Внутрикостная блокада позвоночника


Внутрикостные блокады. Общие принципы проведения блокад, фармакология блокадного метода лечения - Клиника лечения боли

3.1 Фармакология блокадного метода лечения

 

3.1.1 Местные анестетики

 

Основным действующим компонентом блокады является местный анестетик:

 

·            Местный анестетик проникает через биологические среды к нервным волокнам, адсорбируется на их поверхности и фиксируется на мембране рецептора и/или проводника.

·            Молекулы анестетика, включенные в структуру белков и липидов мембраны, вступают в конкурентные взаимодействия с ионами кальция, что подавляет транспортировку натрия через мембрану и блокирует возникновение возбуждения в рецепторе и проведение его по нервному волокну.

 

Степень действия анестетика на нервное волокно зависит от физико-химических свойств анестетика и от типа нервного проводника.

 

Типы нервных проводников:

Нервные волокна подразделяются на А, В и С группы. А и В - миелиновые, С - безмиелиновые волокна.

Схема 3.1
Типы нервных волокон

Анестетик блокирует сначала безмиелиновые медленные волокна, проводящие протопатическую боль и вегетативные, затем миелиновые, проводящие эпикритическую чувствительность, и в последнюю очередь - двигательные волокна. Для блокирования проведения импульса лишь по безмиелиновым проводникам достаточно воздействия анестетика пониженной концентрации. Таким образом, обеспечивается дифференцированный блок.

 

Большинство внутрикостных рецепторов являются немиелинизированными, что обуславливает преимущественное воздействие анестетика на медленнопроводящие волокна при внутрикостных блокадах. Действуя на безмиелиновые медленные проводники, анестетик блокирует не только болевые афференты, но и безмиелиновые эфференты - вегетативные и трофические волокна. Поэтому во время действия анестетика и длительное время после полного выведения его из организма уменьшаются патологические вегетативные реакции в виде спазма сосудов, нарушения трофики, отека и воспаления в местных тканях и в соответствующих сегментарно-метамерных зонах.

 

Большинство анестетиков синтезированы на основе кокаина и являются азотистыми соединениями двух групп - эфирной (кокаин, новокаин и др.) и амидной (ксикаин, тримекаин, бупивакаин и др.). Основными параметрами, характеризующими качество анестетика, являются относительная сила действия, относительная токсичность, анестетический индекс. Чем больше относительная сила действия и чем меньше относительная токсичность, тем более высокий анестетический индекс, тем выше безопасность и эффективность местного анестетика. Однако с повышением концентрации сила действия анестетика увеличивается в арифметической, а токсичность - в геометрической прогрессии, вследствие чего его анестетический индекс уменьшается.

Схема 3.2
Диаграмма, отражающая изменение силы действия и токсичности анестетика в зависимости от его концентрации

Длительность действия местного анестетика в меньшей степени зависит от его концентрации. Концентрация анестетика в плазме крови достигается быстрее при введении его внутривенно, медленнее - при подкожном и внутримышечном введении.

Схема 3.3
Концентрация лидокаина в плазме крови (по вертикали в мг/л) после введения 400 мг его в подкожную клетчатку, в эпидуральное пространство и внутрикостно (по горизонтали в минутах)

·            Новокаин относится к эфирным анестетикам, недостатком которых является слабая устойчивость в растворах и при стерилизации. Новокаин длительное время являлся популярным анестетиком из-за его минимальной токсичности и достаточной силы действия. Хотя в настоящее время синтезированы новые анестетики, превосходящие новокаин по своим параметрам, при проведении блокад многие авторы отдают предпочтение именно новокаину. Основным недостатком новокаина являются частые сосудистые и аллергические реакции, небольшая сила и длительность действия.

·            Ксилокаин (лидокаин) - анестетик амидного типа, в основном метаболизируются в печени, в меньшей степени, около 10%, выводятся с мочой. Ксилокаин отличается от других анестетиков повышенной устойчивостью в растворах и к повторной стерилизации, малой токсичностью, высокой силой действия, хорошей проницаемостью, коротким скрытым периодом действия, выраженной глубиной анестезии, практическим отсутствием сосудистых и аллергических реакций. Ксилокаин в настоящее время является наиболее часто применяемым анестетиком.

·            Тримекаин - очень близок по химическому строению и действию к ксилокаину и уступает ему по всем параметрам лишь на 10-15%, обладая одинаковой с ним низкой токсичностью и практическим отсутствием сосудистых и аллергических реакций.

·            Цитанест - один из немногих анестетиков, который обладает меньшей токсичностью и примерно такой же длительностью анестезии, как и ксилокаин, однако уступает последнему по степени проникновения в нервную ткань. В нем удачно сочетаются два свойства: выраженное сродство к нервной ткани и быстрый распад в печени, что минимизирует развитие токсических осложнений.

·            Карбокаин - по силе действия не уступает ксилокаину, но токсичнее его. Карбокаин медленно инактивируется в организме, поэтому при передозировке возможны выраженные токсические реакции.

·            Маркаин - самый токсичный, но и самый длительно действующий анестетик. Продолжительность анестезии может достигать 16 часов.

 

3.1.2 Пролонгаторы

 

Для пролонгации анестетиков при проведении внутрикостных блокад наиболее часто применяют крупномолекулярные соединения, которые адсорбируя на себе молекулы анестетика и других препаратов, длительно задерживаются в сосудистом русле местных тканей, продлевая местное и уменьшая общетоксическое действие анестетика.

 

·            Декстраны пролонгируют действие анестетиков примерно в 1,5-2 раза.

·            Кровезаменители и аутокровь пролонгируют действие анестетиков в 4-8 раз. Аутокровь не вызывает аллергии, не канцерогенна, доступна, обладает иммуностимулирующим и рассасывающим эффектом, уменьшает раздражающее действие препаратов на местные ткани.

·            Аллогенный костный мозг так же, как и аутокровь, пролонгирует действие анестетиков, кроме того, при внутрикостном введении создает дополнительные условия для усиления метаболической активности и репаративной регенерации костной ткани.

·            Раствор желатиноля 8% пролонгирует действие анестетиков до 2-3 суток.

·            Тиамин (витамин В1) 3%, 6% - 1мл несколько продлевает и усиливает действие анестетиков.

 

3.1.3 Лекарственные препараты

 

Для усиления и/или получения специального терапевтического эффекта лечебной блокады применяются различные лекарственные средства:

 

·            Глюкокортикоиды - гормоны коры надпочечников - оказывают мощное противовоспалительное, антиаллергическое, десенсибилизирующее, иммунодепрессивное, противошоковое и антитоксическое действие.

·            Гидрокортизона ацетат или его микрокристаллическая суспензия применяется в дозе 5-125 мг на одну блокаду. В большой концентрации возможно развитие некроза тканей при околосуставном или внутрисуставном введении.

·            Дексаметазон, фторсодержащий препарат, активнее гидрокортизона в 25-30 раз, мало влияет на обмен электролитов. Для одной блокады необходимо 1-4- мг дексаметазона.

·            Кеналог (триамцинолона ацетонид) благодаря медленному всасыванию, длительно действует в местных тканях. Повторное введение кеналога возможно только через неделю.

·            Витамины группы В в лечебных блокадах применяются наиболее часто:

·            Тиамин (вит. В1) - оказывает влияние на проведение нервного возбуждения в синапсах, обладает умеренно выраженным ганглиоблокирующими и курареподобными свойствами, потенцирует действие местных анестетиков. Обычно хорошо переносится, однако иногда могут возникать аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока.

·            Пиридоксин (вит. В6) - участвует в биохимическом обмене аминокислот, липидов, гистамина, играет важную роль в функционировании нервной системы. С осторожностью назначают у пациентов с язвенной болезнью, циррозом печени, ишемической болезнью сердца, наличием аллергических реакций у пациента.

·            Цианкобаламин (вит. В12) - обладает высокой биологической активностью, участвует в синтезе аминокислот, оказывает благоприятное действие на обмен углеводов и липидов, улучшает биохимический обмен нервной системы, улучшает тканевую трофику, обладает умеренным анальгезирующим эффектом. Осторожно назначают у пациентов со стенокардией, тромбоцитозом.

