Декомпрессивно стабилизирующая операция на поясничном отделе позвоночника


Декомпрессия позвоночника микрохирургическим способом, виды и методы

28 Февраль 2020 5427

Тяжелым осложнением ряда заболеваний позвоночника является развитие компрессионно-вертебрального синдрома, т. е. серьезных неврологических расстройств. Это сопровождается мощными болями в спине, способными отдавать в другие части тела, включая ягодицы, ноги, грудь и т. д. Также люди с компрессионно-вертебральным синдромом страдают от нарушения чувствительности и подвижности конечностей, функционирования внутренних органов, в особенности малого таза.

Чаще всего основной причиной развития подобного состояния являются дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, в частности запущенный остеохондроз. Именно он в 80% случаев приводит к возникновению компрессионно-вертебрального синдрома и характерных для него нарушений. Также сужение спинномозгового канала могут провоцировать опухоли и некоторые изменения в строении позвоночника, обусловленные получением травм разного характера.

Эти факторы оказывают патологическое давление на нервы, кровеносные сосуды, позвоночный канал и другие анатомические образования, что и провоцирует развитие агрессивной неврологической симптоматики. Ее появление является поводом для немедленного принятия мер, поскольку длительное компрессионное воздействие на позвоночник приводит к некрозу важных структур. Следствием этого становится:

  • паралич рук, ног;
  • необратимые мозговые нарушения;
  • несостоятельность мочеполовой системы;
  • тяжелые нарушения работы сердца и органов дыхания.

Характер осложнений напрямую зависит от того, в каком отделе позвоночника наблюдается компрессия. В таких ситуациях точно оценить тяжесть состояния больного и подобрать правильную тактику лечения может только высококвалифицированный специалист, в частности, невролог, вертебролог или нейрохирург.

Микрохирургическая декомпрессия позвоночника: что это

Микрохирургическая декомпрессия позвоночника – оперативное вмешательство, направленное на устранение сдавливающих нервно-сосудистые структуры позвоночного канала факторов. Оно подразумевает использование оптических интраоперационных приборов и незначительное травмирование мягких тканей, что существенно уменьшает кровопотери в ходе операции, облегчает и ускоряет реабилитацию, а также позволяет добиться хорошего косметического эффекта.

Современные декомпрессирующие микрохирургические операции выполняются через разрезы размером 1–4 см, а оптическое оборудование обеспечивает высокую степень визуализации операционного поля. Поэтому они принадлежат к числу малотравматичных хирургических вмешательств и при этом позволяют эффективно освобождать сдавленные спинномозговые корешки и кровеносные сосуды.

Суть операции заключается в хирургическом удалении патологических дефектов, которые провоцируют компрессию позвоночного канала, нервных корешков и сосудистых образований. В роли таковых зачастую выступают:

  • межпозвонковые грыжи;
  • остеофиты позвонков;
  • гипертрофированные связки;
  • спайки, образовавшиеся после предыдущих операций;
  • гематомы;
  • доброкачественные и злокачественные образования.

Их удаление позволяет освободить сдавленные нервы и сосуды, что создает предпосылки для их скорого восстановления.

Операция может осуществляться двумя способами: с помощью микрохирургических инструментов под контролем микроскопа или посредством эндоскопического оборудования. Обе техники декомпрессионной операции эффективны, но отличаются степенью травматизации тканей. Каждая из них имеет свои показания к проведению и ограничения. Поэтому выбор тактики декомпрессии позвоночника остается за нейрохирургом.

Эндоскопическая декомпрессионная операция

Этот вид хирургического вмешательства уже давно широко используется по всему миру и признан самым щадящим способом удаления патологически измененных тканей. Он подразумевает выполнение разрезов, размеры которых не превышают 1–1,5 см.

Через них в тело пациента вводится телескопический зонд и эндоскопическая трубка, являющаяся проводником для всего необходимого хирургические инструменты, посредством которых и резецируются измененные ткани в требуемом объеме. Современное оборудование дает возможность добиться высочайшего уровня увеличения операционного поля с высокой четкостью изображения, передающегося с введенной в тело видеокамеры на монитор в режиме реального времени.

Декомпрессия позвоночника эндоскопическим методом признана наиболее щадящей для здоровых мягких тканей. Поэтому она позволяет:

  • сократить кровопотери;
  • облегчить, а также ускорить процесс восстановления организма;
  • минимизировать интра- и послеоперационные риски.

Эндоскопическая операция занимает около 45 минут и может выполняться под местной анестезией. Но при высоком уровне тревожности пациента и ряде других случаев применяют общий эндотрахеальный наркоз.

Декомпрессия позвоночника эндоскопическим методом может осуществляться тремя доступами:

  • TESSYS (трансфораминальный) – используется латеральный задний доступ через так называемый треугольник Камбина, при этом пациент лежит на боку или на животе. Он подходит для удаления различных грыж межпозвонковых дисков и в ряде других ситуаций, включая синдром Кауда.
  • CESSYS (переднелатеральный) – применяется для устранения патологий шейного отдела и подразумевает создание доступа к позвоночнику через передне-боковую поверхность шеи.
  • iLESSYS (дорзальный) – используется для удаления патологических образований в поясничном отделе позвоночника и подразумевает доступ к нему через передне-боковую поверхность живота.

Суть операции заключается в следующем:

  1. Кожные покровы обрабатываются раствором антисептика, и выполняется разрез в проекции позвонка, провоцирующего развитие неврологической симптоматики.
  2. Через разрез в безопасную зону позвоночного пространства вводится расширитель под контролем ЭОП. По нему погружается рабочая гильза, сквозь которую проводят трубку эндоскопа. Ее диаметр составляет 6–8 мм. Подключают светодиод и камеру, моментально начинающую трансляцию изображения на монитор.
  3. Под многократным увеличением с помощью специальных инструментов, вводимых в операционное поле через трубку эндоскопа и сменяемых в ходе операции, нейрохирург выполняет резекцию патологически измененных тканей. Он последовательно устраняет образование, ставшее причиной развития компрессионно-вертебрального синдрома. Так для резекции костных остеофитов используются специальные кусачки, а для удаления грыжи межпозвоночного диска – микрощуп.
  4. Удаленные фрагменты выводятся из организма посредством специального отсека эндоскопической системы, а образовавшаяся полость тщательно промывается физиологическим раствором.
  5. Оборудование извлекают, а на послеоперационную рану накладывают швы.

Но эндоскопия может проводиться не во всех случаях наличия компрессионно-вертебрального синдрома. Из-за технических ограничений она не способна решить проблему:

  • выраженного бокового и циркулярного стеноза позвоночного канала;
  • двусторонней каудогенной хромоты;
  • медиальных грыж;
  • грубых парезов;
  • паравертебральных опухолей.

Декомпрессионная операция с применением микроскопа

При невозможности проведения эндоскопического хирургического вмешательства или необходимости выполнения ряда сложных манипуляций для декомпрессии позвоночника используется операция с микроскопом. Она признана самой продуктивной тактикой декомпрессионной хирургии и может применяться при огромном количестве самых разнообразных диагнозов.

Современные микроскопы обеспечивают увеличение операционного поля до 40 раз, что на все 100% покрывает потребности хирурга в визуализации и позволяет выполнять каждое действие с высочайшей точностью на всех отделах позвоночника.

Этот вид хирургического вмешательства обладает всеми достоинствами классических открытых операций, но при этом отличается значительно меньшей травматичностью, что позволяет причислить операции с микроскопом к числу малоинвазивных.

Все действия хирург выполняет через разрез около 3–4 см. Хирургическое вмешательство проводится только под общим наркозом и требует от 1 до 3 часов. Его суть можно описать следующим образом:

  1. Кожные покровы обрабатываются раствором антисептика, и в проекции стенозирующего очага выполняется разрез удобным доступом. Его выбирают так, чтобы максимально защитить от повреждения структуры опорно-двигательного аппарата.
  2. Следя за каждым своим движением, нейрохирург отводит от выпирающей части позвонка нерв в безопасное место и приступает к удалению фрагментов видоизмененных суставов, связок, позвонков, межпозвонковых дисков и пр.
  3. При необходимости устанавливается стабилизирующая металлоконструкция.
  4. Послеоперационную рану промывают, дезинфицируют и накладывают швы.

После операции с микроскопом вставать и самостоятельно передвигаться можно уже в тот же день или на следующий. В стационаре больницы пациенту придется оставаться минимум 4 суток. При отсутствии осложнений его выписывают домой и направляют на прохождение курса реабилитации.

Декомпрессивно-стабилизирующая операция

Часто возникает необходимость сочетать декомпрессионные хирургические вмешательства с установкой стабилизирующей позвонки системы. Это является надежным залогом устранения риска возникновения или уже существующей нестабильности позвонков.

Стабилизирующие операции выполняют вторым этапом после устранения давления на нервно-сосудистые образования. Они заключаются в соединении склонных к смещению позвонков между собой специальными конструкциями жесткой или динамической фиксации, что невозможно эндоскопическим путем. Поэтому при возникновении необходимости в установке стабилизирующей системы декомпрессию позвоночника выполняют посредством операций с микроскопом.

Жесткие стабилизирующие системы

Системы жесткой фиксации подразумевают установку в межпозвонковое пространство костного трансплантата (обычно взятого из подвздошной кости пациента) или специального искусственного кейджа с последующим монтажом на два и более соседних позвонка металлической конструкции. В результате они обездвиживаются и со временем сращиваются между собой, т. е. происходит спондилодез.

Метод позволяет полностью устранить сегментарную нестабильность позвоночника, но при необходимости фиксации одновременно большого количества позвонков провоцирует уменьшение возможной амплитуды движений.

Жесткая стабилизация подразумевает использование техники транспедикулярной фиксации или транскутанной стабилизации. Они очень похожи между собой и отличаются одинаковой эффективностью, но последняя обладает лучшим косметическим эффектом, поскольку все манипуляции осуществляются через точечные проколы мягких тканей.

Суть метода состоит в применении специальных титановых винтов и пластин. Винты вкручиваются в точку пересечения поперечных отростков позвонка с суставными по обеим сторонам позвонка. Таким образом, фиксируется минимум 2 позвонка, хотя в ряде ситуаций требуется стабилизация значительного большего количества позвоночно-двигательных сегментов. Через шляпки винтов пропускают титановую пластину, обеспечивающую жесткость конструкции и распределение нагрузки на нее.

Динамическая стабилизация

Динамическая стабилизация заключается в имплантации конструкций, которые не только надежно фиксируют позвонки в анатомически правильном положении, но и не препятствуют их подвижности в естественных пределах. Это позволяет сохранить полноценную биомеханику позвоночника, но и стоит значительно дороже.

Метод предполагает использования специальных эндопротезов межпозвоночных дисков, которые устанавливаются между остистыми отростками позвонков. Современные эндопротезы производятся из биологически инертных материалов и полностью безопасны для организма. Они могут изготавливаться из титана, полиамида, термопластичных полимеров и т. д., а сочетание различных материалов обеспечивает возможность достижения максимального приближения к нормальной подвижности позвоночника.

Показания к декомпрессии позвоночника микрохирургическим способом

Декомпрессионные операции выполняются при наличии строгих показаний, а именно:

  • опасных для трудоспособности и жизни пациента состояниях, расстройствах работы центральной нервной системы;
  • стойком или прогрессирующем угнетении двигательных функций, наблюдающихся на фоне проведения консервативной терапии;
  • постоянных или часто возникающих сильных болях, которые не удается устранить медикаментозно или даже блокадами позвоночника;
  • потеря контроля над процессами дефекации и мочеиспускания;
  • стойкая эректильная дисфункция, спровоцированная ущемлением соответствующего спинномозгового корешка.

Эффективность микрохирургической декомпрессии

В подавляющем большинстве случаев с помощью микрохирургической операции удается добиться существенного улучшения состояния пациента. Прогноз во многом зависит от своевременности ее проведения.

70–80% хирургических вмешательств такого рода выполняются на поясничном отделе позвоночника, поскольку именно на него приходится основная нагрузка, что и создает все предпосылки для возникновения дегенеративных изменений и травм. Несколько реже декомпрессия позвоночника микрохирургическим способом выполняется на уровне шейных позвонков.

Надо помнить, что любое хирургическое вмешательство, особенно на позвоночнике, это риск. Поэтому к ним прибегают только в крайних случаях при полной неэффективности консервативных методов лечения.

Согласно медицинской статистике, около 95% пациентов с ущемлением спинномозговых корешков шейного или поясничного отдела после проведения операции отмечают значительное улучшение и повышение уровня подвижности. Большинство пациентов говорят о существенном уменьшении болей и слабости мышц уже в первые часы после процедуры. Остальные отмечают такой положительный эффект спустя сутки или двое.

Только у 3% пациентов с компрессионно-вертебральным синдромом симптомы не уменьшаются, и лишь у 1–2 % людей наблюдается ухудшение состояния после микрохирургической декомпрессии.

При формировании статистики учитываются случаи микрохирургического устранения не только таких распространенных заболеваний позвоночника, вызывающих компрессию, как остеохондроз, межпозвоночные грыжи, но и онкологические.

Прогноз операции во многом зависит от:

  • поставленного диагноза;
  • тяжести неврологической симптоматики;
  • наличия сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей организма больного;
  • сложности операции.

Есть ли безоперационная альтернатива?

Иногда можно встретить рекомендации предпринять попытку устранить неврологические и функциональные расстройства посредством специальных тренажеров. Но больные должны понимать, что никакие безоперационные методы не способны привести к расширению позвоночного канала и освобождению нервно-сосудистых структур. С этой задачей может справиться только полноценное хирургическое вмешательство.

При серьезных диагнозах не стоит обманываться надеждой, что исправить ситуацию можно занятиями на тренажерах. Они способны принести пользу на начальных стадиях дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике, когда еще полностью отсутствуют их осложнения, например при остеохондрозе и протрузиях межпозвоночных дисков.

Ведь если патологический процесс уже привел к образованию на краях позвоночника костных выступов, которые сдавили нервные структуры, то надеяться на их рассасывание под действием создаваемых тренажерами растягивающих усилий нерационально. Занятия могут привести к временному, причем обычно кратковременному улучшению, но не решить проблему. Обязательно последует рецидив компрессионно-вертебрального синдрома.

Более того, занятия на декомпрессионных и антигравитационных тренажерах в ряде случаев могут быть и вовсе опасными для пациентов. При определенных нарушениях они могут приводить к:

  • травмированию ослабленных мышц, связок и сухожилий;
  • прогрессированию имеющегося заболевания и усугублению его клинических проявлений;
  • возникновению дополнительных патологий опорно-двигательного аппарата.

Декомпрессионные тренажеры эффективны только в неосложненных случаях дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. Только тогда они позволяют уменьшить нагрузку на него, укрепить мышцы и уменьшить боли. Поэтому только высококвалифицированный невролог может рекомендовать больному занятия на них или сразу же направлять его к нейрохирургу.

Таким образом, в ряде ситуаций декомпрессия позвоночника микрохирургическим способом – единственный и иногда неизбежный выход для пациентов с адскими болями в спине, тяжелыми нарушениями подвижности и резким снижением работоспособности. Эта малоинвазивная операция способна на только устранить симптомы поражения нервного корешка, но и влияющий на него фактор, что позволяет не просто улучшить ситуацию, а и добиться восстановления до уровня здорового человека.

Декомпрессивно-стабилизирующие операции при поясничном остеохондрозе

Главная » Операции » Декомпрессивно-стабилизирующие операции при поясничном остеохондрозе
Декомпрессивно-стабилизирующие операции при поясничном остеохондрозе

Поясничный остеохондроз – это сложное заболевание, которое у разных людей и в разных возрастных группах проявляется очень по-разному. При этом основной проблемой являются те проявления осложненного остеохондроза, которые не поддаются лекарственному лечению вызывают серьезные страдания пациентов и требуют хирургического вмешательства.

Существуют различные способы лечения поясничного остеохондроза. Поясничный остеохондроз – это прогрессирующее каскадно развивающееся заболевание, которое в зависимости от той или иной стадии развития и ее проявлений, требует соответственно разных подходов хирургического лечения.

Хирургическое лечение при поясничном остеохондрозе проводится, как правило, в случае неэффективности обычного консервативного лекарственного лечения при следующих заболеваниях:

  • грыжа межпозвоночного диска (на одном или нескольких уровнях).

  • рецидив грыжи межпозвоночного диска.

  • рубцово-спаечный эпидурит.

  • спинальный стеноз (сужение позвоночного канала) на одном или нескольких уровнях, с одной или двух сторон.

  • дегенеративный спондилолистез (смещение одного позвонка относительно другого).

Есть много разных подходов в хирургическом лечении поясничного остеохондроза в зависимости от его клинических (жалобы больного, неврологические симптомы) и морфологических (данные рентген-, СКТ- и МРТ-исследований) проявлений.

