Плотность кисты на кт
КТ-почек. | Портал радиологов
Уточненная лучевая диагностика и лечение
кистовидных образований почек
А.Л. Юдин, Н.И. Афанасьева, И.В. Смирнов, О.М. Курзанцева
Кафедра лучевой диагностики факультета усовершенствования врачей РГМУ
В 1986 г. M.A. Bosniak создал “рабочую” классификацию кистовидных образований почек, которая позволяет предположить доброкачественность или злокачественность кистозных образований при распределении их по радиологическим критериям на 4 основные категории. Образования I и II категорий являются заведомо доброкачественными и поэтому нуждаются в динамическом наблюдении или, по показаниям, в лечебной пункции со склеротерапией под контролем УЗИ или КТ. Образования III категории могут быть как доброкачественными, так и злокачественными, а образования IV категории – кистозные почечноклеточные раки.
Кистовидные образования I категории являются простыми доброкачественными кистами. Это наиболее распространенные образования. Простая киста почки на компьютерных томограммах выглядит как гомогенное округлое образование без видимой капсулы, четко отграниченное от нормальной паренхимы, с однородной, относительно низкой плотностью, близкой к плотности воды (0…+20 Н). При внутривенном контрастировании плотность, размеры и форма образования не изменяются
Вторая категория – доброкачественные кистозные образования, минимально осложненные кисты (complicated – сложные, осложненные), но вызывающие некоторые сомнения по результатам лучевой диагностики. Чаще всего это кисты после кровоизлияний или воспалений, имеющие более сложную структуру, чем простые кисты. Первым критерием, заставляющим отнести образование к II категории, является визуализация стенки кисты при КТ. Наличие перегородки – второй не менее важный и самостоятельный симптом. Для II категории кист характерно наличие единичных, тонких, ровных перегородок толщиной 1 мм и меньше, примыкающих к стенкам кист без видимого утолщения. При КТ с контрастированием невидимая до этого перегородка может накапливать контрастный препарат и становиться видимой. Важным дифференциальным критерием кистовидных образований II и III категорий является характер отложений кальция.
Наличие кальцинатов в кисте всегда тревожный знак ее возможного озлокачествления. Но несмотря на это, маленькие кальцинаты линейной формы могут встречаться в стенке или перегородке доброкачественных кист. Размеры и форма кальцинатов особенно важны для дифференциальной диагностики.Если все другие радиологические признаки, полученные при УЗИ и КТ, определяют кисту как доброкачественное образование, то наличие единичного кальцината в солитарной перегородке в виде тонкого очага линейной формы (без наличия участков тканевой плотности в образовании) не противоречит определению данной кисты как сложной, но не злокачественной, и позволяет отнести ее ко II категории. Единичные кальцинаты в виде очагов линейной формы могут располагаться в кисте также и пристеночно. Если при этом сохранены все остальные признаки простой кисты почки, то образование можно считать доброкачественным.
Ко II категории M.A. Bosniak относит и образования повышенной КТ-плотности (в частности геморрагические кисты). Здесь особенное значение имеет КТ с контрастированием. Кисты (в отличие от опухолей) не накапливают контрастное вещество и не изменяют своей плотности. При КТ “с усилением” кисты не накапливают контрастный препарат, а в опухолях показатели плотности возрастают на 20 Н и более. Ангиомиолипомы при КТ имеют показатели плотности,характерные для жировой ткани.
Третья категория – более сложные кистовидные образования, которые демонстрируют какие-либо радиологические признаки злокачественности. Некоторые из этих образований оказываются доброкачественными (например, сложные кисты, мультилокулярная кистозная нефрома, геморрагические кисты), другие злокачественными (почечные кистозно-клеточные карциномы). Одним из критериев, которые заставляютотнести кистовидное образование почки к III категории, является повышение плотности ее стенки. При КТ у кистовидного образования выявляется плотная (вплоть до обызвествления) стенка по всему периметру кисты, хотя образование может сохранять некоторые признаки простой кисты почки. Следующим критерием является характер отложения кальцинатов. Если при КТ в образовании определяется большое количество кальцинатов, расположенных глыбками (как на периферии образования, так и в центре), если из-за этого стенки и перегородки становятся утолщенными, неправильной формы, то данное образование следует отнести к III категории. Наличие множественных перегородок толщиной более 1 мм, видимых утолщений в месте прикрепления перегородок к стенкам кисты позволяет также отнести данное образование к третьей категории. Большое количество тонких перегородок в образовании определяет его как сложную кисту. Такие образования крайне сложно дифференцировать как доброкачественные или злокачественные, но они чаще по КТ-картине выглядят как злокачественные. При КТ определяется негомогенное многокамерное образование округлой или неправильной округлой формы, возможно с капсулой. Плотность образования неоднородная, пониженная относительно паренхимы, в полости образования видно большое количество перегородок.
