Костная киста фаланги пальца


Первый опыт лечения костных кист фаланг пальцев кисти, с применением биокомпозиционного остеопластического материала Остеоматрикс

Первый опыт лечения костных кист фаланг пальцев кисти, с применением биокомпозиционного остеопластического материала Остеоматрикс

Первый опыт лечения костных кист фаланг пальцев кисти, с применением биокомпозиционного остеопластического материала Остеоматрикс

Науменко Л.Ю., Хомяков В.Н., Маметьев А.А., Кириченко В.Ю., Бондарук Д.А.

Днепропетровская государственная медицинская академия
Украинский государственный научно-исследовательский институт медико-социальных проблем инвалидности
г. Днепропетровск, Украина.

НАШ ПЕРШИЙ ДОСВІД ЛІКУВАННЯ КІСТКОВИХ КИСТ З ВИКОРИСТАННЯМ БІОКОМПОЗИТНОГО МАТЕРІАЛУ "ОСТЕОМАТРИКС"

Л.Ю. Науменко, В.М. Хомяков, А.О. Маметьев, В.Ю. Кириченко, Д.О. Бондарук.

У відділенні травматології УкрДержНДІМСПІ за період з 2002-2004 роки оперовано 11 хворих на кісткові кісти у віці від 18 до 35 років. Для заповнення кісткового дефекту використовувався білкомпозитний матеріал "Остеоматрікс". Важливим технічним моментом являлося збереження окістя та її вшивання після заповнення дефекту. Аналіз рентгенограм показав, що відразу після операції контурувалися гранули "Остеоматрікса" на всьому протязі дефекта, через 1 місяць контури гранул згладжувались, через 3 – наближались до губчатої тканини. У раньму періоді у всіх хворих отримані позитивні результати. Таким чином "Остеоматрікс" являється перспективним матеріалом для заміщення кісткових дефектів.

Ключові слова: Остеоматрикс, кісткова пластика, кісткова киста, кисть.

OUR FIRST EXPERIENCE OF TRETMENT OSTEAL CYSTS WITH APPLICATION BIOCOMPOUND OF A MATERIAL "OSTEOMATRIX"

L.Yu. Naumenko, V.N. Khonyakov, A.A. Mametyev, V.Yu. Kirichenko, D.A. Bondaruc

In clinic traumathologic department USI of MSP of D for the period since 2002-2004 years 11 in patient in age from 18 till 35 years were tretment surgery osteal cysts. To filling osteal of defect biocompound material "Osteomatrix" was used. The important technical moment was the preservation of periosteum and its stitching after filling defect. Roentgenogram analysis showed that at once after operation "Osteomatrix" granular were concentrated on all extern of the defec. After 1 month conture were and for 3 month structure came to the nearest spongy osteal tissue. This "Osteomatrix" is a perspective, useful materiale for replacement of osteal defects.

Key words: Osteomatrix, osteal plastic, osteal cysts, wrist.

Введение.

Замещение костных дефектов при удалении опухолей и опухолевидных образований до настоящего времени является дискуссионной проблемой [1, 3, 4, 5]. Применение в качестве пластического материала ауто, алло и ксенотканей, а также их комбинаций не лишено ряда недостатков [4, 6]. Среди биоматериалов, способных перестраиваться и обладающих остеоиндуктивными свойствами, наше внимание привлек предложенный нам фирмой "Конектбиофарм" для клинического апробирования материал нового поколения "Остеоматрикс", на основе костного аллоколагена, костных аллоглюкозаминогликанов и гидроксиаппатита [2, 4]. Материал получил широкое применение в практике травматологии, ортопедии и стоматологии России [2, 3 ].

Согласно проведенных клинических испытаний "Остеоматрикс" характеризуется хорошей биоинтеграцией, высокой биосовместимостью и способностью осуществлять биоиндуктивную функцию.

Целью настоящего исследования было изучение пластических свойств "Остеоматрикс" при применении у больных с костными кистами в ранние сроки после трансплантации.

Материалы и методы.

В исследование включено 11 больных, оперированных в клинике травматологии и ортопедии УкрГосНИИМСПИ за период с 2002-2004 год по поводу костных кист. Возраст больных составлял от 18 до 35 лет. Обследование больных проводилось с использованием клинических, рентгенологических и гистологических методов. У всех больных имели место костные кисты фаланг пальцев кисти. У 4-х больных патологический процесс локализовался в области основной фаланги, у 3-х – средней и у 4-х – дистальной. Причиной обращения за помощью у 6 больных были патологические переломы и у 5 – наличие косметического дефекта.

Удаление кист при наличии патологического перелома осуществлялось через 4-5 недель иммобилизации гипсовой лонгетной повязкой. У больных без нарушения целостности кости - после завершения обследования.

Тактика проведения экскохлеации костных кист осуществлялась по общепринятым методикам. Вместе с тем у трех больных возникла необходимость комбинированной пластики «Остеоматриксом» и аутокостью дистального метаэпифиза лучевой кости. Показаниями для комбинированной пластики являлись обширные дефекты кортикальной пластинки после экскохлеации кисты.

Костную полость заполняли гранулами остеоматрикса размером 0,2 – 0,3 мм. Учитывая свойство "Остеоматрикса" изменять конфигурацию гранул в условиях жидкой среды тканевого детрита, заполнение полости в соответствии с ее формой не представляло технических трудностей. Умеренно выраженная тенденция набухания коллагена обеспечивает условия плотного его прилегания к стенкам костной полости.

Важным техническим моментом являлось сохранение надкостницы и ее ушивание после заполнения дефекта.

Послеоперационный период у всех больных протекал благоприятно, достигнуто первичное заживление ран. Иммобилизация осуществлялась гипсовыми лонгетными повязками. При комбинированной пластике после снятия швов через 10-12 дней накладывали циркулярные гипсовые повязки. Сроки иммобилизации у восьми больных после экскохлеации кисты составили 5-6 недель, после комбинированной пластики 8-9 недель.

Результаты и их обсуждение.

Оценку результатов проводили в сроки от 3 до 6 месяцев. Рентгенологический контроль выполняли через 1,3,5 месяцев после операции.

Анализ рентгенограмм показал, что сразу после операции контурируются гранулы "Остеоматрикса" на всем протяжении дефекта. Через 1 месяц контуры гранул сглаживались, переходя в однородный фон. Через 3 месяца по плотности рентгеновского изображения зона пластики "Остеоматриксом" приближалось к окружающей губчатой костной ткани. У больных с комбинированной костной пластикой перестройка аутотрансплантата происходила значительно медленнее. Его контуры определялись в 3 и 6 месяцев, при этом клинически имели место признаки полной консолидации.

Проведенные исследования можно проиллюстрировать следующими примерами.

Больная П., 23 года, поступила в клинику травматологии УкрГосНИИМСПИ 11.02.2003 г. с жалобами на деформацию ногтевой пластинки дистальной фаланги первого пальца, боли при нагрузке. После обследования установлен диагноз: Костная киста дистальной фаланги первого пальца левой кисти (рис. 1 а). 12.02.2003 года произведена операция: экскохлеация кисты дистальной фаланги первого пальца левой кисти с частичной резекцией боковой стенки фаланги и костная пластика "Остеоматриксом". Послеоперационное течение благоприятное, рана зажила первичным натяжением. Иммобилизация снята через 5 недель. Рентгенологическе данные через 1 месяц и 3 месяца свидетельствует о биодеградации пластического материала и постепенном замещении его собственной костной тканью (1 б, в).

Рис.1 Рентгенограммы больной П, 23 года. а – костная киста дистальной фаланги первого пальца левой кисти; б – через 1 месяц после операции с пластикой дефекта "Остеоматриксом"; в – через 3 месяца после операции

Клинический пример комбинированной пластики: "Остеоматрикс" с аутокостью. Больной С., 29 лет, поступил в клинику травматологии УкрГосНИИМСПИ 12.05.2003 года с жалобами на деформацию средней фаланги V пальца правой кисти, боли и ограничение движений. После обследования был установлен диагноз: Костная киста средней фаланги V пальца правой кисти. Патологический перелом фаланги с признаками консолидации (рис. 2 а). 15.05.2003 года произведена операция: экскохлеация костной кисты средней фаланги V пальца правой кисти, резекция истонченной кортикальной пластинки до ½ объема фаланги, комбинированная костная пластика "Остеоматриксом" и кортикальным аутотрансплантатом дистального метаэпифиза правой лучевой кости. Послеоперационное течение гладкое. Раны зажили первичным натяжением , иммобилизация снята через 8 недель. Рентгенологическая картина через 1 месяц и 6 месяцев свидетельствует о постепенном замещении пластического материала собственной костной тканью. Аутотрансплантат определяется в виде плотного контура (2 б, в).

Рис. 2. Рентгенограммы больного С., 29 лет. а - костная киста средней фаланги V пальца правой кисти; б – через 1 месяц после операции сочетанной костной пластики; в – через 6 месяцев после операции

Результаты проведенного исследования подтверждают, что биокомпозитный материал "Остеоматрикс" при помещении его в костный дефект способствует построению собственной костной ткани у больных с кистами фаланг пальцев кисти. Формирование плотной субстанции, согласно рентгенограмм происходит в сроки от 3 до 6-ти месяцев. Таким образом "Остеоматрикс" может использоваться для замещения костных дефектов как самостоятельный пластический материал, так и в сочетании с аутокостью.

Выводы.

  1. "Остеоматрикс" является перспективным биокомпозиционныйм материалом, обеспечивающим репарацию костной ткани.
  2. Применение "Остеоматрикса" для замещения костных дефектов после удаления кист подтверждает его высокую эффективность как самостоятельного пластического материала, так и в сочетании с аутокостью.

Литература.

