Хирургическое лечение кист поджелудочной железы


В каких ситуациях проводится хирургическое лечение кист поджелудочной железы?

Основная цель хирургического лечения кисты поджелудочной железы заключается в опорожнении ее содержимого в просвете области желудка или тонкой кишки. Затем полость кисты зарастает и наступает выздоровление пациента.

Что это за болезнь?

Любая киста – это полость, содержащая жидкость. В поджелудочной железе кисты могут развиться как внутри органа, так и снаружи. Подвергаются заболеванию люди обоих полов. Возраст больных обычно колеблется в пределах от 25 лет до 50.

Кисты разных размеров могут располагаться во всех 3-х частях поджелудочной железы: в головке, в теле или в хвосте. В редких случаях новообразование поражает весь орган. Объем находящейся в кисте жидкости может быть значительным – до 2 л.

Врачи подразделяют кисту, развивающуюся в поджелудочной железе, на 2 типа:

  1. Истинная. Такое заболевание, согласно статистическим данным, встречается у 20% заболевших. Ее образование происходит на этапе формирования самого органа. Стенки этого вида кисты представляют собой слой эпителия. Такое новообразование не беспокоит больного, а выявляют его случайно, при ультразвуковом исследовании по поводу совершенно другого заболевания.
  2. Ложная. У оставшегося количества пациентов (80%) наблюдается этот тип новообразования. Причины его развития врачи видят в перенесенных ранее воспалениях, случившихся травмах, излишнем приеме алкоголя. Стенки такой кисты состоят из фиброзной ткани. Данное образование изменяет стенки ближайших органов (желудок и кишечник).

К причинам появления кисты поджелудочной железы врачи относят и наследственные факторы, различные заболевания самого органа (как острые, так и хронические), а также неправильное питание.

Заболевание проявляет себя очень выраженно. Болевые ощущения человек испытывает в правом или левом подреберье. Иногда боль спускается к пупку, отдает под левую лопатку и в левую руку.

Еще одним характерным симптомом является уплотнение в брюшной полости, прощупываемое с легкостью. Появляется чувство тошноты, возможна рвота. Пациент теряет аппетит.

Достигнув больших размеров, киста способна повлиять на соседние органы – пережимать их. Наступает затруднение оттока желчи. Если образование закроет желчный проток, то развивается желтуха и сильный болевой синдром. Моча приобретает темный цвет, а кал становится светлым.

К образованию может присоединиться инфекция. Кроме боли, повышается температура, организм больного слабеет, по всему телу идет озноб.

При разрыве кисты, а это может произойти при достижении ей определенного размера, ее содержимое попадает в брюшную полость. Боль обостряется, выступает холодный пот, а человек теряет сознание.

Необходимо обратиться к врачу, не допуская значительного роста кисты. Вероятнее всего, потребуется операция. Но может быть назначено и консервативное лечение.

Вернуться к оглавлению

Методы оперативного вмешательства

Среди способов лечения, которые предлагает хирургия, в основном используются такие:

  • вскрытие кисты;
  • дренаж новообразования снаружи;
  • дренаж новообразования изнутри;
  • хирургическое удаление.

Операция по вскрытию кисты была впервые выполнена в 1919 году. Применяется данный способ лечения в том случае, если для выздоровления хватает избавления от кистозной жидкости. В ходе операции основание кисты обнажается, его вскрывают и аспиратором (специальным инструментом) удаляют содержимое. Разрезанную стенку зашивают, ввернув края внутрь. Чтобы не возникло повторения образования кисты, врач может провести электрокоагуляцию ее внутренних стенок.

Метод наружного дренажа был разработан в 1882 году. На сегодняшний день это самый распространенный способ оперативного вмешательства. Врачи считают, что наиболее эффективно производить дренаж при кистах ложного типа.

Хирург начинает оперировать с обнажения поверхности кисты. Это место аккуратно отгораживается стерильными салфетками. Используется специальный инструмент – троакар. Через трубку удаляется кистозная жидкость. На месте прокола обнажают просвет. Через него вводят дренаж вместо прокола. Избыток стенок кисты урезают, затем ее зашивают. После операции больные наблюдаются до тех пор, пока не удален дренаж и не закрылся свищ после него.

Метод внутреннего дренажа был разработан в 1912 году. Суть данной операции заключается в соединении соустья самой кисты с желудком, тонкой кишкой или 12-перстной кишкой. Временами киста опорожняется в ЖКТ. Постепенно происходит самостоятельное закрытие ее полости. Простота такого вида вмешательства позволяет лечить кисты в том случае, когда нет возможности их удалить.

Хирургическая операция по полному удалению кистозного новообразования впервые была сделана в 1883 году. Такое лечение могло быть самым эффективным, но трудность проведения не позволяет выполнять его часто. Это препятствует его применению. Проводят операцию, если новообразование не слишком большое и имеет стенки, сформированные так хорошо, что подлежат оперированию.

Если случай простой, то кисту удаляют методом вылущения. При сращивании стенок кисты со стенкой поджелудочной железы ее постепенно отсекают от органа.

В некоторых случаях кисту удаляют с частью железы. Такой способ часто применяют при кистах опухолевого происхождения или при множественных образованиях.

Вернуться к оглавлению

Какие есть виды операций?

Если киста небольшая и является доброкачественным новообразованием, то операция по ее удалению не назначается. Требуется лишь постоянное наблюдение больного. Ее увеличение является показанием к операции.

Кисты злокачественного характера удаляются в обязательном порядке. Операция показана даже при малых размерах опухоли. При выборе способа лечения доктор учитывает состояние здоровья больного, имеющиеся метастазы новообразования. Обычно проводится хирургическое вмешательство с последующей лучевой терапией или введение цитостатических средств.

Хирургические операции по удалению кисты могут быть следующих видов:

  1. Экстренная. Проводится, если произошел разрыв кисты и содержимое вышло в плевральную или брюшную полость. Устанавливается дренаж и кисты, и полости. Безотлагательное оперативное вмешательство требуется и в случае внутреннего кровотечения. Какой объем операции в таком случае необходим, зависит от состояния пациента и той ситуации, что сложилась в данный момент. Обычно это тампонирование, перевязка сосуда, который кровоточит, резекция части поджелудочной железы.
  2. Срочная. Операция такого вида проводится при нагноении новообразования и при нарушениях, связанных с оттоком желчи. При нагноении полость кисты санируется, производится установка дренажа. Он помогает промыть специальными средствами полость после проведения хирургического вмешательства. Иногда используется и менее травматичный способ – эндоскопическое дренирование. Оно выполняется с использованием рентгенографии или УЗИ.
  3. Плановая. Если киста имеет большой размер, но не осложнена кровотечением, инфицированием или прободением. Операции данного вида хороши тем, что к ним можно лучше подготовиться. Например, устанавливается внутренний анастомоз, а это улучшает метод внутреннего дренирования.

Проведение операций с помощью эндоскопических методов уменьшает сроки выздоровления больных. Пациент находится в стенах стационара не более 7 дней.

После перенесенной операции человеку понадобится определенное время на реабилитацию.

Первым делом необходимо соблюдать специальную диету, которая запрещает жирные и жареные блюда, продукты с большим содержанием холестерина.

http://www.youtube.com/watch?v=vRu40lzXJYc

Врачи рекомендуют после хирургического лечения принимать ферментативные препараты и пройти санаторное лечение. А от тяжелых физических нагрузок следует отказаться.

medprofi.online

Кисты головки поджелудочной железы и особенности их хирургического лечения

Принципы хирургического лечения кист головки поджелудочной железы на практике существенно отличаются от уже знакомых нам стандартов. Естественно, это зависит от локализации, величины, а также наступивших осложнений. Развиваются не только специфические симптомы для кист поджелудочной железы, но и не типичные. Формируются целые симптомокомплексы, которые присущи совершенно другой патологии. Это влияет на выбор не только метода хирургического вмешательства, но и хирургической тактики лечения. Развившаяся при этом сочетанная патология требует индивидуального подхода.

Особенностью хирургического вмешательства при кистах этой локализации является то, что почти в 80% случаев развившихся кист происходит сдавливание желчевыводящих протоков. Это является причиной механической желтухи. Интенсивность ее иногда приобретает характер абсолютной блокады общего желчного протока. Если киста сдавливает дистальные отделы желчевыводящего протока, то нередко может наблюдаться симптом Курвуазье, который характерен для опухоли фатерова соска. В то же время, даже если киста больших размеров, этот симптом может и не наблюдаться.

По крайней мере у хирургов всегда возникает вопрос об истинной этиологии механической желтухи. И прежде всего имеется ввиду злокачественная опухоль головки поджелудочной железы. Вопрос о причине транзита желчи в просвет двенадцатиперстной кишки решается по-разному. В этом помогают сведения УЗИ, указывающие на кистозный характер образования и сдавления им кишки, а также эндоскопические исследования, подтверждающие наличие или отсутствие поступления желчи в просвет двенадцатиперстной кишки. По крайней мере с высокой достоверностью исключается опухоль фатерового соска. Если же производится РХПГ, то уточняется место сдавливания общего желчного протока.