IV категория – поражения явно злокачественные, обычно кистозные почечно-клеточные карциномы. Основными симптомами кистозной опухоли при КТ являются: неправильная форма кисты, негомогенность структуры образования с участками некроза, деформация почки, нечеткая граница между кистой и паренхимой почки, плотностные показатели могут быть выше, чем в кистах (+20…+40 Н), т.е. близкие к плотности почечной паренхимы. Капсула имеет неравномерную толщину, часто обызвествлена по периферии. Возможна визуализация дополнительных фокусов образования (кажущееся увеличение образования в размерах и изменение его конфигурации) после введения контрастного вещества. Но самым важным симптомом является увеличение плотности внутреннего содержимого после внутривенного введения контрастного вещества. Часто на серии срезов удается выявить эндофитные гребневидные фестончатые разрастания, выступающие в просвет кистозной полости. Особенно хорошо этот мягкотканый васкуляризированный компонент опухоли проявляется при внутривенном контрастировании
radiomed.ru
Роль мультидетекторной компьютерной томографии в диагностике и дифференциальной диагностике кистозных образований почек
Киста почки — одно из наиболее часто встречающихся поражений почки. МДКТ является методом, который дает возможность определить характеристики, оценить кистозные образования почек в соответствии с классификацией Bosniak и провести дифференциальную диагностику выявленных изменений, что является ключевым для выбора оптимальной тактики ведения пациента и объема оперативного вмешательства. Однакоатипичные и сомнительные почечные кисты остаются сложной диагностической проблемой, решить которую может совершенствование алгоритма обследования таких больных.
Renal cyst — one of the most common kidney lesions. MDCT is a technique that makes it possible to determine the characteristics, to assess renal cystic formation in accordance with the Bosniak classification and differential diagnosis of changes detected, which is the key to select the optimal strategy of management of the patient and the extent of surgical intervention. But, atypical and doubtful renal cysts are difficult diagnostic problem, solve it can improve the algorithm of inspection of such patients.
Введение. Простая киста почки — доброкачественное тонкостенное объемное образование, имеющее фиброзную капсулу и эпителиальную выстилку, развивающееся из паренхимы почки и содержащее, как правило, серозную жидкость. Простые кисты встречаются в 2 раза чаще у женщин, и их количество увеличивается с возрастом [1]. Примерно в 10−15 % случаев почечно-клеточный рак может быть представлен кистозной жидкостной структурой с неоднородным содержимым, что обусловлено распадом опухоли, внутренним ростом кисты, переросшей в опухоль (мультилокулярная карцинома, кистаденокарцинома) и наличием злокачественных новообразований в кисте. И приблизительно 5–7 % объемных образований почек нельзя четко охарактеризовать с помощью современных методов визуальной диагностики [2]. К ним можно отнести образования, которые не являются ни простыми почечными кистам, ни солидными структурами. Эти неопределенные образования могут быть как злокачественной, так и доброкачественной природы. Задача врача состоит в дифференциальной диагностике осложненной кисты со злокачественным поражением почки (рак в кисте) и простой кисты почки для выбора тактик лечения: при наличии опухоли — оперативное лечение, наличии кисты — динамическое наблюдение.
В настоящее время нет определенных алгоритмов диагностики и дифференциации кистозных форм рака почки и осложненных кист почек, в связи с чем требуются изучение и выработка подходов к диагностике и лечению этой категории больных. Кистозные образования, с учетом трудностей при дифференциальнойдиагностике доброкачественных кист и кистоподобных форм рака почки, оценивались по классификации Bosniak, [3, 4] которыйпредложил классификацию атипичных кистозных образований почки. Эта классификация основана на данных компьютерной томографии и предполагает определенную лечебно-диагностическую тактику:
Рис. 1. Кисты почек по классификации Bosniak.
Bosniak — 1 (простая доброкачественная киста) -0 % малигнизации:
1.Чаще единичная. 2.Округлая. 3.Нет утолщений, кальцификациистенки и тканевого компонента. 4.Нет накопления контрастирующего препарата. 5.Водосодержащая. 6.Меткий и ровный контур, прилежащий к паренхиме. 7.Не требуют наблюдения.
Рис. 2. МДКТ во все 4 фазы контрастирования: простая киста правой почки.
В дополнение к классическим простым почечным кистам (категория I) он ввел понятие «минимально осложненной» кисты (категория II), которая не требует хирургического лечения.
Bosniak — П (минимально сложная киста) — 0 % малигнизации:
1.Одна или две перегородки. 2.Тонкостенная (до 1 мм). 3.Мелкоочаговая кальцификация стенок или перегородок. 4.Нет накопления контрастирующего препарата (возможно минимально визуализируемое накопление, но не измеримое). 5.Возможно белковое или геморрагическое содержимое (гиперденсные), но не более 3 см в диаметре. Кардинальной особенностью кист II категории по Bosniak является отсутствие контрастного усиления внутреннего содержимого, стенок и внутриполостных перегородок.
Рис. 3. МДКТ во все 4 фазы контрастирования: минимально сложная киста левой почки (белковая)
Наиболее часто трудности возникают с дифференциальной диагностикой жидкостных образований категории II и III, определением тактики лечения больных с кистами категории II в связи с неоднозначностью данных обследования.
