000261315 00000 н. 0000261468 00000 н. 0000261621 00000 н. 0000261775 00000 н. 0000261928 00000 н. 0000262078 00000 н. 0000262231 00000 н. 0000262384 00000 н. 0000262537 00000 н. 0000262689 00000 н. 0000262842 00000 н. 0000262994 00000 н. 0000263147 00000 н. 0000263300 00000 н. 0000263453 00000 н. 0000263607 00000 н. 0000263760 00000 н. 0000263911 00000 н. 0000264063 00000 н. 0000264214 00000 н. 0000264367 00000 н. 0000264520 00000 н. 0000264673 00000 н. 0000264825 00000 н. 0000264978 00000 п. 0000265131 00000 п. 0000265285 00000 н. 0000265437 00000 п. 0000265590 00000 н. 0000265743 00000 н. 0000265896 00000 н. 0000266049 00000 н. 0000266202 00000 н. 0000266354 00000 н. 0000266507 00000 н. 0000266660 00000 н. 0000266812 00000 н. 0000266966 00000 н. 0000267119 00000 н. 0000267272 00000 н. 0000267424 00000 н. 0000267577 00000 н. 0000267730 00000 н. 0000267883 00000 н. 0000268036 00000 н. 0000268188 00000 п. 0000268341 00000 п. 0000268495 00000 н. 0000268649 00000 н. 0000268803 00000 н. 0000268957 00000 н. 0000269111 00000 п. 0000269265 00000 н. 0000269419 00000 п. 0000269571 00000 н. 0000269725 00000 н. 0000269879 00000 п. 0000270032 00000 н. 0000270186 00000 н. 0000270340 00000 н. 0000270494 00000 п. 0000270647 00000 н. 0000270799 00000 н. 0000270953 00000 п. 0000271107 00000 н. 0000271261 00000 н. 0000271415 00000 н. 0000271569 00000 н. 0000271723 00000 н. 0000271876 00000 н. 0000272029 00000 н. 0000272181 00000 н. 0000272335 00000 н. 0000272488 00000 н. 0000272642 00000 н. 0000272796 00000 н. 0000272950 00000 н. 0000273104 00000 н. 0000273257 00000 н. 0000273410 00000 н. 0000273562 00000 н. 0000273716 00000 н. 0000273870 00000 н. 0000274024 00000 н. 0000274177 00000 н. 0000274331 00000 н. 0000274485 00000 н. 0000274929 00000 н. 0000274979 00000 н. 0000278026 00000 н. 0000278370 00000 н. 0000278419 00000 н. 0000278811 00000 н. 0000279005 00000 н. 0000279223 00000 н. 0000279432 00000 н. 0000279626 00000 н. 0000279835 00000 н. 0000280053 00000 н. 0000280247 00000 н. 0000280456 00000 п. 0000280665 00000 н. 0000280865 00000 н. 0000281118 00000 н. 0000281167 00000 н. 0000281471

.

Смотрите также

Site Footer