Травматология повреждения позвоночника


Травма позвоночника - причины, симптомы, диагностика и лечение

Травма позвоночника – это травматическое повреждение структур, образующих позвоночный столб (костей, связок, спинного мозга). Возникает вследствие падений с высоты, автодорожных, промышленных и природных катастроф. Проявления зависят от особенностей травмы, наиболее типичными симптомами являются боль и ограничение движений. При повреждении спинного мозга или нервных корешков выявляется неврологическая симптоматика. Диагноз уточняют, используя рентгенографию, МРТ, КТ и другие исследования. Лечение может быть как консервативным, так и оперативным.

Общие сведения

Травма позвоночника – распространенное повреждение, составляющее 2-12% от общего количества травм опорно-двигательного аппарата. В молодом и среднем возрасте чаще страдают мужчины, в пожилом – женщины. У детей травмы позвоночника выявляются реже, чем у взрослых. Обычно причиной становится интенсивное травматическое воздействие, однако у пожилых людей повреждения позвоночника могут возникать даже при незначительной травме (например, при обычном падении дома или на улице).

Последствия зависят от особенностей травмы позвоночника. Значительную долю повреждений составляют тяжелые поражения. По статистике, около 50% от общего числа травм заканчивается выходом на инвалидность. При повреждениях спинного мозга прогноз еще более неблагоприятный – инвалидами становятся от 80 до 95% больных, примерно в 30% случаев наблюдается летальный исход. Лечение травм позвоночника осуществляют травматологи-ортопеды, вертебрологи и нейрохирурги.

Травма позвоночника

Причины

В большинстве случаев травмы позвоночника возникают в результате интенсивных воздействий: автодорожных происшествий, падений с высоты, обрушений (например, обвалов перекрытий здания при землетрясениях, завалов в шахтах). Исключение – повреждения, которые появляются на фоне предшествующих патологических изменений позвоночника, например, остеопороза, первичной опухоли или метастазов. В подобных случаях травма позвоночника нередко образуется вследствие обычного падения, удара или даже неловкого поворота в постели.

Как правило, тип травмы позвоночника можно предсказать по характеру воздействия. Так, при дорожно-транспортных происшествиях у водителя и пассажиров нередко выявляется хлыстовая травма – повреждение шейного отдела позвоночника, обусловленное резким сгибанием или разгибанием шеи во время экстренного торможения или удара в автомобиль сзади. Кроме того, шейный отдел позвоночника страдает при травме ныряльщика – прыжке в воду вниз головой в недостаточно глубоком месте. При падении с высоты часто наблюдается сочетанная травма: перелом нижнегрудного отдела позвоночника, перелом таза и перелом пяточных костей.

Патанатомия

Позвоночный столб состоит из 31-34 позвонков. При этом 24 позвонка соединяются между собой с помощью подвижных сочленений, а остальные срастаются и образуют две кости: крестец и копчик. Каждый позвонок образован лежащим впереди массивным телом и расположенной сзади дугой. Дуги позвонков являются вместилищем для спинного мозга. У каждого позвонка, кроме I и II шейного, есть семь отростков: один остистый, два поперечных, два верхних и два нижних суставных.

Между телами позвонков расположены эластичные межпозвонковые диски, а верхние и нижние суставные отростки соседних позвонков соединены при помощи суставов. Кроме того, позвоночный столб укреплен связками: задней, передней, надостистыми, межостистыми и междужковыми (желтыми). Такая конструкция обеспечивает оптимальное сочетание стабильности и подвижности, а межпозвонковые диски амортизируют нагрузки на позвоночник. I и II шейные позвонки имеют вид колец. Второй позвонок снабжен зубовидным отростком – своеобразной осью, на которой голова вместе с первым позвонком вращается относительно туловища.

Внутри дужек позвонков находится спинной мозг, покрытый тремя оболочками: мягкой, твердой и паутинообразной. В верхнепоясничном отделе спинной мозг сужается и заканчивается терминальной нитью, окруженной пучком корешков спинномозговых нервов (конским хвостом). Кровоснабжение спинного мозга осуществляется передней и двумя задними спинномозговыми артериями. Установлено, что мелкие ветви этих артерий распределяются неравномерно (одни участки имеют богатую коллатеральную сеть, образованную несколькими ветвями артерии, другие снабжаются кровью из одной ветви), поэтому причиной повреждения некоторых участков спинного мозга могут стать не только прямые разрушительные воздействия, но и нарушения местного кровообращения вследствие разрыва или сдавления артерии небольшого диаметра.

Классификация

В зависимости от наличия или отсутствия ранения травмы позвоночника делят на закрытые и открытые. С учетом уровня повреждения выделяют травмы поясничного, грудного и шейного отдела. С учетом характера повреждения различают:

  • Ушибы позвоночника.
  • Дисторсии (разрывы или надрывы суставных сумок и связок без смещения позвонков).
  • Переломы тел позвонков.
  • Переломы дуг позвонков.
  • Переломы поперечных отростков.
  • Переломы остистых отростков.
  • Переломовывихи позвонков.
  • Вывихи и подвывихи позвонков.
  • Травматический спондилолистез (смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему в результате повреждения связок).

Кроме того, в клинической практике выделяют стабильные и нестабильные травмы позвоночника. Стабильные повреждения – такие, которые не представляют угрозы в плане дальнейшего усугубления травматической деформации, при нестабильных повреждениях деформация может усугубляться. Нестабильные травмы позвоночника возникают при одновременном нарушении целостности задних и передних структур позвонков, к числу подобных повреждений относят переломовывихи, подвывихи, вывихи и спондилолистез.

Важнейшее клиническое значение имеет принятое в травматологии и ортопедии разделение травм позвоночника на две большие группы: неосложненные (без повреждения спинного мозга) и осложненные (с повреждением спинного мозга). Выделяют три типа повреждений спинного мозга:

  • Обратимое (сотрясение).
  • Необратимое (контузия, ушиб).
  • Сдавление спинного мозга (компрессионная миелопатия) - возникает из-за отека, гематомы, давления поврежденных мягких тканей или фрагментов позвонков; нередко образуется под влиянием сразу нескольких факторов.

Симптомы травм позвоночника

Ушиб позвоночника проявляется разлитой болезненностью, подкожными кровоизлияниями, припухлостью и незначительным ограничением движений. При дисторсии в анамнезе обычно выявляется резкое поднятие тяжестей. Пациент предъявляет жалобы на острую боль, движения ограничены, возможна болезненность при пальпации поперечных и остистых отростков, иногда наблюдаются явления радикулита. При переломах остистых отростков в анамнезе отмечается удар или резкое сокращение мышц, пострадавший жалуется на умеренную боль, пальпация сломанного отростка резко болезненна.

При переломах поперечных отростков возникает разлитая боль. Выявляется симптом Пайра (локальная боль в околопозвоночной области, усиливающаяся при повороте туловища в противоположную сторону) и симптом прилипшей пятки (невозможность оторвать от поверхности выпрямленную ногу на стороне поражения в положении лежа на спине). При хлыстовых травмах появляется боль в шее и голове, возможно онемение конечностей, нарушения памяти и невралгии. У молодых больных неврологическая симптоматика обычно слабо выражена и быстро исчезает, у пожилых иногда наблюдаются серьезные нарушения вплоть до параличей.

При трансдентальном вывихе атланта (переломе зуба аксиса и смещении отломка вместе с атлантом кпереди) в анамнезе обнаруживается форсированное сгибание головы или падение на голову. Пациенты с грубым смещением зуба и атланта погибают на месте из-за сдавления продолговатого мозга. В остальных случаях наблюдается фиксированное положение головы и боль в верхних отделах шеи, иррадиирующая в затылок. При лопающихся переломах атланта со значительным смещением отломков больные также гибнут на месте, при отсутствии смещения или небольшом смещении отмечается ощущение нестабильности головы, боли или потеря чувствительности в шее, теменной и затылочной области. Выраженность неврологической симптоматики может сильно варьировать.

При переломах, переломовывихах, вывихах и подвывихах шейных позвонков возникают боли и ограничение движений в шее, выявляется расширение межостистого промежутка и локальная выпуклость в области повреждения. Может определяться штыкообразное искривление линии остистых отростков. Чаще страдают нижнешейные позвонки, в 30% случаев наблюдается поражение спинного мозга. В поясничном и грудном отделе позвоночника обычно диагностируются переломы и переломовывихи, сопровождающиеся задержкой дыхания в момент травмы, болью в пораженном отделе, ограничением движений и напряжением мышц спины.

Симптомы повреждения спинного мозга определяются уровнем и характером травмы. Критический уровень – IV шейный позвонок, при повреждении выше этой области возникает паралич диафрагмы, влекущий за собой остановку дыхания и смерть пострадавшего. Двигательные нарушения, как правило, симметричны за исключением травм конского хвоста и колотых ран. Отмечаются нарушения всех видов чувствительности, возможно как ее снижение вплоть до полного исчезновения, так и парестезии. Страдают функции тазовых органов. Нарушается кровоток и лимфоотток, что способствует быстрому образованию пролежней. При полных разрывах спинного мозга часто наблюдается изъязвление желудочно-кишечного тракта, осложняющееся массивным кровотечением.

Диагностика

Диагноз выставляют с учетом анамнеза, клинической картины, данных неврологического осмотра и инструментальных исследований. При повреждении поясничного, грудного и нижнешейного отдела назначают рентгенографию позвоночника в двух проекциях. При травме верхнешейного отдела (I и II позвонков) выполняют рентгенографию через рот. Иногда дополнительно делают снимки в специальных укладках. При подозрении на повреждение спинного мозга проводят спиральную компьютерную томографию, восходящую или нисходящую миелографию, люмбальную пункцию с ликвородинамическими пробами, МРТ позвоночника и вертебральную ангиографию.

Лечение травм позвоночника

Пациентам со стабильными легкими повреждениями назначают постельный режим, тепловые процедуры и массаж. Более тяжелые травмы позвоночника являются показанием для иммобилизации (положение на щите, корсеты, специальные воротники), при необходимости перед началом иммобилизации проводят вправление. Иногда используют скелетное вытяжение. Срочные хирургические вмешательства осуществляют при нарастающей неврологической симптоматике (этот симптом свидетельствует о продолжающемся сдавлении спинного мозга). Плановые реконструктивные операции на позвоночнике с восстановлением и фиксацией поврежденных сегментов проводят при неэффективности консервативного лечения.

Реабилитация после неосложненных травм позвоночника включает в себя обязательные занятия ЛФК. В первые дни после поступления пациенты выполняют дыхательные упражнения, начиная со второй недели – движения конечностями. Комплекс упражнений постепенно дополняют и усложняют. Наряду с ЛФК применяют тепловые процедуры и массаж. При осложненных травмах позвоночника назначают электроимпульсную терапию, препараты для стимуляции метаболизма (ноотропил), улучшения кровообращения (кавинтон) и стимуляции регенерации (метилурацил). Используют стекловидное тело и тканевые гормоны.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от уровня и тяжести повреждения, а также от временного промежутка с момента травмы до начала полноценного лечения. При легких стабильных травмах позвоночника обычно наступает полное выздоровление. При повреждении спинного мозга существует высокая вероятность развития осложнений. Возможны урологические проблемы, гипостатическая пневмония и обширные пролежни с переходом в сепсис. Очень высок процент выхода на инвалидность. Профилактика включает меры по снижению уровня травматизма.

Повреждение позвоночника | EUROLAB | Травматология

Повреждения позвоночника в мирное время, как правило, бывают закрытыми, в военное — открытыми (ранения). Возникают вследствие прямой травмы (удар — переломы остистых и поперечных отростков) и косвенной — от чрезмерного сгибания и ротации позвоночного столба, иногда — переразгибания (компрессионные и осколочные переломы тел позвонков, дужек, переломовывихи). При непрямой травме чаще повреждаются позвонки или их связочный аппарат в местах перехода фиксированной части позвоночного, столба в более подвижную — средне- и нижнешейного, нижнегрудного, верхнего и нижнепоясничного отдела.

Исходя из анатомо-функциональных особенностей позвоночного столба, различают стабильные и нестабильные переломы. К стабильным относятся переломы тел позвонков, когда сохраняется задний опорный комплекс позвоночника. При повреждении заднего опорного комплекса (переломы суставных отростков и дужек с разрывом связочного аппарата, переломовывихи) возникают нестабильные переломы, при которых возможно повреждение спинного мозга.

Нестабильные переломы позвоночного столба

Нестабильные переломы позвоночного столба относятся к тяжелым травмам, и поэтому большое значение имеет качество оказания первой помощи пострадавшим. Осторожное освобождение больного (из-под завала, из автомашины при автоавариях т.д.) нужно для того, чтобы не нанести дополнительных повреждений и не вызывать еще большего смещения в области перелома и сжатие спинного мозга.

Больного осторожно кладут на твердые носилки с валиком, подложенным под колени. При переломах и переломовывихах в шейном отделе дополнительно иммобилизуют другие отделы позвоночного столба и голову с помощью шин Крамера. Больному вводят 2 мл 1% раствора промедола, а в случае необходимости проводят противошоковою терапию и транспортируют в ближайший специализированный отдел больницы.

Чтобы транспортировать больных с переломами позвоночного столба в условиях шахт (где бывают слишком тесные проходы и лифты—клети), В. П. Трубников предложил специальные носилки, которые складываются и занимают меньше места.

Переломы шейного отдела позвоночного столба. Перелом зубчатого отростка позвонка Сіі возникает в момент резкого переразгибания шейного отдела позвоночного столба и при одновременной осевой нагрузке (при автомобильных авариях).