·            Антигистаминные препараты снимают спазм гладкой мускулатуры, отек тканей, уменьшают проницаемость капилляров, предупреждают развитие аллергии. Некоторые препараты этой группы (димедрол, дипразин, супрастин), благодаря центральной и периферической холинолитической активности, оказывают седативное, снотворное, противорвотное действие, тормозят проведение нервного возбуждения в вегетативных ганглиях, обладают местноанестезирующим, противовоспалительным и сосудорасширяющим действием.

·            Сосудистые препараты добавляют к раствору анестетика для усиления сосудорасширяющего эффекта блокады.

 

3.2 Внутрикостные блокады

 

3.2.1 Механизмы эффективности внутрикостных блокад

 

Под понятием лечебная медикаментозная блокада понимают введение в ткани организма лекарственных веществ, которые вызывают временную "фармакологическую невротомию" в пределах рефлекторной дуги (Коган О.Г., 1988). Лечебные медикаментозные блокады используются для достижения анальгезирующего, миорелаксирующего, трофостимулирующего, рассасывающего, либо иного эффекта в зависимости от вводимого лекарственного средства. Лечебная медикаментозная блокада - это врачебная процедура, которая приравнивается к малым хирургическим вмешательствам.

 

Внутрикостные блокады - это особый вид лечебных медикаментозных блокад, которые имеют следующий многофакторный механизм терапевтического действия, основанный на анатомо-физиологических и функциональных особенностях опорно-двигательного аппарата (схема 3.4).

Схема 3.4
Механизмы эффективности внутрикостных блокад

 

3.2.2 Техника выполнения внутрикостных блокад

 

После тщательной обработки антисептиком кожных покровов в месте предполагаемой блокады, проводится послойная инфильтрационная анестезия мягких тканей от кожи до надкостницы раствором лидокаина 1% - 3 мл. Затем по ходу внутримышечной иглы проводится внутрикостная игла до надкостницы, которая затем вводится на глубину 1,0-2,0 см в губчатую ткань кости методом "вдавливания-вкручивания" или легким вколачиванием. Присоединив шприц с блокадной смесью к канюле иглы, производится аспирация 2-4 мл аллогенного костного мозга, содержимое шприца перемешивается и вводится внутрикостно. Игла удаляется, на место прокола накладывается асептическая наклейка.

 

Пункцию губчатой кости обычно производят внутрикостными иглами. Существует несколько их модификаций: игла Кассирского, игла ЦИТО, игла для биопсии костного мозга, спинальные иглы и др., но специальных игл для внутрикостных блокад не разработано.

 

3.2.3 Показания и противопоказания к проведению внутрикостных блокад

 

Показанием для проведения внутрикостных блокад являются:

 

·            Болевой синдром при дегенеративно-дистрофических заболеваниях опорно-двигательного аппарата, в том числе и при синдроме неудачных хирургических операций, остеопорозе, головных, лицевых болях, туннельных невропатиях, полиневропатиях, фантомных болях, вертеброгенных кардиалгиях, болях при панкреатите, цисталгиях, тазовых болях, у онкологических больных и др.

·            Спастический синдром после перенесенных инсультов, спинальных травм, спастический и атактический синдромы при демиелинизирующих заболеваниях, мышечные контрактуры.

·            Головокружение и шум в голове при синдроме вертебрально-базилярной артериальной системы, позиционное головокружение, болезнь Меньера и др.

·            Периферические ангиотрофоневрозы: комплексный регионарный болевой синдром, диабетическая стопа, вибрационная болезнь, болезнь Рейно, сенестопатии и др.

·            Одышка, чувство неудовлетворенности вдохом при бронхиальной астме, боли и одышка при ишемической болезни сердца, аритмии.

 

Противопоказаниями для проведения внутрикостных блокад являются:

 

·            Лихорадочные состояния.

·            Геморрагический синдром.

·            Инфекционное поражение тканей в выбранной для внутрикостной блокады зоне.

·            Выраженная сердечнососудистая, печеночная или почечная недостаточность.

·            Непереносимость компонентов блокадной смеси.

·            Психические заболевания, алкогольное опьянение.

·            Техническая невозможность выполнения блокады.

 

3.3 Осложнения, связанные с выполнением внутрикостных блокад

 

2.3.1.Классификация осложнений

 

Токсические, связанные с:

·            применением большой дозы или высокой концентрации анестетика,

·            Аллергические:

·            замедленного типа,

·            немедленного типа.

Вегетативно-сосудистые:

·            по симпатическому типу

·            по парасимпатическому типу,

·            при случайной блокаде верхнего шейного симпатического узла.

Пункция полостей:

·            плевральной,

·            брюшной,

·            спинно-мозгового пространства

Травматические осложнения:

·            повреждение сосуда,

·            повреждение нерва.

·            Воспалительные реакции.

·            Местные реакции.

·            По степени тяжести осложнений: легкая, средняя и тяжелая.

 

3.3.2 Токсические осложнения

 

Эти осложнения встречаются наиболее часто. Развитие токсических реакций связано с несколькими причинами: неправильным подбором дозы и концентрации местного анестетика, общим состоянием больного, нарушением техники выполнения блокад и мер профилактики осложнений.

 

При выборе дозы и концентрации местного анестетика необходимо стремиться осуществить дифференцированный блок. Необходимо помнить, что с увеличением концентрации анестетика уменьшается его анестетический индекс, а сила и длительность анестезии увеличиваются незначительно. Токсические реакции могут возникать и при обычных дозах анестетика, но на фоне заболеваний печени и почек, когда нарушаются функции дезинтоксикации и выведения.

 

Степень выраженности интоксикации зависит от концентрации местного анестетика в плазме крови (схема 3.5).

Схема 3.5
Развитие токсических реакций организма в зависимости от нарастания концентрации лидокаина в плазме крови

Длительность токсических реакций зависит от дозы введенного препарата, скорости его всасывания и выведения, а также от своевременности и правильности методов лечения. При введении большой дозы местного анестетика в сосуд или внутрикостно симптомы интоксикации развиваются в течение нескольких секунд, иногда начинаясь сразу с судорожных проявлений.

 

При появлении первых симптомов интоксикации больному необходимо:

 

1.      Начать ингаляцию кислорода.

2.      При появлении судорожного синдрома ввести внутривенно диазепам, гексенал или тиопентал натрия, седуксен или реланиум.

3.      При угнетении дыхания вызвать реаниматолога, произвести интубацию трахеи, начать детоксикационную инфузионную терапию, при необходимости подключить искусственную вентиляцию легких и провести непрямой массаж сердца.

 

3.3.3 Аллергические осложнения

 

Составляющие лечебных блокад чаще вызывают аллергии замедленного типа: кожные высыпания и зуд, отеки, которые развиваются через несколько часов после блокады. Крайне редко возникает анафилактический шок. Иногда введение даже минимальных доз лекарственной смеси, как правило, при повторных блокадах, проявляется аллергической реакцией в виде кратковременного бронхоспазма, сопровождающегося чувством страха, возбуждением, падением артериального давления, симптомами дыхательной недостаточности.

 

При возникновении аллергических реакций применяют десенсибилизирующие и стероидные препараты, мочегонные. При развитии анафилактического шока внутривенно или внутрикостно ввести дексаметазон, супрастин, кардиотоники, дыхательные аналептики. Срочно вызвать реаниматолога и, при необходимости, начать проводить комплекс реанимационных мероприятий.

 

3.3.4 Вегетативно-сосудистые осложнения

 

При проведении лечебных блокад у части пациентов наблюдаются вегетативно-сосудистые реакции. Для них характерно достаточно быстрое начало и кратковременность симптомов нарушения артериального давления без угрожающих признаков раздражения или угнетения центральной нервной системы дыхательной и сердечной деятельности. Вегетативно-сосудистые реакции могут протекать по симпатическому и парасимпатическому варианту:

 

·            Для симпатического варианта характерны тахикардия, гипертензия, головная боль, беспокойство, гиперемия лица. Купируются они введением седативных, гипотензивных и сосудорасширяющих препаратов.