  1. Булавцева О.В. Сравнительный анализ применения остеопластических материалов при хирургическом лечении пародонта // Вестник Смоленской медицинской академии, 2000. - № 2. – С. 14-16.
    2. С.Ю. Иванов, А.Ф.Панасюк, Е.В. Ларионов и др. // Биосовместимый материал для заполнения костных дефектов в стоматологии (положительное решение на выдачу патента РФ от 23.07.01. Заявка № 2000125355 // от 09.10.00).
    3. Новое поколение биокомпозитных материалов для замещения дефектов костной ткани // С.Ю. Иванов, Л.И. Гиллер, А.Ф. Бизяев, Е.В. Ларионов // Новое в стоматологии, 1999. - № 5. – С. 47-50.
    4. Первый опыт применения в клинике костной патологии биокомпозиционного материала "Остеоматрикс" // М.В. Лекишвили, А.В. Балберкин, М.Г. Васильев и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, 2002 - № 4. – С. 80-83.
    5. Ellis D.L., Yannas I.V. Human biomaterials applications // Ed. Wise D.L. – New Jersey, 1996. – P. 415-429.
    6. Yan F., Marshall R., Bartold P.M. Glicosaminoglican in gingival crevicular fluid of patients with periodontal class II furcation involvement before and after guid tissue regeneration. // J. Periodontal, 2000. – Vol. 71. – P. 1-7.

bioimplantat.ru

Опухоли кисти | Травматология для всех

На кисти и пальцах, как нераздельной части тела человека, могут развиться все виды опухолей за исключением специфических для нервной системы новообразований. Появление, развитие и исход опухолей пальцев и кисти с патологоанатомической точки зрения ничем не отличается от опухолей остальных частей тела. Их специфика объясняется больше особой почвой (высокодифференцированные ткани, подвижные части), на которых они развиваются, и небольшими пространственными возможностями, которые они имеют.

Следует отметить, однако, что многими авторами подчеркивалась редкость типичных опухолей кисти и пальцев, как доброкачественных, так и злокачественных.

Aeller описывает только 36 случаев опухолей кисти и пальцев на материале 36 144 случаев, Gurtl – 26 из 16500 случаев, a Redi – только 5 случаев на 10000 больных.

Классификация

Различают следующие виды опухолей пальцев и кисти, представленные в соответствии с самой простой классификацией:

1.         Доброкачественные:

а)         мягких тканей; б)     костей.

2.         Злокачественные:

а)         мягких тканей; б)     костей.

3.         Метастатические опухоли:

а)         мягких тканей; б) костей.

Доброкачественные опухоли

 Доброкачественные опухоли мягких тканей пальцев и кисти.

К ним относятся разные доброкачественные новообразования, исходящие из эпителия, потовых желез, сальных желез и соединительной ткани мышц, сухожилий и сухожильных влагалищ, суставных капсул, нервов и кровеносных сосудов. Некоторые из них в полном смысле слова не являются опухолями, однако, благодаря своему опухолеподобному виду, они будут рассмотрены в этой лекции.

Ксантомы

Ксантомы – инкапсулированные опухоли, гроздевидной структуры и размерами от 1 до3 см. Локализуются ксантомы обычно на ладонной стороне кисти около основания пальцев. Исходят они чаще всего из влагалищ сухожилий сгибателей. При гистологическом анализе обнаруживают клетки, содержащие липоидное вещество, среди которых находят гигантские клетки и пенистые клетки, располагающиеся в соединительно-тканной строме.

Эта опухоль обычно не вызывает никаких особых нарушений функций.

Пигментные пятна и пигментные опухоли

Это обычно врожденные изменения кожи. Они бывают плоскими или возвышающимися над уровнем кожи, покрытые в большинстве случаев волосками. Считают, что каждое пятно является потенциально злокачественным и может выродиться в меланосаркому. Лечение выжидательное и, если образование локализовано в области, подверженной трению необходимо оперировать. При оперативном удалении необходимо быть очень осторожными, т. е. иссекать глубоко до здоровой ткани или вообще (если локализация опухоли не вызывает опасения и эстетического дефекта) не оперировать.

Фибромы

Это довольно редкие опухоли кисти и пальцев. Они локализуются глубже и покрыты нормальной подвижной кожей. Исходят эти образования из фасций кисти и пальцев. Средние размеры этих опухолей 1 -5 см. Фибромы довольно твердые образования и могут, надавливая на какой-нибудь нерв, вызвать невралгические боли. Чаще всего они располагаются на ладонной поверхности кисти, так как исходят из ладонного апоневроза.

Лечение – оперативное удаление.

Verrucae – бородавки

Бородавки в основном располагаются на тыльной стороне кисти и пальцев. Они представляют собой доброкачественные папилломатозные разрастания округлой формы, твердые, выступающие над кожей, размерами от 2 до 4 мм в диаметре. В центральной части бородавки имеется несколько папилломатозных отростков. На ощупь они безболезненны, но если их расковырять, начинают кровоточить и тогда лучше видны папилломатозные образования.

Лечение состоит в прижигании электрическим током и удалении.

Сухожильный ганглий

Это самое частое опухолевидное образование кисти, локализирующееся чаще всего на тыле кисти. В происхождении ганглия ведущим моментом является травма или физическая нагрузка. Новообразование возникает в результате перерождения соединительной ткани (Lidderhjse, Stanl). Возникает

чаще у женщин. Представляет собой образование удлиненной формы, находящиеся в проекции того или иного сухожилия. Консистенция может быть от мягкой, эластичной до твердой. Окружающие ткани не препятствуют его смещению. Перемещение сухожилия в канале вызывают слабую болезненность (не путать с тендовагинитом!).

Содержимое ганглия на вид – студенистая масса, от бесцветной окраски до желтобурой, в зависимости от «возраста» ганглия.

Лечение. Наиболее эффективно оперативное лечение. Все другие способы (пункции, дренирование, раздавливание и т.п.) – как правило, приводят к рецидиву.

Техника операции. Анестезия местная инфильтрационная. Прямой или изогнутый разрез по ходу сухожилия в стороне от него. Иссечение ганглия – процедура, требующая внимания и аккуратности. Во избежание рецидива следует полностью удалить измененные ткани. Оставление даже небольшого участка может привести к рецидиву. После иссечения ганглия синовиальное влагалище не ушивается, накладываются кожные швы. Обездвиживание кисти и пальцев необходимо только на срок до исчезновения послеоперационного отека (4-5 дней). В дальнейшем рекомендуют осторожную разработку движений, так как в противном случае может возникнуть рубцовая недостаточность заинтересованного сухожилия. Удаленная часть сухожильного влагалища при правильной разработке движений не препятствует функции.

Гигрома

Опухолевидное образование округлой формы,1-2 смв диаметре, редко – больше. Гигромы локализуются чаще всего на тыле лучезапястного сустава, но могут возникать и в других суставах.

Происхождение гигромы – из суставной капсулы. В начальных стадиях формирования гигрома может иметь сообщение с полостью сустава. Признаком «молодой» гигромы является ее исчезновение при надавливании пальцем или изменении положении кисти. При этом содержимое гигромы через соустье уходит в полость сустава. В застарелых случаях гигрома часто отшнуровывается от сустава и тогда часто диагностируется как ганглий. Иногда сообщение между гигромой и суставом сохраняется через узкую ножку с небольшим отверстием. Пациентов больше всего беспокоит косметический дефект. Как и сухожильный ганглий, гигромы чаще возникают у женщин.

Лечение. Гигрома подлежит хирургическому лечению. Оперативное вмешательство заключается в иссечении гигромы вместе со стенками и перевязке ножки, если таковая имеется. Определенные сложности могут возникнуть, если ножка гигромы уходит под связку разгибателей запястья. В этом случае связка может быть частично резецирована (но не более чем на ? ширины), и тогда открывается доступ к ножке. Рассечение связки с целью удаления гигромы недопустимо! Чтобы надежно избавить больного от рецидива, в качестве дополнительной меры допустимо обработать ложе удаленной гигромы биполярным электрокоагулятором. Рубцовая ткань, которая образуется на этом месте, не даст возможности образоваться гигроме повторно.

 

Рис.1.   Этапы операции удаления гигромы.

После удаления опухоли рекомендуется ношение гипсовой лонгеты или подвешивающей повязки в течение 10-14 дней. Проводится физиотерапевтическое лечение по общим правилам.

В последующем нагрузку на лучезапястный сустав увеличивают, постепенно доводя до полной за 2-3 недели.

Рецидивы при правильном лечении редки, хотя образование гигромы другой локализации в пределах того же сустава в принципе возможно.

Липомы

Это опухоли из жировой клетчатки. Образования мягкие, подкожные Они не всегда строго ограничены и располагаются на ладонной поверхности кисти. Нередко размеры их бывают значительными. Липомы могут проникнуть между пястными костями и достичь тыльной поверхности кисти. Кисть становится более широкой, мясистой, мягкой, пухлой, пальцы также расширяются. Сначала функция кисти почти сохранена, но позднее все больше и больше нарушается. Пальцы утрачивают возможность производить тонкие движения.

В дифференциальнодиагностическом отношении нужно помнить о туберкулезном тендовагините. Характерно, что липомы не вызывают крепитаций и пальпаторной зернистости, обусловленных наличием рисоподобных телец, которые появляются при туберкулезном тендовагините. Липомы никогда не проходят через карпальный канал, что наблюдается очень часто при туберкулезном тендовагините.

Лечение состоит в удалении опухоли.

Гемангиомы

Это сосудистые врожденные пороки развития, расположенные в мягких тканях. Нередко они просвечивают сквозь кожу. Наиболее частая локализация этих образований – тенар, основание большого пальца и тыльная сторона кисти. Образования тестовидной консистенции, мягкие на ощупь. Редко они более твердые и инфильтрированы. Характерным признаком является боль. Pertusi и другие авторы считают, что боль обусловлена прижатием нервных окончаний или большой ветви нерва опухолевой массой. Когда опухолевая масса проникает в какой-нибудь из суставов, подвижность его нарушается. Чаще всего поражаются некоторые суставы большого пальца или I запястно-пястный сустав. В последнем случае нарушается оппозиция большого пальца.