Bosniak — IIF — особая категория (F- от англ. «follow-uр» — дословно последующие действия (наблюдение)). В эту категорию входят кисты, имеющие более сложное строение, но не входящие в категории Bosniak I и Bosniak II — 5 % малигнизации: 1.Большее число тонкостенных перегородок. 2.Минимальное, но равномерное утолщение стенок и/или перегородок.3. Стенки и/или перегородки могут иметь кальцификацию,которая может быть утолщенной или даже узловой, но без явного накопления контрастного препарата. 4.Кисты категории Bosniak — II, которые имеют минимальное усиление тонкостенной равномерной перегородки. 5.Гиперденсныекисты, расположенные интраренально, размерами более 3 см в диаметре, но не накапливающие контрастный препарат.
Рис. 4. МДКТ во все 4 фазы контрастирования: сложная киста правой почки — гиперденсная киста, пристеночно содержит кальцинат.
Bosniak — III (сомнительные кисты) — 50 % малигнизации:
1.Утолщенная стенка. 2.Неравномерная по толщине или распространенности кальцификация. 3.Многокамерность. 4.Множественные перегородки. 5.Стенки и перегородки могут явно накапливать контрастное вещество. 6.Белковое или геморрагическое содержимое. 7. Требуют комплексной хирургической оценки.
Рис. 5. МДКТ во все 4 фазы контрастирования: сомнительная киста правой почки — большое количество тонкостенных перегородок, которые явно накапливают контрастный препарат.
Bosniak — IV (явно злокачественная киста)- 90–100 % малигнизации:
1.Неравномерные или накапливающие толстые стенки.2.Накапливающий или большой узел в стенке. 3.Явный тканевой компонент в кисте. 4.Показание для хирургического лечения.
Рис. 6. МДКТ во все 4 фазы контрастирования: явно злокачественная киста левой почки — неравномерные и накапливающие толстые стенки.
Многие из кистозных образований почек являются случайными находками на КТ. Большинство из них — простые почечные кисты, и нет необходимости в их дальнейшем наблюдении. Однако осложненные кисты, некоторые из которых являются злокачественными, требуют хирургического вмешательства, в то время как другие — динамического наблюдения. Необходимо отметить, что четких представлений о морфологических вариантах кистозного рака почки (рак в стенке кисты, кистозная трансформация ПКР) нет, как нет и четких критериев дифференциальной диагностики образований II и III категорий по Bosniak, а также определенных рекомендаций в отношении их ведения и объема хирургического вмешательства.
Цель исследования: Изучитьдиагностическую информативность МДКТ в выявлении и дифференциальной диагностике кистозных образований почек и разработать алгоритм их диагностического сопровождения.
Материалы и методы. С целью определения спектра КТ признаков кистозных образований и корреляции полученных данных с результатами гистологических исследований или динамических наблюдений, нами ретроспективно проанализированы данные МСКТ 231 больного (118 — мужчин и 113 женщин), у которых были случайно выявлены простые и минимально сложные кисты почек, а также 21 больного (11 — мужчин и 10 женщин) с атипичными кистозными массами почек. Средний возраст больных составил 55,8 ±1,07 года (от 30 до 75 лет), размер выявленных кист — от 0,3 до 4,0см.
Всем больным проводилось МДКТ брюшной полости и малого таза с в/в болюсным усилением (сканер — Toshiba Activion16) c толщиной среза 1 мм и реконструкцией 3мм. Для в\в контрастирования использовались неионные контрастные вещества с концентрацией йода 300–350 мг/мл объемом 100–150мл, вводимые в локтевую вену с помощью автоматического инжектора со скоростью 4,0 мл/сек. Для получения полной диагностической картины проводилось 4 фазы сканирования: нативная (НатФ), артериальная (АФ), нефрографическая (НФ) и экскреторная (ЭФ), а при необходимости — также и отсроченное сканирование.
Результаты. Исследование проводилось во все четыре фазы контрастирования — доконтрастные КТ-изображения дают важную информацию о наличии жировой ткани, кровоизлияний, кальцинатов и наличии жидкостного компонента, в артериальную фазу визуализируется сосудистый компонент и соотношение образования с сосудистой ножкой почки, нефрографическая фаза дает представление о накоплении контрастного вещества в стенке, перегородках или в мягкотканом компоненте образования, и экскреторная фаза для определения связи кистозных структур с полостной системой, что особенно важно при парапельвикальных кистах, которые могут симулировать гидронефроз (Рис. 7.), а также при дивертикулах чашечек и лоханки, которые в экскреторную фазу выполняются контрастным веществом (Рис. 8.).
Рис. 7. МДКТ в нативную и экскреторную фазы: А — в нативную фазу четко визуализируется жидкостные образования в проекции полостных систем обеих почек, контур полостной системы правой почки не деформирован, следовательно, нельзя исключить гидронефроз. Б- в экскреторную фазу четко дифференцируется контрастированная полостная система и окружающие ее кисты.
Рис. 8. МДКТ в нативную и экскреторную фаз: В верхнем сегменте правой почки определяется кистозной плотности образование, которое в экскреторную фазу (Б) гомогенно выполняется контрастным препаратом.