·            Для парасимпатического варианта характерны брадикардия, гипотензия, бледность кожных покровов. Купируются они введением кардиотоников, принятием горизонтального положения.

 

Более грозные симптомы могут возникнуть при блокаде верхнего шейного симпатического узла, который принимает участие в регуляции дыхательной деятельности. При этом поэтапно развиваются признаки дыхательной недостаточности: апноэ, гипотензия, тахикардия, цианоз, потеря сознания, вплоть до остановки дыхания. Лечение - симптоматическое в условиях реанимационного отделения до полного исчезновения симптомов.

 

3.3 Осложнения, связанные со случайной пункцией полостей

 

·            Пункция плевральной полости характеризуется развитием пневмоторакса в течение 1-2 часов после блокады: боли в груди, поверхностное дыхание, тахикардия, падение артериального давления, удушье, диспноэ, подкожная эмфизема, перкуторно - коробочный звук, аускультативно - ослабленное дыхание, рентгенологически - коллабирование легочной ткани. Лечение: эвакуация воздуха из плевральной полости, постельный режим, симптоматическая терапия.

·            Пункция брюшной полости опасна развитием в отдаленном периоде после блокады гнойных осложнений, которые могут потребовать хирургического вмешательства.

·            Пункция спинномозгового пространства и введение в него местного анестетика при проведении блокады на шейном уровне может произойти при проколе дивертикула спинномозговых оболочек. При этом быстро наступает брадикардия, гипотензия, потеря сознания, угнетение дыхательной и сердечной деятельности, признаки тотального спинального паралича. Быстрое развитие указанных симптомов является показанием к срочным реанимационным мероприятиям, описание которых дано в разделе токсические реакции.

 

3.3.6 Травматические осложнения

 

·            Повреждение сосуда опасно развитием гематомы. При обнаружении развивающейся гематомы необходимо на несколько минут придавить пальцем место блокады, наложить давящую повязку и холод, а так же покой на 1-2 часа. Если гематома сформировалась, то ее необходимо пропунктировать и опорожнить, назначить рассасывающую, противовоспалительную терапию, тепловые процедуры.

·            Повреждение нерва сопровождается болевым синдромом, чувствительными и, реже, двигательными нарушениями в зоне иннервации поврежденного нерва. Лечение включает рассасывающую терапию противовоспалительную и анальгетическую терапию, препараты, улучшающие проведение возбуждения и биохимический обмен нервной клетки, иглотерапия, массаж, лечебную физкультуру.

 

3.3.7 Воспалительные реакции

 

Эти осложнения аналогичны постинъекционным инфильтратам и абсцессам и требуют соответствующего противовоспалительного, физиотерапевтического, антибактериального а, при необходимости, и хирургического лечения. Наиболее опасными инфекционными осложнениями являются менингит, требующий активного лечения с санацией ликвора, эндолюмбальным введением антибактериальных препаратов и остеомиелит после внутрикостной блокады, при котором проводится как местная (обкалывание антибиотиками), так и общая антибактериальная терапия.

 

3.3.8 Местные реакции

 

Раздражение местных тканей развиваются как от неправильного выполнения техники блокад, так и от некачественного или неправильного состава лекарственной смеси. Так, чрезмерная травма мягких тканей иглой или большим объемом раствора может вызвать кровоподтек, отечность, неспецифическое воспаление, усиление болевого синдрома. Введение в местные ткани просроченного или "ошибочного" препарата, коктейля из несовместимых препаратов - может вызвать местную реакцию тканей вплоть до некроза. Во всех случаях местных реакций на лечебную блокаду необходима симптоматическая терапия.

 

Осложнения и реакции организма блокады имеют много общих симптомов, поэтому в момент их развития необходимо четко оценить причины развития и главные симптомы осложнения, их темп и степень выраженности, чтобы своевременно применить адекватную терапию (таблица 2.1).

 

При правильной технике выполнения, соблюдения правил асептики и антисептики, осложнения от проведения внутрикостных блокад встречаются редко, менее чем в 0,5 % случаев. В основном, возникают гематомы (подкожная, надкостная и поднадкостничная), периоститы.

 

Таблица 3.1.

Осложнения в результате внутрикостных блокад, их симптомы и лечение

Этиология

Симптомы

Лечение

Токсическая: Легкая

Возбуждение, тремор, судороги

Кислород, диазепам, гексенал, тиопентал натрия, седуксен, реланиум внутривенно.

Средняя

Угнетение ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной функции

Вазоконстрикторы, дыхательные аналептики, ИВЛ, дезинтоксикационная инфузионная терапия.

Тяжелая

Коллапс, остановка дыхания и сердечной деятельности

ИВЛ, непрямой массаж сердца и другие реанимационные мероприятия.

Вегетативно-сосудистая: по симпатическому типу

Гиперемия лица, возбуждение, тахикардия,

Седативные, гипотензивные и сосудистые препараты.

по парасимпатическому типу

Бледность лица, брадикардия, гипотензия

Кардиотоники, горизонтальное положение тела.

Аллергия: немедленного типа

Возбуждение, гипотония, отек, бронхоспазм, анафилактический шок

Обколоть место блокады адреналином, внутривенно дексазон, супрастин, мезатон, кардиотоники.

замедленного типа

Кожные высыпания, зуд, отеки

Антигистаминные препараты, десенсибилизирующие, мочегонные, глюкокортикостероиды.

Эпидуральный симпатический блок на шейном уровне

Апноэ, брадикардия, гипотензия, цианоз, потеря сознания, остановка дыхания (спинальный паралич)

Кардиотоники, стимуляторы дыхательного центра, ИВЛ, реанимационные мероприятия.

Пункция плевральной полости

Пневмоторакс, тахипноэ, тахикардия, эмфизема, удушье, гипотензия, коробочный звук

Эвакуация воздуха из плевральной полости, симптоматическая терапия.

Повреждение сосуда

Кровоподтек, гематома

Опорожнение гематомы, анальгетики, ФТЛ.

Повреждение нерва

Боль, гипестезия, локальный парез

Анальгетики, витамины, ноотропы, ФТЛ.

Воспалительные реакции

Инфильтрат, абсцесс, периостит

Противовоспалительная, антибактериальная терапия, ФТЛ, хирургическое лечение.

Местные реакции

Кровоподтек, отек, обострение боли, некроз

Противовоспалительная, рассасывающая терапия, ФТЛ.

 

3.4. Профилактика осложнений, связанных с выполнением внутрикостных блокад

 

Профилактика осложнений от лечебных блокад включает в себя следующие этапы:

 

·            Теоретические знания в области нейроортопедии и блокадных методов лечения.

·            Клинический осмотр пациента, оценка дополнительных методов исследования, уточнение диагноза.

·            Подготовка и оснащение процедурного кабинета для проведения лечебных блокад.

·            Практические навыки и совершенство техники выполнения лечебных блокад.

 

3.5. Заключение

 

Внутрикостные блокады - это особый вид лечебных медикаментозных блокад, которые имеют многофакторный механизм терапевтического действия, основанный на анатомо-физиологических и функциональных особенностях опорно-двигательного аппарата:

 

·            Декомпрессивная трепанация кортикального слоя кости внутрикостной иглой приводит к дозированному снижению внутрикостной гипертензии и уменьшению раздражения внутрикостных рецепторов в позвонках и периферических костных образованиях.

·            Строго дозированная альтерация кортикальной пластинки с введением в губчатую ткань аутологичного костного мозга локально, но мощно стимулирует репаративную регенерацию костной ткани, усиливает ее метаболизм, а, следовательно, улучшает трофику соответствующих межпозвонковых дисков в течение длительного времени.

·            Остеоперфорация улучшает локальную микроциркуляцию и приводит к реваскуляризации сегментарных "тканей-мишеней" - мышц, связок, нервных стволов, сосудов, оболочек, хрящей.