Лечение трудное. Экстирпация не всегда радикальна и иногда приходится ампутировать весь сегмент.

Гломусная опухоль

Это также опухоль кровеносной системы. Нормальные гломусные тельца представляют собой артерио-венозные анастомозы. Они играют роль при регуляции тепла. Гипертрофия этих нормальных образований называется гломусной опухолью. Последняя имеет в диаметре несколько миллиметров. Локализуется в 70% случаев на верхних конечностях. 30% опухолей располагаются в области кисти и предплечья. Реже их обнаруживают на ладонной стороне I и II фаланг. Когда гломусная опухоль расположена под ногтевой пластинкой, ввиду отсутствия пространства для развития между нижней стороной ногтевой пластинки и верхней поверхностью фаланги, опухоль может вызвать разъединение концевой фаланги. Характерным признаком является сильная боль, особенно при надавливании. Нередко при нажиме на гломусную опухоль больному становится плохо (Кош). Подробно изучил гломусные опухоли Masson. Поэтому это образование называют также опухолью Masson. Masson установил, что помимо артериовенозного анастомоза в гломусной опухоли участвуют также и нервные элементы, вследствие чего эту опухоль он называет ангионевромой. В опухоли имеется множество вегетативных и нервных окончаний, обусловливающих ее исключительную болезненность. Возможно и злокачественное перерождение опухоли.

Лечение – оперативное.

Эпидермоидные или имплантационные  кисты

Обычно такие кисты бывают результатом имплантации эпителия в глубокие слои кожи при уколе или ранении. Хотя и редко, наблюдается расположение эпидермоидных кист и в костях – как правило, в дистальной фаланге. Описываются  имплантационные  кисты  и после   ампутации  пальцев.

Лечение. Лечение состоит в оперативном удалении кисты и заполнении полости.

Доброкачественные опухоли костей кисти и пальцев

К доброкачественным опухолям костей кисти и пальцев относятся кисты костей, энхондромы, остеомы и миелоплаксные опухоли.

Кисты костей

Кисты кости в области кисти и пальцев встречаются очень редко. Опи-сываются лишь отдельные случаи. Они локализуются в метафизарных зонах фаланг.

Клинические признаки слабая болезненность, ограничение по-движности соседних суставов, а при патологическом переломе – боль и выпадение функции.

Лечение состоит в выскабливании и заполнении полости костными транс-плантатами.

Хондромы и энхондромы

Эти опухоли очень сходны между собой. Многие авторы делят их только по локализации – внутри кости или вне ее. Образования представляют собой хрящевые опухоли, исходящие, по мнению Стринг, исключительно из отделившихся хрящевых клеток эпифизарного хряща фаланг и из оссифицирующихся ядер маленьких костей кисти.

Различают множественные и одиночные формы. Некоторые авторы считают, что множественные хондромы склонны к злокачественной дегенерации. Такое явление действительно наблюдалось, но редко. Поэтому в основном  хондромы кисти считаются доброкачественной опухолью типичной гистологической структуры. Нередко наблюдаются патологические переломы костей.

Рентгенологическая картина характерна как для энхондромы, так и для хондромы. Кость чаще всего симметрично утолщается, реже деформируется.

Лечение состоит в удаление опухоли. Доступ к опухоли следует планировать с таким расчетом, чтобы сохранить капсульно-связочный  аппарат суставов и сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев. Это трудная, но разрешимая задача. Рассмотрим несколько примеров.

 

Рис.2  Наиболее частая локализация энхондром и этапы их экскохлеации.

Пример 1.

Опухоль расположена на уровне средней фаланги, у ее основания. В этом случае для доступа целесообразно использовать не тыльный, а боковой доступ, проходящий по средней линии пальца. После рассечения кожи обнаружится боковая порция разгибателей, треугольная связка межфалангового сустава. Отодвинув сухожилья  боковой порции разгибателя волярно, а центральную – в сторону, получим площадку около 1 см?. Этого вполне  достаточно для экскохлеации опухоли в таком труднодоступном месте.

Пример 2.

Опухоль исходит из основания проксимальной фаланги. Доступ может быть тыльно-боковым или боковым, по средней линии пальца. Сместив те же сухожилия, получим площадку 1,5 – 2,0 см?. Удаление опухоли и пломбировка полости проводится по общим правилам.

Пример 3.

Расположение опухоли вблизи пястно-фалангового сустава, на пястной кости. Доступ планируется с таким расчетом, чтобы не входить в контакт с сухожилием разгибателя соответствующего пальца. Для этого линейный разрез делается в межпястном промежутке, с перевязкой всех вен тыла кисти на уровне разреза. Следует принимать меры и к сохранению межсухожильных связей в этой зоне, так как они препятствуют вывихиванию сухожилий.

Осуществив доступ к измененному участку кости, следует острым узким долотом сформировать «окно» возможно большего размера, через которое выполняется экскохлеация или пристеночная резекция измененной части кости. Существенную помощь в этом могут оказать зубоврачебные твердосплавные боры. Закрепленные в малогабаритной дрели или непосредственно в наконечнике бормашины, они позволяют провести качественную обработку полости. В дальнейшем полость может заполняться мышцей, костным аутотрансплантатом или костной крошкой. Имеются сведения о полезности заполнения таких полостей ферментами (лидаза, химотрипсин и т.д.). Растворяя остатки опухоли, они способствуют хорошей реституции костной ткани даже без костной пластики. Если же костная пластика все-таки выполняется, то заслуживает особого внимания выбор зоны забора донорской кости. Принимая во внимание небольшой объем костной ткани требующийся для пломбировки костной полости, нецелесообразно использовать крыло подвздошной кости. Можно использовать участок, вполне пригодный для таких целей. Он находится в области метаэпифиза лучевой кости под лучевым разгибателем кисти. Из линейного доступа (около 3см) сухожилие извлекается из канала и берется на держалку. П-образно выкраивается часть синовиальной оболочки с надкостницей (нельзя их расслаивать!). Под этим «клапаном» с помощью желобоватого долота забирается аутотрансплантат нужного размера. При необходимости губчатая кость может быть дополнительно извлечена костной ложкой в нужном объеме. После этого «клапан» укладывается на место и фиксируется 2-3 швами рассасывающимся материалом. Туда же укладывается сухожилие. Синовиальная оболочка также ушивается 2-3 швами рассасывающейся нитью. Преимущества данного способа заключается в том, что не требуется обезболивания другого сегмента, где предполагается взять аутокость, костный материал наилучшим образом соответствует потребностям данного вида костной пластики. Лучевой разгибатель кисти выбран нами не случайно. Это мощная мышца с толстым сухожилием и, при правильном руководстве больным, в послеоперационном периоде легко сохранить движения лучевого разгибания кисти. Образующиеся после такой операции рубцы на сухожилии  бывают небольшими и легко поддаются растяжению. В отдельных случаях, когда опухоль разрушает суставной конец той или иной кости, приходится выполнять артродез, используя толстый кортикальный аутотрансплантат. В этом случае также удобно использовать участок диафиза лучевой кости, который выпиливается циркулярной или осциллирующей пилой. Артродез выполняется с установкой пальца в удобном функциональном положении.

Рецидивы возможны даже и при хорошо выполненной операции, но они наблюдаются не часто.

Остеомы

Остеомы представляют собой опухоли с твердой консистенцией. Чаще всего в области кисти локализуется эбурнеирующая остеома и совсем редко – спонгиозная форма остеомы. Поражения охватывают чаще всего пястные кости. Остеомы не рецидивируют.

Миелоплаксная опухоль

Миелоплаксные опухоли сравнительно редко локализуются в области кисти и пальцев. Они выражаются в кистозном раздувании кости, припухлости мягких тканей и вызывают у больного слегка выраженное чувство тепла и боли. Функция кисти в большей или меньшей степени нарушается. Когда опухоль увеличивается значительно, кость легко ломается и опухолевые массы проникают в мягкие ткани.

Злокачественные опухоли кисти и пальцев

 Злокачественные опухоли мягких тканей кисти и пальцев

Рак кожи

Первичный рак кожи наблюдается редко. Это опухоли, локализующиеся

только на тыльной стороне кисти. Начинаются как гиперкератоз и постепенно изъязвляются. Опухолевые массы распространяются как по поверхности кожи, так и вглубь ее. Некротические ткани отторгаются и образуются широкие и глубокие язвы с приподнятыми краями. Язвы инфицируются и издают неприятный запах.

Типичную локализацию эпидермальных злокачественных опухолей кисти представляет подногтевое ложе большого пальца – carcinoma subunguale.

Лечение заключается в обширной эксцизии до здоровых тканей или ампутации с удалением лимфатических узлов в локтевой складке и под мышкой.

Саркомы

Эти опухоли также очень редкие. Вначале появляются в виде припухлости, которая быстро увеличивает свои размеры. Сначала они очень напоминают фибромы и имеют почти одинаковую с ними начальную локализацию – располагаются в фасциальной соединительной ткани. Однако за несколько месяцев размеры их очень увеличиваются. Функция кисти нарушается. Кисть деформируется. В этой стадии больные испытывают сильные боли.

Реже встречается так называемые параоссальные саркомы, исходящие из периоста костей кисти. Эти опухоли стоят на грани между мягкими и остеогенными опухолями.

Лечение оперативное – удаление опухоли.

Ангиосаркома Капоши

Этот вид саркомы исходит из соединительнотканных элементов кровеносных сосудов. Kaposi (1872 г.) описывает ее следующим образом: „На коже появляются темно-красные узлы с гладкой поверхностью и губчатой структурой. Руки и ноги – любимая локализация этой опухоли. Изменения могут спонтанно исчезнуть и на их месте остаются пигментные рубцы. Заболевание чаще всего встречается среди мужчин в возрасте около 40 лет, главным образом в Восточной Европе”.