Диагностика иногда так трудна, что требует более детального обследования больного: проведения иммунологического исследования, выполнения биохимических и клинических анализов. Особенно дается тщательная оценка жалобам и анамнезу больного (обращают внимание -постепенное развитие или в прошлом был острый деструктивный панкреатит).

Так, появление механической желтухи спустя 2-4 месяца после перенесенного панкреатита косвенно указывает на формирование кисты головки поджелудочной железы со всеми возможными в последующем осложнениями. Поэтому, принятие решения об оперативном вмешательстве в более поздние сроки, т.е. спустя 3-4 месяца, вполне обосновано по ряду причин.

• Несформировавшаяся киста при манипулировании с ее стенкой склонна к кровоточивости. Учитывая кровоснабжение головки поджелудочной железы из двух систем - селезеночной артерии и верхней брыжеечной артерии, кровотечения могут стать трудно контролируемыми. Стабилизирующим фактором роста механической желтухи является чрескожная чреспеченочная холангиография с дренированием протоков. Отток желчи снижает уровень желтухи и дает возможность выиграть время до формирования стенки кисты (т.е. более 2-3 месяцев). Попытка остановить кровотечение из полости сформировавшейся кисты головки поджелудочной железы чревата серьезными последствиями, вплоть до летального исхода.

Итак, при механической желтухе и локализации кисты в головке поджелудочной железы оптимальным является максимальное снижение желтухи малоинвазивными вмешательствами до полного формирования кисты. Наилучший способ - малоинвазивное чреспеченочное (чрескожная чреспеченочная холангиография) дренирование протоков под контролем УЗИ или под рентгенконтролем с контрастированием протоков (И.Н. Гришин и соавт., 1982).

Во-первых, это действительно снимает интенсивность желтухи, что в значительной мере обеспечивает условия для проведения в последующем, если это потребуется, адекватного оперативного вмешательства. Во-вторых, дает объяснение полной клинической картине проходимости протоков, сдавленных кистой еще в дооперационном периоде. В-третьих, после проведения операции чреспеченочное дренирование протоков обеспечивает возможность наблюдения за динамикой восстановления желчеоттока. В-четвертых, создаются условия для проведения малоинвазивного вмешательства как попытки ликвидации кисты путем наружного дренирования.

Если снятие уровня желтухи при сдавливании протоков кистой обеспечивается их дренированием с помощью рентгенконтроля, то наружное дренирование кисты под контролем УЗИ позволяет ликвидировать причину сдавливания. Рассасывание кисты и снятие синдрома сдавливания ею протоков хорошо контролируется контрастированием протоков.

Свободное прохождение контрастного вещества в месте предлежания кисты в дистальных участках желчевыводящей системы в двенадцатиперстную кишку указывают на высокую эффективность всего этого комплекса малоинвазивных вмешательств. Это иногда исключает выполнение открытых массивных хирургических операций. Тем не менее следует понимать, что этот комплекс вмешательств может быть неэффективным. В этих случаях приходится выполнять сложные операции на головке поджелудочной железы с обязательным внутренним или наружным дренированием кисты.

• Все попытки остановить кровотечения в кисту головки часто неэффективны. Создается чрезвычайная ситуация для жизни больного, если кровотечение возникает в просвет двенадцатиперстной кишки. Тогда всяческие малоинвазивные вмешательства являются просто бесперспективными. Только панкреатодуоденальная резекция, выполненная в экстренном порядке, оставляет какую-то надежду на спасение. Необходимо при этом давать себе отчет в том, что такое массивное оперативное вмешательство, проводимое на фоне большой кровопотери и гиповолемии, должно быть абсолютно показанным и выполняться наиболее квалифицированными хирургами. Анестезиологическое обеспечение операции должно производиться опытнейшим анестезиологом с учетом постоянного восполнения кровопотери.

Последнее в какой-то мере может быть обеспечено возвратом крови системой аппарата «Фрезениус». Из 4 случаев нам удалось спасти одного такого больного. Во всех случаях имелись дефекты реанимационных мероприятий, и прежде всего - неадекватное восполнение кровопотери. Остановка кровотечения из кисты головки поджелудочной железы всегда затруднительна. Причины этого указывались выше - двойное самостоятельное кровоснабжение этого участка. Высокая степень анастомозирования этих систем делает безуспешным лигирование крупных артерий системы селезеночной артерии или верхней брыжеечной артерии. Кровотечение не останавливается. Это явление особенно выражено при несформировавшихся кистах головки. Для временной остановки кровотечений приходится использовать вышеприведенные приемы — сдавливание головки между 1-ми указательным пальцами левой кисти хирурга.

Используется прием прошивания кровоточащих сосудов по ткани головки: по верхнему краю и по нижнему после временной остановки кровотечения пережатием головки железы пальцами, как это показано на рис. 119. Этим приемом удается установить (по пульсации артерии, эффективности остановки кровотечения) локализацию кровоточащего сосуда с внешней стороны головки и кисты (сверху и снизу), прошить их крепкой нитью и лигировать (И.Н. Гришин).


Рис. 119. Сдавление пальцами кисти кровеносных сосудов головки поджелудочной железы у основания кисты: 1 - 2-й палец кисти; 2 - киста головки поджелудочной железы; 3 - 1 -й палец кисти; 4 - двенадцатиперстная кишка

Пережатие пальцами головки поджелудочной железы вместе с кистой поэтапно послабляется для определения эффективности остановки кровотечения. Этот прием можно осуществить, вскрыв кисту, и оценить полученный результат. Если кровотечение возникает, то накладываются дополнительные швы как по краю головки до полной остановки кровотечения, так и изнутри после вскрытия просвета кисты (рис. 120). Как правило, опасность некротизации цирротически измененной ткани поджелудочной железы в таких ситуациях значительно преувеличена, так как поджелудочная железа в этом месте представляет собой соединительную хрящевидную плотную ткань.
Рис. 120. Прием окончательной остановки кровотечения в просвет кисты головки поджелудочной железы: а - первый этап операции - вскрытие кисты головки поджелудочной железы; б - заключительный этап операции; 1 - головка поджелудочной железы; 2 - двенадцатиперстная кишка; 3 - киста; 4 - прошивание ткани головки по верхнему краю железы; 5 - проекция кровоточащих язв; 6 - линия вскрытия кисты; 7 - прошивание головки по нижнему краю; 8 - вскрытие железы; 9 - дренирование кисты

Необходимо понимать, что подобные кисты являются результатом или проявлением хронического панкреатита. После остановки кровотечения решается вопрос об объеме операции и прежде всего о возможности и условии проведения панкреатодуоденальной резекции, если это необходимо по жизненным показаниям. В противном случае полость кисты дренируется дренажем с большим просветом. Дренаж удаляется после полного прекращения выделения по нему геморрагического содержимого поэтапно, после уверенности полной облитерации полости кисты.

• Учитывая большую травматичность операции необходимо помнить о возможности выполнения частичной резекции головки поджелудочной железы по W. Warren (1884), субтотальную по Н. Beger (1990), или тотальную резекцию головки по Н. Yasuda (1950). К сожалению, эти вмешательства выполняются чрезвычайно редко.

Хирургические вмешательства в плановом порядке при кистах головки поджелудочной железы лучше всего проводить при максимальном снижении билирубина крови и прежде всего для того, чтобы максимально предотвратить возможность кровотечения из сформированных анастомозов. К выполнению этого требования необходимо стремиться, но не всегда это возможно. В таких случаях показана операция внутреннего дренирования, но с обязательным гарантированным сохранением пассажа пищи. Опорожнение кисты еще не является гарантией того, что пассаж будет восстановлен. Операция выбора в этой ситуации — дуоденоцистоеюнопластика.

Об этом впервые сообщил Г.Г. Караванов и Д.И. Климанский (1963). Для этих целей они использовали полностью отключенный сегмент тонкой кишки (рис. 121). Нами (И.Н. Гришин) упрощена эта методика (рис. 122). Заготавливается отключенная петля тонкой кишки по Ру. Последняя анастомозируется с кистой, а дистальнее ее формируется еюнодуоденальный ана,стрмоз по типу «бок в бок». При стенозировании двенадцатиперстной кишки на фоне механической желтухи на отключенную петлю формируется четыре анастомоза. Это гарантирует эффективность устранения органического стеноза пилородуоденальной зоны. Представленные методики принципиально отличаются от методики Г.Г. Караванова.