Показатели плотности оценивались на до- и постконтрастных изображениях. При этом значения единиц Хаунсфилда от кист со сложным содержимым было выше, чем от паренхимы, и варьировало в пределах +40+90HU.
Характеристика и оценка выявленных кистозных образований проводилась на основании радиологической классификации кист по Bosniak. У пациентов с простыми и минимально сложными кистами гистопатологическая корреляция была проведена у 32, прооперированных по поводу сопутствующей патологии. Она показала 100 % чувствительность метода при простых кистах почки, вне зависимости от размеров кисты и глубины расположения в паренхиме. В остальных случаях у пациентов с простыми и минимально сложными кистами хирургическое лечение пациентов не проводилось, все образования были выявлены случайно и размер их не превышал 4см. Вместе с тем, следует отметить, что по даным литературы процент злокачественности при I категории может составить 4,7 % [5]. Однако, эти данные, безусловно, не являются объективными в связи с тем, что такие кисты представляют собой самую многочисленную группу кистозных образований почки и выявляются почти у 12 % людей [5]. Учитывая этот факт, дальнейшее динамическое наблюдение в обследованной группе больных проводилось лишь у пациентов с сопутствующей патологией.
Для проведенного исследования наибольший интерес представляли пациенты с сомнительными образованиями: из 21 пациента с атипичными кистозными массами, в возрасте от 15 до 75 лет, у 8 был поставлен диагноз сложная киста — Bosniak IIf (первая группа), у 8 пациентов — Bosniak III (вторая группа) и у 5 пациентов (третья группа) были выявлены явно злокачественные кисты (Bosniak IY). В связи с тем, что по данным литературы частота злокачественных образований в IIf категории составляет до 24,2 %, а в III категории до 53,6 % [6], дифференциальная диагностика таких кист является принципиально важным моментом. Наличие перегородок в кистозном образовании, их толщина являлись важной информацией для оценки в целом. На основе этих данных с использованием классификации Bosniak возможно было соотнести выявленную кисту к той или иной категории. В некоторых случаях, при небольших размерах кистозного образования, количество перегородок было настолько большим, что они практически сливались в одну структуру (Рис. 9). При анализе КТ изображений они определялись у 17 пациентов, из которых в 9 случаях они были множественные, при этом визуализировались они как утолщенные или неравномерно утолщенные (от 0,2см до 1,0см), что более типично для III категории.
Рис. 9. МДКТ в нативную и артериальную фаз:в проекции верхнего сегмента правой почки образование жидкостной плотности, с нервными бугристыми контурами, содержащее в своей структуре множественные перегородки, которые при в/в усилении интенсивно накапливают контрастное вещество.
В связи с этим, еще одним, и наиболее важным, фактором в оценке выявленных структур являлось контрастирование и комплексный анализ до- и постконтрастных изображений. Усиление значительно утолщенных стенок или перегородок в кистозном образовании отмечалось при кистах III категории, хотя они могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Категорию III давали нам основание предположить утолщение или неровность стенки. Кальциноз стенок кисты был характерен для пациентов второй группы и выявлен у 6 пациентов.
Рис. 10. МДКТ во все 4 фазы контрастирования: Образование повышенной плотности, которое при в/в усилении не накапливает контрастное вещество, содержащее в структуре стенки кальцинаты, которые наиболее отчетливо визуализируются в нативную фазу.
Кистозные образования IY категории расценивались, как опухоль, при наличии мягкотканого компонента. Он был выявлен у 5 пациентов и после внутривенного контрастирования давал выраженное накопление контрастного препарата. Этим пациентам проводилось оперативное лечение — в трех случаях радикальная нефрэктомия, и в двух случаях органосохраняющие операции. По результатам патогистологического исследования у всех пациентов в структуре стенки кисты был выявлен почечно-клеточный рак. У 1 пациента (Рис. 11) была проведена радикальная нефрэктомия по поводу сложной кисты (Bosniak III), однако по данным гистологического исследования признаков ПКР в ее структуре не выявлено, но выявлено в структуре стенки минимально сложной кисты, которая располагалась в той же почке и была расценена на КТ как киста Bosniak II. Оно представляло собой образование до 3,0см, которое в своей структуре содержало тонкую перегородку. Киста и опухоль были расположены в 3 см друг от друга.
Рис. 11. МДКТ в нефрографическую фазу: А. В среднем сегменте правой почки визуализируется многокамерное, с неровными контурами, жидкостное образование, стенки которого неравномерны — от 0,1см до 0,4см, и интенсивно накапливают контрастное вещество при в/в усилении. Б. В среднем сегменте по латеральному контуру определяется округлой формы, с четкими контурами и жидкостной плотности, образование, содержащее в своей структуре единичную тонкую перегородку.
Ни в одном наблюдении не отмечено регионарного или отдаленного метастазирования.