Гистологическая картина опухоли разная в зависимости от стадии наблюдения. Данное здесь описание сделано в самых общих чертах. В первой стадии обнаруживают множество капилляров. В клетках эндотелия этих капилляров устанавливают множество митотических фигур. Стенки сосудов утолщены, а просвет его расширен. Лимфатические сосуды расширены и образуют кисты. Между капиллярами имеются соединительнотканные пучки с продолговатыми клетками с ядрами веретеновидной формы. Одни авторы считают их опухолевым: клетками, а другие просто соединительнотканными клетками (Кои Ruffani и др.).

Одним из характерных признаков опухоли служит появление темных пятен пигментного гемосидернна. Они являются результатом распад эритроцитов в соединительной ткани. Нередко наблюдаются метастазы. Прогноз часто бывает плохим.

Лечение проводится мышьяковистыми препаратами.

Синовиома

Синовиома (саркома, саркоэндотелиома) представляет собой опухоль, которая ведет свое начало из сухожильных влагалищ и суставных капсул. Клинически выражается опухолью мягкой консистенции с нечеткими контурами. Склонна к рецидивам. Метастазирует редко. Встречается чаще в молодом и детском возрасте.

При дифференциальном диагнозе следует отличать ее от специфического тендовагинита и туберкулезного синовита. Синовиома проявляется в редких случаях и как доброкачественное новообразование.

Лечение состоит в экстирпации, а в далеко зашедших случаях и рецидивах -в ампутации.

Злокачественные опухоли костей кисти и пальцев

Саркома

Это почти единственная костная опухоль, которая первично наблюдается в костях кисти. К счастью, в этой области саркома встречается очень редко. Характеризуется клиническими признаками других злокачественных опухолей костей – быстрым развитием, болями и др. То же самое можно сказать и о  хондросаркоме.

Доброкачественная хондрома и миелоплаксная опухоль также могут перерождаться в злокачественную, как было сказано выше.

Метастатические опухоли

Метастатические опухоли кисти и пальцев встречаются исключительно редко и поэтому имеют небольшое практическое значение. Герин собрал из литературы 30 случаев метастазов в области кисти. Конечно, эта цифра не соответствует действительности. В трудах относительно опухолей костей руки Martinelli и Marconi описывают еще 2 случая, a Lochovski и Pavlansky из Чехословакии сообщают еще об одном случае метастазов в полулунную кость при легочном раке.

Это опухоли небольших размеров иногда без внешних признаков. При рентгенографии по поводу неопределенных болей обнаруживается очаг разрушения, а гистологическое исследование показывает, что идет речь о метастазе. Таким образом, можно выяснить природу первичной опухоли и, если она не была выявлена, установить ее наличие.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Завершая разговор об опухолях кисти и пальцев хотелось бы подчеркнуть, что лечение этих заболеваний является весьма сложной задачей в большинстве случаев. Это обусловлено тесными анатомо-физиологическими взаимоотношениями между важными структурами кисти и пальцев, отсутствием какого бы то ни было запаса мягких тканей. Конечно, лечение злокачественных опухолей кисти и пальцев является крайне сложной задачей, однако и сами эти опухоли встречаются довольно редко, и лечением их зани-маются чаще всего специалисты – онкологи. Вам остается «всего лишь» вовремя распознать заболевание и направить пациента к онкологу.

Значительно сложнее обстоит дело с доброкачественными новообразованиями данной локализации. Любой практикующий хирург сталкивается в своей работе с такими заболеваниями довольно часто, и только знание патологии вкупе с анатомией сегмента позволит вам уверенно чувствовать себя при лечении и избежать рецидивирования гигром, сухожильных ганглиев, добиваться радикальности и сохранения функции при лечении энхондром и так далее.

narod-trauma.ru

Диагностика и тактика хирургического лечения новообразований стопы | Современные технологии

Материал рассчитан на врачей-ортопедов-травматологов, хирургов, онкологов.

Людмила Пашкевич, доктор мед. наук, профессор, заслуженный врач РБ;

 Иосиф Воронович, доктор мед. наук, профессор, заслуженный деятель науки РБ;

 Мохаммад Мохаммади, кандидат мед. наук, доцент, РНПЦ травматологии и ортопедии.

Диагностика новообразований стопы далеко не проста из-за особенностей анатомического строения и многообразия патологии. По данным зарубежной и отечественной литературы, частота новообразований составляет от 2,7% до 20,7%.

В строении стопы 26 костей, 33 сустава и более 100 сухожилий, связок и мышц, не считая сосудов и нервов, что обусловливает многообразие нозологических форм поражения. Это значительно усложняет распознавание опухолевого процесса на ранних этапах. Требуется дифференциальная диагностика с воспалительными, дегенеративно-дистрофическими, посттравматическими заболеваниями. От предельно точной верификации зависит адекватность выбранного метода лечения, а в конечном итоге — судьба пациента.

Стопа играет исключительно важную роль в статико-динамическом равновесии человеческого тела, является органом опоры и движения. На нее приходится значительная весовая нагрузка. Изменение анатомической формы одной из костей (особенно таранной и пяточной) при поражении опухолью приводит к нарушению функции отдельных суставов. Поэтому выявление патологии в начальной стадии имеет важное социальное и прогностическое значение.

Цель нашего исследования — изучение клинической, рентгенологической и морфологической характеристики диагностики опухолей стопы.

Материалом послужили истории болезни, рентгенологические снимки, CT-scan, MRI и операционная мягкая и костная ткань пациентов РНПЦ травматологии и ортопедии, имевших опухоли стопы.

Для патоморфологического исследования опухолевые ткани после фиксации и деминерализации окрашивали H&E и по Ван-Гизону, PAS, альциановым синим и IHC-методом к S-100, EMA, CK, Vim, ki-67, p53, bcl-2, CD 34 and Desmin.

Мы сопоставили клинико-рентгенологические проявления и морфологическую структуру у 228 пациентов с опухолями стопы. Доброкачественные были у 195 человек, первично-злокачественные — у 26, метастатические — у 7. Чаще новообразования поражали пяточную, таранную и плюсневую кости, а также проксимальные фаланги пальцев. Из доброкачественных преобладали костная киста (28 случаев), ОБК (14), хондрома (10). Подногтевые экзостозы (63 случая) чаще локализовались в ногтевой фаланге I пальца, поражая гребешок ногтевой фаланги. Среди первично-злокачественных преобладали синовиома (10) и остеогенная саркома (7). Хондросаркома и фибросаркома встречались у 4 больных (по 2 случая). У 5 метастатические опухоли урогенитального и колоректального происхождения локализовались в пяточной кости. Для каждой формы установлены критерии агрессивности. Выявлены клинико-рентгенологические и морфологические диагностические признаки, наиболее характерные для доброкачественных и злокачественных опухолей.

Физиотерапия опухоли «на руку»

Несвоевременная диагностика нередко связана с неспецифичностью симптоматики, схожестью клинических и рентгенологических проявлений с другими патологическими процессами (зачастую картина расценивается как артрит, артроз, лигаментит, посттравматические изменения). И лечение начинают с физиотерапевтических процедур, которые лишь стимулируют рост новообразования, усиливают боли. Пациенты поступают в специализированные учреждения уже в далеко зашедшей стадии процесса, им выполняют радикальные хирургические вмешательства (вплоть до экстирпации пораженной кости).

Всем 228 наблюдаемым пациентам сделали операции — объем и характер зависел от нозологической формы новообразования, агрессивности процесса, направленности роста и размера очага деструкции.

Маскируются под артроз

Доброкачественные новообразования стопы, медленно растущие и расположенные внутри кости, диагностируют довольно поздно. Они длительно дают знать о себе лишь периодической неинтенсивной болью, которая ошибочно трактуется как проявление деформирующего артроза, плоскостопия, пяточной шпоры и т. д. Наибольшие трудности при диагностике вызывают кистоподобные процессы (энхондрома, хондромиксоидная фиброма, остеобластома, солитарная и аневризмальная костная киста, гигантоклеточная опухоль кости).

Остеома наблюдалась нами у 12 пациентов в возрасте от 8 до 51 года. Частая локализация — плюсневые кости (I — 4, II — 3, III — 1), ладьевидные кости (2 наблюдения). По гистологическому строению у 6 человек была губчатая остеома, у 4 — компактная. Клиническая картина характеризовалась умеренно выраженными болями, рентгенологически определялся участок повышенной плотности костной ткани.

Остеоид-остеома отмечена в 6 наблюдениях с преобладающей локализацией в таранной кости — 5 (в пяточной — 1). Встречалась у больных 12–23 лет. Имела типичную клиническую, рентгенологическую и морфологическую картину. Основной клинический симптом этой опухоли — резкая боль, усиливающаяся по ночам. При определении остеоид-остеомы пяточной кости следует проводить дифференциальную диагностику с костно-мозговой пазухой пяточной кости — редким вариантом развития, когда в кости есть участок, практически лишенный костного вещества и содержащий костный мозг. Изредка в центре пазух встречаются мелкие включения, обусловленные фронтальным расположением костных балок.

Остеобластома, или гигантская остеоид-остеома, наблюдалась у 4 пациентов 14–21 года. Локализовалась в таранной кости у 2 человек, в ладьевидной — у 1, в первой клиновидной кости — у 1. В 2 случаях отмечен рецидив, в т. ч. в 1 наступила малигнизация процесса (во время беременности). Диагноз «остеобластома» поставили только после морфологического исследования опухоли. Она в отличие от остеоид-остеомы имеет несколько «гнезд» — следует тщательно и абластично производить резекцию пораженного сегмента кости во избежание рецидива.

Гигантоклеточная опухоль кости была у 14 пациентов в возрасте от 11 до 33 лет (в основном женщины — 9). Локализовалась в таранной кости (7 случаев), в пяточной (1), в плюсневых костях (4), в первой клиновидной (1). Течение гигантоклеточной опухоли в костях стопы нами отмечено как благоприятное. Только у 1 человека произошел рецидив. Характеризуется умеренно нарастающими по интенсивности болями; ячеистым строением, с истончением кортикального слоя, вздутием пораженного отдела кости.