Рис. 121. Цистодуоденоеюностомия по Г.Г. Караванову и Д.И. Климанскому (1963): 1 - двенадцатиперстная кишка; 2 - желудок; 3 - селезенка; 4 - хвост поджелудочной железы; 5 - киста головки поджелудочной железы; в - полностью отключенный сегмент тонкой кишки с сохранением брыжеечного питания; 7 - еюноеюноанастомоз; 8 - дуоденоеюноанастомоз; 9 - еюноцистоанастомоз


Рис. 122. Цистоеюнодуоденопластика отключенной петлей тонкой кишки по Ру (И.Н. Гришин):
1 -   двенадцатиперстная кишка; 2 - киста головки поджелудочной железы; 3 - пищевод; 4 - желудок; 5 - тело и хвост поджелудочной железы; в - цистоеюноанастомоз; 7 - отключенная петля тонкой кишки по Ру; 8 - еюнодуоденоанастомоз; 9 - еюноеюноанастомоз

У всех оперированных нами больных получен хороший результат. Эту методику можно упростить или усложнить в зависимости от того, какой симптомокомплекс наблюдается при локализации кисты в головке поджелудочной железы:
1) сочетание функционального (органического) пилоростеноза с механической желтухой;
2) развитие механической желтухи в результате сдавливания желчевыводящих протоков кистой головки поджелудочной железы;
3) развитие выраженного синдрома пилородуоденального стеноза без признаков механической желтухи;
4) кистозное образование в головке поджелудочной железы без симптомокомплекса пилородуоденального стеноза и механической желтухи.

В первом случае только выполнение операции внутреннего дренирования кисты не гарантирует рецидива пилоростеноза и механической желтухи. Это связано с тем, что полость кисты облитерируется через вторичное заживление путем развития грануляций с последующим замещением их соединительной тканью. В этот процесс может вовлекаться желчный проток и пилородуоденальная зона. Это может быть причиной рецидива вышеуказанного симптомокомплекса.

Вот почему при внутреннем дренировании кисты головки поджелудочной железы необходимо гарантировано обеспечить пассаж пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку и пассаж желчи по желчевыводящим протокам. Поэтому объем оперативного вмешательства значительно расширяется. Схема такой операции представлена на рис. 123.


Рис. 123. Схема объема хирургического вмешательства при сочетании двух симптомокомплексов стеноза пилородуоденальной зоны и сдавленна магистральных желчевыводящих протоков в связи с кистой головки поджелудочной железы:
а - общая схема патологии; б - внутреннее дренирование кисты - цистоеюноанастомоз отключенной петлей по Ру - неправильно; в - целесообразный объем операции; 1 - киста головки поджелудочной железы; 2 - стеноз (сдавление) общего желчного протока; 3 - желчный пузырь; 4 - стеноз пилородуоденальной зоны; 5 - пилорический отдел желудка; 6 - дно желудка; 7 - селезенка; 8 - поджелудочная железа; 9 — горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки; 10 - холедохоеюноанастомоз с отключенной петлей тонкой кишки по Ру; 11 - еюноеюноанастомоз; 12 - гастроеюноанастомоз; 13 - цистоеюноанастомоз; 14 - отключенная петля тонкой кишки по Ру; 15 - дуоденоеюнальный анастомоз

При втором варианте локализации кисты в головке поджелудочной железы механическая желтуха протекает без стеноза пилородуоденальной зоны. В результате вышесказанного достаточным является формирование двух анастомозов — холедохоеюноанастомоза и цистоеюноанастомоза на отключенной петле тонкой кишки по Ру (рис. 124). Вполне возможен хороший результат при формировании только цистоеюноанастомоза. Однако такое вмешательство всегда сомнительно из-за возможности развития стриктуры в местах сдавливания желчевыводящих протоков кистой. В такой ситуации с отключенной петлей желательно сформировать добавочно холедохоеюноанастомоз (рис. 125).
Рис. 124. Развитие механической желтухи сдавленней кистой головки поджелудочной железы:
а - схема патологии; 6 - общий вид операции; 1 - двенадцатиперстная кишка; 2 - расширенный общий желчный проток; 3 - киста; 4 - желудок; 5 - пищевод; 6 - цистоеюноанастомоз; 7 - еюнохоледохоанастомоз; 8 - отключенная петля тонкой кишки по Ру; 9 - еюноеюноанастомоз; 10 - поперечно-ободочная кишка; 11 - культя пузырного протока; 12 - желчный пузырь


Рис. 125. Схема хирургической коррекции симптомокомплекса с механической желтухой (2-й вариант) при локализации кисты в головке поджелудочной железы: а - схема патологии; 6 - схема коррекции; 1 - поджелудочная железа; 2 - расширенный холедох; 3 - киста головки поджелудочной железы; 4 - шглорический отдел желудка; 5 - желудок; в - селезенка; 7 - двенадцатиперстная кишка; 8 - еюноеюноанастомоз; 9 - цистоеюноанастомоз с отключенной петлей тонкой кишки по Ру; 10 - еюнохоледохоанастомоз с отключенной петлей тонкой кишки по Ру

При третьем варианте наблюдается симптомокомплекс с локализацией кисты в головке поджелудочной железы со стенозом пилородуоденальной зоны без механической желтухи. Необходимость формирования холедоходуоденоеюноанастомоза в этих ситуациях отпадает. Однако для восстановления пассажа пищи формируется гастроеюноанастомоз (если отмечается сдавливание пилорического отдела желудка), или дуоденоеюноанастомоз на отключенной петле по Ру (если стенозирование локализуется в двенадцатиперстной кишке). Нами отмечено, что при длительно существующем функциональном стенозировании пилородуоденальной зоны, как и при стенозе язвенной этиологии, развивается синдром провисания желудка. При нем резко заостряется угол провисания (И.Н. Гришин).

Для его расправления и улучшения в связи с этим пассажа пищи в двенадцатиперстную кишку целесообразно произвести операцию Ниссена (рис. 126) и коррекцию малой кривизны желудка по И.Н. Гришину, дуоденоеюнопластику, а иногда - дренирующую операцию по Финею. Были получены хорошие результаты от проведенных операций. Однако и в этой ситуации все проблемы можно решить, используя отключенную петлю по Ру.


Рис. 126. Органический стеноз пилородуоденальной зоны кистой головки поджелудочной железы и объем хирургического вмешательства (И.Н. Гришин):
а - общий характер патологии; 6 - общая схема операции; 1 - угол провисания; 2 - киста головки поджелудочной железы; 3 - пилородуоденальный стеноз; 4 - провисание желудка; 5 - селезенка; 6 - поджелудочная железа; 7 - фундоэзофагопликация по Ниссену; 8 - угол провисания расправлен; 9 - швы на малую кривизну; 10 - дуоденоеюнопластика; 11 - цистоеюноанастомоз; 12 - отключенная петля тонкой кишки по Ру; 13 - еюноеюноанастомоз; 14 - пищевод

В четвертом варианте, т.е. при отсутствии механической желтухи и стеноза пилородуоденальной зоны, вполне достаточно операции наружного или внутреннего дренирования кисты поджелудочной железы. Мы отдаем предпочтение последнему, как наиболее надежному способу. Любое наружное дренирование до 10% случаев чревато образованием наружного панкреатического свища. Поэтому в данном варианте вполне реальны простейшие методы внутреннего дренирования и, прежде всего, формирование дуоденоцистоанастомоза, а в трудных ситуациях - цистопанкреатоеюноанастомозу с отключенной петлей по Ру (рис.  127). Нами отмечено, что эта методика просто незаменима, если киста локализуется по нижнему краю головки поджелудочной железы и находится ближе к передней поверхности на некотором расстоянии от стенки двенадцатиперстной кишки.
Рис. 127. Схема цистопанкреато-еюноанастомоза с отключенной петлей по Ру:
1 - двенадцатиперстная кишка; 2- киста головки поджелудочной железы; 3 - пищевод; 4 - желудок; 5 - поджелудочная железа; 6 - селезенка; 7 - отключенная петля тонкой кишки по Ру; 8 - еюноеюноанастомоз

Итак, при выборе хирургического лечения кисты головки поджелудочной железы приходится в каждом случае решать вопрос индивидуально.

При отсутствии стеноза пилородуоденальной зоны и наличии механической желтухи целесообразно выполнять внутреннее дренирование кисты с формированием еюнохоледоходуоденоанастомоза и цистопанкреатоеюноанастомоза.

При сочетании механической желтухи и стеноза пилородуоденальной зоны операции должны обеспечивать не только дренирование кисты головки поджелудочной железы, но и гарантировать благоприятный исход желтухи и стеноза без рецидива.