Симптомы. Больной жалуется на боль в области перелома, вынужденно удерживает голову, мышцы шеи напряжены. Боковые и ротационные движения, а также нажатие на остистый отросток позвонка С2 резко усиливают боль. Клиническое обследование проводят очень осторожно, так как есть опасность вторичного смещения и повреждения спинного мозга, которое может быть смертельным для больного. Основным в диагностике является рентгенологическое исследование. Прицельную рентгенограмму делают в передней проекции через открытый рот больного.

Лечение. Больного кладут на кровать со щитом, накладывают дисциплинирующие и одновременно марлевые извлечения с помощью петли Глиссона с небольшим грузом (2 кг). Шейный отдел позвоночного столба должен быть в среднефизиологическом положении, не переразогнутым. Через 4—5 недель накладывают гипсовую торакокраниальную повязку сроком на 2,5—3 мес, после чего проводят массаж мышц шеи, тепловые процедуры.

Переломы (переломовивихы) шейных позвонков

Переломы (переломовивихы) шейных позвонков возникают при резком сгибании или разгибании шеи (скачек в воду вниз головой, во время автомобильных аварий). При переломовывихах бывают переломы дужек или суставных отростков позвонков, реже — тела позвонка. Около 5% травм шейного отдела позвоночного столба сопровождаются повреждением спинного мозга, которое выше V шейного спинно-мозгового сегмента заканчивается смертельно на месте несчастного случая.

Симптомы и диагностика. Больной жалуется на боль в шейном отделе позвоночного столба. При осмотре — вынужденное положение головы, напряжение мышц шеи. При пальпации — локальная боль, уменьшение шейного лордоза, выступающий остистый отросток (при компрессионных переломах и переломовывихах). Диагностика повреждений шейного отдела позвоночного столба базируется на данных анамнеза и объективного обследования, а характер повреждения — в основном на данных рентгенологического исследования в двух или более проекциях. Наиболее точные данные получают при компьютерной томографии.

Чаще обнаруживают компрессионные и осколочные переломы тел позвонков Сv—СVI или СVII с сужением межпозвонковой щели и расширением расстояния между остистмы отростками на уровне перелома. При вывихах и переломовывихах позвонок, лежащий выше, смещается вперед с образованием ступеньки по передней поверхности позвоночника на месте смещенного позвонка.

Лечение. Медицинская помощь больным с травмой позвоночника предоставляется в ургентном порядке. При компрессионных переломах тел позвонков больного укладывают на кровать со щитом. Для декомпрессии тела позвонка и восстановление его высоты и физиологического лордоза под грудную клетку подкладывают одеяло, сложенную в несколько слоев, а голову удерживают переразогнутой с помощью петли Глиссона. Чтобы уменьшить давление на костные выступы головы, под петлю кладут подкладки и ватно-марлевый валик под затылок. Груз для извлечения за петлю Глиссона дозируется индивидуально, в среднем он составляет 3—4 кг. Большего груза больные не выдерживают. Головной конец кровати поднимают на подставках на 20—30 см, тогда туловище больного становится противовесом. Для обезболивания на время указанных манипуляций больному вводят 2 мл 1% раствора промедола.

Динамику репозиции контролируют клинически и рентгенологически. Как правило, репозиции достигают через несколько часов, после чего несколько опускают головной конец кровати. Проводят ЛФК, массаж и уход за больным. Через месяц извлечения заменяют фиксирующим воротником, изготовленным из гипса, или стандартным кожаным с металлическими винтовыми растягивателями. Чтобы давление распределялось на большую площадь, воротник должен шире опираться на надплечья и верхние отделы грудной клетки, а сверху — поддерживать затылок и нижнюю челюсть в нужном положении головы.

Через 4—6 недель воротник снимают и назначают ЛФК, массаж мышц, тепловые процедуры. Срок нетрудоспособности составляет 2—5 мес. При тяжелых переломах и переломовывихах шейных позвонков применяют скелетное извлечение за череп скобой Кречфилда, потому что репозиция петлей Глиссона с небольшим грузом, как правило, не удается.

Под местной анестезией делают разрезы мягких тканей до кости с обеих сторон черепа ниже теменных бугров. Надкостницы отслаивают и небольшой ручной фрезой просверливают наружную пластинку теменной кости. Накладывают скобу, устанавливая тупые крючки под наружную пластинку кости и фиксируя их винтовыми ограничителями, чтобы скоба не перемещалась. Рану у крючков зашивают. Больного кладут на кровать в таком же положении, как и при извлечении с помощью петли Глиссона. Груз дозируют индивидуально, как правило, он составляет 7—9 кг. За вправлением следят каждые полчаса клинически и рентгенологически. После вправления груз уменьшают. Последующее лечение больного проводят так, как указано выше.

Лечение при вывихах шейных позвонков консервативное, чаще всего применяют одномоментное ручное вправление. Больной лежит на спине. Председателя охватывают двумя руками за затылок и подбородок, постепенно при тракции с незначительными ротационными движениями переразгибают шейный отдел позвоночного столба и таким образом достигают вправление. В том же положении накладывают гипсовый корсет с хорошо отмоделированным воротником.

Преимущество одномоментного вправления заключается в том, что больной мобильный и может ходить. Гипсовую повязку снимают через 10—12 недель. Затем проводят ЛФК, массаж и физиотерапевтические процедуры.

Изолированные переломы остистых отростков шейных позвонков

Изолированные переломы остистых отростков шейных позвонков встречаются редко. Преимущественно они бывают в области позвонков Сvи—СVII без смещения или с незначительным смещением, которое не требует репозиции. Больной жалуется на локальную боль при повороте головы. При пальпации определяют место максимальной болезненности, время ощущается хруст между отломками.

Диагноз уточняют по данным боковой рентгенографии.

Лечение. Больному накладывают воротник сроком на 3—4 недели, после чего проводят массаж, ЛФК, физиотерапевтические процедуры.

Переломы грудного и поясничного отделов позвоночного столба

Чаще повреждаются позвонки в наиболее подвижном отделе позвоночного столба. Различают компрессионные переломы тел позвонков, переломовывихи, изолированные переломы остистых и поперечных отростков поясничных позвонков, травматический спондилолистез после перелома дужек позвонка.

Первое место по частоте занимают компрессионные переломы тел позвонков, которые возникают от чрезмерного сгибания позвоночника и чрезвычайно редко — от разгибания (при падении с высоты, груза на спину и т.п.). Возникает, как правило, клиновидная компрессия тела одного позвонка, реже — нескольких из отломов передневерхнего края. Степень компрессии может быть небольшим (I), на половину высоты тела (II) или больше (III). При многооскольчатых переломах тела позвонка в результате тяжелой травмы передний край его смещается вперед, а выступающий задний — назад, вызывая повреждения спинного мозга.

Симптомы и диагностика. Больной жалуется на боль в области перелома, особенно при движении в позвоночнике, а при незначительной компрессии жалоб иногда не бывает. При осмотре — мышцы спины напряжены, может выступать остистый отросток, над которым есть незначительная впадина, хорошо ощущается при пальпации. Нажатием на остистые отростки выявляют наиболее болезненный сломанный позвонок. Толчок по оси позвоночника резко увеличивает боль, но его не рекомендуют использовать для диагностики, чтобы не травмировать больного. В случаях перелома со сжатием нервных спинномозговых корешков боль имеет опоясывающий характер, а при повреждении спинного мозга, как правило, выражены симптомы нижней параплегии с расстройством функций тазовых органов.

При компрессионных переломах тел позвонков Т11—L1 наблюдается боль в животе с резким напряжением мышц его передней стенки, что клинически проявляется как острый живот. Такой псевдоабдоминальный синдром обусловлен как сжатием корешков, так и забрюшинной гематомой в области перелома с раздражением брюшного сплетения. В этих случаях требуется дополнительное обследование, чтобы не пропустить настоящего повреждения органов брюшной полости.

Решающими в диагностике перелома тел позвонков являются данные рентгенографии (особенно в боковой проекции), по которым определяют локализацию, характер перелома и степень компрессии.

Лечение. Больных с компрессией тел позвонков до трети их высоты без неврологических расстройств лечат консервативно путем постепенной репозиции на извлечении. Больного кладут на кровать со щитом, накладывают для извлечения лифчик на грудную клетку или петли с подмышечные участки. Реклинацию осуществляют переразгибанием позвоночника валиком (мешочек, наполненный семенем льна или песком), подложенным под поврежденный участок, или стандартным реклинатором Каплана, Цирлюка и др. При реклинации расправляется тело позвонка, а треугольной формы отломок, смещенный вперед, от натяжения и давления передней продольной связки становится на место. Степень репозиции контролируют рентгенологически.

С первых дней начинают лечебную физкультуру по Гориневськой—Древинг, постепенно увеличивая объем и количество упражнений. Сначала восстанавливают движения верхних конечностей, затем — нижних, через 3 недели — мышц спины и живота. Проводят массаж мышц спины, чтобы создать мышечный корсет для поддержания правильной осанки и разгрузки переднего отдела позвоночника.

Если есть значительная компрессия тела позвонка без неврологических расстройств, проводят одномоментную реклинацию под местной анестезией (по шнеков) или под наркозом. При переразгибании позвоночника накладывают гипсовый корсет на 3—4 мес. Затем проводят реабилитационное лечение (ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры).

Преимущество одномоментной репозиции в том, что больной мобильный и может продолжать лечение в амбулаторных условиях. Отрицательным является то, что при недиагностированном своевременно переломе задней части позвонка (нестабильный перелом) во время вправления могут возникать вторичные повреждения спинного мозга, а в корсете — атрофия мышц спины. При нестабильных переломах позвоночного столба одномоментная репозиция противопоказана.

В последнее время в хирургическую практику широко внедрены оперативные методы лечения больных с травмами позвоночника. Они направлены не только на устранение причин сжатия спинного мозга и ликвидации смещение позвонков, но и на стабилизацию позвоночного столба.

Окципитоспондилодез и окципитоспондилофиксация

Показанием к окципитоспондилодезу является нестабильность шейного отдела позвоночного столба после свежих переломов двух верхних позвонков, которые при атлантоаксиальном подвывихе не поддаются консервативному лечению, а также после ляминэктомии.

Окципитоспондилофиксацию проводят после вправления нестабильных изгибающих вывихов и переломовывихов верхних шейных позвонков, а заднюю спондилофиксацию — позвонков С4—С7. Для стабилизации позвоночного столба используют лавсановую ленту, нить или проволока, которыми скрепляют участок затылочного бугра с остистым отростком позвонка, который лежит ниже перелома. Если сломано одно из нижних шейных позвонков, остистые отростки соседних позвонков фиксируют между собой.

Спондилофиксация рассчитана на восстановление физиологических движений в позвоночнике после удаления швов, в то время как после окципитоспондилодеза и спондилодеза недвижимость сросшихся позвонков остается на всю жизнь. Объем движений компенсируется увеличением их количества в суставах между сросшимися и здоровыми позвонками, что может привести к вторичным патологических изменений.

Техника операции. Под наркозом линейным разрезом от затылочного бугра к остистым отросткам позвонков С5—С6 послойно разъединяют мягкие ткани. Затылочную кость скелетируют от холма в направлении большого (затылочного) отверстия, по бокам его освобождают остистые отростки и дужки позвонков, репонируют перелом или вывих. Проводят декортикация остистых отростков и по бокам вкладывают два костные трансплантаты, верхний конец которых должен упираться в обнаженную губчатое вещество затылочной кости, а дистальный — в дужки позвонка. Трансплантат фиксируют проволочными или лавсановыми нитками к скобкам. Раны зашивают.

После операции накладывают скелетное извлечение на череп, которое после заживления раны заменяют торакокраниальной повязкой сроком на 5—6 мес. Больных, которые занимаются физическим трудом, переводят временно на инвалидность, другие могут приступать к работе через 6—7 мес.

При раздробленных переломах тел позвонков, переднебоковых компрессиях с повреждением межпозвонковых дисков, а также с переломом дужек и разрывом связочного аппарата позвонка (при нестабильности позвоночника) проводят оперативное лечение. Цель операции — восстановление анатомического соотношения и фиксация поврежденного позвонка.

В этих случаях используют заднюю спондилофиксацию или спондилодез. Для спондилофиксации используют металлические пластинки Вильсона, лавсановые ленты, проволока, которыми скрепляют между собой остистые отростки двух позвонков, расположенных выше и ниже места перелома. После такой фиксации гипсового корсета не налагают. Больные начинают ходить через 2-3 недели, им проводят ЛФК, массаж. После полной регенерации позвонка (до года) фиксаторы выбрасывают.

Иногда используют технически простой задний спондилодез (спинодез) и более сложный передний спондилодез (корпородез). Задний спондилодез заключается в снятии коркового вещества остистых отростков и дужек позвонков и фиксации в этом ложе костного трансплантата (консервированные алокосточки), чтобы возник синостоз между позвонками. После операции накладывают гипсовый корсет на 5—6 мес, который заменяют еще на полгода нитролаковым ортопедическим корсетом или корсетом, изготовленным из другого материала. После сращения позвонков корсетом не пользуются.

Некоторые из хирургов добиваются синостоза остистых отростков без применения алокосточки. Для этого во время операции расщепляют остистый отросток позвонка в сагиттальной плоскости, подрезают одну его половину и перемещают так, чтобы она соединяла между собой соседние позвонки. Последующее лечение проводят так же, как после предыдущей операции.