Солитарная костная киста наблюдалась у 28 пациентов (из них 20 мужчин). Пяточная кость — наиболее частая локализация (23 наблюдения).

Образование встречалось и в плюсневых костях (3 случая), основной фаланге I пальца (2). Возрастной диапазон — от 15 до 23 лет. Диагностика костной кисты не представляла затруднений. Во всех случаях диагноз верифицирован морфологически.

Точный диагноз — только после гистологии

Аневризмальная костная киста оказалась у 5 пациентов 6–27 лет. В плюсневых костях она локализовалась в 4 случаях, в пяточной — в 1. Наиболее сложно провести клинико-рентгенологическую диагностику между аневризмальной костной кистой и гигантоклеточной опухолью. Реакция костной ткани на расширение сосудистого русла на уровне артериовенозных анастомозов создает своеобразную рентгенологическую картину, характерную для аневризмальной костной кисты. Определяется эксцентрически расположенный очаг разрушения кости с тонкими перегородками в краевых отделах. Ячеистая структура кисты, напоминающая «пчелиные соты», дает большое сходство ее рентгенологических проявлений с аналогичной пригигантоклеточной опухолью кости. Определенные сложности есть и в патоморфологической дифференциальной диагностике этих процессов. Необходимо исследовать весь удаленный материал и только на основании совокупности признаков, характерных для аневризмальной костной кисты, ставить окончательный диагноз.

Хондромиксоидная фиброма была у 5 пациентов в возрасте от 14 лет до 31 года. Локализовалась в 3 наблюдениях в пяточной кости, в 2 — в основных фалангах I и III пальцев. Клинико-рентгенологическая диагностика чрезвычайно сложна. «Вердикт» выносится на основании гистологического исследования удаленного материала.

Гемангиома диагностирована в 8 наблюдениях с преимущественной локализацией в пяточной кости (5 человек), в таранной, основных фалангах I и V пальцев стопы (по 1 случаю). Возраст пациентов — от 10 до 78 лет. Клинико-рентгенологическая диагностика затруднена. Точный диагноз поставили только после гистологического исследования. Смешанная гемангиома была у 4 больных, капиллярная — у 2, кавернозная — у 2.

Хондрома выявлена у 10 человек, возраст — от 9 до 15 лет. Локализация у 5 пациентов в фалангах пальцев, у 3 — в плюсневых костях, у 1 — в пяточной, у 1 — в клиновидной кости. В 3 наблюдениях отмечен патологический перелом. Следует отметить медленное и относительно благоприятное течение хондромы. Клиническая картина начальной стадии развития бессимптомна. Боли появляются в более позднем периоде.

Припухлость и деформация в месте локализации свидетельствуют об обширном поражении кости. Рентгенологическая картина вариабельна. Развиваясь внутри кости, хондрома значительно вздувает ее, придавая вид булавы, резко истончает кортикальный слой, нередко до едва различимого ободка.

Следует выделить 3 вида деструкции при хондромах: литический очаг; деструкция кости с точечными участками обызвествления хрящевой ткани; обызвествление или окостенение. Основные дифференциально-диагностические признаки хондром, отличающие их от гигантоклеточной опухоли кости, костной и аневризмальной кисты, — особая структура пораженной кости, наличие пятнистости, очагов уплотнения, неравномерность рисунка.

Подногтевые экзостозы (63 случая) представляют собой пограничные процессы с преимущественной локализацией в области ногтевой фаланги I пальца стопы (48) и значительно реже — в ногтевых фалангах других пальцев (III — 7, IV — 3, V — 4). Отмечены в возрасте от 13 лет до 31 года.

Лечение — только хирургическое.

Первично-злокачественные новообразования были у 26 пациентов. Из них у 10 — синовиома, у 7 — остеогенная саркома, у 2 — хондросаркома, у 2 — фибросаркома.

Остеогенная саркома локализовалась преимущественно в пяточной кости (5 наблюдений), в медиальной клиновидной — 1 и в средней фаланге V пальца — 1. Возраст пациентов — от 7 до 45 лет. Все прооперированы. По гистологическому строению в 2 случаях диагностирован хондробластический вариант остеогенной саркомы, в 1 — телеангиэктотический, в 3 — остеобластическая остеогенная саркома, в 1 — смешанный вариант.

Ночная боль — настоящая

Следует отметить, что всех пациентов беспокоили боли, нарастающие по интенсивности и изнуряющие, особенно ночью. Длительность клинической симптоматики от появления первичных болей до поступления в специализированные учреждения составила от 3 до 10 месяцев. Лишь после рентгенологического обследования была заподозрена злокачественная опухоль. Наиболее характерные признаки при поражении пяточной кости: гомогенное опухолевое костеобразование, поражающее почти всю кость; очертания пяточного бугра и нижнего края кости нечеткие, как бы расплывчатые. У 4 пациентов отмечено разрушение кортикального слоя по нижнему краю. Ни в одном наблюдении реакции периоста не выявлено.

Мы объясняем это особенностями анатомического строения — отсутствием камбиального слоя надкостницы, что следует учитывать при постановке диагноза. Патоморфологические исследования после экстирпации пяточной кости подтвердили наличие остеогенной саркомы.

Пациентов направили на дальнейшее лечение в РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова.

При ретроспективном изучении первичной рентгенограммы выявлены участки опухолевого костеобразования и мелкие остеолитические очажки деструкции с незначительным внекостным остеогенезом (если образование локализовалось в медиальной клиновидной кости). Периостальной реакции нет. Морфологический диагноз: смешанный вариант остеогенной саркомы медиальной клиновидной кости.

Для хондросаркомы с локализацией в кубовидной (1 случай) и II пястной кости (1 наблюдение) характерно медленное, слабоболезненное клиническое течение. Рентгенологически определяется литический очаг деструкции с мелкими участками уплотнения, разрушением кортикального слоя кости, отсутствием периостальной реакции и наличием экстраоссального компонента с мелкоточечными участками уплотнения.

При гистологическом изучении микропрепаратов трудно различить хондрому и высокодифференцированную хондросаркому. По образному выражению основоположника отечественной костной патологии Т. П. Виноградовой, в такой момент «даже самый опытный патолог становится очень сдержанным и скромным». Здесь следует иметь в виду особенности микроструктуры хондром костей кистей и стоп; при данной локализации они характеризуются многоклеточностью и в некоторой степени атипией, что не характерно для других локализаций.

Фибросаркома в 1 наблюдении пряталась в пяточной кости, в 2 — в таранной. Характерны медленно нарастающие по интенсивности боли (3–11 месяцев), затем наступал толчок в развитии опухолевого процесса. Боли резко усиливались, терзали по ночам. На рентгенограмме определялся остеолитический очаг деструкции с нечеткими, как бы «изъеденными» контурами, с резким истончением кортикального слоя кости в 1 наблюдении; в 2 отмечено разрушение на небольшом протяжении кортикального слоя кости и незначительным экстраоссальным компонентом.

Окончательный диагноз поставлен после морфологического исследования.

Без биопсии стопу не понять

Синовиальная саркома встречалась преимущественно у женщин (9) в возрасте от 25 до 70 лет. У мужчин — 1 наблюдение. Локализовалась у 7 пациентов в плюснефаланговых сочлениях, у 3 — в таранно-пяточном. Процесс долго протекает бессимптомно, безболезненно (до 3 лет, у 1 пациентки — 7 лет), но есть припухлость. Затем наступает период более ускоренного роста новообразования и усиления болей. Клинико-морфологические сопоставления с применением гистохимических и иммуногистохимических методов позволили установить, что более агрессивное течение процесса с сильными, изнуряющими болями характерно для гистиоидной формы с выраженным атипизмом клеточных элементов и значительным количеством атипичных митозов (до 10 в одном поле зрения). Для высокодифференцированных синовиом, где менее выражен атипизм, а фигур митозов — 1–2 в поле зрения, прогноз более благоприятный.

Метастатические поражения исключительно в пяточной кости были у 5 пациентов на 5–6-м десятилетии жизни. Характеризовались постепенно нарастающей болью, которая изнуряла. Рентгенологически выявлялся очаг неоднородной структуры с резким истончением кортикального слоя кости, в 2 наблюдениях целостность его была нарушена и определялся экстраоссальный компонент. Окончательный диагноз установлен только после гистологического изучения удаленных новообразований.

Отметим, что метастатические поражения костей стопы крайне редко встречаются в костной онкологии. Все пациенты поступали в клинику после осмотра онкологами. Лишь после установления вторичного характера поражения пяточной кости, благодаря гистологическим исследованиям и дальнейшим углубленным анализам и наблюдениям, онкологи установили первичный очаг. Это был рак урогенитального и колоректального происхождения.

Хирургическое вмешательство зависело от нозологической формы новообразования, его локализации и степени распространения.

Для доброкачественных и диспластических процессов единственный эффективный метод лечения — хирургический. Нами применялись резекция, экскохлеация, экстирпация и экзартикуляция пальцев.

При локализации процессов в наружных или задненаружных отделах тела таранной кости использовали чрезлодыжечный доступ, при расположении в шейке и переднем отделе блока таранной кости — передний доступ. В пяточной кости прибегали к наружному доступу, если новообразование было в наружных отделах. К внутреннему доступу — при поражении внутренних отделов.

Нами применялись преимущественно тыльные доступы при поражении других костей стопы; лишь в единичных случаях — подошвенный доступ.

Важно строго соблюдать принципы абластики — производить резекции в пределах видимых здоровых тканей. В сомнительных случаях взять экспресс-биопсию для уверенности в полном удалении опухоли. При ограниченных патологических процессах делали краевую резекцию, при более распространенных — сегментарную.