·            Костная ткань и костный мозг являются активной рефлексогенной зоной, воздействие на которую позволяет оказывать рефлекторное влияние на различные ткани и системы организма.

·            Адресное введение лекарственных препаратов непосредственно в губчатую ткань позвонка позволяет максимально уменьшить раздражение внутрикостных рецепторов и существенно снизить их провоцирующее влияние на процессы формирования болевого, мышечно-тонического и ангиоспастического синдромов при клинических проявлениях остеохондроза позвоночника.

·            Внутрикостное введение препаратов под повышенным давлением на длительное время восстанавливает декомпенсированный кровоток в костных сосудистых коллатералях.

·            Благодаря особенностям оттока крови от позвонков и периферических костных образований вводимые в них препараты инфильтрируют радиально пораженные окружающие сегментарные "ткани-мишени", нивелируя вторичные триггерные зоны.

 

Для проведения внутрикостных блокад наиболее часто применяется следующая блокадная смесь:

 

·            Анестетик: раствор лидокаина 1% - 8-10 мл;

·            Глюкокортикоид: дексаметазон 2-4 мг;

·            Пролонгатор: аутологичный костный мозг 2-4 мл.

 

Внутрикостные блокады при клинических проявлениях остеохондроза позвоночника высоко эффективны и безопасны, побочные эффекты и осложнения наблюдаются крайне редко и связаны с погрешностями в технике выполнения процедуры.

 

Внутрикостная блокада - Клиника боли

Внутрикостная блокада - это медицинская процедура, при которой анестетик вводится в костный мозг для блокирования рецепторов.

Лечебная внутрикостная блокада - это особый вид блокады. Внутрикостная блокада проводится по методике, разработанной проф. E.L. Соков (1985, 1996, 2002).

Введение лекарств непосредственно в костный мозг может влиять на внутрикостный позвоночный кровоток и внутрикостные рецепторы.Способ внутрикостного введения лекарств в костный мозг хорошо известен и представляет собой тип внутривенного введения. Он используется для введения больших количеств жидкости и продуктов крови, внутрикостной анестезии в радиологических диагностических методах.

Внутрикостная блокада проводится на наиболее болезненных участках, а именно в сегментарных костных образованиях - позвоночнике и клювовидном отростке лопатки, головке плечевой кости, шиловидном отростке локтевой кости, грудины, передней и задней части верхней подвздошной ости, большой вертел бедренной кости, головка малоберцовой кости, остистые отростки позвонков.

Внутрикостные блокады проводят 2–3 раза в неделю из расчета 4–6 блокад в зависимости от их эффективности и выраженности боли.

Для внутрикостной блокады используется одноразовая спинальная игла.

Для внутрикостной блокады применяем смесь лидокаина 1% - 8 мл, раствора дексаметазона 1-2 мг, аутокостного мозга - 2-3 мл.

При наличии в анамнезе непереносимости или противопоказаний к лекарственному средству, используемому в составе блокадной смеси, его заменяют лекарством другой группы.

.

Подколенная седалищная блокада под контролем УЗИ - NYSORA

Admir Hadzic, Ana M. Lopez, Catherine Vandepitte и Xavier Sala-Blanch

ФАКТЫ

  • Показания: хирургия стопы, голеностопного сустава и ахиллова сухожилия
  • Положение датчика: поперечно над подколенной ямкой
  • Цель: Распространение местного анестетика вокруг седалищного нерва в эпиневральной оболочке
  • Местный анестетик: 15–20 мл

ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Анатомия седалищного нерва в подколенной ямке различна, и разделение на большеберцовый нерв (TN) и общий малоберцовый нерв (CPN) происходит на непостоянном расстоянии от подколенной складки (, рис. 1, ).При использовании методов, основанных на стимуляторах нервов, большие объемы (например,> 40 мл) местного анестетика использовались для увеличения шансов на успех блокады.

РИСУНОК 1. Анатомия поперечного сечения седалищного нерва в подколенной ямке. Показаны общий малоберцовый нерв (CPN), большеберцовый нерв (TN), подколенная артерия (PA), подколенная вена (PV), бедро, двуглавая мышца бедра (BFM), полуперепончатая мышца (SmM) и полусухожильная мышца (StM). (Воспроизведено с разрешения Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed.Нью-Йорк: McGraw-Hill, 2011.)

Однако руководство США снижает объем, необходимый для надежного блока, поскольку закачка может быть остановлена, как только будет обнаружен адекватный спред. Наиболее распространенные подходы к подколенной седалищной блокаде - это боковой доступ, когда пациент находится в положении лежа на спине или на боку, и задний доступ в положении лежа или латеральном положении (, рис. 2, ). Хотя положение пациента и путь иглы в этих двух подходах различаются, остальные детали техники схожи.

РИСУНОК 2. Задний доступ к подколенной седалищной блокаде под УЗ-контролем может быть выполнен (A), , когда пациент находится в боковом положении, или (B), , когда пациент лежит на животе. (Воспроизведено с разрешения Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

Инъекция местного анестетика должна производиться в оболочку седалищного нерва, которая содержит и то и другое. компоненты нерва.Инъекция в идеале выполняется в том месте, где оба компонента нерва находятся внутри оболочки, но немного разделены жировой тканью, что обеспечивает безопасное размещение иглы между ними. Хотя блокада седалищного нерва может быть выполнена с помощью инъекции вокруг любого компонента нерва, инъекции в пространство между ними более распространены в клинической практике.

УЛЬТРАЗВУК АНАТОМИЯ

Начиная с датчика в поперечном положении на подколенной складке, подколенная артерия идентифицируется с помощью цветного допплеровского ультразвукового исследования, если необходимо, на глубине приблизительно 3–4 см.Подколенная вена, сопровождающая артерию, расположена поверхностно (кзади) от нее. По обе стороны от артерии находятся двуглавая мышца бедра (латерально) и полуперепончатая и полусухожильная мышцы (медиально). Большеберцовый нерв расположен поверхностно и латерально по отношению к вене и выглядит как гиперэхогенная, овальная или круглая структура с сотовым рисунком (, рис. 3, ). Когда пациенту предлагается выполнить тыльное и подошвенное сгибание голеностопного сустава, две ветви седалищного нерва скручиваются или перемещаются относительно друг друга.Обычно необходимо наклонять датчик в каудальном направлении, чтобы вывести нерв из соседней жировой ткани.

РИСУНОК 3. Соноанатомия седалищного нерва в подколенной ямке. Два основных отдела седалищного нерва, большеберцовый нерв (TN) и общий малоберцовый нерв (CPN), видны непосредственно латеральнее и поверхностно по отношению к подколенной вене (PV) и артерии (PA). Это изображение было получено на 5 см выше складки подколенной ямки, где TN и CPN только начали расходиться.

Как только большеберцовый нерв идентифицирован, CPN визуализируется несколько более поверхностно и латеральнее большеберцового нерва. Датчик следует перемещать в проксимальном направлении до тех пор, пока большеберцовый и малоберцовый нервы не будут визуализированы, которые вместе образуют седалищный нерв перед его разделением (, рис. 4, ). Это соединение обычно происходит на расстоянии 5–10 см от подколенной складки, но может находиться очень близко к складке или, реже, проксимальнее бедра.

РИСУНОК 4 Соноанатомия седалищного нерва (ScN) до его разделения.Показаны SCN, расположенные выше и латеральнее подколенной артерии (PA), расположенные между двуглавой мышцей бедра (BFM), полуперепончатой ​​мышцей (SmM) и полусухожильной мышцей (StM).

По мере того, как датчик перемещается проксимально, подколенные сосуды перемещаются глубже, и их становится труднее получить изображения. Необходимо отрегулировать глубину, усиление, фокус и направление луча УЗИ, чтобы нерв всегда был виден. В подколенной ямке седалищный нерв обычно визуализируется на глубине 2–4 см.

NYSORA Tips

• Ультразвуковая визуализация должна быть направлена ​​на выявление оболочки седалищного нерва (оболочки Влока), содержащей оба компонента седалищного нерва (большеберцовый и общий малоберцовый нервы). При успешной инъекции местный анестетик откладывается в интродьюсере Влока

.