При наличии стеноза пилородуоденальной зоны дренирование кисты сочетается с операциями, направленными на исключение повторного стеноза, поэтому дренирование должно захватывать и двенадцатиперстную кишку. Несоблюдение этих принципов может стать причиной осложнений в отдаленные сроки после операции. Они связаны: 1) с запустеванием полости кисты и вовлечением в процесс стенок холедоха, что может привести к механической желтухе; 2) с рестенозом пилородуоденальной зоны, возникшем в результате облитерации кисты; 3) с возможным рецидивом кисты, особенно после операции наружного дренирования, послужившим причиной механической желтухи и стеноза пилородуоденальной зоны; 4) с рецидивом кисты, способным привести к деформации близлежащих к кисте органов и вызывающем другие патологические симптомокомплексы. Приводим поучительное наблюдение.

Больной СВ., 43 года. Оперирован в одной из хирургических клиник Республики Беларусь по поводу кисты с локализацией в правом подреберье. Во время операции обнаружена киста большой величины в подпеченочном пространстве. Из анамнеза известно, что пациент в прошлом перенес деструктивный панкреатит. Нижний полюс кисты уходил по задней поверхности головки поджелудочной железы глубоко за двенадцатиперстную кишку. Стенки кишки были тесно спаены с окружающими тканями. Киста вскрыта, и большими дренажными трубками налажено наружное дренирование.

Послеоперационный период прошел гладко и больной выписан в удовлетворительном состоянии. Через 2—3 месяца у пациента появились боли в подреберье, рвота съеденной пищей. Эта симптоматика постоянно нарастала. Рвота участилась и пациент стал терять массу тела. Эндоскопические исследования полностью исключили стенозирование пилородуоденальной зоны язвенной этиологии. Больной переведен в Республиканский военный клинический госпиталь. При обследовании обнаружено сдавление перехода дистального угла верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки с выраженным дуоденостазом, опущением дна желудка в малый таз и заострением угла провисания (по И.Н. Гришину). Угол Гиса расправлен, отмечается вторичный гастроэзофагеальный рефлюкс. Больной оперирован (И.Н. Гришин).

Выполнен весь комплекс оперативного вмешательства (рис. 128): расправлен угол провисания операцией Ниссена в модификации И.Н. Гришина, пликация малой кривизны желудка, произведена дуоденоеюнопластика отключенной петлей тонкой кишки по Ру. Послеоперационный период протекал гладко. Рвота прекратилась и больной выписан. Приблизительно через год после операции у пациента появились схваткообразные боли справа и ниже от пупка. Больной повторно оперирован в районной больнице с диагнозом острая кишечная непроходимость. Обнаружены спайки в области трейтцевой связки. Они рассечены.


Рис. 128. Схема операции в связи со стенозом и дуоденостазом пилородуоденальной зоны:
а - патологический процесс в прошлом с образованием кисты в головке поджелудочной железы; б - наружное дренирование с последующим развитием органического стеноза двенадцатиперстной кишки в дистальных отделах, дуоденостаза; в - объем операции; 1 - двенадцатиперстная кишка; 2 - киста головки поджелудочной железы; 3 - угол Гиен: 4 - желудок; 5 - эзофагофундоггликация; 6 - спавшаяся киста головки поджелудочной железы; 7 - отключенная петля тонкой кишки по Ру; 8 - еюнодуоденоанастомоз; 9 - еюноеюноанастомоз; 10 - швы на малую кривизну желудка; 11 - расправленный угол провисания; 12 - наружный дренаж кисты

И.Н. Гришин,  В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Современное лечение кисты поджелудочной железы

На сегодняшний день израильская медицина по праву считается одной из самых популярных в мире. В Израиле работают профессионалы медицины мирового уровня. Ежегодно в клинику Ихилов, одну из самых популярных клиник Израиля, обращаются сотни пациентов с патологиями органов пищеварительной системы и благодаря большому опыту лечащих врачей, им удается навсегда победить свой недуг. Лечение кисты поджелудочной железы в Израиле в клинике Ихилов врачи выполняют с использованием только современных малоинвазивных методик терапии, что в результате благоприятно сказывается на общем самочувствии пациента после лечения, и значительно ускоряет реабилитационный период.

 

Получить цены в клинике

Стоить отметить, что в клинике используется только современное диагностическое оборудование последнего поколения. Согласно статистическим данным, у 30% пациентов ранее поставленный диагноз в Израиле не подтверждается.

Если вам поставили неутешительный диагноз, не стоит отчаиваться – специалисты клиники Ихилов готовы прийти на помощь в любой ситуации вне зависимости от ее сложности.

Лечение кисты поджелудочной железы в Израиле

Лечение кисты поджелудочной железы в клинике Ихилов осуществляется с помощью консервативных и оперативных методов.

Некоторые виды кист поджелудочной железы, которые возникают на фоне острого панкреатита, требуют выжидательной тактики, поскольку имеют свойство к самостоятельному разрешению на протяжении нескольких месяцев при условии стабилизации состояния пациента. Чем быстрее у пациента пройдет обострение – тем больше шансов на самостоятельное исчезновение кисты. При этом необходимо регулярно проводить УЗИ поджелудочной железы для контроля размеров кисты.

Если киста имеет небольшие размеры, но выжидательная тактика при этом неуместна – проводится ее пункция с последующим откачиванием содержимого. Эта простая методика проводится под местным обезболиванием, и позволяет полностью избавиться от кисты, не прибегая к оперативному вмешательству.

Врачи клиники Ихилов очень внимательно подходят к вопросу планирования хирургического лечения и принимают во внимание все обстоятельства, которые могут повлиять на благополучное течение операции. Существует множество состояний, при которых кисты поджелудочной железы являются жизнеопасными и тогда тянуть с операцией нельзя. Срочное хирургическое вмешательство показано при разрывах кисты, ее нагноении, кровотечении.

Плановая хирургическая операция проводится при условии, что у пациента нет никаких осложнений, связанных с кистой, которые могут нести угрозу для жизни. В ходе этой операции хирург выполняет постановку дренажа в просвет кисты и выводит его конец в полость кишечника или желудка. Такая методика лечения позволяет провести декомпрессию кисты и достичь заращивания ее внутренних стенок. В случаях, когда киста не поражает желчные протоки и другие жизненно-важные элементы, такая операция может проводиться с использованием эндоскопа и без выполнения внешних разрезов. При этом эндоскоп вводится в поджелудочную железу через заднюю стенку желудка.

Выбирая лечение кисты поджелудочной железы в клинике Ихилов, пациент может быть полностью уверенным в опыте и квалификации врачей, которые будут выполнять оперативные вмешательства.

Пошаговая диагностика кисты поджелудочной железы в Израиле

Прежде чем планировать лечение, врачи проводят тщательную диагностику для окончательной постановки диагноза. Достоверно точный диагноз гарантирует подбор наиболее подходящего вида терапии и эффективность дальнейшего лечения.

День 1

Прилетев в Израиль, пациент сразу же направляется на консультацию и осмотр к врачу-гастроэнтерологу или эндокринологу. Врач проводит тщательный осмотр, собирает анамнез болезни, проводит перкуссию и пальпацию брюшной стенки. На основании объективного исследования назначаются необходимые методы диагностики, которые пациент начинает проходить со следующего дня. Чтобы ускорить время диагностики и сэкономить денежные средства, пациент может взять с собой в Израиль результаты предыдущих диагностических исследований (например, снимки МРТ, КТ, рентгенографию, результаты анализов).

День 2-3

Второй и третий день пребывания в Израиле отводится на выполнение основной доли диагностических исследований. При диагностике кисты поджелудочной железы пациенту назначаются:

  • УЗИ, КТ, МРТ – проводятся с целью определения наличия кисты, ее места локализации, размера и формы, а также содержимого;
  • УЗИ, рентгенография, КТ или МРТ органов брюшной полости выполняются для оценки состояния органов при наличии кисты поджелудочной железы;
  • эндоскопия желудочно-кишечного тракта – позволяет определить кровотечение из области кисты;
  • ангиография чревного ствола выполняется для оценки кровообращения в области сосудов брюшной полости;
  • лапароскопическая диагностика при подозрении на разрыв кисты.

День 4

На четвертый день, как правило, врач получает все результаты диагностических исследований и совместно с коллегами принимает решение о выборе того или иного метода лечения. В 80% случаев киста поджелудочной железы требует хирургического вмешательства.

 

Стоимость лечения кисты поджелудочной железы в Израиле

Конечная цена лечения кисты поджелудочной железы в клинике Ихилов зависит от многих факторов. К таковым относят:

  • вид и тип диагностированного заболевания;
  • метод терапии;
  • стадия патологического процесса и наличие осложнений кисты;
  • наличие хронических заболеваний других органов и систем, которые могут повлиять на качество лечения основного заболевания;
  • степень сложности оперативного вмешательства;
  • объем диагностических исследований.

Тем не менее, цены на лечение в Израиле на 30% процентов ниже, по сравнению с ценами в аналогичных клиниках других развитых стран. Этот факт и делает медицинский туризм в Израиле таким популярным среди пациентов со всего мира.