Для того чтобы избежать атрофии мышц, которая возникает во время пребывания в корсете, большинство хирургов используют комбинацию двух операций — костную пластику с фиксацией остистых отростков этаж трансплантата металлической пластинкой. После возникновения заднего синостоза металлическую конструкцию выбрасывают.

При многооскольчатых переломах тела позвонка со смещением, а иногда с неврологическими расстройствами выполняют передний спондилодез (корпородезом). Цель операции — восстановление позвоночного канала и высоты тела поврежденного позвонка, создание синостоза с соседними позвонками. Для этого используют необходимого размера аллотрансплантат, который при реклинации позвоночника вставляют в желобок, сделанный на поверхности тел прилегающих здоровых позвонков, перекрывая поврежденные.

В связи с тем, что образованный синостоз 3-х или более тел позвонков в значительной мере ограничивает функцию наиболее подвижных отделов позвоночного столба, А. А. Корж и М. И. Хвисюк используют более физиологическую операцию — керамопластику позвонка. Суть операции заключается в эндопротезировании поврежденной части тела позвонка с помощью пористой керамики. Такая операция представляется наиболее рациональной, хотя технически сложная.

Переломы и переломовывихи позвоночного столба с повреждением спинного мозга

Травмы позвоночника почти в 20% случаев сопровождаются повреждением спинного мозга и его корешков. Чем выше уровень перелома или переломовывиха позвонков, тем чаще случаются повреждения спинного мозга (ушиб, сжатия, раздавления). Повреждения во время травмы может быть частичным вследствие сдавления мозга смещенным в позвоночный канал диском или отломков тела позвонка или выступающим его краем. При нестабильных переломах иногда наблюдают полное повреждение спинного мозга, даже с раздавливанием его вещества и разрывом оболочек. Повреждение со значительным смещением отломков при переломовывихах относятся к тяжелым с неблагоприятным прогнозом и являются медико-социальной проблемой.

Травмы позвоночника с повреждением спинного мозга

Ежегодно на Украине насчитывается около 2 тыс. травм позвоночника с повреждением спинного мозга (В. Я. Фищенко, 1989). Вторичное повреждение спинного мозга вследствие неправильной транспортировки, перекладывания или лечения больного возникает редко и не является очень тяжелым.

Симптомы и диагностика. Уровень повреждения определяют клинически по зонам сегментарной иннервации. При переломах нижних шейных позвонков с повреждением спинного мозга обнаруживают тетраплегией и по нарушению функций тазовых органов. Переломы на уровне С5—Т1 с повреждением мозга проявляются разделением иннервации плечевого сплетения (по типу паралича Дежерин-Клюмпке верхних конечностей) и параличом всех мышц ниже повреждения, а также синдромом Бернара-Горнера — сужением зрачков и глазных щелей, западением глазных яблок . Повреждение спинного мозга на нижних уровнях ведут к нижней параплегии с расстройствами функций тазовых органов.

Очень редко при незначительных краевых сжатия спинного мозга (гематомой, обломками) в зависимости от их локализации возникают сегментарные параличи отдельных групп мышц или соответствующие расстройства чувствительности.

В диагностике степени сужения позвоночного канала и компрессии спинного мозга имеют значение ликвороды— динамические пробы. Для этого делают спинномозговую пункцию ниже поврежденного позвонка и определяют давление спинномозговой жидкости (в норме 0,98—1,96 кПа или 100—200 мм вод. Ст.).

Проба Квеккенштедта заключается в повышении внутричерепного давления и увеличении выделения спинномозговой жидкости при нажатии пальцами на яремные вены больного. Если проходимость субарахноидального пространства сохранена на уровне поврежденного позвонка, через иглу спинномозговая жидкость начинает вытекать быстрее. В случае непроходимости (сдавления) пространства скорость истечения жидкости не меняется.

Иногда используют пробу Стукея, которая заключается в нажатии на переднюю стенку живота, чтобы пережать нижнюю полую вену, от чего повышается давление спинномозговой жидкости ниже перелома позвонка, и тогда жидкость начинает вытекать через иглу быстрее.

Ликвородинамические пробы являются достоверными показателями проходимости субарахноидального пространства на уровне поврежденного позвонка.
Вследствие нарушения трофики у больных с повреждением спинного мозга быстро возникают пролежни в области крестца и пяток, появляется отек конечностей. Впоследствии вялый паралич переходит в спастический с устойчивыми сгибальноприводными контрактурами. От инфицирования через катетер остаточной мочи возникают цистит, восходящий пиелоцистит, а затем — пиелонефрит с уросепсисом, от которого больные умирают.

Лечение больных с травмами позвоночника и первичным повреждением спинного мозга включает ряд мероприятий, улучшающих общее состояние больного и по возможности быстрее устраняющих причины компрессии спинного мозга. Своевременно не устраненное сжатие, в свою очередь, может привести к необратимым органическим изменениям в спинном мозге.

Учитывая тот факт, что определить характер и степень повреждения спинного мозга в остром периоде не всегда возможно, следует прибегнуть к наиболее простой операции — декомпрессионной ламинектомии. Во время операции уточняют состояние спинного мозга, после чего решают дальнейший объем хирургического вмешательства.

Операцию проводят под интубационным наркозом и с переливанием крови. Разрезом тканей длиной до 15—20 см освобождают остистые отростки и дужки поврежденных и двух соседних позвонков. Далее отростки ІІ скобки скусывают для того, чтобы открыть позвоночный канал. Освобождают его от гематомы и отломков, визуально определяют состояние твердой мозговой оболочки (цвет, пульсацию), а после ее вскрытия — состояние спинного мозга. Некоторые из хирургов, для того чтобы не ослабить позвоночник, ограничивается сначала диагностической гемиламинектомиею и только в случае необходимости ее расширяют. Если спинной мозг не расторгнут, то после восстановления позвоночного канала (вправление смещенного позвонка, сбивания костного выступа) операцию заканчивают стабилизацией позвоночника (путем заднего спондилодеза или простой спондилофиксации). После спондилофиксации, когда общее состояние больного улучшится, проводят плановую костно-пластическую операцию — спондилодез (передний или задний).

Если до операции установлено, что сдавление спинного мозга обусловлено многооскольчатых переломом тела позвонка, декомпрессию осуществляют с переднебокового доступа с последующим корпородезом, который чаще всего применяют при переломах и переломовывихах в шейном отделе позвоночного столба.

В послеоперационном периоде проводят все мероприятия, направленные на профилактику осложнений (пролежней, пневмонии, инфекции мочевыводящих путей и т.д.), а также на восстановление функций спинного мозга. Важное значение имеет уход за больным и общеукрепляющее лечение. В восстановительном периоде хорошие результаты дает комплексное лечение в условиях специализированного санатория «Славянск».

В Киевском научно-исследовательском институте ортопедии при застарелых повреждениях спинного мозга с целью декомпрессии В.Я. Фищенко применяет укорачивающую вертебротомию. Она заключается в том, что после предоперационной электродиагностики и компьютерной томографии удаляют поврежденный позвонок, начиная со скобок, освобождают от рубцов спинной мозг и его корешки. Операцию заканчивают спондилофиксацией пластинками Лена или Вильсона. Поскольку операция слишком травматична, ее проводят в два этапа: первый — укорачивающая вертебротомия, второй — операция на спинном мозге. В. Я. Фищенко приводит случай, когда после первой операции движения в нижних конечностях восстановились настолько, что отпала необходимость во второй. После укорачивающей вертебротомии состояние больных значительно улучшается, некоторые из них могут ходить в аппаратах.

Список травм позвоночника

Травмы позвоночника являются наиболее опасным видом травматизма.

Количество таких повреждений растёт, что объясняется ростом количества автомобилей, увеличением скорости движения, строительством высотных зданий и различными факторами ритма современной жизни.

Почти 18% пострадавших травматологических пунктов составляют пациенты с травмой позвоночника.

В основном, это люди молодого возраста (18-30 лет). Кстати, это не только социальная проблема, но и экономическая, так как велик риск получения инвалидности.

Классификация

Травмы позвоночника имеют строгую классификацию. От неё зависит схема лечения и прогноз на выздоровление.

По характеру все травмы делятся: По состоянию:
  • На открытые ‒ нарушена целостность кожного покрова.
  • На закрытые ‒ такое нарушение отсутствует.
  • Нестабильные ‒ повреждения усугубляются со временем.
  • Стабильные ‒ состояние здоровья не ухудшается.

Травмы также бывают неосложнённые, когда спинной мозг не травмирован. Но обычно наблюдаются осложнённые травмы, когда имеются значительные повреждения различных структур.

По механизму действия

Повреждения позвоночного столба возникают под действием 6 главных механизмов, приводящих к травме:

  • Сгибательный.
  • Разгибательный.
  • Сгибательно-вращательный.
  • Компрессионный.
  • Растяжение.
  • Сдвиг.

Травмы позвоночника при сгибательном механизме возникают из-за внезапного сгибания корпуса при падении на прямые ноги, а также при воздействии на плечи человека большой тяжести. Возникает перелом с клиновидной деформацией позвонка с разной степенью разрыва и смещения заднего опорного комплекса.

При разгибательном механизме повреждается передний опорный комплекс. Принудительное разгибание рвёт продольную связку, травмирует межпозвоночный диск, а также иногда случается перелом дужек. Обычно такое повреждение происходит в шее у водителей во время аварии, когда запрокидывается голова.

При компрессионном механизме воздействие совершается вертикально. Повреждающая сила мгновенно повышает давление внутри диска, что приводит к деформации замыкательной пластинки позвонка, который располагается ниже. В разрыв проникает пульпозное ядро, и позвонок трескается на фрагменты. Такие переломы называются взрывными.

При растяжении происходит разрыв межпозвоночных дисков и связочного аппарата, а иногда и компрессионный перелом позвонков. Это нередко случается при резком торможении, а ремень безопасности зафиксирован неплотно. В этот момент верхняя часть туловища устремляется вперёд.

Сгибательно-вращательный механизм травмирует элементы обоих комплексов позвоночника. Этот тип характерен для поясничного и шейного отделов.

Механизм сдвига характерен для грудного отдела. В этом случае, травмирующая сила направлена по фронтальной плоскости. Данный механизм вызывает переломы-вывихи, которые часто осложняются поражением спинного мозга.

По типу травм

В зависимости от ранения, травмы позвоночника разделяют на открытые и закрытые.

Выделяют следующие типы травм:

  • Ушибы.
  • Компрессионный перелом позвонка. Такие повреждения нередко получают люди с наличием остеопороза. При компрессионном переломе у них сдавливаются шейные позвонки.
  • Дисторсии и надрыв связок, но без смещения позвонков. Связочные волокна, которые окружают хребет, разрываются или растягиваются. Такие травмы считаются лёгкими.
  • Повреждение дисков. Разрывается фиброзное кольцо, что приводит к выпадению пульпозного ядра. Это вызывает появление межпозвоночной грыжи.
  • Перелом остистого отростка. Он может быть изолированным и сочетательным, без смещения и с ним.
  • Вывихи и подвывихи. Повреждение вызывает смещение позвонка, что вызывает трудности с движениями.
  • Спондилолистез. Сдвигается позвонок, который располагается выше повреждённого.

Кроме этого, выделяют стабильные и нестабильные поражения позвонков.

Классификация F.Denisa

Наиболее удобной считается классификация F.Denisa, которая объединяет критерии различных типов.

Проявления травмы и степень тяжести повреждения определяются:

  • Областью повреждения.
  • Механизмом повреждения.
  • Стабильностью травмированного сегмента позвоночника.

Перелом сопровождается механической или неврологической нестабильностью, это зависит от вовлечённой колонны позвоночника.

Механическая нестабильность Патологическая подвижность наблюдается в повреждённом месте. Она может проявиться сразу или спустя какое-то время после получения травмы, в период деформации позвоночника. ----
Неврологическая нестабильность Костные элементы позвоночника повреждают спинной мозг. Обычно определяется сразу, но если данная нестабильность проявилась позже, значит, первая помощь была оказана неправильно. Возможно, лечение было проведено неграмотно. Малые. При таких переломах повреждаются только костные фрагменты. Травмируются отростки: остистые, суставные, поперечные.

Большие. Это уже серьёзные травмы, которые подразделяются на типы:

При переломах позвоночника прогноз делают очень осторожно. Он может быть положительным, если человек не умер от болевого шока или спинной мозг не пострадал.

Факторы риска травмирования позвоночника

Следующий факт

Такие факторы делят на две разновидности.

Неустранимые:

  • Пол. Женщины подвержены остеопорозу, особенно, после рождения ребёнка. Данное заболевание негативно влияет на костную систему позвоночника.
  • Возраст. У мужчин в зрелом возрасте нередко развивается остеоартроз.
  • Генетическая предрасположенность. Риск значительно увеличивается, если имеются проблемы с позвоночником у родителей.
  • Дисплазии суставов и костей. Наличие врождённых заболеваний.

Устранимые:

  • Ожирение. У людей с избыточным весом, всегда имеются серьёзные проблемы с коленными, а также голеностопными суставами. Большая масса тела воздействует на костный аппарат, что обостряет сопутствующие заболевания и приводит к деформации костей.
  • Систематическая чрезмерная физическая нагрузка. К ней относится: поднятие тяжестей, длительное нахождение на ногах, активная работа, вызывающая сильную усталость.
  • Низкая активность. Она также вредна, как и тяжёлая нагрузка. Недостаточная активность вызывает развитие артрофии мышц, а также костной ткани.
  • Профессиональный спорт. Виды спорта, связанные с нагрузкой на позвоночник, значительно увеличивают развитие суставных заболеваний.
  • Дефицит кальция. При недостатке этого элемента, быстро развиваются патологии опорно-двигательной системы. К тому же, кальций является главной составляющей ткани костей. При его дефиците кости слабеют и становятся хрупкими.
  • Курение. Эта вредная привычка во много раз увеличивает риск возникновения остеопороза.
  • Злоупотребление спиртными напитками. Их неумеренное употребление снижает способность всасывания кальция, что вызывает остеопороз.
  • Болезни суставов и костей. Такие заболевания приводят к возникновению других проблем, не менее серьёзных.
  • Тяжёлые травмы. Желательно их не допускать, так как они приводят к значительным нарушениям в работе опорно-двигательной системы. Не поможет даже полноценное лечение.