Когда новообразование вблизи суставного конца кости (особенно при опухоли хрящевого генеза), показана резекция суставного конца пораженного сегмента. При тотальном поражении нужна тотальная экстирпация любой кости стопы. Чтобы сохранить форму кости и функцию сустава, дефекты замещали с помощью ауто- и аллотрансплантатов. Изучив отдаленные результаты, считаем, что более полноценный пластический материал для заполнения дефектов костей стоп после удаления опухолей — аутотрансплантаты, взятые из гребня подвздошной или из дистального метафиза большеберцовой кости.

Особые затруднения испытывали при лечении пациентов с тотальным поражением пяточной и таранной костей. Для замещения образовавшихся дефектов после экстирпации этих костей использовали метод, разработанный Иосифом Вороновичем. Тщательно подбирали по размеру и форме аналогичные аллотрансплантаты таранной и пяточной костей. Для этого делали рентгеновские снимки нескольких аллотрансплантатов для более точной подборки. Должны быть плотное соприкосновение аллотрансплантата с материнским ложем и дополнительная фиксация «штифтами» из кортикальных ауто- или аллотрансплантатов.

Для полноценной функции стопы нужно стараться сохранить хорошую подвижность в плюснефаланговых суставах.

При поражении опухолью дистальных отделов плюсневых костей с распространением деструкции в головку плюсневой кости выполняли сегментарную резекцию плюсневой кости с оставлением костно-хрящевого колпачка по методике Куслика. Экстирпация фаланг пальцев, за исключением первого пальца стопы, производилась при обширных поражениях проксимальных фаланг.

Выбор тактики хирургического лечения злокачественных новообразований согласовывали с онкологами РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова.

Анализируя материалы историй болезни, отмечаем, что диагностические ошибки при клинико-рентгенологическом обследовании допущены в пределах 9%. Наиболее трудными для распознавания были остеобластома (гигантская остеоид-остеома), гемангиомы пяточной и таранной костей, хондромиксоидная фиброма. В сложных случаях поставить диагноз помогала биопсия. Мы широко применяли метод экспресс-биопсии с последующим удалением патологического очага в пределах видимых здоровых тканей. Считаем это оправданным при наличии квалифицированных специалистов по костной патологии.

Какие выводы нужно сделать?

1. Обследовать пациентов с новообразованиями стопы комплексно, применяя весь современный
диагностический арсенал, включая КТ и МРТ.

2. Окончательный диагноз ставить только после патоморфологического исследования. Гистохимический и иммуногистохимический методы изучения опухолевой ткани тоже обязательны.

3. Объем и вид оперативного вмешательства непосредственно зависят от нозологической формы опухоли, ее локализации, распространения и степени агрессивности.




www.medvestnik.by

Хирургия кисти

Рука – наш посредник в материальном мире, она передает информацию и исполняет нашу волю, выражает чувства. Это тончайший живой инструмент, к которому не приблизились даже самые совершенные машины. «Как без рук» – говорим мы о самом необходимом. «Протянуть руку помощи» – о благородном поступке.

А кто протянет руку помощи, если с самой конечностью случилась беда? Тут не обойтись без квалифицированных, отчасти узких специалистов. Дело в том, что кисть имеет множество специфических отличий от прочих частей тела. На небольшой площади сосредоточены некрупные, но очень важные анатомические образования, требующие к себе исключительного внимания. Повреждения сухожилий и нервов, имеющих считанные миллиметры в поперечнике, способны в одно мгновение привести к стойкой утрате трудоспособности. Кисть обладает сложной и тонкой биомеханикой. Лечение кисти требует особых навыков, глубоких знаний, специальных инструментов и оборудования. Хирургия кисти ни в коем случае не является малой хирургией, никаких скидок на размер здесь не существует.

Хирургия кисти сформировалась в отдельное направление травматологии и ортопедии в середине прошлого века и с тех пор постоянно развивается, открывая все новые горизонты возможностей. Она сочетает в себе ортопедию, травматологию, сосудистую, пластическую хирургию, нейрохирургию.

В нашей клинике осуществляется на современном уровне лечение травм, последствий травм и заболеваний верхней конечности.

Травмы:
  • Открытые и закрытые переломы пястных костей и фаланг пальцев, костей запястья, лучевой кости
  • Повреждения нервов на уровне пальцев, кисти, предплечья.
  • Повреждения сухожилий на всех уровнях разгибателей, сгибателей.
  • Вывихи открытые и закрытые фаланг пальцев, пястных костей, костей запястья, кисти, головки локтевой кости.
  • Сочетанные повреждения, огнестрельные ранения, тяжелые травмы.
Последствия травм:
  • Переломы, сросшиеся со смещением, ложные суставы.
  • Застарелые вывихи.
  • Застарелые повреждения сухожилий сгибателей.
  • Застарелые повреждения сухожилий разгибателей.
  • Застарелые повреждения нервов.
  • Посттравматические контрактуры – теногенные, нейрогенные, артрогенные, рубцовые, смешанного генеза.
  • Ампутационные укорочения фаланг пальцев и пястных костей.
Заболевания:
  • Заболевания синовиальных оболочек (хронический теносиновит, синовиальная киста, нодулярный теносиновит, стенозирующий лигаментит, болезнь де Кервена)
  • Опухоли и опухолеподобные заболевания (липома, гигантома, гломусная опухоль, гемангиома, экзостозы и остеофиты костей, энхондрома, экхондрома, остеоид-остеома, нейрофиброма, олеома, мукозная киста, сосудистая аневризма, эпидермальная киста, костная киста)
  • Дегенеративно-дистрофические заболевания (контрактура Дюпюитрена, синдром Зудека, туннельные синдромы, болезнь Олье, болезнь Кинбека, деформирующий артроз кистевого сустава и суставов пальцев).
  • Врожденные заболевания кисти (клинодактилия, полидактилия, синдактилия).

Обратитесь к специалисту - кистевому хирургу, если:

  • Произошел несчастный случай, и Вы повредили кисть. Обратите внимание на такие моменты, как наличие раны, деформацию, ненормальную подвижность, отсутствие нормальной подвижности, снижение чувствительности, изменение цвета кожи, наличие инородных тел.
  • у Вас давняя травма, и Вас беспокоят боли, ограничение движений, деформация, наличие рубца, незаживающей раны, инородного тела.
  • Вы обнаружили опухоль.
  • Снижается подвижность, чувствительность и сила конечности

Наиболее часто встречающиеся заболевания кисти:

  • Подкожный разрыв сухожилия разгибателя

Чаще всего такие повреждения бывают следствием резкого насильственного сгибания напряженного пальца. Не выдерживает сухожильная ткань на уровне крайнего сустава. Фаланга "повисает", перестает разгибаться. Болевые ощущения, как правило, незначительные.

Лечение.

Суть лечения сводится к фиксации ногтевой фаланги в положении максимального разгибания. В этом положении концы поврежденного сухожилия сближаются, и за положенные 6 недель срастаются прочным рубцом. Самый простой и безопасный путь - внешняя фиксация с помощью специальной шины. Ей придается необходимая форма, она надевается на палец. Минус такого способа - необходимость в течение полутора месяцев ухаживать за шиной, следить, чтобы фиксация продолжала оставаться надежной, а положение - правильным. Если же труд пациента ручной, а полтора месяца нетрудоспособности - непозволительная роскошь, или не хочется появляться на людях с повязкой, или просто нужен надежный результат - в этих случаях показано хирургическое лечение. Производится фиксация фаланги при помощи спицы. Спица погружается под кожу и позволяет полноценно пользоваться рукой. На консультации врач поможет выбрать способ лечения, подходящий именно Вам.

Несколько иную ситуацию представляет собой разрыв сухожилия длинного разгибателя большого пальца. Чаще всего это происходит через некоторое время после перелома лучевой кости. Сухожилие подвергается дистрофическим изменением и в один прекрасный момент не выдерживает и рвется. Большой палец не разгибается. Особенность здесь в том, что сшить такое сухожилие конец-в-конец, как при свежем повреждении острым предметом, не получится. Применяется транспозиция (пересадка) одного из сухожилий разгибателей указательного пальца в позицию разгибателя большого пальца. После непродолжительного "переобучения" пациент начинает пользоваться перенаправленной мышцей в соответствии с ее новой ролью.

Синовиальная киста

Синовиальная киста (устаревшее название – гигрома) не является опухолью в строгом смысле слова. Она представляет собой выпячивание оболочки сустава за пределы его капсулы. Проявляется в виде "шишки" над суставом, излюбленная ее локализация – луче-запястный сустав, поражаются также и другие.

Появляется в результате травмы, постоянной перегрузки, вследствие воспаления. Видимой причины может не быть, в этих случаях "виновата" конституция организма – слабость соединительной ткани. Самая распространенная жалоба – боли при нагрузке, однако часто синовиальная киста не вызывает жалоб, создавая лишь эстетический дискомфорт.

Лечение

В части случаев консервативное лечение (иммобилизация, противовоспалительная терапия, давящие повязки) приводит к успеху, но далеко не всегда. Решение о необходимости хирургического вмешательства принимается с учетом выраженности процесса, характера жалоб и субъективных ощущений. В любом случае необходимо исключить наличие сходных по внешним проявлениям заболеваний - опухоли и теносиновита.

Контрактура Дюпюитрена

Это рубцовое перерождение ладонного апоневроза, плотной «подкладки» ладони, приводящее к стойкому ограничению разгибания пальцев. Без лечения прогрессирует.

Лечение

В основном, хирургическое. Производится иссечение измененных участков апоневроза с последующим постепенным выведением пальцев из порочного положения. Для достижения наилучших результатов в послеоперационном периоде необходимо ношение специальной шины, препятствующей сгибанию пальцев и возникновение рецидива.

Вывихи.