Декомпрессивно-стабилизирующие операции на поясничном отделе позвоночника относятся к так называемой «большой» спинальной хирургии и выполняются тогда, когда невозможно или противопоказано выполнять минимально инвазивные операции (такие как, радиочастотная денервация межпозвоночных суставов, чрезкожная нуклеопластика, микрохирургическое удаление грыжи диска, микродекомпрессия позвоночного канала и т.п.), или когда возможности минимально инвазивных операций уже исчерпаны.

Основа декомпрессивно-стабилизирующих операций на поясничном отделе позвоночника состоит в том, что во время течения операции первым этапом выполняют декомпрессию невральных структур (то есть удаление части заднего опорного комплекса позвонка с освобождением сдавленных нервных корешков), вторым этапом, как правило, выполняется удаление пораженного межпозвоночного диска с его полной заменой специальным протезом диска (кейджем), и наконец третьим этапом проводится задняя стабилизация необходимых позвоночно-двигательных сегментов с помощью специальной погружной металлоконструкции.

Ниже представлена наглядная схема основных этапов декомпрессивно-стабилизирующей операции при поясничном остеохондрозе.

Здесь приводятся некоторые клинические примеры пациентов, которым в отделении нейрохирургии РКБ были выполнены декомпрессивно-стабилизирующие оперативные вмешательства по поводу поясничного остеохондроза.

 

Больной М., 64 года, житель Ставропольского Края.

ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ ОСНОВНОЙ: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Полидискоз. Рецидив грыжи диска L4-L5 слева. Рубцово-спаечный эпидурит. Радикулопатия L5 слева. Стеноз позвоночного канала на уровне L4-L5. Стойкий выраженный рецидивный болевой корешковый синдром L5 слева. Нарушение статики и динамики позвоночного столба. Значительное нарушение функции ходьбы. МКБ-10: М51.1.

Особенности течения заболевания.

Был оперирован впервые в 2011 году по поводу секвестрированной грыжи диска L4-L5 слева. Спустя 3 года после резкой физической нагрузки возник рецидив грыжи диска, подтвержденный данными МРТ-исследования. Госпитализирован в отделение нейрохирургии РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России для хирургического лечения.

Неврологический статус при поступлении: общее состояние удовлетворительное, в ясном сознании, адекватен. Зрачки D=S, глазодвижения не страдают, реакция зрачков на свет адекватная. Другие ЧМН – сглаженность правой носогубной складки. Активные движения, сила и тонус в руках – норма. Снижение силы в левой стопе до 4 баллов. Сухожильные рефлексы с рук и ног D=S. Симптом Бабинского отрицательный. Болезненность паравертебральных точек на пояснице, больше слева. Дефанс паравертебральных мышц поясничного отдела с обеих сторон, больше слева. Значительное ограничение активных движений в поясничном отделе. Симптом Ласега резко положительный слева, умеренно положительный справа. Стойкий выраженный болевой корешковый синдром. Гипестезия в зоне иннервации дерматома L5 слева. Значительное нарушение функции ходьбы. Вегетативно-трофических расстройств нет. Судорог нет. Тазовых нарушений нет.

Данные рентген- и МРТ-исследования больного до операции:

                                                        

              

Пациенту в нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РФ было выполнено оперативное вмешательство: Задняя срединная люмботомия L3-S1, фасетэктомия L4-L5 слева, менигорадикулолиз с удалением рубцов, дискэктомия L4-L5, устранение комбинированного дегенеративного стеноза ПСМК на уровне L4-L5, декомпрессия дурального мешка и корешка L5 слева, межтеловой спондилодез L4-L5 кейджем Capstone Peek 14х26 мм, задняя стабилизация сегмента L4-L5 четырехвинтовой транспедикулярной системой Medtronic (TLIF L4-L5 слева).

Оперировали – руководитель нейрохирургического отделения, нейрохирург высшей категории, доктор медицинских наук Айрапетов Карен Георгиевич и руководитель нейрохирургического отделения №3 ККБ г. Краснодар, врач-вертебролог высшей категории, кандидат медицинских наук Басанкин Игорь Вадимович.

Особенность данного случая состоит в том, что:

  • во-первых, выбран именно данный метод операции, так как повторное микрохирургическое удаление рецидива грыжи в условиях минидоступа и обилия рубцов, имело большой риск повреждения нервных корешков,

  • во-вторых, если бы даже была успешна выполнена повторная микрохирургическая операция, то риск повторного рецидива был бы также весьма высоким, так как адекватного удаления большей части поврежденного диска не было бы достигнуто,

  • в-третьих, примененный нами у данного пациента оперативный подход, который называется в мировой литературе TLIF (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion – трансфораменальный поясничный межтеловой спондилодез), позволил реализовать цели декомпрессии сдавленного нервного корешка, полного удаления поврежденного диска, замены диска и межтеловой стабилизации специальным кейджем и надежной задней стабилизации больного сегмента поясничного отдела позвоночника.

Ниже представлены послеоперационные рентгеновские снимки:

Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений.

Больной выписан из отделения на 10-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии с существенным регрессом болей, полным восстановлением функции нормальной ходьбы.

 

Больная Л., 50 лет, жительница Ростовской области.

ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ ОСНОВНОЙ: Распространенный остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Полидискоз. Состояние после удаления грыжи диска L5-S1 слева. Рубцово-спаечный эпидурит L5-S1 слева. Грыжи дисков L3-L4, L4-L5 слева. Ретролистез L5. Комбинированный дегенеративный стеноз ПСМК на уровне L3-S1. Выраженный стойкий болевой корешковый синдром L5-S1 слева. Радикулопатия L5-S1 слева. Умеренное ограничение функции ходьбы. МКБ-10: М51.1.

Особенности течения заболевания.

Больная поступила в отделение с жалобами на поясничную боль с выраженной иррадиацией в левую ногу по заднебоковой поверхности, онемение и слабость в левых голени и стопе, ограничение нормальной ходьбы. Анамнез заболевания: больной себя считает длительно. Оперирована по поводу грыжи диска L5-S1 слева 6 лет назад. Ухудшение с начала 2014 г., когда стали нарастать вышеуказанные жалобы. Лечилась консервативно практически без эффекта. 24.09.14 выполнено МРТ поясничного отдела, которое выявило полидископатию, грыжи дисков на уровне L3-L4, L4-L5 и L5-S1 слева с компрессией корешков и дурального мешка. Госпитализирована в отделение нейрохирургии РКБ ФГУ ЮОМЦ ФМБА России для операции.

Неврологический статус при поступлении: общее состояние удовлетворительное, в сознании, адекватен. Общемозговые и менингеальные симптомы не определяются. Глазодвижения в полном объеме, зрачки правильной формы D=S, реакция на свет адекватная с обеих сторон. Активные движения, сила и тонус в руках адекватные. Сухожильные рефлексы с рук живые D=S. Поясничный лордоз сглажен. Отмечается болезненность в паравертебральных точках больше слева с выраженной иррадиацией в левую ногу по заднебоковой поверхности. Коленные рефлексы симметричные S=D, ахилловы – угнетены с обеих сторон. Симптом Ласега слева положителен при 55, справа – с угла 80 градусов. Отмечается гипестезия в зоне иннервации дерматомов L5 и S1 слева. Болевой синдром стойкий выраженный корешкового типа L5-S1 слева. Тазовые функции контролирует. Умеренное ограничение функции ходьбы.

Данные рентген-, СКТ и МРТ-исследования больной до операции:

 

Пациенке в нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РФ было выполнено оперативное вмешательство: Задняя срединная люмботомия L3-S1, гемиламинэктомия L5 слева, фасетэктомия L4-L5 и L5-S1 слева, менигорадикулолиз с удалением рубцов, устранение крайне выраженного комбинированного дегенеративного стеноза ПСМК на уровне L4-S1 слева, декомпрессия дурального мешка и корешков L4, L5, S1 слева, задняя стабилизация поясничного отдела позвоночника L3-S1 динамической восьмивинтовой транспедикулярной системой.

Оперировали – руководитель нейрохирургического отделения, нейрохирург высшей категории, доктор медицинских наук Айрапетов Карен Георгиевич и руководитель нейрохирургического отделения №3 ККБ г. Краснодар, врач-вертебролог высшей категории, кандидат медицинских наук Басанкин Игорь Вадимович.

Особенность данного случая состоит в том, что:

  • во-первых, выбран именно данный метод операции, так как в данном случае был высокий риск того, что микрохирургическая декомпрессия с устранением сужения канала на уровне L4-S1 слева спровоцирует нестабильность позвоночника на более высоких уровнях.

  • во-вторых, при данной операции не выполнялось удаления дисков, так как диски были очень твердые кальцинированные без явных выпавших фрагментов дисков, поэтому было принято решение не повреждать диски с целью сохранения какого-никакого, но естественного амортизатора позвоночника.

  • в-третьих, выполнив хорошую декомпрессию с освобождением сдавленных корешков L4, L5 и S1 слева и сохранив межпозвоночные диски, принято решение выполнить заднюю динамическую стабилизацию поясничного отдела позвоночника протяженной восьмивинтовой металлоконструкцией.

  • в-четвертых, восьмивинтовая металлоконструкция установлена по самой современной технологии с применением балок из специального металла с памятью формы, который изгибается одновременно с движениями позвоночника (кстати, уникальная российская разработка). Таким образом, конструкция получилась динамической, то есть полностью удалось сохранить естественные движения в позвоночнике и профилактировать таким образом дальнейшее разрушение дисков.

Ниже представлены послеоперационные рентгеновские снимки:

Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений.

Больная выписана из отделения на 12-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии с регрессом болей, полным восстановлением функции нормальной ходьбы.

 

Больной М., 47 лет, житель Ростовской области.

ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ ОСНОВНОЙ: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Рецидив грыжи диска L4-L5 слева. Рубцово-спаечный эпидурит. Радикулопатия L5 слева. Стеноз позвоночного канала на уровне L4-L5. Стойкий выраженный рецидивный болевой корешковый синдром L5 слева. Нарушение статики и динамики позвоночного столба. Значительное нарушение функции ходьбы. МКБ-10: М51.1.

Особенности течения заболевания.

Был оперирован впервые в 2013 году по поводу секвестрированной грыжи диска L4-L5 слева. Спустя 1 год после операции на фоне длительных поездок (пациент водитель-дальнобойщик) возник рецидив грыжи диска, подтвержденный данными МРТ-исследования. Госпитализирован в отделение нейрохирургии РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России для хирургического лечения.

Неврологический статус при поступлении: общее состояние удовлетворительное, в ясном сознании, адекватен. Зрачки D=S, глазодвижения не страдают, реакция зрачков на свет адекватная. Другие ЧМН – сглаженность правой носогубной складки. Активные движения, сила и тонус в руках – норма. Снижение силы в левой стопе до 4 баллов. Сухожильные рефлексы с рук и ног D=S. Симптом Бабинского отрицательный. Болезненность паравертебральных точек на пояснице, больше слева. Дефанс паравертебральных мышц поясничного отдела с обеих сторон, больше слева. Значительное ограничение активных движений в поясничном отделе. Симптом Ласега резко положительный слева. Стойкий выраженный болевой корешковый синдром. Гипестезия в зоне иннервации дерматома L5 слева. Значительное нарушение функции ходьбы. Вегетативно-трофических расстройств нет. Судорог нет. Тазовых нарушений нет.

Данные рентген- и МРТ-исследования больного до операции:

Пациенту в нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РФ было выполнено оперативное вмешательство: Задняя срединная люмботомия L3-S1, фасетэктомия L4-L5 слева, менигорадикулолиз с удалением рубцов, дискэктомия L4-L5, устранение комбинированного дегенеративного стеноза ПСМК на уровне L4-L5, декомпрессия дурального мешка и корешка L5 слева, межтеловой спондилодез L4-L5 кейджем Capstone Peek 14х32 мм, задняя стабилизация сегмента L4-L5 четырехвинтовой транспедикулярной системой Medtronic (TLIF L4-L5 слева).

Оперировали – руководитель нейрохирургического отделения, нейрохирург высшей категории, доктор медицинских наук Айрапетов Карен Георгиевич и руководитель нейрохирургического отделения №3 ККБ г. Краснодар, врач-вертебролог высшей категории, кандидат медицинских наук Басанкин Игорь Вадимович.

Особенность данного случая состоит в том, что:

  • во-первых, выбран именно данный метод операции, так как повторное микрохирургическое удаление рецидива грыжи в условиях минидоступа и обилия рубцов, имело большой риск повреждения нервных корешков,

  • во-вторых, если бы даже была успешна выполнена повторная микрохирургическая операция, то риск повторного рецидива был бы также весьма высоким, так как адекватного удаления большей части поврежденного диска не было бы достигнуто,

  • в-третьих, примененный нами у данного пациента оперативный подход, который называется в мировой литературе TLIF (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion – трансфораменальный поясничный межтеловой спондилодез), позволил реализовать цели декомпрессии сдавленного нервного корешка, полного удаления поврежденного диска, замены диска и межтеловой стабилизации специальным кейджем и надежной задней стабилизации больного сегмента поясничного отдела позвоночника.

Ниже представлены послеоперационные рентгеновские снимки:

Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений. Больной выписан из отделения на 10-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии с существенным регрессом болей, полным восстановлением функции нормальной ходьбы.

 


 

Таким образом, несмотря на то, что декомпрессивно-стабилизирующие операции на поясничном отделе позвоночника относятся к так называемой «большой» спинальной хирургии и выполняются тогда, когда невозможно или противопоказано выполнять минимально инвазивные операции, они имеют ряд существенных преимуществ: результаты данных операций весьма положительные и надежные, переносятся эти операции больными очень неплохо, активизация пациентов после данных операций производится на 2 сутки, период послеоперационной реабилитации достаточно короткий.

Стеноз — позвоночного канала поясничного, грудного и шейного отдела

24 Сентябрь 2019 16941

Стеноз или патологическое сужение позвоночного канала – опасное заболевание, часто сопровождающее межпозвоночные грыжи и другие патологии позвоночника. Он провоцирует сильные боли в спине, парезы и параличи, а стеноз позвоночного канала на поясничном уровне может вызывать нарушения работы тазовых органов и сопровождаться непроизвольной дефекацией и мочеотделением.

Болезнь серьезно снижает качество жизни и грозит развитием тяжелых осложнений. В короткие сроки она может приводить к возникновению компрессионной миелопатии и миелорадикулопатии. Поэтому при возникновении симптомов стеноза лечение нужно начинать незамедлительно.

Виды стеноза позвоночного канала

Существует несколько классификаций заболевания. В основу основной легло изменение сагиттального размера спинномозгового канала. Выделяют:

  • Абсолютный стеноз позвоночного канала – диагностируется при его сужении до 10 мм, а площади до 75 кв. мм. Это неизменно сопровождается компрессией нервных корешков конского хвоста.
  • Относительный – размер спинномозгового канала составляет не менее 12 мм, площадь – до 100 кв. мм. Признаки относительного стеноза позвоночного канала проявляются при присоединении другого фактора, провоцирующего сдавление нервных окончаний.

Возможно сочетание абсолютного и относительного стеноза позвоночного канала поясничного и шейного отдела. В таких ситуациях говорят о смешанной форме патологии.

В зависимости от расположения участка сужения различают латеральный и центральный стеноз. В первом случае наблюдается уменьшение корешковых каналов до 4 мм, во втором же происходит сокращение расстояния от задней поверхности тела позвонка до расположенного напротив него основания остистого отростка.

Также различают врожденную и приобретенную форму заболевания. Первая возникает в результате воздействия инфекционных и токсических факторов во время внутриутробного развития плода на 3–6 неделе. В таких ситуациях чаще диагностируется умеренно выраженный центральный стеноз позвоночного канала.

Приобретенный или вторичный имеет место при:

  • травмах;
  • дегенеративно-дистрофических изменениях межпозвоночных дисков и фасеточных суставов;
  • спондилолизстезе;
  • уплотнении желтых связок;
  • болезни Бехтерева;
  • перенесении операций на позвоночнике;
  • опухолевых процессах и пр.

Вторичный дегенеративный стеноз позвоночного канала может быть как абсолютным, так и относительным. Чаще он формируется в пояснично-крестцовом отделе позвоночника на уровне L5–S1. В зависимости от причины его развития и сопутствующих признаков выделают дискогенный, дискоартрогенный и т. д.

Точное определение вида патологии с помощью МРТ-исследования позволяет выбрать лучший вариант лечения и методику проведения операции. Для получения полной картины больным также назначается рентгенография и КТ.

Пройти полноценную диагностику заболевания на оборудовании последнего поколения взрослые и дети могут у специалистов «SL Клиника». Вертебролог подробно разъяснит результаты диагностики и при необходимости подберет оптимальную тактику лечения обнаруженных нарушений. Поскольку наши неврологи, травматологи — ортопеды и нейрохирурги работают в тесном сотрудничестве, наши пациенты полностью защищены от диагностических ошибок и при возникновении показаний к хирургическому лечению будут немедленно проконсультированы о возможных вариантах его проведения, последствиях и рисках.