 

Получить цены

Преимущества лечения кисты поджелудочной железы в Израиле

 Лечение кисты поджелудочной железы в клинике Ихилов, несомненно, имеет ряд преимуществ, которые привлекают многих пациентов и говорят о высоком уровне медицинского обслуживания в клинике. К таковым относят:

  • использование современных высокоэффективных малоинвазивных методик лечения;
  • активное применение роботизированной, лазерной и микрохирургии при выполнении хирургических вмешательств;
  • наличие высокоинформативной и высокочувствительной диагностической аппаратуры;
  • доступность профессиональных консультаций докторов медицинских наук и высококвалифицированных специалистов мирового уровня;
  • комфортные условия проживания;
  • благоприятный климат в стране;
  • помощь при оформлении документов для выезда в Израиль;
  • сопровождение куратора на весь период пребывания в стране;
  • большинство сотрудников клиники хорошо владеют английским и русскими языками, что делает пребывание пациента вдали от родины более комфортным.

Общие сведения о заболевании

 Киста поджелудочной железы – это полосное новообразование, которое располагается непосредственно в железе или выходит за ее границы. Она может локализироваться в головке, теле или хвосте поджелудочной железы и иметь различные размеры, вплоть до гигантских. Кистозное новообразование может быть единичным или множественным (которые часто воссоединяются между собой).

Существует два типа кисты поджелудочной железы – истинная и ложная. Истинная киста встречается намного реже и имеет врожденный характер, при этом в 80% случаев диагностируют ложную кисту, которая развивается на фоне влияния какого-либо этиологического фактора. Предрасполагающими факторами при этом выступают:

  • ранее перенесенные острые или хронические заболевания поджелудочной железы;
  • травмы зоны брюшной полости;
  • злоупотребление алкоголем;
  • операции на поджелудочной железе.

Симптоматические проявления наличия кисты поджелудочной железы зависят от места ее локализации, вида и размера. При небольших кистах, какие-либо симптоматические проявления отсутствуют. По мере роста чаще всего пациентов беспокоят:

  • тупые, ноющие боли вверху живота с иррадиацией в правое подреберье;
  • чувство тяжести в эпигастрии;
  • плохой аппетит и как следствие потеря веса;
  • нарушения пищеварения, запоры, тошнота, вздутие верхних отделов живота;
  • нарушения секреторной функции поджелудочной железы;
  • нарушение функций соседних органов при их сдавлении кистой;
  • симптомы острого гнойного процесса (недомогание, повышение температуры тела, слабость) при инфицировании кисты;
  • острая невыносимая боль в области поджелудочной железы и живота при разрыве кисты.

Отсутствие лечения при кисте поджелудочной железы угрожает развитием тяжелых осложнений, таких как разрыв, нагноение, сдавление желчных протоков, кровотечения или сочетание нескольких из них.

  1. 5
  2. 4
  3. 3
  4. 2
  5. 1
(2 голоса, в среднем: 5 из 5)

telavivhospital.org.il

Особенности хирургического лечения кист перешейка и тела поджелудочной железы. Хирургическое лечение больших кист перешейка

Хирургическое лечение больших кист перешейка, тела поджелудочной железы. Основными методами хирургического лечения больших по величине кист являются дренирующие операции.

Резекции при таких кистах не производятся, прежде всего, из-за травматичности. Наружное дренирование применяется в тех случаях, когда хирургические вмешательства проводятся на грани созревания ложных кист. Внутреннее дренирование лучше всего проводить отключенной петлей тонкой кишки по Ру. Цистогастроанастомозирование в этих ситуациях имеет отрицательное явление - заброс пищевых масс в кисту и слабое ее опорожнение, чего практически не наблюдается при малых и средних кистах.

Последние быстро гранулируют и облитерируются. При больших кистах этот процесс затягивается. Пища, попавшая в просвет, разлагается, начинается брожение. Грануляционный процесс прекращается, развивается интоксикация. Выход из этой ситуации - переход из внутреннего дренирования в наружное. Причем имеются некоторые технические затруднения.

Этот вопрос касается укрытия отверстия в желудке после превращения внутреннего цистограстроанастомоза в наружное дренирование. Оставление внутреннего анастомоза в этой ситуации превращает дренируемую полость в   желудочный   свищ   с   сомнительным заживлением.

Ушивание же его не всегда приводит к благоприятному исходу. Вот почему при больших кистах перешейка и тела поджелудочной железы лучше выполнять цистоеюноанастомозы с отключенной петлей тонкой кишки по Ру. Но и в этих случаях имеются сомнения в возможности их выполнения. Особенно в случае, когда киста сформировалась по верхнему краю железы и спереди.

Отключенная петля тонкой кишки должна быть довольно большой, чтобы не сдавить просвет желудка, так как ее поневоле приходится подводить спереди (рис. 141). В связи с этим расположение кисты по нижнему краю железы более благоприятно для формирования цистоеюноанастомоза. В некоторых случаях вполне реально раздренировать кисту при такой локализации путем создания тонкокишечного шунта по Г.Г. Караванову и Д.И. Клименко, о чем уже говорилось выше.


Рис. 141. Одномоментное внутреннее дренирование двух кист тела поджелудочной железы:
а - впереди желудочно; б - позади желудочно; 1,2 - кисты тела поджелудочной железы; 3 - желудок; 4 - селезенка; 5 - отключенная петля тонкой кишки по Ру; 6 - цистоанастомозы

Однако на отключенной кишке возможно развитие несостоятельности швов одного из анастомозов. Если имеется две и более кист, то все они могут быть анастомозированы с отключенной петлей тонкой кишки по Ру независимо от их локализации - в головке или в хвосте. В этом заключается особенность формирование внутреннего дренирования при больших кистах перешейка и тела поджелудочной железы. Вопрос об их резекции практически не встает.

Хирургическое лечение больших аневризматических кист перешейка и тела поджелудочной железы. Аневризмы-кисты проходят двойной путь образования. Вначале образуется киста после деструктивного панкреатита, а затем в нее вскрывается малая артериальная киста. Не исключено, что аневризма-киста образуется в результате эрозии артерии в стенке самой кисты, как уже было показано выше. Эти аневризматические кисты хорошо пальпируются через переднюю стенку живота. При аускультации прослушиватся систолический шум. Всегда возникает вопрос об.источнике (об устье) аневризмы.

Приведенная клиническая картина ни чем не отличается от аневризмы брюшной аорты или ствола чревной или верхней брыжеечной артерии. При малой аневризме ангиографическое исследование дает исчерпывающий ответ на поставленный выше вопрос. При большой аневризме имеются затруднения при выведении в поле зрения устья аневризмы. Это очень важный вопрос, ибо от его ответа зависит характер предстоящего вмешательства и объем операции. Только угроза разрыва аневризмы или развитие серьезных осложнений, о которых уже было сказано выше, обосновывают оперативное вмешательство.

Основным и первым признаком угрозы разрыва служит появление пульсирующего болевого синдрома в области локализации аневризмы. Прежде чем определить возможности и перспективы выполнения операции, необходимо провести ряд функциональных проб - определить точку, сдавление которой приводит к четкому исчезновению пульсации. Отсутствие такого эффекта от сдавления косвенно указывает на аневризму брюшной артерии. При проведении ангиографии следует выполнить аортографию. Установление аневризмы аорты существенно меняет характер хирургического вмешательства.

Современный подход к хирургическому лечению аневризм невозможен без обеспечения аутозабора крови во время операции и возвращения ее в организм с помощью аппарата «Фрезениус», не говоря о проведении современного общего обезболивания. Мы считаем обязательным участие в операции и опытного хирурга, владеющего сосудистой хирургией, и опытного ассистента-ангиохирурга. Тем более что операция по своей сути является плановой. Ее этапы следующие.

Производится широкая срединная лапаротомия над предполагаемой аневризмой. После подготовки всей аппаратуры к действию (забору крови в ране, чтобы операция проводилась в максимально «сухих» условиях) вся аневризма обхватывается пальцами ладони до тех пор, пока не исчезнет пульсация. Этот элемент операции следует провести дважды, чтобы убедиться, что пульсация аневризмы исчезает. Аневризма широко раскрывается. Если и имеется кровотечение, то оно происходит из стенок кисты-аневризмы и легко останавливается коагуляцией.

Излившаяся в просвет аневризмы кровь собирается специальным отсосом и направляется в аппарат «Фрезениус». Кровопотеря при выполнении таких операций минимальная. После этого, поэтапно освобождая стенку аневризматического мешка, находят кровоточащий сосуд, который ушивается непрерывным швом атравматической иглой. Далее таким же образом освобождается от сдавления пальцами кисти весь аневризматический мешок. Обычно аневризму образует один кровоточащий сосуд.