Кроме того, ни в одном из представленных наблюдении не выявлялось явного накопления контрастного препарата в кисте. Однако следует отметить, что при небольших размерах образования нельзя исключить эффект «псевдоусиления» от окружающей паренхимы. С учетом высокой мягкотканевой контрастности, МРТ является более информативной в таких случаях и рекомендуется для сопоставления КТ-МРТ данных с целью дифференциальной диагностики.
Пациенты первой и второй группы находились под наблюдением от 8 мес. до 2 лет. За это время ни один из них не умер вследствие данного заболевания. У 1-го пациента первой группы отмечено увеличение размеров кисты до 0,4см за 8 месяцев, по данным МДКТ — интрапаренхиматозное образование плотностью до +54+90 ед.Н, при в/в усилении контрастное вещество не накапливающее, содержащее кальцинат в стенке до 0,4см, общим размером до 3,2см, по результатам патогистологического исследования — геморрагическая киста. У остальных пациентов признаков прогрессирования болезни не выявлено. С учетом размеров образований (0,8–4,0см) и отсутствия динамики оперативное лечение не проводилось. Однако ввиду бессимптомного течения, а также трудностей дифференциальной диагностики образований II и III категорий по Bosniak нами предложен алгоритм лучевого сопровождения больных.
Алгоритм диагностики и сопровождения кистозных почечных образований
Данные первичного МДКТ исследования НатФ |
Диагностический алгоритм |
Жидкостное объемное образование с гомогенным содержимым с/без деформации наружного контура почки без эффекта усиления (Bosniak I) и объемное образование с гомогенным содержимым с или без деформации наружного контура почки, расцененное по данным МДКТ как Bosniak II |
МДКТ с в/в усилением во все 4 фазы исследования. В дальнейшем не требует динамического наблюдения. |
Объемное образование с жидкостным содержимым с или без деформации наружного контура почки, расцененное по данным МДКТ как Bosniak II-F и Bosniak III (в случае выбора тактики наблюдения) |
МДКТ с в/в усилением во все 4 фазы исследования. УЗИ-контроль каждые 6 мес в течение 2-х лет, а в дальнейшем, при отсутствии динамики, каждые 12 месяцев. При изменении характеристик или размеров опухоли по УЗИ — показана МДКТ в фазах НатФ + НФ + ЭФ (в случае планирования оперативного вмешательства — во все 4 фазы исследования). |
Объемное образование с жидкостным содержимым с или без деформации наружного контура почки, расцененное по данным МДКТ как Bosniak IV |
МДКТ с в/в усилением во все 4 фазы исследования, для уточнения характера распространения процесса с последующим решением об оперативном лечении. |
Вывод. Таким образом, МДКТ является высокоинформативным методом диагностики и позволяет не только выявлять, но и характеризовать кистозные образования почек. Однако, несмотря на активное использование современных методов обследования, атипичные почечные кисты остаются сложной диагностической проблемой, и в настоящее время все еще невозможно четко дифференцировать новообразования II и III категорий по Bosniak, и как следствие — точно идентифицировать ПКР. Уточнение алгоритма обследования таких больных, с учетом совершенствования аппаратуры и методик МДКТ, позволит значительно уменьшить риски диагностического процесса, как в настоящее время, так и в будущем, что будет способствовать выбору правильной тактики лечения и повышению качества жизни таких пациентов.
Литература:
1. Terada N., Ichioka K., Matsuta Y. et al.The natural history of simple renal cysts.// J Urol 2002;167(1):21−3.
2. Rankin S. C., Webb J. A. B., Reznek R. H. Spiral computed tomography in the diagnosis of renal masses // B.J. U. Int. -2000. — Vol. 26. — Supl.1. — P. 48–57.
3. M. A. Bosniak The small (≤3.0?cm) renal parenchymal tumor: detection, diagnosis, and controversies //Radiology, vol. 179, no. 2, pp. 307–317, 1991.
4. David D. Casalino, Frank H. Miller, Paul Nikolaidis, Nency A. Hammond Genitourinary Imaging cases pp.61–72, 2010.
5. Terada N., Ichioka K., Matsuta Y. et al. The natural history of simple renal cysts//J.Urol. — 2002. — Vol. 167. — P. 21–23.
6. Siegel C. L., McFarland E. G., Brink J. A. et al. CT of cystic renal masses.
7. Analysis of diagnostic performance and interobserver variation //Am.J.Roentgenol.— 1997. — Vol. 169. — P. 813–818.
moluch.ru
Кисты почек на кт
КТ-почек. | Портал радиологов
Уточненная лучевая диагностика и лечение
кистовидных образований почек
А.Л. Юдин, Н.И. Афанасьева, И.В. Смирнов, О.М. Курзанцева
Кафедра лучевой диагностики факультета усовершенствования врачей РГМУ
В 1986 г. M.A. Bosniak создал “рабочую” классификацию кистовидных образований почек, которая позволяет предположить доброкачественность или злокачественность кистозных образований при распределении их по радиологическим критериям на 4 основные категории. Образования I и II категорий являются заведомо доброкачественными и поэтому нуждаются в динамическом наблюдении или, по показаниям, в лечебной пункции со склеротерапией под контролем УЗИ или КТ. Образования III категории могут быть как доброкачественными, так и злокачественными, а образования IV категории – кистозные почечноклеточные раки.