Факторы риска повреждения позвоночника нужно полностью исключить. Если травмирование произошло, то лечение нужно доводить до конца.

Видео: "Спортивные травмы позвоночника"

Наиболее частые и распространённые причины

Причинами травм позвоночника являются:

  • Травма из-за падения на спину: обморок, при спуске на лыжах, во время катания на коньках.
  • Повреждение, полученное при нырянии в воду. Нередко у пострадавшего происходит сильный изгиб шеи, что вызывает травму с серьёзными последствиями.
  • Дорожно-транспортные происшествия. Травмируется, как пешеход, так и водитель автомобиля. При столкновении или экстренном торможении возникает хлыстовая травма, когда шея сначала сгибается, а потом резко разгибается.
  • Обрушение. Такие несчастные случаи встречаются на стройке, шахте или на опасном производстве.
  • Ранения. Они могут быть огнестрельные, режущие, колющие. Последствия зависят от степени проникновения и места локализации.
  • Ушибы. Это самые распространённые травмы, на которые часто не обращают внимание. Но ушибы бывают настолько серьёзными, что приводят к нарушению нервной проводимости и двигательных функций.

Достаточно распространённой причиной повреждения позвоночника является падение с высоты своего роста. Стоит всего лишь поскользнуться и упасть на ягодицы. Это нередко вызывает травму копчика, который очень уязвим.

В 30% случаев, травмы позвоночника сопровождаются поражением спинного мозга, которое нередко проявляется тяжёлым осложнением. Воспалительные процессы влекут за собой серьёзные последствия для организма (парез, паралич).

Заключение

Бережное отношение к своему здоровью позволит значительно снизить риск травм позвоночника. Необходимо увеличить выносливость позвоночника и сформировать крепкий мышечный корсет. Это достигается дозированными тренировками и контролированием массы тела.

Кроме этого, нужно избегать опасных ситуаций на дороге, во время тренировок и в быту. Естественно, такие ситуации не всегда можно предотвратить, но всё-таки следует стараться их не допускать.

Даже малейшие контузии не нужно расценивать, как лёгкие травмы, так как нередко симптомы могут возникнуть спустя продолжительное время после повреждения. Любые травмы должны заслуживать должного внимания.

Ушиб позвоночника - причины, симптомы, диагностика и лечение

Ушибы позвоночника могут возникать при падении на спину: на улице во время гололеда, при подскальзывании на твердой гладкой поверхности (например, в ванной комнате или в административном помещении с мраморными полами) при занятиях конькобежным, горнолыжным и другими видами спорта, воздействии взрывной волны, завале в шахте, завале при обрушении жилого здания во время землетрясения и т. д.

Причиной ушиба шейного отдела нередко становится так называемая хлыстовая травма – резкое движение головой вперед или назад при экстренном торможении автомобиля во время ДТП. Реже при автодорожных происшествиях возникают травмы грудного и поясничного отдела позвоночника. Кроме того, ушибы позвоночника часто образуются во время отдыха на воде. Пострадавший либо ныряет в воду вниз головой и ударяется о дно или о воду, повреждая шейный отдел, либо падает на воду плашмя и травмирует грудной и поясничный отделы.

Ушиб позвоночника без повреждения спинного мозга

Задержка дыхания в момент травмы отсутствует. Пациента с ушибом позвоночника беспокоят боли в спине, усиливающиеся при активных движениях, стоянии и ходьбе. При осмотре выявляется локальный отек, краснота или синюшность. Иногда образуются гематомы. Пальпаторно определяется напряжение мышц и локальная болезненность в области ушиба. Давление на остистые отростки безболезненно или сопровождается незначительной болезненностью, обусловленной повреждением поверхностных мягких тканей.

Для исключения перелома позвоночника назначают рентгенографию. В сомнительных случаях дополнительно используют КТ позвоночника или МРТ. При подозрении на незначительные неврологические нарушения пациента направляют на осмотр к невропатологу или нейрохирургу. Лечение проводится врачом-травматологом в травмпункте. Пациенту рекомендуют постельный режим. Для разгрузки позвоночника спать лучше на жесткой поверхности (можно подложить под матрас деревянный щит) с валиком под областью поясницы.

К зоне поражения в первые дни советуют прикладывать холод за исключением тех случаев, когда ушиб располагается в проекции почки. В последующем назначают УВЧ, рекомендуют прикладывать к области ушиба сухое тепло, использовать рассасывающие и согревающие мази. Исход обычно благоприятный, все симптомы ушиба исчезают в течение нескольких недель. В отдельных случаях возможно развитие посттравматического остеохондроза.

Ушиб позвоночника с повреждением спинного мозга

Такие ушибы чаще возникают при высокоэнергетических травмах (падении с высоты, ДТП, завалах, прыжке в воду вниз головой и т. д.). В момент повреждения появляется резкая боль. Характер неврологических нарушений зависит от локализации ушиба. При ушибах шейного отдела может выявляться птоз, сужение зрачков и патологическая сухость лица. В ряде случаев (при вовлечении в процесс ствола мозга) наблюдаются нарушения сердечной деятельности, нарушения глотания и икота.

Возможны дыхательные расстройства: затруднения дыхания либо форсированное дыхание с использованием мышц шеи, груди и спины. При тяжелых ушибах спинного мозга развивается остановка дыхания и смерть. В зависимости от тяжести травмы спинного мозга может наблюдаться тетраплегия, тетрапарез или легкая слабость в конечностях в сочетании с нарушениями чувствительности. При поражении верхних шейных позвонков возникает спастический паралич всех четырех конечностей, при поражении нижних – спастический паралич нижних конечностей и вялый – верхних. Рефлексы снижены или отсутствуют.

Ушибы грудного отдела позвоночника с сотрясением или ушибом спинного мозга проявляются нарушениями чувствительности по проводниковому типу в сочетании с параличом, парезом или слабостью нижних конечностей. Снижаются или исчезают брюшные рефлексы. Возможны кардиалгии. Возникают нарушения функции тазовых органов различной степени выраженности. Ушибы поясничного отдела позвоночника сопровождаются вялым параличом отдельных участков нижних конечностей и нарушениями чувствительности (верхняя граница двигательных нарушений и нарушений чувствительности зависит от уровня поражения спинного мозга). Могут наблюдаться дисфункции тазовых органов. Характерно раннее развитие пролежней. Часто возникают циститы.

На догоспитальной стадии ушиб позвоночника невозможно дифференцировать от более тяжелых повреждений, в том числе – от нестабильных переломов позвоночника. Поэтому при оказании первой помощи нужно исходить из того, что любое движение может привести к ухудшению состояния пострадавшего и усугублению неврологической симптоматики. Больного ни в коем случае нельзя ставить на ноги, просить сесть, грубо передвигать, сгибать туловище и т. д.

Если при транспортировке есть возможность уложить пострадавшего на твердую поверхность (например, на деревянный щит или снятую с петель дверь), его следует аккуратно туда переместить и положить на спину, стараясь как можно меньше тревожить позвоночник. Если из подручных средств транспортировки доступны только носилки, больного укладывают на живот, постаравшись предварительно выровнять поверхность носилок одеялами или свернутой одеждой. При этом нужно следить, чтобы спина пострадавшего оставалась разогнутой.

Пациента перекладывают на носилки или щит втроем, одновременно удерживая его за голову, грудь, поясницу, область таза и область коленных суставов, а затем привязывают к средству транспортировки, используя широкие ремни или ленты. Перед перемещением пострадавшему вводят обезболивающие препараты. При повреждении шейного отдела обездвиживают шею, используя специальный воротник или плотную ткань, свернутую в несколько слоев.

После проведения этих мероприятий пациента срочно доставляют в травматологическое, нервное или нейрохирургическое отделение для дальнейшего обследования и лечения. План обследования включает в себя рентгенографию позвоночника, подробный неврологический осмотр, спинномозговую пункцию, МРТ позвоночника, миелографию и другие исследования. Лечение проводят в условиях стационара.

Пациента укладывают на кровать со щитом. Для улучшения кровоснабжения и стимуляции нейронов назначают метилпреднизолон. Применяют обезболивающие препараты, диазепам, фенитоин и витамин Е. Используют физиотерапевтические процедуры и ЛФК. Осуществляют мероприятия по профилактике пролежней и инфекционных поражений мочеполовой системы. По окончании острого периода проводят реабилитационные мероприятия, при необходимости больных направляют в специализированные центры и санатории.

При сотрясениях спинного мозга исходом становится полное выздоровление. В случае ушиба прогноз менее благоприятный – при незначительных повреждениях нарушения движений и чувствительности исчезают в течение 4-5 недель, но реабилитационный период может занимать до полугода и более. В отдаленном периоде после тяжелых ушибов остаточные явления (параличи, парезы, выпадения чувствительности) могут сохраняться в течение всей жизни.

Переломы позвоночника - причины, симптомы, диагностика и лечение

Переломы позвоночника относятся к группе тяжелых повреждений скелета и составляют 2-2,5% от общего числа переломов. Возможно сочетание переломов позвоночника с повреждением расположенных в непосредственной близости связок, мышц, межпозвонковых дисков, корешков, спинного мозга. Клиническая картина переломов позвоночника зависит от их расположения и от того, сопровождаются ли они повреждением спинного мозга. Наиболее опасны для жизни переломы в верхнем шейном отделе позвоночника, поскольку травмирование спинного мозга в этом отделе приводит к отключению регуляции витальных функций организма. Диагностика переломов позвоночника включает рентгенологическое исследование, КТ и МРТ позвоночника, электронейрографию и пр.

Общие сведения

Переломы позвоночника относятся к группе тяжелых повреждений скелета и составляют 2-2,5% от общего числа переломов. Возможно сочетание переломов позвоночника с повреждением расположенных в непосредственной близости связок, мышц, межпозвонковых дисков, корешков, спинного мозга.

Анатомия позвоночника

Позвоночник – опора и основная часть скелета. Он состоит из отдельных костей (позвонков), которые соединяются при помощи непрерывных и прерывных соединений. Между каждыми двумя соседними позвонками расположены эластичные межпозвоночные диски, выполняющие роль амортизаторов при статических (стоянии) и динамических (ходьбе, беге, прыжках) нагрузках. Основу позвоночного столба составляют массивные тела позвонков. Сзади от каждого тела отходит дуга позвонка, имеющая форму полукольца. В пространстве между телом и дугой позвонка находится спинной мозг. На каждой дуге позвонка имеется семь отростков (четыре суставных, два поперечных и один остистый).

Суставные отростки соседних позвонков соединяются, образуя суставы. Кроме того, тела, дуги и отростки позвонков соединены связками, придающими позвоночному столбу необходимую прочность и стабильность. Между двумя соседними позвонками находятся отверстия для выхода корешков спинномозговых нервов. В позвоночнике выделяют 5 отделов. Шейный отдел состоит из 7 позвонков, грудной – из 12, поясничный – из 5, крестцовый – из 5 (в этом отделе позвонки сращены в единую кость – крестец), копчиковый – из 5 позвонков.

Причины

Чаще всего причиной перелома позвоночника становится падение с высоты (на голову, ноги или ягодицы). В возникновении переломов шейного отдела позвоночника большую роль играет инерционный механизм травмы (так называемая «хлыстовая травма»), который чаще всего возникает при автотранспортных происшествиях: машина резко останавливается, корпус человека удерживается ремнем безопасности, при этом голова по инерции продолжает двигаться вперед. В результате шея резко сгибается, и позвонки раздавливаются. Иногда подобная травма становится причиной перелома грудных позвонков. Кроме того, переломы позвоночника могут возникать при сдавлении и прямой травме (ударе по шее или спине).

Классификация

Все переломы позвоночника подразделяются на переломы позвонков без повреждения спинного мозга и с его повреждением (позвоночно-спинномозговая травма). Также переломы позвоночника могут сочетаться с повреждением межпозвонковых дисков и нервных корешков. Выделяют изолированные переломы позвоночника, при которых происходит повреждение одного позвонка и множественные, при которых наблюдается перелом двух и более позвонков. При множественных переломах возможно повреждение смежных позвонков или позвонков, находящихся на различных уровнях позвоночника.

Различают стабильные и нестабильные переломы позвоночника. При нестабильных переломах наблюдается одновременное повреждение передних и задних отделов позвонка, в результате которого становится возможным смещение позвоночника. При стабильном переломе страдают либо задние, либо передние отделы позвонка, поэтому позвоночный столб сохраняет свою стабильность. По данным отечественной травматологии чаще наблюдаются компрессионные переломы позвоночника, при которых в результате сдавливания уменьшается высота тела позвонка. Реже встречаются оскольчатые переломы позвонков.

Переломы шейного отдела

Строение I и II шейных позвонков отличается от строения остальных позвонков, поэтому их переломы имеют некоторые отличительные особенности.