По совершенно неизвестной причине у многих сложилось убеждение, что вывих - это "ничего страшного, просто вывих". На самом деле, в отличие от множества других травм, именно вывих в обязательном порядке требует медицинского вмешательства. Именно медицинского. Дернуть, как в кино, или помазать мазью, как в рекламе, не получится. Вывих - тяжелое повреждение сустава, сопровождающееся разобщением суставных поверхностей, в 100% случаев ведущее к стойкому нарушению функции сустава. Самое простое, что может потребоваться - это устранение вывиха, врачебная манипуляция, направленная на восстановление нормального взаиморасположения костей. Подчеркнем, врачебная манипуляция. Лучшее, что можно сделать самостоятельно - дать конечности покой и немедленно обратиться за помощью. Распознать вывих обычно нетрудно - после травмы отмечается неестественное положение конечности или ее сегмента, боли, выраженный отек и почти полная невозможность движений.

Вывих пальца, фаланги пальца

Даже при своевременном обращении не всегда удается устранить вывих закрыто, без операции. Ситуация многократно усложняется, если с момента травмы прошла неделя или больше. Застарелые (более 3-х недель) вывихи лечатся только хирургически.

Переломо-вывих пальца, фаланги пальца, пястной кости

Это такое повреждение, при котором происходит перелом суставного конца кости, и часть ее остается на месте, удерживаемая связками, а вся кость уходит со своего места - вывихивается. Основной метод лечения - хирургический.

Вывихи в кистевом суставе.

Существует большое разнообразие вывихов и переломо-вывихов в кистевом суставе. Во всех случаях это тяжелая травма. Без лечения - потеря функции, часто неврологические расстройства. В части случаев лечение обходится "малой кровью", но только при своевременном обращении.

Застарелый вывих.

Одна из самых неприятных ситуаций в травматологии. Поврежденные ткани, в том числе капсула сустава и связки, превращаются в грубые жесткие рубцы и делают невозможным устранение вывиха без операции. Хирургическое же лечение часто приходится проводить в два этапа. Вначале производится растяжение сустава при помощи специального аппарата, затем - открытое либо закрытое вправление, с последующей металлофиксацией.

www.clinicanomer1.ru

Как выглядит остеома на пальцах рук. Виды, диагностика и лечение остеомы кости

Например, новообразование может быть выявлено при рентгенографии, выполненной по поводу травмы. Доброкачественные опухоли четко очерчены, не проявляют тенденции к быстрому росту и деструкции костной и мягких тканей. Клинические проявления слабо выражены. Боль не характерна. Доброкачественные опухоли проходят следующие стадии развития:

Стадии

  • Стадия 1: бессимптомное течение. Они могут быть патентны (не пролиферируют), и в таких случаях лечение не требуется.
  • Стадия 2: активный процесс, часто требует операции. Возможен рецидив.
  • Стадия 3: агрессивный процесс с деструкцией. Требуется широкое иссечение.

Энхондрома

Обычно образующая хрящ опухоль. Чаще всего появляется на кисти (50% всех энхондром встречаются в костях кисти). Выявляется обычно случайно после патологического перелома. Аналогичные опухоли в больших костях маловероятны, единичная энхондрома кисти почти никогда не перерождается в хондросаркому.

На рентгенограммах выявляются хорошо отчерченные остеолитические изменения с истончением кортикального слоя.

Поэтому лечение бессимптомных энхондром не показано. Если больной обращается по поводу патологического перелома, вначале ждут сращения перелома, а затем выполняют кюретаж и костную пластику.

Болезнь Оллье

Множественные энхондромы. Не передается по наследству.

Синдром Мафуцци (Mafucci)

Множественные гемангиомы в дополнение к энхондроме. При множественных энхондромах необходимо постоянное наблюдение в связи с возможностью их перерождения в хондросаркому.

Остеохондрома (экзостоз)

Вторая по частоте доброкачественная костная опухоль (после неоссифицирующейся фибромы). Опухоль растет из метафизарной области в сторону диафиза (от смежного сустава). Хрящевая головка по гистологической картине сходна с зоной роста и прекращает рост одновременно с костью.

Наследственный множественный экзостоз

Аутосомно-доминантное состояние. Перерождается в хондросаркому в 1% случаев. Лечение путем иссечения.

Эпидермоидная киста

Встречается почти исключительно в дистальных фалангах или костях черепа. Патогенез такой же, как и у эпидермоидных (или дермоидных) кист, встречающихся в мягких тканях: сложная (с размозжением) травма, при которой эпидермальные клетки ногтевого ложа попадают в дистальную фалангу. Проявляется отеком кончика пальца. Киста может быть просвечена. На рентгенограммах четко виден патологический очаг, замещающий костную ткань обычно с одной стороны фаланги. Лечение заключается в иссечении (кюретаж) кисты и про необходимости костной пластике.

Остеоид-остеома

Остеоид-продуцирующее новообразование. Пик частоты приходится на вторую декаду жизни. В целом кисть и запястье не относятся к типичной локализации, но при возникновении опухоли на кисти чаще всего поражается проксимальная фаланга. Есть описания случаев остеоид-остеомы в костях запястья. Проявляется болями, которые усиливаются ночью и снимаются аспирином. Менее 10% случаев безболезненны. Характеристики боли могут меняться в зависимости от локализации. Боль тупая и трудно локализуемая при остеоид-остеоме костей запястья, при опухоли фаланги она острая и легко локализуется. При околосуставной локализации опухоли возможен реактивный отек сустава, более выраженный при поражении пальца (служит причиной дактилита).

Обследование

  • На рентгенограммах выявляется характерный остеолитический очаг, окруженный реактивным склерозом. Проявление варьирует в зависимости от выраженности двух компонентов, то есть остеолиза и реактивного склероза.
  • Трехфазное сканирование кости с технецием 99 дает почти 100% чувствительность.
  • КТ - высокоспецифично.
  • МРТ - позволяет дифференцировать гиперваскулярную остеоид-остеому и другие гиповаскулярные состояния.

Лечение

  • НПВС для снятия боли. Возможна ремиссия на длительный период времени (2-20 лет).
  • Операция: кюретаж или резекция пораженного участка кости. Ключевым моментом является точная интраоперационная локализация опухоли, так как после неполного иссечения разовьется рецидив. Для уменьшения последствий оперативного лечен

www.eco-portal.ru

Кисть (анатомия) — Википедия

У этого термина существуют и другие значения, см. Кисть. Скелет кисти руки человека

Кисть в анатомии (лат. manus) — дистальная часть верхней конечности.

Скелет кисти составляют кости запястья, кости пясти и кости пальцев (фаланги). Запястье состоит из восьми коротких губчатых костей, расположенных в два ряда, по четыре в каждом ряду:

Нижние концы лучевой и локтевой костей соединяются с костями запястья, образуя сложный лучезапястный сустав, в котором возможно вращение по всем трём осям.

Кости нижнего ряда соединяются вверху с костями верхнего ряда, внизу — с костями пястья, а также между собой, образуя малоподвижные суставы.

Следующий ряд костей кисти образуют пястные кости. Костей пять, по числу пальцев. Основания их соединяются запястными костями. Фаланги пальцев так же, как и пястные кости, являются короткими трубчатыми костями. В каждом пальце имеется по три фаланги: основная (проксимальная), средняя и концевая или ногтевая (дистальная). Исключение составляет большой палец, который образован только двумя фалангами — основной и ногтевой. Между пястной костью и фалангами каждого пальца образуются подвижные сочленения.

Кисть имеет три отдела: запястье, пясть и пальцы.

Tupaia javanica, Homo sapiens

Кости запястья[править | править код]

Проксимальный ряд составляют следующие кости, если идти со стороны большого пальца в сторону пятого пальца: ладьевидная, полулунная, трёхгранная и гороховидная.

Дистальный ряд составляют также четыре кости: многоугольная, трапециевидная, головчатая и крючковидная, которая своим крючком обращена к ладонной стороне кисти.

На Ладье (ладьевидная кость) при Луне (полулунная кость) Трое (трёхгранная кость) ели Горох (гороховидная кость), И снимали с Крючка (крючковатая кость) рыбьи Головы (головчатая кость), Да сложили потом Трапециевидную (трапециевидная кость) Трапецию (трапеция).

Проксимальный ряд костей запястья образует выпуклую в сторону лучевой кости суставную поверхность. Дистальный ряд соединяется с проксимальным при помощи сустава неправильной формы.

Кости запястья лежат в разных плоскостях и образуют жёлоб (борозду запястья) на ладонной поверхности и выпуклость на тыльной. В борозде запястья проходят сухожилия мышц-сгибателей пальцев. Её внутренний край ограничен гороховидной костью и крючком крючковидной кости, которые легко прощупываются; наружный край составлен двумя костями — ладьевидной и трапецией.

Кости пясти[править | править код]

Пясть состоит из пяти трубчатых пястных костей. Пястная кость первого пальца короче остальных, но отличается своей массивностью. Наиболее длинной является вторая пястная кость. Следующие кости по направлению к локтевому краю кисти уменьшаются в длине. Каждая пястная кость имеет основание, тело и головку.

Основания пястных костей сочленяются с костями запястья. Основания первой и пятой пястных костей имеют суставные поверхности седловидной формы, а остальные — плоские суставные поверхности. Головки пястных костей имеют полушаровидную суставную поверхность и сочленяются с проксимальными фалангами пальцев.

Кости пальцев[править | править код]

Каждый палец состоит из трёх фаланг: проксимальной, средней и дистальной. Исключение составляет первый палец, имеющий только две фаланги — проксимальную и дистальную. Проксимальные фаланги являются наиболее длинными, дистальные — наиболее короткими. Каждая фаланга имеет среднюю часть — тело и два конца — проксимальный и дистальный. На проксимальном конце находится основание фаланги, а на дистальном — головка фаланги. На каждом конце фаланги имеются суставные поверхности для сочленения с соседними костями.

Сесамовидные кости кисти[править | править код]

Кроме указанных костей кисть имеет ещё сесамовидные кости, которые расположены в толще сухожилий между пястной костью большого пальца и его проксимальной фалангой. Встречаются также непостоянные сесамовидные кости между пястной костью и проксимальной фалангой второго и пятого пальцев. Сесамовидные кости расположены обычно на ладонной поверхности, но изредка встречаются и на тыльной поверхности. К сесамовидным костям относят и гороховидную кость. Все сесамовидные кости, равно как и все отростки костей, увеличивают плечо силы тех мышц, которые к ним прикрепляются.