Методы лечения

Лечение стеноза позвоночника может проводиться консервативным или хирургическим путем. Но неумолимая медицинская статистика свидетельствует о том, что только у 32–45 % больных наблюдается положительная динамика на фоне применения лекарственных препаратов, физиопроцедур и ЛФК. Но и в таких ситуациях лечение стеноза без операции не приводит к выздоровлению, а лишь способствует незначительному улучшению состояния, особенно если диагностирован стеноз левого или правого корешкового канала L5–S1 или другого сегмента.

Консервативная терапия включает:

  • прием индивидуально подобранных препаратов из группы НПВС, миорелаксантов, витамин, средств для улучшения кровотока, хондропротекторов и т. д.;
  • блокады с анестетиками;
  • инъекции кортикостероидов;
  • фонофорез;
  • магнитотерапию;
  • СМТ-терапию;
  • ЛФК.

Поэтому сегодня единственным способом избежать развития осложнений и добиться полного устранения неприятных симптомов является хирургическое лечение. Операция при стенозе призвана в первую очередь устранить те факторы, которые привели к сдавлению спинного мозга и его нервных корешков. С этой целью выполняются декомпресионные операции. В ходе них удаляется провоцирующая стеноз канала грыжа диска или дужки позвонков. При необходимости выполняется стабилизация позвоночника, чтобы зафиксировать позвонки в анатомически правильном положении и избежать их смещения в дальнейшем, т. е. не допустить рецидив.

Декомпрессионные вмешательства

Изначально применяются декомпрессионные вмешательства для устранения эффекта сдавливания позвоночного канала. Сегодня в арсенале спинальных хирургов присутствует 3 типа методик, которые применяются при грыже диска со стенозом, в том числе L5-S1:

  • Классическая дискэктомия – операция, подразумевающая удаление всего межпозвоночного диска через разрез величиной до 10 см. Она показана при передней компрессии спинного мозга грыжевым выпячиванием межпозвоночного диска, в том числе если присутствует 2 грыжи и стеноз. Хотя существуют более щадящие методики удаления патологического образования, открытая дискэктомия не оставляет шансов для их повторного формирования на том же участке позвоночника, что полностью устраняет риск рецидива заболевания. На место удаленного диска устанавливается титановый имплантат (кейдж), обеспечивающих надежную поддержку позвонков.
  • Микрохирургическая дискэктомия – хирургическое вмешательство преследует те же цели, что и открытая операция, но осуществляется специальными инструментами через миниатюрный разрез, длина которого не превышает 3 см. Поэтому после нее пациенты восстанавливаются легче и быстрее. Но микрохирургическая дискэктомия не позволяет произвести фиксацию позвонков системами передней стабилизации, что необходимо, когда стеноз и грыжа позвоночника взаимосвязаны.
  • Декомпрессионная ламинэктомия – эта операция применяется при задней компрессии спинного мозга. Она заключается в частичном удалении дуг позвонков в области поражения с последующей стабилизацией позвоночного столба специальными конструкциями.

В медицинском центре «SL Клиника» проводятся все виды хирургических вмешательств. Одни из лучших в Москве спинальных хирургов способных выполнить операции любой степени сложности, а наличие современного оборудования дает возможность не только предварительно точно оценить все риски и потенциальную пользу каждой процедуры, но и произвести ее с точной аккуратностью.

Стабилизирующие вмешательства

После того как будет снята компрессия спинного мозга хирурги должны зафиксировать позвоночник в физиологическом положении и создать оптимальные условия для правильного распределения нагрузки во время физической работы. В зависимости от локализации сужения могут использоваться:

  • Системы, стабилизирующие передние опорные столбы – представляют собой кейджи с костной крошкой.
  • Системы задней стабилизации – применяются для неподвижного соединения тел позвонков, титановые конструкции для транспедикулярной фиксации.

Оба варианта стабилизирующих систем считается оптимальным вариантом лечения заболевания. Межтеловые кейджи позволяют надежно крепить переднюю колонну позвоночного столба и предотвратить рецидив заболевания, а тренспедикулярные импланты надежно стабилизируют позвоночник не позволяя ему смещаться.

Так же применяют специальные системы динамической стабилизации. Существует несколько видов таких конструкций, каждая из которых имеет свою строго ограниченную область применения. Это:

  • Межостистые U-имплантаты – системы такого рода созданы для динамической фиксации остистых отростков поясничного отдела, в том числе стеноз позвоночного канала на уровне L3–L4, L4–L5 может выступать показанием для их установки. U-система позволяет незначительно снизить нагрузку на задние опорные столбы и увеличить площадь позвоночного канала, благодаря чему купируются боли, спровоцированные спондилезными суставами позвонка.
  • Система транспедикулярной фиксации с нетиноловыми стержнями  – так же показана для установки в поясничном отделе позвоночника для надежного соединения тел смежных позвонков. Такая система дает возможность сохранить большой объем движений, благодаря чему двигательные способности практически не ограничиваются.
  • Имплантат межтеловой динамический – предназначен для установки на место удаленного диска, когда диагностирован стеноз позвоночного канала шейного или поясничного отделов позвоночника. Его конструктивные особенности позволяют сохранить достаточно хороший объем движений.

Их недостатком можно считать невозможность применения при нестабильности позвоночника, так как они не обеспечивают выраженный лечебный эффект и неспособны удерживать позвонки в нужном положении.
Так же со временем их подвижность утрачивается.

Декомпрессионная операция на шейном отделе

При стенозе позвоночного канала шейного отдела симптомы практически отсутствуют. Они начинают проявляться на запущенных стадиях заболевания в виде:

  • сильных болей в шее с одной или обеих сторон, иррадиирущих в плечи, лопатки, руки и затылок;
  • болезненных спазмов во всем теле;
  • появления онемения и слабости в руках при движениях шеей;
  • присутствия ощущения «мурашек» на коже верхних конечностей;
  • нарушения дыхания при локализации патологии на уровне С3–С4.

Хирургическое лечение стеноза позвоночного канала шейного отдела проводится через передний или задний доступ. Выбор зависит от характера сложившейся ситуации и наличия сопутствующих патологий шеи.

Операция по устранению стеноза позвоночного канала шейного отдела передним доступом предполагает выполнение разреза на фронтальной поверхности шеи. Она выполняется из микрохирургического доступа и не травматична, требует высокого уровня мастерства от вертебролога . Обычно хирург пытается сделать его в естественной кожной складке, чтобы со временем послеоперационный рубец стал незаметным.

Показаниями для такого вида вмешательства являются:

  • кифоз;
  • точно определенная на МРТ передняя компрессия;
  • серьезная нестабильность позвоночника;
  • дегенеративный стеноз позвоночного канала шейного отдела, охватывающий более 2-х позвонков.

Суть лечения стеноза шеи состоит в проведении дискэктомии и спондилодеза. После удаления межпозвоночного диска на его место устанавливается межтеловой имплантат который надежно удерживает позвонки.

Операции с задним доступом отличаются так же малотравматичностью и поэтому они безопасны в опытных руках. Предпологается выполнение ламинэктомии или ламинопластики, при наличии показаний также может проводиться спондилодез, а стабильность позвоночника обеспечивается установкой подходящих конструкций.

Показаниями для проведения операции задним доступом выступают:

  • подтверждение результатами МРТ задней компрессии;
  • конгенитальный стеноз;
  • шейный кифоз;
  • обнаружение остификации задней или передней продольной связки.

Традиционно все манипуляции проводятся через задний доступ при диагностировании остеопороза, недостаточности связочного аппарата или риске развития псевдоартроза.

Декомпрессионные операции при стенозе на поясничном отделе

Признаки стеноза позвоночного канала поясничного отдела заключаются в возникновении постепенно усиливающейся боли в спине и ногах. Изначально они проявляются при ходьбе или физической работе, но впоследствии могут сохраняться и в состоянии покоя. Дискомфорт не имеет четкой локализации, поэтому больные часто описывают его как неприятное ощущение в ногах. Ноги ломят особенно ночью. Появляется симптом беспокойных ног.

Также симптомы стеноза позвоночного канала поясничного отдела могут проявляться:

  • нарастанием слабости в ногах при ходьбе;
  • хромотой, заставляющей больного остановиться и присесть;
  • наступлением облегчения после сгибания ног в коленях и тазобедренных суставах, наклонах вперед;
  • онемением, появлением «мурашек» в ногах;
  • нарушением функции тазовых органов, что проявляется внезапными позывами к мочеиспусканию или дефекации, снижением потенции у мужчин.

До разработки и введения в спинальную практику систем стабилизации позвоночника, лечение стеноза позвоночного канала поясничного отдела осуществлялось путем проведения декомпрессионной ламинэктомии без фиксации. На сегодняшний день декомпрессивная операция в сочетании с фиксацией позвонков задними или передними системами стабилизации является золотым стандартом.

При стенозе позвоночного канала поясничного отдела операция чаще всего проводится с использованием систем транспедикулярных. Благодаря их установке удается добиться высокой функциональности прооперированной области и значительно сократить период реабилитации.

В пользу таких систем свидетельствуют и статистические данные. Согласно им, центральный и латеральный позвоночный стеноз поясничного отдела с 90% эффективностью поддается лечению путем задней декомпрессии с последующей стабилизацией.

Лечение осложненного стеноза

Наиболее часто встречаемым сопутствующим заболеванием является нестабильность позвоночника. В таких ситуациях применение лишь систем межостистой фиксации или декомпрессионных вмешательств невозможно. Это приведет к усилению расшатывания позвонков и ухудшит состояние больного. В подобных ситуациях могут применяться исключительно системы передней и задней стабилизации.

Если у пациента диагностирована грыжа L5-S1 и стеноз позвоночного канала или выпячивание в другом сегменте, «золотой стандарт» лечения включает 2 этапа:

  1. Выполнение микродискэктомии или открытой дискэктомии в сочетании с установкой транспедикулярных имплантов.
  2. Стабилизация позвоночника титановым кейджем.

При своевременном проведении операции пациенты имеют высокие шансы на полное выздоровление и возвращение к полноценной жизни.

Особенности реабилитации

При завершении хирургического вмешательства пациентам разрешается подниматься на ноги в тот же день или на следующее утро. При нормальном течении восстановительного периода выписка из стационара осуществляется через 3–4 суток. Каждый пациент получает подробные рекомендации от врача, точное следование которым является залогом получения максимально выраженного эффекта от проведенных операций.

Всем пациентам рекомендовано:

  • в течение всего периода реабилитации не поднимать ничего, тяжелее 3 кг;
  • важно избегать вибрации, встрясок, резких движений, поворотов, однообразных движений;
  • недопустимы серьезные физические нагрузки ;
  • легкая бытовая работа разрешена, но при возникновении болей, слабости или других симптомов стоит обратиться к лечащему врачу;
  • по рекомендации врача необходимо приступить к выполнению специальных упражнений и в дальнейшем регулярно заниматься ЛФК под руководством реабилитолога;
  • через 4 недели после оперативного вмешательства следует начинать заниматься плаванием.

В среднем длительность восстановительного периода составляет 6–8 недель. Точное выполнение всех врачебных рекомендаций позволяет сократить его и ускорить возвращение пациента к привычному образу жизни.

Дети

Дети, не менее взрослых, подвержены заболеваниям позвоночника. Примерно в 6% случаев диагностирования стеноза он имеет врожденную природу. В остальных ситуациях сужение спинномозгового канала возникает вследствие дегенеративных изменений и травм. Особенности анатомии детского организма обуславливают возможность развития патологии даже в результате падения с высоты собственного роста на колени или при кувырке.

Поэтому нередко при исследовании ранее абсолютно здоровых детей, с недавних пор жалующихся на кратковременную слабость в ногах, обнаруживался стеноз позвоночного канала L4–S1. Также нередко заболевание провоцирует сколиоз и спондилез.

Основная трудность в лечении детей состоит в ранней диагностике нарушения. Поскольку они не всегда могут точно описать, что их беспокоит, или не придают тревожным симптомам должного значения, родители могут долгое время не подозревать о развитии заболевания. Часто направление на МРТ пациенты получают после выполнения ряда других исследований, проводимых по поводу возникающей хромоты или других проявлений патологии.

Лечение стеноза у детей осуществляется силами консервативной терапии. В случае ее неэффективности или угрозе развития осложнений требуется помощь хирургов. При легких формах безоперационное лечение часто дает неплохие результаты, но присутствие деформаций позвоночного столба практически всегда требует проведения хирургических вмешательств. Они направлены не только на устранение стеноза, но и ликвидацию предпосылок для его развития. Поэтому часто одновременно или в несколько этапов выполняют хирургическое лечение спондилолистеза и исправление сколиоза.

Операция при стенозе

В нашей клинике проводиться полный спектр хирургических вмешательств, показанных при стенозе, включая установку систем транспедикулярной стабилизации.

Стоимость хирургического лечения стеноза начинается от 450 000 руб и зависит от:
— Фирмы производителя имплантов;
— Клиники (где будет проведена операция) и класса палаты.
Цена включает в себя:
— Прибывание в клинике до и после операции;
— Импланты.
— Операцию;
— Наркоз;
— Послеоперационное наблюдение.
— Наблюдение и консультация на период реабилитации.
Все услуги клиники и стоимость приведены в прайсе

Результаты декомпрессивно-стабилизирующих операций из унилатерального доступа при стенозе позвоночного канала на поясничном уровне

Стеноз позвоночного канала привлекает к себе пристальное внимание многих исследователей, что нашло отражение в углубленном его изучении и выделении различных морфологических, анатомических и клинических форм этой патологии. В настоящее время термин «стеноз» используется для обозначения патологического механизма компрессии сосудисто-нервных образований. Стеноз рассматривается как результат комплексного дегенеративного процесса, который приводит к компрессии невральных структур гипертрофированной желтой связкой, протрузией или пролапсом диска, остеофитами тел позвонков и/или суставных отростков, смещенным позвонком. В таких случаях эффективна классическая декомпрессивная ламинэктомия [7, 9], однако здесь на первый план выходит проблема ятрогенной нестабильности. Поэтому спондилодез после проведенной декомпрессии, по данным проспективных мультицентровых исследований [11], рассматривается как процедура, хотя и более дорогостоящая, но значительно улучшающая результат лечения. Однако у пациентов, подвергающихся оперативному лечению в таком объеме по традиционной открытой методике, отмечается большая кровопотеря и продолжительность операции, значительный риск осложнений; при этом возрастает частота ревизионных вмешательств [2].

Цель исследования — изучить возможности, преимущества и ограничения двусторонней декомпрессии из одностороннего доступа при проведении декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств у пациентов с дегенеративными поражениями поясничного отдела позвоночника, разработать технологию и технические приемы для ее выполнения.

Материал и методы

В исследование включены 372 пациента. Все больные оперированы по поводу резистентных к консервативному лечению корешковых болевых синдромов и (или) синдрома нейрогенной перемежающейся хромоты с наличием неврологического дефицита или без него, с возможным сочетанием с рефлекторными болевыми синдромами.

Критериями исключения являлись: тяжелая сопутствующая соматическая патология; спондилолистез II степени и более; возраст моложе 20 лет и старше 75 лет; травмы, воспалительные заболевания и опухоли позвоночника в анамнезе; заболевания крупных суставов нижних конечностей.

Обязательный диагностический комплекс предоперационного обследования включал клинико-неврологическое и рентгенологическое обследование — магнитно-резонансную томографию (МРТ), мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) (в ряде случаев с контрастированием дурального мешка). Оценивали динамику неврологического статуса, болевого синдрома по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ), а также динамику функциональной активности по индексу Освестри (ODI — Oswestry Disability Index).

Планирование уровня хирургического вмешательства и его вида базировалось на принципе клинико-морфологического соответствия, согласно которому операция должна быть направлена на устранение патоморфологических субстратов, обусловливающих формирование имеющихся у пациента синдромов. Распределение пациентов в зависимости от патоморфологического субстрата и клинических синдромов представлено в табл. 1.

Всем 44 пациентам основной группы, оперированным с января 2010 г. по август 2011 г. в отделении нейрохирургии №2 Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии, выполнена декомпрессивно-стабилизирующая операция на одном или нескольких поясничных уровнях в объеме двусторонней декомпрессии из одностороннего доступа, транспедикулярной фиксации и заднего межтелового спондилодеза кейджами. У 25 из этих 44 пациентов двусторонняя интраканальная декомпрессия корешков спинномозговых нервов выполнена из одностороннего интерламинэктомного доступа после традиционного заднесрединного разреза и скелетирования дужек позвонков. У остальных 19 больных декомпрессия выполнена из одностороннего парасагиттального доступа по Wiltse с применением тубулярных ретракторов. У этих больных не было необходимости в скелетировании дужек — тупое расслоение мышц производили путем последовательной дилатации. Затем выполняли декомпрессию, межтеловую стабилизацию, установку транспедикулярных винтов и монтаж конструкции со стороны доступа, а с противоположной стороны выполняли транскутанную транспедикулярную стабилизацию.