После ушивания аневризма-киста дренируется дренажной трубкой и выводится через контрапертуру в передней брюшной стенке. Она удаляется тогда, когда из нее прекращается выделения раневого содержимого, обычно на 6—10-е сутки. Методика ушивания устья аневризматического мешка зависит от того, какая артерия вовлечена: лигирование, ушивание или пластика артерии. Если сосуд - крупная ветвь центральной артерии, то она дотируется после выделения устья или накладывается два кисетных шва.

Обязательно проверяется пульсация центральной артерии. Если аневризма образована боковым дефектом центральной артерии, то вынужденным является проведение восстановительной (зашивание дефекта в центральной артерии, аутовенозная пластика артерии, трубчатая аутовенозная пластика артерии), или реконструктивной операции (шунтирующие операции лучше всего аутовенозным трансплататом). Все эти операции выполняются с учетом особенностей кровоснабжения органа (одно-, двух-, трехсистемного). Нам пришлось применить восстановительную операцию только при аневризме-кисте железы печеночной артерии с хорошим исходом. Таким образом, все выявленные аневризмы-кисты в поджелудочной железе должны рассматриваться с позиции их возможного разрыва и угрожающего кровотечения.

Несколько кист поджелудочной железы. Такое явление встречается редко. Наилучшим методом хирургического лечения является одномоментное внутреннее дренирование на отключенную петлю тонкой кишки по Ру. Мы сторонники применения отключенной петли тонкой кишки, так как это наиболее эффективная операция, предупреждающая забрасывание в просвет кисты, особенно больших размеров, инфицированного кишечного содержимого. Поэтому при выполнении таких вмешательств нами не используется брауновское межкишечное соустье.

Н.И. Дорошко (1966) предлагал сочетание анастомозов при двух кистах тела поджелудочной железы: одну кисту анастомозировать по Юрошу путем цистогастроанастомоза, вторую - с петлей тонкой кишки с межкишечным анастомозом по Брауну (по Хенле). Мы считаем, что привлекать два органа (желудок и кишку) для создания одномоментного внутреннего дренирования двух кист просто нецелесообразно. Количество анастомозов возрастает, что увеличивает риск послеоперационных осложнений.

Применение отключенной петли тонкой кишки вполне обосновано для дренирования кист поджелудочной железы при их различной локализации (в головке, теле или хвосте).

Итак, при наличии кисты тела поджелудочной железы, расположенной позади желудка, и ее средних размерах вполне оправдывает себя методика цистогастроанастомоза. При больших или множественных кистах лучше производить внутреннее дренирование с отключенной петлей тонкой кишки по Ру.

Кисты тела поджелудочной железы, исходящие из задней поверхности железы или нижнего ее края. Кисты чаще врожденного характера. Это подтверждается тем, что у них, как правило, отсутствует в анамнезе перенесенный ранее деструктивный панкреатит. Такие кисты имеют большие размеры и их этиология иная, чем рассмотренная ранее.

Ацинусы, у которых блокированы выводящие протоки, приводят к постепенному увеличению, размножению эпителия, который продуцирует панкреатический сок. Эти кисты безболезненны и на них пациенты не обращают особого внимания, до тех пор, пока они не начинают пальпироваться, приводя к выраженной деформации брюшной стенки. Размер их может достигать 15-30 см в диаметре. Кисты подвижны при пальпации. Следует отметить, что лечение этих кист малоинвазивными методами, в том числе и катетеризацией, очень часто приводит к рецидивам. Опасность малигнизации эпителиальных клеток и постоянный рост кисты являются показанием к операции.

Стенка кисты не спаянна со стенкой желудка, поэтому возможность создания эндоскопического цистогастроанастомоза ограничивается. Более того, создание подобного анастомоза не обеспечивает облитерации полости кисты, что превращает ее в своеобразный дивертикул. Поэтому если и предполагается попытка внутреннего дренирования, то целесообразнее его производить с отключенной петлей тонкой кишки по Ру. Многие хирурги предпочитают производить вылущивание подобной кисты. Следует понимать, что эта операция очень травматична и ее выполнение требует большого мастерства и осторожности.

Всякое затруднение во время операции заставляет перейти к более щадящему вмешательству - марсупиализации, в надежде на образование наружного панкреатического свища. В одном из наших наблюдений во время вылущивания кисты было повреждено слияние селезеночной и верхней брыжеечной вены. Опыт хирургов в сосудистой хирургии позволил довольно легко справиться с этим осложнением (И.Н. Гришин). После прижатия пальцами повреждения и временной остановки кровотечения под палец был подведен зажим Сатинского, и вена в месте повреждения была отжата (рис. 142).


Рис. 142. Элемент остановки кровотечения из поврежденного слияния селезеночной и верхнебрыжеечной вен (начальный участок v. porta):
1 - v. porta; 2 - повреждение вены; 3 - селезеночная вена; 4 - верхнебрыжеечная вена; 5 - указательный палец кисти; 6 - зажим Сатинского; 7 — сосудистый обвивной шов атравматической иглой

Это создало условие для наложения сосудистого шва атравматической иглой. Больная выздоровела. С тех пор, при выполнении операции на поджелудочной железе и желчевыводящих протоках на операционном столе должен быть полный комплект инструментов для выполнения операции на кровеносных сосудах. Объем операции при удалении таких больших кист чреват большой кровопотерей, травматичностью, что является причиной летальных исходов в отдельных случаях.

Марсупиализация такой кисты приводит к наружному панкреатическому свищу, который можно ликвидировать имплантацией в любой полый орган, но лучше в тонкую кишку. Об этом будет сказано ниже.

Поликистоз тела поджелудочной железы редко бывает изолированным. Однако в большинстве своем занимает и перешеек, и тело. Панкреатотомия выполняется продольными разрезами (иногда 3-4), с той целью, чтобы были вскрыты все имеющиеся кисты. Это не всегда удается сделать. Поэтому прежде чем проводить панкреатотомию, следует четко представлять локализацию кист. Это возможно только после КТ или МРТ. И все равно, мелкие кисты диаметром в несколько миллиметров, вскрыть при панкреатотомии не удается. Приходится рассчитывать на их облитерацию.

Таким образом, особенность клинического течения кист перешейка и тела поджелудочной железы прежде всего связана с тем, что это кисты, как правило, большие по объему и являются последствием перенесенного деструктивного панкреатита, могут располагаться как спереди желудка так и позади него. Это влияет на разнообразие клинических проявлений и выбор метода хирургического лечения.

Предпочтительнее методики внутреннего дренирования. Эти методики различны и должны применяться по определеным показаниям. Цистопанкреатоеюноанастомозирование с отключенной петлей тонкой кишки по Ру в нашей модификации является наиболее предпочтительным и универсальным способом внутреннего дренирования. Резекции поджелудочной железы при данной локализации кист выполняются довольно редко. Важной особенностью кист этой локализации является их близость к таким крупным сосудам, как селезеночная артерия и вена.

Вовлечение вены в патологический процесс приводит к развитию портальной гипертензии с вытекающими последствиями. Поражение артерии и вен может стать причиной больших аневризм-кист, исходом развития которых могут быть массивные смертельные кровотечения. Своевременная их диагностика и лечение являются профилактикой этих тяжелых осложнений.

И.Н. Гришин,  В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Кисты поджелудочной железы - Хирургия

Кисты поджелудочной железы встречаются довольно часто. Это объясняется количественным ростом числа больных с острыми и хроническими панкреатитами, осложнением которых нередко является киста желе­зы. Различают истинные кисты поджелудочной желе­зы, выстланные изнутри эпителием, и ложные кисты, не имеющие эпителия и располагающиеся в паренхи­матозной ткани.

КЛАССИФИКАЦИЯ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1.    Врожденные кисты:

  • дермоидные кисты;
  • тератоидные кисты;
  • фиброзно-кистозная дегенерация;
  • врожденные аденомы;
  • поликистоз поджелудочной железы.

2. Воспалительные кисты:

  • псевдокисты;
  • ретенционные кисты.

3.     Травматические кисты.
4.     Паразитарные кисты:

5.     Неопластические кисты:

  • цистаденомы;
  • цистаденокарциномы;
  • кавернозные гемангиомы;
  • кистозные эпителиомы.

В раннем периоде образования кисты после трав­мы, острого или хронического панкреатита на опреде­ленном участке панкреатической паренхимы происхо­дит ферментативный аутолиз с образованием рыхлого инфильтрата, содержащего продукты распада тканей. Только постепенно этот последний инкапсулируется, при этом формируется ложная киста, не выстланная эпителием.

Истинная киста связана с протоком и находится внутри поджелудочной железы, а при больших разме­рах — вне ее.

Размеры кист могут быть весьма различны, от самых мелких, наблюдающихся при поликистозе, до крупных, содержащих несколько литров жидкости. Кисты могут встречаться в равной мере у мужчин и женщин. У мужчин это чаще связано с травмой орга­нов живота, у женщин с острым или хроническим панкреатитом.