Кистовидные образования I категории являются простыми доброкачественными кистами. Это наиболее распространенные образования. Простая киста почки на компьютерных томограммах выглядит как гомогенное округлое образование без видимой капсулы, четко отграниченное от нормальной паренхимы, с однородной, относительно низкой плотностью, близкой к плотности воды (0…+20 Н). При внутривенном контрастировании плотность, размеры и форма образования не изменяются
Вторая категория – доброкачественные кистозные образования, минимально осложненные кисты (complicated – сложные, осложненные), но вызывающие некоторые сомнения по результатам лучевой диагностики. Чаще всего это кисты после кровоизлияний или воспалений, имеющие более сложную структуру, чем простые кисты. Первым критерием, заставляющим отнести образование к II категории, является визуализация стенки кисты при КТ. Наличие перегородки – второй не менее важный и самостоятельный симптом. Для II категории кист характерно наличие единичных, тонких, ровных перегородок толщиной 1 мм и меньше, примыкающих к стенкам кист без видимого утолщения. При КТ с контрастированием невидимая до этого перегородка может накапливать контрастный препарат и становиться видимой. Важным ди
kistaportal.ru
Внутривенное контрастирование при компьютерной томографии органов брюшной полости: сравнение с нативными исследованиями
Внутривенное контрастирование при КТ позволяет четко визуализировать артериальные и венозные сосуды, оценить их просвет, наличие тромбов, аневризм, истончений стенки. Осуществляется оно при помощи неионных (и ионных) йодсодержащих контрастных средств: ультравист, омнипак и других. К сожалению, во многих клиниках (особенно небольших, периферийных) контрастированию не уделяется большое внимание, вследствие чего значительно увеличивается риск пропуска патологии. Ниже я приведу примеры исследований (КТ), выполненных без контраста и с контрастом, выделив основные различия между ними.
В чем отличия между КТ-исследованиями с контрастом и без него?
На изображениях представлены сканы, полученные на уровне отхождения чревного ствола от брюшной аорты: слева скан выполнен до введения контраста, плотность паренхимы печени составляет в среднем +62 единицы (по шкале Хаунсфилда), справа – после введения контраста (в артериально-паренхиатозную фазу). Плотность печени увеличилась до +75 единиц. Обратите также внимание на то, как законтрастировалась брюшная часть аорты, чревный ствол, насколько более плотной стала паренхима селезенки, и начала дифференцироваться паренхима почки.
Данные сканы также демонстрируют разницу между нативными исследованиями и КТ с контрастом: слева – до контрастного усиления – просвет аорты темный, визуализируется кальцинат с правой стороны (проявления атеросклероза). Слева – артериально-паренхиматозная фаща контрастирования, в просвете аорты контрастное вещество, увеличилась плотность паренхимы почки (левой) и селезенки.
Внутривенное контрастирование при КТ в диагностике патологии почек
Внутривенное контрастирование имеет крайне важное значение в дифференцировке почечных кист и опухолей почек, так как при нативных исследованиях (как вы вскоре убедитесь) практически невозможно различить, например, почечно-клеточный рак и простую кисту.
Изображение слева демонстрирует КТ почек без контраста (цифрой 2 обозначена левая почка, цифрой – 1 правая). Обратите внимание на локальное выбухание контура левой почки, которое отмеченой цифрой 1. Нельзя достоверно сказать, чем оно может быть обусловлено: это может быть и вариант нормы, и особенность визуализации, и киста (люого типа по Bosniak), и миелолипома, и почечно-клеточный рак. После введения контраста на КТ (на правом изображении) становится понятно, что это ни что иное, как простая киста (отмечена кружком красного цвета) – в структуре образования нет мягкотканного компонента, плотность его не изменяется до и после контрастирования, в кисте нет никаких перегородок, включений кальция и т. д. По Bosniak эта киста относится к категории 1 (простая киста почки), не требующая оперативного лечения и динамического наблюдения).
КТ почек с контрастом и без: что можно предположить по левому скану (область интереса выделена стрелкой) – ангиомиолипому, кисту, опухоль? После введения контраста становится понятно, что речь идет о простой кисте – без мягкотканного компонента в структуре.
Данные сканы демонстрируют совсем другой случай: у пациента также было обнаружено локальное выбухание контура правой почки на КТ (на крайнем левом изображении отмечено линией), выполнено контрастное усиление (изображение посередине), которое дало понять, что речь идет об опухоли. Обратите внимание, насколько неравномерно образование – опухоль почки на КТ – отмеченное посередине кружком оранжевого цвета, накапливает контраст. В его структуре видны как гиподенсивные (кистозные) участки, так и выраженный в гораздо более значительной степени мягкотканный компонент. На крайнем правом изображении показана отсроченная (через 10 минут после введения контрастного вещества) фаза исследования. Как мы можем видеть, из опухоли контрастное вещество уже ушло, и она выглядит как гиподенсный узелок (отмечен кружком) на фоне гиперденсной паренхимы почки, в которой еще сохраняется контраст. Крайне вероятно, что такая картина на КТ обусловлена почечно клеточным раком.