Доступ к интраканальным образованиям выполняется трансфораминально с односторонней резекцией суставной пары. Декомпрессия нервных корешков и дурального мешка осуществлялась при сохранении над- и межостистых связок и фасеточных суставов с противоположной от доступа стороны. Расширение центральной части позвоночного канала достигалось куполообразной резекцией дужки и резекцией желтой связки при помощи высокоскоростной дрели и костных кусачек. Для лучшей визуализации сдавленного корешка с противоположной стороны микроскоп и операционный стол наклоняли приблизительно на 15° (рис. 1).Рисунок 1. Схематическое изображение приемов улучшения визуализации противоположной стороны при выполнении двусторонней декомпрессии из одностороннего доступа. Первым этапом со стороны доступа резецировали суставные отростки, удаляли компрессирующие субстраты: грыжу диска, костно-хрящевые разрастания тел позвонков, гипертрофированную желтую связку (рис. 2).Рисунок 2. Схема резекции суставных отростков и декомпрессии невральных структур со стороны доступа. Затем с противоположной стороны производили резекцию остатков гипертрофированной желтой связки, куполообразную резекцию дуги позвонка и медиальной части суставного отростка (рис. 3).Рисунок 3. Схема интраоперационной визуализации на этапе декомпрессии из параспинального доступа. Виден противоположный от доступа корешок спинномозгового нерва, сдавленный желтой связкой. Резекция желтой связки. Декомпрессию противоположного корешка спинномозгового нерва считали адекватной при хорошей визуализации, убежденности в его мобильности и наличии резервных пространств (рис. 4).Рисунок 4. Схема двусторонней декомпрессии невральных структур из унилатерального доступа. Резецирована желтая связка. Дискэктомию, резекцию остеофитов тел позвонков, межтеловой спондилодез выполняли через треугольник Кambin.

В группу сравнения включены 328 пациентов, оперированных в отделении нейрохирургии №2 с января 2008 г. по август 2011 г. Им выполнены декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства из традиционного заднесрединного доступа. Для декомпрессии интраканальных сосудисто-нервных образований с двух сторон производилась ламинэктомия или двусторонняя интерламинэктомия с частичной или полной фасетэктомией. Операцию завершали транспедикулярной фиксацией и межтеловым спондилодезом.

Контроль положения в позвонке пункционной иглы, спиц, канюлированных и стандартных винтов, шаблонов и межтеловых имплантатов осуществляли с помощью ЭОП (SXT-1000A производства «Toshiba Medical Systems Corporation» и Ziehm производства «Ziehm Imaging GmbH»). Транспедикулярная фиксация осуществлялась с применением конструкций и инструментария Нитек, Legacy, Expedium, Viper, Sextant, Longitude. Для межтелового спондилодеза использованы имплантаты из пористого Ni—Ti, Interfix, Capstone, Concorde, инструментарий Aesculape, тубулярные ретракторы Quadrant и Pipeline.

Сравнение между группами проводили по следующим параметрам:

— времени, необходимом для выполнения декомпрессии (в расчете на один уровень), каждого отдельного этапа оперативного вмешательства и общей продолжительности операции;

— объему интраоперационной кровопотери на различных этапах оперативного вмешательства и за операцию в целом;

— степени регресса болевого синдрома и неврологического дефицита в раннем послеоперационном периоде и спустя 3 и 6 мес после операции;

— динамике индекса Освестри через 3 и 6 мес после операции.

Статистическую обработку материала производили с использованием вычисления описательных статистик и путем сравнения качественных и количественных признаков в исследуемых группах пациентов. Описательные статистики представлены в виде средней (М) и ее стандартной ошибки (m). Достоверность различий между сравниваемыми средними величинами исследуемых параметров в группах пациентов оценивали с помощью непараметрического U-критерия Манна—Уитни. Анализ качественных признаков проводили с помощью критерия Фишера. Уровень пороговой статистической значимости при сравнении качественных и количественных признаков в исследуемых группах принимали равным 0,05.

В основной группе были 20 мужчин и 24 женщины в возрасте от 42 до 74 лет (в среднем 56,24±10,4 года), в группе сравнения — 148 мужчин и 180 женщин в возрасте от 27 до 72 лет (в среднем 50,28±18,2 года). В основной группе декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства выполнены в общей сложности на 52 позвоночно-двигательных сегментах, в группе сравнения — на 351. Распределение пациентов в зависимости от имеющегося патоморфологического субстрата на уровне поясничного отдела представлено в табл. 1.

При анализе времени, необходимого для выполнения хирургического вмешательства из расчета на один позвоночно-двигательный сегмент, выявлено, что в среднем при использовании минимально инвазивных методик требуется столько же времени, как и при традиционных открытых. Средняя величина интраоперационной кровопотери в основной группе была в 2 раза ниже, чем в группе сравнения (табл. 2). Различия в параметрах отмечены на всех этапах операции, максимальные различия на этапе доступа и проведения двусторонней декомпрессии (табл. 3). Ни одному пациенту в основной группе не потребовалось проведение заместительной гемотрансфузии, тогда как в группе сравнения 57 (17,4%) оперированным больным потребовалось восполнение компонентов крови донорской эритроцитной массой и/или свежезамороженной плазмой.

В обеих группах пациентов в ближайшем послеоперационном периоде отмечено постепенное уменьшение интенсивности болевого синдрома в области оперативного вмешательства (по шкале ВАШ), однако у пациентов основной группы интенсивность болей была несколько ниже, чем у пациентов группы сравнения. Эти различия статистически недостоверны.

В основной группе средний койко-день составил 9,9±3,1, в группе сравнения — 14,7±4,7. Ни у одного из пациентов основной группы не отмечено осложнений в области послеоперационной раны, в группе сравнения у 13 (3,9%) пациентов потребовалось выполнение иссечения некротизированных краев с наложением вторичных швов. У 11 (3,3%) пациентов группы сравнения в послеоперационном периоде отмечено формирование межмышечной лизированной гематомы. У 3 пациентов этой группы отмечено раннее глубокое нагноение послеоперационной раны и у 2 больных возникло позднее глубокое нагноение, которое требовало ревизии области операционного вмешательства и установки проточных промывных дренажей. В связи с нагноением у одного пациента транспедикулярная конструкция была удалена, но сохранена межтеловая. Это позволило пациенту вести активный образ жизни. В остальных 2 случаях конструкция была полностью сохранена.

При сравнении лучевой нагрузки на пациента при проведении интраоперационного ЭОП-контроля отмечена более высокая доза в основной группе при выполнении минимально инвазивных оперативных вмешательств (114±64 мГр), чем в группе сравнения (23±9 мГр; p<0,05).

В послеоперационном периоде на контрольных спондилограммах в основной группе у одного больного отмечена медиальная мальпозиция 1 винта, у другого — латеральная, однако это не вызывало клинической симптоматики и не требовало хирургической коррекции. В группе сравнения обнаружена мальпозиция 12 винтов, в 2 случаях потребовавшая повторного хирургического лечения с целью коррекции положения конструкции.

При проведении микрохирургической декомпрессии в основной группе в 2 случаях отмечено повреждение дурального мешка, в 1 случае сопровождающееся и повреждением спинномозгового корешка. В этих случаях произведено герметичное ушивание дурального мешка, в послеоперационном периоде ликвореи не наблюдалось. В группе сравнения повреждение твердой мозговой оболочки было в 9 случаях, она ушита наглухо. Однако в одном случае сформировалась ликворная подушка в поясничной области, проявляющаяся ликвородинамическими ортостатическими нарушениями, что потребовало пластики твердой мозговой оболочки.

У большинства оперированных пациентов обеих групп отмечена ликвидация корешкового болевого синдрома в ноге и уменьшение боли в спине, реже — исчезновение неврологического дефицита. У всех больных двух групп с нейрогенной перемежающейся хромотой после проведенных декомпрессивно-стабилизирующих операций выявлена почти полная ликвидация симптомов нейрогенной хромоты. В основной группе у 3 больных отмечено неотчетливое уменьшение болевого синдрома и зоны гипестезии. Восстановления утраченных рефлексов ни в одном из этих случаев не наступило.

Динамика интенсивности боли в ноге по 10-балльной ВАШ и оценка нарушений дееспособности в послеоперационном периоде в основной группе представлены в табл. 4 и 5.

Нам удалось у всех 44 больных группы исследования выполнить двустороннюю декомпрессию на 54 позвоночно-двигательных сегментах из унилатерального доступа. Мы использовали системы тубулярных ретракторов и операционный микроскоп. Все это позволяло выполнить адекватную двустороннюю декомпрессию с минимизацией ятрогенной травмы.

Система тубулярных ретракторов была разработана изначально для микродискэктомии в 1994 г. K. Foley и M. Smith [4], и ее концепция легла в основу современных базовых принципов минимально инвазивных доступов. Она позволяет хирургу производить декомпрессию невральных структур из параспинального доступа как своей, так и противоположной стороны межтелового промежутка.

Применяемый нами трансфораминальный межтеловой спондилодез через монолатеральный дорсальный доступ (TLIF), который предложили I. Harms и H. Rolinger [5, 6] в 1982 г., не так давно завоевал признание [6, 8, 13]. TLIF применялся только при монолатеральной симптоматике для осуществления прямой декомпрессии, однако в настоящее время разработаны способы билатеральной декомпрессии из унилатерального доступа [12, 18]. Этот доступ был впервые описан L. Wiltse [20] в 1968 г. для резекции медиальной части фасеточного сустава из параспинального доступа и модифицирован в 1988 г. S. Young и соавт. [21] подробно описали технику унилатерального доступа для ипси- и контралатеральной микродекомпрессии. В 1991 г. J. McCulloch [14] модифицировал метод и применил его для лечения дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника и спондилолистеза. Он показал, что может быть достигнут вполне приемлемый результат: 76% пациентов удовлетворены результатами лечения.

Использованный нами способ двусторонней декомпрессии из унилатерального доступа также показал свою эффективность. В целом 93,2% пациентов имели хороший и отличный результаты. Регресс двустороннего корешкового болевого синдрома получен у 41 пациента, по данным ВАШ, а нейрогенная перемежающаяся хромота прошла полностью у всех пациентов в исследуемой группе. Пациенты отметили также значительное улучшение в повседневной жизни, что отражено в улучшении индекса Освестри в раннем послеоперационном периоде и спустя 6 мес после операции. Клинические исходы оперативного лечения и увеличение емкости позвоночного канала объективизированы данными лучевых методов обследования (рис. 5).Рисунок 5. МСКТ- миелограммы пациентки Г. 56 лет до (а, б) и после (в, г) двусторонней декомпрессии невральных структур из унилатерального доступа. Это совпадает с данными S. Palmer и соавт. [15], которые отметили регресс по ВАШ с 7,6 пунктов до операции до 2 после декомпрессии. По данным литературы, при билатеральной декомпрессии из унилатерального доступа хороший результат получен у 38 из 47 пациентов, улучшение по шкале JAO 72%, по ВАШ — 70,6% [10]; 87,9% пациентов имели отличный результат, и только в 3 (0,8%) наблюдениях развилась сегментарная нестабильность в отдаленном периоде [1].

C. Thomé и соавт. [17] представили результаты проспективного рандомизированного исследования оценки безопасности и эффективности би- и унилатеральной декомпрессии в сравнении с традиционной ламинэктомией и пришли к заключению, что эффективность унилатеральной декомпрессии сравнима с традиционными методами, а сама методика является эффективным и безопасным способом хирургического лечения пациентов со стенозом, приводящим к хорошим клиническим результатам. Наше исследование также доказывает эффективность билатеральной декомпрессии из унилатерального доступа, результаты которой сопоставимы с традиционными открытыми методиками.

При оценке продолжительности хирургического вмешательства мы отметили, что в среднем для осуществления операции при использовании минимально инвазивных методик требуется меньшее время, чем при открытых вмешательствах, однако эта разница статистически недостоверна. K. Ikuta и соавт. [10] в аналогичном исследовании приводят следующие данные: среднее время операции составило 124 мин (70—185 мин) на один уровень, что значительно больше, чем у пациентов в контрольной группе (с традиционной ламинотомией) — 101 мин (55—190 мин) на уровень. Важно подчеркнуть, что в этих исследованиях выполнялась только декомпрессия без транспедикулярной стабилизации. Для получения корректного сравнения нужно из наших расчетов исключить время на этап транспедикулярной стабилизации (71,3±59,9 и 68,6±38,2 мин для основной группы и группы сравнения соответственно). После этого становится видно, что наши результаты сопоставимы с данными литературы, а в группе минимально инвазивного вмешательства они даже несколько лучше (96,7 мин). В исследованиях, где выполнение минимально инвазивного межтелового спондилодеза сочетается с транскутанной транспедикулярной фиксацией, приводится средняя длительность операции около 290 мин [3], что несколько больше, чем в нашем исследовании (162,5±64,2 мин). Проведенное нами сравнение показывает, что при использовании минимально инвазивной технологии время на доступ в 2 раза меньше в сравнении с открытой методикой, и это различие статистически достоверно.

В нашем исследовании средняя величина интраоперационной кровопотери в основной группе была в 2 раза ниже в сравнении с группой сравнения, причем существенное снижение имело место на каждом из этапов, а максимальные различия отмечены при доступе и декомпрессии. В группе сравнения 57 (17,4%) больных нуждались в восполнении компонентов крови, пациентам основной группы это не требовалось. Если сравнить полученные нами данные при проведении декомпрессии, то кровопотеря в нашем исследовании несколько выше (266,4±141,7 мл), чем по данным литературы [18], однако надо учесть, что мы проводили на этом этапе и межтеловую стабилизацию. В литературе при сравнении минимально инвазивной техники и открытой техники говорится о кровопотере 264 мл против 673 мл [19]; 432 мл против 737 мл [16]. Однако эти авторы не учитывали этап двусторонней декомпрессии при выполнении стабилизации.

В литературе приводится различная информация относительно осложнений: 1 случай повреждения дурального мешка (из 8 наблюдений) [15]; из 374 наблюдений 4 случая повреждения дурального мешка, один случай ликвореи, один случай острой задержки мочи в раннем послеоперационном периоде, 3 случая нестабильности на оперированном уровне [1].

В нашем исследовании при проведении микрохирургической декомпрессии в основной группе (44 пациента) в 2 случаях отмечено повреждение дурального мешка — произведено его герметичное ушивание; инфекционных осложнений не было.

Одним из практически важных стимулов к развитию минимально инвазивных технологий является экономический — желание уменьшить сроки госпитализации пациентов и общую стоимость лечения. J. Wang и соавт. [19] указали, что у пациентов с дегенеративным и истмическим спондилолистезом, которым выполнялся открытый и минимально инвазивный TLIF, сроки госпитализации составили 10,6 и 14,6 сут соответственно. Представленные результаты согласуются с нашими данными и подтверждают положение о том, что применение минимально инвазивных технологий позволяет значительно уменьшить сроки нахождения пациента в стационаре и связанные с этим финансовые затраты. K. Foley и соавт. [3] сообщили, что у 12 пациентов, оперированных по методике минимально инвазивной TLIF с транскутанной транспедикулярной стабилизацией, средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 1,7 сут. Безусловно, к таким результатам нужно стремиться.

Таким образом, применение методики двусторонней декомпрессии интраканальных образований из одностороннего доступа при выполнении декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств уменьшает травматизацию мягких тканей, кровопотерю, частоту осложнений, сокращает сроки пребывания пациентов в стационаре и показывает клинические результаты, сопоставимые с традиционными способами декомпрессии.

Статья А.В. Крутько посвящена актуальной проблеме совершенствования декомпрессивно-стабилизирующих оперативных вмешательств с использованием современных технических средств у пациентов со стенозом поясничного отдела позвоночника.

Известно, что дегенеративные поражения поясничного отдела позвоночника по частоте занимают одно из первых мест среди причин первичной инвалидности по заболеваниям опорно-двигательной системы (Н.Г. Фомичев, 1993; М.А. Садовой, 1993; К.И. Шапиро, 1993; А.А. Корж, 1994; А.В. Шестаков, 1995; А.Е. Симонович, 2005). По данным разных авторов, частота стеноза поясничного отдела позвоночника колеблется в широком диапазоне от 13 до 70% у больных с болями в спине. Это свидетельствует о неоднозначном отношении врачей к клинической значимости и диагностике данной патологии. Автор настоящей статьи справедливо рассматривает стеноз не в качестве самостоятельного заболевания, а как комплекс дегенеративных изменений в позвоночном двигательном сегменте, которые чаще на фоне врожденного сужения позвоночного канала приводят к компрессии невральных структур гипертрофированной желтой связкой, протрузией или пролапсом диска, остеофитами тел позвонков и (или) суставных отростков, смещенным позвонком. Такой подход позволяет автору делать выбор хирургических манипуляций, направленных на ликвидацию конкретных патогенетических механизмов, формирующих у пациента компрессионные и рефлекторные синдромы.