Переломы первого шейного позвонка

Первый шейный позвонок носит название атланта, имеет кольцевидную форму, располагается между затылочной костью и остальными позвонками. Между затылочной костью и атлантом нет межпозвонкового диска, поэтому давление с черепной коробки на I шейный позвонок передается без амортизации. В результате падения на голову затылочная кость вдавливается в кольцо атланта и возникает перелом Джефферсона («лопающийся перелом»), при котором нарушается целостность передней и задней дуги I шейного позвонка.

Больной с переломом I шейного позвонка предъявляет жалобы на боль в затылке, теменной области и верхней части шеи. В каждом втором случае перелом I шейного позвонка сопровождается повреждением спинного, реже – продолговатого мозга или переломом других позвонков. О повреждении спинного мозга свидетельствует нарушение чувствительности и двигательной функции верхних и нижних конечностей (тетраплегия или тетрапарез). Повреждение продолговатого мозга чревато нарушением важнейших жизненных функций (дыхания, сердцебиения).

Переломы второго шейного позвонка

Второй шейный позвонок (осевой позвонок или аксис) имеет форму кольца. В передней части аксиса расположен массивный костный выступ (зуб аксиса), на котором фиксирован первый шейный позвонок. Резкое сгибание шеи приводит к тому, что атлант чрезмерно смещается назад или вперед и ломает зуб аксиса. Состояние пациента зависит от степени смещения костного фрагмента зуба. При переломе второго шейного позвонка I степени смещение на рентгенограммах не выявляется. Больной предъявляет жалобы на нерезкие боли при поворотах головы.

При переломах второго шейного позвонка II степени отломок зуба смещается кпереди или кзади. Смещение фрагмента кпереди может вызывать неврологические нарушения разной степени выраженности: от локальных нарушений чувствительности до парезов и параличей. При смещении зуба кзади неврологические нарушения, как правило, менее выражены. Переломы второго шейного позвонка III степени вызывают тяжелые повреждения спинного мозга и, как правило, несовместимы с жизнью.

Травматический спондилолистез II шейного позвонка

Спондилолистезом называется смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему. Позвонок может сместиться назад, вперед или вбок. Такая травма возникает при резком разгибании шеи в сочетании с ударом головы о препятствие (например, при автомобильной аварии, когда тело пассажира смещается кпереди, и он ударяется головой о лобовое стекло).

Обычно в результате такой травмы происходит перелом дуги II шейного позвонка в сочетании со смещением его тела кпереди. Пострадавшего беспокоят боли в шее и области затылка, усиливающиеся при движениях. Характерным симптомом является вынужденное положение головы: пациент как будто «несет» голову, при этом нередко поддерживая ее руками.

Переломы III-VII шейных позвонков

Как правило, такие переломы позвоночника являются результатом резкого сгибания шеи. Чаще всего возникают компрессионные переломы шейных позвонков, реже – оскольчатые. При неосложненных переломах пациент предъявляет жалобы на боль и ограничение движений в шее. Если перелом позвонка сопровождается разрывом связок, возникает угроза повреждения спинного мозга.

Диагностика переломов шейных позвонков

Для подтверждения перелома первого шейного позвонка выполняют рентгенограммы в специальных проекциях (снимки делают через рот). В некоторых случаях дополнительно проводят КТ позвоночника. При подозрении на переломы других шейных позвонков производится рентгенография в переднезадней и боковой проекциях.

Первая помощь при переломах шейного отдела позвоночника

При подозрении на такой перелом следует учитывать, что резкие движения могут вызывать смещение отломков и повреждение спинного мозга, поэтому действовать необходимо предельно бережно и аккуратно. Пациента укладывают на спину на носилки. Шею фиксируют специальным воротником. Голову пострадавшего нельзя тянуть или поворачивать.

Лечение переломов шейного отдела позвоночника

При неосложенных переломах позвоночника накладывают воротник Шанца или гипсовый корсет сроком до 4 месяцев. При угрозе смещения отломков проводят вытяжение петлей Глиссона или аппаратное вытяжение за череп сроком до 1 месяца, после чего выполняют иммобилизацию жестким воротником на срок до 4 месяцев. При тяжелых повреждениях производят фиксирующие операции с использованием пластин, ламинарных контракторов и трансартикулярных фиксаторов.

Переломы грудных и поясничных позвонков

Компрессионные переломы позвоночника

Самая распространенная разновидность переломов позвоночника. Возникает в результате сдавления позвонка (при прыжке с высоты, падении на ягодицы). Характеризуется уменьшением высоты позвонка. Чаще всего наблюдаются компрессионные переломы XI, XII грудных и I поясничного позвонка.

Риск возникновения компрессионного перелома позвоночника увеличивается при остеопорозе. Почти у половины женщин в возрасте старше 80 лет на рентгенограммах выявляются признаки старого компрессионного перелома позвонков. При этом больные травмируются во время незначительного падения и часто не обращаются к травматологу, считая боли в спине признаком возрастных изменений.

Патологические компрессионные переломы позвоночника нередко возникают при метастазировании злокачественных опухолей, когда разрушенный метастазом позвонок ломается в результате минимальной травмы.

Оскольчатые переломы позвоночника

Наблюдаются реже. Самый тяжелый вид оскольчатого перелома позвоночника – взрывной перелом, при котором происходит раскалывание тела позвонка на несколько фрагментов. Как правило, такие переломы являются следствием падения со значительной высоты, производственной или автодорожной травмы.

Симптомы переломов позвоночника

При неосложненном переломе позвоночника (без повреждения спинного мозга) больной предъявляет жалобы на боль в спине, усиливающуюся при движениях корпуса. Визуально иногда наблюдается сглаживание контуров спинной борозды, незначительный отек или некоторая выпуклость в области повреждения. Боли могут усиливаться при глубоком дыхании или кашле. Изредка при переломах позвоночника наблюдается иррадиация болей в живот, симулирующая картину «острого живота».

Пальпация остистых отростков болезненна, иногда определяется расширение или сужение промежутка между ними. Характерный симптом перелома позвоночника – боль в месте перелома при осторожном надавливании на голову больного. Самостоятельно этот признак проверять не следует, поскольку излишнее давление при нестабильном переломе позвонков может стать причиной смещения отломков.

Нарушения движений, чувствительности или функции тазовых органов свидетельствуют о повреждении спинного мозга. Причиной такого нарушения обычно становятся оскольчатые переломы позвонков и достаточно редко – тяжелые компрессионные переломы позвоночника, сопровождающиеся значительным снижением высоты позвонка.

Осложнения

Компрессионные переломы позвоночника с уменьшением высоты позвонка на 50% и более в последующем могут осложняться излишней подвижностью (сегментарной нестабильностью), которая проявляется упорными болями, быстрым развитием дегенеративных изменений и повреждением нервных структур.

У пожилых пациентов возможно возникновение «старческого горба» - характерной деформации позвоночника, которая также сопровождается хроническими болями.

Самым тяжелым осложнением является разрыв или сдавление корешков или спинного мозга. Разрывы нервных структур проявляются в момент травмы. Сдавление может возникнуть как в момент повреждения, так и в отдаленном периоде. В последнем случае неврологические нарушения чаще обусловлены сдавливанием кровеносных сосудов и последующим нарушением питания спинного мозга. Сужение позвоночного канала приводит к компрессионной миелопатии – прогрессирующим неврологическим нарушениям, остановить которые можно только при помощи операции.

Диагностика

Диагноз подтверждается результатами рентгенографии в переднезадней и боковой проекции. При подозрении на нестабильный перелом позвоночника проводят КТ (компьютерную томографию), которая позволяет увидеть как переломы костей, так и повреждения мягкотканных структур. Для диагностики повреждений корешков и спинного мозга используют МРТ позвоночника.

КТ грудного и поясничного отделов позвоночника. Перелом поперечного отростка 2-го и 3-го поясничного позвонка без смещения.

Лечение

При неосложненных компрессионных переломах показана консервативная терапия: обезболивание в сочетании с фиксирующими приспособлениями (корсеты, реклинаторы) и специальным режимом. Пациента укладывают на щит с валиком под областью повреждения. В течение 12-14 недель запрещают поднимать тяжести, сидеть, наклоняться вперед и резко поворачивать туловище. В отдельных случаях накладывают гипсовый корсет сроком до 6 месяцев.

Большое значение имеет лечебная физкультура. Развитые мышцы спины «берут на себя» часть нагрузки, разгружая, таким образом, позвонки и способствуя их хорошему сращению. При нестабильных переломах позвоночника, сдавлении нервных корешков и спинного мозга проводятся операции на позвоночнике. Для стабилизации позвонков используют различные фиксаторы, а при невозможности восстановления позвонков применяют имплантаты из искусственных материалов.

Позвоночно-спинномозговая травма и ее последствия > Клинические протоколы МЗ РК

2. Фиксация и стабилизация позвоночно-двигательных сегментов с целью ранней реабилитации.

Диета в зависимости от наличия сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевания ЖКТ и другие) соответственно возрасту и потребностям организма.
Режим в ближайшие 3 суток постельный, в последующем, при отсутствии грубых неврологических нарушений, ходьба при помощи ходунков.Вертикализациятолько после проведения КТ позвоночника, где подтверждается надежная и полноценная фиксация позвоночника, его переднего и заднего опорного комплексов. Вставать разрешается только в съемном жестком корсете. Рекомендуется носить его до 6 месяцев при повреждениях в грудо-поясничном, поясничном и пояснично-крестцовом отделах. При травмах шейного отдела рекомендуется ношение воротника типа «филадельфия» до 2 месяцев.

При грубом неврологическом дефиците режим постельный на противопролежневом матраце. С первых суток больного активно поворачивают в постели (со спины на бок и на живот) каждые 2 часа, можно придавать туловищу полувертикальное положение.

Со 2 суток нужно начинать занятия ЛФК под руководством инструктора, уделяя внимание также дыхательным упражнениям для профилактики гипостатической пневмонии.

Со 2-4 суток начинают физиотерапию, под контролем врача физиотерапевта. Она включает (по показаниям) применение магнитотерапии, электрофореза, ультразвука, УВЧ терапию, лазеротерапию, массаж и другие.

Медикаментозное лечение основное:

1. Антибиотикопрофилактика.

2. Обезболивающая терапия в послеоперационном периоде с первых суток (трамадол 100мг, кетопрофен 100мг, тримеперидин) течении 5-10 суток.


Медикаментозное лечение дополнительное:

1. Коррекция нарушений микроциркуляции (пентоксифилин 100 мг в/в, алпростадил 20мкг в/в) 5-10 суток по показаниям при неврологическом дефиците.

2. Стимуляция синаптической передачи нервных импульсов (галантамин) по показаниям.

3. Купирование спастического синдрома при центральных парезах и параличах баклофен 25мг внутрь,


Другие виды лечения:
Ранняя реабилитация – ЛФК, дыхательная гимнастика, физиотерапевтическое лечение в раннем послеоперационном периоде


Хирургическое вмешательство: - заключается в декомпрессии нервных структур на уровне повреждения и надежная фиксация поврежденного позвоночно-двигательного сегмента с использованием современных способов фиксации


Профилактические мероприятия:

1. Профилактика уроинфекций (при нарушениях функции тазовых органов)

2. Профилактика пневмонии (при нарушениях функции спинного мозга на уровне шейного и шейно-грудного отделов)

3. Профилактика пролежней

4. Профилактика тромбоэмболических осложнений


Дальнейшее ведение:

1. Наблюдение невропатолога и травматолога по месту жительства.

2. КТ, МРТ контроль через 6 месяцев после операции.


Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

1. Устранение факторов компрессии структур позвоночного канала, надежная стабилизация позвоночно-двигательных сегментов, подтвержденных на контрольных послеоперационных КТ-сканах через 6 месяцев.

2. Отсутствие послеоперационных осложнений.

3. Заживление раны.

Заболевания позвоночника - травмы и травмы

ЛИГАМЕНТНЫЕ ТРАВМЫ

Что такое травмы связок?

Сухожилия - это связь между мышцами и костями. Связки окружают суставы и представляют собой хрящевидную ткань, обеспечивающую поддержку. Когда вы чрезмерно растягиваете мышцу спины или разрываете связку, это может вызвать растяжение или растяжение пояснично-крестцового отдела. Когда это происходит, спазм обездвиживает мышцы в травмированной области, действуя как шина, защищающая связки и суставы от дальнейшего повреждения.

Обычно травмы связок возникают в результате травматического события, и в зависимости от серьезности травмы на их заживление может уйти от 6 недель до целого года. При травме со связкой может случиться многое. Связка может быть растянута или растянута, может порваться или вообще порваться. Лечение этих травм разное.

Связки, управляющие суставами спины, могут быть повреждены в результате случайного падения, перекручивания или скольжения, так же как растяжение связок может повредить связки в лодыжке.Растяжение спины возникает из-за растянутых и поврежденных связок таза. Причина растяжения связок спины очень похожа на причину растяжения связок голеностопного сустава, и процесс лечения и восстановления также может и должен быть таким же. Твердая поддержка связок таза поможет защитить их от дальнейшего напряжения, пока они восстанавливаются и снова становятся сильными.

Как бывают травмы связок спины?

Плохая осанка может вызвать серьезное повреждение связок. Утомительно стоять в течение длительного периода времени в таких ситуациях, как ожидание в очереди, стоя на вечеринке или покупка.Многие люди, даже не замечая этого, компенсируют эту усталость, резко падая. Когда мы это делаем, весь вес нашего тела начинает давить на связки в тазу и пояснице. Годы этого могут привести к растяжению и ослаблению связок, которые не смогут должным образом контролировать наши суставы. Это может вызвать дискомфорт и даже боль от простого напряжения стоять прямо.