Еще одно наблюдение, демонстрирующее почечно-клеточный рак на КТ: оцените крайнее левое изображение – кружком выделена область, в которой трудной заподозрить именно опухолевую патологию без контраста – контуры данного участка четкие, ровные, в структуре при нативном исследовании не определяется неоднородных участков. Однако в артериальную фазу при введении контраста (изображение посередине) становится ясно, что данные изменения обусловлены опухолью почки. На КТ мы видим неоднородный опухолевый узел с множественными кистозными участками, накапливающий контраст так же интенсивно, как и паренхима почки. В отсроченную фазу (на правом изображении) видно, что контраст ушел из опухоли – ее плотность в значительной мере снизилась, а контраст между плотностями почки и опухоли стал более выраженным.
Данные изображения (слева – нативное, справа – в артериальную фазу) демонстрируют не только множественные простые кисты левой почки (Bosniak I), но и разницу в степени контрастного усиления почек – обратите внимание, что правая почка контрастируется не столь интенсивно, как левая. Также заметно, что чашечки и лоханка правой почки расширены, а в лоханке также визуализируется камень (кальцинат). Так вот, у данного пациента правосторонний гидронефроз и гидроуретер послужил причиной сдавления почечной артерии, что и проявилось разницей в скорости контрастирования почек на КТ.
Внутривенное контрастирование при КТ в диагностике внутрипросветных тромбов
Обратите внимание на просвет аорты слева и справа. Слева (без контраста) невозможно сказать, сужен он или расширен, справа же становится ясно, что в аорте имеется пристеночный тромб (отмечен цифрой 2), который в значительной степени суживает просвет брюшной аорты при КТ (тромб отмечен цифрой 1)
КТ таза с контрастированием (справа) и без (слева). Если по левому изображению можно предположить лишь какое-то объемное образование в малом тазу, то по правому (после контрастного усиления) можно с уверенностью сказать, что это ни что иное, как тромбированная аневризма аорты (цифрой 2 отмечен тромб, цифрой 1 – просвет аорты, цифрой 2 – тромб в левой общей подвздошной артерии, а цифрой 1 – ее просвет).
Внутривенное контрастирование при КТ в диагностике метастазов и первичных опухолей печени
Оцените представленные изображения, демонстрирующие опухоль печени на КТ. На левом (без контраста) стрелкой выделена гиподенсная область в печени, которая может быть обусловлена гепато-целлюлярным раком. На КТ с контрастом (изображение посередине) кружком выделена область, имеющая гораздо большие размеры, чем это можно было заподозрить на КТ без контраста. И, на правом изображении представлена отсроченная фаза – видно, что контраст частично ушел из опухоли, сделав более резким контраст между участками распада в ней и печеночной паренхимой.
КТ: метастаз в печень при опухоли сигмовидной кишки. На левом изображении (без контраста) стрелкой отмечен плохо различимый гиподенсный участок, контраст между которым и печеночной паренхимой в значительной степени усиливается в артериальную фазу (изображение посередине) и в венозную фазу (справа).
Оцените различия между сканами до и после контрастирования: стрелкой отмечен метастаз в печень, практически не видимый слева, но четко визуализируемый в артериальную фазу (справа)
Множественные метастазы в печень до и после контрастирования на КТ: слева можно предположить наличие гиподенсных участков, отмеченных стрелками, справа – после введения контраста – они становятся четко видимыми, появляется возможность оценить распространенность процесса, характер очагов – сливного типа, локализованные в нескольких сегментах печени.
Пришлите данные Вашего исследования и получите квалифицированную помощь от наших специалистов
secondopinions.ru
Опухоли головного мозга. Классификация опухолей головного мозга. КТ-семиотика опухолей головного мозга. Компьютерная томография нейроэпителиальных опухолей головного мозга, страница 15
На краниограммах при пинеобластоме к моменту обращения больного за помощью, как правило, определяются выраженные гипертензионно-гидроцефальные изменения, обусловленные большими размерами опухоли, блокирующей ликворные пространства.
В атипичных случаях с большим количеством обызвествлений в опухоли на краниограммах могут быть выявлены участки обызвествления – прямой признак опухоли
Гемангиобластомы (ангиоретикуломы) (ГМБ) – доброкачественные сосудистые опухоли неясного происхождения. ГМБ составляют от 1 до 2.5% всех первичных опухолей ЦНС и около 7% опухолей задней черепной ямки у взрослых (68). Более чем у 40% больных ГМБ сочетаются с синдромом Гиппель-Линдау (69). Эти опухоли в 80-85% случаев локализуются в мозжечке, 2-3% в продолговатом мозге и в 3-13% - в спинном мозге. ГМБ – четко отграниченные опухоли. Более чем в 60% они представляют собой гладкостенную кисту с небольшим опухолевым узлом опухоли, расположенный на одной из ее стенок (В.Н. Корниенко с соавт., 2000). В 40% случаев эти опухоли представляют мягкотканный узел без распада и кровоизлияния. В опухолевом узле выявляется большое количество разнокалиберных сосудов.