Актуальность данной работы обусловлена также отсутствием общепринятых подходов к хирургическому лечению таких больных, неудовлетворенностью результатами оперативных вмешательств, рецидивами болевых синдромов после операции.

Декомпрессивные операции при их высоком непосредственном эффекте, безопасности, минимальной травматичности являются паллиативными. После задних декомпрессивных вмешательств нестабильность в оперированных позвоночных двигательных сегментах выявляется или усугубляется у 1/3 больных, а рецидивы грыж дисков достигают 6—17%. Поэтому большое распространение получила дорсальная декомпрессия корешков в сочетании с транспедикулярной фиксацией и с задним межтеловым спондилодезом. Задние декомпрессивно-стабилизирующие операции, являясь более радикальными, отличаются большей травматичностью и определенными осложнениями. Публикации в отечественной литературе о малоинвазивных декомпрессивно-стабилизирующих операциях при стенозе поясничного отдела позвоночника базируются на небольшом клиническом материале. Отсутствуют единые взгляды на показания и противопоказания к таким операциям.

Появился новый тип оперативных вмешательств, при которых декомпрессия невральных структур завершается динамической стабилизацией позвоночного двигательного сегмента, направленной на сохранение подвижности: тотальное замещение диска функциональными эндопротезами, транспедикулярная динамическая фиксация, межостистая динамическая фиксация. Вместе с тем указанные операции не должны противопоставляться задним декомпрессивно-стабилизирующим вмешательствам, так как они имеют определенные противопоказания, в частности, стеноз поясничного отдела позвоночника. При грубых дегенеративных изменениях межпозвонкового диска (при IV—V степени по Phirmann и высоте диска <20% от высоты тела вышележащего позвонка) предпочтительнее использовать декомпрессивно-стабилизирующие операции с применением ригидной фиксации.

Работа А.В. Крутько основана на использовании задних декомпрессивно-стабилизирующих операций у 372 пациентов, в том числе для двусторонней декомпрессии нервно-сосудистых образований из одностороннего интерламинэктомного или фораминального доступа в позвоночный канал. У 19 больных двусторонняя декомпрессия выполнена из одностороннего парасагиттального разреза по Wiltse с применением тубулярных ретракторов. У этих больных не было необходимости в скелетировании структур позвоночника, так как тубулярные ретракторы обеспечивают возможность бескровно и менее травматично путем расслаивания мышц производить декомпрессию корешков спинномозговых нервов как на стороне доступа, так и с противоположной стороны.

Заслуживает внимания опыт А.В. Крутько по использованию после декомпрессии сочетания межтелового спондилодеза кейджами с открытой транспедикулярной фиксацией со стороны доступа и с чрескожным транспедикулярным спондилодезом с противоположной от доступа стороны. По сравнению с традиционным двусторонним доступом для декомпрессивно-стабилизирующих операций это сокращает продолжительность операции, уменьшает кровоточивость и травматичность вмешательства, улучшает результаты лечения. Достаточно сказать, что средняя величина интраоперационной кровопотери уменьшилась в 2 раза в сравнении с контрольной группой больных, которым производились стандартные декомпрессивно-стабилизирующие операции. Ни одному пациенту в основной группе не потребовалось проведения заместительной гемотрансфузии. Не отмечены осложнения операции. У всех больных ликвидированы признаки нейрогенной перемежающейся хромоты и компрессионного корешкового синдрома.

Таким образом, методику двусторонней декомпрессии интраканальных образований из одностороннего доступа с использованием тубулярных ретракторов и чрескожной транспедикулярной фиксации при выполнении декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств необходимо шире использовать в практике нейрохирургов.

А.А. Луцик (Новокузнецк)

Транспедикулярная фиксация позвоночника - операция по стабилизации дисков

24 Сентябрь 2019 9564

Транспедикулярная фиксация или ТПФ – операция, при которой позвонки фиксируются и стабилизируются при помощи специальных имплантов (транспедикулярных винтов). В каждом позвонке есть точка ввода винта, которую установил в 1985 году Рой Камилл — это точка пересечения поперечного отростка позвонка с верхнем суставным отростком. С помощью специальных инструментов в эту точку, вкручиваются винты определяя анатомически правильное расположение позвоночника, тем самым излечивая заболевание. Первые попытки установки имплантов были в 60–70 гг. прошлого века и с тех пор является «золотым стандартом» в лечения переломов и различных заболеваний позвоночника.

В «SL Клиника» выполняются все виды оперативного лечения, связыные с транспедикулярной фиксацией позвоночника по доступной стоимости с пребыванием в комфортабельном стационаре и с обеспечением тщательного врачебного контроля над протеканием восстановительного периода.

Особенно активно технология ТПФ развивалась в последние 20 лет, в течение которых было досконально изучены не только особенности монтажа металлоконструкций в позвоночник, но и точно определен перечень показаний и противопоказаний к ее применению. Поскольку транспедикулярная фиксация используется уже более полувека, современные хирурги обладают большой накопленной базой знаний, касательно возможных осложнений и степени ее эффективности в разных клинических случаях.

ТПФ выполняется под рентгеновским контролем, что позволяет хирургу точно контролировать каждое движение и избежать повреждения близкорасположенных анатомических структур. Чаще для этого используется ЭОП или КТ.

Очень важно при установки винтов соблюсти следующие моменты: отсутствие пространства между костью и винтом, исключение травматизации нервных и сосудистых структур или смежных дугоотросчатых суставов. Импланты устанавливаются согласно размерной линейки каждого позвонка и винта, бикортикально не касаясь замыкательных пластин.

Межтеловой кейдж для фиксации позвонков

Чтобы операция дала наилучший результат, часто используется межтеловой кейдж, который должен отвечать таким требованиям:

  • обеспечивать стабильность тел позвонков;
  • гарантировать сохранение нормальной высоты межпозвоночных дисков, что позволяет избежать компрессии нервов;
  • быть изготовленным со специальным пространством через которое, можно вводить костный цемент, искусственную костнозамещающую крошку или препаратов увеличивающих рост костной ткани ;
  • Корригировать и фиксировать боковой (сагиттальный) и передний (фронтальный) баланс позвоночника;
  • Удерживать нагрузку которая ложиться на ось позвоночника.

Безусловно, предельно качественное выполнение ТПФ обеспечивается при применении устройств 3-го поколения. Современные имплантируемые кейджи позволяют надежно зафиксировать патологически измененный сегмент позвоночника и устранить болевой синдром, обусловленный его остаточной подвижностью. 

Размер закрепляющих винтов для каждого больного подбирается индивидуально. Различают моноаксиальные и полиаксиальные винты, также разработаны варианты с боковой фиксацией стержня. Они вводятся по конвергентной монокортикальной методике, подразумевающей перфорацию позвонка только в точке входа винта.

Винты изготавливаются из титана, что гарантирует их высокую стойкость к различным деформирующим нагрузкам. Они оснащены поверхностными колпаками, обеспечивающими стабильность положения конструкции и ее защиту от перекоса. Все винты установленной системы объединяются специальными пружинистыми металлическими механизмами, что равномерно перераспределяет нагрузку на них.

Точка установки винта в корень дуги подбирается на основании расположения двух анатомических ориентиров – поперечного и суставного отростков позвонка. Непосредственно позвонок перфорируют с помощью специального зонда.

Операция — показания, противопоказания и реабилитация

Прежде чем приступить к операции, спинальный хирург осуществляет сбор анамнеза, назначает проведение КТ или МРТ для подбора оптимальной конструкции металлической системы. На основании полученных данных он планирует каждый шаг предстоящей операции. Пациент госпитализируется в клинику как минимум за сутки до хирургического вмешательства. В течение 12 часов до нее нельзя есть и пить. Непосредственно перед началом операции медперсонал устанавливает пациенту венозный катетер, предназначенный для введения препаратов и погружения больного в общий наркоз. Пациента переводят в операционный блок и просят лечь на стол на живот. Для обеспечения сохранения природного лордоза и устранения давления на органы грудной и брюшной полости перед процедурой под грудь больного укладывают валики. Это снижает давление в венах позвоночного канала, что приводит к уменьшению кровопотери.

Ход операции

Анестезиолог вводит наркоз, после чего хирург:

  1. делает разрез мягких тканей;
  2. отделяет паравертебральные мышцы от остистых отростков и дуг позвонков;
  3. при необходимости добиться спондилодеза выделяет поперечные отростки и укладывает костный имплантат;
  4. ввинчивает самонарезающие винты выбранного размера и формы;
  5. устанавливает поперечный стабилизатор;
  6. ушивает рану.

После операции пациент остается под наблюдением в стационаре 5–7 дней. На протяжении этого времени, он начинает проходить следующий этап лечения — реабилитацию, завершение которой уже будет происходить в домашних условиях.

Показания

Подобное хирургическое вмешательство широко используется для лечения огромного числа заболеваний и повреждений позвоночника в любом отделе. В основном оно проводится в тяжелых ситуациях, когда возможности других методов исчерпаны или отсутствуют альтернативные варианты помощи пациенты.

Показаниями для ТПФ служат:

Практика показывает, что именно техника ТПФ имеет значительные преимущества над остальными при необходимости лечения переломов позвоночника. Она обеспечивает замыкание лишь короткого сегмента, перемещение в анатомически правильное положение и стабильную фиксацию за счет монтажа только одной конструкции. Это гарантирует возможность ранней мобилизации больного, при этом не требует внешней иммобилизации.

Нестабильность позвоночника считается одним из распространенных заболеваний и основным методом лечения является транспедикулярная фиксация подвижного сегмента, декомпрессивная ляминэктомия, дискэктомия с установкой между телами позвонков кейджа который фиксирует сегмент на 360 градусов (золотой стандарт). В подобных ситуациях метод обеспечивает надежный спондилодез у 80– 95% пациентов. ТПФ является одним из наиболее часто применяемых методов оперативного лечения заболеваний и травм в связи с тем, что современные хирурги стараются добиться спондилодеза на 360°. Достичь этого позволяет сочетание ТПФ с межтеловым спондилодезом, что обеспечивает высокую частоту костных сращений и отсутствие остаточной незначительной подвижности в передних отделах прооперированного сегмента. Поэтому при успешном завершении операции и правильном восстановлении пациенты гарантировано избавляются от болевого синдрома.

Транспедикулярная фиксация отличается:

  • Малой травматичностью;
  • Наличие быстрого сращения костей и возникновения спондилодеза. Данный фактор способствует надежной фиксации позвоночника и гарантирует отсутствие поломок в будущем ;
  • невысоким риском повреждения нервов, кровеносных сосудов и дугоотросчатых суставов при правильности выполнения;
  • малыми сроками госпитализации и последующей нетрудоспособности;
  • легкостью реабилитации;
  • возможностью ранней активизации.

При правильном проведении техника обеспечивает ярко-выраженные положительные результаты лечения в подавляющем большинстве ситуаций. С ее помощью возможно частичное или даже абсолютное восстановление функциональной способности позвоночника после перенесения серьезных травм, приведших к параличу. Она же позволяет устранить болевой синдром, сопровождающий заболевания, включая сколиоз.

Транспедикулярная фиксация относится к числу сложных хирургических вмешательств, требующих ювелирной точности от хирурга. Малейшая ошибка может спровоцировать череду осложнений, включая: воспаление в области установки винтаповреждение нервов и сосудов, что может привести к потере чувствительности тех частей тела, за который отвечал данный корешок и поломку имплантата. По этому при выборе нейрохирурга стоит обратить внимание на опыт и отзывы пациентов!

Противопоказания

ТПФ не рекомендуется выполнять при:

  • ожирении 4 степени;
  • тяжелом остеопорозе, сопровождающимся сильным истощением костной ткани;
  • беременности на любом сроке
  • индивидуальной повышенной чувствительности к материалам кейджей и винтов.

ТПФ не всегда может быть проведена при травмах верхних сегментов грудного отдела позвоночника, так как они отличаются малыми размерами.

Реабилитация

До полного восстановления пациенты должны отказаться от подъема тяжелых предметов и повышенной физической активности. Допускается выполнение легкой бытовой работы, пешие прогулки. Впоследствии с разрешения врача подключаются сеансы лечебной физкультуры. Специально подобранный комплекс упражнений поможет закрепить достигнутый результат и ускорить восстановление организма.

Транспедикулярная фиксация – сложное хирургическое вмешательство, методикой проведения которого досконально владеют только спинальные хирурги. Мы проводим операции на все отделы позвоночника включая L5-S1 и L4-L5.

Стоимость транспедикулярной фиксации от 410 000 руб и зависит от:
— Фирмы производителя имплантов;
— Клиники (где будет проведена операция) и класса палаты.
Цена включает в себя:
— Прибывание в клинике до и после операции;
— Импланты.
— Операцию;
— Наркоз;
— Послеоперационное наблюдение.
— Наблюдение и консультация на период реабилитации.
Все услуги клиники и стоимость приведены в прайсе

Декомпрессивно стабилизирующая операция на поясничном отделе

28 Февраль 2020

2540

Тяжелым осложнением ряда заболеваний позвоночника является развитие компрессионно-вертебрального синдрома, т. е. серьезных неврологических расстройств. Это сопровождается мощными болями в спине, способными отдавать в другие части тела, включая ягодицы, ноги, грудь и т. д. Также люди с компрессионно-вертебральным синдромом страдают от нарушения чувствительности и подвижности конечностей, функционирования внутренних органов, в особенности малого таза.

Чаще всего основной причиной развития подобного состояния являются дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, в частности запущенный остеохондроз. Именно он в 80% случаев приводит к возникновению компрессионно-вертебрального синдрома и характерных для него нарушений. Также сужение спинномозгового канала могут провоцировать опухоли и некоторые изменения в строении позвоночника, обусловленные получением травм разного характера.

Эти факторы оказывают патологическое давление на нервы, кровеносные сосуды, позвоночный канал и другие анатомические образования, что и провоцирует развитие агрессивной неврологической симптоматики. Ее появление является поводом для немедленного принятия мер, поскольку длительное компрессионное воздействие на позвоночник приводит к некрозу важных структур. Следствием этого становится:

  • паралич рук, ног;
  • необратимые мозговые нарушения;
  • несостоятельность мочеполовой системы;
  • тяжелые нарушения работы сердца и органов дыхания.

Характер осложнений напрямую зависит от того, в каком отделе позвоночника наблюдается компрессия. В таких ситуациях точно оценить тяжесть состояния больного и подобрать правильную тактику лечения может только высококвалифицированный специалист, в частности, невролог, вертебролог или нейрохирург.

Микрохирургическая декомпрессия позвоночника: что это

Микрохирургическая декомпрессия позвоночника – оперативное вмешательство, направленное на устранение сдавливающих нервно-сосудистые структуры позвоночного канала факторов. Оно подразумевает использование оптических интраоперационных приборов и незначительное травмирование мягких тканей, что существенно уменьшает кровопотери в ходе операции, облегчает и ускоряет реабилитацию, а также позволяет добиться хорошего косметического эффекта.

Современные декомпрессирующие микрохирургические операции выполняются через разрезы размером 1–4 см, а оптическое оборудование обеспечивает высокую степень визуализации операционного поля. Поэтому они принадлежат к числу малотравматичных хирургических вмешательств и при этом позволяют эффективно освобождать сдавленные спинномозговые корешки и кровеносные сосуды.

Суть операции заключается в хирургическом удалении патологических дефектов, которые провоцируют компрессию позвоночного канала, нервных корешков и сосудистых образований. В роли таковых зачастую выступают:

  • межпозвонковые грыжи;
  • остеофиты позвонков;
  • гипертрофированные связки;
  • спайки, образовавшиеся после предыдущих операций;
  • гематомы;
  • доброкачественные и злокачественные образования.

Их удаление позволяет освободить сдавленные нервы и сосуды, что создает предпосылки для их скорого восстановления.

Операция может осуществляться двумя способами: с помощью микрохирургических инструментов под контролем микроскопа или посредством эндоскопического оборудования. Обе техники декомпрессионной операции эффективны, но отличаются степенью травматизации тканей. Каждая из них имеет свои показания к проведению и ограничения. Поэтому выбор тактики декомпрессии позвоночника остается за нейрохирургом.

Эндоскопическая декомпрессионная операция

Этот вид хирургического вмешательства уже давно широко используется по всему миру и признан самым щадящим способом удаления патологически измененных тканей. Он подразумевает выполнение разрезов, размеры которых не превышают 1–1,5 см.