Врожденные кисты являются следствием дизонтогенеза, могут быть одиночными и множественными, сочетаться с кистами печени, мозга, яичников, почек или быть самостоятельными. Врожденные кисты встречаются в виде панкреатического кистоза, фиб- розно-кистозного панкреатита, тератом разной вели­чины — от горошины до куриного яйца. Содержимое врожденной кисты — зернистая масса, дермоидные ткани и полости.

Врожденные кистозные или фиброзно-кистозные кисты образуются в результате неправильного форми­рования зародышевых закладок поджелудочной же­лезы в виде отдельных железистых долек, которые отшнуровываются от основной массы железы либо даже эктопируются в стенку других органов, желудка. Известны случаи развития панкреа­тических кист именно из этих добавочных долек.

Наиболее часто встречаются воспалительные кисты поджелудочной железы, вызванные перенесен­ным панкреатитом.

При остром панкреатите воспалительно-дегенера­тивный процесс приводит, как указывалось выше, к образованию инфильтрата с последующим формиро­ванием капсулы и полости. При хроническом пан­креатите в теле поджелудочной железы образуются островки соединительной ткани, сужения главного панкреатического протока с наличием его расшире­ний.

В результате сужения главного панкреатического протока внутри железистой дольки может образовать­ся киста, в случае престенотического расширения всего панкреатического протока образуется большая шаровидная ретенционная киста. Стенка таких крупных кист состоит из плотной фиброзной ткани, богато снабжена сосудами, изнутри киста выстлана кубическим эпителием. Содержимое кисты различно — от прозрачной жидкости до густой массы шоколадного цвета.

Травматические (посттравматические) кисты (ис­тинные и ложные) образуются чаще всего в результа­те гематомы железистой ткани либо вследствие по­вреждения панкреатического протока.

Выделяющийся сок поджелудочной железы, скоп­ление кровяных сгустков над капсулой железы, имби- биция кровью железы и окружающих тканей форми­рует отграниченный асептический перитонит в полос­ти малого сальника; в некоторых случаях при этом формируется своеобразная капсула, которая стано­вится стенкой кисты. Увеличение, рост кисты проис­ходит по мере истечения в полость панкреатического сока. По характеру — это ложная киста, но с течени­ем времени воспалительные элементы и фиброз обра­зуют настоящую оболочку с выстилающим ее эпители­ем, и тогда киста становится истинной, сообщаясь с панкреатическим протоком и составляя с ним как бы единую гидродинамическую систему.

Паразитарные кисты поджелудочной железы явля­ются чаще всего пузырчатой стадией развития эхино­кокка. При эхинококке поражается чаще всего голов­ка, при цистицеркозе — тело и хвост либо вся железа. Стенка паразитарной кисты состоит из фиброзной капсулы и собственной хитиновой оболочки.

Пролиферативные кисты, или цистаденомы, встре­чаются реже других видов кист и относятся к разряду истинных.

Клиника. Клиническая картина кист поджелудоч­ной железы отличается большим разнообразием и в основном зависит от величины кисты, ее происхожде­ния и сдавления окружающих органов. Кисты небольших размеров протекают иногда бес­симптомно и обнаруживаются только во время опера­ции, выполняемой по другому поводу.

Подозрение на наличие кисты (опухоли) брюшной полости высказывает либо больной, либо осматриваю­щий его врач, либо врач-рентгенолог, обнаруживший оттеснение контрастированного полого органа округ­лым образованием.

Больные могут отмечать при этом чувство вздутия живота, диспепсические явления. Позднее могут при­соединиться потеря массы тела, ухудшение аппетита, упадок сил, тошнота, запоры. Чаще всего преобладают жалобы, связанные со сдавлением других органов — желчных путей, желудка, слезенки, толстой кишки. Может иметь место сдавление кистой поджелудочной железы двенадцатиперстной кишки с появлением симптомов непроходимости, сдавление устья главного панкреатического протока с развитием приступов пан­креатита. Кисту поджелудочной железы при прочих равных условиях характеризует триада признаков: боли в эпигастральной области, наличие опухолевидного об­разования в животе, синдром функциональной недо­статочности поджелудочной железы. Боли носят не­определенный характер, иррадиируют в спину и левую лопатку; нередко боли носят характер присту­пов, заканчивающихся рвотой. Значительное место в клинике занимают диспепси­ческие расстройства — отрыжка воздухом, отвраще­ние к жирной пище, чередование запоров и поносов, метеоризм. Эти симптомы зависят от сдавления окру­жающих органов и вторичной функциональной недо­статочности поджелудочной железы, носящей в ряде случаев рефлекторный характер.

Диагностика. Имеется относительно немного лабо­раторных методов диагностики кист. Известен феномен длительной ферментативной активности после рециди­ва острого панкреатита. Обычно при правильном лече­нии через 4 — 6 дней наблюдается нормализация цифр активности ферментов в моче и крови больного. Если же высокие цифры амилазы отмечаются у больного 10—15 дней и более, есть основания предположить об­разование панкреатической кисты (псевдокисты).

Островковый аппарат поджелудочной железы при кистах страдает редко, поэтому и изменения углевод­ных кривых при этом заболевании малотипичны — ги­пергликемия и глюкозурия наблюдаются всего в 5 % случаев.

Чаще страдает внешняя панкреатическая секре­ция — изменяется амилолитическая активность, сни­жаются концентрация ферментов в панкреатическом соке и его объемное количество, может стать положи­тельной проба мочи с сульфатом цинка, специфичная для рецидива панкреатита.

Рентгенологическая диагностика включает рентге­нографию желудка и двенадцатиперстной кишки, хо- леграфию, ультразвуковое исследование, компьютер­ную томографию, ангиографию. Признаками кисты при гастродуоденографии явля­ются оттеснение желудка кверху или книзу округлой тенью с гладкими контурами, развертывание подковы двенадцатиперстной кишки, смещение вниз попере­чной ободочной кишки. При небольших размерах кист может быть отмече­на деформация в желудке типа дефекта наполнения.

Томографическое изображение кисты поджелудоч­ной железы характеризуется округлой формы образо­ванием, четко отграниченным газом от окружающих тканей. Компьютерная томография позволяет диагностиро­вать кисты от 2 до 15 см в диаметре. Ведущими при­знаками являются четкие и ровные контуры, гомоген­ная структура, обызвествление. Плотность над кистой равняется 1,9 ± 1,8 ед. При ультразвуковом исследо­вании выявляется образование округлой или овальной формы, не содержащее эхосигналов, с хорошо огра­ниченными контурами. На задней стенке кисты отме­чается усиление эхосигналов, в полости кисты можно отметить уровень жидкости. В зависимости от локализации кисты тень ее мо­жет наблюдаться справа или слева от позвоночника.

Весьма информативным методом диагностики яв­ляется целиакография — контрастирование сосудов ветвей чревного ствола, контурирующих кисту желе­зы в виде округлого образования, окруженного мел­кой сосудистой сетью. Селективная целиакография позволяет установить два основных признака панкреатической кисты: ги- перваскуляризацию и оттеснение сосудов («кисть, держащая теннисный мяч»).

Контрастирование поджелудочной железы в фазе активной панкреатической секреции, так называемая экскреторная панкреатография, позволяет выявить достаточно тонкие рентгенологические признаки, могущие помочь в установлении правильного диагноза: увеличение массы железы, неравномерное контрасти­рование ее участков, «фрагментация» железы, со­хранность светлой полосы между желудком и подже­лудочной железой, втяжение задней стенки желудка (при опухолях) и др.

Лечение панкреатических кист оперативное. Типы операций можно разделить на несколько групп: различные варианты частичного удаления кисты, пол­ное удаление кисты (энуклеация), наружное дрениро­вание и внутреннее дренирование кисты.

Наиболее простой операцией является лапаротомия, вскрытие и опорожнение кисты, обработка ее внутренней поверхности спиртом, йодом, формали­ном или электрокоагуляцией и зашивание кисты либо ее дренирование. Некоторые хирурги ушивают оставшуюся часть кисты путем наложения вворачивающихся швов так, чтобы края кисты соприкасались наружными поверх­ностями. Наиболее радикальным способом хирургического лечения кисты является ее полное удаление — экс­тирпация, или цистэктомия. При гладком ходе опера­ции она дает в 90 % случаев полное выздоровление. В некоторых случаях приходится пунктировать кисту и перевязывать сосуды, а уже потом пытаться удалить ее стенки. С профилактической целью лучше подвести дре­наж к ложу железы либо применить активную аспира­цию, позволяющую ликвидировать «мертвые про­странства» после цистэктомии.