Для более полного обзора распределения седалищного нерва см. Функциональная анатомия регионарной анестезии.

БЛОКАДНОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ

Блокада седалищного нерва приводит к анестезии нижней конечности ниже колена, как моторной, так и сенсорной, за исключением медиальной ноги и стопы, которые являются территорией подкожного нерва, ветви бедренного нерва.Двигательные волокна мышц подколенного сухожилия сохранены; однако волокна в задней части коленного сустава заблокированы (, рис. 5, ).

РИСУНОК 5. Ожидаемое распределение сенсорной блокады седалищного нерва на уровне подколенной ямки.

ОБОРУДОВАНИЕ

Оборудование, рекомендованное для подколенной седалищной блокады, включает:

  • Ультразвуковой аппарат с линейным датчиком (8–12 МГц), стерильным рукавом и гелем
  • Стандартный лоток для нервного блока
  • Шприц объемом 20 мл с местным анестетиком
  • Изолированная стимулирующая игла с коротким скосом, от 50 до 100 мм, размером от 21 до 22
  • Стимулятор периферических нервов
  • Датчик давления впрыска
  • Стерильные перчатки

Подробнее об оборудовании для блокады периферических нервов

ОСОБЕННОСТИ И ПОЗИЦИОНИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТА: ПОБОЧНЫЙ ПОДХОД

Этот блок выполняется в положении пациента на спине или на боку.Этого можно добиться, поставив ступню на приподнятую подставку для ног или согнув колено, пока ассистент стабилизирует ступню и лодыжку на кровати (, рис. 6, ). Если используется нервная стимуляция, необходимо обнажить икры и ступню для наблюдения двигательных реакций.

РИСУНОК 6. Техника введения иглы для блокирования седалищного нерва в подколенной ямке с использованием бокового доступа с пациентом в положении лежа на спине. (Воспроизведено с разрешения Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed.Нью-Йорк: McGraw-Hill, 2011.)

ЗНАКИ И ПОЗИЦИОНИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТА: ПОЗИЦИОННЫЙ ПОДХОД

Этот блок выполняется в положении пациента на животе или на боку ( Рисунок 2, ). Небольшая подставка для ног полезна для облегчения определения двигательной реакции при стимуляции нервов. Подставка для ног также расслабляет сухожилия подколенного сухожилия, облегчая установку датчика и манипулирование им.

ЦЕЛЬ

Цель состоит в том, чтобы ввести местный анестетик в оболочку общей соединительной ткани (Влока), которая окружает TN и CPN.В качестве альтернативы могут выполняться отдельные блоки TN и CPN.

ТЕХНИКА

Кожа дезинфицируется, и датчик устанавливается для идентификации седалищного нерва. Если нерв не виден сразу, наклон датчика к ступням может помочь улучшить контраст и вывести нерв «из фона». Сдвинув датчик немного проксимально или дистально, можно улучшить качество изображения и улучшить визуализацию.
Рекомендуется выполнять блокировку на уровне, где TN и CPN начинают расходиться, но все еще находятся в оболочке общего седалищного нерва (Влока).Для латерального доступа делается кожный волдырь на боковой стороне бедра на 2–3 см выше бокового края датчика, и игла вводится в плоскости в горизонтальной ориентации от боковой стороны бедра и продвигается по направлению к седалищный нерв (Фигуры , 7, и , 8, ).

РИСУНОК 7. Смоделированный путь иглы и размещение кончика иглы для блокирования седалищного нерва (TN и CPN) с использованием латерального доступа. ПА, подколенная артерия. РИСУНОК 8. Моделирование пути иглы и распределения местного анестетика для блокирования седалищного нерва (TN и CPN) в подколенной ямке с использованием латерального доступа. ПА, подколенная артерия.

Для заднего доступа игла вводится в плоскости от латерального к медиальному (, рисунок 9, ) или вне плоскости (, рисунок 10, ). Если используется стимуляция нерва (0,5 мА, 0,1 мс), контакт кончика иглы с любой ветвью нерва обычно связан с двигательной реакцией голени или стопы.После того, как кончик иглы помещается в общую оболочку седалищного нерва, вводится 1-2 мл местного анестетика для подтверждения правильного места инъекции. Такая инъекция должна привести к распределению местного анестетика внутри интродьюсера и разделению TN и CPN внутри интродьюсера Влока (, рис. 11, ).

РИСУНОК 9. Моделирование пути иглы и размещение кончика иглы для блокирования седалищного нерва (TN и CPN) через задний доступ в плоскости от латерального к медиальному.ПА, подколенная артерия. РИСУНОК 10. Смоделированный путь иглы и правильное размещение кончика иглы для блокирования седалищного нерва (TN и CPN) через задний доступ вне плоскости. ПА, подколенная артерия. РИСУНОК 11. Моделирование пути иглы, положения кончика иглы и распространения местного анестетика (заштрихованная область) для блокирования седалищного нерва (TN и CPN) через задний доступ вне плоскости. ПА, подколенная артерия.

Если инъекция местного анестетика не вызывает распространения внутри оболочки седалищного нерва и вокруг компонентов седалищного нерва, могут потребоваться дополнительные перемещения иглы и инъекции.Правильная инъекция распознается, когда местный анестетик распространяется проксимально и дистально к месту инъекции вокруг обоих отделов нерва, что можно документально подтвердить, наблюдая за распространением местного анестетика внутри оболочки Влока проксимальнее места инъекции. Обычно достаточно однократной инъекции местного анестетика.

Дополнительное видео, относящееся к этой блокаде, можно найти в видео о блокаде подколенного седалищного нерва под контролем УЗИ

СОВЕТЫ

  • Чтобы улучшить визуализацию иглы, место прокола кожи на 2–3 см латеральнее датчика уменьшит угол между иглой и отпечатком датчика (см. Рисунок 6 ).
  • Наличие двигательной реакции на нервную стимуляцию полезно, но не обязательно, если хорошо визуализируется распространение нерва, иглы и местного анестетика.
  • Никогда не производите инъекцию при высоком сопротивлении, поскольку это может сигнализировать о внутринейральной инъекции (давление инъекции должно быть <15 фунтов на квадратный дюйм).
  • При заднем доступе к подколенной блокаде можно использовать либо плоскостную (латеральную или медиальную), либо внеплоскостную технику (, рисунки 9, , 12, ).Хотя обычно используется боковой доступ в плоскости, преимущество подхода вне плоскости состоит в том, что путь иглы проходит через кожу и жировую ткань, а не через мышцы, и, следовательно, менее болезнен.
РИСУНОК 12. Показан доступ в плоскости (латеральный или медиальный) или вне плоскости - оператор должен иметь возможность выбрать любую из этих ориентаций иглы в зависимости от конфигурации большеберцовой и общей малоберцовой ветвей. в месте укола. РИСУНОК 13. Непрерывная седалищная блокада в подколенной ямке из латерального доступа в положении пациента лежа на спине. Игла располагается внутри эпиневральной оболочки седалищного нерва. После инъекции небольшого объема местного анестетика для подтверждения правильного положения иглы катетер вводится на 2–4 см за кончик иглы. Предварительная нагрузка на катетер помогает облегчить процедуру. (Воспроизведено с разрешения Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed.Нью-Йорк: McGraw-Hill, 2011.)

ПОПЛИТЕАЛЬНЫЙ СЕДОМЛЕННЫЙ БЛОК с непрерывным ультразвуковым контролем

Целью непрерывной подколенной седалищной блокады является размещение катетера внутри оболочки седалищного нерва в подколенной ямке (, рис. 13, ). Катетер вводят на 4–5 см за кончик иглы, и его правильное расположение подтверждается наблюдением за инъекцией ЛП в оболочку седалищного нерва. Катетер прикрепляется либо лентой к коже, либо туннелированием.