Рабочие ситуации также являются частой причиной растяжения связок в спине.Подъем, сгибание и скручивание заставляют нашу спину постоянно или многократно напрягаться. Когда связки становятся чрезмерно растянутыми, они больше не могут удерживать суставы спины в правильном положении, что может привести к серьезному растяжению спины.

Внезапные травмы связок могут возникать при падениях, несчастных случаях или спортивных травмах.

Как предотвратить травмы связок спины?

Занятия спортом являются основной причиной травм связок и растяжения спины. Разминка и растяжка - хорошие способы подготовить сухожилия и связки к активности.Занимаясь спортом, не забывайте о защите суставов и соблюдении правильной техники, чтобы не повредить спину.

Вес - еще одна причина растяжения связок спины. Каждый лишний килограмм, который мы носим с собой, увеличивает нагрузку на нашу спину, особенно лишний вес в области живота. Этот тип веса вызывает неправильную осанку или отклонение назад, чтобы компенсировать дополнительный багаж впереди. Это также создает дополнительную нагрузку на фасеточные соединения и диски. Аэробные упражнения для сжигания жира, силовые упражнения для наращивания мышечной массы и такие упражнения, как йога, которые сосредоточены на построении сильного ядра тела и повышении гибкости, - все это помогает контролировать свой вес.

.

Полное повреждение спинного мозга - AMBOSS

Последнее обновление: 29 октября 2019 г.

Резюме

Полное повреждение спинного мозга - это полная сенсорная и моторная потеря ниже места повреждения спинного мозга в результате острого или хронического разрушения, сжатия или ишемии спинной мозг. Первоначально это может проявляться в виде спинального шока, который представляет собой острую физиологическую потерю или угнетение функции спинного мозга. Он проявляется в виде вялого арефлексического паралича ниже уровня травмы с вегетативными особенностями (например,г., артериальная гипотензия и брадикардия). Через несколько дней или недель спинномозговой шок проходит, и может остаться полное повреждение спинного мозга. Он проявляется спастическим парезом, гиперрефлексией и продолжающейся потерей чувствительности. Для постановки правильного диагноза требуется острая стабилизация, тщательное неврологическое обследование и визуализация. Лечение включает неотложную помощь (например, обезболивание, катетеризацию мочи) и окончательное лечение (фиксация или хирургическое вмешательство). Симптоматическое лечение, вспомогательные приспособления и физиотерапия могут улучшить подвижность и качество повседневной жизни.Менее пяти процентов случаев полностью восстанавливаются после полного повреждения спинного мозга.

Спинной шок

  • Определение: острая физиологическая потеря или угнетение функции спинного мозга; (потеря всех сенсомоторных функций ниже уровня травмы), которая длится от нескольких часов до недель после травмы спинного мозга
  • Этиология: Травматическое повреждение спинного мозга
  • Патофизиология
    • Поврежденные нейроны
    • → потеря внутриклеточного калия во внеклеточное пространство
    • → гиперполяризованные нейроны
    • → плохая передача аксонов и временное угнетение физиологического рефлекса
  • Клинические особенности
  • Диагностика и лечение: см. Оценка и диагностика травмы спинного мозга
  • Прогноз
    • Обычно обратимый, трудно предсказать исход и остающуюся инвалидность в этой острой фазе.
    • Плохо, если происходит переход к полной травме спинного мозга
    • Лучше, если происходит переход к неполному синдрому спинного мозга

При подозрении на травму позвоночника (травма шеи или спины) пострадавшего пациента следует переместить с особой осторожностью, чтобы не повредить позвоночник!

Ссылки: [1] [2] [3]

Полная травма спинного мозга

Определение

  • Полная двусторонняя потеря чувствительности и двигательной функции ниже повреждения спинного мозга.

Этиология

Патофизиология

Клинические особенности

  • Симптомы полного повреждения спинного мозга возникают через 6–8 недель после исчезновения спинного шока.
  • Сохраненные сенсорные уровни над поражением
  • Пониженные ощущения рядом с каудальным уровнем
  • Двустороннее отсутствие сенсорной и двигательной функции ниже поражения (включая нижние крестцовые сегменты S4 – S5)

Оценка и диагностика повреждений спинного мозга

Ведение травм спинного мозга

  • Острый
  • Окончательный
  • Реабилитация (мультидисциплинарная помощь)

Прогноз

  • Ранняя смертность: 4–20%
  • шанс на выздоровление
  • При полной травме грудной клетки и поясницы до 8% пациентов все еще могут ходить с помощью специальных устройств.
  • Ведущие причины смерти - пневмония, тромбоэмболия легочной артерии и самоубийства.
  • Профилактика: Избегайте рискованного поведения (например, ныряет головой на мелководье или ныряет в нетрезвом виде) и соблюдайте меры предосторожности на занятиях с повышенным риском

При острой травме спинного мозга (спинномозговой шок), вялом параличе и полном отсутствии рефлексов возникают ниже травмы. Изменение симптомов происходит через 6-8 недель и включает спастический паралич, повторение проприоцептивных рефлексов в виде гиперрефлексии и наличие патологических рефлексов (например,г., подошвенный рефлекс)!

Каталожные номера: [1] [2] [3] [4]

Ссылки

  1. Нейрогенный мочевой пузырь. http://www.msdmanuals.com/professional/genitourinary-disorders/voiding-disorders/neurogenic-bladder . Обновлено: 1 сентября 2016 г. Доступ: 22 февраля 2017 г.
  2. Хансебаут Р.Р., Качур Э. Острое травматическое повреждение спинного мозга. В: Сообщение TW, под ред. Последние новости . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/acute-traumatic-spinal-cord-injury . Последнее обновление: 20 октября 2014 г. Доступ: 3 апреля 2017 г.
  3. Чин LS. Травмы спинного мозга. В: undefined, Травмы спинного мозга . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: WebMD. http://emedicine.medscape.com/article/793582-overview#showall . Обновлено: 12 октября 2016 г. Доступ: 3 апреля 2017 г.
  4. Mazwi NL, Adeletti K, Hirschberg RE. Травматическая травма спинного мозга: восстановление, реабилитация и прогноз. Curr Trauma Rep . 2015; 1 (3): с.182-192. DOI: 10.1007 / s40719-015-0023-х. | Открыть в режиме чтения QxMD
  5. Vaidyanathan S, Soni BM, Sett P, Watt JW, Oo T., Bingley J. Патофизиология вегетативной дисрефлексии: длительное лечение теразозином у взрослых и детей с травмами спинного мозга, проявляющих рецидивирующие эпизоды дисрефлексии.. Спинной мозг . 1998; 36 (11): с.761-70. DOI: 10.1038 / sj.sc.3100680. | Открыть в режиме чтения QxMD
  6. Элторай И., Ким Р., Вулпе М., Касрави Х., Хо В. Смертельное кровоизлияние в мозг из-за вегетативной дисрефлексии у пациента с тетраплегией: отчет о болезни и обзор. Параплегия . 1992; 30 (5): с.355-360. DOI: 10.1038 / sc.1992.82. | Открыть в режиме чтения QxMD
  7. Байкрофт Дж. Автономная дисрефлексия: неотложная медицинская помощь. Постградская медицина J . 2005; 81 год (954): p.232-235. DOI: 10.1136 / pgmj.2004.024463. | Открыть в режиме чтения QxMD
.

Посттравматическое повреждение спинного мозга без рентгенологических отклонений

«Травма спинного мозга без рентгенологических отклонений» (SCIWORA) - это термин, обозначающий объективные клинические признаки посттравматического повреждения спинного мозга без признаков перелома или смещения на простых рентгенограммах и компьютерной томографии (КТ) позвоночник. SCIWORA чаще всего встречается у детей с предрасположенностью к шейному отделу спинного мозга из-за повышенной подвижности шейного отдела позвоночника, врожденной слабости связок и большого отношения головы к телу в детстве.Тем не менее, SCIWORA также может наблюдаться у взрослых, и в редких случаях может быть поражен грудопоясничный спинной мозг. Магнитно-резонансная томография (МРТ) стала ценным диагностическим инструментом у пациентов с SCIWORA из-за ее превосходной способности выявлять поражения мягких тканей, такие как отек спинного мозга, гематомы и разрезы, а также дисколигаментные повреждения, которые не могут быть визуализированы на простых рентгенограммах и КТ. Основным методом лечения пациентов с SCIWORA является консервативное лечение, включая стероидную терапию, иммобилизацию и избегание действий, которые могут увеличить риск обострения или рецидива травмы.Хотя роль оперативного лечения в SCIWORA может быть спорным, хирургические альтернативы, такие как декомпрессия и слияния следует рассматривать в отдельных пациентов с клиническими и МРТ признаками персистенции компрессии спинного мозга и нестабильности.

1. Введение

Аббревиатура SCIWORA (травма спинного мозга без рентгенологических отклонений) была впервые определена в 1982 году Пангом и Уилбергером-младшими в группе из 24 детей, перенесших травматическую миелопатию без рентгенологических свидетельств переломов, вывихов или смещений. позвоночника [1].Панг и Поллак описали SCIWORA как синдром, при котором имеются клинические признаки травматического повреждения спинного мозга (SCI) без явного травматического разрыва позвоночника, что подтверждается рентгеновскими снимками позвоночника, компьютерной томографией (CT), миелограммами и динамическим сгибанием / разгибанием. Рентгеновские лучи [2]. Первое сканирование с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) человека было выполнено в 1977 году, а отличительные паттерны сигналов МРТ при острой травме спинного мозга были впервые описаны в 1987 году [3, 4]. Следовательно, оригинальный отчет Пэнга и Уилбергера-младшего.который представил SCIWORA в медицинской литературе, не включил МРТ в определение этого синдрома; Панг признал диагностический потенциал МРТ у пациентов с SCIWORA два десятилетия спустя [5]. Было бы разумно спросить: «Была бы SCIWORA все еще существовать, если бы МРТ была доступна для использования при острой травме спинного мозга всего несколько лет назад?» Ответом, вероятно, будет «Да», поскольку МРТ никогда не является методом визуализации первой линии при острой травме позвоночника. Простые рентгеновские снимки и КТ почти всегда выполняются перед МРТ, поскольку сканирование МРТ требует больше времени, места и перемещения пациента, что может оказаться непрактичным при неотложной помощи пациентам с травмами.

SCIWORA чаще встречается в детской возрастной группе, чем у взрослых, и поражает шейный отдел позвоночника чаще, чем грудопоясничный отдел. Сообщалось о частоте от 13 до 19% и от 10 до 12% травм позвоночника у детей и взрослых, соответственно [6–9]. SCIWORA гораздо чаще встречается у мужчин, чем у женщин [6, 8–10]. В систематическом обзоре Carroll et al. [10] документально подтвердили, что из 368 педиатрических пациентов с SCIWORA приблизительно 68,5% составляли мужчины и 31,5% - женщины.Шейный отдел позвоночника поражен у 87% пациентов; грудной отдел позвоночника поражен в 9,5% случаев; поясничный отдел - 1,5%; и в 2% случаев ТСМ охватывала шейный и грудной уровни. Данные взрослого населения, указывающие на то, что грудопоясничный отдел позвоночника также может быть вовлечен в SCIWORA, ограничены отдельными сообщениями о случаях [11, 12]. Причины повышенной частоты SCIWORA в детской возрастной группе со склонностью к шейному отделу спинного мозга включают большое соотношение головы и тела, повышенную подвижность шейного отдела позвоночника, врожденную слабость связок, незрелость мускулатуры шеи, неполное окостенение позвоночника. позвонки и неглубокие углы фасеточных суставов в детстве [2, 5, 12].Интересно, что несколько исследований показали, что верхний шейный отдел позвоночника более восприимчив к SCIWORA у детей младшего возраста, чем у детей старшего возраста, у которых чаще поражается нижний шейный отдел позвоночника [2, 10, 13]. Этот вывод подтверждается тем фактом, что точка опоры движения находится на верхних уровнях шейного отдела позвоночника (между C2 и C4) у детей младшего возраста и смещается на более низкие уровни (C5-C6) у подростков и взрослых [14, 15]. Возможно, что SCIWORA реже встречается у взрослых в результате возрастных изменений морфологии костей и уменьшения дряблости связок.Кроме того, грудной отдел позвоночника имеет более стабильную и жесткую структуру по сравнению с шейным отделом позвоночника из-за окружающей грудной клетки и реберно-позвоночных суставов. Точно так же и грудной, и поясничный отделы позвоночника имеют более крупные костные поверхности, что увеличивает осевую нагрузочную способность и стабильность [12].

2. Патофизиология

Было предложено несколько механизмов, вызывающих SCIWORA, включая тракционное повреждение спинного мозга из-за гиперфлексии, повреждение внешнего мозга в результате гиперэкстензии и повреждение паренхимы спинного мозга в результате отека или повреждения сосудов [12].Гипотеза двух ударов является одним из возможных патофизиологических объяснений отсроченного повреждения спинного мозга у пациентов с SCIWORA. После первичного повреждения от прямого удара последующее вторичное повреждение паренхимы спинного мозга в результате сложных реакций клеточного уровня на первичное повреждение может ухудшить клиническую картину [18]. Травматическая травма SCI может вызвать повышенный приток Na + в клетки через потенциал-управляемые каналы, что может привести к усиленному притоку H + и внутриклеточному ацидозу за счет активации обменника Na + / H + при попытке клеткой для откачки накапливающегося внутриклеточного Na + [19].Аналогичным образом, повышенный приток Na + после SCI может вызвать инверсию обменника Na + / Ca ++ , что приводит к увеличению экструзии Na + и внутриклеточного накопления Ca ++ с апоптозом нейронов [ 18, 19]. Эти изменения запускают внутриклеточные события, такие как опосредованное свободными радикалами повреждение клеток, перекисное окисление липидов и активация мембранных липаз. Следовательно, может возникнуть каскад вторичных воспалительных реакций, отеков и ишемии, приводящих к дальнейшему повреждению паренхимы спинного мозга [18, 19].