По результатам МРТ и КТ исследования различают три формы опухоли: узловую, «узел с кистой» и кистозную. Может наблюдаться значительная диспропорция между размерами массивной кисты и очень небольшой величиной пристеночного узла. Как правило, опухолевый узел располагается в том участке кисты, который наиболее близко подходит к поверхности мозжечка.
На КТ киста ГМБ имеет низкую плотность (8-14 Ед.H). При введении контрастного вещества плотность кисты и ее стенок не изменяется; узел опухоли прилежащий к стенке кисты, проявляется четко в виде повышенной, чаще зернистой, плотности (60-85 Ед.H).
На церебральных ангиограммах сосудистая сеть опухолевого узла гемангиобластомы контрастируется, по данным различных авторов в 90% случаев, что соответствует и нашим данным. Сосудистая сеть представлена на ангиограммах обильным количеством равномерных, с четкими контурами сосудов, максимальное ее контрастирование в конце артериальной фазы, прослеживается до 6-7 сек. венозной фазы. Ангиография у больных с кистозной ГМБ выявляет безсосудистую зону, на границе которой определяется небольшая сосудистая сеть опухоли. Иногда наблюдается раннее венозное дренирование.
Эпидермоидные (холестеатомы) и дермоидные опухоли относятся к доброкачественным, медленно растущим образованиям, которые встречаются как интракраниально, так и интраспинально. Эпидермоиды составляют приблизительно от 0.2 до 1.8% всех первичных интракраниальных опухолей; дермоиды встречаются приблизительно в пять раз реже (0.04-0.06%) (Корниенко В.Н., 2000). Считается, что эти опухоли являются результатом включения в другие тканевые структуры эктодермального эпителия во время закрытия нейрональной трубки на 3-5 неделе эмбриогенеза.
Интракраниальные эпидермоиды представляют собой кистозные образования. Эпидермоидные кисты могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные кисты имеют интрадуральное расположение с преимущественной локализацией на основании мозга. Приобретенные эпидермоидные кисты – чаще всего травматического генеза, когда возможно проникновение эпидермиса в глубоколежащие ткани, где он образует кисту, в просвете которой происходит постепенное накопление кератина. От 40 до 50% эпидермоидных кист располагается в области мостомозжечкового угла, занимая по частоте третье место после неврином, менингиом. Они также могут располагаться в хиазмально-селлярной области, III желудочке, редко - в стволе головного мозга, мозжечке. Около 10% эпидермоидных кист располагается в диплоическом слое костей свода черепа.
Внутренняя часть кисты образована воскообразным материалом из слущенных кератиновых производных ее стенки и твердых кристаллов холестерина. В отличие от дермоидной кисты, эпидермоид не содержит волосяных фолликулов потовых и жировых желез.
На КТ эпидермоид в большинстве случаев выявляется в виде мелкодольчатого объемного образования, по плотности ниже ликвора (до – 20-10Ед.H), не накапливающего КВ. Обызвествление в эпидермоиде определяется в 10-25% (В.Н. Корниенко с соавт., 1999). В случае перенесенных кровоизлияний и высокого содержания белка на КТ эпидермоид определяется в виде очага повышенной плотности.
Дермоиды локализуются обычно по средней линии, чаще в параселлярной области, реже – в задней черепной ямке. Для супраселлярных опухолей характерны зрительные расстройства, сочетающиеся с головной болью, редко выявляются гипопитуитаризм, несахарный диабет, поражение черепно-мозговых нервов.
В стенках дермоида содержатся различные дермальные придатки, такие как волосяные фолликулы, потовые и жировые железы. Для этих опухолей характерен медленный экспансивный рост. Дермоиды, содержащие жировые включения, хорошо визуализируются на МРТ и КТ.
На КТ дермоидные опухоли имеют типично округлую форму, четко отграниченную от мозговой ткани, с неоднородно пониженной плотностью (от -20 до -60 Ед.H), что зависит от содержания жира в опухоли. Плотность их не изменяется после контрастирования. Небольшие образования, близкие по плотности к цереброспинальной жидкости, расположенные на основании мозга, трудно отличить от расширенных цистерн. В этих случаях необходимо проведение КТЦГ с омнипаком для выявления дефектов наполнения, либо МРТ. Часто наблюдается обызвествление капсулы опухоли. В желудочковой системе и субарахноидальном пространстве при разрывах дермоидных опухолей могут наблюдаться мелкие очаги снижения плотности, представляющие собой капельки жира. Высокоплотные дермоиды наблюдаются редко.
Тератомы происходят из герминогенных клеток. Они встречаются чаще в пинеальной области, реже в боковых, III желудочках, в селлярной области. Опухоль содержит различные компоненты, развивающиеся из трех эмбриональных компонентов, включая и зубы.
На КТ для тератом характерна гетерогенность строения, опухоль с множеством участков повышенной плотности.
Липома относится к мезенхиазмальным неменинготелиальным опухолям. Липома локализуется в различных отделах мозолистого тела:
vunivere.ru