Боковой доступ может иметь некоторое преимущество перед доступом лежа в отношении размещения катетера.Во-первых, двуглавая мышца бедра, как правило, стабилизирует катетер и снижает вероятность смещения по сравнению с подкожной тканью подколенной ямки при доступе на животе. Во-вторых, если колено нужно согнуть и разогнуть, сторона бедра будет менее подвижной, чем задняя часть колена. Наконец, доступ к месту катетера при боковом доступе более удобен по сравнению с подходом лежа. Обычным начальным режимом инфузии является 0,2% ропивакаин со скоростью 5 мл / ч с вводимым пациентом болюсом 5 мл каждые 60 минут.

Для получения дополнительной информации перейдите по ссылке на блокаду непрерывных периферических нервов.

НОВИНКА: ПОДПИСАТЬСЯ НА ВЕБ-ПРИЛОЖЕНИЕ NYSORA

Блокада подколенного седалищного нерва

ССЫЛКИ

  • Sala-Blanch X, López A, Prats-Galino A: Оболочка седалищного нерва Влока: дань уважения провидцу. Рег Анест Пейн Мед 2015; 40: 174.
  • Прасад Н.К., Чапек С., де Руйтер Г.К., Амрами К.К., Спиннер Р.Дж.: Субпараневрический отсек: новая концепция в клинико-анатомической классификации поражений периферических нервов.Clin Anat 2015; 28: 925–930.
  • Tiyaprasertkul W, Bernucci F, González AP, et al: рандомизированное сравнение субпараневральной и тройной инъекции блокады седалищного нерва. Reg Anesth Pain Med 2015; 40: 315–320.
  • Choquet O, Noble GB, Abbal B, Morau D, Bringuier S, Capdevila X: Сравнение субпараневральной и периферической экстраневральной инъекции на уровне бифуркации при блокаде подколенного седалищного нерва под ультразвуковым контролем: проспективное, рандомизированное, двойное слепое исследование.Reg Anesth Pain Med 2014; 39: 306–311.
  • Sala-Blanch X, Reina MA, Ribalta T, Prats-Galino A: Структура и номенклатура седалищного нерва: от эпиневрия до параневриума: это новая парадигма? Reg Anesth Pain Med 2013; 38: 463–465.
  • Кармакар М.К., Шариат А.Н., Пангтипампай П., Чен Дж .: Ультразвуковое изображение высокого разрешения определяет параневральную оболочку и фасциальные компартменты, окружающие седалищный нерв в подколенной ямке. Reg Anesth Pain Med 2013; 38: 447–451.
  • Lopez AM, Sala-Blanch X, Castillo R, Hadzic A: Инъекция под ультразвуковым контролем в общую оболочку седалищного нерва на уровне разделения имеет более высокий процент успеха, чем инъекция вне оболочки. Преподобный Esp Anestesiol Reanim 2014; 61: 304–310.
  • Perlas A, Wong P, Abdallah F, Hazrati LN, Tse C, Chan V: под контролем УЗИ
  • Подколенная блокада через общую параневральную оболочку по сравнению с традиционной инъекцией: проспективное рандомизированное двойное слепое исследование.Reg Anesth Pain Med 2013; 38: 218–225.
  • Ip V, Tsui B: Инъекция через параневральную оболочку, а не через периферическое распространение, способствует безопасной и эффективной блокаде седалищного нерва. Рег Анест Пейн Мед 2013; 38: 373.
  • Эндерсби Р., Альбрехт Э, Перлас А., Чан В. Семантика, неправильное употребление или неопределенность: где эпиневрий на УЗИ? Reg Anesth Pain Med 2012; 37: 360–361.
  • Tran DQ, Dugani S, Pham K, Al-Shaafi A, Finlayson RJ: рандомизированное сравнение субэпневральной и традиционной блокады подколенного седалищного нерва под ультразвуковым контролем.Reg Anesth Pain Med 2011; 36: 548–552.
  • Sala-Blanch X, López AM, Pomés J, Valls-Sole J, García AI, Hadzic A: Нет клинических или электрофизиологических доказательств повреждения нерва после интраневральной инъекции во время седалищной подколенной блокады. Анестезиология 2011; 115: 589–595.
  • Морау Д., Леви Ф., Брингуер С. и др.: Оценка параметров распространения местного анестетика, необходимых для быстрой хирургической блокады подколенного седалищного нерва, под контролем УЗИ. Reg Anesth Pain Med 2010; 35: 559–564.
  • Влока Дж. Д., Хадзич А., Лессер Дж. Б. и др.: Общая эпиневральная оболочка нервов в подколенной ямке и ее возможные последствия для блокады седалищного нерва. Анест Аналг 1997; 84: 387–390.
  • Choquet O, Capdevila X: блокада нервов под ультразвуковым контролем: необходимо определить реальное положение иглы. Анест Аналг 2012; 114: 929–930.
  • Sinha SK, Abrams JH, Arumugam S, et al: Блокада бедренного нерва с селективной блокадой большеберцового нерва обеспечивает эффективное обезболивание без провисания стопы после тотального эндопротезирования коленного сустава: проспективное, рандомизированное, слепое исследование.Анест Аналг 2012; 115: 202–206.
  • Ting PH, Antonakakis JG, Scalzo DC: блокада общего малоберцового нерва под контролем УЗИ на уровне головки малоберцовой кости. Дж. Клин Анест 2012; 24: 145–147.
  • Aguirre J, Perinola L, Borgeat A: Ультразвуковая оценка параметров распространения местного анестетика, необходимых для быстрой хирургической блокады подколенного седалищного нерва. Reg Anesth Pain Med 2011; 36: 308–309.
  • Aguirre J, Ruland P, Ekatodramis G, Borgeat A: Ультразвук против нейростимуляции при подколенной блокаде: еще одна тщетная попытка показать несуществующие клинически значимые различия.Anaesth Intensive Care 2009; 37: 665–666.
  • Aguirre J, Valentin Neudorfer C, Ekatodramis G, Borgeat A: Ультразвуковое руководство при блокаде седалищного нерва в подколенной ямке следует сравнивать с лучшим двигательным ответом и наименьшим током, клинически используемым в технике нейростимуляции. Reg Anesth Pain Med 2009; 34: 182–183.
  • Андерсон Дж. Г., Бохай Д. Р., Маскилл Дж. Д. и др.: Осложнения после подколенной блокады при операциях на стопе и голеностопном суставе. Foot Ankle Int 2015; 36: 1138–1143.
  • Barbosa FT, Barbosa TR, da Cunha RM, Rodrigues AK, Ramos FW, de Sousa-Rodrigues CF: Anatômicas para o bloqueio anestésico do nervo isquiático no nível do joelho. [Анатомическая основа блокады седалищного нерва на уровне колена.] Braz J Anesthesiol 2015; 65: 177–179.
  • Barrington MJ, Lai SL, Briggs CA, Ivanusic JJ, Gledhill SR: Блокада седалищного нерва средней части бедра под ультразвуковым контролем - клиническое и анатомическое исследование. Reg Anesth Pain Med 2008; 33: 369–376.
  • Bendtsen TF, Nielsen TD, Rohde CV, Kibak K, Linde F: Ультразвуковой контроль улучшает длительную блокаду подколенного седалищного нерва по сравнению со стимуляцией нерва.Reg Anesth Pain Med 2011; 36: 181–184.
  • Берч, доктор медицины, Мэтьюз Дж. Л., Галицын С. В.: Позиционирование пациента и иглы во время блокады подколенного нерва. Рег Анест Пейн Мед 2013; 38: 253.
  • Børglum J, Johansen K, Christensen MD, et al: Блок двойных инъекций с одинарным проникновением с ультразвуковым контролем для операций на ногах и стопах: проспективное, рандомизированное, двойное слепое исследование. Reg Anesth Pain Med 2014; 39: 18–25.
  • Bruhn J, van Geffen GJ, Gielen MJ, Scheffer GJ: Визуализация хода седалищного нерва у взрослых добровольцев с помощью ультразвукового исследования.Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 1298–1302.
  • Брулл Р., Макфарлейн А.Дж., Паррингтон С.Дж., Кошкин А., Чан В.В.: Является ли периферическая инъекция преимуществом для блокады подколенного седалищного нерва под контролем УЗИ? Доказательство концепции. Reg Anesth Pain Med 2011; 36: 266–270.
  • Покупает MJ, Arndt CD, Vagh F, Hoard A, Gerstein N: Блокада седалищного нерва под контролем УЗИ в подколенной ямке с использованием латерального доступа: время начала, сравнивающее отдельные инъекции большеберцового и общего малоберцового нерва по сравнению с инъекцией проксимальнее бифуркации.Анест Аналг 2010; 110: 635–637.
  • Катальдо Р., Карассити М., Коста Ф. и др.: Начало с УЗИ сокращает время выполнения подколенной блокады в неопытных руках: проспективное рандомизированное исследование. BMC Anesthesiol 2012; 12:33.
  • Чин К.Дж., Перлас А., Брулл Р., Чан В.В.: Ультразвуковое сопровождение полезно при блокаде подколенного нерва. Анест Аналг 2008; 107: 2094-2095.
  • Clendenen SR, Robards CB, Greengrass RA: установка подколенного катетера с использованием ультразвуковой системы управления иглой.Местный Регламент 2010; 3: 45–48.
  • Clendenen SR, York JE, Wang RD, Greengrass RA: Трехмерное ультразвуковое размещение подколенного катетера, показывающее аномальную анатомию: последствия для отказа блока. Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 1429–1431.
  • Compere V, Cornet C, Fourdrinier V и др.: Абсцесс бедра как осложнение длительной блокады подколенного седалищного нерва. Бр. Дж. Анаэст 2005; 95: 255–256.
  • Creech C, Meyr AJ: Методы регионарной анестезии подколенного нерва.J Foot Ankle Surg 2013; 52: 681–685.
  • Данелли Г., Фанелли А., Гизи Д. и др.: Ультразвук в сравнении с техникой множественных инъекций стимуляции нервов при блокаде заднего подколенного седалищного нерва. Анестезия 2009; 64: 638–642.
  • Dufour E, Quennesson P, Van Robais AL, et al: Комбинированное руководство по ультразвуковой и нейростимуляции при блокаде подколенного седалищного нерва: проспективное рандомизированное сравнение с одной нейростимуляцией. Anesth Analg 2008; 106: 1553–1558.
  • Eisenberg JA, Calligaro KD, Kolakowski S, et al: Стоит ли баллонная ангиопластика перианастомотических стенозов неудачных шунтов периферических артерий? Эндоваскулярная хирургия сосудов, 2009; 43: 346–351.
  • Eurin M, Beloeil H, Zetlaoui PJ: Медиальный доступ для непрерывной седалищной блокады в подколенной ямке [на французском]. Кан Дж. Анаэст 2006; 53: 1165–1166.