3. Механизм травмы

Наиболее частыми причинами травм у пациентов с SCIWORA являются спортивные травмы, столкновения автомобилей, падения и жестокое обращение [2, 10, 13]. В серии из 297 детей, пострадавших от SCIWORA, Нокс [13] продемонстрировал возрастные вариации механизма повреждения. В возрасте от 0 до 10 лет наиболее частой причиной травм были дорожно-транспортные происшествия (38–40%). Однако спортивные травмы были наиболее частым механизмом травм у детей в возрасте от 11 до 17 лет (57%).У взрослых пациентов с SCIWORA падения являются наиболее частым механизмом травм. Como et al. [20] сообщили, что из 24 взрослых пациентов с SCIWORA 67% имели механизм падения. В другом исследовании Sharma et al. [9] из 12 взрослых пациентов с SCIWORA пятеро (42%) получили травмы в результате дорожно-транспортных происшествий, а четверо (33%) упали с высоты. Различие между двумя исследованиями с точки зрения наиболее распространенного механизма повреждения можно объяснить разницей в количестве пациентов, включенных в каждое исследование (24 пациента против 12 соответственно.). В литературе есть единичные публикации, в которых сообщается о случаях торакальной SCIWORA у взрослых после дорожно-транспортных происшествий [11, 12]. Несмотря на недостаточность доказательств, это может указывать на серьезность механизма повреждения, необходимого для возникновения SCIWORA в биомеханически более стабильном грудном отделе позвоночника.

4. Диагностическая оценка

После первоначального лечения в полевых условиях диагностическая оценка пациентов с предполагаемой ТСМ должна начинаться с подробного анамнеза, который, возможно, может быть взят у очевидцев для определения механизма травмы [5].Чаще всего возникают сопутствующие травмы головы, грудной клетки, живота, лица, сосудов, таза и конечностей. В исследовании, посвященном госпитализации детей по всей стране, Knox [13] сообщил, что 87% пациентов с SCIWORA имели сопутствующие травмы, причем травма головы была наиболее частой травмой (от 28 до 64%), за ней следовали ортопедические травмы (10%), лицевые травмы (9%), травмы грудной клетки (9%) и повреждения желудочно-кишечного тракта (4%). Крайне важно обнаружить и устранить эти повреждения, которые также могут дать ключ к разгадке механизма повреждения [5].

4.1. Клинические результаты

Клиническое обследование с упором на неврологические данные может выявить широкий спектр неврологических нарушений. Хотя клинические признаки и симптомы могут наблюдаться с момента травмы, неврологический дефицит может проявиться только через несколько дней после травмы из-за феномена второго удара, отека или развивающейся гематомы вокруг спинного мозга [21].

Тщательное неврологическое обследование сразу после травмы может указать на уровень травмы спинного мозга и помочь контролировать прогресс пациентов на более поздних этапах лечения.Рекомендуется использовать одну из шкал SCI, например, шкалу Американской ассоциации травм спинного мозга (ASIA) (рис. 1), и сообщать результаты неврологического обследования в виде баллов по шкале ASIA Impairment Scale (AIS) (Таблица 1) [22]. Опубликованные отчеты показывают, что пациенты с SCIWORA могут иметь широкий спектр неврологических симптомов, включая пара / гемипарез / плегию, парестезию, изменения сухожильных рефлексов, потерю функции мочевого пузыря и кишечника, признаки переднего / центрального / заднего спинного мозга или спинного мозга Брауна-Секара. синдром в дополнение к местной боли, повышенной чувствительности, ссадинам и синякам вокруг позвоночника [2, 11, 12, 17, 23].


Американская ассоциация травм позвоночника (ASIA) Шкала обесценения (AIS)
Оценка Описание

A Полная Нет сенсорной или моторная функция сохраняется в крестцовых сегментах S4-5

B Сенсорная неполная Сенсорная, но не моторная функция сохраняется ниже неврологического уровня и включает крестцовые сегменты S4-5 И отсутствие двигательной функции сохраняется более чем на три уровня ниже моторного уровня по обе стороны тела

C Мотор неполный Моторная функция сохраняется в самых каудальных крестцовых сегментах для произвольного анального сокращения ИЛИ пациент встречается критерии сенсорного неполного статуса

D Двигатель неполный Состояние двигателя неполное, как определено выше, по крайней мере, половина (половина или более) ключевых мышечных функций ниже одиночного NLI, имеющая степень мышц ≥ 3

E Нормальный Если ощущения и двигательная функция оцениваются как нормальные во всех сегментах, и у пациента ранее был дефицит, тогда оценка AIS составляет E


В ретроспективной серии случаев из Martinez-Perez et al.[8], который включал 48 взрослых пациентов с диагнозом SCIWORA, у двух пациентов была полная ТСМ со степенью A по AIS; пять пациентов были зарегистрированы как класс B по AIS; 15 пациентов имели степень C по шкале AIS; и 26 пациентов имели ТСМ степени D по шкале AIS при поступлении. Неврологическая оценка пациентов при последующем наблюдении в течение одного года показала, что ни у одного из двух пациентов с полной ТСМ не наблюдалось улучшения после госпитализации. У всех пациентов, кроме восьми (два уровня B, два класса C и 6 степень D) с неполной травмой спинного мозга, было улучшение по крайней мере на одну степень по шкале AIS за один год наблюдения [8].

Следует иметь в виду, что неврологические признаки у пациентов с SCIWORA не всегда могут быть заметными, и могут быть колебания в степени тяжести.

4.2. Обычные рентгенограммы и компьютерная томография

У всех пациентов с травматической травмой спинного мозга получены переднезадние (AP), боковые (LAT) и зубовидные изображения шейного отдела позвоночника. В зависимости от степени травмы добавляются AP и LAT-виды грудного и поясничного отделов позвоночника. Если на простых пленках не обнаружено никаких аномалий, то выполняется КТ-сканирование тонких срезов с коронарной и сагиттальной трехмерной (3D) реконструкцией.По определению, ни обычная рентгенография, ни КТ не выявляют никаких признаков переломов, вывихов или смещений позвоночника у пациентов с синдромом SCIWORA, несмотря на неврологические данные о травматической травме спинного мозга при клинической оценке. В патологоанатомическом исследовании 30 пациентов, результаты вскрытия которых указали на грубые или микроскопические повреждения позвоночника или спинного мозга, Makino et al. [16] обнаружили, что шесть пациентов (группа SCIWORA) не имели результатов посмертной мультидетекторной компьютерной томографии (MDCT), указывающих на прямую или косвенную травму шейного отдела позвоночника.Хотя 58% (14/24) случаев без SCIWORA имели перивертебральное кровоизлияние, определяемое методом MDCT, ни у одного из субъектов SCIWORA не было кровоизлияний, обнаруживаемых на посмертных изображениях MDCT (Рисунок 2). Результаты этого исследования указывают на то, что даже использование более продвинутой техники компьютерной томографии, такой как MDCT, может не предоставить убедительных доказательств повреждения спинного мозга у пациентов с SCIWORA [16].

4.3. Dynamic Imaging

Если стандартные рентгеновские снимки и компьютерная томография передних и нижних предсердий не выявляют переломов или вывихов, стабильность позвоночника можно оценить с помощью динамических рентгенограмм сгибания и разгибания.Хотя концептуально динамическая визуализация может рассматриваться как альтернативный метод в диагностическом алгоритме пациентов с SCIWORA, текущие данные не обеспечивают достаточной поддержки для его рутинного использования. Pang и Pollack [2] получили динамические снимки шейки матки в течение первой недели после травмы у 55 детей с SCIWORA и отметили, что в большинстве случаев тяжелый спазм параостистых мышц препятствовал адекватному сгибанию. Авторы повторили динамические снимки после того, как спазм утих, и показали позднюю стабильность только у одного пациента, у которого был передний подвывих C4 на C5, который был замаскирован в предыдущих исследованиях из-за спазма [2].

Несколько исследователей изучали роль динамической визуализации в очищении позвоночника у пациентов с обтянутой травмой, и их результаты показали, что виды сгибания и разгибания не дают никаких преимуществ по сравнению с КТ и не являются экономически эффективным методом диагностики шейного отдела позвоночника [24– 26]. Учитывая, что пациенты в этих исследованиях находились без сознания и в относительно расслабленном состоянии [24–26], выполнение адекватной динамической визуализации со значимыми результатами у находящихся в сознании пациентов SCIWORA с параостистым мышечным спазмом было бы крайне маловероятным.Следовательно, мы не рекомендуем использовать динамическую визуализацию у пациентов с SCIWORA, у которых уже были отрицательные простые рентгеновские снимки и КТ.

4.4. МРТ

Появление МРТ обеспечило превосходную визуализацию структур мягких тканей и позволило лучше распознавать патологии, затрагивающие межпозвоночные диски, связки и нервные ткани, включая спинной мозг и нервные корешки. В результате МРТ стала золотым стандартом диагностической визуализации у пациентов с предполагаемой травмой спинного мозга [27].У пациентов с SCIWORA наблюдаются характерные патоморфологические изменения мягких тканей, которые можно выявить только с помощью МРТ, но не на простых снимках или изображениях КТ, включая гематомы спинного мозга, разрезы, дисколигаментозные повреждения, отек спинного мозга и компрессию [28–31].

Machino et al. [32] изучали МРТ 100 пациентов с SCIWORA. Авторы обнаружили изменения в интенсивности сигнала, которые могли быть вызваны кровоизлиянием в спинной мозг, ушибом или отеком у 92% пациентов. Кроме того, авторы измерили диапазон изменений сигнала на основе высоты тела позвонка C3 по собственным сагиттальным МРТ-изображениям пациентов и обнаружили, что более значительные изменения сигнала позволяют прогнозировать более серьезные симптомы и худшие исходы.Boese и Lechler [33] предложили сгруппировать пациентов с SCIWORA на основе результатов МРТ. Пациенты с не обнаруживаемыми аномалиями на МРТ были определены как Тип I, а все пациенты с обнаруживаемыми аномалиями МРТ были включены в Тип II. Пациенты типа II были разделены на три группы: экстраневральные, интраневральные и с одновременным наличием как интра-, так и экстраневральных аномалий. Последние авторы отобрали 36 исследований, в том числе 605 взрослых пациентов с SCIWORA, с результатами МРТ [33]. У 43 пациентов (7.1%) не было обнаружено никаких аномалий МРТ (Тип I), а у 562 (92,9%) были аномальные результаты МРТ (Тип II). Из них у 71 пациента (11,7%) был экстраневральный; 223 пациента (36,9%) - интраневрально; и 268 пациентов (44,3%) имели комбинированные экстра- и интраневральные аномалии МРТ. Внутривенные нарушения включали отек, кровотечение, ушиб, частичное или полное рассечение. Экстраневральными находками были грыжа диска, выпуклость желтой связки, превертебральный отек мягких тканей или аномалии связок [33].В литературе есть данные, свидетельствующие о том, что пациенты с SCIWORA без обнаруживаемых аномалий МРТ обычно имеют лучший прогноз и скорость выздоровления, чем пациенты с аномалиями МРТ [34, 35].

В некоторых случаях повторное сканирование МРТ может выявить аномалии, которые не были очевидны при первоначальном обследовании, или изменения в степени ранее выявленных аномалий МРТ [23, 28, 36]. Лю и др. [28] провели МРТ 59 пациентам SCIWORA с неврологическими нарушениями на шейном или грудном уровне.Два пациента с неврологическим дефицитом были классифицированы как нормальные на первоначальной МРТ. Эти пациенты прошли повторное сканирование МРТ через 72 часа после первоначальной травмы, которое выявило положительные отклонения МРТ, и им были выполнены хирургические вмешательства. Schellenberg et al. [23] сообщили о 18-летнем мужчине, который попал в автомобильную аварию в качестве водителя, пристегнутого ремнями безопасности. Хотя у пациента была параплегия, его первоначальные простые рентгеновские снимки, КТ и МРТ позвоночника были нормальными. Повторное сканирование МРТ через пять дней после столкновения выявило новый аномальный сигнал (размером 10 мм) на уровне T3-T4, представляющий отек спинного мозга.Ouchida et al. [36] выполнили МРТ 68 пациентов с SCIWORA в течение 48 часов после травмы и повторили МРТ через две недели после травмы, чтобы измерить изменения интенсивности и диапазона сигнала. Повторное сканирование МРТ выявило более высокую интенсивность сигнала у 24 пациентов и ослабление в диапазоне интенсивности сигнала, измеренного на основе высоты позвонка C3. Более того, наблюдалась значительная отрицательная корреляция между уровнем и диапазоном интенсивности сигнала и тяжестью клинических симптомов через две недели. Эта отрицательная корреляция отсутствовала на остром МРТ.Авторы предположили, что «отсроченная МРТ может предоставить полезную информацию о состоянии спинного мозга после острой фазы…» [36].

Независимо от времени или количества сканирований, МРТ является единственным диагностическим методом, который может помочь хирургам-ортопедам понять тайну синдрома SCIWORA, который не обнаруживает каких-либо результатов на обычных рентгеновских снимках и КТ (рис.