Через них в тело пациента вводится телескопический зонд и эндоскопическая трубка, являющаяся проводником для всего необходимого хирургические инструменты, посредством которых и резецируются измененные ткани в требуемом объеме. Современное оборудование дает возможность добиться высочайшего уровня увеличения операционного поля с высокой четкостью изображения, передающегося с введенной в тело видеокамеры на монитор в режиме реального времени.

Декомпрессия позвоночника эндоскопическим методом признана наиболее щадящей для здоровых мягких тканей. Поэтому она позволяет:

  • сократить кровопотери;
  • облегчить, а также ускорить процесс восстановления организма;
  • минимизировать интра- и послеоперационные риски.

Эндоскопическая операция занимает около 45 минут и может выполняться под местной анестезией. Но при высоком уровне тревожности пациента и ряде других случаев применяют общий эндотрахеальный наркоз.

Декомпрессия позвоночника эндоскопическим методом может осуществляться тремя доступами:

  • TESSYS (трансфораминальный) – используется латеральный задний доступ через так называемый треугольник Камбина, при этом пациент лежит на боку или на животе. Он подходит для удаления различных грыж межпозвонковых дисков и в ряде других ситуаций, включая синдром Кауда.
  • CESSYS (переднелатеральный) – применяется для устранения патологий шейного отдела и подразумевает создание доступа к позвоночнику через передне-боковую поверхность шеи.
  • iLESSYS (дорзальный) – используется для удаления патологических образований в поясничном отделе позвоночника и подразумевает доступ к нему через передне-боковую поверхность живота.

Суть операции заключается в следующем:

  1. Кожные покровы обрабатываются раствором антисептика, и выполняется разрез в проекции позвонка, провоцирующего развитие неврологической симптоматики.
  2. Через разрез в безопасную зону позвоночного пространства вводится расширитель под контролем ЭОП. По нему погружается рабочая гильза, сквозь которую проводят трубку эндоскопа. Ее диаметр составляет 6–8 мм. Подключают светодиод и камеру, моментально начинающую трансляцию изображения на монитор.
  3. Под многократным увеличением с помощью специальных инструментов, вводимых в операционное поле через трубку эндоскопа и сменяемых в ходе операции, нейрохирург выполняет резекцию патологически измененных тканей. Он последовательно устраняет образование, ставшее причиной развития компрессионно-вертебрального синдрома. Так для резекции костных остеофитов используются специальные кусачки, а для удаления грыжи межпозвоночного диска – микрощуп.
  4. Удаленные фрагменты выводятся из организма посредством специального отсека эндоскопической системы, а образовавшаяся полость тщательно промывается физиологическим раствором.
  5. Оборудование извлекают, а на послеоперационную рану накладывают швы.

Но эндоскопия может проводиться не во всех случаях наличия компрессионно-вертебрального синдрома. Из-за технических ограничений она не способна решить проблему:

  • выраженного бокового и циркулярного стеноза позвоночного канала;
  • двусторонней каудогенной хромоты;
  • медиальных грыж;
  • грубых парезов;
  • паравертебральных опухолей.

Декомпрессионная операция с применением микроскопа

При невозможности проведения эндоскопического хирургического вмешательства или необходимости выполнения ряда сложных манипуляций для декомпрессии позвоночника используется операция с микроскопом. Она признана самой продуктивной тактикой декомпрессионной хирургии и может применяться при огромном количестве самых разнообразных диагнозов.

Современные микроскопы обеспечивают увеличение операционного поля до 40 раз, что на все 100% покрывает потребности хирурга в визуализации и позволяет выполнять каждое действие с высочайшей точностью на всех отделах позвоночника.

Этот вид хирургического вмешательства обладает всеми достоинствами классических открытых операций, но при этом отличается значительно меньшей травматичностью, что позволяет причислить операции с микроскопом к числу малоинвазивных.

Все действия хирург выполняет через разрез около 3–4 см. Хирургическое вмешательство проводится только под общим наркозом и требует от 1 до 3 часов. Его суть можно описать следующим образом:

  1. Кожные покровы обрабатываются раствором антисептика, и в проекции стенозирующего очага выполняется разрез удобным доступом. Его выбирают так, чтобы максимально защитить от повреждения структуры опорно-двигательного аппарата.
  2. Следя за каждым своим движением, нейрохирург отводит от выпирающей части позвонка нерв в безопасное место и приступает к удалению фрагментов видоизмененных суставов, связок, позвонков, межпозвонковых дисков и пр.
  3. При необходимости устанавливается стабилизирующая металлоконструкция.
  4. Послеоперационную рану промывают, дезинфицируют и накладывают швы.

После операции с микроскопом вставать и самостоятельно передвигаться можно уже в тот же день или на следующий. В стационаре больницы пациенту придется оставаться минимум 4 суток. При отсутствии осложнений его выписывают домой и направляют на прохождение курса реабилитации.

Декомпрессивно-стабилизирующая операция

Часто возникает необходимость сочетать декомпрессионные хирургические вмешательства с установкой стабилизирующей позвонки системы. Это является надежным залогом устранения риска возникновения или уже существующей нестабильности позвонков.

Стабилизирующие операции выполняют вторым этапом после устранения давления на нервно-сосудистые образования. Они заключаются в соединении склонных к смещению позвонков между собой специальными конструкциями жесткой или динамической фиксации, что невозможно эндоскопическим путем. Поэтому при возникновении необходимости в установке стабилизирующей системы декомпрессию позвоночника выполняют посредством операций с микроскопом.

Жесткие стабилизирующие системы

Системы жесткой фиксации подразумевают установку в межпозвонковое пространство костного трансплантата (обычно взятого из подвздошной кости пациента) или специального искусственного кейджа с последующим монтажом на два и более соседних позвонка металлической конструкции. В результате они обездвиживаются и со временем сращиваются между собой, т. е. происходит спондилодез.

Метод позволяет полностью устранить сегментарную нестабильность позвоночника, но при необходимости фиксации одновременно большого количества позвонков провоцирует уменьшение возможной амплитуды движений.

Жесткая стабилизация подразумевает использование техники транспедикулярной фиксации или транскутанной стабилизации. Они очень похожи между собой и отличаются одинаковой эффективностью, но последняя обладает лучшим косметическим эффектом, поскольку все манипуляции осуществляются через точечные проколы мягких тканей.

Суть метода состоит в применении специальных титановых винтов и пластин. Винты вкручиваются в точку пересечения поперечных отростков позвонка с суставными по обеим сторонам позвонка. Таким образом, фиксируется минимум 2 позвонка, хотя в ряде ситуаций требуется стабилизация значительного большего количества позвоночно-двигательных сегментов. Через шляпки винтов пропускают титановую пластину, обеспечивающую жесткость конструкции и распределение нагрузки на нее.

Динамическая стабилизация

Динамическая стабилизация заключается в имплантации конструкций, которые не только надежно фиксируют позвонки в анатомически правильном положении, но и не препятствуют их подвижности в естественных пределах. Это позволяет сохранить полноценную биомеханику позвоночника, но и стоит значительно дороже.

Метод предполагает использования специальных эндопротезов межпозвоночных дисков, которые устанавливаются между остистыми отростками позвонков. Современные эндопротезы производятся из биологически инертных материалов и полностью безопасны для организма. Они могут изготавливаться из титана, полиамида, термопластичных полимеров и т. д., а сочетание различных материалов обеспечивает возможность достижения максимального приближения к нормальной подвижности позвоночника.

Показания к декомпрессии позвоночника микрохирургическим способом

Декомпрессионные операции выполняются при наличии строгих показаний, а именно:

  • опасных для трудоспособности и жизни пациента состояниях, расстройствах работы центральной нервной системы;
  • стойком или прогрессирующем угнетении двигательных функций, наблюдающихся на фоне проведения консервативной терапии;
  • постоянных или часто возникающих сильных болях, которые не удается устранить медикаментозно или даже блокадами позвоночника;
  • потеря контроля над процессами дефекации и мочеиспускания;
  • стойкая эректильная дисфункция, спровоцированная ущемлением соответствующего спинномозгового корешка.

Эффективность микрохирургической декомпрессии

В подавляющем большинстве случаев с помощью микрохирургической операции удается добиться существенного улучшения состояния пациента. Прогноз во многом зависит от своевременности ее проведения.

70–80% хирургических вмешательств такого рода выполняются на поясничном отделе позвоночника, поскольку именно на него приходится основная нагрузка, что и создает все предпосылки для возникновения дегенеративных изменений и травм. Несколько реже декомпрессия позвоночника микрохирургическим способом выполняется на уровне шейных позвонков.

Надо помнить, что любое хирургическое вмешательство, особенно на позвоночнике, это риск. Поэтому к ним прибегают только в крайних случаях при полной неэффективности консервативных методов лечения.

Согласно медицинской статистике, около 95% пациентов с ущемлением спинномозговых корешков шейного или поясничного отдела после проведения операции отмечают значительное улучшение и повышение уровня подвижности. Большинство пациентов говорят о существенном уменьшении болей и слабости мышц уже в первые часы после процедуры. Остальные отмечают такой положительный эффект спустя сутки или двое.

Только у 3% пациентов с компрессионно-вертебральным синдромом симптомы не уменьшаются, и лишь у 1–2 % людей наблюдается ухудшение состояния после микрохирургической декомпрессии.

При формировании статистики учитываются случаи микрохирургического устранения не только таких распространенных заболеваний позвоночника, вызывающих компрессию, как остеохондроз, межпозвоночные грыжи, но и онкологические.

Прогноз операции во многом зависит от:

  • поставленного диагноза;
  • тяжести неврологической симптоматики;
  • наличия сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей организма больного;
  • сложности операции.

Есть ли безоперационная альтернатива?

Иногда можно встретить рекомендации предпринять попытку устранить неврологические и функциональные расстройства посредством специальных тренажеров. Но больные должны понимать, что никакие безоперационные методы не способны привести к расширению позвоночного канала и освобождению нервно-сосудистых структур. С этой задачей может справиться только полноценное хирургическое вмешательство.

При серьезных диагнозах не стоит обманываться надеждой, что исправить ситуацию можно занятиями на тренажерах. Они способны принести пользу на начальных стадиях дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике, когда еще полностью отсутствуют их осложнения, например при остеохондрозе и протрузиях межпозвоночных дисков.

Ведь если патологический процесс уже привел к образованию на краях позвоночника костных выступов, которые сдавили нервные структуры, то надеяться на их рассасывание под действием создаваемых тренажерами растягивающих усилий нерационально. Занятия могут привести к временному, причем обычно кратковременному улучшению, но не решить проблему. Обязательно последует рецидив компрессионно-вертебрального синдрома.

Более того, занятия на декомпрессионных и антигравитационных тренажерах в ряде случаев могут быть и вовсе опасными для пациентов. При определенных нарушениях они могут приводить к:

  • травмированию ослабленных мышц, связок и сухожилий;
  • прогрессированию имеющегося заболевания и усугублению его клинических проявлений;
  • возникновению дополнительных патологий опорно-двигательного аппарата.

Декомпрессионные тренажеры эффективны только в неосложненных случаях дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. Только тогда они позволяют уменьшить нагрузку на него, укрепить мышцы и уменьшить боли. Поэтому только высококвалифицированный невролог может рекомендовать больному занятия на них или сразу же направлять его к нейрохирургу.

Таким образом, в ряде ситуаций декомпрессия позвоночника микрохирургическим способом – единственный и иногда неизбежный выход для пациентов с адскими болями в спине, тяжелыми нарушениями подвижности и резким снижением работоспособности. Эта малоинвазивная операция способна на только устранить симптомы поражения нервного корешка, но и влияющий на него фактор, что позволяет не просто улучшить ситуацию, а и добиться восстановления до уровня здорового человека.

Источник

Декомпрессивно-стабилизирующие операции при поясничном остеохондрозе

Поясничный остеохондроз – это сложное заболевание, которое у разных людей и в разных возрастных группах проявляется очень по-разному. При этом основной проблемой являются те проявления осложненного остеохондроза, которые не поддаются лекарственному лечению вызывают серьезные страдания пациентов и требуют хирургического вмешательства.

Существуют различные способы лечения поясничного остеохондроза. Поясничный остеохондроз – это прогрессирующее каскадно развивающееся заболевание, которое в зависимости от той или иной стадии развития и ее проявлений, требует соответственно разных подходов хирургического лечения.

Хирургическое лечение при поясничном остеохондрозе проводится, как правило, в случае неэффективности обычного консервативного лекарственного лечения при следующих заболеваниях:

  • грыжа межпозвоночного диска (на одном или нескольких уровнях).

  • рецидив грыжи межпозвоночного диска.

  • рубцово-спаечный эпидурит.

  • спинальный стеноз (сужение позвоночного канала) на одном или нескольких уровнях, с одной или двух сторон.

  • дегенеративный спондилолистез (смещение одного позвонка относительно другого).

Есть много разных подходов в хирургическом лечении поясничного остеохондроза в зависимости от его клинических (жалобы больного, неврологические симптомы) и морфологических (данные рентген-, СКТ- и МРТ-исследований) проявлений.

Декомпрессивно-стабилизирующие операции на поясничном отделе позвоночника относятся к так называемой «большой» спинальной хирургии и выполняются тогда, когда невозможно или противопоказано выполнять минимально инвазивные операции (такие как, радиочастотная денервация межпозвоночных суставов, чрезкожная нуклеопластика, микрохирургическое удаление грыжи диска, микродекомпрессия позвоночного канала и т.п.), или когда возможности минимально инвазивных операций уже исчерпаны.

Основа декомпрессивно-стабилизирующих операций на поясничном отделе позвоночника состоит в том, что во время течения операции первым этапом выполняют декомпрессию невральных структур (то есть удаление части заднего опорного комплекса позвонка с освобождением сдавленных нервных корешков), вторым этапом, как правило, выполняется удаление пораженного межпозвоночного диска с его полной заменой специальным протезом диска (кейджем), и наконец третьим этапом проводится задняя стабилизация необходимых позвоночно-двигательных сегментов с помощью специальной погружной металлоконструкции.

Ниже представлена наглядная схема основных этапов декомпрессивно-стабилизирующей операции при поясничном остеохондрозе.

Здесь приводятся некоторые клинические примеры пациентов, которым в отделении нейрохирургии РКБ были выполнены декомпрессивно-стабилизирующие оперативные вмешательства по поводу поясничного остеохондроза.

Больной М., 64 года, житель Ставропольского Края.

ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ ОСНОВНОЙ: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Полидискоз. Рецидив грыжи диска L4-L5 слева. Рубцово-спаечный эпидурит. Радикулопатия L5 слева. Стеноз позвоночного канала на уровне L4-L5. Стойкий выраженный рецидивный болевой корешковый синдром L5 слева. Нарушение статики и динамики позвоночного столба. Значительное нарушение функции ходьбы. МКБ-10: М51.1.

Особенности течения заболевания.

Был оперирован впервые в 2011 году по поводу секвестрированной грыжи диска L4-L5 слева. Спустя 3 года после резкой физической нагрузки возник рецидив грыжи диска, подтвержденный данными МРТ-исследования. Госпитализирован в отделение нейрохирургии РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России для хирургического лечения.

Неврологический статус при поступлении: общее состояние удовлетворительное, в ясном сознании, адекватен. Зрачки D=S, глазодвижения не страдают, реакция зрачков на свет адекватная. Другие ЧМН – сглаженность правой носогубной складки. Активные движения, сила и тонус в руках – норма. Снижение силы в левой стопе до 4 баллов. Сухожильные рефлексы с рук и ног D=S. Симптом Бабинского отрицательный. Болезненность паравертебральных точек на пояснице, больше слева. Дефанс паравертебральных мышц поясничного отдела с обеих сторон, больше слева. Значительное ограничение активных движений в поясничном отделе. Симптом Ласега резко положительный слева, умеренно положительный справа. Стойкий выраженный болевой корешковый синдром. Гипестезия в зоне иннервации дерматома L5 слева. Значительное нарушение функции ходьбы. Вегетативно-трофических расстройств нет. Судорог нет. Тазовых нарушений нет.

Данные рентген- и МРТ-исследования больного до операции:

                                                        

              

Пациенту в нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РФ было выполнено оперативное вмешательство: Задняя срединная люмботомия L3-S1, фасетэктомия L4-L5 слева, менигорадикулолиз с удалением рубцов, дискэктомия L4-L5, устранение комбинированного дегенеративного стеноза ПСМК на уровне L4-L5, декомпрессия дурального мешка и корешка L5 слева, межтеловой спондилодез L4-L5 кейджем CapstonePeek 14х26 мм, задняя стабилизация сегмента L4-L5 четырехвинтовой транспедикулярной системой Medtronic (TLIFL4-L5 слева).

Оперировали – руководитель нейрохирургического отделения, нейрохирург высшей категории, доктор медицинских наук Айрапетов Карен Георгиевич и руководитель нейрохирургического отделения №3 ККБ г. Краснодар, врач-вертебролог высшей категории, кандидат медицинских наук Басанкин Игорь Вадимович.