  • Gallardo J, Lagos L, Bastias C, Henríquez H, Carcuro G, Paleo M: непрерывная подколенная блокада для послеоперационной анальгезии при тотальной артропластике голеностопного сустава. Foot Ankle Int 2012; 33: 208–212.
  • Гартке К., Портнер О., Тальяард М.: невропатические симптомы после продолжительной подколенной блокады после операции на стопе и голеностопном суставе.Foot Ankle Int 2012; 33: 267–274.
  • Germain G, Lévesque S, Dion N, et al: Краткие отчеты: сравнение инъекции в головную или каудальную сторону с отделением седалищного нерва для подколенной блокады под ультразвуковым контролем: проспективное рандомизированное исследование. Анест Аналг 2012; 114: 233–235.
  • Gray AT, Huczko EL, Schafhalter-Zoppoth I: Боковая блокада подколенного нерва под ультразвуковым контролем. Reg Anesth Pain Med 2004; 29: 507–509.
  • Гуцев Г., Карандикар К., Чарльтон Т.: Непрерывная анестезия блокадой периферических нервов средней части голени при хирургии вальгусной деформации большого пальца стопы: описание случая.Foot Ankle Int 2014; 35: 175–177.
  • Гуркан Ю., Сарисой Х.Т., Чаглаян С., Солак М., Токер К. Положение «четверки» улучшает видимость седалищного нерва в подколенной ямке. Агри 2009; 21: 149–154.
  • Харви С., Кори Дж., Таунли К.: Модификация метода одинарного проникновения и двойной инъекции для комбинированной блокады седалищного и подкожного нервов. Рег Анест Пейн Мед 2014; 39: 561.
  • Hegewald K, McCann K, Elizaga A, Hutchinson BL: Подколенные блоки при хирургии стопы и голеностопного сустава: степень успеха и способствующие факторы.J Foot Ankle Surg 2014; 53: 176–178.
  • Huntoon MA, Huntoon EA, Obray JB, Lamer TJ: Возможность чрескожного размещения электродов для стимуляции периферических нервов под контролем ультразвука на модели трупа: часть первая, нижняя конечность. Reg Anesth Pain Med 2008; 33: 551–557.
  • Ильфельд Б.М., Сандху Н.С., Лоланд В.Дж. и др.: Обычная компрессия малоберцового нерва подколенной венозной аневризмой. Am J Phys Med Rehabil 2009; 88: 947–950.
  • Jeong JS, Shim JC, Jeong MA, Lee BC, Sung IH: минимальный эффективный объем анестетика 0.5% ропивакаин для блокады подколенного седалищного нерва под ультразвуковым контролем у пациентов, перенесших операцию на стопе и голеностопном суставе: определение ED50 и ED95. Anaesth Intensive Care 2015; 43: 92–97.
  • Karmakar M, Li X, Li J, Sala-Blanch X, Hadzic A, Gin T: Трехмерное / четырехмерное объемное ультразвуковое изображение седалищного нерва. Reg Anesth Pain Med 2012; 37: 60–66.
  • Хабири Б., Арбона Ф., Нортон Дж .: Положение «лежа на спине с промежутком» для блокады латеральной подколенной ямки седалищного нерва под контролем УЗИ.Анест Аналг 2007; 105: 1519.
  • Khabiri B, Hamilton C, Norton J, Arbona F: Задний доступ в положении лежа на спине под ультразвуковым контролем для блокады подколенного седалищного нерва. Дж. Клин Анест 2012; 24: 680.
  • Koscielniak-Nielsen ZJ, Rasmussen H, Hesselbjerg L: УЗИ нервов по длинной оси и продвижение периневральных катетеров под прямым зрением: предварительный отчет о четырех случаях. Reg Anesth Pain Med 2008; 33: 477–482.
  • Маалуф Д., Лю С.С., Мовахеди Р. и др.: Нервный стимулятор по сравнению с ультразвуковым контролем для размещения подколенных катетеров при хирургии стопы и голеностопного сустава.Дж. Клин Анест 2012; 24: 44–50.
  • Мариано Э.Р., Ченг Г.С., Чой Л.П. и др.: Электростимуляция по сравнению с ультразвуковым контролем для введения подколенно-седалищного периневрального катетера: рандомизированное контролируемое исследование. Reg Anesth Pain Med 2009; 34: 480–485.
  • Мариано Э.Р., Лоланд В.Дж., Сандху Н.С. и др.: Сравнительная эффективность контролируемых ультразвуком и стимулирующих подколенно-седалищных периневральных катетеров для послеоперационной анальгезии. Кан Дж. Анаэст 2010; 10: 919–926.
  • Минвилл В., Зетлауи П.Дж., Фессенмейер С., Бенхаму Д.: Ультразвуковое руководство при затрудненном боковом введении подколенного катетера у пациента с заболеванием периферических сосудов.Reg Anesth Pain Med 2004; 29: 368–370.
  • Missair A, Weisman RS, Suarez MR, Yang R, Gebhard RE: Трехмерное ультразвуковое исследование распространения местного анестетика во время латеральной блокады подколенного нерва: какова идеальная конечная точка для положения кончика иглы? Reg Anesth Pain Med 2012; 37: 627–632.
  • Морау Д., Леви Ф., Брингуер С. и др.: Оценка параметров распространения местного анестетика, необходимых для быстрой хирургической блокады подколенного седалищного нерва, под контролем УЗИ.Reg Anesth Pain Med 2010; 35: 559–564.
  • Orebaugh SL, Bigeleisen PE, Kentor ML: Влияние ротации регионарной анестезии на ультразвуковую идентификацию анатомических структур резидентами анестезиологии. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 364–368.
  • Orebaugh SL, Williams BA, Vallejo M, Kentor ML: Неблагоприятные исходы, связанные с блокадой периферических нервов на основе стимулятора с или без ультразвуковой визуализации. Reg Anesth Pain Med 2009; 34: 251–255.
  • Perkins JM: Стандартная хирургия варикозного расширения вен. Флебология 2009; 24 (Приложение 1): 34–41.
  • Perlas A, Brull R, Chan VW, McCartney CJ, Nuica A, Abbas S: Ультразвуковой контроль улучшает эффективность блокады седалищного нерва в подколенной ямке. Reg Anesth Pain Med 2008; 33: 259–265.
  • Perlas A, Chan VW, Brull R: Несколько «правильных» подходов к блокаде подколенной ямки под контролем нервных стимуляторов. Reg Anesth Pain Med 2009; 34: 624–625.
  • Пракаш, Бхардвадж А.К., Деви М.Н., Шридеви Н.С., Рао П.К., Сингх Г.: Деление седалищного нерва: исследование трупов среди населения Индии и обзор литературы.Singapore Med J 2010; 51: 721–723.
  • Prasad A, Perlas A, Ramlogan R, Brull R, Chan V: подколенная блокада под контролем УЗИ дистальнее бифуркации седалищного нерва сокращает время начала: проспективное рандомизированное двойное слепое исследование. Re Anesth Pain Med 2010; 35: 267–271.
  • Reinoso-Barbero F, Saavedra B, Segura-Grau E, Llamas A: Анатомическое сравнение седалищных нервов у взрослых и новорожденных: клиническое значение для блокады под ультразвуковым контролем. Журнал Анат, 2014; 224: 108–112.
  • Робардс С., Хаджич А., Сомасундарам Л. и др.: Внутрирубная инъекция с слаботочной стимуляцией во время блокады подколенного седалищного нерва. Анест Аналг 2009; 109: 673–677.
  • Робардс С.Б., Портер С.Б., Логвинов И., Кленденен С.Р .: На эффективность катетеров подколенного седалищного нерва под контролем УЗИ не влияет стимуляция нерва. Ближний Восток J Anaesthesiol 2013; 22: 179–183.
  • Sala-Blanch X, de Riva N, Carrera A, López AM, Prats A, Hadzic A: Подколенная седалищная блокада под ультразвуковым контролем с однократной инъекцией в седалищный отдел приводит к более быстрому началу блокады, чем классический метод стимуляции нервов.Анест Аналг 2012; 114: 1121–1127.
  • Sala Blanch X, Lopez AM, Carazo J, et al: Интраневральная инъекция во время блокады седалищного нерва под контролем нервного стимулятора в подколенной ямке. Br J Anaesth 2009; 102: 855–861.
  • Schwartz AK, Lee DK: Введение периневриального катетера под ультразвуковым контролем (игла в плоскости): влияние расстояния между катетером и введением катетера на послеоперационную анальгезию. Reg Anesth Pain Med 2011; 36: 261–265.
  • Sinha A, Chan VW: УЗИ блокады подколенного седалищного нерва.Рег Анест Пейн Мед 2004; 29: 130–134.
  • Сидеть М., Хиггс Дж.Б .: Неподколенный синовиальный разрыв. J Clin Rheumatol 2009; 15: 185–189.
  • Sites BD, Gallagher J, Sparks M: подколенная блокада под ультразвуковым контролем демонстрирует атипичный моторный ответ на нервную стимуляцию у 2 пациентов с сахарным диабетом. Reg Anesth Pain Med 2003; 28: 479–482.
  • Сайтов Б. Д., Галлахер Дж. Д., Томек И., Чунг И., Бич М. Л.: Использование магнитно-резонансной томографии для оценки точности портативного ультразвукового аппарата при локализации седалищного нерва в подколенной ямке.Reg Anesth Pain Med 2004; 29: 413–416.
  • Techasuk W, Bernucci F, Cupido T, et al: Минимальный эффективный объем комбинированного лидокаина и бупивакаина для обезболивающей субпараневральной блокады подколенного седалищного нерва. Reg Anesth Pain Med 2014; 39: 108–111.
  • Tiyaprasertkul W, Bernucci F, González AP, et al: рандомизированное сравнение субпараневральной и тройной инъекции блокады седалищного нерва. Reg Anesth Pain Med 2015; 40: 315–320.
  • Tran DQ, González AP, Bernucci F, Pham K, Finlayson RJ: рандомизированное сравнение бифуркационной и пребифуркационной субпараневральной блокады подколенного седалищного нерва.Anesth Analg 2013; 116: 1170–1175.
  • Tsui BC, Finucane BT: Важность ультразвуковых ориентиров: метод «прослеживания» с использованием подколенных кровеносных сосудов для идентификации седалищного нерва. Reg Anesth Pain Med 2006; 31: 481–482.
  • Tuveri M, Borsezio V, Argiolas R, Medas F, Tuveri A: Ультразвуковая анатомия вен в подколенной ямке в зависимости от хода большеберцового нерва в нормальных и варикозных конечностях. Chir Ital 2009; 61: 171–177.
  • van Geffen GJ, van den Broek E, Braak GJ, Giele JL, Gielen MJ, Scheffer GJ: проспективное рандомизированное контролируемое исследование дистальной блокады седалищного нерва в подколенной ямке под контролем УЗИ и под контролем нервной стимуляции.Anaesth Intensive Care 2009; 37: 32–37.
  • Верелст П., ван Зундерт А. Подколенная блокада под контролем УЗИ сокращает время начала по сравнению с седалищной блокадой перед бифуркацией. Reg Anesth Pain Med 2010; 35: 565–566.