4.5. Сомато-сенсорные вызванные потенциалы (SSEP)

SSEP - это сигналы, генерируемые нервной системой в ответ на электрическую стимуляцию периферического нерва.Поскольку сигналы SSEP представляют собой серию волн, которые отражают последовательную активацию нервных структур вдоль соматосенсорных путей, мониторинг этих сигналов с помощью электродов, расположенных вдоль этих путей, может помочь в обнаружении любой дисфункции на уровне периферического нерва, через корешок спинного мозга, спинной мозг. , ствол мозга и таламокортикальные проекции до первичной соматосенсорной коры. Более того, регистрация изменений сигнала как в краниовертебральном соединении, так и в коре головного мозга может помочь отличить травму спинного мозга от таламической или корковой дисфункции.Хотя SSEP обычно используются для интраоперационного нейромониторинга во время операций на позвоночнике, литература, поддерживающая их использование у пациентов с SCIWORA, весьма ограничена [5, 37, 38]. Более того, данные показывают, что изменения ССВП являются высокоспецифичными, но не одинаково чувствительными индикаторами послеоперационного / посттравматического неврологического дефицита [39]. Pang [5] использовал SSEP в качестве вспомогательного средства при первоначальной оценке детей с предполагаемой SCIWORA. В исследовании 95 детей с SCIWORA у 50 были данные как МРТ, так и SSEP.Записи SSEP, полученные в течение 24 часов после травмы, оказались немного более чувствительными, чем МРТ, у пациентов с постоянным (88% против 64% соответственно) или временным (39% против 27% соответственно) неврологическим дефицитом. Автор предположил: «Нормальные ССВП не следует учитывать при ненормальном неврологическом обследовании при определении наличия миелопатии. Таким образом, запись SSEP следует рассматривать как специальный, а не обычный тест в рамках диагностического алгоритма SCIWORA ».

5.Лечение

Хотя протоколы Advanced Trauma Life Support (ATLS) и начальные этапы реанимации после травматической травмы спинного мозга общеприняты, методы, используемые для обращения к пациентам с диагнозом SCIWORA, могут различаться в разных учреждениях; окончательный протокол лечения еще не установлен.

5.1. Нехирургическое лечение

Поскольку явные признаки травмы позвоночника, такие как переломы и вывихи, отсутствуют в SCIWORA, нехирургические стратегии, включая иммобилизацию и терапию кортикостероидами, являются основой лечения.Иммобилизация сразу после травмы и на ранних стадиях проводится с использованием жестких воротников для шейного отдела SCIWORA или ограничения движений пациента с помощью постельного белья и бревна для грудопоясничного SCIWORA [5]. После улучшения общего состояния пациента и устранения других системных травм, в зависимости от уровня травмы спинного мозга, применяется шейный или шейно-грудной корсет или грудопоясничный ортез, и пациенту разрешается встать с кровати и ходить. . Подтяжки или ортез используются как минимум три месяца до повторной оценки неврологического состояния.При контрольном обследовании через три месяца решение о том, следует ли пациенту пройти еще одну МРТ, принимается в индивидуальном порядке. Хотя последний является наиболее широко применяемым протоколом иммобилизации, некоторые авторы предлагают использовать вытяжение недоуздка с минимальным весом в течение первых трех недель и иммобилизацию в удлиненном шейном воротнике до трех месяцев после травмы [35]. Интересно, что Bosch et al. [40] сообщили о 21 пациенте с рецидивирующей SCIWORA; 14 из них перенесли повторный эпизод, все еще нося жесткий шейный ортез.Остальные семь пациентов получили вторую травму либо из-за мягкой корсеты, либо после иммобилизации. Авторы предположили: «Фиксация и иммобилизация не предотвращают рецидив SCIWORA и не улучшают результаты при незначительной или тяжелой SCIWORA, если нестабильность была должным образом исключена». Они также заявили, что «… фиксация не всегда указывается».

Обязательно отметить, что доказательства на сегодняшний день не включают какие-либо рандомизированные контролируемые испытания, чтобы доказать превосходство одной практики или предложения над другой.Однако иммобилизация позвоночника до исчезновения болезненности позвоночника, нормализации неврологического обследования и отрицательного результата МРТ при нестабильности является общепринятым исходным нехирургическим методом лечения [5, 10, 21, 35, 36, 40]. Независимо от типа иммобилизации, всем пациентам с SCIWORA рекомендуется воздерживаться от любых физических нагрузок, которые могут увеличить риск повторной травмы в течение примерно шести месяцев [21].

Посттравматическое повреждение спинного мозга является результатом как первичных (воздействие самой травмы), так и вторичных механизмов (последующие клеточные события и воспалительная реакция), которые начинаются в момент травмы и продолжаются в течение нескольких дней и даже недель [18].Обоснование использования стероидной терапии у пациентов с SCIWORA состоит в том, чтобы предотвратить или минимизировать вторичные механизмы, которые могут вызвать повреждение спинного мозга после травматического повреждения. Несмотря на то, что недостаточно доказательств, подтверждающих рутинное использование высоких доз метилпреднизолона внутривенно (IV) у пациентов с SCIWORA, некоторые исследования предполагают потенциальную эффективность после SCI, если ее начать в течение первых восьми часов после травмы, с дополнительной пользой за счет увеличения поддерживающей дозы с 24 часов. до 48 часов [41].Следовательно, болюсное введение метилпреднизолона в дозе 30 мг / кг в течение восьми часов после травмы с последующей инфузией в дозе 5,4 мг / кг / час в течение следующих 48 часов может быть полезным для улучшения результатов. В большинстве случаев SCIWORA терапия стероидами внутривенно начинается до того, как можно будет завершить МРТ и получить любую подробную информацию о патологических данных. Мартинес-Перес и др. [8] сообщили, что ни один из 48 пациентов с SCIWORA не получал кортикостероиды во время госпитализации. В проспективном исследовании с участием 45 последовательных пациентов SCIWORA Mohanty et al.[35] обычно вводили всем пациентам метилпреднизолон внутривенно на 48 часов. Sharma et al. [9] назначили метилпреднизолон семи из 12 своих пациентов с SCIWORA и заявили, что «… число пациентов слишком мало, чтобы прокомментировать эффективность». Влияние высоких доз метилпреднизолона на клинические исходы у пациентов с SCIWORA требует дальнейшего изучения.

5.2. Хирургическое лечение

В литературе существуют разногласия относительно хирургического лечения пациентов с диагнозом SCIWORA.Хотя большинство опубликованных отчетов предполагают значительное улучшение неврологического статуса без оперативного лечения [17, 28, 31, 35], в отдельных случаях может потребоваться хирургическое вмешательство, если есть явные признаки нестабильности с повреждением связок и / или сдавлением спинного мозга, которое не улучшается [8, 9, 36]. В серии, в которую вошли 48 взрослых пациентов с SCIWORA, Martinez-Perez et al. [8] пролечили 14 пациентов оперативно. Из этих 14 пациентов шестерым был проведен передний доступ, восьми - декомпрессивная ламинопластика или ламинэктомия.Улучшение по крайней мере на один балл по шкале ухудшения ASIA наблюдалось у 86% пациентов, получавших оперативное лечение, по сравнению с 76% пациентов, получавших консервативное лечение. В систематическом обзоре Carroll et al. [10] идентифицировали 433 педиатрических пациента с SCIWORA, и в 183 случаях было зарегистрировано лечение. Из них только шесть были пролечены оперативно, без каких-либо заметных деталей с точки зрения оперативных показаний, техники или результатов.

На основании текущих данных и нашего предыдущего опыта, хирургическое лечение не рекомендуется пациентам с SCIWORA с нормальными или чистыми результатами интраневральной МРТ (т.например, отек или ушиб пуповины без сдавления) независимо от неврологического статуса пациента. Хотя четкие МРТ-свидетельства повреждения связок, нестабильности, компрессии спинного мозга вместе с ухудшением или неулучшением неврологических показателей должны быть показаниями к хирургической декомпрессии со спондилодезом или без него, на сегодняшний день ни одно контролируемое исследование не сравнивало результаты хирургического лечения пациентов с SCIWORA с исходы консервативного лечения (рис. 4).


6. Прогноз

В целом, у большинства пациентов с SCIWORA наблюдается заметное улучшение неврологического статуса после травмы, а хирургическое лечение редко бывает оправданным.Однако основной причиной приоритетности консервативного лечения при ведении пациентов с SCIWORA является не легкий характер травмы, а отсутствие вовлечения и смещения костей. Следовательно, сама травма должна быть признана ужасной, и прогноз может быть мрачным с разрушительными осложнениями, такими как стойкие неврологические нарушения и смерть [2, 16].

Двумя основными предикторами прогноза после SCIWORA являются исходный неврологический статус и результаты МРТ [2, 5, 32, 34].Pang [5] предполагает, что неврологический статус при поступлении является единственным предиктором долгосрочного исхода у детей с SCIWORA. Дети с полной ТСМ редко поправляются. Пациенты с тяжелой, но неполной травмой спинного мозга часто выздоравливают, но редко восстанавливают нормальную функцию. По опыту Панга и на основании нескольких других сообщений, пациенты с легким или умеренным начальным неврологическим дефицитом могут иметь больше шансов на полное выздоровление [5, 8, 28].

Martinez-Perez et al. [8] сообщили, что через один год после травмы полное восстановление неврологического статуса (степень E по шкале AIS) было достигнуто только у пациентов с неполной неврологической травмой (степень C и D по шкале AIS) при поступлении.Хотя это исследование не смогло продемонстрировать значительную связь между неврологическими нарушениями при поступлении и выздоровлением, их результаты указывают на тенденцию к полному выздоровлению менее тяжелых травм спинного мозга, в то время как пациенты с полными травмами спинного мозга не показали никакого прогресса. Отсутствие статистической значимости можно объяснить ограниченным числом пациентов и неравномерным распределением пациентов по группам с разной степенью оценки по шкале AIS из-за ретроспективного характера исследования.

Корреляция между результатами МРТ и прогнозом была в центре внимания нескольких исследователей [9, 28, 32, 34–36].Mohanty et al. [35] показали значительную отрицательную корреляцию () между длиной изменений МРТ спинного мозга и скоростью восстановления (-0,026), а также окончательной моторной оценкой (-0,042). Была выявлена ​​значимая отрицательная корреляция между продолжительностью превертебральной гиперинтенсивности на МРТ и AIS на момент представления (), окончательного наблюдения (

.

Лечение травм позвоночника в клиниках Бонна, цены, отзывы пациентов

ежегодно травмы позвоночника получают не менее полумиллиона человек (по данным ВОЗ). Печальная статистика гласит, что преждевременная смертность от таких повреждений в 2-5 раз выше. Взрослые мужчины получают травмы в 2 раза чаще, чем женщины.

90% травм в этом регионе вызвано дорожно-транспортными происшествиями, падениями и насилием. Далее в списке идут такие болезни, как опухоли и туберкулез. Быть осторожен! Повредить позвоночник можно не только спустившись с парашютом или занимаясь профессиональным спортом.Бытовые аварии случаются крайне часто и неожиданно.

Травма позвоночника - повреждение позвонков и связок, смещение позвонков друг относительно друга (травматический спондилолистез). Если консервативное лечение (репозиция, тракция плюс иммобилизация) не помогает, необходимо прибегнуть к оперативному.

Doclandmed.com рекомендует только тех врачей и технику, которые признаны лучшими в мире.

.

Систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых испытаний

Обзорная статья

| Открытый доступ

, том 2013 | Код статьи 364216 | https://doi.org/10.1155/2013/364216

In Heo, Byung-Cheul Shin, Young-Dae Kim, Eui-Hyoung Hwang, Chang Woo Han, Kwang-Ho Heo, "Иглоукалывание при травме спинного мозга и ее осложнениях. : Систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований », Доказательная дополнительная и альтернативная медицина , том. 2013 г., идентификатор статьи 364216, 18 стр., 2013 г.https://doi.org/10.1155/2013/364216

Показать ссылку
In Heo, 1 Byung-Cheul Shin , 2,3 Young-Dae Kim, 1 Eui-Hyoung Hwang, 2 , 3 Chang Woo Han, 1,3 и Kwang-Ho Heo 3

1 Школа корейской медицины, Пусанский национальный университет, Янсан 626-870, Республика Корея

2 Департамент восстановительной медицины , Школа корейской медицины, Пусанский национальный университет, Янсан 626-870, Республика Корея

3 Больница корейской медицины, Пусанский национальный университет, Янсан 626-870, Республика Корея

Подробнее

Академический редактор: Герхард Личер

Получено 21 октября 2012 г.

Принято 08 декабря 2012 г.

Опубликовано 17 февраля 2013 г.

.

Травма позвоночника - лечение в России | Цены | Отзывы

ежегодно травмы позвоночника получают не менее полумиллиона человек (по данным ВОЗ). Печальная статистика гласит, что преждевременная смертность от таких повреждений в 2-5 раз выше. Взрослые мужчины получают травмы в 2 раза чаще, чем женщины.

90% травм в этом регионе вызвано дорожно-транспортными происшествиями, падениями и насилием. Далее в списке идут такие болезни, как опухоли и туберкулез. Быть осторожен! Повредить позвоночник можно не только спустившись с парашютом или занимаясь профессиональным спортом.Бытовые аварии случаются крайне часто и неожиданно.

Травма позвоночника - повреждение позвонков и связок, смещение позвонков друг относительно друга (травматический спондилолистез). Если консервативное лечение (репозиция, тракция плюс иммобилизация) не помогает, необходимо прибегнуть к оперативному.

Doclandmed.com рекомендует только тех врачей и технику, которые признаны лучшими в мире.

.

Смотрите также

Site Footer