Лучезапястный сустав[править | править код]

В образовании этого сустава принимают участие лучевая кость и кости проксимального ряда запястья: ладьевидная, полулунная и трёхгранная. Локтевая кость до поверхности луче-запястного сустава не доходит (она «дополняется» суставным диском). Таким образом, в образовании локтевого сустава наибольшую роль из двух костей предплечья играет локтевая кость, а в образовании луче-запястного сустава — лучевая кость.

В луче-запястном суставе, имеющем эллипсовидную (яйцевидную) форму, возможны сгибание и разгибание, приведение и отведение кисти. Пронация и супинация кисти происходит вместе с одноимёнными движениями костей предплечья. Небольшое пассивное движение вращательного характера также возможно в луче-запястном суставе (на 10—12°), однако оно происходит за счет эластичности суставного хряща. Положение щели луче-запястного сустава определяется с тыльной поверхности, где она без труда обнаруживается через мягкие ткани; кроме того, её положение определяется с лучевой и локтевой сторон. С лучевой стороны в области нижней лучевой ямки можно прощупать щель между латеральным шиловидным отростком и ладьевидной костью. С локтевой стороны прощупывается углубление между головкой локтевой кости и трёхгранной костью, соответствующее локтевому участку полости луче-запястного сустава.

Движения в луче-запястном суставе тесно связаны с движениями в среднезапястном суставе, который располагается между проксимальным и дистальным рядами костей запястья. Этот сустав имеет сложную поверхность неправильной формы. Общий объём подвижности при сгибании кисти достигает 85°, при разгибании также приблизительно 85°. Приведение кисти в этих суставах возможно на 40°, а отведение — на 20°. Кроме того, в луче-запястном суставе возможно круговое движение (циркумдукция).

Луче-запястный и среднезапястный суставы укреплены многочисленными связками. Связочный аппарат кисти очень сложен. Связки располагаются на ладонной, тыльной, медиальной и латеральной поверхностях запястья, а также между отдельными костями запястья. Наиболее важными являются коллатеральные связки запястья — лучевая и локтевая. Первая идет от латерального шиловидного отростка к ладьевидной кости, вторая — от медиального шиловидного отростка — трёхгранной кости.

Между костными возвышениями на лучевой и локтевой сторонах ладонной поверхности кисти перекинута связка — удерживатель сгибателей. Она не имеет непосредственного отношения к суставам кисти, а является, по сути дела, утолщением фасции. Перекидываясь через борозду запястья, она превращает её в канал запястья, где проходят сухожилия сгибателей пальцев и срединный нерв.

Запястно-пястные суставы кисти[править | править код]

Представляют собой соединения дистального ряда костей запястья с основаниями пястных костей. Эти суставы, за исключением запястно-пястного сустава большого пальца кисти, имеют плоскую форму и малоподвижны. Объём движений в них не превышает 5—10°. Подвижность в этих суставах, а также между костями запястья резко ограничена хорошо развитыми связками.

Связки, расположенные на ладонной поверхности кисти, составляют крепкий ладонный связочный аппарат. Он соединяет кости запястья между собой, а также с пястными костями. На кисти можно различить связки, идущие дугообразно, радиально и поперечно. Центральной костью связочного аппарата является головчатая, к которой прикрепляется большее число связок, чем к какой-либо другой кости запястья. Тыльные связки кисти развиты гораздо слабее, чем ладонные. Они соединяют между собой кости запястья, составляя утолщения капсул, покрывающих суставы между этими костями. Второй ряд костей запястья помимо ладонных и тыльных связок имеет также межкостные связки.

В связи с тем что кости дистального ряда запястья и четыре (II—V) кости пясти малоподвижны друг относительно друга и прочно связаны в единое целое образование, составляющее центральное костное ядро кисти, их обозначают как твёрдую основу кисти.

Запястно-пястный сустав большого пальца кисти образован многоугольной костью и основанием первой пястной кости. Суставные поверхности имеют седловидную форму. В суставе возможны следующие движения: приведение и отведение, противопоставление (оппозиция) и обратное движение (репозиция), а также круговое движение (циркумдукция). Благодаря противопоставлению большого пальца всем остальным пальцам значительно возрастает объём хватательных движений кисти. Величина подвижности в запястно-пястном суставе большого пальца составляет 45—60° при отведении и приведении и 35—40° при противопоставлении и обратном движении.

Пястно-фаланговые суставы кисти[править | править код]

Образованы головками пястных костей и основаниями проксимальных фаланг пальцев. Все эти суставы имеют шаровидную форму и соответственно три взаимно перпендикулярные оси вращения, вокруг которых происходят сгибание и разгибание, приведение и отведение, а также круговое движение (циркумдукция). Сгибание и разгибание возможны на 90—100°, отведение и приведение — на 45—50°.

Пястно-фаланговые суставы укреплены коллатеральными связками, расположенными по бокам от них. С ладонной стороны капсулы этих суставов имеют добавочные связки, именуемые ладонными. Волокна их переплетаются с волокнами глубокой поперечной пястной связки, которая препятствует расхождению головок пястных костей в стороны.

Межфаланговые суставы кисти[править | править код]

Имеют блоковидную форму, их оси вращения проходят поперечно. Вокруг этих осей возможно сгибание и разгибание. Объём их в проксимальных межфаланговых суставах равен 110—120°, в то время как в дистальных — 80—90°. Все межфаланговые суставы укреплены хорошо выраженными коллатеральными связками.

Фиброзные и синовиальные влагалища сухожилий пальцев кисти[править | править код]

Связки, удерживатель сгибателей и удерживатель разгибателей имеют большое значение для укрепления положения проходящих под ними сухожилий мышц, особенно при сгибании и разгибании кисти: сухожилия опираются на названные связки с их внутренней поверхности, причём связки предотвращают отхождение сухожилий от костей и при сильном сокращении мышц выдерживают значительное давление.

Скольжению сухожилий мышц, переходящих с предплечья на кисть, и уменьшению трения способствуют специальные сухожильные влагалища, представляющие собой фиброзные или костно-фиброзные каналы, внутри которых находятся синовиальные влагалища, в некоторых местах выходящие за пределы этих каналов. Наибольшее число синовиальных влагалищ (6—7) расположено под удерживателем разгибателей. В образовании каналов участвуют локтевая и лучевая кости, имеющие борозды, соответствующие местам прохождения сухожилий мышц, и фиброзные перемычки, отделяющие один канал от другого, которые идут от удерживателя разгибателей к костям.

Ладонные синовиальные влагалища принадлежат проходящим в канале запястья сухожилиям сгибателей кисти и пальцев. Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев лежат в общем синовиальном влагалище, которое простирается до середины ладони, достигая дистальной фаланги лишь пятого пальца, а сухожилие длинного сгибателя большого пальца находится в обособленном синовиальном влагалище, которое переходит вместе с сухожилием на палец. В области ладони сухожилия мышц, идущих ко второму, третьему и четвёртому пальцам, на некотором расстоянии лишены синовиальных влагалищ и получают их вновь на пальцах. Лишь сухожилия, направляющиеся к пятому пальцу, имеют синовиальное влагалище, которое является продолжением общего синовиального влагалища для сухожилий сгибателей пальцев кисти.

Мускулатура кисти — это сложный комплекс из примерно 33 мышц. Большинство из них расположены в предплечье и связаны сухожилиями с фалангами пальцев через несколько суставов. Две группы мышц образуют на ладонной поверхности кисти два возвышения: thenar (тенар) — возвышение большого пальца и hypothenar (гипотенар) — возвышение мизинца. На кисти мышцы располагаются лишь на ладонной стороне. Здесь они образуют три группы: среднюю (в среднем отделе ладонной поверхности), группу мышц большого пальца и группу мышц малого пальца. Большое число коротких мышц на кисти обусловлено тонкой дифференцировкой движений пальцев.

Средняя группа мышц кисти[править | править код]

Состоит из:

  • червеобразных мышц, которые начинаются от сухожилий глубокого сгибателя пальцев и прикрепляются к основанию проксимальных фаланг второго-пятого пальцев;
  • ладонных и тыльных межкостных мышц, которые располагаются в межкостных промежутках между пястными костями и прикрепляются к основанию проксимальных фаланг второго-пятого пальцев.

Функция мышц средней группы состоит в том, что они участвуют в сгибании проксимальных фаланг этих пальцев. Кроме того, ладонные межкостные мышцы приводят пальцы кисти к среднему пальцу, а тыльные межкостные мышцы разводят их в стороны.

Группа мышц большого пальца[править | править код]

Образует на кисти так называемое возвышение большого пальца. Они начинаются на близлежащих костях запястья и пясти. Среди них различают:

Функция этих мышц обозначена в названии каждой мышцы.

Группа мышц малого пальца[править | править код]

Образует возвышение на внутренней стороне ладони. К этой группе относятся:

Они начинаются от близлежащих костей запястья и прикрепляются к основанию проксимальной фаланги пятого пальца и пятой пястной кости. Их функция определяется названием самих мышц.

  • Анатомия человека : учеб. для студ. инст. физ. культ / Под ред. Козлова В. И.. — М. : Физкультура и спорт, 1978.
  • Казаченок, Т. Г. Анатомический словарь : латинско-русский, русско-латинский. — 2-е изд. — Минск : Вышэйшая школа, 1984.
  • Сапин, М. Р. Карманный атлас анатомии человека. / М. Р. Сапин, Д. К. Никитюк. — М. : АПП «Джангар» ; Элиста, 1999.
  • Синельников, Р. Д. Атлас анатомии человека : в 3 т.. — 3-е изд. — М. : Медицина, 1967.

ru.wikipedia.org


Смотрите также

Site Footer