Особенность данного случая состоит в том, что:

  • во-первых, выбран именно данный метод операции, так как повторное микрохирургическое удаление рецидива грыжи в условиях минидоступа и обилия рубцов, имело большой риск повреждения нервных корешков,

  • во-вторых, если бы даже была успешна выполнена повторная микрохирургическая операция, то риск повторного рецидива был бы также весьма высоким, так как адекватного удаления большей части поврежденного диска не было бы достигнуто,

  • в-третьих, примененный нами у данного пациента оперативный подход, который называется в мировой литературе TLIF (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion – трансфораменальный поясничный межтеловой спондилодез), позволил реализовать цели декомпрессии сдавленного нервного корешка, полного удаления поврежденного диска, замены диска и межтеловой стабилизации специальным кейджем и надежной задней стабилизации больного сегмента поясничного отдела позвоночника.

Ниже представлены послеоперационные рентгеновские снимки:

Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений.

Больной выписан из отделения на 10-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии с существенным регрессом болей, полным восстановлением функции нормальной ходьбы.

Больная Л., 50 лет, жительница Ростовской области.

ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ ОСНОВНОЙ: Распространенный остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Полидискоз. Состояние после удаления грыжи диска L5-S1 слева. Рубцово-спаечный эпидурит L5-S1 слева. Грыжи дисков L3-L4, L4-L5 слева. Ретролистез L5. Комбинированный дегенеративный стеноз ПСМК на уровне L3-S1. Выраженный стойкий болевой корешковый синдром L5-S1 слева. Радикулопатия L5-S1 слева. Умеренное ограничение функции ходьбы. МКБ-10: М51.1.

Особенности течения заболевания.

Больная поступила в отделение с жалобами на поясничную боль с выраженной иррадиацией в левую ногу по заднебоковой поверхности, онемение и слабость в левых голени и стопе, ограничение нормальной ходьбы. Анамнез заболевания: больной себя считает длительно. Оперирована по поводу грыжи диска L5-S1 слева 6 лет назад. Ухудшение с начала 2014 г., когда стали нарастать вышеуказанные жалобы. Лечилась консервативно практически без эффекта. 24.09.14 выполнено МРТ поясничного отдела, которое выявило полидископатию, грыжи дисков на уровне L3-L4, L4-L5 и L5-S1 слева с компрессией корешков и дурального мешка. Госпитализирована в отделение нейрохирургии РКБ ФГУ ЮОМЦ ФМБА России для операции.

Неврологический статус при поступлении: общее состояние удовлетворительное, в сознании, адекватен. Общемозговые и менингеальные симптомы не определяются. Глазодвижения в полном объеме, зрачки правильной формы D=S, реакция на свет адекватная с обеих сторон. Активные движения, сила и тонус в руках адекватные. Сухожильные рефлексы с рук живые D=S. Поясничный лордоз сглажен. Отмечается болезненность в паравертебральных точках больше слева с выраженной иррадиацией в левую ногу по заднебоковой поверхности. Коленные рефлексы симметричные S=D, ахилловы – угнетены с обеих сторон. Симптом Ласега слева положителен при 55, справа – с угла 80 градусов. Отмечается гипестезия в зоне иннервации дерматомов L5 и S1 слева. Болевой синдром стойкий выраженный корешкового типа L5-S1 слева. Тазовые функции контролирует. Умеренное ограничение функции ходьбы.

Данные рентген-, СКТ и МРТ-исследования больной до операции:

 

Пациенке в нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РФ было выполнено оперативное вмешательство: Задняя срединная люмботомия L3-S1, гемиламинэктомия L5 слева, фасетэктомия L4-L5 и L5-S1 слева, менигорадикулолиз с удалением рубцов, устранение крайне выраженного комбинированного дегенеративного стеноза ПСМК на уровне L4-S1 слева, декомпрессия дурального мешка и корешков L4, L5, S1 слева, задняя стабилизация поясничного отдела позвоночника L3-S1 динамической восьмивинтовой транспедикулярной системой.

Оперировали – руководитель нейрохирургического отделения, нейрохирург высшей категории, доктор медицинских наук Айрапетов Карен Георгиевич и руководитель нейрохирургического отделения №3 ККБ г. Краснодар, врач-вертебролог высшей категории, кандидат медицинских наук Басанкин Игорь Вадимович.

Особенность данного случая состоит в том, что:

  • во-первых, выбран именно данный метод операции, так как в данном случае был высокий риск того, что микрохирургическая декомпрессия с устранением сужения канала на уровне L4-S1 слева спровоцирует нестабильность позвоночника на более высоких уровнях.

  • во-вторых, при данной операции не выполнялось удаления дисков, так как диски были очень твердые кальцинированные без явных выпавших фрагментов дисков, поэтому было принято решение не повреждать диски с целью сохранения какого-никакого, но естественного амортизатора позвоночника.

  • в-третьих, выполнив хорошую декомпрессию с освобождением сдавленных корешков L4, L5 и S1 слева и сохранив межпозвоночные диски, принято решение выполнить заднюю динамическую стабилизацию поясничного отдела позвоночника протяженной восьмивинтовой металлоконструкцией.

  • в-четвертых, восьмивинтовая металлоконструкция установлена по самой современной технологии с применением балок из специального металла с памятью формы, который изгибается одновременно с движениями позвоночника (кстати, уникальная российская разработка). Таким образом, конструкция получилась динамической, то есть полностью удалось сохранить естественные движения в позвоночнике и профилактировать таким образом дальнейшее разрушение дисков.

Ниже представлены послеоперационные рентгеновские снимки:

Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений.

Больная выписана из отделения на 12-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии с регрессом болей, полным восстановлением функции нормальной ходьбы.

Больной М., 47 лет, житель Ростовской области.

ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ ОСНОВНОЙ: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Рецидив грыжи диска L4-L5 слева. Рубцово-спаечный эпидурит. Радикулопатия L5 слева. Стеноз позвоночного канала на уровне L4-L5. Стойкий выраженный рецидивный болевой корешковый синдром L5 слева. Нарушение статики и динамики позвоночного столба. Значительное нарушение функции ходьбы. МКБ-10: М51.1.

Особенности течения заболевания.

Был оперирован впервые в 2013 году по поводу секвестрированной грыжи диска L4-L5 слева. Спустя 1 год после операции на фоне длительных поездок (пациент водитель-дальнобойщик) возник рецидив грыжи диска, подтвержденный данными МРТ-исследования. Госпитализирован в отделение нейрохирургии РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России для хирургического лечения.

Неврологический статус при поступлении: общее состояние удовлетворительное, в ясном сознании, адекватен. Зрачки D=S, глазодвижения не страдают, реакция зрачков на свет адекватная. Другие ЧМН – сглаженность правой носогубной складки. Активные движения, сила и тонус в руках – норма. Снижение силы в левой стопе до 4 баллов. Сухожильные рефлексы с рук и ног D=S. Симптом Бабинского отрицательный. Болезненность паравертебральных точек на пояснице, больше слева. Дефанс паравертебральных мышц поясничного отдела с обеих сторон, больше слева. Значительное ограничение активных движений в поясничном отделе. Симптом Ласега резко положительный слева. Стойкий выраженный болевой корешковый синдром. Гипестезия в зоне иннервации дерматома L5 слева. Значительное нарушение функции ходьбы. Вегетативно-трофических расстройств нет. Судорог нет. Тазовых нарушений нет.

Данные рентген- и МРТ-исследования больного до операции:

Пациенту в нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РФ было выполнено оперативное вмешательство: Задняя срединная люмботомия L3-S1, фасетэктомия L4-L5 слева, менигорадикулолиз с удалением

Предыдущая статьяСледующая статья

Хирургия поясничной декомпрессии - NHS

Операция по декомпрессии поясничного отдела позвоночника - это операция, применяемая для лечения сдавленных нервов в нижнем (поясничном) отделе позвоночника.

Рекомендуется только в том случае, если нехирургическое лечение не помогло.

Операция направлена ​​на облегчение таких симптомов, как постоянная боль и онемение в ногах, вызванные давлением на нервы в позвоночнике.

Хирургия поясничной декомпрессии часто используется для лечения:

  • стеноза позвоночного канала - сужения участка позвоночного столба, который оказывает давление на нервы внутри
  • a скользящий диск и ишиас - где поврежденный спинной диск давит на нижележащий нерв
  • травмы позвоночника - например, перелом или опухоль ткани
  • метастатическое сжатие спинного мозга - при распространении рака в одной части тела, например в легких в позвоночник и давит на спинной мозг или нервы

Что происходит во время операции по декомпрессии поясничного отдела

Если рекомендуется операция по декомпрессии поясничного отдела позвоночника, вам обычно проводят как минимум одну из следующих процедур:

  • ламинэктомия - когда часть кости удаляется из одного вашего позвонка (спинного кости) для снятия давления на пораженный нерв
  • дискэктомия - когда часть поврежденного диска удаляется для снятия давления на нерв
  • Спондилодез - 2 или более позвонков соединяются вместе с участком кости для стабилизации и укрепления позвоночника

Во многих случаях может использоваться комбинация этих методов.

Декомпрессия поясничного отдела обычно проводится под общим наркозом, что означает, что вы будете без сознания во время процедуры и не почувствуете боли во время ее проведения. Вся операция обычно занимает не менее часа, но может занять гораздо больше времени, в зависимости от сложности процедуры.

Восстановление после операции по декомпрессии поясничного отдела

Обычно вы будете чувствовать себя достаточно хорошо, чтобы покинуть больницу через 1–4 дня после операции, в зависимости от сложности операции и уровня вашей подвижности до операции.

Большинство людей могут ходить без посторонней помощи в течение дня после операции, хотя в течение примерно 6 недель следует избегать более интенсивных занятий.

Возможно, вы сможете вернуться к работе примерно через 4-6 недель, хотя вам может потребоваться больше свободного времени, если ваша работа связана с вождением в течение длительного времени или подъемом тяжелых предметов.

Эффективность операции по декомпрессии поясничного отдела

Имеются убедительные доказательства того, что операция по декомпрессии может быть эффективным методом лечения людей с сильной болью, вызванной сдавлением нервов.

Многие люди, перенесшие операцию, испытывают значительное уменьшение боли. Люди, которым перед операцией было трудно ходить из-за боли или слабости в ногах, после операции часто могут идти дальше и легче.

Риски поясничной декомпрессии.

Хотя поясничная декомпрессия часто бывает успешной, она, как и все виды хирургических операций, сопряжена с риском осложнений.

Осложнения, связанные с операцией по декомпрессии поясничного отдела позвоночника, включают:

  • инфекцию на месте операции или, в редких случаях, инфекцию в другом месте
  • тромб, развивающийся в одной из вен ног, известный как тромбоз глубоких вен (ТГВ); в редких случаях сгусток может сместиться и попасть в легкие, вызывая серьезную проблему, называемую тромбоэмболией легочной артерии.
  • Повреждение спинномозговых нервов или спинного мозга, что приводит к продолжающимся симптомам, онемению или слабости в одной или обеих ногах, или в редких случаях паралич некоторой степени

Позвоночник и спинной мозг

Позвоночник состоит из 24 отдельных костей, называемых позвонками, которые расположены друг над другом, образуя позвоночный столб.Между каждым позвонком находятся защитные круглые подушечки из ткани, называемые дисками, которые смягчают позвонки во время таких действий, как ходьба и бег.

Позвоночный канал проходит через центр позвоночника. Он содержит и защищает спинной мозг и нервы.

Видео: поясничная хирургия

В этом видео эксперт рассказывает о том, что происходит во время операции на пояснице.

Последний раз просмотр СМИ: 19 января 2018 г.
Срок сдачи обзора СМИ: 19 января 2021 г.

Последняя проверка страницы: 23 июля 2018 г.
Срок следующей проверки: 23 июля 2021 г.

.

Хирургия декомпрессии поясничного отдела позвоночника | Ортопедия

Декомпрессия позвоночника - это хирургическая операция, которая позволяет освободить нервы позвоночника и уменьшить их давление. «Декомпрессия» обычно означает удаление ткани, сдавливающей спинномозговой нерв.

Его можно выполнять в любом месте позвоночника от шеи (шейного отдела) до поясницы. Хирургия поясничной декомпрессии устраняет поражение нервной системы в нижней части спины.

Снижая давление на нервы в позвоночнике, операция по декомпрессии позвоночника направлена ​​на улучшение таких симптомов, как постоянная боль и онемение в ногах.

Больше места в позвоночнике можно создать с помощью различных видов операций по декомпрессии позвоночника. Часто эти процедуры выполняются вместе. В их числе:

• Ламинэктомия - полное удаление одной из ваших позвоночных костей, называемой пластинкой, которая давит на пораженный нерв.
• Ламинотомия - удаление части вашей пластинки.
• Фораминотомия - удаление костных шпор или ткани из отверстия позвоночника, нервных проходов или пространства между позвонками, через которые нервные корешки выходят из позвоночника.
• Ламинапластика - рассечение пластинок с одной стороны и последующее «раскачивание» освобожденной кости для расширения позвоночного канала в шейной области.
• Дискэктомия / микродискэктомия - часть поврежденного межпозвоночного диска удаляется для снятия нервного давления. При микродискэктомии используется малоинвазивная операция по удалению грыжи межпозвоночного диска.
• Замена диска - замена выпавшего диска на искусственный.
• Спондилодез - соединение двух или более позвонков вместе с использованием костей и иногда инструментов, таких как стержни, для стабилизации и укрепления позвоночника.

Для чего используется операция по декомпрессии позвоночника?

Для лечения часто используются операции по декомпрессии позвоночника:

• Стеноз позвоночного канала - сужение части позвоночника, вызывающее сдавление нервов внутри.
• Скольжение или выпадение межпозвоночного диска и ишиас - поврежденный спинной диск давит вниз и оказывает давление на нижележащий нерв. Ишиас - это боль, протекающая вдоль большого седалищного нерва, которая может быть сильной и изнурительной и распространяется по ноге от поясницы или ягодиц.
• Травмы позвоночника - например, переломы или отек тканей.
• Метастатическая компрессия спинного мозга - когда рак в какой-либо части вашего тела, например в легких, распространяется на позвоночник и оказывает давление на спинной мозг или нервы.
• Анкилозирующий спондилит - тип артрита, который вызывает воспаление суставов и связок вдоль позвоночника, и со временем суставы могут срастаться.
• Спондилез - дегенерация позвоночника, например, остеоартроз позвоночника.

Что такое стеноз позвоночного канала?

Стеноз позвоночного канала - это сужение спинномозгового канала, которое оказывает давление на спинномозговые нервы, а иногда и на спинной мозг, вызывая их опухание и воспаление, что может привести к хронической боли, онемению и мышечной слабости в руках или ногах.

Стеноз позвоночного канала может быть вызван остеоартритом, увеличенными суставами, утолщением связок и разрастанием костей.

Что включает в себя операция по декомпрессии позвоночника?

Спинальная декомпрессия обычно проводится под общим наркозом. Обычно это занимает не менее часа, но в более сложных случаях может потребоваться больше времени.

Спинальный хирург может получить доступ к позвоночнику с помощью заднего доступа (разрез через спину), переднего доступа (спереди через живот) или бокового доступа (через бок).

Затем они выполнят соответствующую процедуру или комбинацию процедур декомпрессии позвоночника на основе вашего диагноза, чтобы освободить место для ваших нервов и уменьшить их влияние.

Какие осложнения могут возникнуть после операции по декомпрессии позвоночника?

Осложнения, характерные для операции по декомпрессии позвоночника, включают:

• Тромбоз глубоких вен (ТГВ) - образование тромба в одной из вен ног. В редких случаях сгусток вырывается и попадает в легкие, где может вызвать серьезную проблему, называемую тромбоэмболией легочной артерии.
• Повреждение спинного нерва или спинного мозга - может вызвать постоянную боль, онемение или, в редких случаях, паралич.
• Позвонки не срастаются.
• Аппаратный перелом - инструменты, используемые для стабилизации сварки, могут сломаться или сдвинуться до завершения сварки.

Стоимость операции декомпрессии позвоночника

Если вы решите оплатить лечение, Ramsay предложит комплексный пакет услуг Total Care, в котором разовый разовый платеж по заранее согласованной цене обеспечивает прямой доступ ко всем видам лечения, которые вам необходимы для полной уверенности.Вы также можете распределить стоимость лечения с помощью доступных вариантов финансирования.

Декомпрессия позвоночника может покрываться вашим полисом медицинского страхования. Мы советуем вам проконсультироваться напрямую со своей страховой компанией и получить письменное подтверждение перед началом лечения.

Как скоро я выздоровею после операции по декомпрессии позвоночника?

Эти операции на спине обычно требуют пребывания в больнице от одного до четырех дней, в зависимости от сложности операции и вашей мобильности до операции.

Вам будет предложено ходить без посторонней помощи в течение дня после процедуры.