Радикальным способом лечения кист хвостовой части поджелудочной железы является ее резекция вместе с кистой. Эта операция позволяет ликвидиро­вать основной этиопатогенетический фактор, вызвав­ший кисту. Имеется несколько методик производства этой опе­рации, их принципиальное отличие состоит в основ­ном в сохранении и удалении селезенки. Показанием к этой операции является кистозное перерождение поджелудочной железы или подозре­ние на малигнизацию. После вскрытия задней парие­тальной брюшины следует крайне осторожно (мешает киста) попытаться выделить поджелудочную железу из забрюшиниой клетчатки, стараясь не ранить селе­зеночную вену и левый надпочечник. Если киста исходит из хвостовой части железы и сращена с селезенкой и ее сосудами, ножку селезенки следует лигировать и пересекать на первых же этапах операции, что облегчает мобилизацию дистальной части железы. После удаления кисты вместе с селезенкой или без нее культю поджелудочной железы следует соответст­венно обработать. Рекомендуется в зияющее отверс­тие пересеченного главного панкреатического протока ввести тонкий полиэтиленовый катетер и сделать вирзунгографию. Если главный панкреатический проток проходим, культю железы ушивают с предварительной перевяз­кой протока и укутывают культю прядью сальника. Если проток непроходим или на его протяжении име­ются множественные стриктуры, рекомендуется за­кончить операцию наложением панкреатокишечного анастомоза.

Наружное дренирование панкреатической кисты должно применяться только в крайних случаях, у по­жилых, ослабленных больных. Вместе с тем многие хирурги применяют его довольно широко в связи с простотой и хорошими исходами.

Марсупиализация, предложенная Гуссенбауэром в конце прошлого века, состоит во вскрытии кисты, опорожнении ее и подшивании стенки кисты к брю­шине на протяжении 5 — 7 см. Второй ряд швов фик­сирует брюшину к коже живота. В полости оставляют дренаж, который периодически можно заменять или необходимо промывать. Как правило, на коже живота при этом развиваются эрозии, в центре которых функционирует длительно незаживающий панкреати­ческий свищ.

Операцией выбора есть наложение внутрен­него анастомоза между кистой и изолированной пет­лей тощей кишки. Цистогастроанастомоз и анастомоз панкреатической кисты с двенадцатиперстной кишкой выполнялся в прошлые годы, в последнее время от него отказались. Имеется несколько вариантов цистоеюностомии, которые зависят от способа соединения кишки с по­лостью кисты и от метода выключения кишечной петли. Большинство хирургов анастомозируют ки­шечную петлю с кишкой бок в бок, для анастомоза применяют кишечную петлю, выключенную межки­шечным анастомозом по Брауну либо У-образным анастомозом по Ру. После выделения кисты из сраще­ний ее пунктируют троакаром и опорожняют. На рас­стоянии 25 см от связки Трейтца берут петлю тощей кишки и накладывают ряд швов через все слои стенки кисты и кишки. Вторым рядом швов соединяют стен­ку кисты с серозной и мышечной оболочками кишки, прокалывая стенку кисты насквозь. Далее накладыва­ют межкишечное соустье. Можно дополнительно про­шить приводящую петлю кишки между межкишечным и цистокишечным анастомозом аппаратом УКЛ-60 с целью предотвращения попадания кишечного содер­жимого в кисту.

Отдаленные результаты хирургического лечения кист поджелудочной железы удовлетворительные, наиболее частыми осложнениями являются долго не заживающие панкреатические свищи.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

surgeryzone.net

Кисты головки поджелудочной железы и особенности их хирургического лечения. Спаечная кишечная непроходимость

Диагноз после операции - спаечная кишечная непроходимость. В ближайшие дни после выписки больного из стационара приступы болей возобновились. Переведен повторно в Республиканский госпиталь с жалобами на схваткообразные боли той же локализации. Больной консультирован профессором И.Н. Гришиным. В результате обследования обнаружено: ассиметрия живота на уровне пупка (выпячивание передней стенки), при пальпации выпячивания появлялись схваткообразные боли. При магнитнорезонансной компьютерной томографии обнаружено кистозное образование, охватывающее головку поджелудочной железы (рис. 129).
Рис. 129. Компьютерная томограмма поджелудочной железы. Рецидив кисты головки после ее наружного дренирования. Сдавление двенадцатиперстной кишки

На рентгеноскопии (рис. 130) четко определялось маятникообразное перемещение контрастного вещества в устье приводящей отключенной петли дуоденоеюноанастомоза (имелось препятствие) из двенадцатиперстной кишки в отводящую кишку и обратно. Диагноз - острая кишечная непроходимость, вызванная сдавлением отводящей петли тонкой кишки рецидивной кистой головки поджелудочной железы. Проведена операция (профессор В.Н. Бардаков). Диагноз подтвержден. Сформирован цистоеюноанастомоз с отключенной петлей тонкой кишки по Ру. Киста опорожнена (около 500,0 мл коричневого содержимого). Послеоперационный период протекал гладко. Наступило выздоровление (131).
Рис. 130. Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки. Сдавление рецидивной кистой головки поджелудочной железы нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки и отводящего участка отключенной петли тонкой кишки по Ру дистальнее анастомоза с двенадцатиперстной кишкой


Рис. 131. Повторная операция в связи с рецидивом кисты головки поджелудочной железы и блокированием пассажа пищи по анастомозу: а - рецидив кисты со сдавлением еюнодуоденального анастомоза по типу высокой кишечной острой непроходимости; б - формирование анастомоза кисты с отключенной (ранее) петлей тонкой кишки по Ру; в - заключительный этап операции; 1 - двенадцатиперстная кишка; 2 - рецидив кисты головки поджелудочной железы; 3 - угол Гиса; 4 - желудок; 5 - эзофагофундопликация по Ниссену; 6 - селезенка; 7 - двенадцатиперстная кишка в динамике; 8 - поджелудочная железа; 9 - цистоеюноанастомоз с отключенной ранее петлей тонкой кишки по Ру; 10 - еюноеюноанастомоз

Данное наблюдение показательно в том отношении, когда имеется угроза рецидива кисты поджелудочной железы после наружного дренирования. Был использован совершенно правильный подход к выбору объема операции при дуоденостазе. Ведь болевой синдром был связан не с кишечной непроходимостью в прямом смысле, а забрасыванием пищи в сдавленную кистой отводящую отключенную петлю тонкой кишки по Ру (маятникообразные движения контрастного вещества в ней). Рецидив кисты был легко устранен созданием внутреннего дренирования с отключенной петлей тонкой кишки, т.е. операция ликвидации дуоденального стеноза выполнена с предвидением возможного осложнения.

Вот почему, проводя внутреннее или наружное дренирование кисты головки поджелудочной железы с симптомокомплексом стеноза пилородуоденальной зоны (это касается и механической желтухи), необходимо предвидеть возможность рецидива кисты, Рубцовых изменений и выполнять операцию, направленную на гарантированное устранение сиптомокомплексов, вызванных кистой.

Простейший вид внутреннего дренирования может быть выполнен при отсутствии механической желтухи и синдрома стеноза пилородуоденальной зоны.

Все операции целесообразно производить после снятия гипербилирубинемии, для чего лучше всего использовать чреспеченочную холангиостомию.

Определяемое пульсирующее объемное образование в области головки поджелудочной железы у пациентов, перенесших или страдающих хроническим панкреатитом, всегда должно настораживать хирурга (возможно развитие ложной аневризмы-кисты). Этим больным в обязательном порядке необходимо проводить селективную и суперселективную ангиографию. Больной с аневризмой-кистой больших размеров взят на операцию, так как эмболизацию артерии произвести просто невозможно из-за неясности источника аневризмы. Такие большие аневризмы нецелесообразно эмболизировать и лучше их оперировать открытым способом. Методика операции ни чем не отличается от таковой остановки кровотечения из кист поджелудочной железы (рис. 132).


Рис. 132. Этапы аневризмэктомии:
а - отжатие пальцами верхнего и нижнего края поджелудочной железы до исчезновения пульсации; б - вскрытие аневризмы, прошивание двумя полукисетами кровоточащего сосуда; в - иссечение краев аневризмы-кисты; г - ушивание аневризматического мешка, наружное дренирование

Остановка кровотечения в кисту возможна после вскрытия ее просвета и прошивания через ткань железы по верхнему и нижнему краю головки поджелудочной железы.

Кровотечение в просвет кисты поджелудочной железы и в просвет двенадцатиперстной кишки является абсолютным показанием к панкреатодуоденальной резекции. Панкреатодуоденальная резекция показана при сочетании кисты поджелудочной железы и псевдотуморозной опухоли. Резекция кисты головки поджелудочной железы имеет ограниченное применение.

Таким образом хирургическое лечение кист головки поджелудочной железы относится к наиболее трудным, так как вызывают ряд неоднозначных симптомокомплексов, которые требуют индивидуального лечения. Идентичные симтомокомплексы могут быть вызваны и другими причинами (опухоль головки железы, аневризмы артерий). От правильного выбора метода лечения зависит и благоприятный исход.

И.Н. Гришин,  В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru


Смотрите также

Site Footer