Читать далее Блокировка седалищного нерва под контролем УЗИ

.

Arthrex - Техника IntraOsseous BioPlasty®

Использование файлов cookie

Этот веб-сайт использует собственные файлы cookie и файлы cookie аналитических служб для предоставления услуг, персонализации рекламы и анализа трафика. Данные об использовании вами этого веб-сайта будут переданы поставщикам аналитических услуг. Соглашаясь на использование этих файлов cookie, вы также даете согласие на их обработку. Вы можете отозвать это согласие в любое время и удалить файлы cookie в любое время.Для получения дополнительной информации см. Наше Заявление о конфиденциальности данных. Ниже вы можете либо принять все файлы cookie и напрямую посетить наш веб-сайт, либо изменить настройки файлов cookie по отдельности.


Необходимые файлы cookie

Всегда активный

Эти файлы cookie необходимы для работы нашего веб-сайта и не могут быть отключены в наших системах. Как правило, эти файлы cookie настраиваются только для удовлетворения запроса на обслуживание в ответ на ваши действия, такие как настройка параметров конфиденциальности, подписка и заполнение форм.Вы можете настроить свой браузер так, чтобы он блокировал эти файлы cookie или уведомлял вас об этих файлах cookie. Это может привести к тому, что некоторые области сайта не будут работать.


С помощью этих файлов cookie мы можем подсчитывать посещения и определять источники трафика, чтобы помочь нам определить и улучшить производительность нашего сайта. Они помогают нам определить, какие страницы наиболее популярны, какие меньше всего используются и как посетители перемещаются по сайту. Если вы не разрешите использование этих файлов cookie, мы не узнаем, когда вы посетили наш веб-сайт.Файлы cookie производительности могут быть установлены нами или третьими сторонами, чьи услуги мы используем на наших сайтах. Для получения дополнительной информации о сторонних поставщиках, с которыми мы работаем, прочтите раздел «Сбор данных при посещении нашего веб-сайта» в нашем Заявлении о конфиденциальности данных.


Эти файлы cookie позволяют предоставлять расширенные функции и настройку. Ваши языковые настройки, например, хранятся в виде функциональных файлов cookie.


.

Смотрите также

Site Footer