Восстановление обычно занимает от четырех до шести недель. Вам следует следовать советам хирурга относительно более напряженных занятий.

Декомпрессия позвоночника с помощью Ramsay Health Care

Многие из наших больниц Рамзи предлагают операции по декомпрессии позвоночника.

Мы понимаем мучительную природу хронической боли в спине и стараемся быстро записаться на прием к нашим высококвалифицированным хирургам-спинальным хирургам.Они исследуют и диагностируют вашу боль в спине и выполнят любые рекомендованные операции на спине в наших современных, чистых и хорошо оборудованных больницах при поддержке квалифицированного и заботливого медперсонала, визуализатора и физиотерапевта.

Свяжитесь с нами, чтобы записаться на прием.

.

Хирургия поясничной декомпрессии

Декомпрессия - это хирургическая процедура, которая выполняется для облегчения боли, вызванной защемлением нервов (нервный удар).

Во время операции поясничной декомпрессии спины небольшая часть кости над нервным корешком и / или материалом диска из-под нервного корешка удаляется, чтобы дать нервному корешку больше места и обеспечить лучшую среду заживления.

Существует два распространенных типа процедур декомпрессии хирургии позвоночника:

Микродискэктомия

Микродискэктомия (микродекомпрессия) обычно выполняется при боли, вызванной поясничной грыжей межпозвоночного диска.Операция считается надежной при боли в ноге, вызванной грыжей межпозвоночного диска, которую пациенты чаще всего называют ишиасом, а врачи чаще всего называют ее радикулопатией.

Подробнее о хирургии микродискэктомии

Поясничная ламинэктомия

Поясничная ламинэктомия (открытая декомпрессия) обычно выполняется при боли, вызванной стенозом поясничного отдела позвоночника. Цель операции - освободить больше места для нервного корешка, тем самым уменьшив боль (и, возможно, любую слабость в ногах или неврологические симптомы) и восстановив способность пациента участвовать в повседневной деятельности.

См. Рекомендации по поясничной ламинэктомии (открытой декомпрессии) при лечении стеноза позвоночного канала

См. Ламинэктомия и стеноз позвоночника: риски и осложнения

объявление

В дополнение к вышеуказанным состояниям, различные проблемы поясничного отдела позвоночника могут вызвать защемление нерва, которое можно лечить с помощью операции по декомпрессии поясничного отдела позвоночника. К ним относятся такие условия, как:

  • Истмический или дегенеративный спондилолистез
  • Синовиальная киста или перелом с костным заполнением позвоночного канала
  • Опухоль позвоночника (редко)

В этой статье:

реклама

Альтернативы микродискэктомии и ламинэктомии

Хотя две вышеуказанные процедуры считаются золотым стандартом хирургической декомпрессии позвоночника, существует несколько вариантов и / или альтернатив для декомпрессии позвоночника.Например:

  • Корпэктомия - Тело позвонка можно удалить через передний разрез для декомпрессии канала. Операция включает в себя удаление части позвонка с целью декомпрессии или снятия давления на спинной мозг и / или спинномозговые нервы. Эта операция чаще всего используется в хирургии шейки матки, хотя иногда она полезна для грудного отдела позвоночника. В поясничном отделе позвоночника это почти никогда не требуется, за исключением случаев опухолей или переломов.
  • Ламинотомия - эта операция по сути аналогична ламинэктомии, за исключением того, что в пластинке делается отверстие (в отличие от удаления всей пластинки).
  • Спейсер межостистого отростка - возможная альтернатива ламинэктомии, цель операции спейсера межостистого отростка - облегчить симптомы стеноза позвоночника с помощью менее инвазивной хирургии.

Кроме того, постоянно разрабатываются новые процедуры. Пациентам рекомендуется тщательно исследовать новые процедуры, поскольку имеется меньше данных об эффективности и долгосрочных результатах.

.

Рекомендации по хирургии поясничной декомпрессии

Заживление нервного корешка после поясничной декомпрессии (например, дискэктомии, микродискэктомии или ламинэктомии) может занять много времени, что затрудняет оценку результата операции.

  • В целом, если пациенту становится лучше в течение трех месяцев после операции, он или она должны продолжать поправляться.
  • Если примерно через три месяца после декомпрессии боли не улучшилось, то операцию на спине можно считать безуспешной и целесообразным будет дальнейшее обследование.
  • В течение первых трех месяцев об успехе операции на спине действительно невозможно судить, и часто слишком рано описывать эту процедуру как успешную или неудачную.

См. Рекомендации по поясничной ламинэктомии (открытой декомпрессии) при лечении стеноза позвоночного канала

Декомпрессия поясничного отдела позвоночника обычно облегчает боль в ноге пациента сразу после операции на спине. Однако у 10-20% пациентов боль будет продолжаться до тех пор, пока нерв не начнет заживать.В некоторых случаях боль может даже усилиться на некоторое время после операции на спине, потому что операция вокруг нервного корешка вызывает некоторое усиление отека, что приводит к боли.

См. Хирургическая процедура поясничной ламинэктомии (открытая декомпрессия) при стенозе позвоночного канала

Обычно для исчезновения симптомов онемения / покалывания или слабости требуется гораздо больше времени, а иногда для исчезновения этих симптомов может потребоваться до года. Если эти симптомы сохранятся через год, они, вероятно, представляют собой необратимое повреждение нервов и вряд ли исчезнут.

См. Восстановление после поясничной ламинэктомии (открытой декомпрессии) при стенозе позвоночного канала

объявление

Рецидивирующий стеноз или грыжа после декомпрессии

Спустя годы после декомпрессии (поясничной ламинэктомии) поясничный стеноз может вернуться (кость может вырасти снова) на том же уровне, или новый уровень может стать стенозом и вызвать боль в спине или ногах.

Боль, которая проходит сразу после операции, но затем внезапно возвращается, часто возникает из-за рецидивирующей грыжи поясничного диска.Рецидивирующие грыжи поясничного диска случаются примерно у 5-10% пациентов, и наиболее вероятно, что они возникают в течение первых трех месяцев после операции на спине.

В этой статье:

реклама

Технические проблемы после операции поясничной декомпрессии

Три потенциальных технических проблемы, которые вызывают боль после операции, включают:

  • Пропущенный фрагмент (диска или кости) все еще защемляет нерв
  • Операция на спине произведена на неправильном уровне позвоночника
  • Рассечение нервного корешка может вызвать дальнейшую травму.

Повреждение нервов во время дискэктомии или поясничной декомпрессии очень редко, но было зарегистрировано примерно в 1 из 1000 случаев. Когда это происходит во время операций на спине, возможен постоянный неврологический дефицит с новой слабостью в группе мышц, и послеоперационная ЭМГ (электромиография) может быть полезной, чтобы увидеть, было ли повреждение нерва и есть ли реиннервация (заживление нервов). после операции на спине.

См. Ламинэктомия и стеноз позвоночника: риски и осложнения

Иногда декомпрессия нервного корешка во время операции на спине вызывает усиление его воспаления и временное усиление боли, пока воспаление не пройдет.

Неадекватная декомпрессия корня нерва после операции

Декомпрессия нервного корешка с помощью операции на спине не всегда бывает успешной, и если часть нервного корешка все еще защемлена после операции на спине, боль может продолжаться. В этом случае обычно не будет начального облегчения боли после операции на спине, а последующие послеоперационные визуальные исследования могут показать продолжающийся стеноз позвоночного канала в части поясничного отдела позвоночника.

.

Хирургия поясничного отдела позвоночника

Хирургия поясничного отдела позвоночника относится к любому типу хирургического вмешательства на поясничном отделе позвоночника или пояснице между одним или несколькими уровнями L1-S1.

См. Хирургия боли в пояснице

Существует два основных типа операций на поясничном отделе позвоночника, которые включают наиболее распространенные хирургические вмешательства на пояснице:

Декомпрессия поясничного отдела

Целью декомпрессионной операции обычно является облегчение боли, вызванной защемлением нервного корешка. Существует две распространенных причины давления корешков поясничного нерва: поясничная грыжа межпозвоночного диска или стеноз поясничного отдела позвоночника.

Этот тип боли обычно называют радикулопатией или ишиасом.

объявление

Декомпрессионная операция включает удаление небольшой части кости над нервным корешком и / или диском из-под нервного корешка, чтобы уменьшить защемление нерва и предоставить больше места для заживления нерва. Наиболее распространенными видами декомпрессионных операций являются микродискэктомия и ламинэктомия.

См. Раздел «Хирургия поясничной декомпрессии»

Есть также несколько альтернатив, доступных для двух вышеуказанных стандартных процедур, например, X-STOP, который является возможным вариантом вместо ламинэктомии при стенозе поясничного отдела позвоночника.

Поясничный сустав

Цель поясничного спондилодеза - остановить боль в болезненном двигательном сегменте в нижней части спины. Чаще всего этот тип операции выполняется при боли и инвалидности, вызванных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника или спондилолистезом.

Операция по сращению позвоночника включает использование костного трансплантата для остановки движения болезненного позвоночного сегмента, что, в свою очередь, должно уменьшить боль, возникающую в суставе. Инструменты для хирургии позвоночника (медицинские устройства), процедуры костного трансплантата и костный стимулятор иногда используются вместе со спондилодезом.

См. Раздел «Хирургия поясничного спондилодеза» и «Амбулаторный артродез поясничного отдела позвоночника»

В этой статье:

Существует также множество хирургических подходов к выполнению спондилодеза, таких как ALIF, PLIF, XLIF, TLIF, спондилодез заднебокового желоба, передний / задний спондилодез и некоторые малоинвазивные подходы.

В дополнение к вышеуказанным условиям, декомпрессия и / или спондилодез могут быть выполнены для лечения других типов патологий поясничного отдела позвоночника, таких как инфекция или опухоли.

.

Хирургия поясничной декомпрессии - как это проводится

Если вы и ваш консультант решите, что вам может помочь операция по декомпрессии поясничного отдела позвоночника, вы попадете в список ожидания.

Ваш врач или хирург должен сказать вам, как долго вам, вероятно, придется ждать. Узнайте больше о времени ожидания в NHS.

До операции

Чтобы помочь вам восстановиться после операции и снизить риск осложнений, будет полезно, если вы будете в максимальной форме перед операцией.

Как только вы узнаете, что вам предстоит операция по декомпрессии поясничного отдела позвоночника, рекомендуется бросить курить (если вы курите), соблюдать здоровую сбалансированную диету и регулярно заниматься спортом.

Предоперационная оценка

Вас попросят прийти на прием для предоперационной оценки за несколько дней или недель до операции.

Во время этого приема у вас могут быть анализы крови и общий медицинский осмотр, чтобы убедиться, что вы годны для операции, а также сделать рентген или магнитно-резонансную томографию (МРТ) позвоночника.

Эта оценка - хорошая возможность обсудить любые проблемы, которые могут у вас возникнуть, или задать вопросы о вашей операции.

Вам должны сообщить, кто будет делать вашу операцию, и вас могут с ними познакомить. Хирургия поясничной декомпрессии проводится нейрохирургом или хирургом-ортопедом с опытом хирургии позвоночника.

Узнайте больше об операции и общих советах по поводу госпитализации.

Операция

Вы попадете в больницу либо в день операции, либо накануне.Ваш хирург и анестезиолог объяснят, что произойдет во время операции. Это даст вам возможность задать любые вопросы, которые могут у вас возникнуть.

Перед операцией вам будет предложено подписать форму согласия, чтобы подтвердить, что вы знаете, в чем дело и какие потенциальные риски.

Обычно вас просят не есть и не пить в течение примерно 6 часов до операции.

Во время операции по декомпрессии поясничного отдела вы обычно лежите лицом вниз на специальном изогнутом матрасе, чтобы дать хирургу лучший доступ к пораженной части позвоночника и снизить давление на грудь, живот и таз.

Операция проводится под общим наркозом, что означает, что во время процедуры вы будете спать и не почувствуете боли. Вся операция занимает не менее часа, но может занять гораздо больше времени, в зависимости от ее сложности.

Точный уровень необходимой декомпрессии будет определен с помощью рентгеновского снимка. В середине спины будет сделан разрез, проходящий вертикально вдоль позвоночника. Длина разреза будет зависеть от:

  • сколько позвонков и / или дисков необходимо обработать
  • Сложность операции
  • считалось ли слияние

Мышцы вашей спины будут оторваны от позвоночника, чтобы обнажить заднюю часть позвоночника.Пораженные ткани или нервы будут постепенно удаляться, снимая давление на спинной мозг или нервы. После того, как будет достигнута адекватная декомпрессия, мышцы будут снова сшиты, а разрез закрыт и зашит.

Хирургические процедуры

Целью операции по декомпрессии поясничного отдела позвоночника является уменьшение давления на спинной мозг или нервы, при этом сохраняя максимальную силу и гибкость позвоночника.

В зависимости от конкретной причины, по которой вам предстоит операция, для достижения этой цели во время операции может потребоваться выполнение ряда различных процедур.

Три из основных используемых процедур:

  • ламинэктомия - когда часть кости удаляется из одного из позвонков (костей позвоночника), чтобы уменьшить давление на пораженный нерв
  • дискэктомия - удаление части поврежденного диска
  • Спондилодез - 2 или более позвонков соединены вместе костным трансплантатом
Ламинэктомия

При ламинэктомии удаляются участки кости или ткани, оказывающие давление на спинной мозг.

Хирург делает надрез (надрез) над пораженным участком позвоночника до пластинки (костной дуги позвонка), чтобы получить доступ к сдавленному нерву. Нерв будет вытянут обратно к центру позвоночника, и часть кости или связки, давящая на нерв, будет удалена.

В завершении операции хирург закроет разрез с помощью швов или хирургических скоб.

Дискэктомия

Дискэктомия выполняется для снятия давления на спинномозговые нервы, вызванного выпуклостью или смещением диска.

Как и при ламинэктомии, хирург сделает разрез над пораженным участком позвоночника до пластинки.

Хирург осторожно оттягивает нерв, чтобы обнажить выпавший или выпуклый диск, и удаляет его ровно настолько, чтобы предотвратить давление на нервы. Большая часть диска останется, чтобы продолжать работать как амортизатор.

Для завершения операции хирург закроет разрез швами или хирургическими скобами.

Спондилодез

Спондилодез используется для соединения 2 или более позвонков вместе путем помещения дополнительной части кости в пространство между ними.

Это помогает предотвратить чрезмерные движения между 2 соседними позвонками, снижая риск дальнейшего раздражения или сдавления близлежащих нервов и уменьшая боль и связанные с ней симптомы.

Дополнительный участок кости можно взять где-нибудь еще в вашем теле (обычно из бедра) или из пожертвованной кости. Совсем недавно стали использоваться синтетические (искусственные) заменители костей.

Чтобы повысить вероятность успешного сращения, некоторые хирурги могут использовать винты и соединительные стержни для фиксации костей.

После этого хирург закроет разрез швами или хирургическими скобами.

Ваш хирург может дать вам дополнительную информацию о том, какие процедуры будут выполняться во время операции.

Хирургия замочной скважины

Операция по декомпрессии позвоночника обычно выполняется через большой разрез на спине. Это известно как «открытая» операция.

В некоторых случаях спондилодез может быть выполнен с использованием техники «замочной скважины», известной как микроэндоскопическая хирургия.Это выполняется с помощью крошечной камеры и хирургических инструментов, которые вводятся через небольшой разрез на спине. Хирург руководствуется просмотром операции на видеомониторе.

Микроэндоскопическая операция сложна и подходит не всем. Подходит ли он вам, зависит от конкретной проблемы в нижней части спины. Также риск случайной травмы во время этой операции немного выше, чем при открытой операции.

Некоторые методы, используемые во время микроэндоскопической хирургии, такие как использование лазера или нагреваемого зонда для выжигания участка поврежденного диска, являются относительно новыми.Следовательно, все еще не ясно, насколько они эффективны или безопасны в долгосрочной перспективе.

Преимущество микроэндоскопической хирургии в том, что она обычно имеет гораздо более короткое время восстановления. Во многих случаях люди могут покинуть больницу на следующий день после завершения операции.

Межостистая дистракция

Межостистая дистракция - это новый вид операции на пояснице при стенозе позвоночника. Этот метод включает в себя небольшой разрез над позвоночником и размещение металлического устройства, известного как спейсер, между двумя позвонками, чтобы они не могли двигаться на нижележащий нерв.

Межостистое отвлечение кажется безопасным в краткосрочной перспективе, но, поскольку это новая техника, неясно, как она будет действовать в долгосрочной перспективе. Один из возможных рисков состоит в том, что распорка может сместиться и потребовать дополнительной операции для исправления.

Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации (NICE) предоставляет дополнительную информацию о процедурах межостистой дистракции при стенозе поясничного отдела позвоночника (PDF, 92 КБ).

Последняя проверка страницы: 23 июля 2018 г.
Срок следующей проверки: 23 июля 2021 г.

.

Смотрите также

Site Footer